Вы находитесь на странице: 1из 4

Вмешательства на плевре

P. KESZLER

Хирургия плевры — сравнительно узкая кации, когда еще нельзя говорить о настоящих
специальная область хирургии, так как заболевания плевральных швартах. Спонтанный и травматический
плевры встречаются значительно реже, чем гемоторакс особенно характерен для больных
заболевания легких, и часто связаны именно с молодого возраста. У этих пациентов необходимо
процессами в легких. Поэтому вмешательство обычно своевременно предотвратить образование плевральных
не ограничивается одной только плеврой. В этом карманов, сращений и нарушений дыхания. Если не
кратком разделе мы описываем операции, касающиеся удается достичь этого при помощи дренирования с
только плевры. отсасыванием или местного применения
Декортикация протеолитических энзимов, то целесообразно на 3—4
Под декортикацией подразумевается разъединение неделе произвести операцию. Принцип вмешательства
или удаление толстой плевральной шварты, заключается в освобождении плевральной полости от
окутывающей легкое. жидкого содержимого, в удалении прикрепленных к
Показания плевре участков фибрина и мобилизации легкого.
Плевральные шварты могут быть следствием После эксудативного плеврита плевра становится
эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и отечной и на рентгенограмме определяется так, словно
пиопневмоторакса, спонтанного и травматического покрыта толстой швартой. При лечении
пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут кортикостероидами эта картина в течение нескольких
возникнуть также вследствие интра-или недель изменяется. В таких случаях не следует
экстраплеврального лечения пневмоторакса. Можно спешить с проведением декортикации.
предотвратить необходимость операции, своевременно Значительно труднее принять решение о том, когда
и правильно применяя дренаж с отсасыванием. Если производить декортикацию при старых сращениях
же шварты уже возникли, то их можно удалить только плевры. В связи с тем, что шварты поддерживают
оперативным путем. определенное состояние коллапса легкого, в нем на
При хронической эмпиеме декортикация протяжении нескольких лет возникают тяжелые
производится с целью расправления легкого и необратимые изменения: разрастается
устранения остаточной полости, поддерживающей интерстициальная соединительная ткань,
выделение гноя. При других вышеназванных деформируются бронхи и крупные сосуды. Эти
патологических процессах путем декортикации изменения определяются с помощью бронхографии,
стремятся предохранить ригидные стенки остаточной ангиографии, сцинтиграфии. Если наступили уже
плевральной полости от инфекции, освобождением необратимые органические изменения в легочной
легкого улучшить дыхательную функцию. ткани, то от декортикации нельзя ожидать улучшения
Плевральные шварты, фиксируя диафрагму, нарушают функции легкого. При старых швартах, развившихся
ее участие в вентиляции легких, что приводит к полной вследствие хронического туберкулеза (успешное
потере трудоспособности. лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация
Декортикация показана также при хронических показана в случаях, когда: а) процесс полностью
патологических процессах. В исключительных случаях закончился; б) процесс закончился, но остаточные
речь может идти о ранней декорти- изменения будут удалены в процессе декортикации;
в) процесс не закончился, однако локализован, и
пораженный участок легкого резецируется
одновременно с декортикацией.

