Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1) DEFINITION :
-les anémies hémolytiques constitutionnelles ou congénitales sont des anémies en rapport avec une
anomalie corpusculaire ou structurale de globule rouge : pouvant toucher l’hémoglobine
(hémoglobinopathie) ou l’équipement enzymatique (erythroenzymopathie) ou la structure membranaire
(anomalie de membrane).
-cette anomalie structurale ou corpusculaire entraine un raccourcissement de la durée de vie du globule
rouge pathologique par destruction (hémolyse accélérée du globule rouge) au niveau de la moelle, le foie
et la rate.
- nous allons voir selon l’anomalie corpusculaire :
Deux exemples d’hémoglobinopathies : les syndromes thalassémiques et les syndromes
drépanocytaires.
Les anomalies de membrane (la microspherocytose héréditaire)
Les déficits enzymatiques (déficit en G6PD).
B) LA BETA-THALASSEMIE :
Définition :
-c’est une anémie hémolytique congénitale à transmission autosomale récessive en rapport avec un
déficit total (forme homozygote majeure : maladie de Cooley) ou partiel (forme homozygote
intermédiaire) de synthèse de chaine ß-globine.
Intérêt de la question :
Historique : c’est THOMAS COOLEY qui a décrit pour la première fois la forme
Majeure en1925.
Le terme THALAS (vient du grec : THALAS : mer) vue sa fréquence dans le bassin
méditerranéen.
Epidémiologie : 2.9 % de la population mondiale est porteuse de trait thalassémique.
Physiopathologie :
-l’hémoglobine est constituée de 04 chaine de globines (2chaine α et deux chaine non α : soit ß ou ϒ
(gamma) ou delta) et 04 molécules d’hème.
-l’association de : 02 chaines α et deux chaines ß donne : hémoglobine adulte (Hb :A )
02 chaines α et deux chaines delta donne : hémoglobine A2.
02 chaines α et deux chaines ϒ donne : hémoglobine F (fœtale)
-la chaine α est codée par 04 gênes α situés 2 à 2 sur les chromosomes 16 tendis que la chaine ß est
codée par deux gènes ß chacun situé sur le chromosome 11.
-l’hémoglobine fœtale est majoritaire pendant la période fœtale et pendant les premiers 6 mois de
naissance.
-la synthèse de chaine ß (donc de l’hémoglobine adulte) devient majoritaire à partir du 6eme mois de
naissance d’où l’expression de la beta-thalassémie à partir du 6eme mois de naissance.
-le déficit en chaine ß entraine un déséquilibre entre les chaine α et les chaines ß entrainant un excès
de chaine α libres.
-l’excès de chaine α libres se déposent et altèrent la membrane nucléaire et cytoplasmique des
érythroblastes et celles de globules rouges entrainant leurs destruction et l’hémolyse dans le système
monomacrophagique de la moelle, le foie et la rate d’où l’hepatosplenomegalie.
-la dégradation de l’hème dans le système monomacrophagique libère la bilirubine indirecte (d’où
l’hyperbilirubinemie indirecte et l’ictère clinique) et le fer d’où l’hypersideremie (augmentation de fer
sérique).
-l’anémie sévère entraine une hypersécrétion de ‘EPO (érythropoïétine) qui stimule l’érythropoïèse
déjà inefficace aboutissant à l’hyperplasie erythroblastique à l’origine des déformations osseuses
(dysmorphie craniofaciale, ostéoporose, fracture pathologique, compression médullaire et tumeurs
hématopoïétiques compressives).
-d’autres part l’hypersécrétion de l’EPO entraine une hyperabsorption intestinale du fer entrainant
une hypersideremie et faisant partie de l’un des mécanismes de surcharge en fer de l’organisme.
C) l’ALPHA-THALASSEMIE :
Définition :
-c’est une anémie hémolytique constitutionnelle faisant partie des hémoglobinopathies
quantitatives en rapport avec un déficit total ou partiel de synthèse de chaine α.
-c’est une pathologie extrêmement rare dans le bassin méditerranéen et fréquente dans le sud-est
asiatique.
Intérêt physiopathologique :
-pendant la période embryonnaire (3 premiers mois de conception) l’hématopoïèse siège au
niveau des îlots sanguins primitifs de Wolf PANDER.
