Вы находитесь на странице: 1из 32

576

Глава X
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Общая характеристика ния и подразделение ее на отделы
основаны лишь на внешних
олстая кишка, intestinum crassum, анатомических данных и не отражают
представляет собой конечный отдел морфологическую и функциональную
пищеварительной трубки, берущий неоднородность различных сегментов
начало от илеоцекального соединения и за- ободочной кишки.
канчивающийся прямой кишкой с анальным Данные морфологов, физиологов и
каналом. Прямая кишка в силу своего располо- клиницистов свидетельствуют, что
жения и топографоанатомических взаимоотно- толстая кишка в своих различных
шений с соседними органами рассматривается, отделах обладает не только
как правило, при описании хирургической ана- своеобразными особенностями
томии органов таза. Отдельно выделяют также строения, но выполняет также и
и слепую кишку, которая вследствие неразрыв- неодинаковую физиологическую
ной анатомической и функциональной связи с функцию. Одни из ее отделов (слепая
конечным отрезком подвздошной кишки объе- кишка, восходящая ободочная, правая
диняется с последней в единое образование — половина поперечной ободочной)
илеоцекальную область. имеют в основном отношение к
Весь отрезок толстой кишки, расположен- абсорбции. Здесь происходит всасы-
ный между слепой кишкой и прямой, обозна- вание воды и сгущение кала. Благодаря
чают вследствие его характерной конфигурации перистальтическим и
(рис. 329) одним общим наименованием — обо- антиперистальтическим движениям в
дочная кишка, colon. В последней различают слепой и восходящей ободочной кишке
восходящую ободочную кишку, colon ascendens, кишечное содержимое подвергается
поперечную ободочную кишку, colon transver- тщательному перемешиванию.
sum, нисходящую ободочную кишку, colon Неудивительно, что слепую кишку
descendens, и сигмовидную ободочную кишку, считают как бы вторым желудком, где
colon sigmoideum. Места перехода восходящей особенно тщательной обработке
в поперечную, а поперечной в нисходящую рас- подвергается целлюлоза и довершается
сматривают отдельно, как правый ободочный переваривание углеводов, не
изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривиз- переваренных в вышележащих отделах
ну, flexura hepatica, и левый ободочной изгиб, кишечника.
flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну, Дистальные отделы толстой кишки
flexura lienalis. (нисходящая ободочная и особенно
Исходя из практических соображений, свя- сигмовидная) имеют главным образом
занных с оперативными вмешательствами, а отношение к хранению каловых масс и
также вследствие ряда особенностей кровоснаб- выполняют преимущественно транс-
жения и иннервации толстую кишку подразде- Портно-эвакуаторную функцию.
ляют также на правую и левую половины или Анатомо-физиологическое значение
правый и левый фланги. Правая половина про- различных отрезков ободочной кишки,
стирается от илеоцекального соединения до се- мест ее перегибов и «сфинктеров» во
редины поперечной ободочной кишки, левая по- многих отношениях еще неизвестно.
ловина — от середины последней до места пе- Выяснение этих вопросов требует
рехода сигмовидной ободочной кишки в пря- проведения специальных
мую. экспериментальных и клинических
Необходимо подчеркнуть, что выделение исследований.
ободочной кишки в качестве единого образова- Клинические наблюдения указывают
также на неодинаковую подверженность
различных отделов толстой кишки
воспалительным процессам,
туберкулезу, а также доброкачествен-
ным и злокачественным опухолям.
Установлено, что дивертикулы
толстой кишки, представляющие собой
ограниченные выпячивания слизистой и
подслизистой оболочек через щели в
мышечной, чаще всего локализуются в
сигмовидной кишке. В этой же кишке
наиболее часто локализуются полипы
(рис. 330).
577

Рис. 329. Внешний вид и рентгенологическая картина толстой кишка,


а — поперечная оболочная кишка, внешний вид: 1 — большой сальник; 2 — taenia; 3 — hauslra; 4 — appendices epiploiccs; 5 — висцеральный
листов: брюшины на mesocnlon (частично срезан); 6 — mesoccJlon; 7 — vasa colica sin.; 8 — петля тонкой кишки; 9 — а. и v. mesenlericae sup r;
10— vasactfHca media; 6— отрезок толстой кишки (сяемнтнэирован); анцны taeniac,haustracoli; в просвете нидны полулунные складкк; в — pCHt-
генологнческач картшш толстой к шиш.
578

Осуществление оперативных вмешательств


на толстой кишке требует знания особенностей
ее васкуляризации и иннервации, а также инди-
видуальных различий форм и положения раз-
личных отделов ободочной кишки, связанных с
возрастом, полом, формой телосложения, сте-
пенью развития жировой клетчатки и мышц пе-
редней брюшной стенки.
Помимо индивидуальных особенностей в по-
ложении colon, укладывающихся в понятие нор-
мы, изменения в ее положении, как врожденные,
так и приобретенные, могут оказываться вы-
ходящими далеко за пределы нормы. Первые
возникают в результате неправильностей раз-
вития во внутриутробной жизни; вторые же
обусловливаются наличием патологических про-
цессов.
Особенно важные сведения о топографии и
форме толстой кишки, о локализации, харак-
тере и протяженности в ней патологического
процесса у живого человека дает рентгенологи-
ческий метод. Знание рентгенанатомии тол-
стой кишки приобретает поэтому важнейшее
значение для клинической практики.
Толстая кишка в своих физиологических от-
правлениях находится в тесной связи с вышеле-
жащими отделами кишечной трубки, функцио-
нируя вместе с ними в составе единой системы
пищеварения. Нарушения, возникающие в тол-
стой кишке, вызывают рефлекторно изменения
в функции желудка, двенадцатиперстной кишки,
тонкой кишки, а/ поражения последних неиз-
Рис. 330. Локализация дивертикулов в различных
отделах кишечника (по Dixon, Deuterman, Weber). бежно приводит к нарушениям функции толстой
кишки.
Морфологическая и физиологическая неод-
нородность различных отделов ободочной киш-
Слепая кишка по сравнению с другими отделами ки, своеобразие их индивидуальных различий,
желудочно-кишечного тракта наиболее часто неодинаковая степень подверженности патоло-
поражается туберкулезом. Воспалительные про- гическим процессам, наличие врожденных нару-
цессы наиболее часто локализуются в местах шений — все это находит, по-видимому, объяс-
физиологических изгибов — в петлях сигмовид- нение и в особенностях эмбрионального разви-
ной кишки и в илеоцекальной области. Пора- тия толстой кишки.
жение толстой кишки раком отмечается наибо-
лее часто в слепой и восходящей ободочной
кишке, а также в сигмовидной и нисходящей Развитие толстой
ободочной кишке. Так, например, по данным кишки (краткие
Л. П. Симбирцевой, основанным на изучении 396 данные)
больных (100%), рак слепой и восходящей обо-
Толстая кишка развивается из среднего и заднего
дочной кишки отмечается в 38,2%, рак сигмо- отделов (средняя и задняя кишка) первичной энтодер-
видной и нисходящей ободочной кишки — в 45%. мальной кишки (см. гл. VIII).
На долю поперечной ободочной кишки прихо- Первоначально средняя кишка точно так же, как
дится 7,9%, на печеночную кривизну — 6,5% передняя и задняя, занимает вертикальное положение
и располагается вдоль позвоночника, сохраняя связь с
и на селезеночную кривизну — 2,9%. задней стенкой тела посредством дорсальной брыжейки.
Отличительной особенностью средней кишки является
579

то, что она, имея брыжеечное прикрепление к задней почный канал в экстраэмбриональную полость, в пупо-
стенке, оказывается относительно подвижной в отличие от вину. Эти приводит к временному, физиологическому
фиксированных головных и хвостовых частей первичной образованию грыжи.
кишки. Вместе с этим возникают и перемещения средней
Постепенно с развитием зародыша средняя кишка кишки, которые разделяют на три стадии вращения.
растет в длину, отходит от дорсальной стенки тела и Первая стадия вращения происходит вокруг арте-
образует петлю, обращенную выпуклостью вентрально риальной оси примерно до 10-й недели. Желточно-
(см. рис. 279). Петлю средней кишки называют пупочной кишечный проток облитерируется, сжимается. Когда
или желточной. Это объясняется тем, что на вершине наступает облитерация полости пуповины, то из последней
петли в нее впадает желточно-кишечный проток, который как бы выталкивается находившаяся в ней часть средней
первоначально связывает ее с желточным мешком, а после кишки, и это ведет к вправлению физиологической грыжи.
редукции его — с пупком. Вышедшая, как грыжа, средняя кишка возвращается в
Кровоснабжение средней кишки происходит из тех интраэмбриональную вторичную полость. Происходит
сосудов, которые питали желточный мешок. При этом две вращение петли кишки, причем более дис-тальные петли
желточные артерии соединяются и образуют общий ствол располагаются каудально и вправо.
— верхнюю брыжеечную артерию. Вторая стадия вращения заключается в том, что
В пупочной петле различают два колена: одно из них дистальное колено пупочной петли перекидывается спереди
располагается проксимальнее места впадения жел-точно- от проксимального и перекрещивает его на уровне
кишечного протока и носит наименование проксимального двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что
или переднего; другое расположено дисталь-нее места дистальное колено пупочной петли вместе с развиваю-
впадения желточно-кишечного протока и носит щейся слепой кишкой оказывается лежащим очень высоко
наименование дистального, нисходящего или заднего. справа, у самого нижнего края печени. С этого места
Из переднего или проксимального колена, имеющего толстая кишка принимает поперечное направление,
направление кпереди и книзу, формируется в дальнейшем ложится спереди от двенадцатиперстной кишки, на-
тонкая кишка. правляясь справа налево в левое подреберье.
Заднее колено средней кишки, имеющее восходящее Поперечная часть толстой кишки пересекает корень
направление и обращенное кзади и кверху, превращается в верхней брыжеечной артерии. Достигнув селезеночного
конечном итоге в толстую кишку, а именно: в слепую, изгиба, толстая кишка резко меняет горизонтальное
восходящую ободочную и правые две трети поперечной направление на вертикальное и переходит в нисходящую
ободочной кишки. Источником развития левой трети кишку, а последняя — в прямую.
поперечной ободочной кишки, а также нисходящей обо- Таким образом, в этот период развития еще отсут-
дочной и сигмовидной ободочной является задняя ствуют colon ascendens et colon sygmoideum, слепая кишка
кишка. переходит непосредственно в поперечную, а нисходящая
Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный — в прямую.
краниально по отношению к проходящему в ней стволу a. Третья стадия вращения приводит к дальнейшему
mesenterica superior, называется преартериальным сег- перемещению слепой кишки. В связи с усиленным ростом
ментом. Из него впоследствии образуется брыжейка тонкой кишечника выше слепой кишки развивается colon ascendens;
кишки. Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный слепая кишка опускается в правую подвздошную яму, т. е.
дистально по отношению к верхней брыжеечной артерии, занимает свое нормальное положение.
называется постартериальным. Впоследствии из него Дорсальная брыжейка на флангах срастается с задней
образуется брыжейка правой половины толстой кишки. стенкой тела, что ведет к уничтожению брыжейки слепой
Превращение восходящего или дистального колена кишки, восходящей части ободочной, печеночной кривизны
пупочной петли в толстую кишку происходит в результате и нисходящей части толстой кишки.
следующих преобразований: уже на ранней стадии Одной из аномалий, возникающих при нарушении
развития, у зародыша 10—12 мм, в дистальном колене этого процесса, является расположение слепой кишки
пупочной петли, вблизи ее вершины, появляется конусо- выше подвздошной ямы, даже под печенью.
видный выступ, представляющий собой закладку слепой Каудальный отдел первичной кишки, непосред-
кишки с червеобразным отростком. ственно следующий за пупочной петлей, представляет
С появлением зачатка caecum возникает граница собой заднюю кишку зародыша. Последняя образует
между тонкой кишкой и толстой. Часть восходящего левую треть поперечной ободочной кишки, нисходящую и
колена между местом впадения желточно-кишечного сигмовидную кишку.
протока и выступном слепой кишки превращается в Как уже отмечалось, первоначально нисходящая
конечную часть подвздошной. кишка переходила непосредственно в прямую. В даль-
Формирование различных отделов толстой кишки нейшем, в связи с усиленным ростом кишечника в нижнем
прежде всего связано с неравномерным ростом и с пере- отделе colon descendens, происходит образование сиг-
мещениями отделов кишки. мовидной кишки.
На протяжении 4—5-й недели зародышевой жизни К 4-му месяцу внутриутробной жизни заканчивается
средняя кишка растет очень быстро. Данное обстоятельство формирование всех отделов толстой кишки, и к моменту
ставят в связь с ее относительно свободным положением в рождения кишечный тракт имеет все присущие ему у
отличие от головной и хвостовой частей кишки. Это взрослого анатомические черты.
приводит к тому, что эмбриональная собственная полость С ростом зародыша наступают изменения и со сто-
(целом) не может вместить быстро удлиняющуюся кишку роны брыжейки. Первоначально кишечная трубка была как
с ее многочисленными петлями. В результате часть средней бы подвешена по срединной плоскости к задней стенке
кишки выталкивается через узкий пу- при помощи дорсальной брыжейки. Последняя в этот
период является общей для тонкой и толстой кишки и носит
наименование mesenterium dorsale commune.
580

