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Tableaux cliniques :
Rappels d’anatomie
Lithiogenèse
- Substances précipitantes :
- Taux de cholestérol (maladies lithiasiques génétiques : il existe des atcd familiaux
+hypocholestérolémiants : l’élimination du cholestérol se fera via les voies biliaires)
- Taux de bilirubine
- Hémolyse (excès de bilirubine libre qui dépasse capacité du foie ) (Minkowski Chauffard,
drépanocytose, thalassémies) les hémolyses conduisent à des calculs noirs
- Substance solubilisante
- Lécuthine
- Acides biliaires
- Vésicule
- Stagnation
- Concentration
Le seul but de la vésicule = garder la bile entre les repas, et la relarguer pendant les repas. Entre 2 repas le
sphincter d'Oddi est fermé, s'ouvre pendant le repas et libère la bile.
Stagne d'autant plus qu’il y a imprégnation de progestérone, donc les femmes enceintes au 2-3ème
trimestre sont à risque.
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Zone micellaire = tout va bien
Epidémiologie
10 à 15 % des français font des lithiases = pathologie extrêmement fréquente
1. Colique hépatique
A) Clinique
- Ici le calcul ne migre pas, il est coincé dans l’infundibulum de la vésicule ou dans le canal cystique
- Douleur brutale (canalaire) hypochondre droit (2/3 des cas) épigastriques (1/3 cas) irradie en
hémiceinture (à la pointe de l’omoplate) inhibant l’inspiration (on gonfle les poumons : douleur apparaît,
respiration superficielle) en post prandiale
- Douleur dure moins de 6 heures (définition de la colique) car blocage transitoire : se décoince après (si
plus de 6 heures = cholécystite)
- Douleur à la palpation : signe de Murphy, Murphy échographique
RQ : attention au diagnostic différentiel de l'IDM
- Pas d’ictère
- ASAT ALAT normales, pas de cytolyse
- Enzymes de la cholestase = normales
- Pas de syndrome infectieux (IL6 augmente en 6h et fait augmenter la CRP en 48h)
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B) Prise en charge
1/ Echographie abdominale
Cliché échographique à gauche : dilatation des voies biliaires (image en double canon, dichotomie porte toujours vue +
la voie biliaire normalement non visible)
Cliché échographique du milieu : image hyperéchogène avec renforcement postérieur et cône d’ombre postérieur
Cliché à droite : Bili IRM en T2 (LCR en hypersignal) : la vésicule est en hypersignal
- Chirurgie « élective » = sans urgence < 1 mois pour éviter une récidive ou une complication
- Bilan : NFS, Plaquettes, Iono, Coag, RAI +/- Uréee, Créat si personne agée
- ECG
- Prévoir une consultation pré-anesthésique (elle doit dater de moins d’un mois et de plus de 48 heures)
- La chirurgie est proposée à tous les patients qui ont une colique hépatique symptomatique = avoir fait
un accident biliaire (on n’opère pas les patients avec des calculs biliaires asymptomatiques)
- Sous coeliscopie « gold standard »
- Avec Cholangiographie (opacification) per-opératoire
- D’abord contrôler par clip sur le canal cystique puis libérer la vésicule biliaire
- 2% des cas complications opératoires potentiellement graves dues aux variations anatomiques
- RQ : pas d'alternative à la cholécystectomie symptomatique
Risques opératoires :
- Décompensations de tares
- Thromboemboliques
- Infectieux : pariétaux, iatrogène
- Hémorragie
- Plaies biliaires, fistules, sténose, section VBP
RQ :
Jeune : cristaux pigmentaires dûs à une bile déconjuguée (typiquement jeune avec hémolyse)
40ans : cristaux de cholestérol. Cristaux pigmentaires possibles sur de multiples infections de la voie biliaire : les
bactéries déconjuguent la bilirubine et donc les calculs sont colorés
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2. Cholécystite
= Infection aiguë de la vésicule biliaire due à une obstruction prolongée du canal cystique (plus de 6h)
a) Echographie en urgence
Chirurgie en urgence :
- Hospitalisation
- Antalgiques
- Patient à jeun
-Pose VVP : hydratation avec sérum physiologique (1-2L)
- Bilan : NFS, Plaquettes, bilan hépatique, coagulation, RAI +/- urée, créat
- ATB : en IV, à large spectre, bonne diffusion biliaire, actif sur les germes en sus mésocolique = BGN parfois
anaérobies, synergique, bactéricide, après les prélévements et secondairement adaptés
AUGMENTIN (mais diarrhée++)
ou C3G + quinolone (attention pour la quinolone à l’exposition solaire, risque de photosensibilisation,
non prescrits aux enfants et pas plus de 15 jours)
ou C3G + métronidazole
- ECG
3. Angiocholite
A/ Échographie
B/ Cholangio-IRM
Si on ne voit rien à l’écho : Cholangio-IRM (sans injection de produit de
contraste)
- Examen de deuxième ligne :
- Peu invasive (pas d’injection de PDC, pas de RX --> possible chez
enfant, femme enceinte)
- Séquence en hypersignal T2 (liquide)
- Conditions idéales :
- 0 jeun ou thé sucré
- Pas de chirurgie récente abdominale ou de corps étranger métallique
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Ne pas faire de scanner !!
C/ Echoendoscopie
PEC :
Hospitalisation en URGENCE (malade en septicémie) + VVP + à jeun + hydratation + prélèvements (NFS,
Plaquettes, Urée, Créat, Bilan hépatique, hémoculture) puis ATB IV (les mêmes que pour la cholécystite,
actifs sur BGN et anaérobies) + antalgiques
Toutes les maladies infectieuses doivent avoir un traitement mécanique (valable pour
tout) :
Angiocholite = lever l’obstacle = CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde percutanée
endoscopique) avec sphinctérotomie endoscopique
Enlever la vésicule biliaire dans tous les cas
Si encore vésicule :
Pas de guidelines, pas de sens prioritaire
- CPRE et après cholecystéctomie (le plus souvent) ou l’inverse
- Tout chirurgical (cholécystectomie, cœlioscopie)
- A Besançon : Le Rendez-vous = IRM préalable, cholecystectomie par le chirurgien + CPRE par le
gastrologue sur le même temps opératoire
Les situations d’urgence : CRPE dans les 2 à 3 heures, critères d’extrêmes urgences (+++) :
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- Choc septique (= résistant au remplissage)
- CIVD (thrombopénie : premier signe)
- IRA (oligoanurie avec urée et créat qui augmentent malgré remplissage) (due au choc septique)
4. Migration lithiasique
- Calcul responsable d’une douleur de colique hépatique
- Pas de fièvre, pas d’ictère
- La bilirubine et gammaGT n’ont pas le temps d’augmenter, Les PAL peuvent être augmentée (ce sont les
premier marqueurs de la cholestase à augmenter), la cytolyse est présente
VPP des transminases de la cytolyse est excellente : obèse avec douleur biliaire typique + acte +
transaminases élevées = quasi sur
VPN des transaminases très mauvaise : si pas de transaminsases ça peut être quand même ça