Вы находитесь на странице: 1из 51

421

Глава VII

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ


Общая характеристика тируются и обезвреживаются микробные тела,
токсины, чужеродные эритроциты и не нужные

С
организму клеточные элементы, красящие ве-
щества и электроотрицательные коллоиды.
Здесь же вырабатываются антитела, гемолизи-
ны, желчные пигменты и другие вещества. В по-
елезенка представляет собой непарный следнее время считают, что в селезенке происхо-
паренхиматозный орган брюшной полости, дит задержка роста опухолевых клеток.
обладающий специфическими чертами строения В нормальной селезенке имеет место по-
и многообразием выполняемых функций. Ни стоянная кроверазрушительная деятельность в
морфологически, ни функционально она не виде гемолиза поврежденных и отживающих
может быть целиком отнесена к одной из систем эритроцитов. Предполагают также, что здесь
тела человека. Все основные элементы, разрушаются лейкоциты и тромбоциты. В опы-
составляющие селезенку, имеются в других тах с мечеными эритроцитами установлено, что
органах и тканях организма. в селезенке заканчивает жизненный цикл более
С хирургической точки зрения обращает на 7з всех красных кровяных телец (Ehrenstein,
себя внимание рыхлость паренхимы селезенки Lockner), а по данным некоторых авторов — и
в целом и обилие кровеносных сосудов, которые до 70% (Jones, Szur).
в общей массе значительно преобладают над В хирургической практике приходится встре-
железистой тканью. Эти особенности строения чаться с таким состоянием, когда измененная
объясняют, во-первых, сравнительную легкость деятельность селезенки приводит к разрушению
возникновения закрытых травм селезенки, на не только отслуживших, но и здоровых эритро-
долю которых приходится больше половины цитов, что сопровождается появлением гемоли-
всех повреждений органа (В. В. Дибижев), а тической анемии. Спленэктомия в таких слу-
также нередко встречаемые «спонтанные» раз- чаях нередко приводит к выздоровлению боль-
рывы патологически измененной селезенки (при ного.
малярии, тифе, остром венозном застое и др.). Существенное значение имеет кроветворная
Рыхлость паренхимы и обилие кровеносных функция селезенки. При этом эритроциты вы-
сосудов обусловливают, во-вторых, возникно- рабатываются только в эмбриональном периоде
вение угрожающих жизни кровотечений при и в редких случаях викарной деятельности у
повреждениях селезенки, трудность остановки взрослых. В постнатальном же периоде нор-
последних и опасность вторичных кровотече- мальной селезенкой продуцируются, как пра-
ний, что нередко вынуждает хирурга отказы- вило, лимфоциты и моноциты (гистиоциты).
ваться от сберегательного лечения и прибегать Опытами установлено также, что селезенка
к удалению органа даже при небольших разры- участвует в обмене веществ, в частности железа,
вах, когда в принципе возможно его сохра- белков, жиров, а также в водно-солевом обмене
нение. (соли кальция). В последнее время признают
Многочисленными экспериментальными и гормональные функции селезенки, хотя гормон
клиническими наблюдениями установлено, что ее еще не получен.
селезенка играет важную роль как в условиях В практике весьма важно учитывать наличие
нормальной жизнедеятельности организма, так закономерных корреляций в деятельности селе-
и при патологических состояниях. Тем не менее, зенки и ряда других органов, в первую очередь
ряд вопросов о физиологическом значении се- печени, лимфатической системы, костного моз-
лезенки, издавна считавшейся таинственным ор- га, сосудистой системы и др. Имеется также
ганом, до сих пор еще остается недостаточно тесная связь селезенки с органами эндокринной
решенным. системы: щитовидной железой, надпочечника-
Оценивая показания к операциям на селезен- ми, вилочковой железой, гипофизом. Эти связи
ке и особенности послеоперационного периода,
прежде всего следует учитывать огромную им-
мунобиологическую активность паренхимы се-
лезенки. В ней улавливаются из крови, фагоци-
422

проявляются как в норме, так и в патологии. зенки. Уже давно Barcroft показал, что в селе-
Например, известно, что селезенка является ак- зенке может задерживаться до 16% общего ко-
тиватором деятельности печени и лимфатиче- личества циркулирующей крови. Правда, эти
ских узлов; она способствует усилению гемоли- данные были получены в опытах на собаках.
тической функции печени, расщеплению гемо- По данным Е. В. Капустиной, предельная ем-
глобина и выработке билирубина (Л. И. Гел- кость сосудистого русла селезенки человека со-
лер). Определяется антагонизм селезенки и щи- ставляет 130—140 мл, хотя, вероятно, цифры
товидной железы. Удаление гипофиза ведет к эти в сравнении с жизненной действительностью
гипоплазии селезенки и снижению регенератив- депонирования значительно занижены. Но, не-
ных процессов в ней. зависимо от цифровых различий, в эксперимен-
Основываясь на многочисленных фактах бла- те и клинике твердо установлено, что селезенка
гополучного хирургического удаления селезенки способна активно расширяться и вмещать зна-
при травмах и заболеваниях, обычно считают, чительное количество крови с большим или
что она не является жизненно необходимым ор- меньшим содержанием форменных элементов.
ганом. В подтверждение этого ссылаются на Hahn, Bale, Bonner в опытах на собаках, напри-
редкие случаи врожденного отсутствия селе- мер, установили, что расширенная селезенка мо-
зенки. Это приводит иногда к неоправданной жет вмещать от 18 до 29% всей массы эритро -
легкости в оценке показаний к спленэктомии да- цитов.
же при незначительных травмах органа. Опорожнение депонированной крови в об-
Действительно, через некоторое время после щее сосудистое русло достигается сокращением
экстирпации селезенки находят компенсатор- селезенки под влиянием различных условий. Рез-
ную гипертрофию ретикулоэндотелия в печени, кое уменьшение объема селезенки происходит
костном мозгу, лимфатических узлах. Нередко при кровопотере, мышечной работе, асфиксии и
определяются гемолимфатические узлы по ходу других состояниях, когда возникает потреб-
селезеночной артерии или появляются множест- ность организма в увеличении количества цир-
венные маленькие селезеночки, рассеянные по кулирующей крови и гемоглобина. Эти сильные
всей брюшине (И. Л. Фаерман). Но вместе с тем тонические сокращения, равно как и расшире-
экспериментальными наблюдениями доказаны ния селезенки, возникают рефлекторно при раз-
и происходящие нарушения функций ряда орга- дражении экстеро- и интерорецепторов различ-
нов, которые лишь внешне мало ощутимы в пер- ных областей тела человека. Имеются и гумо-
вое время. ральные механизмы (К. М. Быков, В. В. Парин,
Так, после удаления селезенки снижается, на- В. Н. Черниговский и др.).
пример, скорость обновления белков в печени Рефлекторные сокращения селезенки были
и ее антитоксическая функция, снижается холе- получены при раздражении рецепторов кожи
стериногенная функция, способность печени (С. П. Боткин), периферических чувствительных
окислять тирозин, увеличивается активность нервов (Barcroft), селезеночных нервов (А. С.
щитовидной железы, уменьшается число и ре- Дмитриев), мочеотделительной системы и пе-
зистентность эритроцитов, лейкоцитов и тром- рикарда (И. П. Кричевская), при снижении ар-
боцитов крови, плохо срастаются переломы териального давления в области синокаротид-
костей. Организм становится менее устойчивым ной зоны (Heymans) или в брыжеечных сосудах
к инфекции, легче возникают гнойные осложне- (М. А. Вайн-Риб). Расширение селезенки полу-
ния в органах. Неслучайно сберегательная так- чено в ответ на повышенное давление в легоч-
тика хирургического лечения повреждений се- ных сосудах (В. В. Парин, В. Н. Черниговский),
лезенки находит теперь все большее число сто- в синокаротидной области (Heymans) или при
ронников. раздражении депрессорного нерва (А. П. По-
В ряде случаев селезенка становится патоло- лосухин), после пересечения селезеночных нер-
гическим очагом, способствующим развитию вов (В. Н. Черниговский) и др.
тяжелых заболеваний (болезнь Верльгофа, ге- В то же время селезенка сама может оказы-
молитическая анемия, болезнь Банти и др.), и вать рефлекторное влияние на состояние дру-
своевременным удалением ее хирург нередко гих органов и систем по принципу обратной
добивается выздоровления больного. связи, осуществляемой через заложенные в ней
Большое практическое значение имеет де- рецепторы. Так, при повышении давления в со-
понирующая и сократительная функции селе- судах селезенки были отмечены рефлекторные
423

изменения в общем кровообращении и дыхании (В. Развитие селезенки


Н. Черниговский, В. В. Парин). Равным образом в
последние годы были показаны общие В отличие от других паренхиматозных органов
верхнего этажа брюшной полости, имеющих энтодер-
рефлекторные реакции в ответ на перфузию се- мальное происхождение, селезенка развивается из
лезенки различными химическими раздражи- мезобласта. Зачаток ее в виде небольшого скопления
телями (В. Н. Черниговский, затем И. П. Ники- клеток мезенхимы в спинной брыжейке желудка (meso-
тина, Л. А. Пальгова, Ж. Б. Нильдибаева и др.). gastrium dorsale) находят уже на 5-й неделе внутриутробного
развития человека (В. Н. Тонкое, Ono, Herrath, Hamilton и
Интерорецепторные влияния с селезенки на общий др.).
лимфоток были установлены М. И. Коха-ниной. В это время происходит обычно дифференцировка
В практике приходится иметь дело иногда с первичной кишки на различные отделы, четко определяется
расширение желудка, изгиб двенадцатиперстной кишки и
резким полнокровием селезенки в результате связанные с ней растущие зачатки печени и поджелудочной
тромбоза или перевязки вены. Удаление органа в железы. Все эти органы тесно прилежат друг к другу,
таких случаях ведет к одномоментной массивной причем зачаток селезенки расположен вблизи большой
кровопотере, что необходимо учитывать на кривизны желудка.
В дальнейшем развитии селезенки различают два
предмет своевременного восполнения сосудистого периода: подготовительный (длительностью примерно
русла и правильной тактики удаления органа, около 4 месяцев) и период преобразования органа (Опо).
начиная с перевязки артерии. До конца 2-го месяца эмбриогенеза обычно никаких
специфичных образований в закладке селезенки не опре-
Венозное русло селезенки является частью деляется. Происходит лишь значительный ее рост и раз-
портальной системы. Поэтому всякие изменения витие главных кровеносных сосудов. Вначале недиффе-
воротного кровотока или воздействия на него ренцированные элементы мезенхимы лежат очень ком-
пактно. С конца 2-го месяца развития клетки селезеночного
хирургическим путем так или иначе сказываются скопления вытягиваются в тяжи, между которыми
на кровообращении в селезенке и на ее функции. образуются свободные пространства. Последние, сое-
Имеют место и обратные влияния. диняясь в сплошную сеть, образуют широкие синусо-
подобные венозные капилляры. Однако в конце 3-го
Деятельность селезенки, как и других органов, месяца стенки лишь немногих из них выстланы эндоте-
находится под влиянием центральной нервной лием.
системы и, в частности, коры головного мозга. С появлением селезеночного зачатка у его поверх-
ности развивается мощное венозное сплетение — пер-
Еще С. П. Боткин показал, что под влиянием вичные вены селезенки. Кроме того, из множества мелких
эмоциональных сдвигов (гнев, страх) селезенка анастомозирующих стволиков в области будущих ворот
резко уменьшается в объеме, а при действии селезенки и закладки поджелудочной железы вы-
рисовывается другое сплетение, из которого затем фор-
угнетающих психических факторов объем ее мируется вторичная v. lienalis. Оба венозных сплетения
увеличивается. широко анастомозируют как между собой, так и с ка-
Позднее К. М. Быков и М. А. Горшков, а пиллярным руслом зачатка селезенки.
Одновременно в дорсальной брыжейке происходит
затем и другие исследователи продемонстри- быстрое развитие основных артерий брюшной полости, в
ровали условнорефлекторные сокращения се- том числе селезеночной, которая прослеживается от аорты
лезенки. вдоль поджелудочной железы и до закладки селезенки.
Соединяясь с последней несколькими стволиками, артерии
С практической точки зрения важно, что се- быстро переходят в тонкие капилляры эндоте-лиального
лезенка изменяется при многих заболеваниях, характера, заложенные в мезенхимальной массе. Однако
хотя далеко не всегда эти изменения специфичны. соединения артериальных и венозных капилляров еще не
Но и в нормальных условиях приходится наблюдается.
В начале 3-го месяца развития артерии и вены,
встречаться с индивидуальной изменчивостью входящие в селезенку, еще не имеют чёткой дифферен-
внешних очертаний, размеров и деталей строения цировки стенок, но они различаются тем, что эндотели-
селезенки. альная трубка артерий окружена толстой прослойкой
мезенхимы.
Имеют место и выраженные возрастные раз- В конце 3-го месяца (эмбрион 7 см) сосуды хорошо
личия, что сказывается на форме органа и на его развиты, стенки крупных артерий отчетливо дифферен-
функции. цированы, покрыты адвентицией; периферические вет-
вления еще развиты не до конца; вокруг капилляров
В зависимости от патологического изменения начинает развиваться ретикулярная ткань. В венозных
формы селезенки, индивидуальных и возрастных капиллярах широко представлены юные кровяные эле-
различий приходится индивидуализировать и менты. В артериях также содержатся эритроциты. Селе-
оперативные доступы. зенка приобретает свойственный ей красно-синий цвет;
размер ее достигает 0,6 х 0,6 х 0,2 см.
По мере роста селезенки и развития сосудов проис-
ходит и перемещение ее в дефинитивное положение, что
424

тесно связано с преобразованием желудочно-кишечного бекул. Вместе с тем происходит дифференцировка спе-
тракта и брюшинных листков. Поворот желудка боль- цифичных для селезенки внутриорганных сосудистых об-
шой кривизной влево и переход его в горизонтальное разований. Вначале вокруг сосудов и, особенно, капилля-
положение обусловливает рост и выпячивание meso- ров из ретикулума образуется более или менее равно-
gastrium dorsale вперед и влево в виде брюшинного кар- мерный волокнистый каркас. Затем ретикулярные муф-
мана. Зачаток селезенки при этом постепенно удаляется ты, развиваясь, концентрируются главным образом
от желудка, смещаясь влево и кзади от него. Задний лис- только в области прекапилляров, образуя здесь так на-
ток образующегося брюшинного кармана с расположен- зываемые артериальные гильзы (Hiilsenarterien).
ной в нем закладкой pancreas приближается к задней Ретикулярная ткань принимает участие также и в по-
стенке полости живота и в течение 3—4 месяцев эмбрио- строении венозных синусов, теперь уже соединенных с
генеза соединяется с ней, превращаясь в париетальную артериальными капиллярами. У эмбриона 25 см отчет-
брюшину. Передняя часть mesogastrium dorsale по мере ливо определяется эндотелиальная выстилка венозных
роста и выпячивания книзу преобразуется в большой синусов, стенки которых ранее составляли юные рети-
сальник, а участок между желудком и селезенкой — в lig. кулярные волокна и отчасти недифференцированные
gastrolienale. Последняя расширяется книзу и остается клетки мезенхимы.
узкой вверху, где селезенка по-прежнему близко приле- На 6-м месяце развития (эмбрион 30 см) формиро-
жит к желудку. вание ретикулума селезенки и венозных синусов завер-
В процессе роста зачаток селезенки из уплощенного шается. В это же время (плоды 25—30—35 см) четко опре-
треугольной формы превращается в округлый, а затем деляется нервное сплетение селезенки, которое много-
овальный. При этом он все больше выпячивается из кратно обменивается ветвями с левым надпочечным
mesogastrium dorsale влево и на 3-м месяце почти обо- сплетением.
собляется от нее, сохраняя, однако, брюшинный покров Нервные ветви оплетают селезеночную артерию по
и оставаясь связанным с брыжейкой в том месте, где со- всему ее ходу, в том числе в веществе селезенки
суды внедряются в селезенку. Часть спинной брыжейки (Р. Г. Дианова и Л. Л. Зельгинд).
(ее левый листок), связывающая селезенку с диафрагмой, По мере дифференцировки мезенхимы и преобразо-
превращается в lig. phrenicolienale. Ободочно-диафраг- вания сосудов развивается и лимфоидная ткань органа.
мальная связка появляется позднее, на 4-м месяце раз- Уже в конце 4-го месяца в пульпе находятся немного-
вития. численные лимфобласты (Опо). В начале 5-го месяца
У эмбриона 50 мм (3-й месяц развития) начинается лимфоидные клетки еще беспорядочно разбросаны среди
формирование капсулы селезенки, которая вначале со- петель мезенхимы, но вскоре они группируются преиму-
ставлена сетью эластических волоконец, расположенных щественно вокруг артерий, составляя очажки размноже-
под брюшинным мезотелием (Hartmann). В конце 3-го ния.
месяца между этими волоконцами расположены мио- и У эмбриона 27—30 см пульпа селезенки уже мело-
фибробласты. В это же время определяются развиваю- идная. С этого времени эритропоэз сменяется лимфо-
щиеся трабекулы. Одни из них растут вглубь зачатка со поэзом. Разрастаясь, лимфоидная ткань постепенно сое-
стороны капсулы, другие, более мощные, тянутся от во- диняется в лимфоидные узелки (мальпигиевы тельца),
рот селезенки по ходу сосудов. внутренняя сосудистая сеть которых обнаруживается в
С развитием трабекул на поверхности селезенки конце 7-го месяца эмбриогенеза (плод 38 см). Однако
появляются втяжения, ведущие иногда к образованию даже у плодов поздних сроков лимфоидные тельца еще
дольчатости или даже к отшнуровке части органа. не получают своего полного развития.
Позднее такие вырезки постепенно уменьшаются, и В процессе формирования селезенка постепенно уве-
остаются лишь небольшие углубления на переднем крае личивается в продольных размерах и, располагаясь под
селезенки. левым куполом диафрагмы, на 6-м месяце развития до-
К концу 4-го месяца эмбриогенеза капсула селезенки стигает своим верхним полюсом XI, а нижним — ХП
уже хорошо дифференцирована, трабекулы достаточно грудного позвонка.
развиты, в тесную связь с ними вступают артерии и вены. В дальнейшем вертикальное положение селезенки
Отмечается значительное развитие стволовой сосудистой меняется на косое, при этом нижний полюс перемеща-
системы, мезенхимная ткань начинает приобретать ре- ется кпереди, а верхний кзади.
тикулярную структуру, хотя еще значительная часть ее Таким образом, второй период эмбриогенеза ха-
остается не дифференцированной. Все артериальные ка- рактеризуется формированием селезенки как органа, со
пилляры окружены равномерным слоем юной ретикуляр- всеми специфическими для него чертами. Тем не менее
ной ткани. В мезенхиме образуются межклеточные люки, процесс развития на этом еще не заканчивается. После
в которых находятся белые и красные кровяные тельца. рождения ребенка рост И дифференцировка органа про-
В результате селезенка постепенно приобретает лакунар- должаются до периода полового созревания.
ное строение. С образованием лакун начинается развитие Под влиянием различных внешних и внутренних
собственно венозных синусов, не имеющих вначале эндо- условий может происходить задержка развития отдель-
телиальной выстилки. ных элементов, отставание их в росте, перемещении и
После перемещения закладки селезенки в дефини- т. п. Поэтому в дефинитивном состоянии возникают раз-
тивное положение, дифференцировки основных сосудов личия в форме, положении, размерах селезенки и ее от-
и соединительнотканных образований подготовитель- дельных образований — сосудистых, нервных и др. При
ная стадия ее развития, по существу, заканчивается. резком отклонении естественного хода развития возни-
Во второй период эмбриогенеза происходит форми- кают различные аномалии.
рование остальных структурных элементов селезенки.
На 5-м месяце из клеток мезенхимы дифференци-
руется и принимает свой обычный вид ретикулярная
основа органа. Продолжает усиливаться и рисунок тра-
425

Аномалии развития селезенки

Врожденное отсутствие — alienia congenita


или agenesia lienis — встречается редко и главным
образом в сочетании с другими пороками
(недоразвитие сердца, головного мозга, частичное
или полное обратное положение органов и т.
п.).
Недоразвитие селезенки (гипоплазия или
микроспления). В этих столь же редких случаях
орган нормально сформирован, имеет обычную
конфигурацию, но незначителен по величине —
4x3x1 см (А. И. Абрикосов). В отличие от
старческой атрофии при микросплении капсула
селезенки гладкая.
Добавочные селезенки (lien accessorii) ■— наи-
более частый и практически важный вид необыч-
ного развития органа. По данным Ham, доба-
вочные селезенки находятся в 20—30% всех по-
смертных наблюдений. Не менее редко их находят
во время операций, особенно при болезни
Верльгофа, гемолитической анемии, циррозе печени
(Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора). У ново-
рожденных и детей раннего возраста они встре-
чаются чаще, чем у взрослых.
Добавочные селезенки по своему происхож-
дению и строению подобны основному органу;
они могут быть одиночными и множественными,
до нескольких сотен, разбросанных в брюшинных
образованиях и других местах (рис. 259).
Локализуются они чаще всего в области ворот
селезенки (54,2%), в ее связках, по ходу сосудистой
ножки, в сальнике (Curtis, Movitz). Значительно
реже их находят в корне брыжейки, в
поджелудочной железе, в малом тазу, в областл
яичников, в толще больших половых губ, в мо-
шонке и др.
Величина добавочных селезенок колеблется от
едва уловимой до 12 см в диаметре. Чаще они
имеют размеры 3x2x2 см или 1 , 5 х 1 , 5 х X 5,1
см. Иногда добавочная селезенка может оказаться
равной и даже более крупной, чем основная (В. С.
Левит).
Вес их также значительно варьирует, достигая Рис. 259. Добавочные селезенки (по И. Л. Фаерману).
в отдельных случаях при патологических
процессах (малярия и др.) 500 и до 750 г (Ю. Н. Большой практический интерес к добавочным
Белокуров). селезенкам объясняется тем, что они иногда резко
Образование добавочных селезенок регене- увеличиваются после спленэктомии и принимают
раторного характера в эксперименте (разрыв се- такое же участие в развитии патологических
лезенки, спленэктомия) наблюдалось многими процессов, как и основной орган. При ЭТОМ они
исследователями. Нередко их рассматривают как могут вызывать болевые ощущения, кишечную
компенсаторно увеличенные гемолимфати-ческие непроходимость, тяжелые СОСТОЯНИЯ организма в
железы. случае перекручивания их сосудис-
426