При вращении пупочной петли первичной кишки с на- мента. Просвет толстой кишки может настолько
ложением начальных отделов толстой кишки на две- уменьшиться, что возникнет картина стеноза с
надцатиперстную кишку исчезают свободные правые и
левые участки брыжейки, связанные с colon ascendens признаками непроходимости.
и с colon descendens. Макроколон — удлинение всей тол-
При нарушении нормального развития может и пос- стой кишки или отдельных ее частей. Избыточ-
ле рождения сохраниться общая брыжейка, mesenterium но длинную толстую кишку называют также
commune, ^вследствие чего все отделы кишечника сохра-
няют внутрибрюшинное положение. долихоколон. При данной аномалии ненормаль-
но длинная толстая кишка обычно образует в
отдельных местах петли.
Аномалии развития толстой кишки Мегаколон — аномалия, при которой
наблюдается необычно большое расширение
В толстой кишке могут иметь место следую- толстой кишки. Иногда представляет собой са-
щие аномалии развития. мостоятельную аномалию, не сочетающуюся с
А т р е з и я . Различают перепончатую атре- удлинением кишки. Чаще при расширении киш-
зию и мешотчатую. При перепончатой имеется ки имеет место и удлинение ее. В этих случаях
различной толщины мембрана, проходящая че- говорят о наличии мегадолихоколон. Мегако-
рез просвет кишки и вызывающая его полную лон может быть ограничен одним или несколь-
закупорку. Мешотчатая атрезия характеризу- кими сегментами толстой кишки, либо распро-
ется тем, что имеется сегмент толстой кишки, страняться на всю эту кишку. Врожденный ме-
заканчивающийся слепым мешком, карманом. гаколон подразделяют на первичный и вторич-
При этом остальная часть толстой кишки со- ный (Ю. Ф. Исаков, 1965).
храняет нормальную трубчатую структуру. Для Первичный мегаколон может проявиться в
объяснения возникновения атрезий предлагают виде мегадолихоколон или в виде идиопатиче-
различные теории: неправильное вращение ки- ского мегаколон. При мегадолихоколон имеет
шечника, аномалия сосудов, перитонит плода, место врожденный гигантизм толстой кишки с
врожденный сифилис и т. д. преимущественным удлинением ее и уме-
Стеноз представляет собой частичное су- ренным равномерным расширением. Толстая
жение просвета кишки, которое может насту- кишка, особенно сигмовидная, удлинена, рас-
пить либо в результате существования тонкой ширена и сложена в несколько петель. Идиопа-
перепонки (перепончатый стеноз), либо в ре- тический мегаколон представляет собой врож-
зультате локального утолщения стенки кишки денный гигантизм толстой кишки с преимуще-
(пристеночный стеноз). Стеноз может быть в од- ственным увеличением диаметра, особенно ее
ном участке или в нескольких. аборальных отделов.
Атрезия и выраженный стеноз вызывают у Вторичный врожденный мегаколон может
новорожденных непроходимость кишечника и быть вызван врожденным механическим пре-
являются показаниями для неотложного опера- пятствием в нижнем отделе толстой кишки
тивного вмешательства. Операцией выбора при (свищевые формы атрезий заднего прохода, сте-
этих аномалиях является резекция пораженных ноз прямой кишки и др.) или врожденным аган-
сегментов кишечника. глионозом толстой кишки. Эта врожденная ано-
Удвоение или у т р о е н и е т о л - малия, которая получила наименование болезни
с т о й кишки встречается значительно реже Гиршпрунга по имени автора, описавшего ее
по сравнению с атрезией и стенозом. При дан- впервые в 1886 г., занимает особое место в па-
ной аномалии имеются мешотчатые или труб- тологии толстой кишки. При данной аномалии
чатые структуры, которые сообщаются с про- находят резкое удлинение и расширение либо
светом кишки. Обычно одна из стенок является всей толстой кишки, либо только ее нижних
общей у этой структуры и у сегмента толстой отделов. Последнее встречается значительно
кишки (рис. 331). чаще. Сигмовидная кишка при этом может
Полагают, что образование этой аномалии быть настолько расширенной, что почти пол-
является результатом сохранения дивертикулов, ностью занимает брюшную полость. В основе
которые в норме в процессе эмбриогенеза ис- болезни Гиршпрунга лежит врожденное отсут-
чезают. ствие в определенной зоне толстой кишки узлов
Микроколон — равномерное сужение межмышечного и подслизистого нервных спле-
либо всей толстой кишки, либо ее длинного сег- тений (см. иннервацию толстой кишки).
581
Аномалии р а з в и т и я , в о з н и к а ющие в
т е ч е н и е с т а д и й в р а щ е н и я кишки.
Нарушение первой стадии вращения
может сказаться тем, что средняя кишка
оказывается фиксированной на
первичной дорсальной брыжейке и
открывается около пупочной области, в
то время как задняя кишка и клоака
открываются на передней брюшной
стенке. При этом четко видны отверстия
мочеточников. Тонкая кишка и правая
половина толстой могут быть
расположены в пуповине. Это приводит
обычно к пупочной грыже.
Нарушения второй стадии могут
выражаться отсутствием вращения,
вращением в противоположную сторону
и неправильным вращением петли кишки.
При отсутствии вращения проксимальное
колено пупочной петли не переходит
влево и каудально по отношению к
направлению a. mesenterica superior.
Тонкий кишечник остается с правой Рис. 331. Удвоение толстой кишки и терминальной части
стороны, а толстый — с левой. При этой подвздошной.
аномалии подвздошная кишка входит в В области поперечной ободочной кишки они сливаются в одну, но
слепую с ее правой стороны, а не слева, сохраняют разделяющую их перегородку (пунктирная линия). Одна
толстая кишка открывается в прямую кишку, другая — во влага -
как это бывает в норме. Примером лище (по Brunschwig, Dargeon, Russel).
подобной аномалии может быть
наблюдение И. К. Анистра-тенко (рис. личия у нее брыжейки. Для нарушений,
332). Им при вскрытии трупа мужчины 22 возникающих в этой стадии вращения,
лет было отмечено расположение тонкой характерным является также
кишки в брюшной полости справа, а всей недостаточная фиксация постар-
толстой — слева. Имелась короткая териальной брыжейки. В результате это
общая брыжейка толстой кишки. приводит к образованию подвижной
При вращении в противоположную проксимальной части colon с четко
сторону дистальное колено пупочной выраженной брыжейкой восходящей
петли занимает положение не справа, а ободочной кишки.
слева и проходит позади a. mesenterica О возможных врожденных аномалиях
superior. Поперечная часть толстой кишки толстой кишки, их характере и
лежит позади двенадцатиперстной, изменениях в топографии, которые при
между верхней брыжеечной артерией и них наблюдаются, необходимо помнить и
аортой. В остальном расположение при постановке диагноза и при
петель тонкой кишки является проведении оперативного
нормальным. При неправильном вмешательства.
вращении возникающие нарушения
обязаны тому, что вращение может быть
либо частичным, либо сочетаться с Анатомическая характеристика
вращением в противоположную сторону. ободочной кишки
Нарушение третьей стадии врашения
приводит к неполному опущению слепой Толстая кишка, intestinum crassum,
кишки из правого подреберья в правую имеет ряд характерных особенностей,
подвздошную область. Благодаря этому позволяющих по внешнему виду
слепая кишка остается под печенью, в отличить ее от тонкой.
правом подреберье; восходящая кишка и Толстая кишка о т л и ч а е т с я от
печеночная кривизна отсутствуют, и <. т о н к о й значительно большим
слепая кишка переходит непосредственно диаметром ки- 1) шечной трубки, который
в поперечную ободочную кишку. достигает наибольших ' цифр в начальных
Возможна и другая аномалия — отделах и постепенно уменьшается в
чрезмерное опущение слепой кишки, аборальном направлении. В области
когда последняя свисает в малый таз. Это
сочетается с недостаточной фиксацией
слепой кишки, в результате на-
582

Рис. 332. Расположение тонкой кишки справа, а толстой — слева.


Подвзаотгшая кишка входит в слепую с с* правой стороны (по И. К. Анистратенко).

caecum диаметр толстой кишки с запустеванием или спазмом толстой


колеблется от 7 до 14 см, в кишки или с растяжением тонкой кишки
периферических отделах нисходящей газами, диаметр толстой кишки может
ободочной и сигмовидной ободочной оказаться меньше диаметра тонкой.
кишок составляет А—6 см, а на месте Больший по сравнению с тонкой
перехода сигмовидной ободочной в кишкой просвет кишечной трубки
прямую кишку — равен 2—3 см. сочетается одновременно и с
Благодаря своему большому диаметру относительно более тонкой стенкой
кишка и получила наименование тол- colon, что делает более трудным
стой. ушивание ран толстой кишки do
Необходимо, однако, иметь в виду, сравнению с тонкой.
что при развитии патологических
процессов, связанных
583

Толстая кишка отличается от тонкой кишки по три между тремя продольными


по"' цвету. Для толстой кишки характерен лентами. Haustrae coli разных уровней
сероватый, пепельный оттенок, а для отделены друг от друга бороздами,
тонкой — розовый, более яркий. Различия расположенными поперечно по
в окраске толстой и тонкой кишки связаны отношению к продольной оси кишки. Эти
с неодинаковой выраженностью борозды, вдаваясь в виде выпячиваний в
внутриорганной сосудистой сети, которая просвет кишки, образуют полулунные
более развита в тонкой кишке. , складки толстой кишки plicae semihinares
Толстая кишка отличается от тонкой coli.
особым . расположением продольных Дробление толстой кишки на отдельные
мышечных пучков, ,?'': которые образуют в выпячивания, haustrae coli, возникло
ее стенке не сплошной слой, а собраны в благодаря несоответствию между длиной
виде трех мышечных тяжей или лент, кишки и длиной продольных лент, а также
taeniae coli. Наличие отчетливо выражен- в результате неравномерного сокращения
ных taeniae coli является характерным циркулярных мышечных пучков ее
признаком любого участка ободочной стенки. Длина мышечной ленты примерно
кишки (см. рис. 329, б). на 7в меньше длины всей толстой кишки
На протяжении ободочной кишки с расправленными haustrae. В среднем на
различают три продольных мышечных 1,8 Af общей длины толстой кишки
тяжа или три ленты: свободную — taenia приходится только 1,2 м длины
libera, брыжеечную — taenia mesocolica и продольной мышечной ленты. Эта
сальниковую ленту — taenia omentalis. диспропорция между длиной colon и ее
Ленты ободочной кишки располагаются продольных мышечных лент и
примерно на равных расстояниях друг от обусловливает образование haustrae coli.
друга, и каждая из них имеет ширину Наличие гаустр, дающее четкое
около 3—4 мм. чередование широких выпуклостей
На слепой кишке все три ленты стенки кишки с узкими втяжениями,
конвергируют, сближаются друг с другом является характерной особенностью
и у основания червеобразного отростка рентгеновского силуэта толстой кишки,
сходятся, образуя единый мышечный позволяющей легко отличить ее от всех
слой. Каждая из лент в зависимости от других отделов желудочно-кишечного
сегмента толстой кишки имеет и ха- тракта.
рактерное расположение. Taenia libera В норме контуры гаустр гладкие,
располагается по передней поверхности ровные, и в целом гаустрация кишки
слепой кишки и восходящей ободочной. имеет равномерно правильный и
На colon transversum свободная лента симметричный вид.
переходит на заднюю поверхность кишки. Наиболее выражены гаустры на
На colon descendens taenia libera вновь поперечной ободочной кишке, наименее
располагается на передней поверхности — на слепой кишке и дистальной части
кишки. сигмовидной.
Taenia mesocolica располагается по Характер гаустральных сегментаций
задне-медиальным поверхностям colon изменяется при развитии патологических
ascendens и colon descendens. На colon процессов, поражающих толстую кишку:
transversum брыжеечная лента переходит исчезает впечатление гармоничности в
на ее верхний край, по линии строении colon, что тонко улавливается
прикрепления брыжейки поперечной при рентгеновском исследовании. Гаустры
ободочной кишки. играют важную функциональную роль.
Taenia omentalis на восходящей и Благодаря им увеличивается поверхность
нисходящей ободочной кишках слизистой оболочки, а сокращение
располагается по их задне-латеральным круговой мускулатуры в области гаустр
краям. На поперечной ободочной способствует продвижению каловых
сальниковая лента переходит на перед- масс. Потеря гаустрации, возникающая
нюю поверхность кишки, по линии как следствие воспалительного процесса
прикрепления большого сальника. (например, при язвенном колите), сущест-
; Толстая кишка отличается от тонкой венно нарушает функцию кишки, изменяя
харак- террм своей поверхности. Она и моторную деятельность и процессы
внешне имеет вид бугристой трубки, как всасывания.
бы собранной в сборки и разделенной на На протяжении толстой кишки, в
отдельные выпячивания (см. рис. 329). отдельных ее участках можно наблюдать
Выпячивания толстой кишки, hajustrae^ рентгенологически сужения просвета
располагаются на каждом данном*уровне кишечной трубки. Соответственно этим
сужениям были описаны так называемые
«сфинктеры» толстой кишки; 1) сфинктер
Варолиуса, расположенный на месте впа-
дения подвздошной кишки в толстую; 2)
сфинк-
584