110
Техника проведения операции
Широкая шварта, возникающая после диффузного
воспалительного процесса, удаляется при
«стандартной» торакотомии, выполняемой из задне-
бокового доступа. При отграниченных
инкапсулированных эмпиемах при необходимости
может быть выбран и атипичный доступ. Париетальная
шварта настолько сужает межреберные пространства,
что необходимое ее отделение может быть
произведено только после резекции или пересечения
двух ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем
ведут ладонью или препаровочным тупфером
экстраплеврально, учитывая, что кальцинированные
шварты резко утолщены, и их отделение является
тяжелым вмешательством, сопровождающимся
тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о
непрерывном гемо-стазе (электрокоагуляция) и
достаточном крово-замещении.
Небольшие плевральные мешки эмпием можно
полностью удалять без широкого раскрытия
плевральной полости. Это имеет преимущество с точки
зрения асептичности вмешательства. Достигнув
париетальной плевры, шварту мобилизуют по
переходной складке и весь эмпиематозный мешок
стягивают с легкого. Это вмешательство удается редко,
форсировать его бессмысленно.
При освобождении участка легкого на Всем
протяжении полость вскрывается, очищается, и ее Сердечная Диафрагма Аорта Плевральная шварта сорочка
стенка захватывается щипцами. После этого — если Рис. 3-56. Декортикация левого легкого. При рассечении
необходимо, то под внутренним контролем левой руки шварты аорта защищается инструментом. После отделения
— шварту отсоединяют от грудной стенки, от верхнего легкого от диафрагмы висцеральную шварту отделяют от
конца грудной полости до диафрагмы. Отделение и легкого острым и тупым путем
удаление идет вдоль переходной складки через
средостение и поверхность диафрагмы. При отделении
шварты от средостения из левостороннего доступа
следует соблюдать особую осторожность, манипулируя
в области аорты. Попадая кзади от аорты, можно легко
оторвать межреберные сосуды у места их отхождения еле того, как отделена диафрагмальная поверхность
от аорты, что ведет к трудно преодолимому легкого, легкое отводят кверху, что облегчает
кровотечению. Опыт показывает, что необходимый освобождение шварты из синуса диафрагмы под
слой для препаровки обычно определяется перед контролем глаз. Далее, осторожно препарируя,
аортой, над диафрагмой. После ощупывания аорты на освобождают легкое от шварты в направлении к его
небольшом протяжении ее мобилизуют от шварты, верхушке (рис. 3-56).
затем под контролем пальца медиастинальная шварта Во время декортикации легкого надо избегать
рассекается снизу до верху. повреждения его паренхимы. Если декортикация
В области диафрагмы можно также ошибочно производится в условиях значительных повреждений
попасть не в желаемый слой. Если в самом начале легочной ткани, ее успех становится весьма
препаровки не распознать образуемую реберно- сомнительным. Эффект декортикации, заключающийся
диафрагмальным синусом границу для декортикации, в расправлении легкого, не будет достигнут,. так как из
то можно легко отсоединить место прикрепления поврежденных участков легкого будет выделяться
диафрагмы к грудной стенке. При отделении воздух, препятствующий расправлению легкого.
медиального участка диафрагмы следует обратить Вмешательство производится острым и тупым путем,
внимание на расположение диафрагмального нерва и ножницами, скальпелем, пальцем или препаровочным
его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области тупфером, в зависимости от того, насколько прочно
диафрагмы, целесообразно после выделения шварта сращена с окружающими тканями. При
медиастинальной переходной складки перейти к декортикации удаляется только шварта, сращенная с
висцеральной декортикации шварты, окружающей висцеральной плеврой, сама висцеральная плевра
корень легкого. По- должна оставаться.
Состоящая из гиалинизированной соединительной
ткани плевральная шварта имеет несколько

111
слоев. Может быть, что поверхностные слои легко
отделимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут
быть сняты только с повреждением ткани легкого.
Наиболее плотные сращения находятся в тех местах,
где проникновение легочного воспалительного
процесса происходило в направлении к плевре
(например, туберкулезная инфильтрация). В таких
случаях или резецируют участок измененнного
легкого, или оставляют на легком глубокий слой
шварты. После резекции небольшого участка легкого
декортикация все же становится успешной, так как
остающаяся большая часть легкого может полностью
расправиться. Возникшие во время операции
небольшие поверхностные повреждения легочной
ткани должны быть тщательно ушиты. В тех случаях,
когда нет возможности произвести ушивание, эти
места покрывают тонким слоем тканевого клея (ИК-6).
После тщательного гемостаза к области декортикации
подводят две толстых дренажных трубки.
Операционная рана послойно ушивается.

