Curso Sistema de Gestión de la

Seguridad Operacional (SMS)

Nota de estudio Nº 2-B –
Incidente de un BAC One-
Eleven, el 10 de junio de 1990,
sobre la localidad de
Oxfordshire, Reino Unido

Organización de Aviación Civil Internacional

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CURSO DE SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio Nº 02-B – Incidente de un BAC One-Eleven, el 10 de junio

de 1990, sobre la localidad de Oxfordshire, Reino Unido

Los hechos

El 10 de junio de 1990, el vuelo BA5390, un BAC One-Eleven Serie 528L en vuelo hacia
Málaga, después de su despegue del aeropuerto de Birmingham (Reino Unido) estaba
ascendiendo a través de 17,300 pies cuando sorprendentemente el parabrisas izquierdo fue
absorbido hacia el exterior de la aeronave bajo los efectos de la presión de la cabina. El
comandante de la aeronave fue succionado hacia el exterior con la mitad de su cuerpo fuera de
la aeronave, pero por suerte fue aferrado por la tripulación de cabina mientras el primer oficial
trataba de efectuar un aterrizaje de emergencia seguro en el aeropuerto de Southampton. El
comandante permaneció con medio cuerpo afuera hasta el momento en que la aeronave
aterrizó. Como resultado del hecho, sufrió varias fracturas óseas en su brazo derecho y
muñeca, un pulgar izquierdo fracturado, hematomas, la congelación de parte de su cuerpo y
obviamente un shock nervioso. No hubo otras lesiones leves o graves entre la tripulación y el
pasaje en este episodio.

El parabrisas había sido cambiado justo antes del vuelo en la organización de mantenimiento
aprobada (AMO) situado en las instalaciones de la compañía en el aeropuerto de Birmingham.
Esta era una AMO bien establecida con mecánicos de mantenimiento calificados que daban
mantenimiento a una flota de 13 BAC One-Eleven antiguos, una flota de aeronaves Avro HS-
748, y una variedad de aviones pertenecientes a terceros. En la AMO se evidenciaba que tanto
la carga de trabajo como la moral eran muy altas. Existía un gran orgullo competitivo entre los
cinco (5) turnos rotativos de trabajo por la cantidad de tareas que podían ser eventualmente
adjudicadas. Era tal el entusiasmo que, en un momento, la dirección de mantenimiento había
advertido al personal, particularmente a los turnos de noche, no intentar abarcar más tareas de
lo que fuera prudente en el tiempo disponible.

Como los manuales de mantenimiento (AMM) y el catálogo de partes ilustrado (IPC) estaban a
veces desactualizados, los mecánicos tenían tendencia en confiar, en cierta medida, en su
criterio profesional para la resolución de los problemas. Veían a su trabajo con la necesidad de
responder con cierta flexibilidad a las demandas acorde a la rápida evolución de sus
habilidades. Pero esto último no significaba de ninguna manera tener la aeronave lista en
plataforma a cualquier costo. Operaban con el principio bien establecido de que ante “cualquier
duda, hay que mantener la aeronave en tierra”. El trabajo de mantenimiento conllevaba para la
mayoría de ellos “pensar con los pies sobre la tierra”, y disfrutaban particularmente de este
aspecto de su trabajo.

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La investigación
La investigación reveló que 84 de los 90 tornillos que se habían colocado para asegurar el
parabrisas izquierdo del BAC One-eleven eran de diferente especificación (diámetro y/o paso).
que los requeridos en el manual de mantenimiento de la aeronave.
En forma resumida, los eventos que condujeron a este accidente fueron los que a continuación
se explicitan.

El supervisor de mantenimiento del turno de noche, con insuficiente mano de obra, decidió
por sí mismo llevar a cabo el reemplazo del parabrisas izquierdo. El mismo consultó el
manual de mantenimiento para refrescar su memoria y conocimientos y tuvo la impresión
que se trataba de una tarea sencilla de realizar.

Con la ayuda del supervisor de aviónica presente, retiró el parabrisas existente y tomó la
decisión de reemplazar todos los tornillos del parabrisas, ya que durante el
desmantelamiento pudo observar que algunos de los mismos estaban cubiertos de pintura
o estaban dañados.

Tomando como muestra uno de los tornillos removidos – un tornillo de especificación 7D –
el supervisor buscó en uno de los cajones del carrusel bajo normas de control y comparó
(por medio visual y táctil) el tornillo removido con el contenido de los cajones de las
estanterías. Pero en el cajón, había solamente 4 ó 5 tornillos restantes y él requería más de
80 tornillos para fijar nuevamente el parabrisas.

El supervisor informó a la persona responsable del almacén de repuestos el hecho que el
contenido de cajón de la estantería controlada era inferior al stock mínimo requerido de 50
tornillos. El responsable del almacén le respondió (correctamente) que para esta tarea eran
necesario tornillos de especificación 8D, pero no insistió sobre este tema (tampoco había
suficientes tornillos de especificación 8D, aunque ninguno de los dos efectuó una búsqueda
para confirmarlo).

Entonces el supervisor de turno decidió que, ya que los tornillos de especificación 7D
habían sido removidos del parabrisas anterior, los reemplazaría con los mismos tornillos
7D.

El supervisor decidió ir a la terminal internacional donde se encontraba su oficina,
manejando unos dos kilómetros aproximadamente. Su intención era obtener el número
requerido de tornillos de especificación 7D, además de seis tornillos más largos para aplicar
al parabrisas las tiras estáticas en las esquinas exteriores del parabrisas.