-pendant la période fœtale : l’hématopoïèse siège essentiellement dans le foie et accessoirement
dans la rate : et l’hémoglobine synthétisée est majoritairement fœtale.
-à la naissance l’hématopoïèse est médullaire.
-l’α thalassémie résulte de la délétion (perte de gènes α).
-la symptomatologie dépend de nombre de délétions.
-la délétion d’un ou deux gènes sont asymptomatiques (sauf la pseudo globulie microcytaire).
-la délétion de 3 gènes donne l’hémoglobinose H (tableau de beta-thalassémie intermédiaire) et la
délétion des 4 gènes donne la forme majeure (HYDROPS-FOETALIS).
Tableau clinique et paraclinique de la forme majeure :
- le plus souvent des morts in utero par tableau d’anasarque foetoplacentaire.
-le tableau d’anasarque est secondaire à une défaillance hépatique suite à l’hyperplasie
erythroblastique.
-si le diagnostic est fait pendant la période fœtale, l’enfant peut survivre par des transfusions in-
utero jusqu'à la naissance et la suite de prise en charge est la même que la beta –thalassémie
majeure.
Tableau clinique et paraclinique de l’hémoglobinose H :
-même expression clinique de la beta-thalassémie intermédiaire.
-le traitement relève surtout de la transfusion et traitement adjuvant (chélation).
3) LES SYNDROMES DREPANOCYTAIRES :
A) DEFINITION :
-c’est une anémie hémolytique congénitale faisant partie des hémoglobinopathies qualitatives.
-cette hémoglobinopathie est secondaire à la synthèse d’une hémoglobine anormale qui est l’hémoglobine
(S).
-cette hémoglobine (S) est responsable de toute la symptomatologie de la maladie.
-l’hémoglobine (S) se polymérise en cas d’hypoxie à l’origine de toute la symptomatologie :
--crises d’hémolyse.
--crises vaso-occlusive par falciformation de globule rouge.
-les syndromes drépanocytaires majeurs regroupent :
--la forme homozygote(S/S).
-- la double hétérozygote (S/B).
-- la double hétérozygote (S/C).
B) INTERET DE LA QUESTION :
Épidémiologie :
-le trait drépanocytaire représente : 1.5 % en Algérie et 2.3 % dans le monde.
-elle fréquente dans l’Afrique équatoriale et en moyen orient (Arabie saoudite).
Historique :
-première description en 1900 par JAMES HERRICK.
-identification de l’hémoglobine (S) en 1949 par LINUS CARL PAULING.
Physiopathologie :
-le mode de transmission est autosomale récessif.
-l’hémoglobine (S) résulte de la substitution du 6eme acide aminé (acide glutamique) de la chaine ß de
l’HbA par l’acide aminé valine.
-cette anomalie moléculaire va modifier la configuration spaciale de l’hémoglobine qui se polymérise à
l’état désoxygéné entrainant l’enchevêtrement des chaines (S) en chaines longues déformant le
globule rouge (falciformation des GR : aspect en faucille : drépanocyte).
-les polymères de chaines (S) vont se déposer à la face interne de entrainant une altération
membranaire entrainant une altération de l’échange membranaire de globule rouge.
-cette falciformation fait perdre au globule rouge ses propriétés physiologiques : déformabilité,
élasticité d’où l’hémolyse et les obstructions vasculaires.
C) TABLEAU CLINIQUE :
nous allons faire le tableau clinique de la forme homozygote(SS).
- la symptomatologie est polymorphe se manifestant des l’âge pediatriatique.
-triade hémolytique complète avec :
--pâleur cutaneomuqeuse modérée.
--subictere conjonctival.
--splénomégalie modérée qui disparait vers l’âge de 10ans (asplenie par micro-infarctus spléniques
répétés)
-retard pondéral rarement associé à un retard statural.
-absence de dysmorphie craniofaciale.
-parfois la maladie est révélée par une complication grave :
--infections graves : septicémies et méningites à pneumocoque et à méningocoque.
--crise vaso-occlusives sévères et graves : syndrome main-pied, syndrome thoracique aigu, priapisme et
AVC.