Рис. 3-57. Плеврэктомия при лечении спонтанного


пневмоторакса. Булла верхушки легкого прошиваегея у
основания сшивающим аппаратом, затем резецируется. В
Осложнения апикальной части удаляется париетальная плевра
Декортикация является весьма травматичной
операцией, она связана с большой кровопотерей и
может привести к тяжелому шоковому состоянию. При
распространенном повреждении или при глубоком фузной эмфиземы, сопровождающейся тяжелой
проникновении в легочную ткань может наступить дыхательной недостаточностью. Это осложнение
длительное выхождение воздуха из поврежденной отмечается в большинстве случаев у больных в
части легкого. В этом случае легкое не расправляется, возрасте около шестидесяти лет. Операция у них
остаточная плевральная полость может представляет определенный риск и целесообразна,
инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, только если в результате ее кардиореспира-торные
образуются новые шварты. расстройства будут ослаблены.
Операция производится из задне-бокового или
подмышечного торакотомического доступа через IV
межреберье. Если легкое сращено плоскостными
сращениями, то их разъединяют, легкое полностью
освобождается. Расположенные в верхушке легкого
буллы и окружающая их фиброзно измененная часть
Плеврэктомия при спонтанном легкого резецируются (атипичная резекция) с
пневмотораксе применением сшивающего аппарата (см. стр. 134).
Спонтанным пневмотораксом заболевают После этого париетальную плевру захватывают у
преимущественно мужчины молодого возраста. реберного края, отделяют и резецируют от купола
Болезнь возникает чаще всего из-за разрыва буллы, (экстраплевральный пнев-молиз). Если буллезные
находящейся на верхушке легкого. Этот разрыв может изменения легкого не ограничены верхушкой, а
произойти и в двух легких, что представляет собой распространяются на многие части его, то производят
значительную опасность. В 90% случаев спонтанный плеерэктомию спереди и сзади, а также от средостения
пневмоторакс ликвидируется дренажам с до диафрагмы. Во время этого вмешательства тонкая
отсасыванием. В 10% случаев перфорационное плевра может рваться, ее удаляют отдельными
отверстие в легком не закрывается, больного надо участками, что не влияет на результат операции (рис.
оперировать. У каждого четвертого больного 3-57).
спонтанный пневмоторакс рециди-вирует. Операция Плеврэктомия ограничивается только париетальной
производится в тех случаях, когда легкое при дренаже плеврой. Кровотечения из многочисленных капилляров
с отсасыванием не расправляется и когда заболевание внутригрудной фасции тщательно останавливаются
многократно ре-цидивирует. При необходимости электрокоагуляцией. После плеврэктомии
операция должна быть двухсторонней. Спонтанный висцеральная плевра плотно склеивается с
пневмоторакс может возникнуть также и вследствие внутригрудной фасцией, повторное возникновение
диф- пневмоторакса становится невозможным.

112
Экстирпация опухолей плевры окружающими тканями опухоль связана рыхло. При ее
Первичные опухоли плевры встречаются удалении необходимо на значительном протяжении
сравнительно редко. Среди доброкачественных резецировать и окружающую часть паримальной
опухолей чаще всего находят фибромы, липомы и т. н. плевры.Среди злокачественных опухолей чаще всего
солитарные мезотелиомы. Фибромы часто исходят из находят саркому и диффузную мезотелиому (эндо-
висцеральной плевры, имеют ножку или связаны со телиому). Оба заболевания неизлечимы, даже если в
своим основанием рыхлой соединительной клетчаткой. техническом отношении эти опухоли удалимы.
Их удаление не причиняет трудностей. Липома часто Саркома может развиться уже у детей, даже в грудном
связана с париетальной плеврой и исходит из-под возрасте. Она быстро растет и, проникая в
плевральной жировой клетчатки. Липома может расти окружающие ткани, может достигать огромных
в направлении межреберного пространства и размеров. Диффузная мезотелиома растет из
выступать над поверхностью грудной клетки как нескольких плевральных очагов, инфильтрируя
пальпируемый узел. В таком случае необходимо окружающие ткани, быстро прорастает легкое и
выделить весь конгломерат опухоли до плевры, чтобы проникает в средостение. К небольшому числу
радикально резецировать его. Солитарная мезотелиома относительных удач можно причислить отдельные
располагается под париетальной плеврой. На случаи плевро-пневмоэктомии с последующей лучевой
рентгенограмме имеется характерная картина: плевра терапией в форме локального применения
приподнята опухолью и вытягивается кпереди. С радиоактивного золота. Жизнь больных в этих
случаях была продлена на несколько лет.

113