Вы находитесь на странице: 1из 49

385

Глава VI
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общая характеристика К. М. Быков и Г. М. Давыдов на
больном с панкреатической фистулой,
оджелудочная железа, pancreas, возможно и условно-рефлекторное
является одной из наиболее воздействие на функцию железы.
крупных желез желудочно- Гуморальным раздражителем
кишечного тракта. Она располагается в поджелудочной железы является
верхней половине живота (рис. 239) и секретин, вырабатываемый клетками
функционально связана с желудком, слизистого слоя двенадцатиперстной
двенадцатиперстной кишкой и печенью. кишки.
Вместе с этими органами поджелудоч- Внешняя панкреатическая секреция
ная железа имеет общие источники стимулируется многими
кровоснабжения, иннервации и пути лекарственными веществами, такими
лимфооттока. Многие исследователи, как пилокарпин, морфин, эфир. Задер-
исходя из общности эмбриологического живающее влияние на эту секрецию
развития, топографических и функ- оказывают гистамин, атропин, опий и
циональных взаимосвязей щелочи.
поджелудочной железы с соседними Нарушения внешнесекреторной
органами, предлагают считать эту функции поджелудочной железы,
железу одной из составных частей еди- наблюдаемые как при заболеваниях
ной печеночно-поджелудочно- самой железы, так и при гастритах,
двенадцатиперст-ной системы (Н. И. язвенной болезни, колитах,
Лепорский, 1951, и др.). холециститах, приводят к изменению
Поджелудочная железа состоит из переваривания и всасывания пищи. У
двух неравных частей: 1) экзокринной больных появляются диспепсические
или внешнесек-реторной, расстройства, резкое похудание и,
составляющей основную массу органа наконец, значительное нарушение
и вырабатывающей пищеварительные функции кишечника (поносы).
ферменты (трипсин, амилазу, липазу), и Принарушениях эндокринной
2) эндокринной, в виде островков функции железы возникает сахарный
Лангерганса, выделяющих диабет.
непосредственно в кровь гормоны, С хирургической точки зрения важно
участвующие в регулировании отметить, что при травме поджелудочной
углеводного и липоидного обменов. железы и расстройствах кровообращения
В двенадцатиперстную кишку в ней панкреатический сок приобретает
поджелудочный сок поступает большую активность и способен
периодически и в строгой координации с переваривать как ткань самой железы, так
ее двигательной функцией (В. М. и окружающие ткани, вызывая интоксика-
Каратыгин, 1924, 1926; О. П. цию и перитонит. Крайне неблагоприятны
Куфарева, 1949, и др.). Выделение сока соче- У тайные ранения поджелудочной
начинается через 2—5 минут после железы вместе ) с кишечником. В этих
приема пищи и продолжается в за- случаях сопутствующая J ранению
висимости от состава пищи 3—5 часов. инфекция активизирует панкреатический
За сутки количество выделяемого сок, особенно трипсин, и способствует
панкреатического сока достигает 1500— расплавлению железы и близлежащих
2000 мл (К. М. Быков). тканей. Кроме возникновения некрозов
Деятельность поджелудочной железы от воздействия сока, развиваются
регулируется сложными синергично тромбозы сосудов органа. Последние
действующими нейро-гуморальными всегда увеличивают зону поражения
факторами (И. П. Павлов, 1897; К. М. железистой паренхимы.
Быков, 1939; Thomas, 1948, и др.). Как показали наблюдения в Великую
Нервная регуляция осуществляется Отечественную войну, жировые некрозы
главным образом блуждающими и в сальнике, брыжейке и забрюшинной
симпатическими нервами (И. П. Павлов клетчатке развиваются быстро, спустя 2
и М. А. Афанасьев, 1878, и др.). Их —3 часа после ранения (И. М.
раздражение вызывает выделение под- Воронцов и О. Н. Сурвилло, 1949). По-
желудочного сока в небольшом этому во время первичной обработки
количестве, богатого белком и ранений поджелудочной железы
ферментами. Как показали стараются по возмож-
387
ности полно, но бережно удалять лой формы с неровной дольчатой
поврежденную паренхиму, изолировать поверхностью величиной 15 см и более.
от свободной брюшной полости и широко Характер и распространенность
дренировать рану. патологических изменений в
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе, а также ее
поджелудочной железе, особенно резекции индивидуальные и возрастные особен-
ее отдельных частей, стали применяться ности определяют тактику хирурга при
лишь с начала XX века. Одной из главных оперативном лечении этого органа.
причин столь позднего развития хирургии
этого органа, помимо опасности
воздействия панкреатического сока, яв- Развитие поджелудочной железы
ляются большие технические трудности (краткие данные)
отделения органа от крупных артерий и
вен, а также возникающая в ряде случаев Поджелудочная железа развивается из эндотермы
необходимость создания сложных средней кишки в виде трех зачатков (А. А. Заварзин,
анастомозов (В. М. Шамов, 1955; В. В. 1939; Lewis, 1911; Hamilton, 1952, и др.). Первый из них,
дорсальный, обнаруживается у эмбриона 3 мм длины. Этот
Виноградов, 1959; П. В. Кравченко, 1947; зачаток представляет собой полушаровидное выпячивание
А. В. Смирнов, 1961; Whipple, 1949; в стенке кишки, располагающееся кзади и ниже закладки
Brunschwig, 1942; Smith, 1953, и др.). Так, желудка. Другие две закладки, вентральные, появляются на
5-й неделе у эмбриона 3—4 мм в виде лево- и
удаление головки поджелудочной железы правостороннего выступов общего желчного протока перед
вместе с двенадцатиперстной кишкой его впадением в первичную кишку или возникают
ставит одновременно задачи: непосредственно из кишечной трубки. Левосторонняя
восстановления проходимости желудочно- вентральная закладка сразу после своего образования
срастается с правосторонней и быстро теряет
кишечного тракта, наложения анастомоза самостоятельность (рис. 240). В процессе роста возникшие
между общим желчным протоком и закладки поджелудочной железы внедряются в ок-
кишкой и обеспечения оттока секрета из ружающую мезодерму, располагаясь между листками
культи железы. Резекция тела и хвоста брыжейки первичной кишки. По П. А. Герцену (1925),
вместе с поворотом кишечной трубки вокруг продольной
поджелудочной железы выполняется в оси в период между 8—9-й и 16—17-й неделями
техническом отношении значительно внутриутробного развития (длина зародыша от 17 до 150
легче, чем удаление головки. Однако и мм) вентральная закладка железы перемещается на
здесь ход операции часто осложняется заднюю поверхность головной или проксимальной части
дорсальной закладки. К этому времени дорсальный за-
тем, что хирург из-за тесных чаток бывает крупнее вентрального в 4—5 раз. При слиянии
топографоанато-мических обоих зачатков дорсальный дает начало передней и
взаимоотношений с селезеночными верхней части головки, телу и хвосту органа взрослого, а
сосудами часто бывает вынужден вентральный — участвует в построении задней части и
крючковидного отростка головки (рис. 241). На более
перевязывать их и удалять селезенку поздних стадиях развития количество железистой ткани
(Brunschwig, Holman и Railshack и др.). быстро увеличивается, а вместе с ней и величина отдельных
В последнее время некоторые хирурги частей органа (Э. Э. Гартье, 1900, и др.). На всех стадиях
при диффузном поражении pancreatis развития железы дорсальный зачаток располагается
кпереди от места впадения общего желчного протока в
злокачественными новообразованиями, двенадцатиперстную кишку.
при камнях, а также при хронических При образовании зачатков поджелудочной железы как
панкреатитах производят экстирпацию в вентральной, так и в дорсальной закладках появляются
органа (Д. Э. Одинов, 1951; Whipple, 1954; первичные протоки. Уже у эмбриона длиной 5,5 мм
Hamburger (1892), а затем Helly (1904) обнаружили, что
Greenfield a. Sanders, 1949, и др.). После первичные протоки самостоятельно открываются в кишку
операции такие больные должны на отдельных сосочках примерно одинаковой величины.
ежедневно принимать панкреатин и Более быстрое развитие дорсальной закладки приводит к
вводить инсулин. Продолжительность их тому, что ее проток приобретает значительную длину. По
отношению к устью общего желчного протока он занимает
жизни невелика. Поэтому многие хирурги краниальное положение. После слияния обеих закладок
предпочитают сохранять по возможности этот проток в подавляющем большинстве случаев
хотя бы незначительную часть паренхимы соединяется с протоком вентральной закладки, образуя
поджелудочной железы и ее инкреторные единую выводную систему органа. Проксимальная часть
протока дорсальной закладки подвергается в той или
островки. иной степени редукции и остается в виде дополнительного
Патологические процессы, поджелудочного протока в головке органа.
возникающие в поджелудочной железе,
приводят к значительным ее изменениям.
Так, в случаях хронического панкреатита
железа превращается в плотный тяж,
состоящий в основном из соединительной
ткани. При раке поджелудочной железы в
ее отдельных частях появляются
неправильной формы узлы диаметром до
5—8 см. Кистоаденомы этого органа
представляют собой опухоль круг-
388

ния ребенка большинство островков уже заканчивает


свое формирование. Они имеют меньшую, чем у взрос-
лых, величину, но более многочисленны (Robb, 1961,
и др.).
Сосудистая система обычно появляется в зачатках
поджелудочной железы у эмбриона длиной 7 мм. Внутри-
органные сосуды равномерно располагаются в ациноз-
ной ткани и формируют клубочки в области будущих
островков. А. С. Самодуров (1962) находил сосудистые
клубочки сформированными уже у плодов 18 недель.
На более поздних стадиях развития органа сосудистая
система дифференцируется, при этом значительно уве-
личиваются длина и диаметр отдельных сосудов (И. Ф.
Крутикова, 1955).
Нервы поджелудочной железы возникают из ветвей
блуждающих нервов, а также чревного, верхнебрыжееч-
ного и селезеночного нервных сплетений. Они могут
быть обнаружены уже у зародыша 13 мм длины (М. Л.
Ногаллер, 1965). Первые нервные клетки и нервные во-
локна в органе наблюдаются у эмбриона 20 мм длины.
У зародыша 37 мм длины они располагаются между
дольками паренхимы органа вместе с капиллярами или
независимо от последних. На протяжении нервных ство-
ликов местами бывают видны скопления нейробластов
в виде узелков диаметром от 7 до 76 /л.
По данным Д. М. Голуб (1940), у плода можно об-
наружить лишь нервные сплетения вокруг ацинусов и
долек поджелудочной железы, происходящие из блуж-
Рис. 240. Развитие закладок поджелудочной железы из дающих нервов. Остальные нервные образования этого
первичной кишки у зародыша человека 3 мм длиной органа, наблюдаемые у взрослого, остаются не диффе-
(Pernkopf, 1922). ренцированными. Их находят лишь после того, как про-
1 — вентральная закладка; 2 — дорсальная закладка; 3 — желудок; изойдет гистофизиологическое формирование секретор-
4 — печеночные протоки; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный ных элементов.
пузырь. В процессе филогенеза развитие поджелудочной же-
лезы характеризуется постепенной концентрацией ее же-
лезистых элементов. В различных классах животных
На ранних стадиях развития первичный проток разрозненные мелкие железки, расположенные по ходу
вентральной закладки соответствует ее длине. После кишечника и имеющие много выводных протоков, по-
того, как этот проток соединяется с хвостовой частью степенно заменяются крупными компактными железами
первичного протока дорсальной закладки, создается про- с тесно прилегающими друг к другу дольками, а коли-
ток значительных размеров, составляющий большую чество протоков уменьшается до одного-двух (Н. А. Хо-
часть выводной системы органа. Обычно такой проток лодковский, 1905; А. Н. Северцов, 1938; Kukenthal и
описывают под названием поджелудочного (вирсунгова) Krumbach, 1923, и др.).
протока. Оставшаяся головная часть протока дорсаль- Пороки развития поджелудочной
ной закладки становится дополнительным (санториние- железы часто связаны с прекращением
вым) протоком. Под влиянием внешних и внутренних
условий в процессе развития обеих закладок соединения развития одного или обоих зачатков
их первичных протоков может не произойти. В таких либо с необычной закладкой зачатков
случаях в поджелудочной железе у взрослого сохраняют- органа в различных отделах кишечной
ся две выводные системы, т. е. имеются отдельные про-
токи вентральной и дорсальной закладок. трубки и ее брыжейки.
В зачатках поджелудочной железы железистая ткань 1. Врожденное отсутствие
появляется первоначально в виде сети анастомозирую- поджелудочной
щих между собой энтодермальных эпителиальных тяжей
и трубочек. Эти тяжи и трубочки в дальнейшем преоб-
железы — agenesia pancreatis —
разуются в концевые секреторные отделы. Первые секре- чрезвычайно
торные гранулы появляются в ацинозных клетках только редкий порок развития, сочетающийся
в конце 20-й недели внутриутробной жизни. обычно
Эндокринная, или островковая, часть железы возни- с такими тяжелыми уродствами, как
кает несколько раньше, чем экзокринная (Kiister, 1904;
Laguesse, 1909, и др.). Островки начинают закладываться отсутствие
уже на 9-й неделе развития плода в виде почек на стен- головы, сердца и т. п. Необходимо иметь
ках первичных выводных протоков. Зачатки островков в виду,
довольно рано теряют протоки и отделяются от осталь- что отсутствие поджелудочной железы
ной первичной железистой ткани. Раньше всего их об-
наруживают в теле и хвосте органа. К моменту рожде- на обыч
ном месте не исключает того, что ее
отдельные
дольки могут быть обнаружены в виде
мелких
образований под серозной оболочкой
органов
брюшной полости.
2. Недоразвитие поджелудочной
железы —
hypoplasia pancreatis — также редкий
.порок раз
вития. Встречается при общем
недоразвитии ор-
389

Рис. 241. Положение закладок поджелудочной железы у эмбриона человека 12 мм длиной (Pernkopf, 1922).
а — вид спереди; 6 — вид сзади. 1 — вентральная закладка; 2 — обший желчный проток; 3 — желчный пузырь; 4 — дорсальная закладка;
5 — желудок.