тых ножек и быть причиной диагностических инкапсулироваться, подвергаться нагноению и


ошибок. После спленэктомии по поводу болезни гнилостному распаду. Иногда, при значитель-
Верльгофа, гемолитической анемии и других за- ном увеличении селезенки и рыхлости парен-
болеваний оставленные добавочные селезенки химы, упругость капсулы оказывается недоста-
нередко обусловливают неудачу оперативного точной, и в таких случаях малейшие толчки мо-
лечения и возврат заболевания (Д. М. Гроздов гут вести к так называемым самопроизвольным
и М. Д. Пациора). разрывам органа.
Дольчатая селезенка (lien lobatus) встреча- Консистенция и цвет селезенки, а также плот-
ется довольно часто и является следствием не- ность капсулы могут значительно изменяться в
завершенного формообразования органа с со- зависимости от функционального состояния,
хранением глубоких вырезок, которые разде- возрастных изменений и особенно под влиянием
ляют его пополам или на несколько отдельных патологических процессов. Так, обескровленный
частей, связанных друг с другом только соеди- орган обычно дрябл, капсула сморщена, парен-
нительнотканными перемычками и сосудами. хима бледна, серовато-красноватого цвета. При
Иногда вырезки менее глубоки. Следует иметь полнокровии, наоборот, капсула гладкая, на-
в виду, что у 85% новорожденных и у 50% детей пряжена, орган упругий, синюшно-красноватый.
старшего возраста в норме обнаруживаются бо- Старческая селезенка имеет дряблую консистен-
лее или менее выраженные борозды селезенки, цию, капсула утолщена, морщиниста, в парен-
которые в более поздние сроки встречаются все химе отмечается разрастание соединительной
реже (Ф. И. Валькер). ткани. У детей селезенка упруга, поверхность
гладкая, капсула особенно тонка и нежна, пульпа
рыхлая, сочная.
Анатомическая характеристика селезенки Нередко по изменению вида селезенки, ее
плотности и цвету можно с большой вероят-
Селезенка взрослых людей представляет со- ностью говорить о том или ином заболевании,
бой орган овально-уплощенной формы, с глад- что и используется в патологоанатомической
кой поверхностью вишнево-красного или пур- практике. Например, при сепсисе и острых ин-
пурного цвета (рис. 260). На разрезе паренхима фекционных заболеваниях отмечается дряблость
селезенки выглядит несколько зернистой, рых- селезенки, размягчение пульпы, которая легко
лой. При пальпации ткань селезенки в целом соскабливается с поверхности разреза. При цир-
менее плотна, чем паренхима печени и почек. розе, наоборот, селезенка уплотнена в резуль-
Она довольно легко разминается и разрывается, тате усиленного разрастания соединительной
а при попытке шить селезенку нити легко проре- ткани. Малярийная селезенка также уплотнена,
зываются сквозь ее паренхиму, что создает опре- паренхима ее аспидно-серого, иногда почти чер-
деленные трудности выполнения хирургических ного цвета. Характерен вид «сальной» селезенки
операций на этом органе. при амилоидозе. Она очень плотная, хрупкая,
Селезенка покрыта тонкой соединительно- поверхность разреза обычно однородная, мато-
тканной капсулой, которая придает поверхности вая, светло-красного или желтовато-бурого цве-
органа несколько дымчатый вид. Капсула тесно та (А. И. Абрикосов, А. И. Струков).
сращена с покрывающей ее висцеральной брю- Форма селезенки. В анатомических руковод-
шиной. Разделить их, так же как отделить фи- ствах селезенку нередко сравнивают с тетра-
брозную капсулу от паренхимы подобно тому, эдром, углы которого закруглены. Однако такие
как это легко удается на почке, здесь не пред- очертания встречаются далеко не всегда. В
ставляется возможным. ряде случаев конфигурацию селезенки сопо-
Фиброзная капсула отличается достаточной ставляют с овалом, эллипсоидом или его сег-
прочностью, эластичностью и растяжимостью, ментом, треугольником, квадратом, призмой
что позволяет селезенке значительно изменять и т. д. Michels, исследуя 100 трупов, выявил 3
свой объем. Упругость фиброзной капсулы в основные формы селезенки, встречаемые с раз-
ряде случаев предотвращает разрывы селезенки личной частотой: квадратную (44%), в виде
при ушибах, но, вместе с тем, обусловливает тетраэдра (42%), и треугольную (14%).
нередко образование подкапсулярных гематом, Все это свидетельствует о наличии значи-
при разрыве которых возникают внезапно тельных индивидуальных различий в очерта-
внутренние кровотечения. Эти гематомы могут ниях органа. Но несомненно, что селезенка во
427

всех случаях уплощена в латеральном направле- лезенка сравнительно быстро растет в первый
нии, а при осмотре (со стороны диафрагмы) про- год, достигая 8x4x1,2 см. Затем темп роста
долговата и часто овальная. На поперечном раз- замедляется, и к 8—10 годам размеры ее лишь
резе форма селезенки в большей или меньшей немногим более предыдущих (9x5,2x2,4 см).
степени приближается к треугольнику, основание Примерно такие же данные приводят другие
которого составляет выпуклая сторона, об- авторы (Herrath).
ращенная к диафрагме, а вершиной служит Селезенка живого человека значительно уве-
место соединения двух других поверхностей •— личивается при физиологическом кровенапол-
обращенных к желудку и к левой почке. нении, например в разгаре пищеварения, и
Форма селезенки изменяется с возрастом. У уменьшается в период функционального покоя.
детей раннего возраста селезенка, по мнению П. Объем ее может резко возрастать при явлениях
Н. Засухина и Н. П. Гундобина, чаще всего имеет венозного застоя и ряде патологических процессов
вид двух треугольных пирамид, соединенных друг (малярия, цирроз печени и др.), превышая
с другом основаниями. В дальнейшем она нормальные размеры в 20 раз. Селезенка умень-
закругляется у полюсов и к 7—10 годам при- шается при кровопотере, асфиксии и некоторых
обретает ту форму, которая наблюдается у взрос- других состояниях.
лых. Однако и у новорожденных можно видеть В е с н о рм а л ь н о й с е л е з е н к и ко -
удлиненную, овальную и часто округлую селе- леблется в пределах 140—200 г. Более высокие
зенку. цифры свидетельствуют, как принято считать, о
В целом среди большого разнообразия внеш- патологическом изменении органа. Однако и при
них очертаний следует различать две крайние физиологическом наполнении селезенка может
формы селезенки (рис. 261): 1) короткую и ши- весить 300 г и более.
рокую (овальная или почти круглая диафраг- Селезенка новорожденного весит 7,5 г. К 5 ме-
мальная поверхность), 2) узкую и длинную. Первая сяцам этот вес удваивается, а в 8—10 лет пре-
является отражением ранних стадий развития и вышает его в 10 раз. У взрослых изменения веса
поэтому чаще встречается у новорожденных и менее заметны, хотя в старости он несколько
детей (А. А. Хонду, Ш. А. Чантурия), вторая уменьшается. Это подтверждают и данные Hell-
появляется в результате последующих пре- man, согласно которым вес селезенки новорож-
образований и чаще наблюдается у взрослых. денных равен 7,99 г, у ребенка 1 года — 52 г, 6—
Кроме того, у детей раннего возраста селезенка 10 лет — 78,34 г, в 11—15 лет — 108,25 г, 16—20
нередко дольчатая, тогда как у взрослых вырезки лет — 135,5 г, 21—30 лет — 145,4 г, 30—40 лет
значительно сглаживаются или исчезают. — 139,01 г, 41—50 лет — 163,9 г. У лиц старше
Р а з м е р ы с е л е з е н к и также непо- 50 лет селезенка весит 114,7 г.
стоянны. На анатомических препаратах длина ее Отношение веса селезенки к весу тела взрос-
чаще равна 12—14 см, ширина — 8—10 см и лых людей составляет 0,25—0,30%. В первые
толщина — 3—4 см. Michels показал, что про- годы жизни оно равно 0,30—0,40%, а в старости
дольные размеры селезенки варьируют от 6 до 15 достигает в среднем 0,14%. У женщин эти соот-
см, ширина — от 4 до 11,5 см, толщина — от 2 ношения нарушаются в пубертатном периоде и в
до 5 см. период активной половой жизни. Так, в 12-летнем
Соотношение продольных и поперечных раз- возрасте относительный вес селезенки больше, чем
меров у разных людей не одинаково, что зависит у взрослых, и равен 0,48%, в 21 год — 0,30%, в 25
от формы органа. В округлой селезенке длина и лет — 0,33%, а в 38 лет — 0,28% (Couinaud). По
ширина почти равны, а толщина обычно данным Н. П. Гундобина, у новорожденных
преобладает в узких удлиненных селезенках. Се- относительный вес селезенки меньше, чем у
лезенка у женщин обычно несколько меньше, взрослых.
чем у мужчин (Couinaud). В патологических условиях вес селезенки мо-
У новорожденных селезенка очень мала и жет колебаться в огромных пределах — от 5
едва достигает 4,3x2,1x0,6 см (Н. П. Гундо- —8 г (старческая атрофия) до 4 с лишним ки-
бин). В дальнейшем она увеличивается парал- лограммов (хронический венозный застой, цирроз
лельно с ростом тела, но более интенсивно в 3 печени и др.). При голодании организма селезенка
года, 7—8 лет, в 10 и 13—14 лет. Последний этап может терять 50—60% своего веса.
дифференцировки органа — 16—17 лет (О. П. Отделы селезенки. В селезенке различают 2
Григорова). По данным Н. П. Гундобина, се- поверхности: наружную или диафрагмальную
428

Рис. 260, Внешний нид и форма селезенки.


я —■ инд висцеральной поверхности; 6 — вид Диафрагмальний поверхности; / —- eKiremiias pout.; 2 — margo superior; 3 — fact« aast
4 — exlrentilas ant.; 5 — fadescolrca; 6 —fadesrenaHs; 7— margo inferior;* — внутренний край селезенки; ° ■— hilua Licnis; 10 — листки •
. ' i i i h u . i переходящие ка СЁлеэещгу; // — бяэальыый угол селезенки; 12 — пиреэкн £сисзенки»

РИС. 261. Различия форм селезенки (вид со стороны висцеральной поверхности).


а — коротка* и широкая (округлая) селезенка-; б — узкая и ДЛИННАЯ.
429

(facies diaphragmatica) и внутреннюю или вис- Почечная поверхность меньше


церальную (fades visceralis). Первая имеет наи- желудочной. Чаще она имеет вид сравнительно
большую протяжённость; ее продольные размеры узкой уплощенной или, реже, слегка выпуклой
соответствуют продольной оси селезенки, а полосы, расположенной книзу и кзади от ворот
поперечные определяют ширину последней. селезенки. На стыке почечной и желудочной по-
Прилегая к диафрагме, facies diaphragmatica как бы верхности имеет слегка выдающийся гребень,
повторяет ее контуры; она гладкая, выпуклая, с который тянется от заднего полюса к переднему,
закругленными краями (см. рис. 260). — так называемый внутренний или проме-
Висцеральная поверхность селезенки обра- жуточный край (Shepherd, Michels, Couinaud). Он
щена вправо и вниз, к органам живота. В целом хорошо выражен при треугольной форме се-
она кажется вогнутой, хотя центральная ее часть лезенки.
по продольной оси несколько выдается в виде Соотношения желудочной и почечной по-
выступа или гребня, что обусловливает наиболь- верхностей индивидуально различны, что зависит
шую толщину органа в этом месте. от положения ворот селезенки и наличия или
Вверху висцеральная и диафрагмальная по- отсутствия facies colica. У одних людей явно
верхности сходятся между собой под острым преобладает желудочная поверхность, у других
углом, образуя верхний край селезенки (margo размеры обеих поверхностей более равномерны. У
superior), часто имеющий вырезки. С противо- новорожденных желудочная и почечные по-
положной стороны эти поверхности не имеют верхности примерно равны между собой. С воз-
четких границ, их разделяет закругленный до- растом первая увеличивается быстрее, что и
вольно массивный тупой нижний край (margo приводит к преобладанию ее в дефинитивном
inferior). состоянии.
Соответственно продольной оси селезенки в Кишечн ая п о в е р х н о с т ь н аиболее
ней различают 2 конца или полюса: задний (ех- вариабельна по величине и далеко не всегда от-
tremitas posterior)1 закругленный, повернутый к четливо выражена. В ряде случаев это поле до-
позвоночнику, и передний (extremitas anterior), вольно широкое, имеет треугольную форму и
направленный к реберной дуге. Форма его более занимает участок висцеральной поверхности,
вариабельна, нередко он шире заднего, но может прилежащий к переднему концу селезенки. Вер-
быть узким, заостренным (при треугольной форме хушка его направлена кзади, к воротам селезенки,
селезенки). Этот конец почти всегда несколько а основание — книзу и кпереди, образуя как бы
загнут кпереди и кнутри. самостоятельный край, отделенный от нижнего
В зависимости от прилежания органов к се- так называемым задним углом (Shepherd). Facies
лезенке на ее висцеральной поверхности в свою colica может быть слегка выпуклой, плоской или
очередь различают 3 поля или поверхности: же- несколько вогнутой. По бокам она отграничена от
лудочную (facies gastrica), почечную (facies rena-lis) желудочной и почечной поверхностей
и кишечную (facies colica). Последнюю иногда небольшими гребнями, представляющими собой
называют основанием селезенки или базальной продолжение внутреннего края селезенки. В таких
поверхностью (Shepherd). случаях верхушку кишечной поверхности,
Кроме того, на висцеральной поверхности, выдающуюся в виде возвышения, называют
примерно в центральной ее части, по продольной внутреннезадним или базальным углом, где
оси органа находятся ворота селезенки (hilus lienis) сходятся все 3 висцеральные поверхности органа,
— место, где проходят ее сосуды и нервы. а сама селезенка действительно имеет форму
Же л уд оч н а я п о в е р х н о с т ь з а н и мает тетраэдра (Couinaud). По мнению Michels,
верхнепереднюю часть висцеральной, она всегда площадь кишечной поверхности селезенки в
четко различима по своей вогнутости и среднем составляет 2x5 см.
простирается от верхнего края селезенки до ворот У других людей кишечная поверхность от-
или lig. gastrolienale. Углубление более выражено сутствует или настолько мала, что практически
по направлению к заднему полюсу, у детей оно желудочная и почечная поверхности соединяются
менее значительно. промежуточным краем на всем протяжении от
одного конца селезенки к другому. В этом случае
1
В связи с тем, что этот конец селезенки расположен
говорят о треугольной форме селезенки.
выше переднего, в BNA он назывался верхним, а передний В ы р е з к и с е л е з е н к и встречаются на
— нижним. всех ее краях и поверхностях и различно выра-
430_____________________________________ наблюдаются реже — в 20%. Они обычно 3 см.
менее заметны и глубоки, чем на верхнем. Раз-
жены — от едва заметных до глубоких По наблюдениям Michels, в 1 случае из лича
борозд, разделяющих 2—3 поверхности как 100 вырезка хорошо выражена и разделяет ют
бы на самостоятельные доли. Чаще других почечную поверхность целиком на 2, а длин
такие вырезки находятся на верхнем крае диафраг-мальную — до половины ее ный
(85%). Число их варьирует от 1 до 6, а ширины. гилю
глубина — от 1 до 4 см. Поэтому верхний В о р о т а с е л е з е н к и (hilus lienis) в с, до
край иногда называют зазубренным. Одна- виде свободного от брюшины углубления с 10,3
две значительные вырезки нередко тянутся неровными очертаниями расположены, как см, и
от верхнего края по диафрагмаль-ной и упоминалось, на ее висцеральной коро
желудочной поверхностям почти до ворот поверхности кпереди от внутреннего края и ткий
селезенки. Иногда передний полюс также параллельно последнему. — до
разделен значительной вырезкой. На Размеры hilus очень варьируют; чаще 6 см.
нижнем крае селезенки вырезки длина ворот равна 5—6 см, ширина — 2— Перв
ый, по данным А. С. Золотухина,
наблюдается в 36%, второй — в 20%. При
патологических процессах обычные раз- и практически одна из сторон его
меры ворот резко увеличиваются вместе с образована внутренним краем селезенки.
увеличением селезенки и могут достигать Столь же часто наблюдается обратное
нередко 15—20 и до 30 см, что создает положение, когда ворота расположены
известные трудности при оперативных ближе к верхнему краю органа с
вмешательствах (А. Ю. Созон-Ярошевич). соответственным уменьшением площади
Выраженность hilus не одинакова у желудочной поверхности (А. С. Золотухин).
разных людей. Он может быть представлен Равным образом ворота селезенки могут
в виде сплошного углубления овальной располагаться ближе к переднему или
формы или в виде 6—8 отдельных ямочек, заднему концам ее.
окруженных жировой клетчаткой. Форма ворот селезенки в значительной
Сосудистые ямочки могут располагаться в 2 мере определяется характером ветвления и
ряда, некоторые из них иногда отделены от внедрения в нее кровеносных сосудов. С
hilus у заднего конца селезенки. практической точки зрения следует
Различна и глубина ворот. У одних различать 2 формы hilus: 1) компактный,
людей hilus довольно глубок, у других он с гладкими закругленными краями, длина
представляется широко раскрытым и которого не превышает 7з висцеральной
поверхностным или же (в 17%) слабо поверхности; 2) распространенный по про-
обозначен (А. Ю. Созон-Ярошевич). дольной оси, поверхностный с нечеткими
Не одинакова очерченность краев краями, занимающими не менее 3Д длины
hilus. Они могут быть хорошо выражены, висцеральной поверхности, в виде
ровные, или один из них имеет неясные отдельных сосудистых ямочек. Эта форма
контуры и фестон-чатость. Линия ворот сочетается с наличием вырезок на верхнем
может быть синусоидная, в виде крае селезенки. Первый наблюдается в 30%,
бифуркации или трифуркации на одном из второй — в 70% (А. Ю. Созон-Ярошевич,
концов (Couinaud). Michels, Couinaud).
Местоположение ворот также Фиксация селезенки. Селезенка наиболее
варьирует. В ряде случаев (21%) hilus как подвижна из всех паренхиматозных органов
бы смещен книзу, брюшной полости. Она легко смещается в
зависимости от различных условий и
состояния соседних органов (акт дыхания,
наполнение желудка и др.). Несмотря на
это, селезенка все же имеет определенное
положение и довольно прочно
удерживается в своем ложе, имея пунктом
фиксации заднюю стенку живота. Во
всяком случае выведение ее в брюшную
рану во время операции далеко не всегда
представляется возможным и легко
осуществимым пиемом.
В фиксации селезенки в обычном
положении имеют значение ряд факторов:
давление прилежащих органов, сосудистые
образования, идущие к селезенке, и
связочный аппарат. Весьма существенную
роль играют внутрибрюшное давление и
состояние брюшного пресса. Приходится
иметь в виду также изменения веса селе-
зенки, степень ее кровенаполнения,
состояние упитанности человека и другие
обстоятельства.
С в я з к и с е л е з е н к и образованы
листками брюшины, которые тянутся от
соседних органов и стенок брюшной
полости в основном к воротам селезенки,
где и переходят на поверхности последней,
покрывая ее со всех сторон. Обычно в
руководствах различаются следующие
связки селезенки, всегда четко выраженные
и потому называемые постоянными:
желудочно-селезеночная (lig. gastrolienale),
диафрагмально-
431

