REVUE MÉDICALE SUISSE

La prothèse totale d’épaule inversée

Drs ADRIEN J.-P. SCHWITZGUÉBELa, CÉLINE HAASb et ALEXANDRE LÄDERMANNa,c,d

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 266-9

Les douleurs de l’épaule comptent parmi les pathologies les plus
fréquemment rencontrées au cabinet. Les objectifs d’une chirurgie
prothétique de l’épaule sont d’améliorer la mobilité articulaire et
de soulager les douleurs. Les prothèses anatomiques ne sont pas
adaptées lorsqu’une lésion de la coiffe est associée. Une répara-
tion de la coiffe est envisageable si la qualité des muscles et des
tendons est suffisante pour assurer un bon pronostic. En pré-
sence d’une coiffe des rotateurs irréparable ou d’atteinte signifi-
cative de l’articulation gléno-humérale, la prothèse totale d’épaule
inversée (PTEI) représente le traitement de choix. Il n’y a pas
d’âge limite pour l’implantation d’une PTEI. La récupération fonc­
­tionnelle peut être obtenue après quelques jours ou semaines
déjà. Des nouvelles voies d’abord permettent une mobilisation
active immédiate.
Reverse shoulder arthroplasty
Shoulder pain is a common problem for general practitioners. The
objectives of a shoulder arthroplasty are to improve the articular
function and to provide pain relief. Anatomic shoulder arthroplasty
is not the treatment of choice if a rotator cuff deficiency is associated
with arthritis. In some circumstances (muscle or tendon deficiency)
rotator cuff repair is technically impossible. Reverse shoulder
arthroplasty (RSA) has opened new opportunities for patients suf-
fering with shoulder conditions such as shoulder pseudoparalysis
and revision surgery. RSA is rarely proposed to patients below the
age of 60 but thereafter there is no age limit. With this procedure,
the functional improvement can be achieved after days or weeks. A
new surgical approach allows for early active mobilization without a
specific rehabilitation period.
Introduction
L’épaule a subi des changements fonctionnels à travers l’évo­
lution de l’être humain. Lors de l’acquisition de la bipédie,
elle est passée d’une articulation portante à une articulation
portée facilitant la préhension.1 L’insuffisance relative de la
coiffe des rotateurs résultante et l’importante mobilité sou­
mettent l’épaule à de fortes contraintes et à des conflits entre
les structures osseuses ou les parties molles,2 expliquant la
prévalence élevée des lésions rencontrées.3
muscle deltoïde. Lors d’une lésion de la coiffe des rotateurs,
la contraction du deltoïde n’a plus d’opposition. Le vecteur de
force qui en résulte fait monter la tête humérale et affaiblit le
pivot de l’articulation. L’élévation antérieure active est affai­
blie, voire impossible alors que l’élévation passive reste pos­
sible (par opposition à l’épaule gelée, appelée aussi capsulite
rétractile, où les amplitudes aussi bien actives que passives
sont limitées) ; on parle alors d’épaule pseudoparalytique. Il
existe alors deux modalités de traitement : soit la réparation
de la coiffe des rotateurs, soit l’implantation d’une prothèse
totale d’épaule inversée (PTEI) (figure 1).4 Les prothèses ana­
tomiques ne sont pas adaptées lorsqu’une lésion de la coiffe
est associée à une omarthrose. Une réparation de la coiffe est
envisageable si la qualité des muscles et des tendons est suffi­
sante pour assurer un bon pronostic. En présence d’une coiffe
des rotateurs irréparable ou d’atteinte significative de l’arti­
culation gléno-humérale, la PTEI représente le traitement de
choix. Cette prothèse est de préférence implantée après l’âge
de 60 ans. Les excellents résultats obtenus et la multiplication
des indications expliquent son utilisation prédominante de
nos jours.
Le but de cet article est de rappeler les principes bioméca­
niques de la PTEI et de passer en revue ses indications et les
résultats obtenus.
Concept de la PTEI
En présence d’une lésion de la coiffe des rotateurs, le seul
muscle demeurant capable d’élever le membre supérieur est
le muscle deltoïde. Afin de permettre une élévation antérieure
fig 1 Prothèse totale
A. Prothèse totale anatomique ; B. Prothèse inversée (partie sphérique sur la glène
et partie concave sur l’humérus).
A B