ганизма, иногда в связи с другими желчного пузыря, в капсуле селезенки и в


пороками развития. Размеры железы в об
этих случаях в 8—10 раз меньше ласти пупка (Gruber, 1929). При анализе
обычного. 300 слу
3. Расщепленная поджелудочная чаев добавочных поджелудочных желез,
железа — произ
pancreas divisum. Этот порок связан с веденном С. В. Лобачевым, оказалось: в
недораз две
витием одной из эмбриональных надцатиперстной кишке они находились в
закладок ор 31,8%
гана. Поджелудочная железа остается случаев, в желудке — в 31,4%, в тощей
расщеп кишке —
ленной на две половины с раздельными в 21,7%, в подвздошной — в 9,3%, в
вывод брыжей-
ными протоками. Иногда от тела железы
отде
ляется головка или часть ее.
4. Кольцевидная поджелудочная
железа —
pancreas annulare — наиболее частый
порок раз
вития органа. В этих случаях
поджелудочная
железа всей своей массой или только
головной
частью располагается вокруг
двенадцатиперст
ной кишки, вызывая в отдельных случаях
значи
тельное сужение ее просвета.
5. Добавочные поджелудочные
железы —
pancreas accessorium или abberrans. Они (в
коли
честве одной-трех) обычно
располагаются под
серозной оболочкой тонкой кишки.
Такие до
бавочные поджелудочные железы находят
также
в стенке желудка, в печени, у
баугиневой за
слонки, на дне меккелева дивертикула, в
стенке
ке — 3,3%, в области желчных путей —
в 1,4% и в селезенке — в 0,7% случаев.
По внешнему виду добавочные
поджелудочные железы представляют
собой плотные образования диаметром от
1,5 до 4 см с самостоятельно
открывающимися протоками. Гистоло-
гически они повторяют строение
обычного органа с его внешне- и
внутрисекреторными отделами, причем
может наблюдаться также преобладание
одного из них.
В. М. Воскресенский (1950) приводит
случай, когда ошибочное удаление
добавочной поджелудочной железы
привело к смерти от гипергли-кемической
комы. Оказалось, что в удаленной
добавочной поджелудочной железе
преобладали крупные островки, в то
время как в железе, расположенной на
обычном месте, их было недостаточно.
Feyrter (1931) и др. наряду с
добавочными поджелудочными железами
различают еще рудиментарные
добавочные поджелудочные железы.
Последние иногда называют аденомио-
мами, хотя с опухолями они ничего
общего не имеют. В этих образованиях
отсутствует орга-ноидное строение.
Гистологически в них преобладает
соединительная ткань с кистами, лишь в
отдельных местах встречаются мелкие
дольки. Истинная природа добавочных
рудиментарных поджелудочных желёз
может быть установлена только при
изучении их на серийных гистологи-
ческих срезах.
390

Анатомическая характеристика гообразный изгиб соответственно телам пояс-


ничных позвонков.
Поджелудочная железа взрослого человека Вместе с тем отдельные исследователи опре-
представляет собой дольчатый продолговатый деляют форму поджелудочной железы по осо-
орган желтовато-розового цвета. Из-за высту- бенностям ее отдельных частей или форме по-
пающих на поверхности четко отграниченных перечного сечения. Так,. И. С. Белозор (1934),
долек железа кажется бугристой. Она покрыта И. И. Киселев (1939) и др. выделяют молотко-
тонкой соединительнотканной капсулой. Отроги и языкообразную формы этого органа на осно-
этой капсулы равномерно распределяются в ее вании наличия или отсутствия вытянутой книзу
междольковых прослойках и образуют ячейки головки. Р. А. Аляви (1948), К. И. Кульчицкий
для каждой дольки. Если в дольках возникает (1952) описывают плоскую и трехгранную фор-
воспалительный процесс, он быстро приводит мы, а Н. А. Асатиани (1954) — в виде трехгран-
к сдавлению железистой ткани и гибели секре- ной призмы и эллиптического цилиндра по фор-
тирующих клеток. ме ее поперечного сечения.
Паренхима поджелудочной железы нежная, В то же время изучение поперечного сечения
легко травмируется, и наложенные на нее швы поджелудочной железы на всем протяжении
прорезаются. убеждает, что форма такого сечения в каждом
Поджелудочная железа тесно связана соеди- отделе имеет свои особенности. Если для го-
нительнотканными тяжами с окружающими ее ловки железы характерна форма овала, то для
образованиями, особенно с двенадцатиперст- тела — треугольника, а хвоста — форма эл-
ной кишкой и висцеральным листком брюшины. липса. При треугольном сечении железы вер-
При рассечении последнего с ним часто разре- шина треугольника всегда обращена кверху.
заются капсула и дольки органа. У новорожденных форма поджелудочной
У детей поджелудочная железа мягкая, железы чаще всего напоминает клин. Головка
бледно-розовая. С возрастом цвет и консистен- здесь обычно небольших размеров, тело и хвост
ция ее меняются, и у пожилых она приобретает расположены на одном уровне. С возрастом,
желтовато-серый оттенок, становится более наряду с вытянутыми формами, появляются
упругой. При выделении поджелудочной железы изогнутые. Отдельные части железы из-за не-
из окружающих тканей некоторые ее изгибы ис- равномерного развития железистой ткани ме-
чезают, а сам орган уплощается (Д. Н. Зернов, няют свое положение и конфигурацию (Г. А.
1938; В. А. Боголюбов, 1907, и др.). Кайсарьянц, 1947, и др.).
При заболеваниях поджелудочной железы Р а з м е р ы п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е -
изменения ее цвета и консистенции могут по- зы у взрослых обоего пола непостоянны. Длина
мочь в дифференциальной диагностике. Так, при органа колеблется в пределах 14—23 см, чаще
остром отеке поджелудочная железа становится всего составляя 16—17 см (В. П. Воробьев, 1939;
бледной, стекловидной, а при геморрагическом В. А. Тонков, 1953; Sobbota, 1953, и др.). Ши-
панкреонекрозе цвет ее изменяется до темно- рина и толщина железы неодинаковы на протя-
красного. При хроническом панкреатите в ре- жении всего органа. Ширина, измеряемая от
зультате усиленного развития соединительной верхнего до нижнего краев железы, составляет
ткани железа становится настолько плотной, что в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в об-
с трудом разрезается ножом. ласти тела — 2—5 см (чаще 3,5 см), а в области
Ф о р м а п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е з ы хвоста — 0,3—3,4 см. Толщина головки колеб-
может быть правильно определена лишь при лется в пределах от 1,3 до 3,4 см, тела — 1,0—
сохранении топографических взаимоотношений 2,8 см, хвоста железы — 0,6—2 см (К. И. Куль-
железы с окружающими органами. По данным чицкий, 1952; О. В. Пронин, 1957, и др.).
А. В. Мельникова (1921), in situ форма этого По Assmann (1888), размеры поджелудочной
органа неодинакова у разных людей. В одних железы возрастают примерно в одинаковой сте-
случаях поджелудочная железа вытянута так, пени с увеличением общего веса тела. Для детей
что все ее отделы находятся на уровне одного в первые годы жизни характерно увеличение
позвонка, в других — орган согнут под углом, всех размеров поджелудочной железы, особенно
а в третьих — по форме напоминает букву «Л» ее длины. Рост железы продолжается до 40-лет-
(рис. 242,а,б). Поджелудочная железа не распо- него возраста. С 50 лет она начинает подвер-
лагается в одной плоскости, а всегда имеет ду- гаться старческой атрофии.
391

Рис, 242. Различия в форме поджелудочной


железы (щ>. А. В. Мельникову),
.' — вытянутая; б — тогнугая; 1 — головка
поджелудочной железы; 2 — двенадцатиперстная кишка;
S — правая почка; 4 — левая почка; 5 — ободочная
кншка; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 —
селезенка; 8 — доли печени.
392

Вес поджелудочной железы взрослого края. Этот отдел железы имеет обычно
человека составляет в среднем 70—90 г конусо-
(В. П. Воробьев, 1939; В. Н. Тонкое,
1953; Sobbota, 1953, и др.)- У
новорожденного он равен 3—4 г; к 3
—4 месяцам — удваивается; в
последующем увеличивается медленно,
но неравномерно, резко возрастая в
периоды повышения ее функции в
возрасте 2—2,5 года, 9—12 и 16—17
лет-Хронические болезни,
сопровождаемые сильным истощением,
всегда отражаются на весе железы. Так,
например, у двух девочек в возрасте Р/а
лет, сильно истощенных, железа весила
соответственно 6 и 5,8 г (Н. П.
Гундобин, 1906). Отделы.
Поджелудочную железу при нято
разделять условно на 3 отдела, располо-
женных последовательно справа
налево: головку, тело и хвост (рис. 243).
Между головкой и телом некоторые
авторы описывают отдельно не всегда
выраженную суженную часть — шейку
органа (Р. А. Аляви, В. П. Воробьев и
др.).
Головка поджелудочной железы
располагается в изгибе duodeni, тесно
примыкая вместе с общим желчным и
поджелудочным протоками к ее
нисходящей части. Этот отдел железы
массивен и по форме напоминает
неправильный квадрат. В отдельных
случаях нижняя часть головки вытянута
вниз и влево, образуя крючко-видный
отросток, processus uncinatus. В передне-
заднем направлении головка уплощена.
Поэтому различают переднюю и
заднюю поверхности, верхний и
нижний ее края. На поперечном разрезе
головка имеет форму овала, от тела
железы она отграничена бороздой, в
которой располагается воротная вена.
Тело поджелудочной железы
составляет среднюю, наибольшую часть
этого органа. По внешнему виду оно
представляет собой продолговатую
трехгранную призму, имеющую
переднюю, заднюю и нижнюю
поверхности, из которых нижняя
значительно уже остальных. В области
тела выделяют передний (верхний) и
нижний края. Задний край обычно не
выражен. Правая часть передней
поверхности тела железы несколько
выступает, образуя сальниковый бугор,
tuber omentale pancreatis (В. П. Воробьев,
1939; Sobbota, 1914, и др.)- На задней
поверхности тела находятся различной
глубины продольные борозды от
проходящих в этой области селезе-
ночных сосудов.
Хвост поджелудочной железы не
имеет выраженных граней. Здесь
различают переднюю и заднюю
поверхности, а также верхний и нижний
образную или грушевидную форму. В
отдельных случаях отмечается
винтообразный изгиб его вокруг
продольной оси.
Половые различия форм
поджелудочной железы не выражены.
Лишь В. П. Воробьев, Gu-leke
отмечают, что у женщин вес ее
несколько меньше, чем у мужчин.
Выводная с и с т е м а под желу -
дочной ж е л е з ы , обеспечивающая
поступление сока в двенадцатиперстную
кишку, включает в себя протоки VII—I
порядков, поджелудочный (вирсунгов) и
дополнительный поджелудочный
(санториниев) протоки.
Протоки VII—/ порядков выводят
секрет из долек соответствующего
порядка и различаются по величине
своего просвета и протяженности.
Начальные протоки (обычно протоки
VII и VI порядков) являются
непосредственным продолжением
перешейков ацинусов внутри дольки того
же порядка. Эти протоки,
непосредственно или постепенно
соединяясь с аналогичными, образуют
более крупные протоки следующих
VI—V порядков. Они, как и
последующие, располагаются в
междольковых промежутках и по мере
присоединения одноименных
увеличивают свой диаметр. Протоки I
порядка служат для отведения секрета
обычно из целой, отдельной дольки.
Многие авторы отмечают, что
протоки VII—1 порядков у разных
людей могут иметь много- и
маловетвистую формы строения (И. С.
Белозор, 1934; Г. А. Кайсарьянц, 1951; О.
В. Пронин, 1957; И. Ф. Крутикова, 1962;
Kirk, 1931; Millborn, 1950, и Др.).
Многоветвистая форма характеризуется
сравнительно большим количеством
протоков I порядка, равномерно рас-
пределенных на протяжении всего
органа. Расстояние между устьями
протоков I порядка не превышает 0,5 ел*.
Длина их составляет 1—1,8 см, а диаметр
— всего 0,3—0,7 мм. Протоки остальных
порядков имеют также небольшой
диаметр и соединяются друг с другом
через равные промежутки.
При маловетвистой форме
построения выводных путей протоков I
порядка имеется немного. Они впадают
в основной и дополнительный
поджелудочные протоки отдельными
группами. Расстояние между их устьями
достигает 1—1,5 см. Сами протоки I
порядка имеют небольшую длину (до
0,1—0,3 см) и диаметр от 1 до 1,8 мм.
Каждый из них составляется из 3—5
более длинных протоков II порядка,
имеющих диаметр 0,9—1,5 мм.
393

Ряс. 243. Отделы поджелудочной железы и ее выводная система (вид спереди).


7 — головка; 2 — крючковилнын отросток; 3 — тйло; 4 — хвост; 5 — основной (вирсувгов) поджелудочный протон; 6 — дополни-
тельный (саиторнннев) поджелудочный проток.

Между этими крайними формами протока несколько увеличивается за счет


построения протоков VII—I порядков изгибов в головке и хвосте. На
наблюдается ряд переходных. В таких протяжении органа диаметр
случаях часть протоков I порядка имеет поджелудочного протока постепенно
многоветвистую форму строения, а увеличивается за счет присоединения
остальные — маловетвистую. Такие долько-вых протоков. Так, по данным И.
формы построения протоков С. Белозор, диаметр поджелудочного
наблюдаются примерно в 3 раза чаше, протока в хвостовой части'железы равен
чем много- или маловетвистая (И. Ф. 0,5—2,2 мм (в среднем около
Крутикова). 6. мм), в области тела — 1—4 мм (в
Е. Л. Березов и А. Т. Рожков (1954) среднем
считают, что для развития панкре о некроза 7. мм), в головке —_J,—8 мм (в среднем
при случайном ранении поджелудочной 3,5 мм).
железы во время операций на желудке Определенное значение для операций на
имеет значение количество поврежденных под
протоков. По-видимому, при много желудочной железе имеет и положение
ветвистой форме построения протоков подже
плоскостное ранение поджелудочной лудочного протока по отношению к ее
железы приводит к более значительному поверх
истечению поджелудочного сока, чем ностям. В хвосте этот проток лежит
при маловетвистой форме. обычно
Поджелудочный проток (ductus центрально или несколько смещен
pancreaticus, PNA) является основным кпереди, в
протоком поджелудочной железы и теле — всегда ближе к передней
собирает секрет из большей части органа. поверхности,
Этот (вирсунгов) проток прослеживается а в головке — к задней, вступая в тесные
во всех отделах железы и в зависимости топо-
от величины последней имеет длину от графоанатомические взаимоотношения с
9 до 26 см, в среднем около 20 см. Иногда общим
длина желчным протоком. Ductus pancreaticus
находит
ся на равном расстоянии от верхнего и
нижнего
краев железы, а в головке — чаше в
пределах
средней ее трети (В. А. Михайличенко,
1962,
и др.).
Дополнительный поджелудочный
проток (ductus pancreaticus accessorius,
PNA) является вторым наиболее крупным
протоком выводной сие-
394

темы поджелудочной железы. Этот ляются в том, что при сохранении


(сантори-ниев) проток располагается в функции до-
верхнепередних отделах головки железы.
Длина ductus pancreaticus accessorius
колеблется от 2 до 6 см (в среднем 3,5
см), а диаметр равен 1—5 мм (в
среднем около 2,1 мм) (И. С. Белозор).
Дополнительный поджелудочный
проток в исследовании О. В. Пронина
(1956) прослеживался в 94 случаях из
100 и имел отчетливый анастомоз с
поджелудочным протоком. При этом в
34 случаях из 94 его устье было обнару-
жено на малом соске
двенадцатиперстной кишки. В
остальных 60 случаях ширина его про-
света была небольшой и постепенно
уменьшалась до полной облитерации по
направлению к кишке. Некоторые
авторы такой проток, не имеющий
самостоятельного устья на малом соске
двенадцатиперстной кишки, не
признают дополнительным и относят его
к прочим вет вям основного протока
органа (И. Ф. Крутикова, 1958; В. Ф.
Гладенин, 1965; Simkins, 1931, и др.).
Дополнительный проток соединяется
с поджелудочным протоком в головке
железы на расстоянии 2,5—3,5 см от
устья последнего. В отдельных случаях
это расстояние уменьшается до 1,5 см
или увеличивается до 6,0 см.
В 6—10% всех случаев
поджелудочная железа взрослых людей
имеет две выводные системы, которые
создаются из первичных протоков
вентральной и дорсальной закладок
органа. Эти протоки по своему
положению и размерам резко
отличаются от основного и
дополнительного протоков,
описываемых в руководствах (В. Н.
Тонков, 1962; Sobbota, 1953, и др.). По-
этому следует считать целесообразным
оставить за ними первоначальные
названия. В этих случаях первичный
проток вентральной закладки имеет
незначительные размеры и выводит
секрет из задней части головки железы,
открываясь на большом соске
двенадцатиперстной кишки. Первичный
проток дорсальной закладки крупнее.
Он выводит секрет из хвоста, тела и
передней части головки через малый
сосок двенадцатиперстной кишки
(Dawson a. Langman, 196I; Szczerbicki,
1961, и др.)-
. Таким образом, индивидуальные
особенности выводной системы
pancreatis обусловливаются тем,
произошло ли во время эмбриогенеза
соединение первичных протоков и
насколько редуцировался проток
дорсальной закладки (рис. 244).
Клинически эти особенности выводной
системы поджелудочной железы прояв-
полнительного протока закупорка
камнем или сдавление опухолью ductus
pancreaiicus не приводит, в частности, к
нарушению внешнесекре-торной
функции железы.
Отдельные авторы один из наиболее
крупных протоков I порядка в головке
железы выделяют под названием
головного протока (И. И. Киселев, J939,
и др.). Обычно этот проток распола-
гается в нижней половине головки органа
и впадает в дополнительный
поджелудочный проток.
К моменту рождения ребенка
выводная система поджелудочной
железы оказывается сформированной (Г.
А. Кайсарьянп, И. Ф. Крутикова и др.).
Основной (вирсунгов) проток занимает
центральное положение. Более мелкие
протоки насчитывают 5—6 порядков,
диаметры их почти одинаковы.
Преобладает многоветвистая и
смешанная формы построения про-
токов.
По мере роста поджелудочной железы
основной (вирсунгов) проток в теле и
хвосте перемещается ближе к ее
передней поверхности. Число порядков
протоков достигает 6—7, нарастают их
длина и диаметры. Развитие выводной
системы этого органа наступает к 17—
20 годам.
У лиц пожилого и старческого
возраста по ходу протоков появляются
бухт о образные выпячивания и
веретенообразные расширения, иногда
встречаются кисты. Вместе с атрофией
некоторых концевых отделов наступает
облитерация части протоков.
Топографоанатомические
взаимоотношения, которые
складываются между поджелудочным и
общим желчным протоками в области
большого соска двенадцатиперстной
кишки, представляют значительный
интерес (Letull u. Nat-tan-Lamer, 1898;
Mehnen, 1938, и др.). По данным И. И.
Киселева (1939), Б. И. Школьник
(1959), М. Д.Анихановой (I960), оба этих
протока, находясь в задних отделах
головки, соединяются друг с другом у
разных людей неодинаково (рис. 245).
Установлено, что в 80% случаев
поджелудочный проток соединяется с
общим желчным на расстоянии 0,5—2,0
см от его устья. В месте соединения
протоков создается различной величины
печеночно-поджелудочная ампула. В ос-
тальных 20% случаев поджелудочный- и
общий желчный протоки открываются
на большом соске двенадцатиперстной
кишки отдельными устьями.
Поджелудочный проток располагается в
большом соске всегда ниже желчного
протока (Newman с соавт., 1958, и др.).
395