селезеночная (lig. phrenicolienale) и диафраг- Прежде всего следует иметь в виду, что эм-
мально-ободочная (lig. phrenicocolicum). Однако бриологически диафрагмально-селезеночная
число связок у разных людей не одинаково и, по связка является результатом вторичного сращения
данным А. С. Золотухина, может варьировать от дорсальной брыжейки с задним листком
3 до 7. пристеночной брюшины. С хирургической же
При этом минимальное количество их встре- точки зрения, в сущности, это брыжейка или
чается в 37% наблюдений и чаще при наличии у ножка селезенки, в которой следует различать два
человека широкой груди, а максимальное — в листка брюшины.
12% случаев и обычно сочетается с узкой грудной Один из них (задний) тянется по диафрагме
клеткой. слева направо, а затем кпереди, по направлению к
При увеличении числа связок, помимо отме- заднему краю ворот селезенки, где и переходит на
ченных выше, различают: ободочно-селезеноч- ее почечную поверхность. Внизу этот листок
ную (lig. colicolienale), дополнительную желу- брюшины, переходя с диафрагмы на селезенку,
дочно-селезеночную (lig. gastrolienale accessoria), покрывает часть левой почки, что и служит в ряде
поджелудочно-селезеночную (lig. pancreaticolie- случаев основанием для выделения этого участка
nale) и селезеночно-почечную (lig. lienorenale). в самостоятельную связку под названием lig.
Желудочно-селезеночная связка, наиболее ши- lienorenale.
рокая, представляет собой дупликатуру брю- Другой листок брюшины (передний), покры-
шины, которая тянется от большой кривизны вающий pancreas, левый надпочечник и ножки
желудка к воротам селезенки. Соединение этой диафрагмы, тянется влево, также к воротам се-
связки с селезенкой происходит на протяжении лезенки, но не переходит на поверхность послед-
почти от заднего полюса органа до переднего ней, а непосредственно соединяется с задним
конца ворот. При этом поверхностный листок листком lig. gastrolienale, замыкая слева полость
брюшины lig. gastrolienale переходит на селезенку малого сальника.
вдоль верхнего края ее ворот, а глубокий лишь как Оба листка lig. phrenicolienale на протяжении от
бы покрывает ворота и, скользя кзади, ворот селезенки почти до заднего полюса
непосредственно продолжается в париетальный срастаются между собой и под острым углом
листок брюшины, выстилающий поджелудочную соединяются также с lig. gastrolienale. Между
железу. Книзу и вправо желудочно-селезеночная листками lig. phrenicolienale нередко залегает
связка без ясных границ переходит в lig. хвост pancreas.
gastrocolicum. Длина желудочно-селезеночной Диафрагмально-ободочная связка не является
связки вверху, считая от желудка до заднего собственной связкой селезенки, однако выполняет
полюса селезенки, обычно не превышает 3 см. важную роль в ее фиксации. Lig. phrenicocolicum
Внизу, на уровне переднего конца ворот, она представлена дупликатурой брюшины, которая
достигает 5—8 см (А. С. Золотухин). Ширина тянется в виде широкого листка от нижней
связки вблизи ворот селезенки чаще равна 7— поверхности диафрагмы к левому изгибу
8 см. ободочной кишки (flexura coli sinistra). Своими
Между двумя листками брюшины lig. gastro- отрогами эта связка справа соединяется с lig.
lienale содержится небольшое количество жировой gastrocolicum. Диафрагмально-ободочная связка
клетчатки, кровеносные сосуды, нервные об- прогибается книзу и образует слепой карман
разования и лимфатические пути, имеющие от- (sacus coecus lienis), вмещающий в себя передний
ношение к желудку и селезенке (см. ниже). конец селезенки.
Диафрагмалъно-селезеночная связка имеет При кровотечениях и нагноительных про-
наибольшее значение в хирургической практике, цессах в этом кармане могут скапливаться ге-
поскольку она выполняет роль не только фикси- матомы и осумковываться гнойники.
рующего аппарата, но и содержит основные со- Ободочно-селезеночная связка, если она име-
судисто-нервные образования, обеспечивающие ется, связывает'flexura coli sinistra с передним
жизнедеятельность селезенки. К сожалению, краем ворот, а нередко и частью переднего по-
именно эту наиболее важную связку чаще всего люса селезенки. Она редко бывает обособленной
описывают нечетко и противоречиво. В результате от lig. gastrocolicum и является, по существу,
нередко возникает путаница в понятиях и наиболее латеральной ее частью. При наличии lig.
наименованиях, что в конце концов затрудняет colicolienale передний конец селезенки оказывается
понимание существа вопроса. фиксированным более, чем обычно.
432

Дополнительная желудочно-селезеночная ной клеткой, так как длина основных связок у


связка наблюдается редко и представляет собой них обычно невелика (А. С. Золотухин).
отдельные брюшинные тяжи, идущие от кар- Индивидуальные различия в степени фикса-
диального отдела желудка к заднему полюсу се- ции селезенки в значительной мере определяют-
лезенки, точнее к внутреннему ее краю. Основ- ся процессом ее обособления из mesogastrium
ная связка в этом случае фиксируется лишь в об- dorsale и вторичного срастания последней с па-
ласти ворот селезенки. риетальной брюшиной в эмбриогенезе и в пост-
Что касается поджелудочно-селезеночной и натальном периоде. В тех случаях, когда задняя
селезеночно-почечной связок, то, как уже упо- часть спинной брыжейки ассимилирована зна-
миналось выше, они являются, в сущности, от- чительно, а процесс обособления селезенки не
дельными листками lig. phrenicolienale и описы- завершен, в дефинитивном состоянии она ока-
ваются обычно как самостоятельные, при от- зывается плотно фиксированной к задней стенке
стоянии селезенки от хвоста pancreas, т. е. в слу- живота, к ней прилежит хвост pancreas, и тогда
чаях длинной хорошо выраженной lig. phrenico- говорят об отсутствии lig. pancreaticolienale. На-
lienale. оборот, если процесс ассимиляции задней части
Необходимо учитывать, что выраженность спинной брыжейки не завершен и при этом про-
отдельных связок, как и число их, индивидуаль- изошло наибольшее обособление селезенки, то
но различны. последняя оказывается значительно подвижной.
Так, lig. gastrolienale у одних людей настолько Брюшинные листки при этом близко прилежат
коротка, что практически задний конец селезен- друг к другу, напоминая настоящую брыжейку
ки соприкасается с кардиальным отделом же- без залегания в ней хвоста поджелудочной же-
лудка. У других даже верхний край этой связки лезы. В этих случаях не совсем правильно го-
оказывается достаточно длинным для свобод- ворят о наличии дополнительных связок — lig.
ного выведения органа в рану. pancreaticolienale и lig. lienorenale, что, казалось
Равным образом диафрагмально-селезеноч- бы, должно было быть синонимом более проч-
ная связка в одних случаях выражена в виде ко- ной фиксации органа.
роткой широкой складки, довольно прочно У новорожденных и детей раннего возраста
фиксирующей задний конец и всю селезенку к связки селезенки очень тонки, нежны, легко раз-
диафрагме. В других наблюдениях эта связка рываются, между их листками почти нет жиро-
сравнительно узка и задний полюс селезенки до- вой клетчатки. Lig. phrenicocolicum имеет чаще
вольно свободен. Листки брюшины lig. phreni- вид небольшого кармана (П. Н. Засухин, Ф. И.
colienale то близко прилежат друг к другу, об- Валькер), и, по мнению Н. И. Бунина, в поло-
разуя сравнительно тонкую подвижную бры- вине наблюдений она плохо выражена. Однако
жейку, то значительно разобщены в зависимости и в раннем возрасте этот селезеночный карман
от скопления между ними жира и особенностей иногда может быть большим. Lig. gastrolienale
положения поджелудочной железы. у новорожденных имеет ширину 1,5—2,5 см,
Наблюдаются и определенные сочетания вы- длина ее вверху равна почти нулю. Внизу рас-
раженности связок с характером ворот селезен- стояние между желудком и воротами селезенки
ки. Если, например, hilus удлиненный, то желу- не превышает 2,5 см (Н. И. Бунин).
дочно-селезеночная и диафрагмально-селезеноч- В практике приходится встречаться с чрез-
ная связки обычно шире, чем при компактных мерной, патологической подвижностью селе-
воротах. В последнем случае lig. phrenicolienale зенки (блуждающая селезенка), что чаще на-
часто состоит из 2 удлиненных листков, между блюдается у женщин (70—95%). Обычно это
которыми нет хвоста pancreas и селезенка ока- имеет место при истощении организма, ослаб-
зывается наиболее подвижной. лении брюшного пресса, увеличении веса селе-
Lig. phrenicocolicum также у одних людей зенки, растяжении и расслаблении связочного
коротка и мешок, образуемый ею, незначите- аппарата и сочетании других факторов (И. А.
лен. У других, наоборот, она широка и обра- Завьялов, Б. А. Абрамсон, Н. Л. Блументаль
зует глубокий селезеночный карман. По данным и др.). Наиболее опасным последствием блуж-
Н. И. Бунина, длина ее варьирует от 4 до 12 см, дающей селезенки является перекручивание ее
а ширина — от 3 до 10 см. ножки с нарушением кровоснабжения органа.
Считают, что более прочная фиксация селе- При этом количество поворотов может дости-
зенки чаще наблюдается у лиц с широкой груд- гать 7 (М. П. Никотин).
433

В патологических условиях имеет место и Так, у детей раннего возраста капсула очень тонкая,
обратное явление — значительное ограничение рыхлая и непрочная. У новорожденных отдельные слои ее
подвижности селезенки в результате образования почти не различимы. У детей до 1 года капсула
уплотняется, вместе с тем четко дифференцируется 2
обширных сращений с диафрагмой и окру- слоя: поверхностный, состоящий из тонких коллагено-вых
жающими органами. Разделение таких сращений волокон, и довольно рыхлый глубокий, содержащий тонкие
значительно осложняет операцию и сопро- аргирофильные волокна и мышечные клетки.
вождается нередко массивным трудно останав- Эластических волокон еще мало, число их постепенно
возрастает к" 2—3 годам, когда и появляется третий
ливаемым кровотечением как во время операции, (средний) слой капсулы.
т ак и в по слеоперационном периоде (А. Р. В период интенсивного роста селезенки (7—10 лет)
Алиев, М. X. Ахмедова; Д. М. Гроздов и М. Д. капсула снова становится рыхлой, а с 12—14 лет приоб-
Пациора и др.). ретает строение, свойственное взрослым людям. При
этом до 45 лет изменения в целом незначительны. В по-
следующем происходит огрубение эластически-коллаге-
новых волокон, атрофия мышечных клеток, усиленно
Гистотопография селезенки разрастается наружный слой. У лиц старше 60 лет капсула
селезенки резко утолщена, склерозирована, отмечается
Паренхима селезенки состоит из лимфоидной и сое- гиалиновое перерождение соединительной ткани и
динительной ткани, большого количества ретикулоэндо- мышечных элементов (О. П. Григорова, Е. П. Смирнова).
телия, кровеносных сосудов и разнообразных клеточных Параллельно с преобразованием капсулы изменяется и ее
элементов. Гистотопографически различают: капсулу толщина. У новорожденных она достигает всего 23—32 /г, к
селезенки (tunica fibrosa), трабекулы (trabeculae lienis) и 1 году удваивается (62—65 /л), к 6 годам составляет 97—109
расположенную в пространствах между ними мякоть или /г. В 12—14 лет толщина капсулы такая же, как и у
пульпу (pulpa lienis). взрослых (Herrath).
Капсула и трабекулы тесно связаны между собой и Т р а б е к у л ы или п е р е к л а д и н ы с е л е з е н к и
вместе образуют единый соединительнотканный остов представляют собой пучки соединительной ткани,
— капсульно-трабекулярную систему. Пульпа представляет ветвящиеся в паренхиме. Поперечник трабекул колеблется
собой биологически активную часть паренхимы селезенки. от 0,1 до 1 мм (Hartmann, Bennet). Наиболее толстые
Количественно она значительно преобладает над перекладины тянутся от ворот селезенки вглубь и,
соединительнотканной основой. Эти соотношения постепенно уменьшаясь в диаметре, разветвляются во все
варьируют у разных людей и заметно изменяются с стороны. При этом они не заканчиваются свободно, а
возрастом. Если у новорожденных общая масса капсулы и входят в связь с другими, в том числе отходящими от
трабекул составляет лишь 3,37% всей селезенки, то к 10 капсулы. В результате переплетения трабекул образуется
годам она почти удваивается, достигая 6,2%. Затем соединительнотканная сеть, в ячейках которой содержатся
относительный объем соединительнотканной основы до 40 элементы паренхимы. В центре селезенки трабекулы тонки
лет изменяется мало и занимает около 7%. После 50 лет на и расположены не так густо, как на периферии (Schleicher).
долю капсулы и трабекул приходится уже 11,07% всей В трабекулах проходят артерии, вены, нервные спле-
массы органа. тения, периваскулярные лимфатические сосуды, для ко-
Капсула покрывает селезенку со всех сторон, за торых соединительнотканная основа балок служит как бы
исключением узкой щели области ворот. Это тонкий поддерживающими муфтами. Стенки трабекулярных
соединительнотканный листок, состоящий из коллаге- артерий имеют выраженный слой циркулярных мышечных
новых и эластических волокон с включением небольшого волокон (Наш).
количества гладкомышечных элементов. Мышечно- Hartmann и Bennet, изучая селезеночные балки ме-
эластические и коллагеновые пучки придают капсуле до- тодом реконструкции, пришли к заключению, что только в
статочную прочность и обеспечивают возможность ак- крупных трабекулах имеются кровеносные сосуды, тогда
тивного изменения объема селезенки. Толщина капсулы как главная масса тонких перекладин сосудов не содержит,
колеблется в пределах 0,1—0,15 мм. Она толще на висце- к ним лишь прилежат довольно крупные вены.
ральной поверхности органа, особенно в области ворот, и По своему строению трабекулы сходны с капсулой
тоньше на диафрагмальной. селезенки, однако в них не подчеркнута слоистость рас-
В селезенке взрослых людей различают 3 слоя кап- положения тканевых элементов. Основная масса трабекул
сулы: наружный, в основном коллагеновый, средний — состоит из коллагеновых волокон и небольшого числа
эластическо-мышечный и глубокий или камбиальный, эластических; в них очень мало мышечных клеток.
обычно слабо выраженный. Последний содержит эласти- Последние локализуются преимущественно в центре пе-
ческие и аргентофильные волокна, продолжающиеся на рекладин, а аргентофильные волокна обычно проходят по
трабекулы и в ретикулум пульпы. периферии (Е. П. Смирнова).
Снаружи капсула тесно связана с брюшиной, обра- Возрастные изменения трабекул происходят парал-
зующей серозный покров селезенки. Брюшинный листок лельно с изменениями в капсуле и в том же направлении. У
здесь истончен и по сравнению с париетальной брюшиной новорожденных это еще тонкие выросты аргентофиль-ных
в нем преобладают эластические волокна. волокон, идущие вглубь от внутреннего слоя капсулы и от
Среди элементов капсулы как под серозным листком, ворот. С возрастом происходит постепенная
так и в глубоком слое распространяются кровеносные и коллагенизация их, трабекулы утолщаются, огрубевают. К
лимфатические сосуды, нервные сплетения и волокна. старости наступает гиалинизация соединительной ткани
Имеют место значительные возрастные различия в и атрофия мышечных волокон. Селезенка теряет
строении и толщине капсулы селезенки. способность растягиваться и сокращаться (Hartwig).
434

старения ретикулярная строма селезенки грубеет, от-


ростки клеток укорачиваются, увеличиваются проме-
жутки между ними, образуются «кровяные озера». С воз-
растом уменьшается и количество клеток крови, осо-
бенно в центре селезенки (Е. П. Смирнова).
Красная пульпа селезенки пронизана большим ко-
личеством мелких KpoBcnocFTbix сосудов, в том числе спе-
цифически устроенных.
Обычно артерии на своем пути от ворот селезенки,
многократно ветвясь, отдают тонкие боковые ветви, ко-
торые покидают трабекулы и входят в пульп;. Пульпа р-
ные артерии имеют диаметр 0,1 -0,4 мм; разрыхленная
адвентиция их приобретает вид лимфоидных влагалищ.
Эти артерии в большинстве проходят затем через пим-
фоидные узелки (рис. 262), превращаясь в центральные
артерии фолликулов. По выходе из последних каждая
пульпарная артерия, не анастомозируя с другими, рас-
падается на 2—6 артсриол, которые расходятся кисточ-
кой в разных направлениях. Отсюда они и получили
название кисточковых артерия или «кисточек». Стенки
их при переходе в капилляры утолщаются и приобретают
особую структуру «артериальных гилы», образованных
сгущением сичтициального комплекса ретикулярной
ткани, аргирофильные волокна которой непосредственно
переходят в строму пульпы. Здесь же находят и безмя-
котные нервные волокна.
Артериальные гильзы хорошо прослеживаются у
животных и нечетко у человека. О функциональном зна-
чении их до сих пор нет единого мнения. Одни считают,
что прекапиллярные гильзы функционируют как особо
чувствительные и сильные сфинктеры — регуляторы кро-
вотока (Knisely). Другие отрицают это, поскольку в со-
ставе гильз никем не найдены морфологические элемен-
ты, способные к активному сокращению (Н. Н. Матю-
нин, Ham). В последнее время артериальные гильзы рас-
сматриваются как места фильтрации кровяной плазмы;
доказана также способность клеток гильз к фагоцитозу
Ряс. 262. Схема тока крови в селезенке и накапливанию (Herrath, Bjorkman и др.).
(по И. Л. Фаерману). Выходящие из «гильз» концевые капилляры имеют
I — трабскулчрнач артерия и вена; 2 — пульпарнач артерия; 3 — лим- длину 60—90 /i. Дальнейший путь их трудно прослежи-
фоидпин фолликул; 4 — центр размножения; 5 — кисточковые арте- вается, и мнения исследователей па этот счет противо-
рии; 6 — артериальные гипыы; 7 — конечная капиллярная сеть; речивы. По давно существующей теории так называе-
8 — возможные формы открытою тока крови; 9 —■ закрытый ток мого открытого сосудистого русла селезенки артериаль-
крови- 10 — венозные синусы с oi.Hnn.iih.iM синцитием н ретикуляр-
ными обручевндными волокнами; // — собирательные вены; 12 — ные капилляры, входя в область ретикулярных ходов
пульнарные вены. красной пульпы, открываются в межклеточные прост-
ранства, и кровь из них поступает прямо в пульцу. Столь
же старое представление о замкнутом токе крови, под-
держанное сравнительно недавно специальными при-
Пульпа с е л е з е н к и занимает до 90—95% жизненными исследованиями на животных (Knisely), пре-
всего объема органа и отличается значительной рых- дусматривает прямое соединение капилляров с веноз-
лостью строения. Различают красную пульпу и как бы ными синусами. Существует также мнение о том, что
вкрапленную в нее отдельными очажками белую. часть длинных извитых капилляров проходит межд^ си-
Красная пульпа по своему анатомическому строению нусами и, не соединяясь с ними, впадает прямо в пуль-
напоминает костный мозг, составляя главную массу се- парньте (собирательные) вены. Однако достоверно все
лезенки (70 —85% общего объема). Основа ее образована эти анатомические пути у человека пока еще не показаны.
звездоподобными клетками ретикулоэндотелия, нежные Таким образом, в общем плане строения артериаль-
протоплазматические отростки которых тянутся во всех ного русла пульпы различают; пульпарные артерии, ар-
на правде ниях, соединяясь друг с другом. Сеть тонких терии лимфоидных фолликулов, «кисточковые» арте-
ретикулиновых волокон связана также с коллагеновыми рии, артериальные «гильзы» к капилляры.
волокнами капсулы и трабекул. Эту ретикулярную основу Венозное русло пульпы значительно преобладает
(ретикулум селезенки) рассматривают как обширную над артериальным и представлено главным образом ве-
кавернозную систему, в межклеточных ячейках которой нозными синусами и пульпарными венами.
расположены свободно лежащие элементы крови: лим- Венозные синусы занимают большую часть красной
фоциты, моноциты (гистиоциты), плазматические клетки пульпы. По строению и функции они не сравнимы ни
и, главным образом, эритроциты. с капиллярами, ни с венами, ни с артерио-венозными
Постнатально происходит постепенная дифферен- анастомозами. Это специфически устроенные сосуды с
цировка ретикулярной ткани с уменьшением числа кле-
ток и увеличением ретикулиновых волокон. В процессе
435

широким (от 12 до 40 ц) легко изменяющимся просветом. ляры последней своими периферическими концами от-
Расположенные вокруг них и связанные с ними крываются в красную пульпу.
ретикулярные ходы и межклеточные пространства обес- В процессе жизни происходят значительные изменения
печивают приток крови к синусам. фолликулярного аппарата селезенки. У новорожденных
Стенки синусов состоят из клеток эндотелия, обра- лимфатические тельца очень малы и редки. Они
зующих продольные эндотелиальные тяжи; последние представлены лишь незначительными скоплениями лим-
связаны друг с другом тонкими ретикулиновыми пере- фоидных клеток вокруг пульпарных артерий. К 3 годам
мычками. Снаружи эндотелиальная стенка синуса оплетена тельца становятся крупными, происходит усиление кро-
кольцеобразно расположенными ретикулярными волокнами ветворения и иммунобиологических процессов. Лимфо-
наподобие обручей. Между эндотелиальными тяжами и идные узелки достигают максимального развития к пе-
ретикулярными перемычками определяются поры или риоду полового созревания. С 45 лет происходит умень-
«стомата», кажущиеся под оптическим микроскопом шение и гиалиновое перерождение их. После 60 лет лим-
пустыми. Однако электронно-микроскопические фоидных телец мало, иногда они исчезают совсем (Е.
исследования последних лет показали, что эти «стомата» П. Смирнова, О. П. Григорова).
представляют собой тончайшие полупроницаемые Оценивая гистотопографические особенности се-
мембраны с заложенной в них сетью фибрилл (Weiss, лезенки с хирургической точки зрения, следует под-
Herrath). Особое строение стенок синусов обеспечивает черкнуть, что малое количество соединительной ткани и
возможность проникновения крови и плазмы из явное преобладание пульпы с обилием свободно рас-
сосудистой системы в паренхиму и обратно. положенных клеточных элементов крови и густой сетью
Несколько венозных синусов обычно сливаются в тонкостенных кровеносных сосудов обусловливают
собирательную (пульпарную) вену, имеющую уже большую рыхлость органа в целом, возможность срав-
сплошную эндотелиальную выстилку. Правда, Н. Н. Ма- нительно легкого возникновения разрывов от тупых ударов.
тюнин считает, что в собирательных венах также имеются Эти же обстоятельства в сочетании с возникающим
закрывающиеся поры, способные принимать участие в сильным гидродинамическим эффектом обусловливают
фильтрации крови. Пульпарные вены затем присоеди- нередко значительные разрывы селезенки при огнестрельных
няются к тонким трабекулам и далее впадают в трабе- ранениях, а также обширные внутриорганные кро-
кулярные. воизлияния. Эти особенности, наконец, объясняют и
Согласно данным Knisely, при впадении синусов в трудности остановки кровотечений и в ряде случаев
собирательные вены имеются сфинктеры, которые могут безуспешность попыток наложить швы на паренхиму
суживать просвет вены и пропускать только плазму без органа.
эритроцитов. Однако морфологически никто этих
сфинктеров не видел. Э. Коган и Н. Н. Матюнин считают,
что роль сфинктеров вен выполняют мышцы тра-бекул.
Как морфологически, так и функционально вопрос о Артерии селезенки
формах кровообращения в селезенке до сих пор еще не
решен. Тем не менее в последнее время исследователи все Артерии селезенки изучены наиболее полно в
больше склоняются к тому мнению, что в селезенке последние 20 лет в связи с расширением круга
человека имеют место оба типа кровообращения — от- оперативных вмешательств, внедрением сбере-
крытый и замкнутый. В зависимости от функционального
состояния органа возможны смены замкнутого кровотока гательных принципов хирургического лечения
на открытый и наоборот (А. С. Дмитриев, Г. М. заболеваний и повреждений органа, наложением
Тигунцев, Weiss и др.). межсосудистых анастомозов и др. (М. 3.
Белая пульпа представлена фолликулярными обра-
зованиям, на долю которых приходится от 6 до 22% Комахидзе, С. С. Аведисов, Н. А. Быкова, В.
объема селезенки (Hellman). Кроме того, в состав белой В. Дибижев, Ш. А. Чантурия, П. П. Петров, А. Д.
пульпы включают лимфоидные влагалища пульпарных Хрусталев, О. И. Фоломьева, Н. С. Шадрина,
артерий, содержащие лимфоциты. Michels и др.). В частности, подвергались
Даже невооруженным глазом на поверхности разреза
селезенки нередко можно видеть маленькие сероватые изучению внутриорганные отделы артерии, поя-
узелки округлой или овальной формы до 1 мм в вились схемы деления селезенки на зоны и сег-
диаметре. Это лимфоидные фолликулы или малыш-гиевы менты, что имеет большое значение в разработке
тельца — главные центры продукции лимфоцитов. Они операций типа резекции (Е. В. Капустина, Е. И.
образованы крупными ретикулярными клетками,
концентрирующимися главным образом в центральных Иванова, О. И. Фоломьева, Ш. Г. Раги-мова, Н. Д.
частях узелка. По периферии определяются скопления Чхолария, Н. С. Шадрина, Riva Davide,
тесно прилежащих друг к другу лимфоцитов. В детском и Chendorovitch, Simioneseu, Nguyen Huu и др.).
юношеском возрасте в узелках определяются более Ни у кого не вызывает сомнения, что о с -
светлые поля — так называемые центры размножения.
Локализуются фолликулы вокруг пульпарных артерий. новным и с т о ч н и к о м а р т е р и а л ь н о г о
Через каждый узелок проходит обычно 1 артерия, кровоснабжения селезенки
называемая центральной, хотя расположена она экс- я в л я е т с я с е л е з е н о ч н а я а р т е р и я — a.
центрично. Иногда через лимфоидное тельце проходит 2 lienalis (рис. 263). Последняя в подавляющем
или 3 артерии. В каждом фолликуле из ветвей центральной
артерии формируется капиллярное поле узелка, большинстве случаев возникает из чревного
представленное внутренней и наружной сетями. Капил- ствола (truncus coeliacus), формы внешнего стро-
436

Рнс. 263. Положение a. lienalis.