Les mouvements de l’épaule reposent sur une musculature

extrinsèque (principalement le muscle deltoïde) et intrinsè­que
(la coiffe des rotateurs) servant à stabiliser la tête humérale
en face de la cavité glénoïde et à contrer l’effet luxant du

a Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur,

b Service de médecine interne, Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3,
1217 Meyrin, c Faculté de médecine, Université de Genève, Rue Michel-Servet 1,
1211 Genève 4, d Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de
l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14
adrien.schwitzguebel@latour.ch | celine.haas@latour.ch
alexandre.laedermann@latour.ch

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active satisfaisante, sa fonction doit être potentialisée. En

médialisant et abaissant le centre de rotation de l’articulation
gléno-humérale, les prothèses inversées augmentent le moment
de force du deltoïde et le remettent en tension, facilitant le
recrutement des fibres musculaires. La fonction est donc ré­
tablie en modifiant la morphologie de l’articulation. Le type
Indications à l’implantation d’une
Tableau 1 prothèse totale d’épaule inversée (PTEI)
• Omarthrose excentrée
• Omarthrose avec usure postérieure de la glène
• Epaule pseudoparalytique sur rupture chronique de la coiffe
• Echec de réparation de la coiffe des rotateurs

d’articulation change ; il s’agit désormais d’une charnière • Séquelles de fracture

(hinge joint) qui nécessite davantage de place pour bouger,
dans la mesure où elle ne tourne plus sur elle-même (spinning
joint) comme la prothèse anatomique, mais autour de la glé­
nosphère, ce qui engendre des conflits osseux pouvant limiter
les amplitudes articulaires.5,6
Indications à une PTEI
Cette prothèse a été développée par Paul Grammont initiale­
ment pour le traitement de l’omarthrose, associée à une in­
suffisance de la coiffe des rotateurs chez la personne de plus
de 70 ans.7 La PTEI a permis de prendre en charge bon nombre
de situations qui restaient auparavant sans traitement. En con­
séquence, nous avons assisté ces dernières années à une véri­
table « inversomania ». Son utilisation doit néanmoins être
pondérée. Il est par exemple souvent préférable de réparer la
coiffe des rotateurs, même en cas d’épaule pseudo-paralyti­
que,8 plutôt que d’opter d’emblée pour un design inversé. En
réalité, il existe une indication à la mise en place d’une PTEI
uniquement lorsqu’il n’y a pas de meilleure option. Le ta-
bleau 1 présente les différentes indications retenues à ce jour.
A noter que l’insuffisance seule du deltoïde n’est plus consi­
dérée comme une contre-indication absolue.9 Il n’y a, par
contre, pas de limite d’âge supérieure, l’âge en soi n’étant pas
une contre-indication à une qualité de vie acceptable.
• Chirurgie de reprise
• Fracture de l’humérus proximal en 3 ou 4 parts chez patients de plus de 70 ans
• Pseudoarthrose de l’humérus proximal
• Tumeur avec sacrifice des insertions de la coiffe des rotateurs
plus fréquente.15 Il peut désormais être limité par un design
prothé­tique optimal.6 Habituellement, le temps et les mouve­
ments répétitifs permettent d’estomper ces conflits (la PTEI
avec son nouveau design inversé de type charnière doit faire
sa place), ce qui explique que le résultat définitif est générale­
ment obtenu après un an. L’arrivée sur le marché de logiciels
de planification préopératoire permet désormais de planifier,
avant l’opération, le type d’implant et son positionnement
idéal, ce qui devrait permettre l’obtention de meilleurs ré­
sultats cliniques.
Raccourcissement / allongement du bras
Un manque de remise en tension du deltoïde peut être la cause
d’instabilité12 ou de mauvaise fonction,11,16 alors que l’abaisse­
ment du centre de rotation lié au design peut engendrer un
­allongement du bras avec étirement neurologique (ne condui­
sant qu’exceptionnellement à des atteintes cliniques).17 Des
techniques de planification pré et peropératoire ont été déve­
loppées afin de parer à ces diverses complications.12
Infection