D) TABLEAU PARACLINIQUE :
NFS :
-anémie (7 – 10 g/dl) normocytaire normochrome régénérative
-légère hyperleucocytose à polynucléaires (10000—20000/mm3).
-taux de plaquettes normales parfois légères thrombocytose.
FROTTIS SANGUINS :
-signes de régénération : macrocytose, polychromatophilie et érythroblastose sanguine.
-présence de drépanocytes (hématies en faucilles).
Biochimie :
-hyperbilirubinemie indirecte : >10 mg/l.
-LDH : élevé.
-hypersideremie : fer sérique élevé.
Electrophorèse du patient :
-Hb(S): 80—95%.
-Hb (A): absente.
-Hb (F): <20%.
-Hb (A2): 1—3.5%.
Electrophorèse des deux parents: objective un trait drépanocytaire chez les deux parents :
-Hb(A) : 60%
-Hb(S) : 40%.
E) EVOLUTION- COMPLICATION :
Les complications de la drépanocytose varient selon La tranche d’âge.
les complications de la première tranche d’âge (6 mois à 5 ans) :
les complications infectieuses :
-elles sont particulièrement fréquentes et graves avant l’âge de 5 ans.
-elles sont dominées par les septicémies et les méningites (à pneumocoque et à méningocoque dans
70 % des cas) responsables de 10 à 35 % de mortalité.
Crise de séquestration splénique aigue :
-elle est de gravité extrême.
-elle se manifeste par :
--augmentation rapide de volume de la rate en dehors de tout facteur déclenchant.
--en quelque heure installation d’une anémie aigue avec état de choc hypovolemique pouvant donner
la mort en quelque heure.
Crise de déglobulisation :
-elle se manifeste par une aggravation brutale de l’anémie en dehors de toute crise de séquestration
splénique.
-elle peut être due à une :
--erythroblastopenie d’origine infectieuse (parvo virus B19).
--crise hémolytique aigue.
Crises vaso-occlusives :
-elle se résume au syndrome main pied.
-augmentation de volume du dos de la main et du pied.
Les complications de la deuxième tranche (5 à 15 ans) :
Crises vaso-occlusives :
Les douleurs osseuses :
-les os les plus atteints sont : humérus, tibia et le fémur.
-parfois atteinte généralisée.
Les douleurs abdominales :
-elle se traduit par des douleurs abdominales avec arrêt du transit parfois iléus reflexe.
syndrome thoracique aigu :
-c’est une crise vaso-occlusive grave favorisée par une infection pulmonaire.
-elle est caractérisée par : fièvre, douleur thoracique, fièvre, hyperleucocytose avec au TLT :
infiltrats pulmonaires.
Le priapisme :
-c’est une érection douloureuse durant plus de 30 min.
-risque : infarctus de corps caverneux et d’impuissance sexuelle.
AVC ischémique : par crise vaso-occlusive cérébrale.
Les complications infectieuses :
-l’incidence des infections graves diminuent.
-l’ostéomyélite est plus fréquente à cette tranche d’âge qui est secondaire aux (salmonelles et
staphylocoque).
Crise de déglobulisation :
-par crise hémolytique ou erythroblastopenie.
Les complications de la 3eme tranche (>15 ans) :
--diminution de l’élasticité de globule rouge (GR regide) entrainant une hémolyse de globule rouge par
séquestration au niveau splénique.
--ankyrine.(60%) cas.
D) CLINIQUE : le tableau clinique est polymorphe allant de la forme asymptomatique à la forme sévère
(transfusodependante).
Forme asymptomatique : découverte fortuite d’une splénomégalie avec+/- un subictere
Forme modérée : légère pâleur, splénomégalie et subictere (pas dépendance transfusionnelle++)
Forme sévère : c’est la forme transfusodependante, pâleur franche avec splénomégalie, ictère et un
retard staturo-pondéral.
F) PARACLINIQUE :
NFS :
-anémie : de sévérité variable (7—9 g/dl : forme modérée, <6g/dl : forme sévère.) normocytaire
normochrome régénérative.
-taux GB le plus souvent normal parfois légère polynucleose de régénération.
-taux de plaquette normal ou légère thrombocytose de régénération.