Рис. 244. Рентгенограмма инъецированных протоков


поджелудочной железы и общего желчного протока
взрослого человека.
а — выводная система органа представлена основным (1) поджелу-
дочным протоком с частично редуцированным дополнительным (2)
поджелудочным протоком в его головке: 3 — общий желчный проток;
б— поджелудочная " ^ II . L I .1 . I две вынодные системы в виде развив-
шихся первичных протоков велтральной (4) н дорсальной (5) за-
кладок.
396

При соединении поджелудочный и


общий желчный протоки образуют
угол, открытый влево. Величина этого
угла непостоянна- В большинстве
случаев, по данным О. В. Пронина
(1964), угол между протоками не
превышал 20°. В 7з случаев этот угол
равняется 40", в Vio всех наблюдений
составлял 60° и только в единичных
случаях был равен прямому.
Индивидуальные особенности
взаимоотношений поджелудочного и
общего желчного протоков в области
Рис. 245. Различия во взаимоотношениях поджелудоч- большого соска duodeni следует
ного и общего желчного протоков в области papilla
duodeni major. учитывать в случаях наличия камня в
а — поджелудочный проток (2) присоединнется к общему желчному устье общего желчного протока. В одних
протону (I) в пределах 1 см от устья последнего; б —поджелудочный
и общий желчный протоки имеют раздельные устья. случаях, когда имеется общая ампула,
может возникать задержка секрета в
выводной системе поджелудочной
железы, а в других, когда протоки от-
крываются самостоятельно,
этойзадержки обычно не бывает.
Жом п е ч е н о ч но- п о д же луд
о ч н о й ампулы, sphincter ampullae
hepato-pancreaticae (sphincter Oddi),
составляет внутреннюю часть большого
соска двенадцатиперстной кишки. Его
гладкая мускулатура окружает ампулу и
конечные отделы поджелудочного и
общего желчного протоков. Подробно
строение sphincter Oddi описано в гл. IV.
Однако некоторые детали его строения,
имеющие особое значение для
внешнесекреторной функции поджелу-
дочной железы, заслуживают
дополнительного описания.
Сфинктер поджелудочного протока
(рис. 246) обычно находится у места
соединения этого протока с общим
желчным и состоит из тонкого слоя
циркулярных и пол у циркулярных или
косых мышечных волокон,
вплетающихся в стенку протока.
Снаружи на протоке находятся про-
дольные восходяшие волокна, берущие
начало от мышечного слоя duodeni.
Длина сфинктера достигает 2—5 мм (Т.
С. Королева, 1949, и др.).
Сфинктер поджелудочного протока
Рис. 246. Строение sphincter Oddi при фронтальном рас- функционирует совместно с гладкой
сечен ик большого соска двенадцатиперстной кишки.
1 — |п цни желчный проток; 2 — мышечный жом желчного протока; J мускулатурой остальных частей жома
— поджелудочный протон; 4 — мышечный жом поджелудочного
протока; 3 —■ стенка двенадцатиперстной кишки; 6 — общий мышеч-
печеночно-поджелудочной ампулы, что
ный жом печеночип-поджелуцочний ампулы. позволяет регулировать поступление в
duodenum только поджелудочного сока
или поджелудочного сока и желчи
одновременно. Периодичность
выделения поджелудочного сока
определяется циклами пищеварения и
двигательной функцией
двенадцатиперстной кишки.
Индивидуальные особенности
сфинктера основного поджелудочного
протока связаны в известной мере с
вариантами строения всего сфинктера
Одди, характером соединения протока
же-
397

лезы с общим желчным протоком, вается при наличии вокруг нее


наличием или величиной печеночно- увеличенных лимфатических узлов.
поджелудочной ампулы. Обычно хорошо Собственная фасция поджелудочной
выраженный sphincter Oddi размещается железы представлена плотной
вокруг ампулы и каждого из протоков. полупрозрачной пластинкой, неодинаково
Это же наблюдается при раздельных окружающей ее различные отделы (А. М.
устьях основного поджелудочного и Лебедев, 1959, и др.). В области головки
общего желчного протоков на большом фасция окружает орган со всех сторон и
соске двенадцатиперстной кишки. В сращена с прилежащей стенкой
случаях, когда основной поджелудочный двенадцатиперстной кишки. Между
проток соединяется с общим желчным на фасцией и паренхимой железы находятся
расстоянии 1,5—2 см от устья последнего, мелкодольчатая жировая ткань и
сфинктер поджелудочного протока плохо соединительнотканные тяжи, идущие от
выражен или отсутствует (6,6% — Meh- фасциального футляра к ее паренхиме.
nen, 1938), что создает условия для Тело и хвост поджелудочной железы
затекания желчи в выводную систему покрыты собственной фасцией сзади,
поджелудочной железы. В норме этому сверху и снизу. К передней поверхности
препятствует лишь то, что давление в тела и хвоста прилежит брюшина, которая
выводной системе поджелудочной железы в области тела соединена с железой до-
несколько выше, чем давление желчи в вольно прочно, за исключением участков у
общем желчном протоке, равняясь 110-— корня mesocolonis и оснований связок, а в
250 мм вод. ст. (Wulsin a. Siler, 1953, и области хвоста более рыхло. Брюшинно-
др.). фасциальный футляр тела и хвоста
Функциональные нарушения сфинктера поджелудочной железы замкнут и
Одди (длительный спазм, или так изолирован от футляра ее головки.
называемая диски-незия желчных путей) Связки поджелудочной железы мало
могут привести к затруднению оттока участвуют в фиксации органа. Они
панкреатического секрета в две- образуются за счет брюшины,
надцатиперстную кишку. Повышение переходящей на поджелудочную железу с
давления в поджелудочном протоке соседних органов. Основная масса связок
способствует развитию хронического располагается между передней
панкреатита. При недостаточности поверхностью поджелудочной железы и
сфинктера Одди с одновременной не- различными отделами желудка, в том
достаточностью и сфинктера основного числе связками, образующими вход в
поджелудочного протока поступающий в полость малого сальника (см. гл. II и
поджелудочный проток кишечный сок, III, второй раздел).
содержащий энте-рокиназу, активирует Весь связочный аппарат окончательно
панкреатические (протео-литические) формируется к 6—7 годам, так как к этому
ферменты, вызывая в pancreas вос- времени уплотняются листки брюшины и
палительные процессы. между ними появляется некоторое
Деформация sphincter Oddi и количество жировой ткани (Г. А.
соответственно жома поджелудочного Кайсарьянц, 1967).
протока не всегда вызывает застой секрета Выделяют желудочно-поджелудочную,
в pancreas при наличии устья при-вратниково-поджелудочную и
дополнительного протока на малом соске поджелудочно-селезеночную связки (В. X.
двенадцатиперстной кишки. Фраучи, 1949).
Фикс ация п од ж е л уд оч н о й Желудочно-поджелудочная связка
ж е л е з ы . Поджелудочная железа мало располагается между задней
подвижна. Ее головка плотно поверхностью входной части желудка и
фиксирована к стенке duodeni верхним краем или передней
соединительнотканными тяжами, а тело и поверхностью тела поджелудочной
хвост — проникающими в эти отделы железы. Более чем ъ1У/0 случаев эта
сосудами, которые вместе с связка может распространяться также на
соединительнотканными прослойками тело желудка и заканчиваться на хвосте
органа составляют своеобразный его поджелудочной железы. В 71,7% случаев
каркас. Однако если головка связка имеет ширину от 5 до 12 см, в
поджелудочной железы может быть 20,5% она узкая (менее 5 см), а в 7,8%
смещена только вместе с частью ширина ее превышает 12 см. При
двенадцатиперстной кишки, то хвост ее, удалении желудка эту связку
лежащий в lig. phrenico (или pancreatico) рекомендуется рассекать отдельно, по-
lienale, подвижен и без особых трудностей скольку в ней заключены левые
выделяется из связки и расположенной за желудочные сосуды.
ней жировой клетчатки. Как отмечает Б. Следует отметить, что в литературе
М. Динабург, смещае-мость желудочно-поджелудочную связку
поджелудочной железы резко ограничи- называют по-раз-
398

ному. Так, В. X. Фраучи обозначает эту рамид, обращенных основанием к поверхности органа.
связку как левую желудочно- Расположение долек I порядка соответствует положению
протоков. В головке железы дольки наслаиваются друг
поджелудочную, а С. И. Елизаровский на друга черепицеобразно, в остальных ее отделах рас-
считает правильнее называть ее верхней полагаются радиарно.
желудочно-поджелудочной связкой. В поджелудочной железе секретирующие клетки рас-
Привратниково-поджелудочная полагаются на площади, равной 11 мг, а секреторная
способность их определяется в среднем 30—50 мл
связка имеет форму треугольного паруса панкреатического сока в течение часа.
и замыкает желу-дочно-поджелудочный Вырабатываемый в железистых клетках органа сок
угол. Началом служит привратник, а выделяется по внутри- и междольковым выводным про-
иногда и верхняя горизонтальная часть токам. Эти протоки выстланы однослойным эпителием
и содержат частично аргентофильные волокна и мукоз-
двенадцатиперстной кишки. Связка ные клетки. С увеличением просвета протока уменьша-
заканчивается у верхнего края тела ется высота клеток выстилающего его изнутри эпителия.
поджелудочной железы и близко Выводные протоки имеют довольно плотную tunica
подходит к ранее описанной желудочно- propria, содержащую пучки гладких мышц и эластиче-
ских волокон. В крупных протоках, начиная с протоков
поджелудочной связке. Ширина ее I порядка, гладкие мышечные волокна выделяются в
достигает 0,5—1 см. В зависимости от самостоятельный слой.
ширины желудочно-поджелудочной и Эндокринная ч а с т ь п о д ж е л у д о ч н о й
привратниково-поджелудочной связок ж е л е з ы (островки Лангерганса) располагается в тех
же дольках органа. На обычно окрашенных препаратах
между ними создается различной островки Лангерганса выделяются в виде круглых,
величины отверстие, foramen pan- овальных или фестончатых бледных пятен. Величина их
creaticogastricum, сообщающее верхний варьирует от 0,1 до 0,3 мм, достигая иногда 1 мм (La-
guesse, 1905; Heiberg, 1911). Они отделены от конечных
и нижний этажи сальниковой сумки. В отделов экскреторной части железы своеобразными сое-
отдельных случаях указанные связки динительнотканными перегородками. Последние часто
сливаются, составляя «единую» бывают неполными и обнаруживаются с большим тру-
непрерывную желудочно-поджелудочную дом.
Эндокринные клетки в островках располагаются из-
связку. Наличие такой связки приводит витыми рядами либо в виде колонн и имеют полиго-
к тому, что этажи сальниковой сумки нальную форму. Между рядами клеток находятся раз-
оказываются разобщенными. витые сплетения кровеносных капилляров. Ядро таких
Поджелудочно-селезеночная связка клеток обычно округлой формы, содержит интенсивно
окрашиваемую густую хроматиновую сеть. Протоплаз-
обычно не играет большой роли в ма клеток бледная, нежнозернистая.
фиксации железы. Она представляет В поджелудочной железе взрослого человека насчи-
собой тонкую складку брюшины, тывается от 208 000 до 1 760 000 островков Лангер-
которая тянется от хвоста железы к ганса, в среднем около 500 000 (Clark, 1913). В большем
количестве их находят в хвосте, чем в теле или головке.
воротам селезенки, являясь При специальной окраске в островках выявляются
продолжением книзу диа-фрагмально- четыре типа клеток: альфа-, бета-, гамма- и дельта-
селезеночной связки. клетки. Среди них бета-клетки, вырабатывающие инсу-
лин, составляют 70%. Вторыми по значению являются
альфа-клетки, выделяющие гликогон. Отмечено, что
альфа-клетки группируются по соседству с капиллярами,
а бета-клетки — на периферии от них. Функция осталь-
Гистотопография поджелудочной ных видов гамма- и дельта-клеток остается еще не-
достаточно выясненной.
железы Опухоли островков Лангерганса, происходящие из
бета-клеток, могут производить сильнодействующие
Поджелудочная железа слагается из многочислен- гормоны, которые способны вызывать трудно поддаю-
ных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и раз- щееся лечению изъязвление верхних отделов желудочно-
деленных друг от друга прослойками соединительной кишечного тракта (синдром Zollingen—Ellison).
ткани (рис. 247). М е ж д о л ь ко в ы е п р о с л о й к и , р а з д е л я ю -
К а п с ул а п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е з ы с о - щие дольки органа, составляют единое целое с капсулой
стоит из коллагеновых и эластических волокон. Она и, по существу, являются стромой органа (Flint, 1903;
плотно прилегает к секретирующим клеткам долек И без Kirk, 1931, и др.).
перерыва продолжается во внутриорганные соедини- Основная масса междольковых прослоек содержит
тельнотканные прослойки. Толщина ее составляет 42— волокнистые структуры, главным образом коллагено-
63 ц (Д. И. Фрид, 1958; О. В. Пронин, 1966, и др.). Не- вые волокна и жировую ткань с проходящими в них
смотря на незначительную толщину, капсула обладает протоками, сосудами и нервами. Толщина междолько-
достаточной прочностью и в некоторой мере ограничи- вых прослоек на протяжении всего органа колеблется
вает распространение возникающих в железе патологи- от 0,2 до 1 мм (И. А. Шевчук, 1961).
ческих процессов.
Д о л ь к и п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е з ы , о б ы ч но
дольки VII—I порядков, составляют ее основную
внешнесекреторную часть и занимают 94—96% ее массы.
Самая мелкая из них — долька VII порядка, объединяет
несколько групп ацинусов, конечных отделов органа, и
состоит из секретирующих эпителиальных клеток с ха-
рактерной зимогенной зернистостью. Последующие
дольки VI—I порядков формируются из групп (3—5)
более мелких долек и разветвлений секреторных прото-
ков. Дольки имеют форму неправильных конусов и пи-
399

Рис. 247. Поперечные срезы.


а — головки; б — тела; в — хвоста ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ железы; I — основной поджелудочный проток; 2 — дополнительный поджелудочный
проток; 3 — дольки железы; 4 — междольковые прослойки; J — брюшина, покрывающая переднюю поверхность органа; 6 — островки
Лангерганса; 7 — селезеночная артерия; S — селезеночная вена.

