INTRODUCCIÓN

1. IBEAS identificó que 10% pacientes hospitalizados

sufren un evento adverso
2. IBEAS Colombia 13.1% prevalencia de EA.
3. IBEAS 37% de la carga de EA son IAAS.
4. 70% de las ITS-AC y de las ISTU-CA son evitables.
5. 55% de las ISQ y de las NAVM son evitables.
Aranaz-Andrés JM, et al; IBEAS team. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of
the 'Iberoamerican Study of Adverse Events' (IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011 Dec; 20(12):1043-51.
Umscheid CA, et al. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the
related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 feb; 32(2):101-14.
 INTRODUCCIÓN
1. EEUU 2002: 1,7 millones de IAAS, que produjeron
98987 muertes.
2. Bogotá, Sub-Subsistema de Vigilancia
Epidemiológica de las IAAS 2015: 668 casos de
mortalidad en 13061 casos de IAAS, tasa cruda de
mortalidad de 5,1%.

Klevens RM, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep. 2007
Mar-Apr; 122(2):160-6.
SDS Bogotá, Sub-Subsistema de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Consolidado
global de infecciones asociadas a la atención en salud, Bogotá, 2015.
 infection control and hospital epidemiology april 2006, vol. 27, no. 4
O R I G I N A L ART I C L E
Device-Associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care
Units of 9 Colombian Hospitals: Findings of the International
Nosocomial Infection Control Consortium

Mortalidad relacionada con infecciones asociadas a dispositivo en 10 UCI en Colombia

Tipo de infección Mortalidad cruda Mortalidad Extra RR (IC 95%) P

Ninguna 18.1 … 1.0 NA
NAVM 35.0 16.9 1.93 (1.24–3.00) .003
ITS-AC 36.6 18.5 2.02 (1.42–2.87) <.001
ITU-AC 28.6 10.5 1.58 (0.78–3.18) .199

Álvarez-Moreno CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:349-356

 infection control and hospital epidemiology april 2006, vol. 27, no. 4
O R I G I N A L ART I C L E
Device-Associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care
Units of 9 Colombian Hospitals: Findings of the International
Nosocomial Infection Control Consortium

Comparación de densidad de incidencia de infecciones asociadas a dispositivo entre UCI

en USA y Colombia
Variable USA UCI UCI Colombia RR
1992 y 2004 2002-2005
Densidad de incidencia
x1000 días paciente
NAVM 4.6; 5.1 10.0 1.96
ITS-AC 3.1; 3.4 11.3 3.32
ITU-AC 3.1; 3.3 4.3 1.30

Álvarez-Moreno CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:349-356

En Colombia es más probable morir de una
IAAS que de una enfermedad tropical.
 En Colombia es más probable morir de una
IAAS que de una enfermedad tropical.
Enfermedad Transmisible Número de casos Número de muertes
por Vectores 2016 2016
Chagas 927 2
Chikunguña 19.566 33
Dengue 103.822 199
Fiebre Amarilla 7 6
Leishmaniasis 10.743 NR
Malaria 83.356 39
Zika 106.659 NR
Total 325.080 279
Boletín epidemiológico semanal No 52, 2016. INS
¿Qué tenemos?
 FORTALEZAS
1. Señala desde un principio la
pertinencia del análisis de la
mortalidad asociada a IAAS como una
potencial fuente de lecciones para
establecer planes de mejoramiento.
2. Señala la necesidad de distinguir entre
factores de riesgo basales (no
modificables) y factores exógenos
(fallas activas).
3. Resalta la necesidad de implementar
planes de mejoramiento y verificar su
cumplimiento para asegurar impacto.
4. Señala la necesidad de que sean los
comités de infecciones los
responsables de analizar la casuística
de mortalidad asociada a IAAS.
5. Señala la pertinencia del análisis
multidisciplinario.
DEBILIDADES
1. Definiciones inespecíficas: no permite
distinguir entre escenarios con
significación de riesgo distinta o
desclasificar casos en los que la
mortalidad no está asociada a la IAAS.
2. Debilidad metodológica: “método
deductivo” es muy ambiguo para
validez de las conclusiones.
3. Se parte de la presencia de factores de
riesgo para “deducir” oportunidades
de mejoramiento, desconociendo el
modelo de causalidad estándar que
explica la generación de EA.
4. Hace énfasis en las causas próximas y
no ahonda en factores estructurales
que pueden estar precipitando los EA.
5. No precisa responsabilidades en el
ciclo de acción.

La paciente presenta fiebre, es fin de semana, el
grupo tratante adiciona metronidazol por
sospecha de enfermedad por Clostridium difficile,
se solicita RT-PCR. Se toman hemocultivos.
Paciente sin acceso venoso periférico, se inserta
un catéter venoso femoral por presencia de
trombosis subclavia.