не доказано наличие в подобных


образованиях утолщенных циркулярных
мышечных пучков. Мнение Балли о том,
что сфинктеры Варолиуса, Бузи, Гирша
и Мутье имеют выраженное утолщение
мышечной оболочки, не получило об-
щего признания. Поэтому следует, по-
видимому, считать «сфинктеры»
толстой кишки функциональными.
Толстая кишка отличается от тонкой
наличием отростков серозной оболочки
или сальниковых отростков (или
привесков), appendices epiphicae. Они
имеют в длину Л—5 см и представляют
собой дупликатуру висцеральной брю-
шины с большим или меньшим
содержанием жировой ткани.
Appendices epiploicae располагаются
вдоль свободной и сальниковой лент и в
зависимости от отдела кишки имеют
Рис. 333. Сфинктеры по ходу толстой кишки различное строение. На восходящей,
(по А. А. Аминеву). нисходящей и сигмовидной ободочной
Объяснения в тексте. кишках appendices epiploicae образуют
чаще два ряда, а на поперечной —
один ряд. На слепой кишке они обычно
тер Бузи ■— на границе слепой и отсутствуют. Особенно большого
восходящей ободочных кишок; 3) развития сальниковые отростки
сфинктер Гирша — на границе средней и достигают на поперечной и сигмовид-
верхней трети восходящей ободочной ной ободочных кишках. В начальных
кишки; 4) сфинктер Кеннона—Бема ■— отделах colon жировые привески имеют
на границе правой и средней трети горизонтальное направление, они
поперечной ободочной кишки; 5) плоские, ровные. По направлению к
сфинктер Хорста — на середине конечным отделам ободочной кишки
протяжения поперечной ободочной они удлиняются и становятся от-
кишки; 6) сфинктер Кеннона левый — на ростчатыми. На сигмовидной кишке
месте перехода поперечной ободочной они разветвлены надвое или натрое.
кишки в селезеночный изгиб; 7) В жировые привески может
сфинктер Пайра—Штрауса — в области вворачиваться слизистая оболочка
селезеночного изгиба; 8) сфинктер Бал- кишки, образуя дивертикулы,
ли — на месте перехода нисходящей способствующие иногда возникновению
ободочной кишки в сигмовидную; 9) клинической картины «острого
сфинктер Росси— Мутье в средней живота». Заворот сальникового
части сигмовидной кишки; 10) отростка может возникнуть при
сфинктер О'Берна—Пирогова—Мутье — относительно большой величине при-
несколько выше перехода сигмовидной веска и наличии у него тонкой ножки,
кишки в прямую (рис. 333). способной перекручиваться. Последнее
Описанные различными авторами ведет к некрозу жировой ткани и может
«сфинктеры» по ходу толстой кишки вызвать перитонит. Некротизированные
являются весьма непостоянными и в жировые привески могут
норме никогда не закрывают ■) просвет кальцифицироваться и находиться
кишки. Только при спастических сокра-/ свободно в брюшной полости в виде
тениях, под влиянием патологических отдельных желтоватых конгломератов.
раздражителей, в области сфинктеров В жировых привесках может также
может возникать стойкое сужение развиться острый воспалительный
кишки с сильными боле- 1 ними процесс, способный привести к
ощущениями. Наиболее постоянными яв- некрозу жировой ткани.
ляются сфинктеры нижних отделов Приведенные выше внешние
толстой кишки (А. М. Аминев, А. А. морфологические особенности толстой
Барышников). Следует подчеркнуть, что кишки характерны для взрослого
до настоящего времени организма. У новорожденных и детей
первых лет жизни haustrae и taeniae либо
отсутствуют, либо очень слабо
выражены, что объясняется слабым
развитием в этом возрасте
585
мышечной оболочки кишечной стенки. неизбежно таит в себе искажение
Лишь к семи годам taeniae и haustrae действительных отношений. Это
развиваются настолько, что приобретают объясняется тем, что длина ободочной
вид, характерный для взрослого кишки не является неизменной
организма (Ф. И. Валькер). Слабо величиной. Она зависит от степени
выражены haustrae и taeniae в старческом наполнения кишки, фазы перистальтики,
возрасте, что связано с ослаблением тонуса мускулатуры кишечной стенки и т.
продольных циркулярных мышечных д. По данным рентгенологов, длина
пучков кишечной стенки. толстой кишки у одного и того же
Следует, однако, учитывать, что человека может изменяться даже в
важную роль играют при этом процессе исследования. В
индивидуальные особенности и далеко не рентгенологическом изображении длина
всегда внешний вид кишки отражает толстой кишки несколько меньше тех
возраст человека. цифр, которые приводят анатомы, и
Длина ободочной кишки колеблется в пределах 120—150 см.
варьирует в довольно широких пределах и Установить определенную закономерность
зависит главным образом от в соотношении между длиной толстой
индивидуальных особенностей и возраста кишки и тонкой не удается. Большинство
человека. По данным различных авторов, исследователей считает, что толстая
длина толстой кишки на протяжении от кишка меньше варьирует в длине,
слепой до места перехода сигмовидной нежели тонкая.
кишки в прямую колеблется от ПО до Наибольшее значение в характеристике
200 см (В. Н. Тонков), от 100 до 150 см (Р. длины толстой кишки имеют возрастные
Д. Синельников), от 100 до 200 см (Б. особенности- К моменту рождения тонкая
В. Огнев, М. Г. Привес), от !26 до J92 кишка развита значительно больше,
см (Treves) и т. д. нежели толстая. После рождения толстая
Одновременно с этим различно кишка отличается более быстрым
характеризуется и длина отдельных ростом, и это приводит с возрастом к
сегментов толстой кишки. Так, длина изменению соотношений между длиной
слепой кишки по разным данным толстой и тонкой кишок. По Л. Г.
колеблется в пределах от 3 до 8—10 см; Исраэляну (1959), у детей в возрасте до 1
длина восходящей ободочной — от 12— года длина толстой кишки относится к
20 до 22—25 см; длина поперечной длине тонкой, как 1 : 5,6; в возрасте от
ободочной кишки — от 25—30 до 50—62 1 до 3 лет — как 1 : 5,0; от 3 до 10 лет —
см; длина нисходящей ободочной — от 10 как 1 : 4,6 и от 10 до 15 — как 1 : 4,1.
до 23—30 см и длина сигмовидной — от Отчетливо сказываются возрастные осо-
15 до 67 см. бенности на изменении длины каждого из
Наиболее часто длину толстой кишки, отделов ободочной кишки.
исключая прямую, считают равной в Восходящая ободочная кишка у
среднем 150 см; что касается средних новорожденных и детей до 4 лет
цифр, характеризующих длину различных значительно короче по сравнению с
отделов голстой кишки, то на долю caecum нисходящей. С 4-летнего возраста
относят 7 см, colon ascen-dens — 20 см, восходящая кишка по длине становится
colon tramversum — 50 см, colon равной нисходящей, а после 7 лет у
descendens — 23 см и colon sigmoideum — ребенка устанавливаются отношения
54 см. Крайние случаи, где длина между длиной восходящей и нисходящей
ободочной кишки достигает особенно ободочной кишок, которые характерны
больших цифр, обусловлены необычно для взрослого организма (Ф. И. Валь-
большой длиной поперечной или кер).
сигмовидной кишки. Остальные отделы Поперечная ободочная кишка у детей до
ободочной кишки сохраняют большее 1 года имеет длину 26—28 см, а к 10
постоянство своих размеров. годам достигает в среднем 35 см. Во
Незначительную роль в длине толстой внутриутробном периоде поперечная
кишки играют половые особенности. В ободочная кишка растет относительно
зрелом возрасте у мужчин длина толстой быстрее туловища, затем до 4-летнего
кишки на 4—6 см больше, чем у женщин. возраста — удлиняется наравне с
По данным Treves, у мужчин длина туловищем, а после 4 лет становится
толстой кишки равна в среднем 136 см, а короче длины туловища (Ф. Г. Добеле).
у женщин — 132 см. Нисходящая ободочная кишка у
Необходимо, однако, подчеркнуть, что новорожденных длиннее восходящей. В
стремление выразить длину ободочной течение первого года длина нисходящей
кишки и ее различных отделов в ободочной кишки увеличивается почти
абсолютных цифрах вдвое (в среднем с 5 до 10 см); от
586

1 года до 5 лет — на одну треть (в среднем с 10 воду, что заворот сигмы может возникать лишь
до 13 см); от 5 до 10 лет — на одну четверть в тех случаях, когда эта кишка имеет большую
(с 13 до 16 см). После 10 лет длина нисходящей длину. По данным С. П. Белкания, длина сигмо-
ободочной кишки достигает 18—20 см. видной петли свыше 40 см может уже привести
Сигмовидная ободочная кишка у новорожден- к завороту. Преобладание заворота сигмовид-
ных имеет относительно большую длину и от- ной кишки у мужчин объясняется тем, что у муж-
личается высокой подвижностью. В возрасте до чин сигмовидная кишка отличается большей
1 года длина сигмовидной кишки колеблется в длиной по сравнению с длиной сигмовидной
пределах от 20 до 26—28 см, от 1 года до 5 лет — кишки у женщин (Д. Л. Ваза).
от 28 до 30 см, от 5 до 10 лет — от 30 до 37 см Форма о б о д о ч н о й кишки варьи-
(Ф. И. Валькер). А. Ю. Созон-Ярошевич произ- рует в очень широких пределах и зависит от ин-
вел измерения сигмовидной кишки на 50 тру- дивидуальных различий, связанных с формой
пах и получил следующие данные: у людей в телосложения, возрастом и полом. Форма обо-
возрасте до 10 лет средняя длина сигмовидной дочной кишки находится также в зависимости
кишки равна 31,55 см; с 11 лет до 20 средняя от степени фиксации кишки, величины брыжейки
длина ее равна 36,0 см; с 21 до 30 лет — 47,75 см; и направления ее корня.
с 31 до 40 лет — 51,66 см; с 40 и выше — 57,27 см. Восходящая и нисходящая ободочные кишки
Несколько большие величины, характеризую- при отсутствии задержек в развитии (см. соот-
щие длину сигмовидной кишки для подобных ветствующие разделы) в связи с редукцией бры-
же возрастов, приводят Л. А. Кирснер и Н. В. жейки и крайне незначительной подвижностью
Семенов (1928). Так же как и А. Ю. Созон- мало варьируют в своей форме. Поэтому раз-
Ярошевич, авторы пришли к выводу, что с воз- личия в форме ободочной кишки обусловлены
растом, вследствие атрофии мышечной обо- главным образом различиями в форме попереч-
лочки кишечной стенки, наступает удлинение ной ободочной, а также сигмовидной ободоч-
сигмовидной кишки. По данным Д. Л. Ваза ной кишок.
(1939), средняя длина сигмовидной кишки у муж- Формы поперечной ободочной кишки крайне
чин в зрелом возрасте равна 67 см, а у женщин — разнообразны. Исследованиями П. А. Куприя-
59 см, при этом, чем длиннее туловище, тем нова было отмечено, что colon transversum обыч-
длиннее сигмовидная кишка. Д. Л. Ваза уста- но расположена косо, справа налево и снизу
новил также, что длина сигмовидной кишки на- вверх. Это связано с более низким стоянием
ходится в зависимости от формы таза и живота. печеночной кривизны по сравнению с селезе-
Широкому тазу соответствует большая длина ночной кривизной.
сигмы> нежели узкому. При овальной форме Формы поперечной ободочной кишки П. А.
живота длина сигмовидной кишки равна в сред- Куприянов разделил на следующие группы.
нем 36 см, при грушевидной форме с узким кон- Подковообразная форма, без ясно выражен-
цом, обращенным вниз, длина кишки измеря- ных перегибов, с дугой, обращенной выпук-
ется в среднем 49 см, при грушевидной форме с лостью вверх, к диафрагме. При этой форме
узким концом вверху длина сигмовидной кишки colon transversum печеночный и селезеночный пе-
равна в среднем 63 см. Чем старше субъект, регибы не выражены. Восходящая ободочная
тем длиннее у него сигмовидная ободочная кишка, описывая дугу, переходит в поперечную
кишка. С. П. Белкания (1961) в результате изме- ободочную, а последняя, в свою очередь, точно
рения сигмовидной кишки на 100 трупах пред- так же переходит в нисходящую ободочную
лагает следующую группировку размеров сиг- кишку. Подобная форма colon transversum свой-
мовидной кишки: короткая петля длиной от 24 ственна детскому возрасту (рис. 334).
до 29 см; средняя петля — от 30 до 40 см; длин- Поперечная форма с небольшим равномер-
ная петля — от 41 до 60 см и очень длинная — ным провисанием кишки книзу. Эта форма ха-
от 61 до 72 см и выше. Длину петли сигмовид- рактеризуется почти равными углами, которые
ной кишки от 24 до 40 см включительно автор образованы перегибами толстой кишки у пече-
считает нормальной. По его данным, она встре- ночной и селезеночной кривизны. Встречается
чается р 65% случаев. наиболее часто.
Многими авторами частота заворота сигмо- U-образная форма, при которой угол пере-
видной кишки ставится в зависимость от длины гиба у печеночной и у селезеночной кривизны
последней. Большинство авторов приходит к вы- острый (45° и меньше). Colon transversum так же
587