Полость малого ■ .1 .1.ШТ. ■ вскрыта, желудок приподнят и оттянут вверчу, париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу,
удалена. / — желудок, задняя сгенка; 2 — селезенка; 3 — colon transversum; 4 — pancreas; 5 — a. lienaljs, окруженная нервными сплетением;
6 — rflmi Lienales; 7 -— a. hepaiica comniunis; 8 — tnincus coeliacus.

ения которого и уровень отхождения сами по предварительное выделение печеночно-селезе-


себе весьма разнообразны. Так, по данным ночного ствола у взрослых людей в % наблю-
Н. С. Шадриной, чревный ствол в виде трифур- дений, тогда как у плодов и новорожденных
кации отмечен в 84% наблюдений, при этом a. lienalis чаше возникала непосредственно из
длина его варьировала у разных людей от 6 до tr. coeliacus. В некоторых случаях a. lienalis воз-
40 мм. Довольно часто (13%) обнаруживалась никает из печеночно-селезеночного, селезеночно-
бифуркация truncus coeliacus с выделением пече- кишечного или желудочно-селезеночного ство-
ночно-селезеноиного или, реже, желудочно-селе- лов, отходящих прямо из аорты (А. Д. Хруста-
зеночного стволов. Иногда (2%) выявляется де- лев, Michels). Иногда же селезеночная артерия
ление tr. coeliacus на 4 самостоятельных ствола- сама является самостоятельной ветвью аорты
Примерно такие же результаты исследования (А. Ю. Созон-Ярошевич, Ш. Г. Рагимова,
приводит Michels. А. Д. Хрусталев находил Н. С. Шадрина и др.).
437

В абсолютном большинстве случаев a. lienalis местами соприкасаясь с тканью железы или час-
представляет собой одиночный ствол. Изредка тично погружаясь в нее. На границе тела и
наблюдаются 2 артерии, идущие к селезенке, хвоста поджелудочной железы, на верхнем крае ее,
которые возникают из разных источников: обычно имеется небольшая вырезка. Здесь a.
аорты и чревного ствола (Ш. Г. Рагимова) или lienalis переходит на переднюю поверхность
аорты и левой желудочной артерии (А. Ю. Со- хвоста pancreas и далее в lig. phrenicolienale. На
зон-Ярошевич). При этом одна из них довольно различном расстоянии от селезенки a. lienalis де-
тонка и следует, как правило, к одному из по- лится на свои конечные ветви (rami lienales), ко-
люсов селезенки, обычно к верхнему. торые и внедряются в ворота селезенки.
Уровень отхождения селезеночной артерии у Однако при оценке деталей топографии сле-
взрослых и детей чаще соответствует XI груд- дует иметь в виду, что, по существу, не встре-
ному позвонку, с колебаниями от X грудного до чается двух препаратов, на которых расположение
II поясничного позвонка. a. lienalis было бы совершенно одинаково.
По отношению к продольной оси тела a. lie- В целом различают восходящее, горизон-
nalis ответвляется под острым углом (в 70%) тальное и нисходящее направление селезеночной
или, реже, под прямым (30% наблюдений), что артерии при ее прямолинейной форме. В
более характерно для короткого чревного ствола первом случае a. lienalis возникает обычно из
длиной от 6 до 20 мм и чаще обнаруживается у чревного ствола позади тела поджелудочной
новорожденных и детей. При длинной чревной железы или иногда позади нижнего края по-
артерии (15—40 мм) селезеночная артерия следней (О. В. Пронин). Горизонтальное или
отделяется обычно под острым углом (Н. С. нисходящее положение a. lienalis наблюдается
Шадрина). тогда, когда она отходит на уровне верхнего края
Размеры селезеночной артерии весьма варьи- поджелудочной железы или выше него.
руют. Считают, что она является самой крупной Несмотря на различия мнений, в большинстве
ветвью чревного ствола. Диаметр ее начального все же находят a. lienalis позади верхнего края
отдела чаще равен 7—10 мм с колебаниями, по поджелудочной железы, реже — непосредственно
данным разных авторов, от 3,5 до 11 мм. По мере по ее верхнему краю. В 6% на блюдений
приближения артерии к селезенке и отделения селезеночная артерия лежит над pancreas вне же-
боковых ветвей ствол ее постепенно сужается. лезы (Н. С. Шадрина), хотя А. Ю. Созон-
Однако у новорожденных и детей раннего возраста Ярошевич, а затем А. Д. Хрусталев считали, что
ветви I и П порядка мало отличаются от это имеет место в большинстве наблюдений (до
основного ствола (Ф. И. Валькер). Увеличение 90%).
диаметра с возрастом происходит неравномерно и Особый практический интерес представляют
соответствует в основном периодам роста случаи залегания a. lienalis позади тела поджелу^
селезенки и поджелудочной железы. Особенно дочной железы (10% по П. П. Петрову) и, что
интенсивное увеличение артерии происходит в весьма важно, в паренхиме железы. Внутриже-
детском возрасте и в периоде полового лезистое положение артерии на всем протяжении
созревания (Н. С. Шадрина). вблизи верхнего края pancreas, по мнению Н. С.
Длина селезеночной артерии чаще равна 10— Шадриной, наблюдается в 12%. Michels считает,
12 см. Однако она далеко не одинакова у разных что вторая четверть селезеночной артерии
людей и колеблется в пределах от 8 до 32 см обычно полностью или частично лежит в
(Michels) или от 7 до 26,6 см (А. Д. Хру-сталев). У веществе поджелудочной железы. В этих случаях
детей длина a. lienalis колеблется от 3,5 до 9,5 создаются иногда серьезные трудности мо-
см. Удлиняясь с возрастом, она в своих билизации a. lienalis в связи с высокой чувстви-
размерах варьирует и в пределах отдельных тельностью поджелудочной железы к травме.
возрастных групп. Не менее важна также возможность распо-
Положение селезеночной артерии. Возникнув из ложения селезеночной артерии спереди от pan-
tr. coeliacus, артерия проходит горизонтально или creas (от 3% по О. В. Пронину и Н. С. Шадриной
несколько косо влево по направлению к селезенке до 11% по Ш. Р. Рагимовой). Это требует от
и на пути отдает ряд боковых ветвей к соседним хирурга достаточной внимательности при
органам (см. ниже). При этом сначала ствол рассечении железы по поводу острых панкреатитов
селезеночной артерии располагается позади в связи с вероятностью опасных кровотечений.
верхнего края тела pancreas, затем над ним, Последнее касается и хвоста поджелудоч-
438

ной железы, где a. lienalis в большинстве слу- по А. Ю. Созон-Ярошевичу и 10% по П. П. Пет -


чаев располагается спереди ближе к верхнему рову). A. lienalis в этом сегменте далеко не всегда
краю pancreas (О. И. Елецкая). представляет собой одиночный ствол, что необ-
Одна из трудностей в оценке положения ходимо учитывать при пластических и других
a. lienalis на ее протяжении заключается в том, восстановительных операциях.
что форма ее далеко не одинакова на каждом Прегилюсный сегмент артерии составляет
препарате. Прямолинейный ствол артерии на- часть ее между хвостом поджелудочной железы
ходится, например, лишь в 15% наблюдений и воротами селезенки. Этот отрезок, располо-
(Michels). В большинстве же случаев a. lienalis женный в брюшинной связке, наиболее сложен
зигзагообразная, слегка изогнута, дугообраз- в топографическом отношении в результате мно-
ная, извитая или петлеобразная, S-образная, жественного ветвления кровеносных сосудов
сильно извитая и т. п. Обычно короткие селезе- (см. ниже). Следует иметь в виду, что во многих
ночные артерии (8—11 см) слабо извиты, длин- случаях хвост поджелудочной железы интимно
ные (13—32 см) ■— значительно. прилежит к воротам селезенки и поэтому выде-
Прямая форма артерии более характерна для ление самостоятельного прегилюсного отрезка
новорожденных, детей и молодых людей. Из- артерии, как можно согласиться с Ш. А. Чанту-
вилистость a. lienalis чаще появляется с 30 лет рия, не совсем оправдано.
и особенно прогрессирует после 50 лет, когда Место и характер деления селезеночной ар-
положение артерии оказывается более сложным терии на органные ветви весьма разнообразны.
(рис. 264). При этом нередко появляются 1—2 Исследования показывают, что чаще всего
и более витков спирали, петли которых могут деление артерии происходит на уровне хвоста
отстоять до 7 см от оси основного ствола. Это поджелудочной железы или на протяжении
значительно усложняет и топографические от- между хвостом pancreas и селезенкой, т. е. между
ношения артерии. листками брюшины, составляющими lig. phre-
Учитывая эти сложности, с практической nicolienale. При этом расстояние до ворот селе-
точки зрения целесообразно различать несколько зенки чаще равно 2—3,5 см, реже 3,5—7 см
отрезков артерии, представляющих разный (Ш. Г. Рагимова). Наблюдаются и существен-
интерес при оперативных вмешательствах на се- ные отклонения от указанных цифр. По данным
лезенке, поджелудочной железе и на самой Michels, rr. lienales в 70% начинают отходить
a. lienalis. Michels выделяет 4 сравнительно рав- от II и III, а иногда и от I отделов селезеночной
ных отдела: надпанкреатический, панкреатиче- артерии. Отсюда и длина первичных ветвей ар-
ский, предпанкреатический и прегилюсный. терии колеблется у разных людей от 1 до 12 см,
Надпанкреатический отрезок представляет чаще составляя 2—4 см. С. И. Елизаровский на-
собой начальную часть артерии от места ее воз- блюдал раннее деление a. lienalis в 24%.
никновения до соприкосновения с поджелудоч- Согласно данным ряда исследований послед-
ной железой; длина его 1—3 см. По мнению него времени основной ствол селезеночной ар-
Н. С. Шадриной, начальная часть a. lienalis в 64% терии, перед тем как войти в селезенку, в боль-
лежит в веществе поджелудочной железы и шинстве случаев (80—90%) делится дихотоми-
только в 15% поверхностно, позади ее верхнего ческина 2 ветви I порядка: верхнюю и нижнюю.
края. Первая из них, чаще более крупная, направля-
Панкреатический сегмент артерии довольно ется к верхней (задней) половине селезенки, вто-
извитой, составляет вторую ХД ее. Чаще артерия рая — к нижней (передней), имея нередко слож-
здесь лежит позади верхнего края тела подже- ный характер ветвлений. Однако места подхода
лудочной железы, нередко дугообразно подни- этих ветвей к органу и, следовательно, углы раз-
маясь над ним. Выделение ее затруднено из-за ветвлений индивидуально различны. Чаще (око-
обилия отходящих коротких ветвей к поджелу- ло 2/3 наблюдений) обе первичные ветви распо-
дочной железе и частого погружения артерии в ложены под острым углом друг к другу и под-
ткань железы. ходят к селезенке в средней трети ее ворот. Не-
Предпанкреатический сегмент обычно соот- редко (около 10%) они широко расходятся к
ветствует отрезку артерии, лежащему косо спе- полюсам, отдавая по пути тонкие ветви в ткань
реди от хвоста pancreas, ближе к верхнему его органа, или более крупная направляется преиму-
краю. Нередко артерия на этом уровне лежит щественно к его середине, а другая к одному из
и позади хвоста поджелудочной железы (2—3% полюсов (Н. С. Шадрина).
439

В ряде наблюдений (по данным исследователей


— от 4 до 20%) a. lienaJis делится на 3 первичные
ветви, распределяющиеся более или менее
равномерно к обоим полюсам селезенки и к
центральной ее зоне. Е. И. Иванова считает, что
такая форма ветвлений артерии наблюдается
чаще — в 46,5%. Как исключение возможно
деление a. lienalis сразу на 4 ветви (В. В. Ди-бижев,
А. Д. Хрусталев).
Чем дальше от ворот селезенки возникают rr.
lienales, тем под более острым углом они рас-
положены: иногда же первичные ветви залегают
почти параллельно друг другу.
В дальнейшем артериальные ветви I порядка
обычно еще до погружения в паренхиму или уже в
самом органе распадаются на ветви П, а затем III
порядка. В конечном счете каждая ветвь I порядка
распадается на 2—6 истончающихся артерий,
которые и входят в селезенку.
Однако далеко не всегда характер ветвления a.
lienalis укладывается в приведенные выше схемы.
В ряде наблюдений (около 10%) основной
ствол селезеночной артерии идет до ворот се-
лезенки, не делясь на первичные селезеночные
ветви. Подобную форму описывают как ма-
гистральную. При этом обычно отмечается ком-
пактный гилюс селезенки. А. Д. Хрусталев на-
блюдал подобную картину на 15 препаратах из
141. В этих случаях ствол a. lienalis проходил до
ворот селезенки и здесь поворачивал к верхнему
полюсу, отдавая последовательно ветви в па-
ренхиму органа. А. Ю. Созон-Ярошевич в свое
время считал, что магистральная форма селе-
зеночной артерии отмечается в 60%. Однако, как
показали дальнейшие наблюдения, этот процент
следует считать завышенным, так как основной
ствол артерии все же чаще делится на ветви I
порядка еще до ворот селезенки.
В других случаях отмечается как бы обратная
картина — раннее деление a. lienalis на свои
конечные селезеночные ветви. При этом ворота
селезенки обычно растянуты по длине (дисперсная
форма). По данным Н. С. Шадриной, подобная
картина имеет место в 11% наблюдений. Ш. А.
Чантурия отметил такую форму ветвления a.
lienalis у плодов и новорожденных в 29%.
Довольно часто перед делением a. lienalis на
ветви I порядка от ее основного ствола отходит
тонкая ветвь к одному из полюсов селезенки,
чаще к верхнему. По данным Michels, это на-
блюдается в 75%. Иногда же полюсная артерия Рис. 264. Возрастные различия селеэеночной артерии
отходит от начального отдела a. lienalis и даже (по А. Ю. Созон-Ярошевичу).
.
440

от чревного ствола или от левой желудочной ных в 38,7% здесь отходит желудочная ветвь
артерии. Н. Д. Чхолария утверждает, что верх- ив 16,1% желудочно-селезеночная, разветвляю-
няя полюсная артерия отходит от основного щаяся на обоих органах.
ствола селезеночной артерии в 61,7%, а ниж- В предпанкреатическом и конечном участке
няя — в 33,3% наблюдений. как от основного ствола a. lienalis, так и от ее
Определенную сложность внешней архитек- ветвей I—II порядка с разной частотой отделя-
тоники и топографических взаимоотношений в ются левая желудочно-сальниковая артерия,
области ворот селезенки создает характер деле- аа. gastricae breves, ветви к хвосту поджелудоч-
ния ветвей I—II и III порядка. Каждая из них ной железы, иногда задняя желудочно-пищевод-
чаще раздваивается, сохраняя до известной сте- ная ветвь, задняя артерия желудка, а также ветви
пени характер первичного дихотомического вет- к поперечной ободочной кишке и большому
вления. Нередко одна или несколько возникших сальнику.
артерий I—П порядка распадается сразу на 3 Таким образом, наиболее насыщенной боко-
и иногда даже на 4 ветви, что создает в целом выми ветвями является дистальная половина се-
довольно сложную общую картину. лезеночной артерии.
В связи с этими индивидуальными особен- Особый практический интерес как в оценке
ностями в паренхиму селезенки у разных людей уровней перевязки селезеночной артерии, так и
входит различное количество ветвей — в преде- в развитии окольного кровообращения имеют
лах от 6 до 36 (по Michels) или от 7 до 26 (по короткие артерии желудка, a. gastro-epiploica
А. Д. Хрусталеву). Чаще их насчитывают от 8 sin. и ветви, отходящие к поджелудочной же-
до 12. При этом в воротах селезенки можно на- лезе, что заслуживает наиболее подробной их
блюдать не только ветви I—II—III порядка, что систематизации.
отмечается чаще, но иногда ветви IV и даже V Короткие желудочные артерии в числе от 2
порядка, растянутые на большом протяжении. до 6 чаще возникают от ствола a. lienalis (74,3%),
Отсюда понятно, что лигатура a. lienalis вблизи реже от верхней ветви I порядка (14,3%) или от
ворот селезенки при спленэктомии не всегда мо- ветвей II—III порядка (8,6%). Иногда они от-
жет быть легко выполнимой и успешной, а в ряде ходят от нижней первичной селезеночной ветви
случаев и не может считаться оправданной. (Ш. Г. Рагимова). Следует также подчеркнуть,
Равным образом использование прегилюсного что короткие артерии желудка могут отходить
участка селезеночной артерии с целью наложе- по 1—2 из разных мест, в том числе часто в об-
ния сосудистых анастомозов, например с по- ласти ворот селезенки от верхней полюсной ар-
чечной артерией при гипертонии, не всегда ока- терии. Иногда одна из коротких желудочных
зывается осуществимым из-за раннего ее вет- артерий может выходить из паренхимы заднего
вления. полюса селезенки. В зависимости от мест воз-
В е т в и с е л е з е н о ч н о й артерии к никновения длина аа. gastricae breves колеблется
другим органам. Как отмечалось выше, от 1,3 до 8 см. Располагаются они в желуд очно-
помимо гг. lienales селезеночная артерия на селезеночной связке.
своем пути отдает к соседним органам ряд бо- Левая желудочно-сальниковая артерия —
ковых ветвей, количество и размеры которых, наиболее крупная из концевых ветвей a. lienalis.
а также места возникновения индивидуально В 72% она возникает на 1—4 см проксимальнее
различны. первичного деления селезеночной артерии, в
Уже в самом начальном отделе от a. lienalis 22% начинается от нижней ветви I порядка или
иногда отходят: левая нижняя диафрагмальная ее производных в области ворот селезенки, реже
артерия, задняя артерия поджелудочной желе- отходит от среднего ствола в случае трифурка-
зы, задние пищеводно-желудочные ветви, доба- ции основной магистрали (Michels). Иногда на-
вочные желудочная, печеночная или верхняя чалом a. gastro-epiploica sin. служит верхняя се-
брыжеечная артерии (Michels). лезеночная ветвь I порядка (Ш. Г. Рагимова).
В следующем, панкреатическом участке ар- В ряде случаев левая желудочно-сальниковая
терии, как правило, возникают множественные артерия сама отдает ветви к поджелудочной же-
гг. pancreatici, иногда левая желудочно-сальни- лезе и селезенке, в том числе нижнюю полюс-
ковая артерия, а также короткие артерии же- ную артерию. Следует отметить, что нередко
лудка и добавочная a. gastrica sinistra. По дан- наблюдается наличие 2—3 отдельных стволи-
ным Ш. А. Чантурия, у плодов и новорожден- ков, занимающих положение желудочно-саль-
441