В междольковых промежутках протоки занимают их лочки с образованием кист. В островках Лангерганса,


периферическую часть и интимно, до •/, своей окружности, несмотря на общее увеличение их количества и размеров,
связаны с паренхимой отдельных долек. Поэтому выделение насчитывается все меньше бета-клеток и нарастает ко-
протоков при оперативных вмешательствах всегда связано с личество альфа-клеток. Такая клеточная перестройка
повреждением железистой ткани. Артерии и вены, сопровождается снижением функциональной активности
наоборот, располагаются в центральных частях эндокринной части органа.
междольковых прослоек. Вместе с ними коллаге-новые Приведенные данные по гистотопографи поджелу-
волокна переходят во йнугридольковые образования, дочной железы показывают, что практически хирург во
разделяя отдельные элементы дольки вплоть до се к время операции на этом органе не может наложить швы
ротирующих клеток с их банальными мембранами. только на капсулу железы. Вместе с тонкой капсулой
В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . У новорожденных железы всегда повреждается в той или иной степени и
поджелудочная железа имеет хорошо развитые дольки до ее паренхима.
0,3 мм в диаметре и широкие междольковые
соединительнотканные прослойки (0,05 мм). Островки
Лаыгерганса у ник составляют около 6% массы органа (И.
А. Шевчук, 1961). Артерии поджелудочной железы
Активная деятельность поджелудочной железы на-
чинает уменьшаться после 40 лет. В железе сокращается
общая масса секретирующих элементов, наступает атрофия Источники. Кровоснабжение поджелу-
части концевых отделов. Постепенно дольки органа дочной железы происходит из общей печеночной и
разрушаются и распадаются на отдельные сегменты. селезеночной артерий (ветвей чревного ствола) и
Некоторые из них оказываются полностью замещенными верхней брыжеечной артерии. Их ветви
жировой клетчаткой. Междольковые промежутки выпол-
няются жировой тканью и неравномерно расширяются, многократно анастомозируют друг с другом,
появляется меж- и внутршюльковый склероз. В протоках особенно в области головки органа, образуя
возникают полкпозные разрастания слизистой обо- мощную вне- и внутриорганлую сеть.
400
Кровоснабжение головки железы, так верхнебрыжеечной артерии или от ее
же как и двенадцатиперстной кишки, первых
осуществляется двумя верхними и двумя
нижними поджелудоч-но-
двенадцатиперстными артериями.
Однако многими авторами
подчеркивается, что количество этих
артерий не является постоянным и мо-
жет колебаться от 3 до 7. Сами артерии
имеют различный калибр и место
возникновения (3. А. Ромодовская, 1926;
С. И. Маслов, 1953; А. В. Гладких-
Клюкина, 1957; С. А. Аганезов, 1963;
Rio-Branco, 1912; Petren, 1912; Maeda,
1924; Michels, 1955, и др.).
Верхняя половина головки
поджелудочной железы получает кровь
от аа. pancreaticoduode-nalis superior
post, et anterior, иногда от a. pan-
creaticoduodenalis media.
Верхняя задняя поджелудочно-
двенадцати-перстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis sup. post,
(диаметром до 1,5 мм) начинается от
же-лудочно-двенадцатиперстной
артерии в том месте, где последняя
достигает верхнего края головки железы
и располагается на задней поверхности
головки, кпереди от общего желчного
протока.
Верхняя передняя поджелудочно-
двенадцати-перстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis sup. ant., также
представляет собой одну из конечных
ветвей желудочно-двенадцатиперстной и
начинается на 2—2,5 см ниже места
отхождения предыдущей. Эта артерия
располагается на передней поверхности
головки на 1,0—1,5 см кнутри от
duodenum или в передней борозде
между головкой и нисходящей частью
двенадцатиперстной кишки. A.
pancreaticoduodenalis sup. ant. может
отходить и от других артерий, в том
числе в 3% случаев — от правой
желудочно-сальниковой (К. И.
Кульчицкий, 1956).
Средняя поджелудочно-
двенадцатиперстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis media, встречаемая
в отдельных случаях, проходит у
верхнего края головки железы в
промежутке между передней и задней
поджелудочно-двенадцатиперстными
артериями и сразу распадается на ряд
более мелких ветвей. Эта артерия может
отходить общим стволом с верхней
передней и верхней задней
поджелудочно-двенадцатиперстными ар-
териями.
Нижние передняя и задняя
поджелудочно-двенадщтиперстные
артерии, аа. pancreaticoduodenalis
inferior ant. et post., кровоснабжают
нижнюю половину головки
поджелудочной железы. Эти сосуды
начинаются раздельно от
двух тощекишечных ветвей. Они могут
начинаться также общим стволом от
первой тоще-кишечной или от верхней
брыжеечной артерий, а в отдельных
случаях — от начального отдела средней
ободочной, селезеночной артерии или
непосредственно от чревного ствола.
Обе нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии могут в 6%
случаев являться ветвями находящихся
иногда позади головки дополнительных
печеночных артерий (С. 3. Розенман,
1965). Это заставляет хирурга с
большой осторожностью выделять
заднюю поверхность головки железы,
так как повреждение указанных артерий
вызывает значительное кровотечение.
A. pancreaticoduodenalis inf. posterior
обычно видна на задней поверхности
головки у основания крючковидного
отростка. A. pancreaticoduodenalis inf.
anterior располагается также сзади, в
борозде между головкой железы и
нижней горизонтальной частью duodeni.
Далее артерия определяется у нижней
части головки, ее правого края и в
передней поджелудочно-двенадца-
типерстной борозде. Обе эти артерии
обычно послеживаются на задней
поверхности и нижнем крае головки
поджелудочной железы на протяжении 2
—5 см, где могут быть выделены и
перевязаны.
Как было отмечено в гл. IV, верхние и
нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии на
передней и задней поверхностях головки
железы образуют между собой
выраженные анастомозы, имеющие
форму поверхностно расположенных
дуг.
Калибр перечисленных артерий и
размеры снабжаемых ими участков
железы индивидуально различны. В
одних случаях верхние под-желудочно-
двенадцатиперстные артерии являются
для головки железы основными
источниками кровоснабжения и
обладают величиной просвета до 2,5
мм. Аналогичные нижние артерии
имеют при этом небольшие размеры и
величину просвета 0,5—1 мм. У других
людей нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии намного
крупнее верхних и диаметр их достигает
2,5—3 мм. Они в этих случаях являются
основными источниками снабжения
кровью головки органа, оставляя для
небольших верхних лишь верхнюю ее
незначительную часть (С. А. Аганезов,
1963, и др.).
К головке поджелудочной железы
подходят также отдельные мелкие ветви
из печеночной, верхней брыжеечной и
селезеночной артерий. Такие мелкие
артерии, различные по форме и
401

Рис. 248. Артерии поджелудочной железы (по Д. И.


Фрид, 1955).
1 — нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 2 верхние
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 3 ■ - - тыльная под-
желудочная артерия; 4 - - большая поджелудочная артерия; 5 — по-
граничная артерия; б — артерия хвоста поджелудочной железы; 7 —
нижняя поджелудочная артерия.

по количеству, охватывают головку dorsalis (рис. 248). Эта артерия, имеющая


железы наподобие полукольца и при диаметр от 1 до 4 мм, возникает из
нарушении кровотока по основным начального отдела селезеночной артерии.
сосудам восполняют снабжение кровью Иногда она может начинаться от
этого отдела органа (С. 3. Розенман, печеночной артерии и даже от чревного
1964). ствола. Располагаясь на задней по-
Тело и хвост поджелудочной железы верхности тела железы, вблизи воротной
снабжают кровью в основном ветви вены, тыльная поджелудочная артерия в
селезеночной артерии. Место отхождения 2,5—3,0 см от своего начала делится на
и положение этой артерии подробно правую и левую ветви. Первая
описаны в гл. VII. Следует лишь направляется к головке и в паренхиме
подчеркнуть, что селезеночную артерию органа анастомозирует с поджелудоч-но-
в большинстве случаев находят позади двенадцатиперстными артериальными
верхнего края поджелудочной железы. дугами, вторая разветвляется в правой
Реже она располагается по верхнему краю половине тела железы.
органа или вне его. Селезеночная артерия В области правой половины тела
находится в тесных топо- железы также располагается самая
графоанатомических взаимоотношениях с крупная ветвь селезеночной артерии, a.
телом и хвостом поджелудочной железы, а pancreatica magna. Вблизи верхнего края
в 10—12% залегает в ее паренхиме (Л. П. органа большая поджелудочная артерия
Петров, Н. С. Шадрина, Michels). либо сразу делится на большое количество
Наблюдаются случаи, когда а. lienalis мелких ветвей, либо распадается на 2—4
частично располагается на передней по- более крупные верхние и нижние ветви,
верхности поджелудочной железы (О. В. проходящие вдоль верхнего края и
Пронин, Н. С. Шадрина, Ш. Г. Рагимова). нижней поверхности органа.
От сегмента селезеночной артерии, От нижних ветвей a. pancreaticae
соприкасающейся с поджелудочной dorsalis et a. pancreaticae magnae иногда
железой, возникают множественные (до возникает a. pancreatica inferior.
10) гг. pancreatici. Как правило, эти ветви Нижняя поджелудочная артерия
короткие и сразу распадаются на передние проходит либо по нижней поверхности
и задние. К телу и хвосту поджелудочной тела железы, либо вдоль ее переднего
железы подходит до 5 сравнительно (нижнего) края. Она отдает передние и
постоянных, крупных артерий (Д. И. задние ветви, идущие в восходящем
Фрид, 1958; Michels, 1955, и направлении и анастомозирующие с
ДР-)- другими ветвями a. lienalis. A. pancreatica
По правой половине тела железы inferior может
проходит тыльная поджелудочная
артерия, a. pancreatica
402

начинаться также от желудочно- ментов.


двенадцати-перстной или верхней
брыжеечной артерий.
В области хвоста железы находится а.
рап-creatica caudae, артерия хвоста
поджелудочной железы. Эта артерия
начинается непосредственно от а; lienalis
или ее нижних ветвей, а в отдельных
случаях от a. gastro-epiploica sinistra.
Как и остальные rr. pancreatici a.
lienalis, артерия хвоста поджелудочной
железы имеет короткий ствол и у
верхнего края железы сразу проникает в
паренхиму органа.
По данным некоторых авторов, для
кровоснабжения хвоста железы имеет
значение так называемая пограничная
артерия (Д. И. Фрид и др.). Она берет
начало от a. lienalis и располагается на
границе тела и хвоста. У нее довольно
короткий ствол, перекидывающийся
через верхний край органа. Диаметр
пограничной артерии колеблется от 3 до
4 мм. Перевязка ее всегда связана со
значительными трудностями.
Индивидуальные различия в
кровоснабжении тела и хвоста
поджелудочной железы выражаются в
том, что в одних случаях сюда подходит
небольшое количество (1—2) крупных
артериальных стволов (аа. pancreatica
magna et pan-creatica inferior), а в других
таких стволов насчитывается до 10—11,
но они меньшего калибра и отходят от
a. lienalis на всем ее протяжении. Чаще,
однако, наблюдается, что наряду с круп-
ным стволом, кровоснабжающим
значительную часть железы, имеются
мелкие артериальные ветви,
подходящие к отдельным ее участкам.
Указанные выше артерии
поджелудочной железы, подходящие к
ней с разных сторон, часто образуют во
фронтальной плоскости замкнутый
артериальный круг. Отдельные ветви
этих артерий создают мощные
анастомозы между отдельными ветвями
чревного ствола (внутрисистемные
анастомозы), а также между артериями
чревного ствола и верхней брыжеечной
артерией (внесистемные анастомозы).
Такое большое количество анастомозов
обеспечивает жизнедеятельность
поджелудочной железы при перевязке
одной или даже нескольких
подходящих к ней артерий (И. П.
Павлов).
Внутриорганные артерии.
И з большого количества артерий,
участвующих в кровоснабжении
поджелудочной железы, внутри органа
создается разветвленное сплетение ар-
териальных сосудов. Это сплетение
располагается в основном в
междольковых промежутках, а также
распределяется среди конечных ее эле-
Каждая артерия, проникающая в
поджелудочную железу, сразу или
последовательно делится на большое
количество более мелких ветвей,
артерий I порядка. Артерии I порядка
располагаются между крупными долями
и образуют аркады в сагиттальной и
фронтальной плоскостях. Возникающие
из артерий I порядка ветви проникают в
прослойки соединительной ткани между
долек железы. Многократно делясь, эти
ветви дают междольковые артерии II-
—VI порядков. Непосредственно или
через свои веточки они соединяются
между собой, образуя мощные сети
анастомозов вокруг отдельных долек. На
уровне долек VII порядка меж-
дольковая артерия входит в дольку и
делится на артериолы, тем самым
создавая конечную сосудистую сеть для
отдельных ацинусов или их групп.
Кровоснабжение выводных протоков
железы, как и долек органа, в основном
осуществляется за счет междольковых
артерий различных порядков. Часть
протоков получают кровь из
внутридольковых артериальных ветвей.
В стенках протоков ветви артерий
образуют от одной до трех
артериальных сетей. По данным А. С.
Самодурова (1963), внутридольковые
протоки имеют одну артериальную сеть,
расположенную в подслизистом слое. В
стенках междольковых протоков таких
артериальных сетей две (в подслизистом
и адвентициальном слоях), а в крупных
протоках три (в подслизистом,
мышечном и наружном
соединительнотканном слоях).
Островки Лангерганса, как отмечают
все исследователи, имеют более богатое
кровоснабжение, чем остальные части
поджелудочной железы (А. С.
Самодуров, 1963; Wharton, 1932;
Andreassi, 1966, и др.). К каждому
островку подходит одна приводящая
артериола, образующая в нем густое
сплетение широких, причудливо
извитых капилляров. При наличии боль-
шого количества островков в дольке
приводящая артерия целиком
распадается на островко-вые артериолы,
каждая из которых образует сплетение
островковых капилляров. В других —
ветви междольковых артерий
одновременно снабжают кровью
островки и ацинусы этого органа.
Капиллярные сплетения островков
обычно анастомозируют с капиллярами
экзокрин-ной ткани. Такие
анастомозирующие капилляры
расходятся от островка по радиусам,
образуя вокруг него периинсулярную
капиллярную зону.
Индивидуальные особенности
внутриорганно-го русла поджелудочной
железы выражаются в
403