у места перегиба образует угол, обращенный


своей вершиной к симфизу. Благодаря этому по-
перечная ободочная кишка образует два колена
— нисходящее, от flexura coli dextra до вершины
угла, и восходящее — от вершины угла до flexura
coli sinistra. Подобная форма занимает по частоте
второе место. Иногда степень провисания может
быть резко выраженной, colon transversum имеет
три перегиба и приобретает М-образную форму.
Косая форма, при которой правый изгиб у
flexura hepatica имеет тупой угол, а левый изгиб у
flexura lienalis — острый угол. В этих случаях
правая кривизна отличается низким стоянием и
colon transversum поднимается из правой под-
вздошной ямки в левое подреберье. Данная форма
встречается редко. П. А. Куприяновым была Рис. 334. Индивидуальные различия форм поперечной
установлена зависимость формы colon transver- ободочной кишки (по П. А. Куприянову). а —
sum от формы живота и нижней апертуры грудной подковообразная форма; б — U-образная форма.
клетки. У людей с широкой appert. thoracis
inferior форма поперечной ободочной кишки
чаще горизонтальная с небольшим провисанием ставляют острые углы. У детей наиболее часто
книзу в виде гирлянды. Подобная форма чаще восходящая ободочная кишка постепенно пере-
наблюдается у мужчин. При узкой appert. thoracis ходит в поперечную, а последняя в нисходящую,
inferior с относительно большим расстоянием почти не образуя при этом выраженных углов.
между angulus costalis и symphysis pubia Данные рентгенологических исследований по-
поперечная ободочная кишка имеет V-об-разную казывают, что форма colon transversum зависит от
форму с значительно выраженной выпуклостью, положения печеночной кривизны и в меньшей
обращенной книзу. Данная форма чаще степени — от более фиксированной селезеночной
наблюдается у женщин. Опущенная colon кривизны (В. А. Фанарджян). Если печеночная
transversum с двумя или тремя перегибами соз- кривизна расположена низко, то поперечная
дает удобные условия для застоя кишечного со- ободочная кишка имеет косое, восходящее
держимого и развития болезненного состояния направление. При высоком положении печеночной
кишечника. В связи с тем, что такое положение кривизны colon transversum имеет форму,
colon transversum свойственно женщинам в по- приближающуюся к поперечной.
жилом возрасте, у них более часто и отмечается Формы сигмовидной ободочной кишки также
подобное страдание. весьма разнообразны. А. Ю. Созон-Ярошевич
Форма поперечной ободочной кишки в каждом выделил четыре основные формы сигмовидной
конкретном случае связана с особенностями кишки. При первой форме сигмовидная кишка
формирования печеночной и селезеночной кри- представляет собой короткую, мало изогнутую
визны. трубку, идущую почти вертикально. Подобная
Печеночная кривизна в большинстве случаев форма соответствует положению кишечника у
представляет собой тупой угол, открытый книзу и эмбриона на 3—4-м месяце. Наличие данной
кнутри. Селезеночный же перегиб наиболее часто формы у взрослого человека следует, по мнению
образует острый угол. Подобные отношения А. Ю. Созон-Ярошевича, рассматривать как
характерны для овальной и грушевидной форм результат остановки развития кишки на ранней
живота с широким концом, обращенным кверху. эмбриональной стадии. При второй форме
В тех же случаях, где форма живота соответствует сигмовидная кишка длинная, образует петлю,
груше с широким концом, обращенным вниз, обе лежащую слева от позвоночника. Вершина петли
кривизны ободочной кишки чаще образуют направлена вверх и достигает иногда нижнего
острый угол. полюса селезенки. Эта форма сигмовидной кишки
По данным Э. А. Лусь, у женщин при всех также отражает нарушение развития ее и
формах живота, как правило, оба перегиба со- соответствует форме colon sigmoideum на 6—7-м
месяце внутриутробного развития.
588
ой кишки.

Ряс. 335.
Индивид
уальные
различия
форм
сигмовид
ной
кишки
(по А.
Ю.
Созод-
Ярошевя
чу). a —
вертикальн
ая форма;
6—
горизонтал
ьная форма
сигмовидн
589

При третьей форме сигмовидная кишка Гистотопография


имеет форму широкой петли,
перемещенной в правую половину Стенка толстой кишки образована слизистой, под-
слизистой, мышечной и серозной оболочками. Каждая из
брюшной полости и доходящей иногда до этих оболочек имеет свои специфические особенности.
печени. Четвертая форма colon Слизистая о б о л о ч к а (tunica mucosa) харак-
sigmoideum, наиболее часто теризуется наличием многочисленных складок и крипт, а
встречающаяся, характеризуется тем, что также отсутствием ворсинок. Складки толстой кишки,
носящие название полукружных (plicae semicirculares coli),
петля сигмовидной кишки, имеющей имеют поперечное расположение, находятся на внутренней
значительную длину, не выходит из поверхности кишки и состоят из слизистой, подсли-зистой
полости малого таза и образует изгибы, и мышечной оболочек. Полукружные складки выступают в
которые могут располагаться просвет кишки в виде перегородок и отделяют друг от
друга гаустры. Крипты в слизистой оболочке толстой
вертикально и горизонтально. кишки развиты значительно больше, нежели в тонкой
Как показали исследования А. Ю. кишке. Эпителий слизистой оболочки colon однослойный,
Созон-Ярошевича, форма сигмовидной цилиндрический. В слизистой оболочке ободочной кишки
кишки зависит от степени ее наполнения, имеется хорошо выраженный мышечный слой (tunica
muscularis mucosae). Благодаря его сокращениям слизистая
характера содержимого и особенно от оболочка может образовывать временные поперечные
направления линии прикрепления корня складки, разделяющие добавочные гаустры, haustrae
брыжейки и ее длины. В тех случаях, mucosae.
когда линия прикрепления корня бры- Кроме поперечнорасположенных постоянных (ана-
томических) складок слизистой оболочки, в живой дей-
жейки приближается к вертикальной и ствующей кишке возникают также пр.сщольные, временные
угол наклонения ее к горизонтали равен в или физиологические складки. Направление и калибр
среднем 52°, петля сигмовидной кишки Складок изменяются в зависимости от отдела colon и его
располагается вертикально. Если линия функциональных особенностей. В caecum и colon ascendens
преобладают поперечные складки, в colon transversum
прикрепления корня брыжейки имеет отмечается правильное чередование поперечных и
горизонтальное направление и угол продольных складок, а в colon descendens и в colon
наклонения ее равен в среднем 29°, петля sigmoideum поперечная складчатость уступает место
сигмовидной кишки расположена в продольной. При рентгенографии нередко можно видеть
одни только продольные складки слизистой оболочки
горизонтальной плоскости (рис. 335). сигмовидной кишки.
На форму ободочной кишки оказывают Рисунок слизистой оболочки подчинен общему закону
также влияние соседние органы, в влияния функции на строение и форму органа. В
особенности степень их наполнения. Так, правой половине толстой кишки, выполняющей главным
образом функцию перемешивания химуса и формирования
например, при большом наполнении кала, складки слизистой имеют поперечное направление. В
желудка последний опускается и вместе с левой половине colon, где главная функция сводится к
ним наступает опущение поперечной передвижению каловых масс, складки слизистой
располагаются продольно. В слизистой оболочке толстой
ободочной кишки. При наполнении тонкой кишки нет пейеровых бляшек; имеются лишь одиночные
кишки газами colon transversum лимфатические узелки.
смещается кверху и может образовать П од с л из ис т а я об ол очка ( t uni c a subm u -
дугу, обращенную выпуклостью вверх. cosa) состоит из рыхлой волокнистой неоформленной
соединительной ткани с большим количеством жи-
Подобное же смещение кишки может ровых клеток. Здесь находятся основные сосудистые
наблюдаться при скоплении жидкости в сплетения (артериальное и венозное), а также подсли-
полости брюшины. Увеличение органов зистое, или мейснерово, нервное сплетение. В подсли-
малого таза (увеличение матки при зистой оболочке толстой кишки имеется много лимфо-
идных фолликулов.
беременности, опухоли матки и др.) Мышечная о б о л о ч к а (tunica muscularis)
вызывает смещение поперечной состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани: наруж-
ободочной и сигмовидной ободочной ки- ного, продольного, и внутреннего, циркулярного.
шок и изменяет их форму. Увеличенная Особенностью строения стенки толстой кишки яв-
ляется неравномерность в распределении мышечных во-
селезенка может вызвать смещение локон. Циркулярный слой мышечных волокон отличается
селезеночной кривизны и тем самым большим развитием по сравнению с продольным.
изменить форму поперечной ободочной Продольные мышечные волокна окутывают толстую
кишки. Опущение печеночной кривизны с кишку не сплошным слоем, как это имеет место в тонкой
кишке, а образуют отдельные скопления в виде трех лент
последующим изменением формы colon (taeniae), тянущихся вдоль всей ободочной кишки. В
transversum может быть вызвано увеличе- участках кишки, расположенных между лентами, имею-
нием печени. щиеся здесь в весьма незначительном количестве про-
Наконец, изменение формы ободочной
кишки возникает при опущении толстой
кишки, которое в большинстве случаев
сочетается с опущением других органов
брюшной полости: желудка, почек,
двенадцатиперстной кишки и т. д. Особую
картину представляет форма ободочной
кишки при различного рода аномалиях,
связанных с нарушением процесса
эмбриогенеза толстой кишки.
590
дольные пучки гладких мышечных волокон соединяются тока при перевязке магистральных сосудов, кро-
с мышечными пучками циркулярного слоя. В местах, где воснабжающих colon.
отсутствуют taeniae, толщина стенки толстой кишки усту-
пает толщине стенки тонкой. Ободочная кишка получает артериальные
Между циркулярным и продольным мышечными ветви из двух сосудистых магистралей — верх-
слоями находится прослойка рыхлой волокнистой не- ней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior,
оформленной соединительной ткани, в которой проходят и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica in-
сосуды и располагается межмышечное (ауэрбахово)
нервное сплетение. ferior.
Серозная о б о л о ч к а (tunica serosa) представ- Верхняя брыжеечная артерия посылает к
ляет собой висцеральную брюшину, покрывающую сна- ободочной кишке подвздошно-ободочную ар-
ружи толстую кишку. Серозная оболочка очень плотно терию, a. ileocolica, правую ободочную артерию,
прилежти к мышечной и полностью повторяет ее рельеф.
Мезоперитонеально расположенные отделы ободоч-., a. colica dextra, и среднюю ободочную артерию,
ной кишки (colon ascendens и colon descendens) одеты» a. colica media.
серозной оболочкой с трех сторон: латеральной, передней Нижняя брыжеечная артерия отдает обо-
и медиальной. Задняя поверхность восходящей и
нисходящей ободочных кишок на протяжении 2—3 см в дочной кишке левую ободочную артерию, а. со-
ширину оказывается лишенной серозной оболочки (pars Нса sinistra, и сигмовидные артерии, аа. sigmoi-
nuda) и прилежит посредством соединительнотканной deae. Конечной ветвью нижней брыжеечной ар-
прослойки к задней брюшной стенке. Отсутствие серозной терии является верхняя прямокишечная а. гес-
оболочки на задней стенке colon ascendens и colon
descendens объясняет возможность внебрюшинных talis superior или a. haemorrhoidalissuperior(BNA),
ранений толстой кишки. которая анастомозирует с сигмовидной арте-
Интраперитонеально расположенные отделы обо- рией и кровоснабжает ампулярную часть пря-
дочной кишки (colon transversum и colon sigmoideum) мой кишки.
одеты брюшиной со всех сторон и лишь по линии при-
крепления брыжейки имеют узкую внебрюшшшую по- Наиболее крупным анастомозом между верх
лоску. ней и нижней брыжеечными артериями является
С практической точки зрения представляет интерес дуга Риолана, образованная левой ветвью сред
то обстоятельство, что различные оболочки стенки киш- ней ободочной артерии (из a. mesenterica supe
ки имеют неодинаковую механическую прочность. Наи-
более механически прочной и устойчивой к растяжению rior) и восходящей ветвью левой ободочной ар
является подслизистая оболочка. Прошивание подсли- терии (из a. mesenterica inferior).
зистого слоя увеличивает механическую прочность се-
розно-мышечных швов в 2—3 раза (Н. П. Райкевич). ~"
В связи с тем, что васкуляризация ободоч-
ной кишки является неодинаковой на ее протя-
жении и различные отделы colon отличаются
Артерии ободочной кишки своеобразием в кровоснабжении, с практиче-
ской точки зрения целесообразно рассмотреть
Источни ки артер иа л ьн ого сна б - источники кровоснабжения ободочной кишки по
жения о б о д о ч н о й кишки, их величи- ее сегментам.
на и территория распространения крайне непо- А р т е р и и в о с ход я щ е й о б о д о ч ной
стоянны. Этим следует объяснить то разноре- кишки являются ветвями, отходящими от a.
чие, которое имеется в литературе по данному colica dextra, a. ileocolica и a. colica media.
вопросу до настоящего времени. A. colica dextra весьма вариабельна и непо-
Изучением васкуляризации толстой кишки стоянна. Она может иметь самостоятельное на-
занимались в течение последнего десятилетия чало от верхней брыжеечной артерии либо быть
многие авторы: В. И. Витушинский, Ю. А. Во- ветвью a. ileocolica или отходить от a. colica
лох, П. И. Дидковский, Д. М. Емельянов, media.
И. Л. Иоффе, А. Л. Лепехин, Т. Л. Лихачева, Частота обнаружения a. colica dextra, по дан-
В. Д. Маковецкий, Е. А. Пиккиева, И. С. Мгало- ным различных авторов, колеблется в очень
блишвили, А. А. Травин, А. А. Флоринская, широких пределах. Так, например, Ю. А. Во-
В. И. Филин и др. лох обнаружил правую ободочную артерию в
Их данные позволили значительно расши- 91% случаев, и только в 9% она отсутствовала.
рить наши представления об индивидуальной П. И. Дидковский встретил эту артерию в
изменчивости артерий толстой кишки, о строе- 20,7%, И. Л. Иоффе — в 25—30%, А. А. Тра-
нии внутристеночных сосудов и о возможных вин и А. А. Флоринская обнаружили эту арте-
путях компенсации за счет окольного крово- рию только в 12—13,8% случаев.
В ряде случаев a. colica dextra как самостоя-
тельный артериальный ствол вообще отсут-
591