Manteniendo el tornillo de especificación 7D anteriormente removido entre sus dedos índice y

pulgar, a fin de poder cotejarlo con otros, lo comparó con el contenido de uno de los cajones
lleno de tornillos de una estantería no controlada por norma – además mal iluminado y con
etiquetas colocadas erróneamente (solamente 163 de los 408 cajones del carrusel contenían
realmente el contenido que describía la etiqueta fijada al cajón). El supervisor hizo una
evaluación del tornillo removido con los nuevos tornillos para ver si coincidían.
Lamentablemente, los nuevos tornillos eran de especificación 8C, o sea que eran tornillos
diferentes en diámetro y paso que los tornillos 7D que trataba de ubicar.El supervisor decidió
ir a la terminal internacional donde se encontraba su oficina, manejando unos dos kilómetros

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aproximadamente. Su intención era obtener el número requerido de tornillos de especificación

7D, además de seis tornillos más largos para aplicar al parabrisas las tiras estáticas en las
esquinas exteriores del parabrisas.

La herramienta necesaria para el trabajo requerido – un torquímetro calibrado– no estaba
disponible para su utilización esa noche. Sin embargo, el responsable del almacén había
adquirido recientemente, por iniciativa propia, un destornillador con indicación de torque
máximo, utilizado específicamente para las tareas de reemplazo de parabrisas. Sin
embargo, a su llegada esa noche, el responsable del almacén pudo establecer que el
destornillador mencionado estaba fuera de la fecha límite de calibración y su utilización no
estaba por lo tanto autorizada. La intención del responsable del almacén era enviarlo a la
Oficina de Normas de Londres para su re-calibración, pero ante la ausencia de cualquier
otra herramienta adecuada, fijó en veinte (20) libras por pulgada (20lb/in) el límite para el
destornillador mencionado tal como se lo solicitó el supervisor de turno y se lo entregó en
esas condiciones para el trabajo de reemplazo del parabrisas. El supervisor verificó dos
veces si la calibración solicitada era correcta mediante el uso de instrumentos de medición y
comprobación de torque.

El supervisor regresó al hangar y reemplazó él solo el nuevo parabrisas de 60 libras de
peso, utilizando los tornillos incorrectos. Desde el momento en que comenzó a atornillarlos,
no detecto ningún problema, aun cuando posteriormente verificó el torque de los tornillos en
su lugar. Tampoco pudo percatarse de la gran cantidad de vueltas en falso después de que
los tornillos habían sido asegurados ni de que, al ser más pequeños, las cabezas quedaban
más profundas que lo normal.


El supervisor de turno utilizó un destornillador de puntas intercambiables con alojamiento bi-
hexagonal de un cuarto de pulgada (1/4 in.). Pero este alojamiento no retenía la punta del
destornillador, por lo que el supervisor tenía que sostenerlo con la mano para que no se
caiga. Sin embargo, durante el transcurso de la instalación del parabrisas, la punta del
destornillador cayó varias veces al suelo y por ello tuvo que bajar de la plataforma de
seguridad al suelo para recuperarla. Además, el supervisor tenía que trabajar inclinado
sobre la nariz del avión y con su mano izquierda mantener la punta del destornillador en la
toma hexagonal, impidiendo además su visión directa de la cabeza de los tornillos.


La plataforma de seguridad extensible no estaba correctamente arrimada a la aeronave.
Esto significaba que el supervisor tenía que inclinarse fuera del pasamanos de seguridad
para alcanzar el lugar preciso donde se desarrollaba la tarea de reemplazo. Debido a esta
posición incómoda y su mano izquierda impidiendo su visión sobre la cabeza de los tornillos,
el supervisor no pudo observar directamente la forma como el tornillo se deslizaba en la
cavidad del tornillo y la lectura correcta del torque mientras seguía girando el mango del
destornillador. El supervisor siempre percibió la acción del destornillador como adecuada, a
pesar de que la posición de sus manos limitaba su visión de la evidente discrepancia en la
profundidad de la cabeza.

Por último, la licencia y las habilitaciones que poseía el supervisor de turno, su función
asignada de supervisión, la política explicita de auto-certificación y las autorizaciones
concedidas por la Autoridad de Aviación Civil (AAC) a la AMO le permitían al supervisor de

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turno liberar la aeronave sin que fuese necesario una doble verificación de la tarea
realizada.

Sólo se requería una breve declaración:
o Parabrisas reemplazado
o Informe de seguridad operacional cumplido
o Verificación funcional del sistema de calefacción de parabrisas
satisfactorio
o Todo esto en una declaración pre-impresa certificando la liberación de la
aeronave en servicio, firmada por el mismo supervisor de turno, quien
además daba así por cumplido todo el papeleo necesario para la tarea
asignada y realizada.

no estaba
El supervisor de servicio del turno de noche era la única persona en ese turno cuyo trabajo
sujeto a la revisión o aprobación de un gerente o directivo de mantenimiento.
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EJERCICIO 02-B/06
Actividad del grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.

Se efectuará un resumen de las discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un

miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por
el grupo.

Tarea solicitada

1) Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a

reacción en el aeropuerto de Anyfield.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.

Modelo de Reason

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Cuadro 02-B/06 – Análisis

Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
1. 1.

2. 2.

3. 3.

Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia de la Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
gente en los lugares de trabajo de la aviación que se evidencian por factores desencadenantes
1. 1.

2. 2.

3. 3.

Fallas activas Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, Recursos para protegerse de los riesgos que las
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un organizaciones que realizan actividades productivas deben
efecto adverso inmediato enfrentar
1. 1.

2. 2.

3. 3.

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