никовой артерии, один из которых является Внеорганные анастомозы се-


ветвью a. lienalis, а другой отходит от ее ветвей I л е з е н о ч н о й а р т е р и и многообразны и
или II порядка. На пути к желудку эта артерия встречаются довольно часто — от 40% (А. Ю.
также проходит в желудочно-селезеночной Созон-Ярошевич) до 59,2% (Д. Л. Парменен-
связке. ков) или 87% (И. П. Шаповалов).
Поджелудочные ветви в числе 3—7 отделяются Различают внутрисистемные и межсистемные
от ствола a. lienalis с момента прикосновения ее с анастомозы селезеночной артерии. Оба этих вида
поджелудочной железой и обеспечивают анастомозов могут обеспечивать приток крови к
поступление крови к телу и хвосту последней. селезенке в случае выключения главного ствола
Среди них различают как мелкие, так и более или крупных его ветвей. Вместе с тем многое
значительные стволики. Общая особенность зависит от места закупорки или наложения
положения этих ветвей состоит в том, что они в лигатуры.
большинстве очень коротки и, как правило, Внутрисистемные анастомозы объединяют
делятся вскоре на передние и задние, анастомо- ветви a. lienalis между собой. Они могут быть
зирующие между собой. Отсюда понятны труд- значительными, но не всегда одинаково выра-
ности мобилизации селезеночной артерии в этом женными.
отделе, например с целью наложения сплено- Прежде всего следует отметить довольно
ренального анастомоза при ограниченной про- крупные поперечные коллатерали между от-
ходимости почечных артерий (С. И. Елизаров- дельными гг. lienales в области ворот селезенки.
ский). Наиболее крупные гг. pancreatici выделяют Такие коллатерали наблюдаются, например,
под названием: a. pancreatica dorsalis (располо- между верхней и нижней первичными ветвями,
жена проксимальнее), a pancreatica magna — самая между стволом a. lienalis и одной из полюсных
крупная (по данным Д. И. Фрид, встречается 40 артерий или ветвями II порядка, между верхней
раз из 53 наблюдений и отходит чаще примерно или нижней ветвью и соответствующей артерией
на уровне середины тела поджелудочной железы); полюса, между основным стволом и левой
хвостовая или каудальная артерия поджелудочной желудочно-сальниковой артерией и, наконец,
железы. Последняя чаще начинается от нижней между ветвями I и II или иногда II и III порядков.
ветви селезеночной артерии и ее производных У одних людей эти связи одиночны, хотя и
или от начального отрезка левой желудочно- значительны по размерам, у других множественны
сальниковой артерии, реже от концевого отдела и соединяют ряд перечисленных ветвей между
самой a. lienalis. Кроме того, некоторые авторы собой. Иногда же образуются анастомо-тические
придают значение так называемой пограничной дуги, напоминающие брыжеечные аркады.
артерии поджелудочной железы, отделяющейся Подобные анастомозы могут способствовать
от a. lienalis на границе тела и хвоста pancreas, восстановлению кровотока в перевязанной ветви I
где артерия перекидывается через ее верхний или II порядка. Однако они обнаруживаются
край. Диаметр этой ветви достигает иногда 3—4 примерно в половине наблюдений (А. Д.
мм, но выделение ее очень затруднено. Д. И. Хрусталев), а по данным ряда авторов — и еще
Фрид считает, что перевязка a. lienalis при реже (Н. Д. Чхолария, Ш. Г. Рагимова и др.). Е.
спленэктомии проксимальнее пограничной И. Иванова находила такие связи лишь в 4,7%, а А.
артерии поджелудочной железы может вести к А. Голубев подчеркивал, что как главные, так и
некрозу хвоста pancreas. Индивидуальные мелкие ветви a. lienalis никогда. не
различия в количестве, размерах и месте анастомозируют между собой. По-видимому, эта
отхождения гг. pancreatici также велики. Иногда крайняя точка зрения объясняется несовер-
можно видеть лишь 1 довольно крупный стволик, шенством методики исследования, хотя несом-
отходящий к телу поджелудочной железы. При ненно, что во многих случаях такие связи дей-
этом хвостовой отдел получает мелкие веточки ствительно отсутствуют.
от концевых разветвлений a. lienalis в области Другая группа внутрисистемных анастомозов
ворот селезенки или имеется одиночная локализуется в области тела и хвоста под-
хвостовая артерия. У других людей отмечается желудочной железы. Rr. pancreatici, многократно
последовательное отхожде-ние от селезеночной соединяясь между собой наподобие аркад I—II
артерии до 11 поджелудочных ветвей без явного порядка, составляют эти коллатеральные пути.
выделения крупных отдельных стволов (Н. С. Практически они имеются во всех случаях, но
Шадрина). число, размеры и потенциальные возможности
442

их весьма варьируют. При наличии одиночной норечивы, что отчасти объясняется различными
ветви, идущей к pancreas, такие анастомозы сла- способами их выявления, иногда не позволяю-
бо выражены, при множественных же гг. рап- щими давать обоснованные заключения.
creatici с наличием крупных стволиков лигатура Многочисленные экспериментальные и кли-
a. lienalis между ними может остаться без серьез- нические наблюдения над перевязкой селезеноч-
ных последствий. ной артерии при хирургическом лечении ряда
Внесистемные анастомозы соединяют боко- заболеваний и повреждений селезенки подтвер-
вые ветви a. lienalis с кровеносными сосудами дили большие потенциальные возможности раз-
других органов, в том числе желудка, поджелу- вития в ней коллатерального кровообращения
дочной железы, двенадцатиперстной кишки, (В. Я. Брайцев, Ф. Б. Зайцев, Б. А. Долго-Сабу-
тонкой и нередко толстой кишки, большого р ов , М. Э . Кома хи д з е , М. Д. По н ом ар е в,
сальника. Число и выраженность подобных кол- Н. Д. Чхолария, Volkmann и др.).
латеральных путей значительно варьируют в Оказалось, что наибольшее практическое
связи с непостоянством боковых ветвей селезе- значение для сохранения селезенки в случае на-
ночной артерии. рушения проходимости основного ствола a. lie-
Существует ряд наиболее характерных свя- nalis имеет проходимость коротких желудочных
зей, образующих длинные и короткие окольные и левой желудочно-сальниковой артерий. Если
пути или дуги. Один или несколько таких путей перевязать a. lienalis, отступя от ворот селезенки,
соединяют периферический конец a. lienalis с и сохранить целость lig. gastrolienale с заключен-
ветвями общей печеночной и верхней брыжееч- ными в ней желудочно-селезеночными коллате-
ной артерий. При этом слева, от ворот селезен- ралями, то обычно не возникает некроза селе-
ки, тянется довольно крупная артерия хвоста зенки, часто в ней вообще не обнаруживают ви-
поджелудочной железы или несколько веточек димых изменений или наблюдают незначитель-
от левой желудочно-сальниковой артерии и ную атрофию органа. Перевязка же селезеноч-
г. lienalis inferior, которые вместе с другими rami ной артерии вместе с аа. gastricae breves и а.
pancreatici селезеночной артерии анастомози- gastro-epiploica sin. в области ворот селезенки
руют с поперечной артерией поджелудочной же- или перевязка селезеночной ножки с захваты-
лезы, a. gastroduodenale и a. pancreaticoduodenale ванием желудочно-селезеночной связки, как
(из верхней брыжеечной артерии). правило, ведет к некрозу органа и развитию пе-
Другой важный коллатеральный путь обра- ритонита. Поэтому считают, что перевязку се-
зуется путем слияния a. gastro-epiploica sinistra, лезеночной артерии с лечебной целью при пор-
отходящей вблизи ворот селезенки, с одноимен- тальной гипертонии целесообразнее осущест-
ной правой артерией в области большой кри- влять проксимальнее отхождения от нее упомя-
визны желудка. нутых коллатералей, т. е. на 4—6 см отступя
Прямые анастомозы, хотя и не всегда четко от ворот селезенки.
выраженные, находятся между короткими арте- Индивидуальные различия внешней формы а.
риями желудка и левой желудочной артерией. lienalis. Выше отмечались различия в характере
Наконец, еще один путь, которому придают ветвления a. lienalis, местах ее деления, количе-
значение в развитии окольного кровотока, об- стве анастомозов и других особенностях. Если
разован большой сальниковой дугой, соеди- проследить все эти признаки на большой группе
няющей левую (от a. gastro-epiploica sin.) и пра- людей, то можно увидеть разнообразные соче-
вую (от a. gastroduodenale) сальниковые артерии тания их, что в дефинитивном состоянии и ха-
(Б. А. Долго-Сабуров, М. Э. Комахидзе). рактеризует внешнюю форму a. lienalis в целом.
Нередко обнаруживают и другие коллатера- При этом обнаруживаются 2 крайние формы,
ли, соединяющие a. lienalis с артериями бры- отражающие весь диапазон изменчивости.
жейки поперечной ободочной кишки (около Одна из них характеризуется коротким ство-
10%) или с добавочной желудочной артерией. лом, рано распадающимся на rr. lienales; число
Считают, что только собственная печеночная последних, равно как и число боковых ветвей, от-
артерия и сосуды желчного пузыря в верхнем ходящих к другим органам почти на всем про-
этаже брюшной полости практически не имеют тяжении, велико, они многократно анастомози-
прямых связей с селезеночной артерией (П. П. руют между собой и с артериями других орга-
Петров). Однако мнения о количестве внеорган- нов. При этом rr. lienales в области ворот селе-
ных коллатералей и их наличии довольно раз- зенки расположены широко, ворота имеют дис-
443

персную форму, сама же селезенка обычно уд-


линена. В таких случаях трудно или невозможно
наложить лигатуру en masse в области ворот, а
перевязка ствола на протяжении может не дать
желаемого результата остановки кровотечения из
селезенки или значительного сокращения кро-
вотока в ней при циррозах и спленомегалии.
Другая крайняя форма a. lienalis, наоборот,
отличается наличием длинного ствола артерии,
доходящего до самых ворот; единичными, хотя
порой и относительно крупными, боковыми
ветвями к другим органам; слабо выраженными
единичными внеорганными анастомозами. При
этом ворота селезенки компактны, не занимают
более 73 медиальной поверхности органа, а сама
селезенка чаще приближается к округлой форме.
Перевязка a. lienalis в области ворот в таком
случае технически осуществляется легко, но может
вызвать некроз селезенки и летальный исход.
Внутри ор г а нные артерии се-
л е з е н к и . Как отмечалось выше, в ткань се-
лезенки внедряются обычно ветви a. lienalis II
или III порядка, а при делении основного ствола в
области ворот органа — и производные артерии I
порядка.
Войдя в селезенку, эти артериальные сосуды
продолжают многократно ветвиться и, следуя в
разных направлениях, достигают периферических
частей органа. Наиболее отчетливо можно Рис. 265. Внутриорганкые артерии селезенки
проследить внутриорганные ветви до IV—VI (отпечаток с рентгенограммы).
порядка. В результате последующего деления 1,2 — первичные ветви; 3 — задняя полюсная артерия; 4,5 — срединные
зональные артерии; 6 — передняя полюсная артерия.
сосуды значительно истончаются и образуют
густую периферическую артериальную сеть, в
которой уже трудно выделить основные стволики. Характер деления и положение крупных ветвей
Более крупные артериальные сосуды проходят, II—III порядка индивидуально различны, хотя
как правило, в трабекулах селезенки, а имеют место и некоторые закономерности.
отделившиеся от них множественные тонкие Ветви II порядка в большинстве случаев (около
ветви уходят в пульпу органа (см. гистотопо- 60—75%) делятся дихотомически или распа-
графию селезенки). даются на 3 и, реже, 4 сосуда, что более харак-
Характерно то, что расположенные на пери- терно для артерий полюсов.
ферии сосудики разветвляются наподобие изо- При дихотомической форме ветвления одна из
лированных кустиков или «метелочек», тончайшие образующихся артерий Ш порядка, обычно более
стволики которых лежат почти параллельно друг крупная, следует от ворот перпендикулярно или
другу или под некоторым углом с общим несколько под углом к продольной оси селезенки,
направлением в сторону капсулы селезенки. При по направлению к ее верхнему краю. Другая,
этом на рентгенограммах по всей поверхности сравнительно небольшая, направляется в сторону
обычно выявляется как бы бессосудистая суб- нижнего края, обеспечивая кровоснабжение
капсулярная полоса толщиной 0,1 см, увеличи- участка почечной поверхности селезенки (рис. 265).
вающаяся до 0,3 см при склерозе артерий и не- От этих стволиков, особенно то верхнего,
которых патологических изменениях селезенки последовательно или по рассыпному типу отходят
(лейкозы и др.). следующие порядковые артерии и множество
тонких веточек по направлению к диафрагмальной
поверхности органа.
444

В области полюсов селезенки нередко можно Анастомозы между внутриорганными вет-


видеть деление входящей артерии на 3 ветви, вями a. lienalis наблюдаются как в пределах од-
которые идут по радиусам от места внедрения ного сосудистого пучка, так и соединяют два
одна к верхушке полюса, две другие ■— выше соседних. Однако, по мнению ряда исследова-
и ниже от нее. телей, такие анастомозы определяются доволь-
В случае деления вторичного стволика a. lie- но редко (4—7%), а при их наличии последние
nalis на 3 и 4 ветви в области центральной части малочисленны и имеют небольшой диаметр
органа 2 или 3 из них чаще разветвляются со- (С. И. Банайтис, Е. В. Капустина, Е. И. Ива-
ответственно территории желудочной поверх- нова, А. Д. Хрусталев, Н. Д. Чхолария, Herrath
ности селезенки, а одна идет вниз, соответствен- и др.). Эти данные как-будто подтверждаются
но почечной поверхности. тем, что в анатомическом эксперименте после
При внедрении в селезенку ветвей a. lienalis перевязки крупной артериальной ветви II по-
III или IV порядка последние обычно распрост- рядка нагнетание контрастной массы в основ-
раняются в одной какой-либо половине, чаще ной ствол a. lienalis не приводит к заполнению
в верхней; реже они следуют к нижнему краю ветвлений выключенной артерии. Д. Л. Парме-
органа. У детей внутриорганные артерии обыч- ненков находил прямые межсосудистые связи
но прямые. После 30 и, особенно, 50 лет они типа прекапилляров в 28,3% и более крупные
становятся все более извитыми (Е. И. Иванова, анастомозы между внутриорганными артерия-
А. Д. Хруста лев). ми—в 29%.
Таким образом, в результате деления ветвей Наряду с этим существует представление,
a. lienalis II порядка в селезенке образуются 2 что внутриорганная система артериальных кол-
группы более или менее изолированных сосу- латералей селезенки развита достаточно (А. В.
дов. Одна из них распространяется на большой Мельников, Ф. И. Валькер, Н. А. Быкова), что
площади, соответствующей желудочной по- всегда имеется сильно развитая сеть анастомо-
верхности органа. Другая проецируется на по- зов между ветвями II—V порядка (Н. С. Шад-
чечную поверхность. Однако строгой границы рина). Н. А. Быкова во всех случаях отмечала
между этими территориями нет, так как сосуды небольшое число анастомозов, и диаметр их со-
переходят из одного участка в другой. При этом ставлял 80—200 [I. Чаще они находились на
наиболее крупные артерии III—IV порядка ле- уровне ветвей V—VII порядка в виде коротких
жат ближе к висцеральной поверхности и почти прямых соединений, иногда в виде сплетений.
параллельно ей, а отходящие от них ветви идут Значительно реже анастомозируют ветви II—Ш
вверх, вниз, кпереди или прямо к диафрагмаль- порядка, причем диаметр соединяющих их кол-
ной поверхности. Следовательно, всякий про- латералей равен 1—1,5 мм.
дольный разрез или ранение селезенки, особенно Столь противоположные точки зрения объяс-
на висцеральной поверхности, будет сопровож- няются, вероятно, разными целями и условиями
даться повреждением ряда наиболее крупных исследований. Если, например, произвести
артериальных стволиков и значительным кро- инъекцию артерий селезенки грубодисперсной
вотечением. Равным образом, продольная ре- массой без всякой подготовки органа, то анасто-
зекция органа также является мало оправдан- мозы на рентгенограмме почти не наблюда-
ной из-за трудности остановки кровотечения. ются, видны лишь изолированные крупные ар-
Поперечные же разрезы в центральной части ор- териальные ветви. Если же ввести тонкую массу
гана и радиальные у полюсов должны сопро- в подготовленное русло артерии, то можно ви-
вождаться повреждением меньшего числа круп- деть густую сеть взаимосвязанных сосудов на
ных артериальных ветвей, что создает более бла- периферии. Это свидетельствует о том, что
гоприятные условия для иссечения пораженной имеющиеся анастомозы в селезенке имеют не-
части органа. Следует также подчеркнуть, что большой диаметр. Подтверждением служат и
ветви, отходящие к диафрагмальной поверхно- эксперименты, в которых перевязка отдельных
сти, распределяются в основном кустообразно. ветвей a. lienalis обычно не сопровождается
Такой характер ветвления определяет нередко некрозом части селезенки; возникает лишь об-
и форму инфарктов селезенки. Последние обыч- ратимая атрофия с последующим восстановле-
но напоминают треугольник, основание кото- нием обычной структуры органа (Б. А. Долго-
рого обращено к диафрагмальной поверхности Сабуров, М. Э. Комахидзе, Н. Д. Чхолария и
(А. И. Струков, А. И. Абрикосов). др.). В последнем случае через некоторое время
445

отмечается развитие новых анастомозов вы- П. П. Петров, А. Д. Хрусталев, Л. И. Савинова и


ключенной артерии с рядом лежащими (Н. Д. др.), и не всегда территории их разветвления
Чхолария). оказываются равноценными. В ряде случаев зона
Однако в клинике приходится иметь в виду, ветвления артерии оказывается меньше венозной,
что тромбозы отдельных ветвей a. lienalis или иногда больше нее. Однако положение основных
закрытие их эмболом у больных часто ведут к стволов внутриорганных вен в большинстве
образованию локальных ишемических инфарктов случаев соответствует ходу аналогичных артерий.
селезенки соответственно зоне распространения В центральной части селезенки они, направ-
закупоренного сосуда (А. И. Струков). Вероятно, ляясь к воротам от верхнего и нижнего краев,
здесь играют роль общие изменения сосудистых лежат главным образом поперечно. При этом 4
стенок артерий. —7 венозных сосудов Ш порядка объединяются в
2—3 довольно крупные вены II порядка, чаще
выходящие уже за пределы органа. В области
Вены селезенки полюсов селезенки обычно находится по 3 вены,
расположенные радиально; они сливаются чаще
Вены селезенки долгое время не привлекали в 1, иногда в 2 вены II порядка.
особого внимания морфологов, в результате Анастомозы между внутриорганными венами
чего они оставались менее изученными в сравне- селезенки, как считают многие исследователи,
нии с артериями. Однако в последние 20—25 лет в более значительны, чем между артериями. Однако
связи с разработкой диагностических приемов при различных методиках получаются не
(спленопортография) и операций при портальной одинаковые результаты.
недостаточности, а также вмешательств на О. И. Фоломьева, пользуясь коррозионным
поджелудочной железе имевшийся пробел был методом, находила венозные анастомозы в се-
восполнен в ряде исследований (А. В. Цагарейш- лезенке менее чем в 7г наблюдений; в большинстве
вили, Г. А. Кайсарьянц, П. П. Петров, О. В. они оказывались единичными и преимущественно
Пронин, С. А. Боровков, А. В. Фединец и А. в зоне почечной поверхности. А. Д. Хрусталев,
А. Олыпанецкий, М. Ю. Аболтинь, А. Д. изучая селезенки плодов и новорожденных, не
Хрусталев, Л. И. Савинова, Ш. Г. Рагимова, О. обнаружил внутриорганных венозных
И. Фоломьева, Gerber и др., Simionescu и др.). анастомозов совсем.
Различают внутриорганные и внеорганные Тем не менее ряд авторов считает, что вну-
венозные образования селезенки. триорганные селезеночные вены широко анасто-
В н у т р и о р г а н н ы е в е н ы начинаются мозируют между собой, образуя подобие об-
специфически устроенными многочисленными ширных венозных сплетений (А. А. Голубев, Е.
венозными синусами, которые по 2—3 и более В. Капустина, Gray и др.). Во всяком случае, А. А.
впадают в собирательные вены (см. гистотопо- Голубев, инъецируя одну из вен в области ворот
графию). В результате многократного соединения селезенки, всегда получал заполнение остальных.
последних между собой в периферических частях Существует мнение, что в селезенке, как и в
органа образуется густая венозная сеть, из других органах, имеются прямые связи между
которой формируются отдельные стволики, артериями и венами (артерио-венозные анасто-
направленные вглубь селезенки. Из этих ство- мозы). В частности, Prinzmetal с сотрудниками в
ликов путем кустообразного слияния их в свою опытах на животных показали возможность
очередь возникают уже хорошо различимые на прохождения из артерий в вены довольно крупных
рентгенограммах и еще мало отличающиеся по шариков (от 160 до 300 [г), значительно пре-
диаметру вены VII и VI порядка. Последова- вышающих диаметр капилляров. Однако у че-
тельные соединения венозных сосудов по 2 или 3 ловека морфологически такие прямые связи убе-
приводят к формированию более крупных ду- дительно пока еще не представлены.
гообразных стволиков V-—IV, а затем и прямых Внеорганные вены селезенки
ветвей III порядка, направляющихся к воротам собираются, как правило, в крупный одиночный
селезенки. В них на всем протяжении продолжают ствол — селезеночную вену (v. lienalis), диаметр
вливаться мелкие пульпарные вены из которой в 1,5—2 раза превышает ширину одно-
глубжележащих частей паренхимы (рис. 266). именной артерии.
Внутриорганные вены в 1,5—2 раза шире,
чем аналогичные им артерии (Е. В. Капустина,
446

Рис. 266. Внутриорганные вены селезений (различия по Л. И. Савиновой). Отпечаток с рентгенограмм.


а
— формирование из ветвей II иоридка одиночного ствола v, lienalis. выходящего из органа; б ■— формирование иэ ветвей II порядка двух
вен I порядка, выходящих из органа; более четко определяются межсосулистые участки.