ствует, и тогда кровоснабжение зов между a. colica media и a. colica dextra


восходящей ободочной кишки может вызвать в этих случаях омертвение
осуществляется за счет анастомозов трансплантата.
между ветвями a. colica media и a. ileo- Артерии п о п е р е ч н о й о б о д о ч -
colica. Подобную форму как один из н о й кишки берут начало от средней
возможных вариантов описывает и ободочной артерии, от левой ободочной
Hollinshead (рис. 336). артерии, а в ряде случаев и от
Если ствол правой ободочной артерии добавочной средней ободочной артерии.
хорошо выражен, то он обычно A. colica media отходит, как правило,
направляется к среднему (чаще) или к непосредственно от верхней брыжеечной
нижнему отделу восходящей ободочной артерии на уровне нижнего края
кишки и, не доходя на 4—6 см до кишки, поджелудочной железы. Очень редки
делится на восходящую и нисходящую случаи, когда источником образования
ветви. Первая из них соединяется с нис- средней ободочной артерии служат чрев-
ходящей ветвью a. colica media, а ная артерия, селезеночная артерия,
вторая — с восходящей ветвью a. подвздош-но-ободочная или нижняя
ileocolica. A. colica dextra проходит по поджелудочно-две-надцатиперстная. A.
направлению к colon ascen-dens, colica media может иногда достигать
располагаясь за париетальной брюшиной mesocolon, проходя через поджелудочную
или в брыжейке восходящей ободочной железу. Это обстоятельство следует учи-
кишки, если таковая выражена. тывать при операциях на последней.
Длина правой ободочной артерии A. colica media может иметь
колеблется от 3,2 до 9 см, а ее диаметр — направление к различным участкам
от 1,19 до 3 мм. A. colica dextra поперечной ободочной кишки. По
кровоснабжает приблизительно около данным И. Л. Иоффе и Е. А. Пик-киевой,
двух третей восходящей ободочной кишки в большинстве случаев a. colica media
и небольшую часть поперечной направляется к участку, где правая треть
ободочной кишки справа. поперечной ободочной кишки переходит в
A. ileocolica участвует в среднюю. Значительно реже a. colica
кровоснабжении восходящей ободочной media направляется к печеночному углу
кишки посредством своей постоянной и крайне редко — к средней трети
ободочной ветви г. ascendens a. ileo-colicae. поперечной ободочной кишки. П. И.
Часто (в 54% — по П. И. Дидковскому и Дидковский отмечает преимущественное
в 41,5% — по Л. А. Кукибной) к направление средней ободочной артерии к
восходящей ободочной кишке отходят от печеночному углу. Длина a. colica media
a. ileocolica не одна, а до 4 добавочных колеблется в широких пределах — от 0,5
ободочных ветвей. Они подходят к кишке до 12 см, а диаметр ее просвета
последовательно одна над другой, измеряется 2,5—3,0 мм (Т. Л. Лихачева,
располагаясь обычно ниже места от- А. А. Травин). А. А. Травин выделил три
хождения основной ветви. В ряде случаев основных варианта строения средней
(24% по данным Л. А. Кукибной) между ободочной артерии. При первом, отмечен-
ободочными ветвями a. ileocolica ном в 55,5%, a. colica media представляет
лотсутствют анастомозы, и в этих единичный ствол, который затем
случаях выкючение одуной из них создает разделяется на 2—3 ветви. При втором
угрозу для нормального кровоснабжения варианте, встретившемся в 35,7%,
начального отдела восходящей ободочной имелись две средние ободочные артерии,
кишки. Помимеоободочной ветви, к которые шли параллельно друг другу. При
начальной части восходящи ободочной третьем варианте, который был отмечен
кишки отходят веточки от в 8,8%, было несколько (3—4) средних
слепокишечных артерий, также ободочных артерий. По данным,
являющихся ветвями a. ileocolica. Hollinshead, a. colica media может почти
A. colica media принимает участие в достигать селезеночной кривизны и быть
кровоснабжении восходящей ободочной усиленной дополнительными ветвями. В
кишки посредством своей правой или ряде же случаев a. colica media отсутствует
нисходящей ветви, анастомозирующей с и кровоснабжение левой кривизны осу-
восходящей ветвью a. colica dextra. По ществляется за счет a. colica sinistra (рис.
данным А. Л. Лепехина, в 34% анастомоз 337).
между a. colica media и a. colica dextra Исследуя разделение a. colica media на
отсутствует. Данное обстоятельство вторичные ветви, большинство авторов
приобретает важное значение при выделяют три формы ее ветвления:
образовании трансплантата из правой магистральную, рассыпную и
половины толстой кишки для пластики смешанную. Так, А. А. Бабаев (1964)
пищевода. Отсутствие анастомо-
592

Рис. 336. Различные формы отхождения a. colica dextra и кровоснабжения печеночной кривизны.
а — отхождсние a. colica dextra от a. ileocolica; б — отхождение a. colica dextra от a. colica media; в — отхождение a. colica dextra от a. mesenterica
superior; г — отсутствие a. colica dextra. Как в в, так и в г правая кривизна снабжается из a. colica media, в г — за счет анастомозов между вет -
вями a. ileocolica и a. colica media.

Рис. 337. Различные формы отхождения a. colica media и кровоснабжения


селезеночной кривизны (по Hollinshead).
а — a. colica media почти достигает селезеночной кривизны и усиливается ветвью, непосредственно идущей к левой
кривизне; 6 — a. colica media имеет вогнутость вправо; в — имеется дополнительная a. colica media, которая вместе
с левой ветвью основной a. colica media снабжает селезеночную кривизну; г — a. colica media отсутствует, и левая
кривизна кровоснабжается за счет a. colica sinistra.
593
на 100 исследованных препаратов наблюдал ма- образными мостиками. Общая архитектура на-
гистральную форму в 48 случаях, в 14 — рас- поминает тогда два рядом поставленных обода
сыпную, а в 38 — смешанную. При магистральной ракетки с одной рукояткой. Ракетная форма, по
форме наблюдалась большая длина основного данным И. Л. Иоффе, наблюдается в 83%
ствола артерии, достигавшая на трупах случаев. Благодаря подобному строению соз-
взрослых людей 9—10 см. На расстоянии 5 даются благоприятные условия для восстанов-
—7 см от кишки a. colica media делилась на две ления циркуляции крови при возможных нару-
ветви — правую, или нисходящую, и левую, или шениях в проксимальном или дистальном отделах
восходящую. Правая ветвь анастомозиро-вала с средней ободочной артерии. Особенно бла-
a. colica dextra, а при ее отсутствии — с a. гоприятными оказываются условия для крово-
ileocolica. Левая ветвь анастомозировала с снабжения поперечной ободочной кишки при
восходящей ветвью a. colica sinistra, берущей наличии так называемой добавочной средней
начало из нижней брыжеечной артерии, и обра- ободочной артерии.
зовывала с нею дугу Риолана, arcus Riolani. При По данным П. И. Дидковского, добавочная
рассыпной форме короткий ствол a. colica media средняя ободочная артерия встречается в 15,5%.
(1,0—1,5 см в длину) древовидно распадался на И. Л. Иоффе наблюдал ее в 19% случаев, Е. В.
ветви, отходящие вправо и влево под прямым Литвинова — в 18%, Я. Б. Зельдович — в 25%,
углом; вторичные ветви вновь разделялись, про- А.Л.Лепехин—в 8%, Е. А. Пиккиева—в 24,3%.
ходя во всех направлениях по брыжеечному Добавочная средняя ободочная артерия отходит
полю. Заметно отличался и диаметр средней непосредственно от ствола верхней брыжеечной
ободочной артерии. Если при магистральной краниальнее отхождения основной средней
форме он был равен в среднем 2 мм, то при ободочной артерии и, направляясь обычно к
рассыпной он достигал 4 мм. При смешанной левой трети поперечной ободочной кишки,
форме ветвления a. colica media наблюдалось вливается в дугу Риолана. Очень редко доба-
большее, чем при магистральной форме, коли- вочная средняя ободочная артерия отходит не от
чество ветвей, отходящих от основного ствола верхней брыжеечной, а от других артериальных
(обычно 3—4 ветви), но они не рассеивались по стволов: печеночной артерии, левой ободочной
всему брыжеечному полю, как это было при рас- или непосредственно от аорты. Длина артерии
сыпной форме, а разветвлялись в правой части варьирует от 5 до 9,5 см, а диаметр — от 1,5 до 4
брыжейки. Форма ветвления a. colica media не мм.
зависела от размеров брыжейки. Из всего изложенного можно видеть, что ос-
Наиболее часто встречается магистральная новными сосудами, питающими поперечную
форма ветвления средней ободочной артерии, ободочную кишку, являются средняя и левая
когда правая ветвь a. colica media анастомози- ободочные артерии. Кровоснабжение colon trans-
рует с восходящей ветвью a. colica dextra, а левая versum за счет только этих двух сосудов проис-
ветвь a. colica media (не всегда широко!) — с ходит, по данным Г. М. Мусагалиевой (1963), в
восходящей ветвью a. colica sinistra. 64,2% случаев. В 28,6% случаев в кровоснабжении
Таким образом, в кровоснабжении поперечной colon transversum, помимо средней и левой
ободочной кишки, помимо средней ободочной ободочной артерий, принимает участие третий
артерии, принимает участие и левая ободочная сосуд. Им может быть либо правая ободочная
артерия посредством своей восходящей ветви. артерия, либо добавочная средняя ободочная
По данным И. Л. Иоффе, разделение a. colica артерия. В 3,6% случаев в кровоснабжении colon
media на две ветви встречается лишь в 17%. transversum принимают участие четыре сосуда: это
Значительно чаще (в 59%) обе ветви средней обо- средняя ободочная, левая ободочная, правая
дочной артерии связаны между собой дугооб- ободочная и добавочная средняя ободочная
разным анастомотическим мостиком, и только артерии. И, наконец, в 3,6% случаев в
уже от этого последнего отходят правая и левая кровоснабжении этой кишки участвует одна
ветви. Общая архитектура напоминает теннисную только a. colica media.
ракетку, обращенную выпуклостью к поперечной A. colica media является постоянным сосудом,
ободочной кишке. В 24% случаев a. colica media кровоснабжающим colon transversum. Врож-
делится на 3 ветви, которые связаны друг с денное отсутствие средней ободочной артерии
другом двумя анастомотическими дуго- встречается редко. Так, И. Л. Иоффе наблюдал
отсутствие a. colica media при одновременном
594

отсутствии и правой ободочной артерии лишь Сигмовидные артерии располагаются сначала


на одном препарате (1,4%). О подобном же забрюшинно, а затем между листками брыжей-
наблюдении сообщили Бесмеджиен (1955) и ки. Количество сигмовидных артерий варьи-
А. А. Бабаев (1964). Steward и Rankin не опре- рует от 1 до 6, чаще их 2—3—4 (88,8% по дан-
деляли выраженный ствол a. colica media в 5% ным П. И. Дидковского). Наиболее мощной яв-
случаев. При отсутствии средней ободочной ар- ляется первая сигмовидная артерия, которая
терии кровоснабжение поперечной ободочной направляется к начальной части сигмовидной
кишки осуществляется из системы нижней бры- кишки и может отходить либо самостоятельным
жеечной артерии за счет ее ветви a. colica sinistra стволом от нижней брыжеечной артерии, либо
или ветвями, отходящими от a. colica sinistra и единым стволом с левой ободочной артерией.
a. colica dextra. В последнем случае a. sigmoidea по характеру
А р т е р и и н и с ход я щ е й о б о д о ч ной своего отхождения является как бы ветвью
кишки берут начало от левой ободочной a. colica sinistra.
артерии, а также от восходящей ветви первой Первая сигмовидная артерия направляется
сигмовидной. вниз и влево, отдавая от себя восходящие и ни-
A. colica sinistra является ветвью нижней бры- сходящие (правые и левые) ветви, между кото-
жеечной артерии и отходит на расстоянии 2,5— рыми нередко образуются артериальные дуги
3 см от ее начала. Нередко левая ободочная ар- второго порядка. Первая сигмовидная артерия
терия отходит общим коротким стволом с пер- анастомозирует своей восходящей ветвью с ле-
вой сигмовидной. Левая ободочная артерия вой ободочной артерией и нисходящей ветвью —
обычно имеет направление к селезеночному углу со второй сигмовидной артерией. Артерии, от-
(в 57,4%), реже (в 34,7%) — к середине левой ходящие ниже 1-й сигмовидной, обозначают в
трети colon transversum и лишь в 7,8% — к порядке их расположения: второй, третьей и т. д.
нисходящей ободочной кишке (П. И. Дидков- Каждая из них может быть самой нижней сиг-
ский). A. colica sinistra расположена забрюшин- мовидной артерией.
но, в sinus mesentericus sinister, впереди левого Верхняя прямокишечная артерия связана
мочеточника. анастомозами с нижней сигмовидной и прини-
В подавляющем числе случаев a. colica si- мает участие в кровоснабжении периферической
nistra является хорошо выраженным одиночным части сигмовидной кишки.
стволом; очень редко она представлена двумя Различия в числе и форме отхождения сиг-
самостоятельными ветвями нижней брыжееч- мовидных артерий отмечены Hollinshead (рис.
ной артерии. Длина левой ободочной артерии 338).
колеблется от 5,5 до 17,8 см, а калибр — от 2 до Характерной особенностью васкуляризации
3 мм (В. И. Филин). У селезеночного угла или, толстой кишки является то обстоятельство, что
реже, у нисходящей ободочной кишки a. colica каждый из артериальных стволов, служащих ис-
sinistra делится на две ветви: восходящую и ни- точником кровоснабжения colon, связан анасто-
сходящую. Восходящая, г. ascendens, анастомо- мозами с соседними ободочными артериями и
зирует (не всегда широко!) с левой ветвью сред- вместе с ними образует параллельный, или крае-
ней ободочной артерии, образуя дугу Риолана. вой, сосуд, простирающийся вдоль брыжеечного
Нисходящая ветвь левой ободочной артерии края кишки. «Параллельный сосуд» представ-
анастомозирует с сигмовидной артерией. ляет собой непрерывную цепь анастомозов (со-
Таким образом, a. colica sinistra своей восхо- судистых дуг первого порядка), расположенных
дящей ветвью принимает участие в кровоснаб- на некотором расстоянии от брыжеечного края
жении левой части поперечной ободочной кишки кишки и проходящих параллельно последнему.
и селезеночного изгиба; нисходящая ветвь левой «Параллельный сосуд» (синонимы — «присте-
ободочной артерии и ее анастомоз с сигмовид- ночный сосуд», «маргинальный сосуд», «краевой
ной кровоснабжают нисходящую ободочную сосуд») является основной распределяющей со-
кишку. судистой магистралью, обеспечивающей крово-
Артерии сигмовидной кишки снабжение ободочной кишки. Функция парал-
отходят от нижней брыжеечной артерии и носят лельного сосуда, характер его формирования
наименование сигмовидных артерий. Они анас- определяют особенности кровоснабжения раз-
томозируют между собой, с левой ободочной личных отделов ободочной кишки в каждом
артерией и с верхней прямокишечной артерией. конкретном случае. От выпуклой, обращенной
595

Рис. 338. Различие в числе и форме отхождения сигмовидных артерий — а, б, в


(по Hollinshead).