различных формах его построения. ваются вторичные сосудистые арки. Все


Выделяются аркадная и сетевидная чаще наблюдается дуговой анастомоз
формы (А. В. Гладких-Клюкина, 1957; И. хвоста, образованный удлинившейся
Ф. Крутикова, 1962, и др.). нижней поджелудочной и селезеночной
Аркадная форма строения артериями. Становится хорошо заметной
внутриорганных артерий характеризуется радиарность в расположении артерий II—
тем, что входящие в железу артерии Ш порядков. Капиллярные сплетения
вместе с артериями I—V порядков инкреторных островков, ранее обособлен-
образуют сложную систему ные, все шире анастомозируют с
анастомотиче-ских арок. Последние капиллярами секреторной ткани через
представлены фронтальной сосудистой развивающуюся пери-инсулярную зону.
петлей и рядом как бы вписанных в нее Сосуды приобретают небольшую
косых и поперечных колец и арок. извилистость. К 15—20 годам
Артерии разных порядков имеют четкую кровеносное русло поджелудочной железы
диф-ференцировку диаметров. становится таким, какое наблюдается у
При сетевидной форме построения взрослого.
внутриорганных артерий имеется После 40 лет отдельные артериальные
примерно одинаковая степень сосуды и анастомозы поджелудочной
разветвленности сосудов с рассыпным железы начинают запустевать,
ветвлением и многочисленными мелкими сагиттальные артериальные арки
анастомозами. Между этими двумя становятся менее выраженными. К 60
противоположными формами —70 годам артерии железы в
построения внутриорганных артерий значительной степени редуцируются.
встречается ряд переходных. В за- Мелкие артерии II—III порядков теряют
висимости от количества крупных или свою радиарность. В некоторых участках
мелких артерий различных порядков, поджелудочной железы в связи с жировой
характера их ветвления и образования атрофией долек сосудистое русло, ха-
анастомозов такие формы обозначаются рактерное для железистой паренхимы,
как петлевые. заменяется сосудистой сетью жировой
У взрослых аркадная форма ткани. Селезеночная артерия и ее ветви I
построения внутриорганных артерий —II порядков приобретают значительную
встречается значительно чаще, чем извилистость.
сетевидная. Такие же соотношения
наблюдаются и у детей.
К моменту рождения ребенка Вены поджелудочной железы
кровеносное русло, как правило,
достигает достаточно высокой степени Внутри органное в е н о з н о е
дифференцировки. Вместо пер- р у с - л о поджелудочной железы по своим
воначального сетевидного построения размерам значительно превосходит
внутриорганных артерий появляются артериальное. Оно отличается
признаки аркадного строения. В области чрезвычайно густым расположением
головки наблюдаются обычно 1—-2 сосудов, обилием мелких анастомозов, что
фронтальные анастомотические дуги. обеспечивает возможность быстрого
Иногда видны сагиттальные сосудистые отведения крови из различных отделов
арки и нижняя поджелудочная артерия. органа в любом направлении (В. А.
Степень разветвленности артерий Тонков, И. Ф. Крутикова, Michels и др.).
достигает 5—6 порядков, видна разница в Вены поджелудочной железы в
диаметрах отдельных сосудов. Наряду с зависимости от места их расположения и
высоко развитым кровеносным руслом в размеров разделяют на внутри- и
ряде случаев сосудистые сети подже- междольковые. Внутридолъ-ковые вены,
лудочной железы могут сохранять по данным Г. Ф. Всеволодова, обычно
признаки сетевидной архитектуры. бывают представлены 2—3 тонкими
Фронтальные артериальные арки головки, стволиками, выводящими кровь из густых
сагиттальные арки тела и хвоста, нижняя капиллярных сетей групп ацинусов и
поджелудочная артерия в таких случаях островков Лангерганса в пределах
отсутствуют. мельчайших долек (VI—VII порядков).
В первые годы жизни развитие Междольковые вены составляются из
кровеносного русла идет параллельно венозных сетей отдельных долек в за-
росту и развитию самой железы. Вместе с висимости от места своего расположения
увеличением массы органа резко и принимают наименования вен VI—I
увеличивается и объем кровеносного рус- порядков. По мере укрупнения долек
ла. Возрастают длина, диаметр артерий и железы эти вены приобретают все
степень их разветвленности (за счет ветвей большую длину и диаметр. Так, если
VII порядка). Рассыпное ветвление
артерий часто заменяется смешанным и
магистральным. Разви-
404

диаметр междольковых вен V—IV русло экзокринной ткани. В других


порядков составляет от 80 до 150 /х, то случаях венозные сплетения протоков
вены I порядка имеют в диаметре 0,5— могут служить своего рода дренажем
1,5 мм, а длина их достигает 2—4 мм. для оттока крови из долек органа.
Междольковые вены широко К междольковым венам
анастомозируют между собой в присоединяются также мелкие притоки,
различных плоскостях и составляют, по идущие от стенок крупных артерий и
существу, единое внутриорганное вен, в частности ветвей поджелудоч-но-
венозное сплетение органа (И. Ф. двенадцатиперстных и селезеночной
Крутикова, Г. Ф. Всеволодов, Michels артерий, соответствующих им вен.
и др.). В целом внутриорганное венозное
В головке железы наиболее крупные русло поджелудочной железы
междольковые вены, вены I порядка, не представлено густой мелко-и
имеющие строгой ориентации, крупнопетлистой венозными сетями, до
располагаются большей частью известной степени повторяющими
поверхностно, тогда как в теле и хвосте контуры ее различных по величине
такие же вены находятся как на долек.
поверхности, так и в глубине органа. Индивидуальные различия строения
Количество вен I порядка превышает внутри-органных вен органа в известной
в V-/2 раза число соответствующих мере отражают особенности их
артерий. Они располагаются рядом с внутриутробного развития. Выделяются
соответствующими артериями или сетевидная и аркадная формы строения
несколько поверхностнее их. Часто вены венозного русла (И. Ф. Крутикова, С. А.
I порядка лежат изолированно и не Боровков и др.).
всегда образуют замкнутые ячейки Сетевидная форма строения
венозной сети. венозного русла железы характеризуется
Островки Лангерганса не имеют равномерным распределением по всему
отдельных отводящих кровь сосудов. органу относительно небольших вен
Капилляры островков, составляющие разных порядков. Между передними и
«чудесную» сеть, и клубочки не- задними венами железы в сагиттальной
посредственно переходят во плоскости имеется большое количество
внутридольковые вены экзокринной замкнутых дугообразных анастомозов.
ткани. Быстрому выведению гормонов При аркадной форме преобладают
от островков способствуют также крупные стволы с малым числом
множественные связи между анастомозов между ними. Аркады
капиллярами эндо-и экзокринной частей выражены как в сагиттальной, так и во
железы (А. С. Самодуров, 1964, и др.). фронтальной плоскостях.
Значительную часть внутриорганного Между сетевидной и аркадной
венозного русла составляют венозные формами построения вен отмечается
сплетения выводных протоков. Эти ряд промежуточных. Последние
сплетения состоят из различного числа характеризуются венозным руслом,
венозных сетей, располагающихся в их состоящим из мелких венозных сетей с
различных слоях. По данным А. С. Са- большим или меньшим количеством
модурова и других авторов, крупных междольковых вен.
наименьшее их число наблюдается в Возрастные изменения вен
мелких протоках, где обнаружена одна поджелудочной железы проявляются
венозная сеть, находящаяся в параллельно с изменениями артерий
подслизистом слое с диаметром вен до этого органа. В поджелудочной железе
10—12 \i. В крупных протоках таких новорожденных отток крови
сетей три (подсли-зистая, средняя и осуществляется мелкопетлистой
поверхностная). венозной сетью, равномерно
Из подслизистого и среднего распределенной внутри всего органа.
(мышечного) слоев протоков отток С возрастом эта сеть становится более
крови происходит в поверхностную редкой, ячейки относительно массы
крупноячеистую венозную сеть либо железы увеличиваются, диаметр
непосредственно через пронизывающие отдельных междольковых вен
стенку протока радиарные вены, либо возрастает.
через массу анастомозов, связывающие В пожилом и старческом возрастах в
эти сети воедино. венозном русле железы происходит
Венозное сплетение выводных запустевание части междольковых
протоков соединено с помощью мелких венозных сетей с уменьшением
сосудов с внутри- и междольковыми количества анастомозов. Угол впадения
венами разных порядков. При мелких притоков в более крупные
затруднениях в кровообращении становится тупым; нарастает
венозная кровь от протоков может извилистость сосудов.
оттекать не только по собственным
венозным сплетениям, но и в венозное
405
Застой крови или тромбоз в мелких желчного протока и составляет один из
внутри-органных венах железы является правых притоков воротной вены.
одним из факторов, способствующих Задняя нижняя поджелудочно-
возникновению геморрагического двенадцати-перстная вена, v.
панкреонекроза (В. М. Воскресенский, Ю. pancreaticoduodenalis post, inf., образуется
Г. Бойко, Bunge, Ackerman, Nemir a. из притоков, расположенных главным
Drabkin и др.). образом на нижней половине головки ор-
Значительные изменения происходят во гана. Эта вена проходит по задней
вну-триорганном венозном русле при поверхности железы вблизи вогнутого
панкреатитах и раке поджелудочной края двенадцатиперстной кишки и
железы. По данным С. А. Боровкова является самостоятельным притоком
(I960), при панкреатитах в зоне верхней брыжеечной вены.
воспалительной инфильтрации По данным В. Н. Тонкова (1903),
наблюдается полное исчезновение Michels (1955) и других авторов,
сосудистого рисунка из-за отдельных или количество поджелу-дочно-
массовых очагов тромбоза вен. В двенадцатиперстных вен не является по-
поджелудочной железе, где начинается стоянным и колеблется от 2 до 7.
рост опухоли, возникает вследствие Уменьшение количества вен наблюдается в
тромбоза характерная картина сужения и тех случаях, когда верхняя либо нижняя
исчезновения просвета сосудов. поджелудочно-двенадца-типерстная вена
Внеорганные п у т и о т т о к а к р вбирает притоки второго аналогичного
о -в и . Отток венозной крови от венозного ствола, осуществляя отток
поджелудочной железы происходит крови с большего, чем обычно, участка
непосредственно в воротную вену и ее железы. Протяженность и величина
главные притоки (В. Н. Тонков, 1953; С. просвета такой вены всегда значительны.
А. Боровков, 1957). Внеорганные Иногда некоторые из поджелудочно-
венозные образования возникают из две-надцатиперстных вен могут быть
отдельных междоль-ковых вен I порядка в представлены не одним, а двумя-тремя
виде крупных, расположенных на стволами. Число их возрастает до 6—7.
поверхности органа венозных кол- Это позволяет некоторым авторам
лекторов. выделять у верхнего края головки еще
От головки поджелудочной железы среднюю подже-лудочно-
венозная кровь оттекает в 4 основных двенадцатиперстную вену (v. pancreati-
венозных коллектора: vv. coduodenalis media).
pancreaticoduodenalis ant. sup. et inf., w. Небольшая часть венозной крови
pancreaticoduodenalis post. sup. et inferior. оттекает от головки железы по мелким
Одновременно эти вены, подробно дополнительным венам. Число их
описанные в гл. IV, отводят кровь от колеблется от 2 до 10. Эти вены впадают в
стенок двенадцатиперстной кишки. воротную вену, имея длину до 1 см, а
Передняя верхняя поджелудочно- ширину просвета 0,5—1 мм.
двенадцати-перстная вена, v. Поджелудочно-двенадцатиперстные
pancreaticoduodenalis ant. sup., собирает вены вместе с дополнительными венами
кровь с передней поверхности верхней могут располагаться на поверхности
половины поджелудочной железы. Эта органа раздельно от артерий. При
вена проходит вдоль внутреннего края удалении головки железы по разным
двенадцатиперстной кишки и составляет показаниям следует с особой тщательно-
один из притоков же-лудочно- стью производить остановку
толстокишечной или верхней брыжеечной кровотечения у ее левого края.
вен. Перевязка поджелудочно-
Передняя нижняя поджелудочно- двенадцатиперстной вены в
двенадцати-перстная вена, v. эксперименте ведет к нарушениям в
pancreaticoduodenalis ant. inf., островковом аппарате поджелудочной
составляется из притоков I порядка железы. В этих случаях увеличивается
нижней половины головки железы и количество мелких островков
внутристеночных вен двенадцатиперстной Лангерганса, а в самих островках
кишки. Спереди, а иногда сзади от снижается соотношение а- и ^-клеток в
головки она соединяется с верхней бры- сторону увеличения а-клеток. Кроме того,
жеечной веной или с одной из вен тонкой происходит развитие новой эндокринной
кишки. ткани за счет эпителиальных клеток
Задняя верхняя поджелудочно- вставочных отделов мелких выводных
двенадщти-перстная вена, v. протоков и усиливается деление секре-
pancreaticoduodenalis post, sup., отводит торных клеток экзокринной ткани (М. Я.
кровь из верхней половины задней Подвальная, 1965).
поверхности головки железы. У верхнего
края железы вена находится сбоку и сзади
от общего
406
Селезеночная вена является основным В области тела и хвоста железы rr.
путем оттока венозной крови от тела и pancreatici v. lienalis отличаются у
хвоста поджелудочной железы. Она разных людей тем, что отдельные вены
представляет собой прямолинейный или могут отсутствовать, замещаться
слегка изогнутый сосуд, распо- несколькими, более мелкими ветвями,
лагающийся обычно ниже селезеночной иметь неодинаковую величину просвета
артерии в желобке на задней и место впадения. Так, по данным И. Ф.
поверхности органа. Изредка Крутиковой (1958), тыльная
селезеночная вена бывает полностью поджелудочная вена была обнаружена на
погружена в его паренхиму. Диаметр ее 11 препаратах из 63, нижняя подже-
составляет в среднем 0,7—1 см. лудочная вена — на 12 препаратах,
Среди многочисленных притоков большая поджелудочная вена — на 9,
селезеночной вены, осуществляющих пограничная вена — на 6 препаратах, а
отток крови от тела и хвоста этого вена хвоста — только на двух.
органа, выделяются v. pancreatica В остальных случаях отмечались
dorsalis, v. pancreatica magna, v. многочисленные мелкие притоки с
pancreatica inferior и v. pancreatica рассыпной формой соединения. Эти
caudae. вены, особенно мелкие, составляли
V. pancreatica dorsalis отводит кровь от притоки внеорганных венозных
правой половины тела железы. Эта вена стволов с различными местами
обычно представлена на задней впадения. Перечисленные вены не
поверхности тела органа коротким всегда сопровождают одноименные
стволом, впадающим в селезеночную артерии и располагаются вне и внутри
или верхнебрыжеечную вену. Во многих органа на расстоянии 0,5—1,5 см от
случаях v. pancreatica dorsalis состоит из артерий. Внеорганные вены
нескольких более мелких стволиков. поджелудочной железы широко анас-
Большая поджелудочная вена, v. томозируют как между собой, так и с
pancreatica magna, обнаруживается венами других органов.
обычно на задней поверхности тела и С в я з и в е н осуществляются в
хвоста по оси органа. Ее иногда области головки внутриорганно
описывают под названием вены непосредственным соединением верхних
Тонкова. Калибр этой вены достигает 4 и нижних поджелудочно-две-
мм. Она может состоять из одного, двух надцатиперстных вен и сагиттально
и даже трех стволов и отводит кровь от расположенными венозными арками, а
левой половины тела и хвоста в области тела и хвоста — только за
поджелудочной железы. счет последних.
Нижняя поджелудочная вена, v. Экстраорганные вены
pancreatica inferior, располагается вдоль поджелудочной железы связаны с
нижнего края железы в виде короткого венами рядом расположенных органов
ствола. Длина ее обычно 2—5 см, в мелкими стволиками, находящимися в
редких случаях 6—8 см. Диаметр не связках поджелудочной железы и
превышает 2 мм. Эта вена впадает в жировой клетчатке забрюшинного
селезеночную вену, иногда в верхнюю пространства. Среди этих анастомозов
или нижнюю брыжеечную вену, а также большое практическое значение имеют
непосредственно в воротную вену. анастомозы вен поджелудочной желе-
Вена хвоста поджелудочной железы, зы с притоками селезеночной вены в
v. pancreatica caudae, редко достигает области ворот селезенки и левой
значительного диаметра. Она желудочно-сальниковой вены.
составляет приток одной из ветвей v. Другим важным путем
lienalis или v. gastro-epiploica sin. коллатерального оттока венозной
Наряду с крупными венозными крови служат анастомозы между
стволами внеорганное венозное русло венами pancreatis и притоками
тела и хвоста железы дополняют 10—20 селезеночной и верхней брыжеечной вен.
мелких вен. Эти вены формируются на Наличие этих анастомозов позволяет
задней поверхности органа или у его осуществлять отток крови от
верхнего края и впадают в поджелудочной железы даже при пере-
селезеночную, правую и левую вязке или тромбозе их (Ю. Г. Бойко,
желудочную или верхнюю и нижнюю 1960).
брыжеечные вены (В. П. Осинцева, А. Внеорганные связи вен поджелудочной
С. Самодуров и др.). железы с венами системы нижней полой
Внеорганные вены этих отделов вены многочисленны (Б. А. Долго-
железы имеют, как правило, короткие Сабуров, В. П. Осинцева, 1957, и др.).
стволы, место их впадения прикрыто Эти вены часто имеют прямые
железистой тканью, и перевязка их анастомозы с левыми надпочечными
представляет известные трудности. венами, а также венами жировой
капсулы левой почки, большого
сальника и v. testicularis.
407

сетей. Наиболее крупные лимфатические


сосуды, расположенные между дольками
Ц—I порядков, достигают 0,4—1 мм в
диаметре, а ячейки образованных ими
сетей имеют размеры 0,7X0,9, 0,8X1 см.
Лимфатические образования различных
порядков долек железы составляют
единое лимфатическое сплетение внутри-
и междольковых капилляров и отводящих
сосудов. Самые мелкие сети вокруг долек
V порядка оказываются как бы
вставленными в более крупные сети по-
следующих порядков вплоть до самых
крупных сетей вокруг долек I порядка.
Из островков Лангерганса, по данным Е.
А. Воробьевой (1963), отток лимфы
осуществляется по капиллярам,
расположенным у одного

Такие анастомозы, как правило,


особенно выражены у новорожденных,
причем число их в ряде случаев достигает
6—8. С возрастом количество анастомозов
постепенно уменьшается, а многие из них
приобретают характер «дремлющих».