Корнями v. lienalis служат вены I—II, иногда в себя 1—6 ветвей II порядка; нижняя лежит по-
III и даже IV порядка (О. И. Фоломьева, Л. И. перечно или поднимается косо кверху, принимая
Савинова). Чаше эти вены сливаются на 1—2 см 2—3 ветви II порядка. Почти в половине наблю-
латеральнее места деления селезеночной арте- дений этот ствол одиночный.
рии (А. Д. Хрусталев). Около 10—15% наблюдений v. lienalis вблизи
Обычно из ворот селезенки выходит 5—6 ворот селезенки образуется из 3 венозных сосу-
венозных сосудов II—Ш порядка, иногда их дов, 2 из которых тянутся от полюсов и один —
3—4, сливающихся в более крупные стволы из центрального отдела органа.
I порядка. Иногда может происходить формирование
Формирование ствола v. lienalis происходит v. lienalis путем одновременного слияния 4 вен,
различно в зависимости от количества и харак- 2 из которых дренируют центральную часть се-
тера соединения вышедших из паренхимы вет- лезенки (см. рис. 266).
вей и места их слияния (рис. 267). В ряде случаев, когда число внеорганных вет-
Принято считать, что чаще всего v. lienalis вей селезеночной вены достигает 13—18 (Н. Д.
образуется из 2 вен I порядка — верхней и ниж- Чхолария) или 20—23 (А. Д. Хрусталев), в об-
ней. О. И. Фоломьева считает это правилом. ласти ворот образуется более сложное положе-
Верхняя вена располагается в виде нисходящей ние ветвей, нередко соединенных между собой
дуги вдоль длинной оси селезенки и принимает анастомозами.
447

Рис. 267. Различия в формировании v. lienalis (по А. В. Цагарейшвили).


а — фпрмпрощание ствола v. licu.il IMI воротач селе1енкииз норо!НИХ постепенно сливающихся сосудов: I — одиночная' v. gastrica brevia;
2 — v. gastro-epip]. sin.; J — вены поджелудочной железы; 6 — формирование v. licnEiEis вне ворот селезенки ни множества венозных
сосудов, связанны* между собой и с vv. gaslricae breves (1), v. gastrocpiploica sin, (2), v. colica (3), v. renalis sinistra (4).

Место слияния первичных ветвей и форми- крупный ствол селезеночной вены как бы выходит
рования V- Henalis может значительно варьировать непосредственно из паренхимы. Последнее
у разных людей. наблюдается, однако, в единичных случаях
Чаще ветви I порядка соединяются на рас-
стоянии 3—5 см от ворот селезенки. Однако в Описаны примеры, когда отдельные довольно
ряде случаев это расстояние незначительно и крупные вены, идущие от полюсов селезенки,
составляет 0,5—2 см. В других наблюдениях, впадали в ствол v. lienalis дистальнее слияния
чаще при множественных внеорганных венах, ветвей I порядка на середине ее протяжения или в
можно видеть слияние последних на расстоянии конечной ее трети. Иногда же почти на всем
7—7,5 см от селезенки. В таком случае ствол протяжении отмечается 2 параллельных ствола,
образующейся селезеночной вены оказывается диаметр которых меньше одиночной.
коротким, и его трудно или практически не- Длина селезеночной вены равна 14—16 см,
возможно использовать для наложения сплено- ширина — 6—12 мм.
ренального анастомоза при портальной недо- Положение селезеночной вены. В большинстве
статочности. Значительно более благоприятные наблюдений сформировавшийся ствол v. lienalis и
условия для выполнения подобной операции его первичные ветви проходят слева направо
создаются в тех случаях, когда в области ворот некоторое расстояние между брюшинными лист-
селезенки отсутствуют вены I—П порядка и ками lig. phrenicolienale. Если же хвост поджелу-
448

дочной железы прилежит непосредственно к по- ней поверхности тела поджелудочной железы.
чечной поверхности селезенки (около г/3 наблю- Почти вдвое реже (24%) начальная треть вены
дений), то вены с самого начала лежат спереди располагается по верхнему краю хвоста под-
от него. желудочной железы, а конечная часть лежит
Затем образующаяся селезеночная вена пе- ближе к нижнему краю тела последней. При
реходит через верхний край тела поджелудочной этом средняя треть вены'косо пересекает тело
железы и располагается в желобоватом углубле- железы сзади. В 18% наблюдений селезеночная
нии задней ее поверхности. Позади шейки pan- вена на всем протяжении располагается по верх-
creas она сливается с верхней брыжеечной веной нему краю тела и хвоста pancreas или частично
или с общим брыжеечным стволом, составляя заходит за него. Однако место слияния ее с
один из 2 (80%) или 3 основных корней ворот- верхней брыжеечной веной всегда полностью
ной вены. В 42—47% в селезеночную вену пред- или частично закрыто шейкой железы. В 18%
варительно впадает нижняя брыжеечная вена сосуды пересекают всю переднюю поверхность
(Ф. И. Валькер, С. А. Боровков). хвоста поджелудочной железы (О. В. Пронин).
Место слияния селезеночной и брыжеечной Изредка v. lienalis находится на всем протяже-
вен колеблется в пределах от I—II до II—III нии позади нижнего края pancreas или целиком
поясничных позвонков и располагается чаще проходит спереди от железы (А. Ю. Созон-
(45%) за шейкой поджелудочной железы или за Ярошевич).
нижним ее краем (37%), реже (18%) у верхнего Практическое значение имеет взаимораспо-
края (С. А. Боровков). ложение селезеночной вены и артерии. Они на-
У плодов и новорожденных место формиро- ходятся рядом примерно в 2 / 3 наблюдений
вания v. lienalis, по данным М. Ю. Аболтинь, (О. В. Пронин) или в 78% (А. Ю. Созон-Яро-
находится в абсолютном большинстве наблю- шевич). В остальных случаях между ними име-
дений позади pancreas и редко выше или ниже ется более или менее выраженное пространство.
нее. Это чаще соответствует уровню тела I пояс- При этом обычно вена лежит ниже артерии. Ко-
ничного позвонка (73%) с колебаниями от XII нечная часть ее чаще отклоняется книзу, обра-
грудного до межпозвоночного хряща II—Ш зуя с артерией острый угол. Иногда же селезе-
поясничных позвонков. ночная вена лежит совсем отдельно (3% по
Форма селезеночной вены обычно более пря- О. В. Пронину). В ряде наблюдений взаиморас-
молинейна, чем у одноименной артерии, хотя положение артерии и вены на их пути изменя-
плавные изгибы, меняющие конфигурацию ве- ется. В области хвоста поджелудочной железы
ны, имеют место. В результате у взрослых и но- корни вены располагаются спереди артерии при-
ворожденных наблюдаются наклонно-линейная мерно в 45%.
форма вены, изогнутая выпуклостью кверху или Селезеночная вена имеет тесную связь с ве-
книзу, волнообразная, S-образная и разверну- ществом поджелудочной железы. Обычно треть
тая в виде буквы «Л» (С. А. Боровков, М. Ю. или половина диаметра ее скрыта в паренхиме
Аболтинь). железы, а конечная часть вены располагается не-
Форма и направление v. lienalis как у взрос- сколько глубже, чем начальная и срединная.
лых, так и у новорожденных в значительной Однако при оценке возможностей оператив-
мере соответствует форме и положению под- ных вмешательств оказывается, что наиболее
желудочной железы. Так, наклонно-линейной и труднодоступной ее частью является конечная
волнообразной форме вены соответствует вы- х
/з; относительно более доступен средний учас-
тянутая форма железы. Изогнутую кверху pan- ток. Чаще всего и легче выделить при опера-
creas как бы повторяет также изогнутая вена циях начальный отрезок вены до соприкоснове-
и т. д. ния ее с телом поджелудочной железы, име-
Топографически различают начальную, сред- нуемый хирургической длиной селезеночной ве-
нюю и конечную трети вены, имеющие разное ны (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина). Последняя
отношение к поджелудочной железе. колеблется от 5 до 95 мм и чаще составляет
Наиболее часто (41%), по данным С. А. Бо- 16—30 мм. Тем не менее наложение, например,
ровкова, начальный и средний отделы v. lienalis сплено-ренального анастомоза с использова-
лежат вдоль и частично за верхним краем тела нием только этого участка удается лишь у 41%
и хвоста поджелудочной железы, а конечный больных. У остальных необходима иногда труд-
расположен косо сверху вниз на середине зад- но осуществимая дополнительная мобилизация
449

среднего отдела вены, что делает возможным ным С. А. Боровкова, число vv. pancreaticae у
осуществление подобных операций уже в 91% разных людей колеблется от 13 до 25. Следует
наблюдений. Следует отметить, что диаметр подчеркнуть, что при тесном прилежании селе-
вены и ее ветвей при портальной гипертонии мо- зеночной вены к поджелудочной железе w. pan-
жет значительно увеличиваться, создавая труд- creaticae оказываются очень короткими и прак-
ности при перевязке этих сосудов. тически мало доступными для перевязки. Это
Притоки селезеночной вены. создает дополнительные трудности мобилизации
На своем пути от селезенки v. lienalis принимает среднего отдела v. lienalis с целью наложения
многочисленные вены, обеспечивая частичный сплено-ренального анастомоза. В результате
отток крови от соседних органов — желудка, подобных действий в стенке вены остаются
поджелудочной железы, двенадцатиперстной кровоточащие отверстия или развивается тромбоз
кишки, большого сальника и нередко поперечной основного ствола.
ободочной кишки. Среди них различают: Вены малой кривизны желудка сливаются в 1
Короткие вены желудка (в числе 3—4 с ко- —2 ствола, которые переходят на заднюю по-
лебаниями от 1 до 6) тянутся из области дна верхность органа и, принимая на пути вены пи-
желудка и впадают у ворот селезенки в верхнюю лорического отдела и верхней части двенадцати-
ветвь I порядка или ее притоки, реже непосред- перстной кишки, впадают в 40—42,5% в конечный
ственно в ствол селезеночной вены. отдел v. lienalis (С. А. Боровков; Ф. Г. Углов и Т. О.
Левая желудочно-сальниковая вена, пройдя от Корякина).
большой кривизны желудка в lig. gastrolienale, Задняя вена желудка находится в 49 препаратах
впадает в области ворот селезенки то в притоки v. из 58 (О. И. Фоломьева) или в 54% (А. В. Фединец
lienalis II—I порядка (чаще нижние), то в основной и А. А. Олыпанецкий). Собирая кровь из области
ее ствол на расстоянии до 5,5 см от селезенки. тела и части дна желудка, она впадает в v. lienalis
При этом наблюдается иногда 2—3 и до 4 на расстоянии 3,5—12 см от селезенки, чаще в
стволиков a. gastro-epiploica sinistra (H. А. конечный отдел. По данным М. Ю. Аболтинь, эта
Пентешина, О. И. Фоломьева). В целом в 74% эта вена у плодов и новорожденных обнаруживается
вена соединяется с начальным отделом v. в 77% наблюдений.
lienalis и в 8% — со средним (Gerber и соавт.). Нижняя брыжеечная вена, как упоминалось
Вены большого сальника частью впадают в v. выше, очень часто вливается в селезеночную до
gastro-epiploica dextra, а левая вена в 17% начала воротной вены. У плодов и новорожден-
наблюдений соединяется с ветвями селезеночной ных эта форма соединения вен найдена в 48% (М.
вены I—II порядка и в 80% вливается в начальный Ю. Аболтинь).
отдел v. lienalis. При этом в половине наблюдений Таким образом, приведенные данные пока-
она предварительно соединяется с левой зывают, что наиболее крупные притоки селезе-
желудочно-сальниковой веной. Лишь изредка (4%) ночной вены концентрируются главным образом в
она впадает в средний отдел селезеночной (Gerber начальном и конечном ее отделах.
и соавт.). Внеорганные анастомозы селе-
Вены colon transversum в виде мелких сосудиков, зеночной вены обычно более многочисленны,
расположенных в брыжейке и сливающихся в 1—2 чем в системе одноименной артерии. Однако
ствола, примерно в */г наблюдений впадают в v. внутрисистемные венозные коллатерали в области
lienalis на различном расстоянии от селезенки (О. ворот селезенки, как и артериальные, редки (Л. И.
И. Фоломьева). Иногда (2,9%) притоком Савинова, М. Ю. Аболтинь). Тем не менее в ряде
селезеночной вены является v. colica media. случаев можно видеть довольно крупные
Вена хвоста поджелудочной железы — иногда соединительные ветви между венами II—Ш, а
довольно выраженный стволик, — вливается в v. иногда I порядка (см. рис. 267). Последнее имеет
gastro-epiploica sin. или в нижнюю ветвь v. место обычно при наличии множественных корней
lienalis в области ворот селезенки. v. lienalis, имеющих значительную протяженность
Вены поджелудочной железы (в числе 7—9) вне ворот селезенки (А. В. Цагарейшвили).
впадают в ствол v. lienalis почти на всем ее про- Значительно более многочисленные и по-
тяжении. При этом ряд панкреатических вен стоянные коллатерали образуются между ветвями
может сливаться предварительно в 1—2 крупных поджелудочных вен, многократно связывающими
стволика или все идут раздельно. По дан- различные участки v. lienalis, а также
450

между венами поджелудочной железы и левой портальной гипертонии различного происхож-


желудочно-сальниковой веной. дения. При этом коллатерали оказываются рез-
Внесистемные венозные коллатерали пред- ко расширенными и извитыми, а вены пищевода
ставлены 2 группами: порта-портальнойи порта- нередко являются источником угрожающих
кавальной. жизни кровотечений.
Порта-портальные анастомозы соединяют Наблюдениями установлено, что порта-ка-
боковые ветви v. lienalis с венами соседних ор- вальные анастомозы между венами селезенки,
ганов, дренируемых системой v. portae. Здесь желудка, левой почки и надпочечника наблю-
наибольшее практическое значение имеют: даются обычно при задержанной редукции пер-
1) окольные пути через короткие желудочные вичной венозной сети, составляющей нижнюю
вены и их связи с v. coronaria ventriculi, впадаю- полую вену (А. Н. Максименков). При разоб-
щей почти в половине наблюдений в конечный щенном ходе основных венозных стволов ниж-
отдел с еле з ен очной вены; 2) связи между ней полой вены порта-кавальные анастомозы в
v. gastro-epiploica sin. и задней веной желудка или области селезенки наблюдаются редко и имеют
коронарной; 3) венозные коллатерали, соединяю- небольшой диаметр.
щие левую и правую желудочно-сальниковые Необходимо иметь в виду, что при порталь-
вены по большой кривизне желудка с v. mesen- ной гипертонии расширяются не только имев-
terica superior; 4) анастомозы ветвей селезеноч- шиеся связи, но и развиваются новые, в том
ной вены, в том числе v. gastro-epiploica sin., в числе между ветвями v. lienalis, венами около-
области ворот селезенки с многократно связан- почечной и забрюшинной клетчатки и венами
ными между собой венами поджелудочной же- диафрагмы. В связи с этим спленэктомия при
лезы, двенадцатиперстной кишки и далее с верх- внутрипеченочном блоке или тромбозе v. portae
ней брыжеечной веной. выше селезеночной и левой желудочной вен
Наличие этих анастомозов обеспечивает часто оказывается мало эффективной, так как
окольный отток крови при перевязке селезеноч- операцией разрушаются сращения и находящи-
ной вены, и серьезных морфологических изме- еся в них окольные пути, что не способствует
нений, по данным экспериментальных наблюде- снижению Портального давления, и часто на-
ний, в селезенке обычно не наступает (Б. А. Дол- ступают рецидивы кровотечений из перегружен-
го-Сабуров; А. В. Фединец и А. А. Олыпанец- ных вен пищевода (Ф. Г. Углов и Т. О. Коря-
кий). кина; Т. О. Корякина и А. Г. Панахиян; А. В.
Порта-кавальные анастомозы соединяют вет- Фединец и А. А. Олыпанецкий и др.).
ви селезеночной вены с системой нижней полой Рассматривая селезеночную вену в целом,
вены. Эти связи часто осуществляются через следует отметить значительные индивидуальные
мелкие сосудики в связках селезенки и вены око- различия в форме ее внешнего строения.
лопочечной клетчатки, а иногда и вены диа- У одних людей v. lienalis образуется из боль-
фрагмы (А. В. Цагарейшвили). Однако нередко шого количества вен разного диаметра, само-
обнаруживаются довольно крупные прямые стоятельно выходящих из ворот селезенки и со-
анастомозы v. lienalis (рис. 268) или ее крупных единяющихся на значительном расстоянии от
ветвей с левой почечной веной (А. Н. Макси- органа. При этом между истоками v. lienalis
менков, М. И. Торкачева, А. В. Цагарейшвили, имеются связи, число внеорганных притоков ве-
Е. С. Гудкова, П. П. Петров и др.). О И. Фо- лико, многочисленные анастомозы соединяют
ломьева наблюдала такие связи на 26 препара- их с венами соседних органов, в том числе с
тах из 58. системой нижней полой вены (рис. 269).
Известны также анастомозы между стволом В других случаях v. lienalis представляет со-
v. lienalis и левой надпочечниковой веной бой одиночный ствол, формирующийся в воро-
(Е. С. Гудкова, О. И. Фоломьева), иногда тах селезенки. Внеорганные притоки одиночны,
w. gastricae breves и левой почечной или левой v. coronaria и нижняя брыжеечная вена часто
семенной (А. Н. Макеименков). Весьма суще- впадают непосредственно в воротную вену,
ственный окольный путь осуществляется через внутрисистемные и внесистемные анастомозы
желудочные притоки v. lienalis, анастомозирую- малочисленны или отсутствуют, связи с венами
щие с венами пищевода. поперечной ободочной кишки и венами забрю-
Перечисленные коллатерали играют важную шинного пространства отсутствуют (А. Н. Мак-
роль в частичной разгрузке воротной вены при сименков).
451

Рис. 268. Порта-хавальные анастомозы в области селезенки (по А. Н. Максименкову). Одна


из вегвей v, lienalis (1) и сам ствол « (2) соединены крупным анастомозом с левов семенной веной (3).

С о с уд и с т ы е з о н ы с е л е з е н к и . С кровоснабжения. Венозная кровь из этой терри-


практической точки зрения представляет интерес тории дренируется обычно в соответствующую
наличие в селезенке определенных сосудистых вену, расположенную рядом с артерией. В ре-
участков: зон, сегментов, субсегментов и др. И зультате оказывается, что селезенка состоит из
хотя нет пока единой точки зрения о количестве ряда зон, разделенных малососудистыми про-
таких участков, равно как не существует единства межутками, не содержащими крупных сосудов.
понятий и терминологии, тем не менее Обычно двум первичным ветвям а. и v. Непа-les
представляется необходимым рассмотреть соответствуют передняя и задняя васкуляр-ные
некоторые принципиальные положения. территории селезенки, границу между которыми
Рядом наблюдений установлено, что каждая проводят примерно в середине органа,
внутриорганная артерия селезенки имеет свою перпендикулярно к его продольной оси. Однако в
более или менее изолированную территорию силу того, что средний участок селезенки вас-
452

Рис. 269. Индивидуальные различия внешней формы v. lienalis (по А. Н. Максимеыкову). а


— формирование v. licnsilis вне органа из большого числа притоков, с обилием связей.

куляризуется то преимущественно ветвями верхней передняя полюсная. Каждая из ветвей II порядка в


арчерии I порядка, то главным образом нижней, пределах указанных территорий снабжает оп-
указанная граница примерно в половине ределенную зону селезенки. Число их непостоянно
наблюдений должна быть смещена кпереди или и колеблется от 2 до 7. Чаще различают 4
кзади. Ориентиром может служить до некоторой артериальные зоны: заднюю полюсную (соот-
степени характер внеорганного ветвления хаждой ветствует заднему полюсу), задне-срединную,
из упомянутых ветвей. передне-срединную и переднюю полюсную. Ма-
В случае деления a. lienalis на 3 ветви соот- лососудистые границы между ними проводя!
ветственно образуются 3 васкулярные территории поперечно к длинной оси селезенки, хотя в области
селезенки: задняя полюсная, срединная и полюсов они идут несколько радиальш.
453

Рис. 269. Продолжение.


6 — формирование одиночного ствола в области ворот се.течечки с малым числом притонов от других органов' 1 ____v
lienalis; 2 — vv. gaslricae breves; 3 — v. coronarm venlriculi;.* — v. portac; J — v.gailro-cpiploica5inislra^ — vv. pancreatid';
7— v. mebentcrica inferior.