к кишке поверхности параллельного кой, где параллельный сосуд приходится


сосуда отходят к стенке кишки «прямые искусственно выделять, так как он слабо
сосуды», которые, в конечном счете, и выражен и выглядит в виде цепи мелких
осуществляют кровоснабжение толстой и многочисленных полуаркад. В связи с
кишки. Вместе с параллельным сосудом этим кровоснабжение мобилизованного
располагается вена, здесь же образуют для пластики участка ободочной кишки
дуги нервные ветви, отходящие от бры- оказывается в лучших условиях по
жеечного сплетения, а также находится сравнению с таким же по протяженности
первая группа лимфатических узлов. Все участком тонкой кишки.
это позволяет считать брыжеечное ложе Параллельный сосуд согласно
параллельного сосуда как бы истинными исследованиям ряда авторов (П. И.
воротами (гилюсом) кишечной трубки Дидковский, Т. Л. Лихачева, И. С.
(И. Л. Иоффе, В. Д. Маковецкий и др.). Мгалоблишвили, В. И. Филин и др.)
Параллельный сосуд составлен из от- располагается на большем расстоянии от
дельных звеньев, каждое из которых брыжеечного края правой половины
представляет собой сосудистую аркаду I ободочной кишки (3—8 см), нежели от
порядка. Эти сосудистые аркады, соответствующего края ее левой
образованные анастомо-зирующими половины (2—5 см). Поэтому в правой
между собой соседними ободочными половине colon оказываются длиннее и
артериями, и являются основным элемен- прямые сосуды толстой кишки. В. Д.
том архитектуры сосудов толстой кишки. Маковецкий определил, что параллельный
Таким образом, кровоснабжение того сосуд, кровоснабжающий поперечную
или иного отдела ободочной кишки ободочную кишку, удален от брыжеечного
осуществляется не из отдельно взятой края кишки у взрослых на расстоянии 3—
ободочной артерии, а из аркад I порядка. 5 см вдоль правой трети и на расстоянии
Исследования И. Л. Иоффе показали, что около 2—3 см вдоль средней и левой
толстая кишка по интенсивности своего трети кишки. Знание величины удаления
кровоснабжения представляется состоя- параллельного сосуда от брыжеечного
щей из отдельных сегментов, краевые края кишки приобретает практическое
отделы которых у «ножек» аркад имеют значение при мобилизации различных ее
наибольшую степень кровоснабжения, а отделов. Сохранение параллельного
посредине между «ножками» аркад — сосуда играет решающую роль для
наименьшую. Подобная восстановления окольного
«сегментарность» является характерной кровообращения при выключении
особенностью кровоснабжения толстой отдельных артериальных стволов,
кишки. питающих ободочную кишку.
Следует подчеркнуть, что наличие Формы ветвления сосудов толстой
хорошо выраженного, единого кишки изменчивы. Это относится и к
параллельного сосуда отличает основным артери-
кровоснабжение толстой кишки от тон-
596

альным стволам, питающим толстую кишку, — ревязка сосудов требует от хирурга особого вни-
брыжеечным сосудам и к их отдельным вет- мания и особой осторожности. Последующие
вям — ободочным артериям. исследователи подтвердили правильность этого
Исследования П. А. Куприянова, посвящен- вывода.
ные хирургической анатомии верхней брыжееч- В. М. Дурмашкин (1947), изучая возмож-
ной артерии, исследования А. Ю. Созон-Яро- ности замещения резецированных нижних от-
шевича о нижней брыжеечной артерии позво- делов толстой кишки низведенной попереч-
лили установить в строении брыжеечных сосу- ной ободочной, пришел к заключению, что ма-
дов две наиболее отличающиеся друг от друга гистральный тип ветвления сосудов является
формы ветвления — магистральную и рассып- наиболее удобным для мобилизации ободочной
ную. При магистральной форме имеется хоро- кишки. При рассыпном типе операция низведе-
шо выраженный ствол, от которого на всем его ния либо сомнительна по результатам, либо
протяжении последовательно отходят вторич- вообще не выполнима. При магистральной фор-
ные ветви. Рассыпная форма характеризуется ме ветвления сосудов, когда хорошо выражен
коротким сосудистым стволом, делящимся на краевой, или параллельный, сосуд, сохранение
вторичные ветви на одном примерно уровне. последнего играет исключительную роль для
При магистральной форме строения арте- кровоснабжения толстой кишки.
риальных сосудов толстой кишки количество ар- Анатомические и клинические исследования
кад невелико, они имеют большую протяжен- Е. В. Литвиновой позволили автору прийти к за-
ность и хорошо развиты. При рассыпной форме ключению, что даже значительная мобилизация
аркады множественны, многорядны, каждая из толстой кишки с одновременной перевязкой ос-
них имеет небольшую протяженность и степень новных стволов многих питающих сосудов не
их развития меньше, чем при магистральной прекращает кровоснабжения в мобилизованных
форме. Исследованиями последующих авторов, отрезках толстой кишки, если сохранен парал-
специально посвященными кровоснабжению лельный сосуд. Автор показала, что изолиро-
толстой кишки, было установлено, что магист- ванная перевязка основного ствола правой ар-
ральная и рассыпная формы ветвления харак- терии толстой кишки при магистральном типе
терны также и для отдельных ободочных арте- ветвления не приводит к нарушениям крово-
рий (В. М. Омельченко, 1965; Е. В. Литвинова, обращения. Перевязка в подобных случаях вто-
1963, и др.). ричных ветвей a. colica dextra вызывает выра-
Имеется также определенная связь между женные нарушения кровоснабжения каудаль-
количеством артериальных ветвей и длиной пи- ного участка восходящей ободочной кишки.
таемых ими различных отделов ободочной киш- Пересечение основного ствола средней обо-
ки, а также длиной брыжейки. Так, по данным дочной артерии у места начала ее от ствола
А. Ю. Созон-Ярошевича, при длине сигмовид- верхней брыжеечной не вызывает нарушений
ной кишки от 20 до 30 см число артериальных кровообращения поперечной ободочной кишки.
ветвей чаще равно 3; при длине кишки от 30 Если же перевязать вторичные ветви этой арте-
до 60 см оно достигает 4 и при длине ее более рии, образующие параллельный сосуд, особенно
60 см число ветвей бывает чаще всего 5 и боль- при магистральной форме ветвления, возникает
ше. При длинной брыжейке количество арте- нарушение кровоснабжения соответствующего
риальных ветвей больше, чем при короткой. участка поперечной ободочной кишки. Пере-
Colon transversum и colon sigmoideum, т. е. от- вязка основного ствола левой ободочной арте-
делы ободочной кишки, снабженные длинной рии не вызывает нарушений в кровоснабжении
брыжейкой, имеют и более богатую васкуляри- нисходящей ободочной кишки при условии со-
зацию (А. Л. Лепехин). хранения вторичных ветвей a. colica sinistra, об-
Практическое значение различий в строении разующих краевой, или параллельный, сосуд.
артериальных магистралей заключается в том, Перевязка восходящей ветви a. colica sinistra,
что в зависимости от формы ветвления сосуда принимающей участие в образовании дуги Рио-
создаются и различные условия для компенса- лана, вызывает нарушение кровоснабжения ле-
ции при нарушениях кровообращения в том или вой трети поперечной ободочной кишки и на-
ином участке сосудистого русла толстой киш- чальной части нисходящей ободочной. Иссле-
ки. А. Ю. Созон-Ярошевич сделал вывод, что дования М. Н. Яковенко (1963), посвященные
при рассыпной форме a. mesenterica inferior пе- использованию сигмовидной кишки для пласти-
597

ческих целей, показали, что при магистральной Следует иметь в виду, что печеночный и осо-
форме ветвления сосудов низведенному участку бенно селезеночный изгибы находятся у средних
сигмовидной кишки не угрожает нарушение отделов аркад и поэтому отличаются сравни-
кровоснабжения, при рассыпной форме ветв- тельно худшими условиями кровоснабжения (А.
ления сосудов условия его кровоснабжения И. Дидковский, И. Л. Иоффе). Поэтому ра-
резко ухудшаются. ционально избирать для пластических операций,
Необходимо также учитывать, что последняя связанных с резекцией или низведением, средние
сосудистая аркада сигмовидной кишки (a. отделы colon transversum, а не ее правый или
sigmoidea ima) связана анастомозами с верхней левый изгиб.
прямокишечной артерией. Место, где a. sigmoidea В общем плане строения артериальной сети
ima сливается с a. rectalis superior, носит толстой кишки, помимо экстраорганных, важное
наименование «критической точки». Выделение значение имеют также и внутриорганные сосуды.
последней в качестве особого ориентира Последние играют существенную роль в оценке
объясняется тем, что при перевязке верхней развития коллатерального кровотока, выборе
прямокишечной артерии выше «критической наиболее рациональных разрезов стенки кишки,
точки» кровоснабжение прямой кишки не наложении анастомоза и т. п.
страдает, так как сохраняется приток крови к Внутриорганные а р т е р и и тол-
прямой кишке из a. sigmoidea ima через ее анас- с т о й кишки имеют ряд специфических осо-
томоз с a. rectalis superior. Перевязка верхней бенностей, отличающих их от внутриорганных
прямокишечной артерии ниже «критической артерий тонкой кишки. Эти отличия сказываются
точки» делает этот анастомоз неэффективным, в характере ветвления передних и задних прямых
так как кровоток при этом не достигает прямой артерий, отходящих от параллельного сосуда и
кишки. вступающих в стенку кишки у ее брыжеечного
В настоящее время критической точке не при- края. В стенке тонкой кишки каждый прямой
дают столь решающего значения. Наблюдения Е. сосуд дает много сравнительно крупных ветвей,
В. Литвиновой показали, что перевязка верхней отходящих под углом, близким к прямому, и
прямокишечной артерии ниже «критической точки» образующих густую сеть анастомозов. В стенке
не вызывает нарушения кровоснабжения прямой же толстой кишки каждая прямая артерия дает
кишки. Последняя обеспечивается в достаточной значительно меньше вторичных ветвей,
мере притоком крови за счет анастомозов средних отходящих от нее под острыми углами и
и нижних прямокишечных артерий с ветвями образующих малоразвитую сеть анастомозов с
верхней прямокишечной и многочисленными ветвями соседних прямых артерий. Границы со-
безымянными артериальными веточками, судистого дерева каждой прямой артерии в стенке
питающими мягкие ткани малого таза. Однако тонкой кишки имеют очертания треугольника с
при всем этом следует иметь в виду, что большим основанием, обращенным к проти-
сохранение анастомоза между безымянной ар- вобрыжеечному краю кишки, небольшой срав-
терией сигмовидной кишки и верхней прямо- нительно высотой и с углом вершины, близким к
кишечной артерией в значительной мере улуч- прямому. На стенке же толстой кишки границы
шает условия кровоснабжения нижнего отрезка сосудистого разветвления прямой артерии имеют
сигмовидной кишки и ампулярной части прямой форму треугольника с коротким основанием, при
кишки. большой сравнительно высоте и с острым
Исходя из характера формирования парал- углом у вершины. Эти различия архитектоники
лельного сосуда и особенностей источников ар- до некоторой степени объясняют меньшие
териального питания различных отделов обо- возможности компенсации при нарушениях
дочной кишки, можно прийти к заключению о кровообращения за счет внутриорганных сосудов
неравномерности в кровоснабжении ободочной толстой кишки по сравнению с тонкой. Характер
кишки на ее протяжении. ветвления прямых артерий в стенке толстой кишки
Наилучшие условия кровообращения соз- дает основание также считать поперечные разрезы
даются в сегментах слепой и сигмовидной кишок, ее стенки менее травматичными в отношении
средние — в восходящей и поперечной ободочных повреждения внутристеноч-ных сосудов.
и наихудшие — в нисходящей ободочной кишке, Прямые артерии подразделяют на короткие и
особенно в области селезеночного изгиба (Т. А. длинные (Leder, 1930; МеШеге, 1927; И. Л. Иоф-
Лихачева).
598