1. Persiste febril, hipotensa, RT-PCR para C difficile

negativa.
2. La familia comenta al grupo médico el incidente de
contaminación fecal del catéter.
3. Hemocultivos positivos CG+ y BG-, se indica manejo
empírico con piperacilina tazobactam y vancomicina. Paciente con
4. Reporte final de los hemocultivos demuestra la presencia Barthel de 0, con
de Escherichia coli BLEE, Enterococcus gallinarum y Candida bacteriuria
glabrata (no visualizada en el Gram). asintomática, por
La paciente desarrolla
5. Se inicia meropenem, daptomicina y caspofungina pero la cuadro de delirium
diarrea por antibióticos y
paciente fallece por choque séptico y falla multiorgánica. se le indica manejo
sufre contaminación fecal
con cefazolina.
del catéter femoral. El
El grupo de enfermería al verificar la presencia de contaminación evento no es notificado al
fecal del catéter realiza exhaustiva curación del catéter. No grupo médico.
informa al grupo médico el incidente. Catéter no es retirado.
Análisis por factores de riesgo
1. Barthel de 0.
2. Uso no prudente de antibióticos.
3. Uso de acceso femoral.

Recomendaciones
1. Asegurar el cumplimiento del
programa de uso prudente de
antibióticos.
2. Reforzar a través de capacitación al
personal el cumplimiento de la
estrategia de prevención de ITS-AC.
 Conclusiones de un SGRC
Fallas activas Fallas latentes
1. Violaciones a guías de uso prudente de 1. Familia demandante, paciente pensionada, uno de los
antibióticos, inserción y cuidado de hijos vivía de la pensión, presionaba todo tipo de
catéteres. medidas, entre ellas el tto de la bacteriuria asintomática.
2. Ausencia de una estrategia institucional de 2. Baja densidad de enfermeras por paciente, múltiples
“Bacteriemia Zero”. quejas de la familia por el incumplimiento de tareas de
cuidado de enfermería, deterioro de la relación.
3. Error diagnóstico producto del sesgo
cognitivo inducido por el desconocimiento 3. Fallos de comunicación derivados del clima de temor
inicial del incidente. alrededor del cuidado de la paciente.
4. La paciente había sido expuesta a cursos de 4. Ocultamiento de incidente de seguridad.
antibiótico no justificados y repetidos lo que 5. Personal de enfermería en turnos nocturnos y fines de
conllevó la colonización entérica por flora semana con menor entrenamiento.
resistente.
6. Debilidad en el programa de optimización del uso de
5. El programa de uso prudente de antibióticos
antibióticos (horas de infectólogo, auditoría concurrente,
no alcanzó a auditar el empleo de
alertas, educación y empoderamiento de conductas).
cefazolina.
7. Falta de unidad en el manejo de la paciente, no se
6. Desconocimiento de conducta de cuidado realizaron juntas de calidad ni de ética para empoderar
ante incidente (retiro del catéter). las decisiones debidas en el manejo de la paciente.
 Planes de mejoramiento derivados.
1. Calidad diseñó un sistema de alerta temprana ante casos conflictivos, para convocar juntas
de calidad para toma de decisiones conjuntas y romper problemas de comunicación en la
atención.
2. Se decidió la implementación de una estrategia “Zero bacteriemia” para asegurar el
cumplimiento de un paquete de prevención de la ITS-AC.
3. El infectólogo declaró que no tenían la capacidad de auditar las prescripciones de cefazolina
en la institución, pero en conjunto con sistemas crearon un sistema de alertas electrónicas
que entre otras enfatiza el rechazo del tratamiento de la bacteriuria asintomática.
4. Se diseñó y protocolizó un formato de entrega de turno basado en problemas.
5. Se protocolizó un espacio de 20 minutos por turno para intercambio de información entre
médicos y enfermeras, se diseñó una lista de chequeo para tal fin.
6. El departamento de enfermería verificó el reto tanto en contratación de personal
entrenado, optimización de contratos y necesidad de aumento del número de enfermeras
en ciertos servicios críticos como el del evento. Se expuso la situación ante el comité
directivo y se están estudiando las alternativas para optimizar el talento humano en el área.
 Adherencia a
prácticas de
control de
infecciones

Errores Úlceras de
administración
medicamentos
Déficit decúbito

recurso
humano
Infecciones Adquisición de
asociadas a multirresistencia
dispositivos

O'Boyle, et al. Am J Infect Control. 2002 Oct;30(6):321-33.