Résultats de la PTEI L’incidence d’infections est de l’ordre de 5 %, un taux supérieur

à celui rapporté lors d’arthroplastie anatomique. Cela peut
Les résultats sont dans l’ensemble très satisfaisants (98 % des
cas),9-12 partant du principe que la qualité de vie d’un patient,
qui a une fonction scapulohumérale déplorable et d’impor­ fig 2 Elévation de l’épaule
tantes douleurs, sera améliorée par la chirurgie. La récupéra­ Chez une patiente à J+5 d’une PTEI (prothèse totale d’épaule inversée) par voie
tion fonctionnelle peut déjà être obtenue après quelques jours d’abord épargnant à la fois les muscles deltoïde et sous-scapulaire.
ou quelques semaines (figure 2), notamment grâce au déve­
loppement de nouvelles voies d’abord peu invasives.13 Un des
auteurs de cet article (A. Lädermann) s’est intéressé à mieux
comprendre les différents revers de cette chirurgie, afin d’amé­
liorer les résultats cliniques et radiologiques à long terme.

Expérience
Nous avons démontré que l’expérience du chirurgien joue un
rôle-clé pour le résultat et la maîtrise des complications.14 Cette
chirurgie devrait être réservée à des spécialistes de l’épaule.

Conflits
En raison de la médialisation du centre de rotation ou d’une
latéralisation de l’humérus trop importante, des conflits osseux
peuvent se développer entre respectivement le bord médial
du composant huméral et le col scapulaire ou de l’humérus
avec l’acromion, et limiter ainsi la mobilité postopératoire. A
long terme, le conflit scapulo-huméral est la complication la

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 médecine
THÈMEinterne
générale

s’expliquer en raison de l’état général diminué des patients,
de chirurgie de révisions avec dissection chirurgicale impor­
tante et d’un large espace mort sous-acromial, lié à l’allonge­
ment du bras, permettant la formation d’hématomes post­
opératoires.
Des stratégies ont été mises en place ces dernières années
afin de limiter ce risque au maximum. Les patients prennent
des douches avec savon antiseptique la veille et le matin de
la chirurgie, reçoivent une antibiothérapie à l’induction qui
est poursuivie durant 24 heures. De surcroît, une antibiothé­
rapie locale est administrée en fin d’intervention. Finalement,
de nouveaux designs ont permis de diminuer l’espace mort
sous-acromial.
d’hospitalisation et de permettre aux patients de rentrer à
­domicile sans passer par des centres de rééducation.
Conclusion
La PTEI permet actuellement de diminuer les douleurs et de
restaurer la fonction articulaire, au prix d’une brève phase de
convalescence. Il s’agit d’une excellente option si l’indication
est bien posée et le geste bien réalisé. Grâce aux logiciels de
planification préopératoire, aux instruments spécifiques pour
chaque patient et aux nouveaux designs prothétiques arrivant
sur le marché, les résultats vont continuer à s’améliorer.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.