полагающиеся на внутренней поверхности кру-


гового мышечного слоя (М. И. Урманов, 1961).
Основные же стволы коротких и длинных пря-
мых артерий и их интестинальных ветвей всту-
пают в подслизистую оболочку кишки, где и об-
разуют мощное сосудистое сплетение. От сосу-
дистого сплетения, расположенного в подсли-
зистом слое, отходят ветви в двух направлениях:
внутрь — к слизистой оболочке и наружу —
к мышечной и серозной оболочкам. Ветви, от-
ходящие из подслизистого сплетения к мышеч-
ной и серозной оболочкам, получили наимено-
вание возвратных артерий (Ю. М. Лопухин,
1949, 1951).
В каждой из оболочек толстой кишки внутри-
органные артерии образуют артериальные сети,
архитектоника которых находится в непосред-
ственной зависимости от строения и функции
определенного слоя кишечной стенки.
В слизистой оболочке артериальные сосуды
являются артериолами. Диаметр их колеблется
от 20 до 50 fi, причем в слепой и восходящей обо-
дочной кишке располагаются наиболее крупные
артериолы с диаметром 30—50 ц, в поперечной
Рис. 339. Общая схема распределения сосудов в стенке ободочной диаметр артериол уменьшается до
толстой кишки (по Урманову). 25—45 ц, а в нисходящей ободочной и сигмо-
1 — параллельный сосуд; 2 , 3 — короткие и длинные прямые арте- видной кишке артериолы являются наиболее
рии; 4 — ветвь к жировому придатку; 5 — интестинальные ветви;
6 — мышечно-подсерозные ветви; 7 — межмышечные ветви; 8 — соб- тонкими и диаметр их измеряется 20—40 ц
ственно мышечные ветви; 9 — подслизистое сплетение; 10 — ветви
к слизистой оболочке; 11 — возвратные артерии; tmpe — наружный
(М. И. Урманов, 1961).
мышечный слой; tmpi -— внутренний мышечный слой; sm — подсли- Артериолы проходят через lamina muscularis
зистый слой; tm — слизистая оболочка.
mucosae и под дном либеркюновых крипт, раз-
деляясь на ветви I, II, III порядков, формируют
артериальную сеть, именуемую базальной.
фе, 1936, 1939; М. И. Урманов, 1961, и др.). Ко- Строение базальной артериальной сети,
роткие прямые артерии проникают в подслизис- как показали исследования М. И. Урманова
тый слой, пройдя небольшой путь в области (1961), неодинаково в различных отделах
брыжеечной продольной ленты. Длинные же ободочной кишки.
прямые артерии, прежде чем попасть в подсли- В слепой и восходящей ободочной кишке ба-
зистый слой, проходят в подсерозной ткани зальная сеть образована ветвями I, II и III по-
кишки до свободной или сальниковой продоль- рядков, которые обладают широким бассейном
ных лент. По пути следования в подсерозном разветвления и густо перекрещиваются друг с
слое от длинных прямых артерий отходят 1—3 другом. С другой стороны, в сигмовидной киш-
ветви к жировым придаткам и 3—4 ветви (их ке базальная артериальная сеть формируется
называют интестинальными), которые пробо- ветвями I—П порядков, артериолы имеют мень-
дают мышечную оболочку и вместе с основ- ший бассейн разветвления, они почти не пере-
ными стволами прямых артерий участвуют в об- крещиваются между собою и сосудистая сеть
разовании подслизистого сплетения (рис. 339). выглядит более однородной. В поперечной и
Перед вступлением в мышечную оболочку пря- нисходящей ободочной кишке базальная сеть
мые артерии и интестинальные отдают 2—4 мы- является переходной между той картиной, кото-
шечно-подсерозные и 1—2 межмышечные ветви. рая имеет место в начальных отделах ободочной
После прохождения прямых сосудов и их интес- кишки, colon ascendens, и в ее конечных отделах
тинальных ветвей через мышечную оболочку от — colon sigmoideum. От базальной артериаль-
них отходят собственно мышечные веточки, рас- ной сети в сторону просвета кишки, параллельно
599

длиннику крипты, проходят капиллярные Центральное место принадлежит


стволики. Последние вследствие их основным стволам, их наиболее крупным
перпендикулярного направления по ветвям и анастомозам между ними. От
отношению к поверхности слизистой центрально расположенных сосудов
оболочки получили наименование подслизистого сплетения в сторону
перпендикулярных капилляров (М. И. слизистой и мышечной оболочек отходят
Урманов). Перпендикулярные капилляры артерии, которые формируют еще две
имеют волнистый или штопорообразный мелкоячеистые артериальные сети. Одна
ход; при сокращении кишки эти из них располагается на границе между
капилляры вытягиваются и становятся подслизистой и слизистой, а другая —
прямолинейными. Их концентрация в между подслизистой и мышечной
слизистой оболочке различных отделов оболочками. От этих сетей и отходят
colon неодинакова. На 1 мм2 площади артериальные веточки в слизистую и
слизистой оболочки слепой и восходящей мышечную оболочки. Трехслойность
ободочной кишки насчитывается 180—220 артериальной сети подслизистой оболочки
таких капилляров, в поперечной связана с функциональными
ободочной кишке — 170—200, а в ни- особенностями последней — обеспечить
сходящей ободочной и в сигмовидной подвижное соединение двух важнейших в
кишке на 1 мм2 слизистой оболочки — 150 функциональном отношении оболочек
—180 капилляров. кишки — слизистой и мышечной.
Помимо базальной артериальной сети, в Благодаря такой трехслойной
слизистой оболочке colon различают артериальной сети при перистальтике,
подэпители-альную артериальную сеть. когда возникает смещение слизистой и
Последняя состоит из капиллярных ячеек, мышечной оболочек по отношению друг к
окружающих в виде венчика устья крипт. другу, не наблюдается расстройств
В подэпителиальную сеть, достигнув кровообращения в сосудах кишки.
устья крипт, впадают перпендикулярные В области расположения солитарных
капилляры. Подэпителиальная сеть (рис. лимфатических фолликулов количество
340) состоит из ячеек, которые в слепой и капилляров резко увеличивается, и они
восходящей ободочной кишке являются образуют хорошо выраженную
трех- четырех-контурными, реже — двух- перифолликулярную артериальную сеть.
и одноконтурными. В сигмовидной и Архитектура капилляров в области
нисходящей ободочной кишке фолликулов была подробно изучена Ф. П.
подэпителиальная сеть одноконтурная Мар-кизовым (1953, 1959), Б. А. Долго-
Число-ячеек подэпителиальной сети Сабуровым (1953), М. В. Шепелевым
различно на протяжении ободочной (1954), А. Т. Акиловой (1959), М. Е.
кишки. В слепой и восходящей ободочной Егоровой (1956), М. И. Урмановым (1962)
кишке число их на 1 мм2 достигает 40—50, и др.
в поперечной ободочной — 50—60, а в Относительно источников
нисходящей ободочной и сигмовидной — кровоснабжения мышечной и серозной
60—75 ячеек. оболочек нет единого мнения. Ряд
Подслизистое сплетение изучали авторов (Н. П. Гундобин, 1891; Б. В.
многие отечественные авторы: И. Л. Огнев, 1946) считают, что прямая артерия
Иоффе (1936), Б. В. Огнев (1946), Н. В. по пути следования к подслизистой
Крылова (1952), Т. Л. Лихачева (1952), М. оболочке отдает свои ветви в серозную и
И. Урманов (1961), В. Д. Мако-вецкий мышечную оболочки. Другие считают
(1961) и др. основными источниками васкуляризации
Среди интраорганных сосудов стенки мышечной оболочки возвратные артерии,
кишки подслизистое сплетение является берущие начало из подслизистого
центральным и состоит из анастомозов сплетения (Ю. М. Лопухин, 1949, 1951; Т.
сравнительно крупных ветвей коротких и Л. Лихачева, 1952; Л. А. Кукибная, 1954).
длинных прямых артерий. В целом оно Исследования М. И. Урманова (1961)
имеет вид плоскостной крупнопетлистой показали, что мышечная оболочка кишки
сети с диаметром стволов, составляющих получает ветви из прямых и возвратных
петли, около 0,3—0,4 мм. Из артерий. На брыжеечном крае кишки
подслизистого сплетения происходят все кровоснабжение осуществляется
остальные сплетения стенки толстой преимущественно за счет прямых артерий,
кишки. на противобрыжеечной полосе — преиму-
М. И. Урманов установил щественно за счет возвратных артерий, а
топографическую дифференцировку на боковых стенках кишки — ветвями и
сосудов подслизистого сплетения. прямых, и возвратных артерий. В
Согласно его данным артерии подслизис- мышечной оболочке автор выделяет три
того сплетения располагаются в три сети сосудов — мышечно»
слоя.
600

Рис. 340. Артерии слизистой и мышечной оболочек толстой кишки (по Урманову).
а — подгантелиальнан (двухконтурная) сеть слизистой оболочки слепой кишки; 6 -— подэпнтелиальная (одноконтурная) сеть
слизистой оболочки сигмовианой кишки; й — артерии собственно мышечной оболочки толстой кишки; г — поперечный срез
мышечной оболочки толстой кншкн взрослого человека.

подсерозную, межмышечную и слоя. Собственно мышечная сеть


собственно мышечную. Две первые сети составлена сильно извитыми ветвями,
располагаются на наружной поверхности расположенными по внутренней
кругового мышечного слоя, а третья — поверхности кругового мышечного слоя
на его внутренней поверхности. От этих и идущими в циркулярном
трех сетей и кровоснабжаются направлении. Эта мышечная сеть
мышечная и частично серозная своими ветвями анастомо-зирует в
оболочки. круговом мышечном слое с ветвями от
Мышечно-подсерозная сеть снабжает мышечно-подсерозной и межмышечной
кровью продольные ленты, серозную сетей.
оболочку и подсерозную ткань. Сосудистые сплетения всех слоев
Межмышечные сети кровоснаб-жают стенки кишки тесно связаны между
наружную треть кругового мышечного собой и формируют единую сосудистую
сеть.
601

Определенное значение в степени поперечные анастомозы и с венами II


развития внутристеночных сосудов имеет порядка своей стороны образуют
возраст. В кишечнике детей дугообразные анастомозы. Калибр вен II
интраорганные сосуды имеют, как порядка 1,0—1,1 мм (Н. В. Крылова,
правило, более узкую зону разветвления, 1952). Несколько вен II порядка, чаще две
чем у взрослых. Особенно богатую —четыре, образуют вены I порядка,
сосудистую сеть имеет стенка кишки калибр которых достигает 1,8—2,0 мм.
человека в возрасте от 2 до 17 лет (Н. В. Эти вены располагаются
Крылова, 1955). перпендикулярно по отношению к
Практический интерес представляет длиннику кишки и, соединяясь по
знание пределов возможной компенсации брыжеечному краю, образуют
притока крови в стенку толстой кишки по внестеночные вены. Последние и
внутриорганным анастомозам при вливаются в венозную магистраль,
перерезке прямых артерий. идущую параллельно ходу кишки.
Исследования В. Д. Маковецкого (1961) Каждый из слоев кишечной стенки в
позволили установить, что в поперечной соответствии с общим планом своего
ободочной кишке человека заполнение строения и физиологическими
сосудов по внутристеночным особенностями отличается и свое-
анастомозам возможно на протяжении не образным устройством венозных
более 5—6 см. В среднем внутри- сосудов.
стеночные анастомозы позволяют В слизистой оболочке
обеспечить кровоснабжение стенки подэпителиальная капиллярная сеть
толстой кишки на протяжении 3—5 см, состоит из широко связанных между
что соответствует примерно расстоянию, собой одиночных колец, обрамляющих
равному 1—V-/2 поперечникам кишки. устья кишечных крипт. В различных
Важно иметь в виду, что в отделах ободочной кишки
определенной мере на степень подэпителиальная сеть имеет свои
кровоснабжения стенок кишки оказывает особенности. В то время как в слепой киш-
влияние и состояние толстой кишки в це- ке она состоит из двойных или тройных
лом. Отрицательно сказываются на тонких колец, в поперечной ободочной и
наполнении сосудов растягивание стенок сигмовидной ее составляют одиночные
кишки, ее натяжение, раздувание (И. Л. кольца (Ф. П. Маркизов, 1953, 1959). В
Иоффе). Поэтому неблагоприятным восходящей ободочной и слепой кишке
фактором в этом смысле является подэпителиальные венулы встречаются
метеоризм. Наилучшие условия чаще, их диаметр равен 19—23 /л. В ни-
кровоснабжения наблюдаются в стенке сходящей ободочной и сигмовидной кишке
кишки, находящейся в средней степени число и диаметр этих вен уменьшаются
сокращения (Б. Л. Бронштейн, 1951). (М. И. Урманов, 1961). Посткапиллярные
вены слизистой оболочки толстой кишки
представляют собой мелкие отдельные
Вены ободочной кишки веточки, напоминающие по своей форме
деревцо. Вершины их, образованные
Венозное русло ободочной кишки слияниями 3—4 коротких сосудиков, свя-
слагается из внутристеночных, заны с подэпителиальной капиллярной
интраорганных венозных сосудов и сетью, а стволики располагаются
экстраорганных, внестеноч-ных венозных перпендикулярно к поверхности
магистралей. слизистой. Посткапиллярные вены
Внутристе н о чное венозное слизистой оболочки толстой кишки по
ру сло т о л с т о й кишки взрослого своему устройству напоминают
человека слагается из различного калибра звездчатые вены слизистой оболочки
венозных стволиков от самых малых (IV желудка и отличаются лишь более
порядка) до наиболее крупных (I мелкими размерами. Посткапиллярные
порядка). Вены IV порядка, анасто- вены переходят в более крупные
мозируя друг с другом, образуют вены III горизонтальные вены базальной венозной
порядка, которые идут косо или сети, расположенной между собственной
перпендикулярно по отношению к оболочкой слизистой и ее мышечной
длиннику кишки и образуют поперечные прослойкой. В начальных отделах
анастомозы с венами III порядка ободочной кишки вены базальной
противоположной стороны. Вены III венозной сети крупные, густо
порядка (калибром 0,1—0,2 мм) являются анастомозируют друг с другом и
корнями вен II порядка. Последние, постепенно сливаются в более крупные
соединяясь с венами II порядка стволы, несущие кровь в подслизистое
противоположной стороны, образуют сплетение. В конечных отделах
ободочной кишки (в сигмовидной и
нисходящей ободочной) ба-зальные вены
мелкие, анастомозы между ними редкие.
В целом базальная венозная сеть ела-
602