 Ranking de los mejores hospitales Latinoamérica 2014
Tipo de No Trasplantes No MD MD/100 No Enf/
RK Hospital Ciudad
hospital Egresos 2011-13 FT/PT egresos Camas cama

1 Hospital Israelita Albert Einstein Sao Paulo Privado 50052 1129 427/683 2,2 652 5,2
2 Clínica Alemana Santiago Privado 31855 396 539/340 2,8 426 3,9
Buenos Universitario
3 Hospital Universitario Austral 9458 717 225/451 7,1 136 2,6
Aires Privado
Fund. Cardiovascular de
4 B/manga Privado 4467 241 131/27 3,5 208 1,9
Colombia
Universitario
5 Fundación Valle de Lili Cali 20193 173 343/50 1,9 512 1,6
Privado

6 H. Samaritano de Sao Paulo Sao Paulo Privado 20058 299 57/942 5,0 313 2,9

7 Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Privado 13690 385 261/151 3,0 371 1,9
8 Hospital Clínica Bíblica San José Privado 6479 92 241/60 4,6 67 2,2
9 Clínica Internacional Lima Privado 14826 0 190/350 3,6 177 3,6
Universitario
10 Fundación Cardioinfantil Bogotá 14180 174 263/162 3,0 340 2,1
Privado

http://rankings.americaeconomia.com/mejores-clinicas-hospitales-2014/ranking/
¿Por qué es importante pensar en las fallas más que en los
riesgos?
 ¿Cuáles son los principales factores contributivos identificados?
• Problemas de comunicación.
• Excesivo número de traslados de
los pacientes.
• Pérdida de continuidad en la
atención.
• Procedimientos no estandarizados.
• Personal insuficiente.
• Ausencia de diseño ergonómico.
• Turnos de trabajo prolongados.
• Sobrecarga cognitiva (Recurrir a la
memoria).
• Sobrecarga de trabajo.
• Burnout, estrés.
• Escasez de retroalimentación y
supervisión.
• Escaso entrenamiento.
Anderson J, et al. Crit Care Med 2010; 38[Suppl.]:S269 –S281
SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGO CLÍNICO (SGRC).
Metodologías de análisis de eventos adversos que incluyen
dentro de su proceso de gestión la derivación de mecanismos de
prevención. Constan de un componente de análisis y de un
componente de prevención.

Los SGRC se clasifican en proactivos y reactivos.

 ¿CUÁL ES EL SGRC IDEAL?
AMFE: análisis de modo
de fallas y efectos.
HPE: herramienta a
prueba de error.
PL: protocolo de Londres
(originalmente System
Analysis of clinical
incidents).
EP: entrenamiento del
personal.
MMCC: métodos de
mejoramiento continuo
de la calidad.
ACR: análisis causa raíz.
ERP: evaluación del
riesgo probabilístico.

Torres A. Intervenciones dirigidas a la prevención de eventos adversos basadas en sistemas de gestión de riesgo clínico en instituciones
hospitalarias. Revisión sistemática [Tesis maestría]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina; 2010.
¿CUÁL ES EL SGRC IDEAL?
AMFE: análisis de modo de fallas y
efectos.
HPE: herramienta a prueba de
error.
PL: protocolo de Londres
(originalmente System Analysis of
clinical incidents).
EP: entrenamiento del personal.
MMCC: métodos de mejoramiento
continuo de la calidad.
ACR: análisis causa raíz.
ERP: evaluación del riesgo
probabilístico.

Torres A. Intervenciones dirigidas

a la prevención de eventos
adversos basadas en sistemas de
gestión de riesgo clínico en
instituciones hospitalarias.
Revisión sistemática [Tesis
maestría]. Bogotá: Universidad
Nacional de Colombia. Facultad de
Medicina; 2010.
 ¿CUÁL ES EL SGRC IDEAL?

AMFE: análisis de modo de fallas y efectos, HFMEA: Healthcare Failure Mode and Effect Analysis; HPE: herramienta a prueba de error; PL:
protocolo de Londres (originalmente System Analysis of clinical incidents); EP: entrenamiento del personal; MMCC: métodos de
mejoramiento continuo de la calidad, ACR: análisis causa raíz; ERP: evaluación del riesgo probabilístico.
 Colombia consiente de la importancia de avanzar en la atención
segura en salud incorporó en su Sistema de Acreditación la
obligatoriedad para las instituciones en demostrar que se cuenta con
un sistema de detección y análisis de eventos adversos, es decir que
cuenta con políticas institucionales de seguridad. En el país se cuenta
con lineamientos nacionales que fundamentan y orientan en esto, las
cuales son la Política Nacional de Seguridad del Paciente y una Guía
Técnica de Prácticas Seguras.
Identificación y Selección del Obtención y
decisión de equipo organización de
investigar investigador la información

Establecer
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O
cronología del
EVENTOS ADVERSOS
incidente

Recomendaciones Identificar Identificar

y factores acciones
plan de acción contributivos inseguras
 Educador

Ingeniero de Ingeniero
factores ambiental
humanos
Profesional
Especialista en en Control Gurú de los
accidentes
seguridad de
dispositivos Infecciones ocupacionales

Exégeta de
Autoridad en regulaciones
esterilización y públicas y guías
desinfección de práctica
clínica

García R, et al. Am J Infect Control. 2000;28 (1):30-43.