Лимфатические
образовании
поджелудочной железы
Внутриорганные
лимфатиче ск и е образования
поджелудочной железы слагаются из
большого количества лимфатических
капилляров паренхимы долек и раз-
нообразных сплетений отводящих
лимфатических сосудов. В связи с
особенностями расположения долек,
наличием отдельных CIUICICHUH вокруг
выводных протоков и внутриорганных
кровеносных сосудов построение их
отличается известной сложностью (И. Ф.
Крутикова, 1962; Е. А. Воробьева, 1963;
Bartels, 1906, и др.).
В мельчайших дольках поджелудочной
железы лимфа из нежных тканевых щелей
попадает в первичные капилляры.
Последние сливаются друг с другом и
образуют вокруг конечных долек, долек VI
—VII порядков, замкнутые трехмерные
сети с округлыми или полигональной
формы ячейками (рис. 249).
Лимфатические капилляры начальных
сетей вливаются в лимфатические
капилляры и отводящие сосуды I порядка,
лежащие между дольками 1X1,5, 1,5Х
Х2 мм (дольками V порядка).
Лимфососуды I порядка переходят в
лимфатические сосуды II и последующих
(до IV) порядков. Они формируют вокруг
каждой из долек V—I порядков различной
величины и формы сплетения трехмерных
Рис. 249. Схема взаимоотношений кровеносных и лим-
фатических сосудов с конечной долькой поджелудочной
железы.
1 — вставочный отдел протока; 2 — секреторные ацинусьт; 3 —■ ар-
терия; 4 — вена; 5 — лимфатический капилляр.

из краев каждого островка. Нередко один


капилляр собирает лимфу из двух
островков. Лимфатические капилляры
островка выносят лимфу в рядом
расположенные отводящие лимфатические
сосуды экзокринной ткани органа.
Лимфатические образования выводной
системы неоднородны. От наиболее
мелких протоков (VI—VII порядков)
лимфа оттекает по лимфатическим
капиллярам в междольковые лимфати-
ческие сосуды. Вокруг мелких протоков
образуются двуслойные сети
лимфатических капилляров и отводящих
лимфатических сосудов, связанных друг с
другом большим числом анастомозов.
Вокруг протоков I порядка,
поджелудочного и дополнительного
поджелудочного протоков имеются
многослойные сплетения лимфатических
капилляров и отводящих лимфососудов с
хорошо видимыми клапанами. Эти
сплетения, особенно развитые вокруг
поджелудочного протока, формируются из
отводящих лимфососудов и заложенных в
его стенке древовидно ветвящихся
лимфатических капилляров. Лимфати-
ческие образования протоков связаны
большим
408

количеством анастомозов с остальной сплетением лимфатических сосудов вокру


междоль-ковой лимфатической сетью г
экзокринной ткани и являются подже
дополнительным путем лимфоот-тока лудоч
для отдельных частей железы. ного
От стенок внутриорганных артерий и прото
вен отток лимфы происходит в ка,
междольковые лимфатические сети. второе
Если от стенок мелких артерий и вен —
лимфоотток осуществляется мощн
единичными капиллярами, то вокруг ым
крупных кровеносных сосудов лимфа
образуется собственное околососудис- тическ
тое лимфатическое русло. Оно имеет им
множество тонких капилляров, сплете
переходящих в отводящие многократно нием
анастомозирующие между собой вокруг
крупные лимфатические сосуды. са-
Некоторые авторы выделяют гиттал
лимфатические капилляры и отводящие ьных
сосуды, находящиеся в поверхностных артер
слоях поджелудочной железы, в иальн
отдельное поверхностное сплетение (И. ых и
Ф. Крутикова и др.). По данным этих веноз
авторов, лимфососуды этого сплетения ных
лежат в широких бороздках между арок,
дольками I—II порядков и на третье
поверхности этих долек. В области го- —
ловки железы эти сосуды в соответствии повер
с направлением борозд расположены хност
горизонтально, а в области тела и ным
хвоста — косо-вертикально. сплете
По мере приближения к поверхности нием
органа диаметр лимфатических сосудов отвод
поверхностного сплетения ящих
увеличивается, а сами сосуды приоб- лимфа
ретают характерную четкообразную тическ
форму, указывающую на наличие их
клапанов. сосудо
У верхнего и нижнего краев железы в. Все
лимфатические сосуды этого сплетения эти
переходят в коллекторные отводящие сплете
сосуды, а затем в регионарные ния
лимфоузлы (рис. 250). Перед впадением тесно
в узлы лимфатические сосуды объед
многократно изгибаются, их клапаны инены
располагаются близко друг к другу. радиа
Из центрально и поверхностно рными
расположенных долек железы отток около
лимфы происходит различными путями. сосуди
Центрально расположенные дольки стыми
органа передают лимфу по различным стволи
междольковым лимфатическим ками и
сплетениям главным образом в междо
лимфатические сплетения вокруг льков
поджелудочного протока. От поверх- ыми
ностно расположенных долек лимфа сплете
оттекает непосредственно в ее ния-
поверхностные образования. ми.
В целом архитектура Такая
лимфатического русла железы на архите
поперечном разрезе может быть схе- ктура
матично представлена в виде трех колец лимфа
(рис. 251). Первое кольцо (глубокий тическ
слой капилляров) образовано ого
русла создает хорошие возможности для
оттока лимфы от любого участка
паренхимы органа.
Перечисленные пути оттока лимфы
развиты в различных отделах железы
неодинаково. Так, в области головки
междольковые лимфатические сосуды
имеют большее общее русло, чем
лимфатические сплетения вокруг
артерий и вен, и по ним в основном
осуществляется отток лимфы. В
центральных частях тела и хвоста органа
достаточно развиты как междольковые,
так и периваскулярные сплетения.
Поэтому для оттока лимфы из этих
отделов используются в равной мере оба
пути. В поверхностных слоях тела и
хвоста основную роль играют сильно
развитые околососудистые
лимфатические сплетения.
Возрастные изменения
внутриорганного лимфатического русла
поджелудочной железы происходят
совместно с изменениями ее железистой
ткани, стромы и кровеносных сосудов
(Л. Е. Жемчужникова, 1959; Е. А.
Воробьева, 1960, 1963, и др.).
Во время интенсивного роста
поджелудочной железы, в период от 6
месяцев до 2 лет, лимфатическое русло
ее значительно увеличивается в объеме.
Постепенно однородность лим-
фатических капилляров исчезает.
Междолько-вая капиллярная сеть
становится широкоячеистой, а ее
капилляры более крупными. У детей в
возрасте около года калибр
внутридольковых капилляров равен в
среднем 0,04 мм, а междоль-ковых —
0,06 мм. Размеры ячеек внутридолько-
вой сети равны в среднем 0,2x0,375 мм,
а меж-дольковой — 0,375X0,425 мм.
Л. Е. Жемчужникова (1959) и И. Ф.
Крутикова (1961) указывают, что с
возрастом междольковые лимфатические
капилляры преобразуются в
лимфатические сосуды. Из этих же
сосудов создаются междольковые
сплетения. Происходит образование и
усложнение сетей и сплетений вокруг
протоков, артерий и вен. В
последующем сетевидный характер
лимфатического русла местами
исчезает, и ток лимфы от разных
участков железы направляется к оп-
ределенным группам лимфатических
узлов. Од-
409

повременно меняется калибр передние верхние и нижние


лимфатических капилляров, отводящих поджелудочно-двенадцатиперст-ные
сосудов и размеры ячеек сети, лимфоузлы, Inn. pa ncreatico duodenal is ant.
образованной этими капиллярами. Так, et inf., расположенные у верхнего и
Калибр внутридольковых капилляров нижнего изгибов duodeni по ходу
поджелудочной железы ребенка 10 лет в одноименных сосудов (см. рис. 163 в гл.
среднем равен 0,04—0,05 мм, IV). Количество их 9—15. Лимфа из этих
междольковых капилляров — 0,07—0,08 сосудов направляется в центральные и
мм и междольковых сосудов I порядка — среднебрыжеечные узлы, а частично в
0,08—0,1 мм. Величина ячеек сети задние по дже луд очно-
внутридольковых капилляров равна в двенадцатиперстные и печеночные
среднем 0,475x0,625 мм, а величина лимфоузлы.
ячеек междолько-вого сплетения
лимфатических сосудов — 1.25Х Х2,75
мм.
Строение сетей и сплетений
лимфатических капилляров pancreatis у
детей старшего возраста и подростков
почти не отличается от строения их у
взрослых. И. А. Шевчук объясняет это
тем, что количество соединительной и
железистой ткани мало изменяется в
период от 10—12 до 40—50 лет.
У лиц пожилого и старческого возраста
лимфатическое русло поджелудочной
железы подвергается частичной редукции.
В отдельных местах отмечается редукпия
начальных сетей лимфатических
капилляров, междольковых и по-
верхностных сосудов, а также сетей и
сплетений вокруг некоторых протоков,
артерий и вен. Появляются
лимфатические капилляры и сосуды с
неровными контурами. Крупные отводя-
щие лимфатические сосуды, выходящие
на поверхность железы,
немногочисленны, с булавовидными
вздутиями между клапанами.
Внеорганные
л и м ф ат и ч е с к и е образования
п о д ж е л у д о ч н о й жел е з ы состоят из
множества отводящих лимфатических
сосудов, берущих начало в коллекторах
передней и задней ее поверхностей, и ре-
гионарных лимфатических узлов.
Зоны оттока лимфы этого органа
соответствуют зонам венозного оттока, и
отведение лимфы осуществляется в
несколько групп лимфатических узлов (Д.
А. Жданов, 1945; В. П. Осинцева, 1957;
Evans a. Ochsner, 1954, и Др.).
Для головки поджелудочной железы
узлами первого этапа спереди являются
Рис. 250. Поверхностное лимфатическое сплетение под-
желудочной железы женщины 23 лет (по И. Ф. Крути-
ховой).
i — отводящие лимфатические сосуды 1-го поролка; 2 — регионарные
лимфоузлы 1-го этапа.

Рис. 251. Схема расположения лимфатических сосудов


на поперечном срезе тела поджелудочной железы. 1 —
сплетение лимфатически* сосудов вокруг поджелудочного протока; 2 —
сагиттальное периваскулярные сплетение; 3 — поверхностное
лимфатическое сплетение; 4 — наружные радилрные периваску-лярные
лимфатические сети; 5 — внутренние радиарные периояску-лярные
лимфатические сети; б — междольковая лимфатическая сеть.
410

Для задней поверхности головки lymphatici mesocolici centrales superiores


органа первыми регионарными узлами (M. C.
являются задние верхние и нижние Спиров).
поджелудочио-двенадцати-перстные Следует отметить, что у корня
узлы, Inn. pancreaticoduodenalis post, et брыжейки поперечной ободочной кишки
inf., находящиеся вблизи в nodi lymphatici mesocolici вступают
соприкосновения же лезы с кишкой. лимфатические сосуды, идущие от
Количество их А—12. Ток лимфы от них передней поверхности тела железы по
направляется главным образом в узлы, переднему листку брыжейки, и
окружающие аорту в области лимфатические сосуды, проходящие по
отхождения от нее почечных сосудов. заднему листку mesoco-lon от задней
Часть лимфы от головки железы поверхности тела органа. Эти узлы
может оттекать в лимфоузлы, служат также первичным коллектором
заложенные в lig. hepato-duodenale, а и для хвостового отдела органа.
также в узлы, находящиеся позади
пилорического отдела желудка.
Лимфа от передней и задней
поверхностей тела и от хвост а
поджелудочной железы оттекает в
следующие группы регионарных
лимфоузлов, находящихся у се верхнего
и отчасти у нижнего краев:
8. Привратниково-поджелудочные
лимфати
ческие узлы. Inn. pyloropancreatici, в
количестве
1—2 заключены в одноименной связке.
Эти узлы
могут отсутствовать.
9. Верхние поджелудочные узлы, Inn.
рап-
creatici superiores, в числе 1—2
расположены
также по верхнему краю поджелудочной
желе
зы вблизи от желудочно-поджелудочного
отвер
стия, foramen gastropancreaticum.
10. Поджелудочно-селезеночныеузлы,
Inn. pan-
creaticolienalis, расположены по
верхнему краю
тела поджелудочной железы за
желудочно-под-
желудочной связкой, по ходу
селезеночных со
судов.
11. Селезеночные лимфатические
узлы. Inn.
lienalis, залегающие в области ворот
селезенки.
К ним лимфа главным образом
поступает от
хвое [ а поджелудочной железы.
12. Нижние поджелудочные узлы,
Inn. рап-
creatici inferiores. Эти узлы в
количестве 2—3
располагаются вдоль нижнего края
(поверхно
сти) тела и хвоста органа. От них
дальнейший
отток лимфы осуществляется в узлы
корня бры
жейки поперечной ободочной кишки
— nodi
Лимфа от поджелудочной железы,
оттекающая в сторону забрюшинного
пространства, попадает прежде всего в
предаортальные позади-поджелудочные
лимфатические узлы, Inn. prae-aortici
retro pa ncreatici. Они расположены в ко-
личестве одного-двух между задней
поверхностью органа и аортой. Минуя
позадиподже-лудочные узлы, отводящие
лимфатические сосуды от железы могут
направляться непосредственно к пред
аортальным узлам, расположенным на
уровне ворот левой почки и ниже ее
(рис. 252). Эти лимфоузлы для
поджелудочной железы являются
узлами 2-го и 3-го этапов.
При поражении опухолью тела и
хвоста поджелудочной железы
метастазирование возможно прежде
всего в узлы у корня чревного ствола,
чаще слева от них и несколько ниже, а
затем в околоаортальные узлы на уровне
корней почечных артерий (чаще слева).
Количество узлов в группах и
величина их различны у разных людей
(И. Ф. Крутикова). Так, количество
передних под же луд очно-две-
надцатиперстных узлов в среднем
колеблется от 4 до 18, а задних ■— от 6
до 28. У верхнего края поджелудочной
железы по ходу селезеночных сосудов
располагается до 7—19 лимфоузлов.
Наиболее крупные лежат у верхнего
края железы и в передней поджелудочно-
двенадцати-перстной борозде, а также у
нижнего края органа, около верхних
брыжеечных сосудов.
Удаление поджелудочной железы
вместе с регионарными лимфоузлами
при злокачественных опухолях
позволяет в некоторых случаях
предупредить возникновение рецидивов
(Evans a. Ochsner, I954, и др.).
Из отводящих лимфатических
сосудов первого этапа лимфа от
поджелудочной железы поступает в узлы
второго этапа: преаортальные,
межаортокавальные, ретрокавальные и
латеро-кавальные, расположенные на
уровне ворот правой и левой почек.
Они дают начало правому и левому
корням грудного протока (М. С. Спиров,
1959).
Работами Д. А. Жданова и
сотрудников (1941—1954) доказаны
тесные связи между лимфатическими
образованиями поджелудочной железы и
расположенных рядом желудка, две-
надцатиперстной кишки и селезенки.
Обычно такая связь осуществляется
через общие для этих органов
лимфатические узлы (см. рис. 14).
Наиболее тесные межорганные
лимфатические связи поджелудочная
железа имеет с лимфатическими
образованиями duodeni. Распо-
411

Рис. 252. Выносящие лимфатические сосуды поджелудочне-две-надцатиперстных, печеночных, чренных и брыжеечных


лимфатических узлов и их соединения с аортоабдоминальными лимфатическими узлами.
I — пынпсящче сосуда чревных лимфатических узлов; 2 -— связи чреппых с пол-желудочно-двенадцатиперстнычи лимфатическими углами; 3 — левые
лйтеро-аорталыше лимфоузлы; 4 — центральные брыжеечные узлы; S — главный ин-тераортакавалъпын утел; 6 — узел желчного пузыря; 7 —
отводящий сосуд печени; 8 — верхние зкелудочные у?лы; 9 •— селезеночные учли; 10 — чревные узлы; И — передние полжелулочно-
даенадпатнперегные узлы; 12 — брыжеечные узлы.