гается из древовидных и паукообразных ветвей, находится слой рыхлой клетчатки, имеется и


связанных друг с другом. Сливаясь между со- подсерозная венозная сеть. Там, где слой под-
бою, наиболее крупные стволики базальной сети серозной клетчатки слабо выражен, подсерозная
образуют отводящие вены, которые направ- венозная сеть тонкая, с полигональными и
ляются в рыхлую клетчатку подслизистого слоя квадратными ячейками. В участках, где подсе-
и впадают в вены подслизистого сплетения. розная клетчатка хорошо выражена, особенно
Подслизистое венозное сплетение является в жировых отростках, подсерозная венозная сеть
самым мощным и состоит из наиболее крупных становится довольно мощной (Ф. П. Маркизов).
вен кишечной стенки. По данным М. И. Урма- Особым строением отличаются венозные
нова, вены подслизистого слоя соответствуют сосуды лимфоидной ткани кишечника. Солитар-
в основном расположению артерий и подобно ные фолликулы толстой кишки имеют в попе-
последним распределяются в три слоя: один речнике 1,5—2 мм и находятся в глубоких слоях
слой занимает центральное положение в под- слизистой оболочки. У своего основания они
слизистой оболочке, а два других располагаются имеют хорошо выраженную плотную венозную
на границе подслизистой со слизистой и подсли- сеть, которая по своей густоте и очертаниям за-
зистой с мышечной оболочками. Подслизистое метно выделяется на фоне окружающих вен.
сплетение собирает кровь из слизистой, мышеч- Исследования М. Е. Егоровой (1960) показали,
ной и серозной оболочек. Из вен подслизистого что венозное русло фолликулов толстой кишки
сплетения формируются прямые вены, несущие слагается из сосудов, заложенных в централь-
кровь в пристеночные вены толстой кишки. ных отделах фолликула, из перифолликулярной
Венозные сосуды мышечной оболочки толстой венозной сети и отводящих венозных стволов.
кишки располагаются преимущественно к двух Количество внутрифолликулярных сосудов и их
направлениях, соответствующих ходу пучков густота зависят от величины фолликулов, места
двух мышечных слоев. Между мышечными лен- расположения их в кишечнике, возраста челове-
тами венозная сеть включает в себя не только ка. Отток крови из отдельных фолликулов осу-
вены собственно мышечных пучков, но и вены ществляется по множественным различного ка-
подсерозной рыхлой клетчатки, так как в этих либра венозным стволикам в подслизистое ве-
местах серозная оболочка неплотно прилегает нозное сплетение.
к мышечной. Вены подсерозной клетчатки имеют Н. В. Крылова (1952) показала, что интраор-
извитую форму и располагаются продольно; ганная венозная сеть толстой кишки претерпе-
более глубокие вены, берущие начало из мы- вает ряд изменений в течение индивидуального
шечных пучков, располагаются поперечно. Боль- развития. Так, у плодов человека 4—5 месяцев
шая часть вен мышечной оболочки вместе с под- наиболее мелкие ветви вен толстой кишки (IV—
серозными вливается в виде отдельных стволи- Ш порядков) еще не анастомозируют друг с дру-
ков в венозное сплетение подслизистой оболоч- гом и только к моменту рождения с увеличе-
ки. Из мышечной оболочки в области брыжееч- нием толщины кишечной стенки появляются
ного края кишки отток венозной крови происхо- многообразные анастомозы между внутристе-
дит преимущественно в прямые вены. Из мы- ночными венами. У детей после одного года
шечной оболочки в области противобрыжееч- жизни внутристеночное венозное русло отлича-
ного края кишки отток крови происходит в под- ется богатством анастомозов и своей густотой.
слизистое венозное сплетение (М. И. Урманов). Наибольшее количество сосудов располагается
Венозные сосуды серозной оболочки толстой в слизистой и подслизистой оболочках. Наиме-
кишки по своему ходу соответствуют располо- нее развиты сосуды мышечной оболочки. По-
жению пучков соединительнотканных волокон. добная неравномерность в распределении ве-
Степень выраженности венозных сосудов сероз- нозных сосудов находит объяснение в особен-
ной оболочки находится в зависимости от раз- ностях строения кишечной стенки, характерных
вития подсерозной жировой клетчатки. Сероз- для данного возраста. В этот период из оболо-
ная оболочка в области мышечных лент, т. е. чек, образующих кишечную стенку, наиболее
там, где имеется плотное сращение ее с подле- выраженными являются слизистая и подсли-
жащей мышечной тканью, лишена собственных зистая. Мышечная оболочка развита еще слабо,
сосудов и обслуживается сосудами мышечной taeniae и haustrae почти не выражены. С возрастом
оболочки (М. Е. Егорова, 1961). В тех местах, характер интраорганного венозного русла на
где между серозной и мышечной оболочками протяжении толстой кишки в общем плане не
603

меняется. Увеличивается лишь калибр вен I и П ложенной между листками брыжейки поперечной
порядков, более ясными становятся разно- ободочной кишки и впадающей в верхнюю
образные анастомозы между венами всех по- брыжеечную вену. Нередко имеют место также и
рядков. добавочные ободочные вены.
Особенным богатством венозной сети об- От левой половины поперечной ободочной
ладает стенка кишки человека в возрасте от 2 до кишки и селезеночной кривизны венозная кровь
17 лет. После 40 лет сеть анастомозов между оттекает по венам, идущим по ходу восходящей
венами разрежается, вены Ш и II порядков при- ветви левой ободочной артерии и впадающим в
обретают извитой ход. Особенно эта извитость нижнюю брыжеечную вену.
венозных сосудов всех порядков выражена в Средняя ободочная вена в области селезе-
возрасте 60 лет и старше. ночной кривизны анастомозирует с левой обо-
Внутристеночное венозное русло толстой дочной веной, v. colica sinistra, а в области пече-
кишки находится в тесной зависимости от ее ночной кривизны — с правой ободочной веной.
физиологического состояния. Когда стенка кишки Таким образом, от поперечной ободочной кишки
оказывается сильно растянутой (например кровь оттекает и в систему верхней и в систему
скоплением газов), сеть анастомозов между ве- нижней брыжеечных вен.
нами I порядка становится редкой, вена в осно- От нисходящей ободочной кишки отток крови
вании жирового отростка оказывается почти не- происходит по двум-трем левым ободочным венам,
выраженной. При спазме кишки значительно впадающим в нижнюю брыжеечную. В ряде
укорачиваются промежутки между венами I по- случаев от нисходящей ободочной кишки идет
рядка, вены IV—III и II порядков становятся вена, проникающая в брыжейку поперечной обо-
сильно извитыми (Н. В. Крылова, 1952). Во всех дочной кишки и расположенная слева от средней
этих случаях создаются неблагоприятные условия ободочной вены. Эта вена была описана в 1920 г. Ф.
для оттока венозной крови от кишечника. И. Валькером и получила наименование левой
Э кс т ра орга нны е в е н ы толстой средней ободочной вены, v. colica media sinistra.
кишки представляют собой венозные магист- Левая ободочная вена анастомозирует в области
рали, принадлежащие к системе верхней и нижней селезеночной кривизны со средней ободочной, а в
брыжеечных вен и отводящие кровь в воротную периферической части нисходящей ободочной
вену. Экстраорганные вены и их наиболее кишки — с сигмовидными венами.
крупные притоки сопровождают обычно одно- От сигмовидной ободочной кишки венозная
именные артериальные стволы и их разветвления. кровь оттекает по сигмовидным венам, впадаю-
От различных отделов ободочной кишки ве- щим в нижнюю брыжеечную вену. Сигмовидные
нозная кровь оттекает по следующим магист- вены анастомозируют с левыми ободочными, а в
ралям. периферических отделах кишки — с верхней
От восходящей ободочной кишки кровь от- прямокишечной веной.
текает преимущественно по двум-трем правым Экстраорганные венозные магистрали (левые
ободочным венам, w. colicae dextrae, и из на- ободочные, сигмовидные вены, верхняя пря-
чальных отделов восходящей ободочной кишки, мокишечная вена) образуют путем слияния
прилежащих к слепой, — по подвздошно-обо- ствол нижней брыжеечной вены. Последняя про-
дочной вене (см. илеоцекальный отдел). Правые ходит в plica duodenojejunalis под телом подже-
ободочные вены расположены забрюшинно и лудочной железы и впадает в селезеночную вену
анастомозируют с подвздошно-ободочной веной, или, реже, непосредственно в воротную вену.
v. ileocolica, и со средней ободочной, v. co-lica Экстраорганные вены толстой кишки весьма
media. Венозные стволики сопровождают обычно изменчивы в своем строении. Наиболее отли-
разветвления одноименных артерий. Правая чающиеся друг от друга формы могут иметь
ободочная вена впадает в верхнюю брыжеечную либо сетевидное строение, либо характеризо-
вену либо самостоятельно, либо общим стволом с ваться разобщенным ходом венозных стволов (А.
подвздошно-ободочной или со средней Н. Максименков).
ободочной венами. При сетевидном строении вен толстой кишки
От печеночной кривизны и правой половины истоки нижней брыжеечной вены представляют
поперечной ободочной кишки кровь оттекает по собой сеть, образованную сосудами различного
средней ободочной вене, v. colica media, распо- диаметра. Сигмовидные вены множественны,
604
Рис. 341. Вены S-образной кишки (по А. Н. Макскменкову).
а — еетенидная форма.

Рис. 341. Продолжение, б — разобщенный ход доп. 605


606 Рис. 342. Вены поперечной ободочной кишки (по А. Н. Максименкову).
а — сетенидная форма- б ■— разобщенный ход нем.
607

между ними имеется ряд анастомозов, образую- ней полой вены). Развитие портокавальных
щих аркады. Ствол нижней брыжеечной вены при анастомозов находится в зависимости от формы
данной форме возникает из описанной сети, строения венозной системы. При сетевид-ном
причем верхняя прямокишечная вена как один из строении венозной системы образуется большее
истоков этой вены играет второстепенную роль. количество анастомозов, при разобщенном —
Левая ободочная вена двойная; ее стволы на меньшее.
значительном расстоянии друг от друга впадают в
нижнюю брыжеечную вену (рис. 341).
При разобщенном ходе вен толстой кишки
нижняя брыжеечная вена представляет собой
крупный сосуд, являющийся непосредственным
продолжением верхней прямокишечной вены.
Сигмовидные вены впадают в крупную вену, про-
ходящую с внутренней стороны периферического
отдела толстой кишки. В подобных случаях аркад
не образуется и левая ободочная вена пред-
ставлена одиночным, относительно крупным
стволом.
Различное строение могут иметь также и вены
поперечной ободочной кишки. В тех случаях, когда
между истоками брыжеечных вен имеется большое
количество анастомозов, образуются аркады
первого, второго и даже третьего порядков, в
брыжейке colon transversum проходит несколько
крупных вен, связанных между собой
анастомозамйц(аркадами). Из них образуются
два крупных Ствола, w. colicae mediae, впадающие
в ствол верхней брыжеечной вены. При
разобщенном ходе основных венозных стволов
толстой кишки в верхнюю брыжеечную вену
впадает одиночная v. colica media, которая яв-
ляется продолжением вены, идущей по брыже-
ечному крак>( поперечной ободочной кишки. В
подобных случаях аркад не образуется, а на
протяжении брыжейки поперечной ободочной
кишки имеется значительная зона, лишенная
крупных сосудов (рис. 342).
Особенности строения венозной системы
толстой кишки приобретают важное значение
при перевязке венозных стволов. Выключение из
кровообращения нескольких венозных стволов
при сетевидной форме не нарушает венозный
отток от толстой кишки. При разобщенной форме
венозных сосудов перевязка даже сравнительно
небольшой по калибру вены может вызвать резкие
нарушения кровообращения толстой кишки,
вплоть до ее омертвения.
Венозные сосуды ободочной кишки могут
играть роль портокавальных анастомозов. Это
следует прежде всего отнести к венам каудаль-
ного отдела нисходящей ободочной кишки, ана-
стомозирующим с левой семенной веной и с ве-
нами забрюшинной клетчатки (из системы ниж-