Однако такие зоны не представляются вполне ствовать остановке кровотечения при ограни-
обособленными, поскольку ветви артерий и вен ченных повреждениях селезенки. При этом
мохуг переходить из одного участка в другой, омертвения выключенной зоны, как показали
образуя поля перекрытия. Эти зоны варьируют по эксперименты Н. Д. Чхолария, не происходит.
величине, не имеют определенной геометрической Следует иметь в виду, что одновременная
формы, и поэтому границы между ними довольно перевязка зональной артерии и вены ведет к
непостоянны. К тому же последние трудно найти гибели соответствующего участка селезенки с
на поверхности селезенки. Нередко границам последующим ее замещением соединительной
отдельных зон соответствуют имеющиеся тканью.
вырезки на верхнем крае органа. Но такие Относительная изолированность сосудистых
совпадения имеются далеко не всегда. Наконец, зон дает возможность производить частичное
границы артериальных сегментов не всегда удаление селезенки при ранениях (гемисплен-
соответствуют венозным. Полное совпадение эктомия или рсчекция полюсов).
имеет место лишь в Х Д наблюдений (Л. Д. Кроме упомянутых сосудистых зон, различают
Хрусталев). еще территории селезенки, васкуляризуе-мые
Важно то, что в подавляющем большинстве последующими ветвлениями vasa lienalis
зональные артерии можно найти и перевязать (сегменты, субсегменты); но они, по-видимому,
вне органа и тем в известной степени способ- имеют пока меньшее значение.
454

Лимфатическая система селезенки розно измененных адвентициальных прост-


ранств артерий, начиная от лимфоидных клу-
Лимфатические сосуды селезенки человека бочков и до ворот селезенки (рис. 270). Иногда
изучены крайне недостаточно, и четкого пред- наиболее крупные лимфатические сосуды, рас-
ставления о ее внутриорганных образованиях положенные между артерией и веной, имели от-
до сих пор не существует. Одни считают, что четливые клапаны. Такоевикарное развитие глу-
внут ри органно е лимфатическое боких лимфатических сосудов объясняется тем,
р у с л о с е л е з е н к и начинается сплетением что вместе с нарушением оттока венозной крови
лимфатических капилляров в окружности маль- в измененных условиях затрудняется и отток
пигиевых телец и лимфоидных влагалищ (Jager, тканевой жидкости из селезенки.
А. Брауде), хотя картины этих капилляров и их Любопытно и то, что выявляемые при ука-
характеристика в норме убедительно еще не по- занных обстоятельствах лимфатические сосуды
казаны. Другие вообще отрицают наличие лим- могут обеспечивать и транспортировку формен-
фатических сосудов в пульпе. ных элементов крови из селезенки. В частности,
Все же большинство исследователей в на- Jager находил заполненные кровью периваску-
стоящее время склоняется к тому, что в селе- лярные и трабекулярные лимфатические сосуды
зенке человека имеется сеть лимфатических со- при циррозе печени у человека и при создании
судов в капсуле и трабекулах, т. е. в соедини- венозного застоя селезенке экспериментально.
тельнотканной основе органа, а также в адвен- Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
тициальных пространствах крупных артерий. с у д ы с е л е з е н к и собираются из капсуль-
Однако Herrath полагает, что капсульно-трабе- но-трабекулярных и париадвентициальных се-
кулярная лимфатическая система, равно как и тей в более крупные стволики, которые выходят
выходящие из ворот селезенки периартериаль- из ворот вместе с кровеносными сосудами и
ные лимфатические сосуды, у человека в общем впадают в поджелудочно-селезеночные лимфа-
малочисленны и не имеют большого значения, тические узлы (nn. lymphatici pancreaticoliena-
тогда как у животных (собака, лошадь) они хо- les). Часть из них (1—2) расположена непосред-
рошо выражены и четко определяются также в ственно у ворот селезенки, другие — в селезе-
пульпе. ночной ножке и по всему ходу артерии, собирая
Бедность селезенки человека лимфатически- лимфу как от поджелудочной железы, так и от
ми сосудами и отсутствие их в пульпе некоторые селезенки. Количество и положение лимфати-
авторы не без основания пытаются объяснить ческих узлов индивидуально варьируют.
особыми условиями кровообращения и ткане- Далее общие лимфатические сосуды этих
вого обмена в органе (Ham). Известно, что лим- двух органов следуют до nodi lymphatici coeliaci,
фа из тканевых щелей обычно течет по отводя- выполняющих роль второго биологического
щим сосудам в ductus thoracicus и затем влива- фильтра на пути движения лимфы.
ется в общее венозное русло. Так происходит Отводящие сосуды селезенки непосредствен-
во всех органах тела человека, где кровь цирку- но связаны также с сосудами и узлами, располо-
лирует в замкнутых сосудах. женными в lig. gastrolienale у большой кривизны
В селезенке же имеется широкая система желудка. Часть лимфы от последнего в свою
проницаемых кровеносных сосудов, через стенки очередь оттекает в селезеночные лимфоузлы.
которых могут свободно входить и выходить не Кроме того, 3—4 лимфатических узла у верх-
только плазма и тканевая жидкость, но и фор- него края поджелудочной железы соединяют
менные элементы крови. При таких условиях не- лимфатические сосуды селезенки и левой части
обходимость в длительном пути движения лим- большого сальника (Couinaud).
фы, как это наблюдается в других органах, от- Все эти связи могут служить путями распро-
падает, и тканевая жидкость вливается прямо в странения патологических процессов и метаста-
венозные синусы селезенки. зирования опухолей. Поэтому, например, при
Это как будто находит подтверждение и в локализации рака в наружной части тела же-
данных Jager, который в ряде наблюдений пато- лудка из онкологических соображений прихо-
логически измененной селезенки при спленоме- дится удалять вместе с желудком и селезенку,
галиях, циррозе печени, застойных явлениях в и узлы, лежащие по ходу ее сосудов, с высокой
v. portae и в селезеночной вене находил хорошо перевязкой последних, и нередко производить
выраженные лимфатические сосуды вдоль фиб- резекцию хвоста поджелудочной железы.
455

Иннервация селезенки

Селезенка обильно снабжена нервными эле-


ментами, при помощи которых осуществляется
регуляция ее функции. С практической точки
зрения следует различать: источники нервного
снабжения селезенки, внеорганное нервное спле-
тение (pi. lienalis) и внутриорганные образо-
вания.
Источники иннервации селе-
з е н к и . Общепризнано, что основным и по-
стоянным источником иннервации селезенки яв-
ляется левая половина солнечного сплетения (pi.
coeliacus). Здесь от узлов и межузловых нервных
связей отходят многочисленные гг. lienalis, число и
размеры которых значительно варьируют. Они
переплетаются между собой, отдают боковые
ветви, а затем, распространяясь вдоль селе-
зеночной артерии, сливаются в 5—6 более круп-
ных стволиков (Е. М. Маргорин).
Часть крупных нервных ветвей следует от
левых узлов солнечного сплетения вдоль передней
поверхности чревной артерии до a. hepatica, где
от них отделяется ряд тонких веточек, на-
правляющихся вниз и влево, по ходу селезеночной
артерии. До соприкосновения a. lienalis с
поджелудочной железой эти нервные ветви об-
разуют особенно густое сплетение, тесно свя-
занное со стенкой сосуда (И. Л. Райгородский).
При дисперсной форме солнечного сплетения,
состоящего из множественных узелков,
определяется большое количество отходящих от
них и густо переплетающихся между собой гг.
lienales. Наоборот, при концентрации гангли- Рис. 270. Внутриорганные периартериальные
озных масс солнечного сплетения в одиночный лимфатические сосуды селезенки (по Jager).
узел число отходящих к селезенке нервных ветвей Реконструкция по серийным срезам: А — артерия; V — вены; 1 — пе-
риартериальная фиброзная ткань (трабекулы); 2 — лимфатические
оказывается небольшим, они довольно толстые и пути, распространяющиеся по артериальным стенкам, образуя
у основания фолликула (3) тонкое сплетение.
следуют более изолированно.
В числе других источников, посылающих
свои нервные волокна к селезенке, обычно на- ния, а также ветви левого надпочечного сплете-
зывают чревные нервы (nn. splanchnic!), а также ния, внедрявшиеся в селезенку в области ее ворот
правый блуждающий нерв и левое диафрагмалъ-ное и верхнего полюса (Е. М. Маргорин).
сплетение, поскольку непосредственные связи их с Определяя связи между гг. lienales и ветвями
солнечным сплетением не вызывают сомнений. левого надпочечного сплетения, И. Л. Райго-
Однако макроскопически проследить изо- родский также считает, что последнее участвует в
лированные ветви всех этих нервов дальше узлов формировании селезеночного сплетения, хотя
солнечного сплетения обычно не удается. Лишь в путь аксонов при этом, вполне естественно, ос-
отдельных случаях исследователи наблюдали тавался не установленным.
непосредственное соединение ветвей правого Наконец, в практике следует учитывать, что к
блуждающего нерва с селезеночными ветвями заднему (верхнему) полюсу селезенки нередко
(И. Л. Райгородский, В. А. Кованев). проникают нервы от левого диафрагмального
Иногда находили гг. lienales, возникавшие из сплетения. Они проходят между листками lig.
правого полулунного узла солнечного сплете- phrenicolienale вместе с ветвлениями нижней
456

диафрагмальной артерии и частью разветвля- вей обычно не определяется или они малочис-
ются под брюшиной, а частью проникают к ленны (И. В. Григорьев).
капсуле селезенки и вглубь органа. Эти нервы От нервных стволиков селезеночного сплете-
определяются часто при хорошо выраженной ния отходят веточки в адвентицию артерии, где
lig. phrenicolienale, тянущейся в виде широкой они образуют крупнопетлистую сеть тончайших
дупликатуры вдоль всей диафрагмальной по- волоконец. Микроскопически в наружной и сред-
верхности селезенки, и отсутствуют при узкой, ней оболочках артерии обнаруживаются инкап-
плохо сформированной связке. Раздражением сулированные и свободные нервные окончания
этих ветвей можно объяснить в ряде случаев (В. А. Кованев).
появление иррадиирующих болей в левом плече По своему внешнему строению pi. lienalis
и левостороннего френикус-симптома при забо- неоднородно на протяжении.
леваниях селезенки. В проксимальной части, прилежащей к телу
По своей гистологической структуре селезе- поджелудочной железы, нервные стволики обыч-
ночные нервы в большинстве безмякотные но более крупные, легко различимы, связи между
(постганглионарные), имеются и мякотные (аф- ними не часты. Здесь находят то 3—4 продоль-
ферентные). ных стволика, почти не связанных между собой,
Морфологические данные об основных ис- то 7—8 с большим числом анастомозов, среди
точниках иннервации селезенки находят неко- которых трудно различить основные ветви
торое подтверждение и в экспериментах. Так, (Е. М. Маргорин).
экстирпация левой части солнечного сплетения, По мере приближения к воротам селезенки
как правило, сопровождается валлеровским пе- и деления a. lienalis на первичные ветви крупные
рерождением большого числа нервных волокон пучки нервов также начинают делиться на бо-
в селезенке и в наружной оболочке a. lienalis. лее тонкие, обменивающиеся множеством свя-
При одно- и двусторонней ваготомии на шее зей, что в целом значительно усложняет общую
возникает дегенерация части мякотных волокон картину сплетения. Часть этих ветвей следует
на стенке селезеночной артерии (В. А. Кованев), дальше к воротам селезенки, по ходу артериаль-
хотя нервные элементы в самой селезенке ос- ных ветвей, другие — в стороне от них.
таются без изменений (Л. М. Гуревич). Принято считать, что селезеночное нервное
После удаления спинномозговых узлов с V сплетение, в отличие от других, не содержит
по XII грудных и I поясничного, особенно слева, нервных узелков. Но в последние годы в адвен-
выявляется перерождение мякотных нервных тиции a. lienalis были выявлены небольшие скоп-
волокон по ходу селезеночной артерии и в самой ления нервных клеток (В. А. Кованев).
селезенке. Аналогичный эффект возникает в ре- В практике следует учитывать, что доступ-
зультате пересечения чревных нервов. ность pi. lienalis в известной мере определяется
Эти экспериментальные наблюдения пока- внешней формой поджелудочной железы и по-
зывают, что чувствительные (афферентные) ложением селезеночной артерии, вокруг кото-
нервные пути от селезенки проходят главным рой в основном и концентрируются нервы. При
образом в составе чревных нервов к спинномоз- плоской форме поджелудочной железы селезе-
говым узлам и указанным выше сегментам ночное нервное сплетение расположено под брю-
спинного мозга. шиной вдоль верхнего ее края и видно почти на
Селезеночное нервное сплетение (plexus liena- всем протяжении. В случае трехгранной формы
lis) . Возникшие из солнечного сплетения rr. liena- pancreas нервное сплетение в значительной части
lis, приближаясь вместе с артерией к поджелу- прикрыто железой и доступно лишь на неболь-
дочной железе, соединяются в более крупные шом протяжении у ворот селезенки.
продольные ветви, которые продолжают обме- По мнению И. Л. Райгородского, в том
ниваться между собой короткими связями, обра- месте, где селезеночная артерия становится ви-
зуя крупнопетлистое селезеночное сплетение. димой без смещения pancreas, нервное сплетение
Последнее сопровождает артерию до самых во- вокруг артерии становится особенно густым.
рот селезенки, причем основные нервные ветви Селезеночное сплетение отдает многочислен-
располагаются преимущественно над артерией ные ветви к соседним органам и является, таким
и у ее нижней поверхности, единичные пучки образом, одним из источников их иннервации.
лежат на передней и задней ее стенках (см. Кроме того, определяются связи с близлежа-
рис. 263). Вокруг селезеночной вены нервных вет- щими нервными сплетениями.
457

Уже в самом начале формирования селезе- Имеют место выраженные индивидуальные


ночного сплетения от гг. lienales отходит ряд пря- различия в количестве и толщине ветвей pi.
мых ветвей к телу поджелудочной железы. Здесь lienalis, их положении, связях, числе боковых
же нередко ответвляется влево 4—5 нервных ветвей, что определяет общую форму нервного
стволиков, которые следуют к левому надпочеч- сплетения. Нередко особенности ветвления нервов
нику и соединяются там с его нервным сплете- совпадают с характером ветвления селезеночной
нием. В отдельных случаях ветви могут доходить артерии.
и до gangl. renale sinister (Е. М. Маргорин). Иногда Крайние проявления индивидуальных раз-
определяется крупная коллатеральная ветвь, личий выражаются в том, что у одних людей
которая идет к воротам селезенки в стороне от a. наблюдается как бы концентрация нервных про-
lienalis и на пути отдает ветви к большой водников pi. lienalis, у других, наоборот, — ши-
кривизне желудка и диафрагме. Часто находят рокое рассредоточение их — рассыпная форма
прямые связи гг. lienales, отходящих от по- строения селезеночного сплетения (рис. 271).
лулунного узла, с левым диафрагмальным спле- При концентрированной форме pi. lienalis со-
тением (И. Л. Райгородский). стоит из одиночных крупных ветвей, связанных
Следуя вдоль поджелудочной железы, pi. единичными хорошо прослеживаемыми соеди-
lienalis отдает к ней ряд тонких ветвей (пп. рап- нениями между ними, или такие связи отсут-
creatici), которые в основном сопровождают од- ствуют. Разветвляясь у ворот селезенки, они
ноименные артерии и, разветвляясь к обеим по- также мало обмениваются волокнами и следуют
верхностям, участвуют в иннервации тела и только вместе с артериями. Боковые ветви к ор-
хвоста pancreas. ганам и связи между ними часто отсутствуют,
Большое количество боковых ветвей отходит от территории распространения также ограничены.
дистальной части pi. lienalis, начиная от места Для рассыпной формы pi. lienalis характерно
деления селезеночной артерии. Они следуют наличие многочисленных тонких нервов с оби-
главным образом вдоль сосудов, причем места их лием связей между ними и образованием густого
отхождения часто совпадают. Здесь pi. lienalis сплетения, в котором часть ветвей подходит к
постоянно отдает 2—3 ветви к хвосту подже- селезенке вне сосудов. В этих случаях чаще
лудочной железы. Кроме того, нередко опреде- отмечается и большое количество боковых ветвей
ляется крупная возвратная ветвь, которая также к другим органам, а также связей с соседними
разветвляется в хвосте pancreas, соединяясь с нервными сплетениями.
другими ветвями и проксимальным отделом pi. Наличие боковых ветвей и связей pi. lienalis с
lienalis. нервами других органов обусловливает воз-
По ходу a. epiploica sin. идет ряд нервных можность координированной их деятельности
стволиков к левой половине большого сальника. (например, сокращение селезенки в начале пи-
Они прослеживаются на большом расстоянии, щеварения и др.). В патологических условиях эти
доходят до lig. phrenicocolicum и поперечной нервные связи могут служить основой для соче-
ободочной кишки. танных расстройств.
Значительная часть нервных ветвей селезе- Равным образом при вмешательствах на се-
ночного сплетения распространяется в желу- лезенке и, ее артерии в той или иной степени
дочно-селезеночной связке. Одни из них (4—6) неизбежно повреждаются нервные элементы со-
следуют по ходу левой желудочно-сальниковой седних органов, в первую очередь поджелудочной
артерии; они многократно разветвляются и об- железы, левого надпочечника, желудка, с
мениваются волокнами, достигая нередко сере- возможными неблагоприятными патологиче-
дины большой кривизны желудка. Другие вместе с скими реакциями, что важно учитывать как во
короткими желудочными артериями достигают время операции, так и, особенно, в послеопе-
дна и кардиального отдела желудка, где частью рационном периоде. Однако ответные реакции,
проникают в стенку желудка. В одних случаях их по-видимому, не у всех будут одинаковыми в
много с обилием связей, часть которых связи с выраженными морфологическими инди-
расположена вне сосудов; в других они менее видуальными различиями.
многочисленны и следуют только вместе с Внутриорганные нервные об -
сосудами. Иногда можно видеть в области ворот р а з о в а н и я с е л е з е н к и . Ветви селезе-
селезенки связи нервных ветвей левого над- ночного сплетения, войдя в ворота селезенки
почечного сплетения с селезеночным. вместе с кровеносными сосудами или отдельно
458

Рис. 271. Крайние формы внешнего строения pi. Рис. 272. Внугриорганные нервы селезенки (по
lienalis (по Е. М. Маргорину). Harting).
а — концентрированная форма; б — рассыпная. а — трабекулярное нервное сплетение с пучками, идущими
параллельно направлению балок {1} и прочодяшнми поперечно
(2)\ б— тончайшее нервное разветвление в пульпе с терминалями
на стенке синуса (SJ.

от них, распространяются, как теперь установлено, Нервы капсулы многочисленны и проникают в


во всех составных частях органа, включая и нее различными путями. Основная масса их
элементы пульпы. Однако концентрация и характер отделяется от pi. lienalis в области ворот селезенки.
распределения нервных образований не везде Часть нервных пучков подходит через брюшинные
одинаковы. Практически следует различать: связки (жел уд очно-селезеночную и д иа ф ра гма ль
нервные сплетения капсулы и трабекул, нервные но-селезен очную), а также со стороны трабекул или
сплетения кровеносных сосудов и нервные прямо из паренхимы (Н, В. Кардиваренко).
образования селезеночной пульпы.
459

Входя в капсулу, нервные стволики распа- нусов, доходя до эндотелия (см. рис. 272). Часть
даются на крупные и мелкие пучки, отдельные нервных волокон распространяется вокруг лим-
волоконца, которые, переплетаясь, образуют фоидных телец. В самих мальпигиевых клубочках
крупнопетлистое сплетение. Часть нервных ство- также определяется значительное количество
ликов распространяется под серозным покровом, нервных волокон, отходящих от сплетения
наиболее многочисленные и крупные пучки фолликулярной артерии.
ветвятся в глубоком слое капсулы, вместе с кро- Все внутриорганные нервные сплетения тесно
веносными сосудами или вне связи с ними. Зна- связаны между собой и представляют, в сущ-
чительное число нервных волокон располагается ности, неразрывное целое.
среди мышечных элементов капсулы; ряд пучков Морфологические находки простых и сложных
направляется в трабекулы селезенки, тонкие нервных окончаний в структурных элементах
волоконца проникают также в пульпу. Выявлены селезенки подтверждают доказанную ранее
свободные нервные окончания, пронизывающие физиологами способность ее к баро- и хемо-
мышечные и соединительнотканные образования, а рецепции. В практике хирурги встречаются с
также более сложные рецепторные приборы, этим при диагностической спленопортографии.
захватывающие своими терминалями и При форсированном введении контрастного ве-
трабекулы. щества в селезенку отмечаются общие реакции
В трабекулах содержатся крупные нервные организма: боли, чувство жара, неприятные
пучки, отделившиеся от периваскулярного спле- ощущения в области сердца, тошнота, рвота и др.
тения. В большинстве они расположены парал- (В. П. Шишкин).
лельно коллагеновым пучкам, в том числе по Денервация селезенки в эксперименте сопро-
периферии трабекул (Harting). Имеются и свя- вождается временным (около 2 месяцев) увели-
занные с ними поперечные стволики (рис. 272). По чением ее объема, изменением картины перифе-
мере разветвления они отдают волокна, которые рической крови и дистрофическими изменениями
следуют вдоль пульпарных артерий, частью в костном мозгу.
распространяются в пульпе. Тончайшие
нейрофибриллярные терминали находятся в
тесной связи с гладкомышечными и соедини- Топография селезенки
тельнотканными элементами трабекул.
Нервные сплетения внутриорганных крове- Г о л о т о п и я . Селезенка расположена глубоко
носных сосудов отчетливо различимы от самых в левом подреберье в довольно объемистом и
ворот селезенки до мельчайших разветвлений относительно изолированном брюшинном
артерий в пульпе. Обычно крупные периваску- пространстве, которое с полным основанием
лярные нервы отдают более тонкие ветви, которые следовало бы назвать селезеночной сумкой
вместе с подходящими волокнами трабе- (bursa lienalis), по аналогии с bursa hepatica в правой
кулярных нервов образуют в адвентиции артерий половине верхнего этажа брюшной полости. Эта
и в меньшей степени вен густые нервные сети. сумка сравнительно узкой изогнутой щелью
От последних тонкие волокна проникают вглубь открывается кпереди в bursa praegastrica. Сзади,
до средней оболочки сосуда, отдельные сверху и снаружи стенку ее составляет парие-
терминальные веточки обнаруживаются и под тальная брюшина, покрывающая диафрагму;
эндотелием (Л. М. Гуревич). В стенках сосудов снутри она ограничена дном желудка и латераль-
также различаются свободные нервные окончания ной стенкой полости малого сальника, снизу —
среди гладкомышечных элементов средней левым углом colon и lig. phrenicocolicum, которая
оболочки. уже сама по себе образует карман, известный в
В пульпе селезенки находится довольно вы- анатомии как sacus coecus lienis.
раженное сплетение тонких нервных волокон, Даже при широко раскрытой полости живота
которое сравнивают по внешнему виду с мей- и откинутой передней брюшной стенке в по-
снеровым сплетением желудка (Harting). Возникая ложении человека лежа на спине селезенка без
из периваскулярных и частью трабекуляр-ных искусственного смещения окружающих ее органов
нервов, эти волоконца идут в различных практически не видна; она прикрыта большой
направлениях, ветвятся и заканчиваются тон- кривизной желудка со связками (lig. gastro-lienale,
чайшими нейрофибриллярными структурами на lig. gastrocolicum), частично colon trans-versum и
ретикулярных клетках и в стенках венозных си- нависающей реберной дугой.
460
; 6 —lig. phrcnicocolicum; 7 — colon Iransversum с большим сальником;
& — Hgr gastrolienale; 9 — желудок (оттяну! вправо).