ложенные на передней и задней лагающиеся вблизи задней поверхности


поверхностях головки поджелудочной головки и по ходу печеночной артерии, а
железы лимфатические узлы первого этапа также лимфоузлы в области аорты и
являются, по существу, и путями оттока нижней полой вены, под корнем верхней
лимфы от двенадцатиперстной кишки. брыжеечной артерии (Е. Н. Малиновская,
По данным Е. Н. Малиновской 1955)
(1952), такие общие для них узлы Лимфа от поджелудочной железы
обнаруживаются, кроме этого, в половине может сливаться с лимфой надпочечников
всех наблюдений в области аорты, на и почек в лимфатических узлах,
уровне отхождення чревного ствола и расположенных между нижней полой
справа у корня верхней брыжеечной ар- веной и аортой, а также в пре-аортальных
терии или под ним, а также между аортой и левых латероаортальных узлах (Р. Н.
и нижней полой веной. Тетерина, 1954).
По данным К. В. Мельниковой (1955), Лимфатические узлы, расположенные у
общие для поджелудочной железы и начала верхней брыжеечной артерии,
желудка лимфатические узлы наиболее служат также местом, где осуществляются
часто располагаются в области аорты у связи между лимфатическими сосудами
корня чревного ствола, на уровне начала поджелудочной железы, желудка, тонкой
брыжеечной и почечных артерий, а и поперечной ободочной кишок.
также по ходу левой желудочной и Тесные связи лимфатических
селезеночной артерий. В ряде случаев об- образований поджелудочной железы с
щие для этих органов лимфоузлы могут окружающими ее органами расширяют
находиться в нескольких группах возможные пути распространения
одновременно. инфекции и метастазов злокачественных
Общими для поджелудочной железы и опухолей. Необходимо учитывать возмож-
желчного пузыря являются одиночные ность ретроградного тока лимфы.
узлы, распо-
412

Иннервация поджелудочной железы нервах могут преобладать


симпатические или парасимпатические
Различают источники иннервации волокна. По-видимому, эти особенности
поджелудочной железы, вне- и в известной мере отражаются на
внутриорганные ее нервы. функции поджелудочной железы и
И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и подже- обусловливают различную клиническую
л у д о ч н о й ж е л е з ы включают в картину при развитии патологического
себя: а) симпатические и б) процесса (И. П. Павлов, 1898; Р. С.
блуждающие нервы (П. А. Куприянов, Новоселова, 1940, и др.).
1927; П. А. Евдокимов, 1948; В. Ю. Многочисленными физиологическими
Первушин, 1967). исследованиями было подтверждено,
Симпатические нервы представлены что афферентные влияния от
больши м и малым чревными нервами, поджелудочной железы передаются как
берущими начало соответственно от V— по блуждаюшим, так и по чревным
IX и X—XI дорсальных ганглиев нервам. Эти же нервы служат
спинного мозга. В полости живота оба проводниками эфферентных влияний на
нерва вступают в боковые рога чревного поджелудочную железу (И. П. Павлов,
сплетения — (plexus Solaris, BNA). В 1888; С. Г. Метт, 1889; Г. В. Анреп,
этом сплетении их преганглионарные 1917; Лебедев и В. А. Великий, 1879;
волокна прерываются, и за ним идут В. В. Кудревецкий, 1890, и др.).
постганглионарные. В узлах чревного Внеорганные образования.
сплетения происходит частичный Ветви симпатических и
перекрест их. Несмотря на это, принято парасимпатических нервов,
считать, что к головке поджелудочной участвующие в иннервации
железы направляются волокна правого поджелудочной железы, подходят как к
чревного нерва, а к телу и хвос-ту — передней, так и задней ее поверхностям.
левого. Вблизи органа эти нервы многократно
Вместе с чревным сплетением обмениваются волокнами и образуют
источниками симпатической иннервации многочисленные сплетения.
поджелудочной железы являются По П. А. Евдокимову (1948), здесь
печеночное, верхнебрьтжеечное и можно выделить plexus pancreaticus
селезеночное (Л. В. Олеандров, 1939; Е. anterior, plexus capi-tis pancreaticus
А. Воробьева, 1953; В. А. Малишевская, posterior, plexus corporis et caudae
1956, и др.), а по данным П. А. pancreatis posterior.
Евдокимова (1948) — и левое Переднее поджелудочное сплетение,
почечное нервные сплетения. От узлов plexus pancreaticus anterior, располагается
этих сплетений к железе отходят в паренхиме железы кпереди от
многочисленные ветви. Последние поджелудочного протока и
многократно переплетаются между прослеживается на протяжении верхней
собой и образуют густую сеть нервных части головки, тела и хвоста органа
стволов. Часть нервов проникает в под- (рис. 253). Это сплетение представляет
желудочную железу вместе с сосудами, а собой крупнопетлистую сеть,
остальные — независимо от них. составленную ветвями plexus hepaticus
Ветви блуждающих нервов вступают anterior, plexus celiacus et plexus lienalis.
в pancreas или непосредственно в виде Ветви нервов, образующих переднее
отдельных стволиков, или, не сплетение поджелудочной железы, в
прерываясь, через узлы чревного большинстве случаев направляются в
сплетения (Д. М. Голуб). Основную паренхиму органа вне связи с сосудами.
массу волокон отдает поджелудочной Такие довольно крупные ветви (в
железе левый блуждающий нерв, количестве 3—4), отходящие от чревного
иннервируя все ее отделы. От правого сплетения, прослеживаются в верхней
блуждающего нерва к железе отходят половине головки, у верхнего края тела
лишь отдельные волокна, органа. Наряду с этим значительные
направляющиеся к ее головке. ветви, проникающие в железу вне связи
Однако отделить волокна п. vagi от п. с сосудами, отдают и нервные сплетения
sym-patici практически не вокруг подходящих к этому органу
представляется возможным. Отдельные артерий. Так, в область головки крупные
пучки симпатических и пара- ветви отдает сплетение, окружающее аа.
симпатических волокон еще до gastroduode-nalis et gastro-epiploica
вступления в железу многократно dextra. В области тела органа такими
переплетаются между собой и проходят ветвями являются нервные стволики,
в одном нервном стволе. Поэтому отходящие непосредственно от нервов,
правильнее все подходящие к окружающих a. lienalis.
поджелудочной железе нервные стволы Остальная часть ветвей переднего
считать смешанными (В. Ю. поджелудочного сплетения проникает в
Первушин, 1956). В таких смешанных головку подже-
413

Рис. 253. Переднее нервное сплетения поджелудочной железы


(рисунок с препарата, П. А. Евдокимов, 1938).
Нижняя чаегь головки покрыта брыжейкой поперечной ободочной кишки. I — plexus gastro-epiploicns dexter; 2 — pars
pylorica vGntriculi: J — plexus gastricus inFeriот; 4 — vv. portae et gaitrica deKtra; J ■— plexus hepaticus anterior; 6 ■— plexus
LLenalis; 7 — связи переднего поджелудочного сплетения с задним.

Рис. 254. Задние нервные сплетения головки, тела и хвоста поджелудочной железы и duodeni
(рисунок с препарата, П. А. Евдокимов).
I —- plexuslienalis; 2 — plexus согрогГь ct cuudap pancreatis posterior; 5 ■— аорта;4—диафрагьта;,5-—plexus coeliacus et a.
f\tuntil sin.; 6 — plexus hepalicus posterior вместе с cooci венными печеночными артериями (вариант)^ 7 — воротная вена; 8
— общий желчный проток; 9 — parsdescendensduodeni; JO— plexus pancrcalicoduodenalis; 11 — plexus mesentericus
superior; 12 — нижняя полая вена.
414

лудочной железы по ходу аа. В задний отдел тела и хвоста железы


pancreaticoduode-nalis sup. ant., а в тело нервы направляются в основном от
органа — по ходу ветвей селезеночной селезеночного сплетения. Они вступают
артерии. в паренхиму железы как по ходу
Нижняя часть головки сосудов, так и независимо от них.
поджелудочной железы иннервируется Каждое из нервных сплетений
ветвями нервов, не входящими в состав поджелудочной железы является
plexus pancreaticus anterior. Передние мо'щной рефлексогенной зоной,
отделы головки и тела железы получают раздражение которой вызывает шок.
нервы от plexus mesentericus superior и Внутри органные
plexus he-paticus. Plexus mesentericus sup. образования. Нервы,
отдает также небольшое количество вступающие в поджелудочную железу,
тонких ветвей к ее крючко-видному делятся в междольковых промежутках и,
отростку. многократно соединяясь между собой,
Задние поджелудочные сплетения, образуют единое круп но петлистое
plexus са-pitis pancreatis posterior, plexus сплетение.
pancreaticus cor-poris et caudae posterior, Все нервы поджелудочной железы
по сравнению с передним гораздо содержат мякотные и безмякотные
мощнее. В их образовании принимают волокна, причем количество последних
участие все пять вышеперечисленных преобладает (В. Ю. Первушин, 1967, и
источников иннервации поджелудочной др-).
железы (рис. 254). Многие из вступающих в железу
Заднее сплетение головки, plexus нервов заканчиваются в
capitis pancreatis posterior, залегает в виде микроскопических ганглиях, раз-
густой сети в основном позади этого бросанных по всей железе в большом
отдела органа и образуется из количестве, особенно вблизи сосудов и
солнечного, заднего печеночного и верх- выводных протоков (Л. Я. Пине с и М.
небрыжеечного сплетений. Некоторые Н. Торопова, 1930; Д. М. Голуб, 1940,
его ветви погружены в железу, большая и др.). Такие микроганглии состоят из 3
же часть располагается в соединительной —5 до 30, иногда 60 нервных клеток,
ткани у ее задней поверхности. Особенно имеющих сферическую, звездчатую или
мощные сплетения обнаруживаются овоидную форму с большим
вокруг a. pancreaticoduodenalis inferior количеством отростков. Микроганглии
posterior, где ветви всех указанных дополняют отдельные нервные клетки,
источников как бы замыкаются в дугу. обнаруживаемые в междольковых
От заднего сплетения головки до промежутках по ходу нервных стволов.
образования конечных ветвей сплетения Значительная часть интрамуральных
отходит некоторое количество нервов ганглиев относится к
непосредственно в этот отдел железы. парасимпатическому отделу ве-
По ходу их обнаруживаются небольшие гетативной нервной системы, являясь
нервные узлы. местом образования синапсов
Jochioka, Wakahajashi (1958) выделяют преганглионарных волокон
довольно крупный пучок, состоящий из блуждающего нерва с
двух порций нервных волокон, постганглионарными нейронами.
вступающих в поджелудочную железу у Мякотные волокна могут заканчиваться
медиального края крючковид-ного в микроганглиях, проходить через по-
отростка, под названием «plexus следние либо просто обходить их.
pancreaticus capitatis». Первая порция Тонкие пучки и отдельные волокна,
идет от правой части солнечного отходящие от нервных стволиков,
сплетения к верхнему отделу направляются к долькам железы, ее
медиального края крючковидного выводным протокам, вну-триорганным
отростка, вторая — начинается от обоих сосудам и междольковой соеди-
узлов солнечного сплетения и идет по нительной ткани. По данным Л. Я.
ходу верхней брыжеечной артерии к Пинес, железистые дольки и островки
медиальному краю крючковидного Лангерганса иннер-вируются раздельно.
отростка по всей его длине. Некоторые Иннервация долек осуществляется из
хирурги у больных с хроническим близлежащих нервных пучков
панкреатитом пересекают нервные секреторными нервами, которьге
волокна этого пучка для снятия болевого оплетают одну или несколько долек в
синдрома. виде широких петель, а также
Plexus pancreaticus corporis et caudae проникают внутрь их. Каждый ацинус
posterior образуется ветвями, дольки окружен ажурным
отходящими от чревного, верхнего периацинозным сплетением.
брыжеечного, селезеночного и левого Иннервация островков Лангерганса
почечного сплетений. обеспечивается волокнами тех же
нервов, что и отдельных долек железы.
Подходящие к островкам нервы
образуют вокруг них собственные пери-
415

Рис. 255. Реиепторные волокна и их окончания в виде пуговок в адвентиции поджелудоч-


ного протока у плода человека длиной 37 см. Импрегнация серебром по Качалю. У в. 10x40.

инсулярные сплетения с одиночными верхнюю поджелудочно-двена дцати


нервными клетками. Отдельные волоконца перстну ю артерию иннервируют ветви
этих нервных сплетений проникают в печеночного сплетения, нижнюю под же
островки, проходят между луд очно-двенадцатиперстную — ветви
эпителиальными клетками и оканчи- верхнего брыжеечного сплетения, а к
ваются на их поверхности простыми селезеночной артерии с ее ветвями тянутся
ветвлениями с различным количеством волокна от селезеночного сплетения. Нерв-
коллатералей (В. Ю. Первушин, Kubo и ные пучки вокруг крупных артерий
Miyagawa и др.). поджелудочной железы образуют
Нервный аппарат системы выводных околососудистое крупнопетлистое нервное
протоков поджелудочной железы богат сплетение. Кроме того, в глубоких слоях
(Л. Я. Пинес и М. А. Торопова, 1930; Л. В. адвентиции таких артерий выделяют
Олеандров, 1940; Miller, 1892; Pensa, 1905, мелкопетлистое нервное сплетение и спле-
и др.). Стенки протоков пронизаны тение мышечного слоя с характерным
нервными волоконцами вплоть до поперечным направлением хода нервных
эпителия. Отдельные волокна волокон.
оканчиваются утолщениями в различных В стенках мелких артерий имеется
слоях, что дает право некоторым обычно одно нервное сплетение,
исследователям выделять в стенке расположенное между наружной и
протоков ряд самостоятельных сплетений. средней оболочками. Артериолы и
Так, Л. В. Олеандров выделяет здесь капилляры сопровождаются одним-двумя
нервное сплетение вокруг протока, а нервными волокнами, соединяющимися
также внутримышечное и между собой (Л. Я. Пинес и М. Н.
подэпителиальное. Количество нервных Торопова, 1930; Е. А. Воробьева, 1953,
волокон в сплетениях и их рецепторные и др.).
окончания резко увеличиваются по Нервные окончания в поджелудочной
направлению к устьевым отделам. железе исследовались главным образом у
Иннервация внутриорганных артерий плодов человека (В. М. Годинов, В. Ю.
поджелудочной жеяезы осуществляется в Первушин и др.). Авторы обнаружили
основном со Стороны периартериальных многочисленные нсинкагт-сулированные
нервных сплетений, сопровождающих ряд чувствительные окончания в дольках
крупных сосудов. Так, железы, ее выводных протоках, стенках
416

внутриоргашых сосудов и выделение инсулина.