FROTTIS SANGUIN :
-présence de sphérocytes : 5 –60%(GR petite taille ayant perdu leurs halo clair central).
-présence d’une polychromatophilie : signe de régénération.
TEST DE RESISTANCE GLOBULAIRE : consiste à tester le seuil de lyse des globules rouges aux solutions
hypotoniques(NACL)
-GR normaux : début de lyse aux solutions 0.5% et lyse totale aux solutions 0.35%.
-GR(MSH) : début de lyse aux solutions de 0.65% et lyse totale aux solutions 0.4%.
CYTOMETRIE APRES MARQUAGE PAR L’EOSINE MALEIMIDE :
-c’est l’examen de première intention pour le diagnostic.
AUTRES EXPLORATIONS :
-électrophorèse des protéines membranaires.
-étude moléculaire.
-bilan d’hémolyse : LDH (élevé), bilirubine indirecte (élevée).
G) COMPLICATIONS :
Lithiase biliaire
Retard staturo-pondéral.
Crise de déglobulisation
H) TRAITEMENT :
Buts :
-traitement symptomatique.
-traitement des complications.
-traitement curatif.
Moyens et méthodes :
Traitement symptomatique :
-transfusion sanguine : forme sévère et si crise de déglobulisation.
-supplémentation en acide folique : 5—10 mg/jour.
Traitement des complications :
-cholécystectomie si lithiase symptomatique.
Traitement curatif (splénectomie) : indiquée si
-dépendance transfusionnelle.
-retard staturo-pondéral.
---elle permet la guérison du malade
5) LE DEFICIT EN G6PD(FAVISME)
A) DEFINITION :
-c’est une anémie hémolytique constitutionnelle à transmission récessive liée au chromosome(X) en
rapport avec un déficit total ou partiel de G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase).
B) PHYSIOPATHOLOGIE :
-le G6PD est une enzyme intra-érythrocytaire qui intervient dans la voie aerobique de la glycolyse
érythrocytaire (catabolisme du glucose en présence d’O2 pour produire de l’énergie : ATP).
-pour survivre, le GR doit résister au stress oxydatif exogène et pour cela le GR est équipé de plusieurs
molécules qui le protègent de réactions d’oxydations.
- la principale molécule est le glutathion réduit qui se transforme en glutathion oxydé en présence de
substance oxydante protégeant ainsi l’intégrité structurale de globule rouge.
-le glutathion oxydé est recyclé en glutathion réduit en présence d’une enzyme (glutathion reductase et
son coenzyme le (NADPH, H+).
-le NADPH, H+ est recyclé du NADPH en oxydant le glucose 6phosphate en gluconate 6-phosphate en
présence de G6PD.
-le déficit en G6PD aboutit indirectement à un déficit de recyclage de glutathion réduit et perte de
l’intégrité structurale d’où l’accès hémolytique aigue intra-vasculaire.
C) CLINIQUE :
Facteurs déclenchants :
-aliments : fèves
-médicaments : aspirine, sulfamides (bactrim+++) et ATB (quinolone++).
Tableau clinique : tableau d’hémolyse intavasculaire aigu.
-pâleur cutaneomuqeuse franche.
-signes d’état choc hypovolemique : TA basse, tachycardie et palpitation.
-on note rarement une splénomégalie (hémolyse intavasculaire+++).
-hémoglobinurie (passage d’hémoglobine dans les urines) voir une insuffisance rénale (fonctionnelle :
hypoperfusion rénale et organique : toxicité glomérulaire de l’hémoglobine.
-on peut constater un ictère lendemain.
D) PARACLINIQUE :
NFS : anémie sévère(le + souvent<5 g/dl) normocytaire normochrome.
-la crise reticulocytaire est constatée âpres 48 heures.
Taux d’haptoglobine : effondré.
Taux bilirubine indirecte : augmente après 48 heures de l’accident hémolytique aigu.
Dosage enzymatique : effondré.
E) TRAITEMENT :
Buts :
-traitement de l’accident hémolytique aigu.
-traitement préventif
Moyens et méthodes :
Traitement symptomatique :
-hydratation et remplissage.
-transfusion par du sang frais
Traitement prophylactique : Education du patient et éviter les facteurs déclenchants.