Rééducation après une PTEI

Le protocole de rééducation dépend de la technique chirurgi­
cale, des tendons qui ont été éventuellement détachés et de la
tenue de la prothèse. Elle doit être douce, progressive et non
douloureuse. Pour les PTEI avec ténotomie du sous-scapu­
laire ou abord transdeltoïdien, le port d’une simple écharpe
est recommandé durant quatre semaines. La rééducation est
initialement passive durant le temps de cicatrisation du sous-
scapulaire, puis active. Des exercices de renforcement ne sont
­jamais préconisés, la force revenant progressivement d’elle-
même. Par contre, lorsqu’aucun muscle n’est sectionné (PTEI
par voie deltopectorale sans ténotomie du sous-scapulaire),
une immobilisation postopératoire n’est pas nécessaire. La
rééducation active est entreprise dès le lendemain du geste et
toutes les activités peuvent être reprises immédiatement.
Ceci a permis de limiter d’une manière drastique les durées
Implications pratiques
Les prothèses anatomiques ne sont pas adaptées lorsqu’une
lésion de la coiffe est associée à une omarthrose
Une réparation de la coiffe est envisageable seulement si la qualité
des muscles et des tendons est suffisante pour assurer un bon
pronostic
Il n’y a pas d’âge limite pour proposer une PTEI (prothèse
totale d’épaule inversée) si cela conduit à une amélioration
de la qualité de vie
Lorsque le muscle sous-scapulaire et le muscle deltoïde sont
épargnés lors de l’implantation d’une PTEI (voie deltopectorale
sans ténotomie du sous-scapulaire), une immobilisation post­
opératoire n’est pas nécessaire

1 Baulot E, Cavaillé A, Grammont PM.
Translation-rotation osteotomy of the
spine of the scapula for treatment of
­impingement syndrome and incomplete
cuff tears. Eur J Orthop Surg Trauma
1993;3:221-6.
2 Lädermann A, Chagué S, Kolo FC,
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3 ** Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A.
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4 * Lädermann A, Denard PJ, Collin P.
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treatment. Int Orthop 2015;39:2403-14.
5 Lädermann A, Denard PJ, Boileau P, et
al. Effect of humeral stem design on humeral
position and range of motion in reverse
shoulder arthroplasty. Int Orthop 2015;
39:2205-13.
6 Lädermann A, Gueorguiev B, Charbon-
nier C, et al. Scapular notching on kine-
matic simulated range of motion after
reverse shoulder arthroplasty is not the
result of impingement in adduction.
­Medicine (Baltimore) 2015;94:e1615.
7 Grammont PM, Trouilloud P, Latfay J,
Deries X. Etude et réalisation d’une nou-
velle prothèse d’épaule. Rhumatologie
1987;39:407-18.
8 Denard PJ, Lädermann A, Brady PC, et
al. Pseudoparalysis from a massive rotator
cuff tear is reliably reversed with an
arthro­scopic rotator cuff repair in patients
without preoperative glenohumeral
­arthritis. Am J Sports Med 2015;43:2373-8.
9 * Lädermann A, Walch G, Denard PJ,
et al. Reverse shoulder arthroplasty in
patients with pre-operative impairment
of the deltoid muscle. Bone Joint J 2013;
95-B:1106-13.
10 Lädermann A, Lubbeke A, Collin P, et
al. Influence of surgical approach on
functional outcome in reverse shoulder
arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res
2011;97:579-82.
11 Lädermann A, Walch G, Lubbeke A, et
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shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow
Surg 2012;21:336-41.
12 Lädermann A, Williams MD, Mélis B,
Hoffmeyer P, Walch G. Objective evaluation
of lengthening in reverse shoulder arthro-
plasty. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:
588-95.
13 Subscapularis and deltoid preserving
anterior approach for reverse shoulder
arthroplasty. 2014. At www.vumedi.
com / video / subscapularis-and-deltoid-
preserving-anterior-approach-for-reverse-
shoulder-arthroplasty-2 /
14 Walch G, Bacle G, Lädermann A, Nove-
Josserand L, Smithers CJ. Do the indications,
results, and complications of reverse shoul-
der arthroplasty change with surgeon’s
experience ? J Shoulder Elbow Surg 2012;21:
1470-7.
15 Mélis B, DeFranco M, Lädermann A, et
al. An evaluation of the radiological changes
around the Grammont reverse geometry
shoulder arthroplasty after eight to 12 years.
J Bone Joint Surg Br 2011;93:1240-6.
16 ** Lädermann A, Edwards TB, Walch G.
Arm lengthening after reverse shoulder
arthroplasty : A review. Int Orthop 2014;38:
991-1000.
17 Lädermann A, Lubbeke A, Melis B, et
al. Prevalence of neurologic lesions after
total shoulder arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am 2011;93:1288-93.
* à lire
** à lire absolument

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