междольковых соединительнотканных
прослойках. Чувствительные волокна,
направляющиеся к железистым
долькам, оканчиваются обычно не в
одной, а в нескольких смежных дольках.
Этот феномен мультипликации в
поджелудочной железе впервые
подметил В. М. Годинов. Часто
железистые дольки и их выводные
протоки иннервируются одним
рецепторным волокном (поливалентная
иннервация). Подобная одновременная
иннервация долек и их выводных
протоков является, по-видимому, одним
из механизмов, обеспечивающих тесную
связь между процессами образования и
выведения секрета.
В стенках крупных выводных
протоков обнаружено особенно много
чувствительных окончаний (рис. 255).
Они здесь, как и в стенках других
крупных протоков, располагаются
очень густо и в совокупности образуют
целые рецеп-торные поля.
У места впадения поджелудочного
протока в duodenum встречаются
чувствительные ветви, окончания
которых обнаруживаются как в стенке
протока поджелудочной железы, так и в
стенке идущего рядом общего желчного
протока. Импульсы от дистальных
отделов обоих протоков могут в одно и
то же время поступать в центральную
нервную систему (В. М. Годинов).
Вероятно, это обстоятельство имеет зна-
чение для регуляции поступления желчи
и поджелудочного сока в
двенадцатиперстную кишку. Можно
думать, что известную роль в этом
процессе играют и расположенные здесь
многочисленные нервные узелки.
Кольцом таких узелков окружено место
впадения поджелудочного и общего
желчного протоков в duodenum.
Примитивные рецепторы, по Л. Я.
Пинесу, обнаружены в соединительной
ткани органа в виде свободных плоских,
колбообразных или менискообразных
концевых аппаратов. Наряду с ними в
поджелудочной железе описаны и слож-
ные высоко дифференцированные
инкапсулированные аппараты типа
фатер-пачиниевых телец.
По данным В. А. Алексеева (1944),
обильные нервные окончания,
находящиеся в дольках, протоках и
сосудах поджелудочной железы, со-
держат хемо- и барорецепторы; первые
наиболее чувствительны к никотину,
ацетилхолину и углекислоте, а вторые —
к изменениям внутри-сосудистого
давления.
Раздражение блуждающего нерва
стимулирует, а раздражение
симпатических волокон тормозит
Топография поджелудочной железы
Г о л о т о п и я . Поджелудочная железа
располагается в собственно надчревной
области и левом подреберье. На
передней брюшной стенке
поджелудочная железа проецируется на
середине расстояния между пупком и
мечевидным отростком. Головку ее
определяют справа от белой линии во
внутренней части треугольника
Шоффара, образованного вертикальной
и горизонтальной линиями,
проведенными через пупок. Тело и
хвост железы находятся слева от белой
линии.
Область проекции поджелудочной
железы является также зоной кожной
гиперальгезии при различных ее
заболеваниях.
Обычно при лапаротомиях
поджелудочная железа не видна, так
как прикрыта желудком с
окружающими его связками, поперечной
ободочной кишкой и ее брыжейкой. Для
осмотра железы приходится проникать в
полость малого сальника, рассекая lig.
gastrocolicum и отводя желудок кверху
(см. рис. 239). При этом можно
обнаружить прежде всего покрытое
брюшиной тело железы. Головка и
хвост ее находятся глубже, справа и
слева от позвоночника, и для их осмотра
приходится рассекать брюшину с
прилегающей к ней клетчаткой. В
отдельных случаях, при сильно
оттянутом книзу желудке, гастроптозе
можно увидеть просвечивающую через
lig. hepatogastricum большую часть тела
железы вместе с ее сальниковым
бугром.
Глубокое положение поджелудочной
железы на задней стенке брюшной
полости крайне затрудняет ее
пальпацию. Обычно pancreas про-
щупывают лишь при значительных
изменениях, например, при раке головки
этого органа в виде плотного бугристого
образования в правом подреберье.
Иногда при хроническом панкреатите
железа определяется в виде очень
плотного поперечно расположенного
тяжа. По данным Н. Д. Стражеско, у
здоровых людей поджелудочная железа
прощупывается в 1% у мужчин и в
4,7% у женщин.
С к е л е т о т о п и я . Поджелудочная
железа обычно определяется на уровне I
поясничного позвонка. Продольная ось
ее направлена косо, справа снизу
налево вверх. Головка и хвост
отклоняются от этой оси кзади (К. И.
Кульчицкий, О. В. Пронин и др.).
Несмотря на то, что поджелудочная
железа отделена от позвоночника слоем
забрюшинной клетчатки с проходящими
в ней брюшной аортой и нижней
417

Рис. 256. Различия в скелетотопни поджелудочной железы. а


— высокое положение; б —■ низкое положение.

полой веной, изгибы головки и хвоста руется непосредственно на позвоночник, а


этого органа кзади в известной мере тело и хвост находятся слева от него, при
повторяют контуры тел поясничных этом конец хвоста определяется на
позвонков. расстоянии до 9 см от левого контура
На рентгенограммах органов брюшной позвоночника.
полости, сделанных в передне-заднем У плодов и новорожденных
направлении, истинные размеры поджелудочная железа располагается
поджелудочной железы обычно определить обычно выше, чем у взрослых, на уровне
не удается из-за расположения ее головки, XI—ХП грудных позвонков. Положение
тела и хвоста на различной глубине. железы почти во всех случаях косое,
Индивидуальные особенности причем головка располагается ниже
скелетотопии поджелудочной железы хвоста. Взаиморасположение частей
характеризуются следующим образом. У поджелудочной железы мало чем
одних людей, по данным О. В. Пронина отличается от такового у взрослых (К. И.
(1957), головка органа определяется на Кульчицкий, 1951).
уровне XII грудного — I поясничного В настоящее время определенный
позвонков, тело проецируется на XII интерес представляют панкреатограммы,
грудной позвонок, а хвост — у полученные при заполнении контрастным
межпозвоночного хряща между XI и XII веществом выводной системы железы во
грудными позвонками. У других головка время операции (В. В. Виноградов, 1963;
находится на уровне IV поясничного Leger et Arvay, 1951, и др.). На таких
позвонка, тело — у Ш поясничного рентгенограммах, сделанных в передне-
позвонка, а хвост — на уровне задней проекции, поджелудочный проток
поперечного отростка II поясничного определяется в виде длинного шнура,
позвонка (рис. 256). При грушевидной имеющего изгибы в области головки и
форме живота с основанием книзу под- хвоста. Первый изгиб обычно имеет
желудочная железа находится несколько форму дуги, иногда петли, второй —
ниже, чем при овальной. зигзагообразную форму. Дополнительный
Поджелудочная железа может занимать проток определяется в виде шнура
различное положение по отношению к меньших размеров, расположенного в
правому и левому краям поясничного верхних отделах головки.
отдела позвоночника. Так, при крайне В левой боковой проекции оба протока
правом положении головка железы может кон-турируются частично или полностью
находиться на 7 см кнаружи от правого кпереди от позвоночника. Основной
контура позвоночника, тело накладывается поджелудочный проток всегда
на этот контур, а хвост определяется в дугообразно изогнут.
пределах до 2 см от его левого края. В Анализ панкреатограмм показывает,
других случаях, при крайне левом что поджелудочный и дополнительный
положении поджелудочной железы головка поджелудочный протоки наиболее часто
органа проеци- проецируются
418

Рис. 257. Поперечный распил живота н£ уровне XII грудного позвонка


(по. Н. И. Пирогову).
Изображена нижняя поверхность paeiiiuia. I — диафрагма и поперечная ыышцв нсивога; 2 — головка подтке-Тудочной деелеэы; 3
■— v. pi., I. i. 4 — ductus choledochus; S — para descendens duodeni; 6 — v. cava inferior; 7 — печень с желчным пузырем: S — тело
XII грудного позвонка; 9 — XII ребро; JO — брюшная аорта; II — леиче надлоче"шик и пота; 12 — ce-nciPif^a; f3 — хвост под-
желудочной железы; 14 — петли тонкой кишки; /J — colon descendens; 16 — colon tiansversum.

на уровне I поясничного позвонка. пространства, топографоанатомически


Вместе с тем следует отметить, что наиболее тесно связана с забрюшинно
устье поджелудочного протока расположенными органами и сосудами.
определяется чаще на уровне II пояснич- Органы же, находящиеся впереди
ного позвонка. железы, лишь прилежат к ней (рис.
Индивидуальные особенности 257). Такие взаимоотношения заклады-
расположения устья основного протока ваются уже в период эмбрионального
характеризуются следующим образом. развития, оформляясь окончательно к
Наиболее высоко это устье моменту завершения роста организма
определяется на уровне верхней трети I (24—25 лет).
поясничного позвонка, а наиболее низко Головка поджелудочной железы,
— на уровне нижней трети IV располагаясь забрюшинно, размешается
поясничного позвонка. Сами протоки, во внутренней части изгиба
как поджелудочный, так и дополни- двенадцатиперстной кишки. Особенно
тельный поджелудочный, определяются тесно с pars descendens duodeni связан ее
у разных людей в пределах XI—XII правый край. Проток поджелудочной
грудных — железы вместе с общим желчным
III—IV ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. протоком прободают стенку в этой
С и и т о п и я . Pancreas, располагаясь части duodeni и открываются на ее
на границе брюшной полости и большом соске. В одних случаях головка
забрюшинного же-
419

Рис. 258. Взаимоотношеггая головки поджелудочной железы с общим желчным протоком.


и — J .и'. н\мм.| железы окружае! пГ'иши желчный прогск со всех сторон; 6 — паренхима железы лить прилежит if общему
желчному протоку.

лезы срастается с медиальной, вогнутой ней ее части, особенно крючковидного


поверхностью двенадцатиперстной кишки отростка. Это связано с тем, что
на небольшом протяжении, в других — последний располагается за верхней
паренхима органа окружает нисходящую брыжеечной веной, а иногда и за од-
часть кишки с трех сторон. ноименной артерией. Здесь же, в области
На передней и задней поверхностях inci-sura pancreatis, в верхнюю
головки расположены анастомозирующие брыжеечную вену впадают средняя
между собой верхние и нижние ободочная, правая желудочно-
поджелудочно-двенадцати-перстные сальниковая, нижняя брыжеечная вены, а
артерии и вены. Иногда эти сосуды также вены поджелудочной железы и
проходят в бороздках между тонкой кишки. Ветви a. mesenterica superior
двенадцатиперстной кишкой и головкой. к начальной части тонкой кишки и
На передней поверхности последней поджелудочной железе прочно связаны с
одноименные артерии лежат крючковидным отростком органа
поверхностнее вен, а на задней — артерии эластическими волокнами (Л. Т.
погружены в паренхиму железы глубже, Гладченко, 1963).
чем вены. Задняя поверхность головки железы
Передняя поверхность головки всегда тесно связана с обшим желчным
поджелудочной железы покрыта корнем протоком, воротной веной и ее притоками.
брыжейки поперечной ободочной кишки и Позади головки располагаются нижняя
частью поджелудочно-ободочной связки в полая вена с v. renalis dextra и почечная
виде перевернутой буквы «Т», разделяясь артерия.
этими образованиями на три части. По С практической точки зрения важно,
данным С. И. Елизаровского (1961), что взаимоотношения между задней
корень mesocolon располагается чаше частью головки и общим желчным
всего в области средней ее трети (63%) в протоком могут быть различными (рис.
виде полосы, ширина которой достигает 2 258). В одних случаях этот проток
—2,5 см. В отдельных случаях корень располагается в неглубоком желобке на
брыжейки может прилежать к верхней задней поверхности головки вплоть до
или нижней ее третям или прикрывать места его впадения в duodenum, в других
головку железы полностью. — он окружен железистой тканью со всех
Во время удаления по разным сторон, располагаясь в ее паренхиме. По
показаниям головки поджелудочной сборной статистике Д. Э. Одинова и И. Г.
железы большие трудности для хирурга Руфанова (1925), второй вариант
составляет выделение ниж- встречается в 30—95%. Г. Ф. Талышин-
420

ский (1957) обнаружил общий желчный именной вены (62%), а в ряде случаев
проток в паренхиме головки железы в 46 между этими сосудами находится
из 65 случаев. По О. В. Пронину (1957), треугольной формы пространство,
железистая ткань головки окружает основанием обращенное к воротной
общий желчный проток со всех сторон в вене. A. et v. lienales прилегают в %
59%, в 21% — на очень ограниченном случаев к верхнему1 краю задней
участке в области его устья, а в 20% — поверхности тела, в j3 случаев — на
лишь соприкасается с ним. протяжении верхней ее половины, а в
Головка поджелудочной железы остальных случаях — по всей ее
соприкасается с общим желчным площади (О. В. Пронин, 1957, и др.).
протоком чаще всего на протяжении 2/з ее Позади тела поджелудочной железы,
высоты (от верхнего до нижнего краев) в за-брюшинной клетчатке,
и лишь в отдельных случаях — х/з располагаются аорта, а также
высоты или же всей высоты головки. отходящие от нее чревный ствол (за
Задняя поверхность головки железы верхним краем железы) и верхняя
ограничена слева бороздой, в которой брыжеечная артерия (выходит из-под
находится воротная вена с притоками. нижнего ее края). Расстояние между
По данным О. В. Пронина (1957), в 55% этими сосудами у места отхождения их
случаев эта борозда неглубокая, и от аорты обычно составляет от 0,5 до
воротная вена лишь прилежит к железе. 3,0 см, но иногда они отходят общим
В остальных случаях борозда имеет стволом. Вокруг непарных ветвей
большую глубину, и в ней располагается аорты, чаще позади железы и над нею,
до половины окружности вены (14%) забрюшинно лежат узлы чревного и
или вся вена целиком (31%). Отделить верхнего брыжеечного нервных
воротную вену от железы здесь сплетений. От них по ходу артерий
довольно трудно, так как в этой области направляются многочисленные ветви к
в вену впадает несколько мелких ее органам брюшной полости.
притоков из головки органа. Хвост поджелудочной железы
Головка железы прикрывает нижнюю располагается забрюшинно, окруженный
полую вену на протяжении 5—8 см. слоем жировой клетчатки, и частично —
Между ними всегда имеется слой у ворот селезенки в lig. phrenicolienale.
рыхлой клетчатки, что позволяет (при Наиболее тесные топографо-
операции) легко отделить от вены анатомические взаимоотношения этот
головку органа вместе с отдел имеет с селезеночными сосудами.
двенадцатиперстной кишкой. В большинстве случаев эти сосуды
Тело органа. Передняя находят у верхнего края железы; реже
поверхность тела железы покрыта они прилежат к верхней половине или ко
брюшиной, которая является задней всей ее передней поверхности. Вдоль
стенкой bursae omentalis. Задняя нижнего края хвоста располагается
поверхность желудка отделена от нее корень брыжейки поперечной
узкой щелью. Если поджелудочная ободочной кишки, чаще всего у ее
железа располагается высоко или селезеночного изгиба. К передней
имеется опущение желудка, то тело ее, поверхности хвоста pancreatis также
особенно сальниковый бугор, может прилежит желудок, отделенный щелью
находиться выше малой кривизны полости малого сальника.
желудка и тогда соприкасается с Конец хвоста железы обычно
печеночно-желудочной связкой и достигает ворот селезенки,
хвостатой долей печени. соприкасаясь с ее нижним полюсом. По
А. Ю. Созон-Ярошевичу, такие взаимо-
У верхнего края тела железы иногда отношения встречаются в 66% случаев. В
можно видеть селезеночную артерию; остальных случаях хвост железы
последняя всегда лежит забрюшинно. отделяется от ворот селезенки слоем
Вдоль нижнего края тела железы клетчатки толщиной от 1 до 4 см. По
обычно располагается корень брыжейки данным Р. А. Аляви (1965) и др. у
поперечной ободочной кишки. В долихоморфных хвост железы находится
некоторых случаях mesocolon не только у ворот селезенки в 4 раза чаще, чем у
прилежит к телу железы, но и прикры- брахиморфных.
вает часть его передней поверхности. В забрюшинной клетчатке хвост
Задняя поверхность тела железы железы прикрывает расположенные
находится в тесных взаимоотношениях глубже левые почечную артерию и вену,
с селезеночными сосудами. Иногда для а также ворота и переднюю поверхность
этих сосудов в теле имеются различной левой почки. Эти взаимоотношения
глубины борозды. Селезеночная меняются в зависимости от положения
артерия обычно располагается выше самой железы и высоты расположения
одно- левой почки и ее сосудов. В одних
случаях pancreas прилежит к верхней
половине почки, а в других — оставляет
открытым только нижний ее полюс.