Рис.
273.
Полож
ение
селезе
нки в
брюшн
ой
полост
и.
Лснал
реберная
дуга
удалена,
вскрыт
рейерно-
цнафра!
мал ытый
синус
плевры; 1
— левая
доля
печени; 2

диафрагма
;3—
грудная
стечна; 4

реберно-
диафрагм
альный
синус; 5

селезенка
461

Рис 274. Положение селезенки в брюшинной полости.


Рассечена Hg, gastrolienale (I) н частично lig. gautrocolicum (2); желудок (3) оттянут вправо. Через задний листок брюшины просяечи-
вают селезепочные сосуди (4) и pancreas (5)*
462

Для того, чтобы осмотреть селезенку в ловины грудной клетки. Продольная ось ее на-
брюшной полости, нужно оттянуть желудок правлена косо сверху вниз и кпереди, что соот-
вправо, a colon transversum — вместе с большим ветствует чаще всего положению X ребра или
сальником вниз (рис. 273). При этом будет на- десятого межреберья.
тягиваться lig. phrenicocolicum, соединяющая из- Задний конец селезенки отстоит от позвоноч-
гиб толстой кишки с диафрагмой. Скользя ру- ника на 4—5, иногда на 8 см (В. П. Воробьев)
кой влево от желудка по lig. gastrolienale, можно и соответствует уровню X—XI грудного по-
ощупать селезенку, прилежащую к диафрагме. звонка или разделяющего их диска. В передней
При потягивании желудочно-селезен очной проекции он не переходит медиальнее около-
связки над lig. phrenicocolicum становятся за- грудинной линии, соответствуя левому V ребру.
метными передний полюс и заостренный верх- Передний полюс селезенки то более, то ме-
ний край селезенки с одной-двумя вырезками нее приближается к реберной дуге и достигает
на нем. Однако нижний ее край и задний полюс, передней подмышечной линии вблизи от конца
как менее подвижные отделы, осмотреть еще не XI ребра. Чаще это соответствует уровню I
удается. Для их осмотра нужно, проведя руку поясничного позвонка. В целом граница селе-
по диафрагме влево и кзади за селезенку, вы- зенки спереди доходит до lin. costoarticularis, со-
вихнуть последнюю диафрагмальной поверх- единяющей грудино-ключичный сустав с кон-
ностью кпереди, что при коротких плохо выра- цом XI ребра.
женных связках весьма затруднено и нередко Ворота селезенки чаще проецируются на ХП
сопряжено с риском разрыва сосудов или появ- грудной позвонок или на шестое межреберье
лением трещин в самой селезенке. спереди.
Если рассечь lig. gastrocolicum или желудоч- Несмотря на довольно широкие проекцион-
но-селезен очную связку и войти в полость ма- ные границы селезенки, перкуссии практически
лого сальника, селезенка также не видна; лишь доступна только небольшая часть органа кпе-
за задним листком париетальной брюшины реди от lin. axillaris, поскольку сзади распола-
можно проследить идущие к ней пульсирующие гаются мощные мышечные слои и забрюшин-
кровеносные сосуды (рис. 274). ное пространство.
В связи с глубоким положением селезенки в Положение селезенки может значительно из-
брюшной полости становится понятной труд- меняться от ряда условий анатомического, фи-
ность ее прощупывания, особенно у взрослых зиологического порядка, а также от характера
людей. патологического процесса как в самом органе,
У здоровых детей селезенка пальпируется: так и в окружающих его образованиях.
только в 2,8% наблюдений, и то в возрасте Существенное значение имеют индивидуаль-
до 3 лет. Чаще (около 20%) ее можно прощу- ные особенности организма. Уже одно много-
пать в раннем детском возрасте, до 1 года образие форм и размеров селезенки у разных
(М. Л. Фарфель). людей сказывается на границах ее проекцион-
В своем брюшинном пространстве селезенка ных зон.
занимает косое положение и лежит так, что зад- По данным исследования М. Ф. Амбросов-
ний полюс ее погружен более глубоко, чем пе- ского, верхний конец селезенки у взрослых лю-
редний, и оказывается расположенным ближе к дей может проецироваться на уровне IX груд-
позвоночнику. Передний конец находится у ре- ного позвонка у.одних или на уровне XII груд-
берной дуги и ниже заднего. При этом диафраг- ного позвонка у других, что соответствует на
мальная поверхность селезенки повернута кзади передней стенке груди четвертому межреберью
и кнаружи, а ворота медиально и несколько и VII ребру.
кпереди. Равным образом нижний конец органа дос-
Различают два крайних положения селезенки: тигает то XI грудного, то Ш поясничного поз-
вертикальное, при котором задний полюс ста- вонка (шестое межреберье — нижний край X
новится верхним, и горизонтальное, когда зад- ребра спереди).
ний конец полностью соответствует своему на- Соответственно уровень расположения во-
именованию (В. В. Москаленко). рот селезенки у разных людей колеблется между
С ке л е т о т о п и я с е л е з е н к и . С е л е - XI грудным и I поясничным позвонками (пятое
зенка обычно проецируется на уровне IX—XI межреберье и IX ребро на передне-боковой
ребер по задненаружной поверхности левой по- стенке груди).
Рис. 275.
Индивидуаль
ные различия
в положении
селезенки
(
по А. Ю.
Созон-
Ярошевичу). ■
I. i - высокое
положение
селезенки; *, в —
низкое положение
селезенки.
463
464

В целом различают высокое положение се- (Ф. И. Валькер). Однако и здесь имеют место
лезенки, при котором верхний край ее достигает индивидуальные различия уже с момента рож-
VIII ребра, и низкое, когда верхний край оказы- дения. В старости селезенка смещается книзу в
вается ниже IX ребра (рис. 275). В каждом слу- связи с общим энтероптозом, у женщин она
чае это может сочетаться с вертикальным или лежит ниже, чем у мужчин.
горизонтальным направлением продольной оси При патологической подвижности селезенки
селезенки. вследствие истощения организма и растяжения
Выявлены также значительные различия, связок она может смещаться на значительные
связанные с формой грудной клетки (А. Ю. Со- расстояния и оказаться, например, в грыжевом
зон-Ярошевич). При широкой груди с большим мешке паховой грыжи, в подвздошной области
эпигастральным углом наблюдается высокое и или в малом тазу, где диагностируется нередко
более горизонтальное положение селезенки, как киста яичника (Б. А. Абрамсон).
проецирующейся нередко от VIII ребра до верх- Резко увеличенная селезенка при ряде забо-
него края XI ребра. При узкой грудной клетке с леваний выскальзывает из своего брюшинного
острым эпигастральным углом селезенка лежит вместилища, достигая: иногда передним концом
ниже и более вертикально; ее верхний край не области малого таза.
выдается за пределы X ребра (соответствует его Все это накладывает определенный отпеча-
верхнему краю), а нижний достигает XII ребра. ток на диагностические приемы и оперативную
Эти индивидуальные особенности объясняют технику.
наблюдаемые различия в характере поврежде- Синтопия с е л е з е н к и . Уже из опи -
ния селезенки при одной и той же локализации сания поверхностей селезенки и их наименова-
огнестрельных ран на грудной клетке. Они за- ния отчасти известны прилежащие к ней органы.
ставляют индивидуализировать оперативные Обычно считают, что к верхней части внут-
доступы к селезенке, а также места ее пункции ренней поверхности селезенки прилежит желу-
с целью диагностической спленопортографии, док. Однако фактически это имеет место лишь
особенно в случаях, когда селезенка не увели- на небольшом протяжении в области заднего
чена. полюса селезенки, где с висцеральной поверх-
В результате большой подвижности селезен- ностью выше lig. gastrolienale соприкасается
ки проекционная зона ее меняется при дыха- часть дна желудка. При этом задняя поверх-
тельных движениях диафрагмы, перемене по- ность последнего непосредственно с селезенкой
ложения тела, при наполнении прилежащих по- не контактируется, как об этом пишут в ряде
лых органов, скоплении жидкости в грудной и руководств, поскольку их разделяет желудочно-
брюшной полостях. Так, на вдохе селезенка селезеночная связка.
опускается на 1,5—2 см вниз и смещается кпе- Чем ниже и кпереди, тем все дальше селе-
реди, после выхода она приподнята кверху и зенка отстоит от стенки желудка. При этом к
повернута кзади. Переход человека из горизон- fades gastrica селезенки здесь фактически приле-
тального положения в вертикальное ведет к та- жит lig. gastrolienale, которая тянется не во фрон-
кому же перемещению ее продольной оси. Вве- тальной плоскости, как это выглядит на рисун-
дение жидкости в плевральную полость сопро- ках, а полукругом влево и кзади, участвуя в об-
вождается смещением селезенки книзу на 2—3 разовании латеральной стенки полости малого
позвонка. сальника.
При наполненном желудке селезенка прини- При патологических процессах эта связка не-
мает вертикальное положение и смещается кза- редко срастается с верхней частью висцеральной
ди, а при пустом лежит ближе кпереди и гори- поверхности селезенки. Желудок же лишь боль-
зонтально (рис. 276). Заполнение colon transver- шой кривизной свободно нависает спереди над
sum также приводит селезенку в более горизон- верхним краем значительно глубже расположен-
тальное положение. ной селезенки.
Определенное влияние оказывают возраст, К нижней части внутренней поверхности се-
пол, состояние упитанности и связочного аппа- лезенки прилежит покрытая париетальной брю-
рата селезенки. У новорожденных и детей ран- шиной передненаружная поверхность верхнего
него возраста селезенка лежит выше и ближе полюса левой почки, а снутри — левый надпо-
к позвоночнику, чем у старших, а длинная чечник, отстоящий нередко на 1—1,5 см (рис.
ось ее чаще направлена более горизонтально 277).
465

Ближе кпереди с нижней висцеральной по- Практически важны различия в соотношении


верхностью селезенки в большинстве случаев проекции селезенки и реберно-диафрагмального
соприкасается хвост поджелудочной железы, синуса плевры. В 16% наблюдений все проекци-
положение которого хорошо видно на горизон- онное поле селезенки находится в пределах границ
тальных распилах живота (рис. 278). плеврального синуса (высокое положение
Рядом с передним полюсом селезенки на не- селезенки). В 6% граница плевры проходит на
большом плоском или слегка вогнутом участке уровне верхнего полюса селезенки (низкое по-
внутренней поверхности к ней прилежит попе- ложение органа). В этих последних случаях воз-
речная ободочная кишка при переходе ее в ни- можно торакоабдоминальное ранение селезенки
сходящую. без вскрытия плевры (М. Ф. Амбросовский).
Задний полюс селезенки прилежит к пояс- Имеют место и возрастные различия. У груд-
ничной части (к ножкам) диафрагмы, передний ных детей селезенка прикрыта левой долей пе-
конец выпуклой поверхностью лежит в поддер- чени, дном желудка и поперечной ободочной
живающей связке (lig. phrenicocolicum). кишкой, ввиду чего тонкая перкуссия ее затруд-
Значительно проще топографические отно- нена (Н. П. Гундобин). По данным П. Н. Засу-
шения диафрагмальной поверхности селезенки, хина, верхний конец селезенки у них отделен от
которая сзади, сверху и снаружи прилежит к диа- диафрагмы тонким концом левой доли печени в
фрагме. Последняя отделяет селезенку от грудной 50%; на 2-м году жизни ребенка это наблюдается
стенки и реберно-диафрагмального синуса реже. Так как у детей раннего возраста селезенка
плевры, который при вдохе заполняется краем лежит ближе к позвоночнику, позади нее всегда
легкого. Этим объясняются частые комбиниро- находится левый надпочечник.
ванные ранения селезенки со вскрытием плев- С возрастом изменяется взаиморасположение
ральной полости. селезенки и поджелудочной железы. У ново-
Индивидуальные особенности зависят от рожденных последняя не доходит до ворот се-
многих указанных выше факторов, изменяющих лезенки, позднее приближается к ним (Ф. И.
положение селезенки и соседних с ней органов. Валькер). К 7—10 годам жизни обычно устанав-
Так, при вертикальном положении желудка ливаются те же топографические отношения, что
(форма крючка) он в значительной степени при- и у взрослых.
крывает селезенку спереди и площадь его сопри- Топография селезеночной ножки. С практиче-
косновения с селезенкой больше, чем при гори- ской точки зрения по аналогии с другими орга-
зонтальном (желудок формы рога). нами в селезенке различают ножку, которая тя-
В случае хорошо выраженной левой доли пе- нется от ее ворот вправо и к задней стенке жи-
чени она прилежит к заднему полюсу селезенки, вота. В известной мере она имеет значение фик-
далеко вклиниваясь между ним и диафрагмой сирующего аппарата. В состав селезеночной
(см. рис. 277). ножки входят кровеносные сосуды, нервы и лим-
Взаиморасположение селезенки и поджелу- фатические пути, обеспечивающие жизнеспособ-
дочной железы также не всегда одинаково. При S- ность и функциональные отправления органа. Все
образной форме pancreas и восходящем ее по- эти образования окружены большим или меньшим
ложении площадь соприкосновения с селезенкой количеством жировой клетчатки и расположены
обычно больше, чем при крючкообразной форме с между двумя листками брюшины, составляющими
горизонтальным положением, при котором хвост диафрагмально-селезеночную связку.
железы расположен ниже, а сама селезенка часто Существуют различные мнения о брюшинных
лежит вертикально. листках, участвующих в образовании селе-
Равным образом ободочная кишка, соеди- зеночной ножки. Отчасти это объясняется слож-
ненная с диафрагмой длинной ободочно-диа- ностью положения брюшины при переходе на
фрагмальной связкой, меньше соприкасается с селезенку и непостоянством связочного аппарата.
селезенкой, чем высоко подтянутая, фиксиро- Одни, например, считают, что в образовании
ванная кишка. ножки селезенки принимает участие желу-дочно-
Различны соотношения и с левой почкой. селезеночная связка (Couinaud), другие отрицают
При низком положении селезенки последняя за- это. Не одинаковы мнения и о степени участия
крывает спереди почти всю ее верхнюю половину. lig. phrenicolienale в формировании ножки, равно
как и описание самой этой
466

Рис. 276. Положение селезенки при пустом желудке (по А.


Ю. Созон-Ярошевичу), поперечные распилы живота.
1 — печень; 2 — нижняя полая вена; 3 — аорта; 4 ■— селезенка; 5 — желудок; 6 — pancreas; 7 — кишечные петли; 8 — v. portae.

связки (см. выше). Тем не менее хирургу необ- нервные образования; она лишь свободно на-
ходимы данные, руководствуясь которыми можно висает над ножкой, переходя в области ворот
было бы анатомически грамотно производить селезенки в листок брюшины, составляющий
хирургические вмешательства. заднюю стенку полости малого сальника.
Прежде всего следует иметь в виду, что спе- Однако практически, при необходимости
реди все элементы селезеночной ножки непо- экстренной остановки кровотечения, в ряде слу-
средственно закрыты листком брюшины, ко- чаев накладывают зажим на ножку селезенки
торый тянется от передней поверхности подже- или захватывают ее пальцами вместе с желу-
лудочной железы к воротам селезенки. Сзади дочно-селезеночной связкой, проходя снизу, со
и слева селезеночную ножку выстилает листок стороны lig. phrenicocolicum. Это обычно легче
брюшины, переходящий на за дне внутреннюю удается при длинной ножке и оказывается по-
поверхность селезенки с диафрагмы и области лезным потому, что в lig. gastrolienaie проходит
левой почки. Совершенно очевидно, что желу- ряд артериальных и венозных коллатералеи, ко-
дочно-селезеночная связка непосредственного торые могут способствовать кровотечению из
отношения к элементам ножки селезенки не селезенки, несмотря на сдавление основных сосу-
имеет, хотя и содержит некоторые сосудисто- дистых магистралей проксимально.
467

Рис. 276. Продолжение.


Положение селезенки при наполненном желудке. 1
—6 — то же, что на а.

Ножка селезенки в известной мере подвижна и вольно легко отделяется вместе с задним листком
растяжима. Вместе с тем в силу большей париетальной брюшины.
фиксации заднего полюса органа осмотреть глазом При этом меньше травмируется и поджелу-
и выделить отдельные элементы ножки с задней дочная железа.
поверхности даже на выведенной в рану селезенке Различают длину селезеночной ножки, считая
обычно не удается. Для того, чтобы увидеть и от ворот селезенки по ходу основных кровеносных
произвести изолированное выделение сосудистых сосудов, и ширину или высоту, под которой
образований селезеночной ножки, необходимо понимают измерение, соответствующее
вскрыть полость малого сальника и рассечь продольной оси органа. Однако точные ориен-
заднюю (брюшинную) стенку его вблизи ворот тиры для проведения этих измерений не опре-
селезенки, над хвостом поджелудочной железы. делены.
В практике иногда выгоднее мобилизовать Размеры ножки значительно варьируют и за-
элементы ножки от ворот селезенки, не прибегая висят от формы и длины селезенки, характера
к предварительному рассечению lig. gastro-lienale, ветвления сосудов, выраженности связочного
тем более, что последняя подвижна и до- аппарата и степени прилежания хвоста поджелу-
дочной железы.
468
к; 6 — a. Henalis; 7 — v. IJcnalis; 8 — pancreas; 0 — COIOD Iransversum (перес*чена).

Ряс. 277.
Топограф
ия
селезенк
и.
Левая
реберная
дуга
удалена,
рассечены
lig.
gasirolienjil

частично
lig.
gascrocoLic
urn,
желудок
оттянут
вправо и
вперед,
рас-
препарован
а задняя
стенка
полости
малого
сальника; 1
— левая
доля
печени; 2

диафрагма;
3—
селечетаа;
4 — левая
почка;
5—
надпочечни
469

Рис. 278. Положение органов на поперечньи распилах живота (по Н. И. Пирогову).


Представлена левая поло пи на распилов, изображающая нижнюю поверхность последних, а — распил на уровне XI грудпого позвонка' 1
— полость малого сальника; 2 — левая лотка; 3 — селе-тенка; 4 — дно желудка; J — colon descendens; 6 — colon Iransversum; б — распил на
уровне XII грудного позвонка: / — бршшнан аорта; 2 — левый надпочечник; 3— левей почка; 4 -— хвост поджелудочной железы; 5 — се-
лезенка; 6 — colon descendens; 7 — петли тонких киши», 8 — colon transversum.

Так, при распространенном hilus, наблю- селезенки. В этих случаях ножка селезенки имеет
даемом в 70% (Michels), ножка селезенки зна- значительно большую длину. Сравнительно
чительно шире, чем при компактном, и достигает часто (39,2%) ножка селезенки вообще пред-
10,5 см, тогда как при втором поперечник ее ставлена в виде брыжейки, в которой идут ма-
равен 3—4 см. гистральные сосуды (А. Ю. Созон-Ярошевич).
Хвост поджелудочной железы в 33% входит, в Наблюдаются различные сочетания выра-
ворота селезенки, и тогда ножка оказывается женности отдельных элементов и размеров се-
короткой, причем париетальная брюшина с pan- лезеночной ножки, что определяет внешние ин-
creas прямо переходит на селезенку, не образуя дивидуальные ее особенности. В целом разли-
связки. В результате нередко при спленэктомии чают: длинную и узкую ножку селезенки, корот-
приходится резецировать хвост поджелудочной кую и широкую.
железы, в ряде же случаев случайное отсечение его В первом случае длина ножки преобладает
может остаться не замеченным и явиться над шириной, ворота селезенки компактны, со-
причиной развития серьезных послеоперационных суды входят в них одним пучком, число ветвей
осложнений. артерии не превышает 3—4, калибр их значителен,
В */3 наблюдений хвост поджелудочной же- поджелудочная железа отстоит до 6 см, и
лезы находится на различных расстояниях от селезенка как бы висит на брыжейке.
470

При короткой и широкой ножке преобладают ральных сосудов под париетальной брюшиной
поперечные ее размеры, ворота селезенки имеют у верхнего края поджелудочной железы здесь
длину около 10,5 см и занимают не менее % обычно приносит больше пользы, нежели от-
медиальной поверхности органа, сосудистое по- меченные выше приемы.
ле ножки широкое, с обилием боковых ветвей Размеры селезеночной ножки резко изменя-
и связей, поджелудочная железа вплотную при- ются при ряде патологических состояний. На-
лежит к почечной поверхности и воротам селе- пример, в случае спленомегалии ширина ножки
зенки. может достигать 20—30 см с сильным разви-
При длинной и узкой ножке селезенка легко тием вен; увеличивается и ее длина за счет рас-
смещается и выводится в рану, иногда настоль- тяжения кровеносных сосудов и связок.
ко, что удается произвести полный ее поворот, Топографические отношения элементов се-
селезеночные сосуды обычно легко удается лезеночной ножки также значительно варьи-
сжать пальцами без особого риска травмирова- руют. Поскольку нервы и лимфатические сосу-
ния поджелудочной железы. Спленэктомия в ды идут вдоль кровеносных, практически необ-
этом случае выполняется сравнительно легко. ходимо учитывать взаиморасположение арте-
Короткая и широкая ножка селезенки, наобо- рий, вен и их отношение к поджелудочной же-
рот, нередко является камнем преткновения для лезе.
хирурга. Здесь селезенку трудно вывести, она Чаще всего (65%) сосуды селезеночной нож-
мало смещаема; многочисленные рассеянные со- ки расположены спереди от хвоста поджелудоч-
суды часто не удается охватить пальцами, и по- ной железы (О. В. Пронин), ближе к его верхнему
пытки остановить таким способом кровотече- краю (44—45%). Иногда же (2—3%) сосуды на-
ние оказываются безуспешными. Наложение ходятся позади хвоста поджелудочной железы
жомов в этих случаях, даже у самых ворот се- (А. Ю. Созон-Ярошевич). По данным П. П. Пет-
лезенки, может вести к раздавливанию хвоста рова, такие соотношения кровеносных сосудов
поджелудочной железы. Быстрое вскрытие по- с хвостом поджелудочной железы наблюдаются
лости малого сальника при кровотечении из в 10%. Нередко селезеночная вена лежит сзади
поврежденной селезенки и отыскание магист- хвоста pancreas, а артерия спереди.