 X
1 Profesional de control de
infecciones tiempo completo
/ 250 camas
X

Epidemiólogo Hospitalario
Haley RW, et al. The SENIC Project. Am J Epidemiol. 1980; 111(5):472-85
 • Epidemiólogo Hospitalario
1
Control
• 1 Profesional de control de infecciones de
2 tiempo completo / 250 camas

• Vigilancia epidemiológica activa

3
Vigilancia
• Control de infecciones continuado
4
• Retroalimentación a los cirujanos de las
5 tasas de ISQ
32% ↓ IAAS con programa efectivo
Vs
Haley RW, et al. Am J Epidemiol. 1985; 121(2):182-205. 18% ↑ IAAS sin programa efectivo
Componentes clásicos del programa de control de
infecciones.

Vigilancia
epidemiológica
IAAS

Programa
IAAS
Control y
prevención
Educación de IAAS
 Identificación
de procesos
Limpieza,
(9) Vigilancia
esterilización
epidemiológica
y
IAAS
desinfección
(41)
(3)

Cuidado del Programa Control y

entorno prevención
físico IAAS de IAAS
(5) (130) (19)

Salud
Educación
ocupacional
(17)
Administración (5)
y
comunicación
(31)
Certification board of infection control and epidemiology, Candidate handbook 2015
 De los 13 panelistas que reportaron cumplir el 100% de actividades
esenciales, 38% reportaron trabajar más de 40 horas a la semana o tener
personal completo para desempeñar tareas de la oficina.
O'Boyle, et al. Am J Infect Control. 2002 Oct;30(6):321-33.
 Trabajo extra no remunerado reportado por el panel de
expertos
20%
19%
18%
16% 16%
14%
12%
12%
10%
8% 6%
6%
4%
2%
0%
SALUD ASEGURAMIENTO TRABAJO DE EDUCACIÓN A
OCUPACIONAL DE CALIDAD OFICINA ENFERMERAS

Labores extracontractuales afectaron al 47% del panel.

El tiempo extra dedicado varió entre 5% a 60% del total de tiempo contratado.
Otras actividades reportadas (manejo de residuos peligrosos, comités –compras, seguridad,
calidad- y reuniones de crisis).
O'Boyle, et al. Am J Infect Control. 2002 Oct;30(6):321-33.
 En promedio la
recomendación es
1 FTE/ICP por cada
125 camas ocupadas

O'Boyle, et al. Am J Infect Control. 2002 Oct;30(6):321-33.

Richards C, et al. Am J Infect Control 2001;29(6):400-3.
¿Cómo reconciliar la necesidad de investigar los EA de forma
correcta, con el poco tiempo para atender esta exigencia?

¿Cómo hacer bien el trabajo y hacerlo con poquito tiempo

disponible?
DECISIÓN DE INVESTIGAR UN EVENTO
ADVERSO

Depende de la Depende de la Depende del potencial de

cultura institucional gravedad del aprendizaje a partir de la
de seguridad EA investigación del EA
 EVENTO EVENTO
EVENTO ADVERSO ADVERSO EVENTO
ADVERSO
EVENTO
ADVERSO
ADVERSO
EVENTO EVENTO ADVERSO
EVENTO
ADVERSO EVENTO ADVERSO
ADVERSO

EVENTO ADVERSO
CENTINELA

EVENTO ADVERSO
CENTINELA
 EVENTO ADVERSO CENTINELA

Lesión física o psicológica grave que causa daño permanente

o muerte no esperadas y que es producto de una acción
insegura.
 Metodología.
• Revisión sistemática de la literatura.
• Se concluye la necesidad de un SGRC como el método validado para derivar análisis conducentes a la obtención de planes
de mejoramiento efectivos.
• Se concluye que el escenario plantea la necesidad de un SGRC reactivo y el más robusto es protocolo de Londres.
• Se concluye que la elaboración de PL a todos los casos de mortalidad por IAAS desborda la capacidad de respuesta de las
instituciones.
• Se plantea la necesidad de una herramienta de tamización que lleve a PL un evento adverso centinela en un ciclo de acción
temporalmente definido.
• Se escogieron los núcleos de tamización de la herramienta.
• Se precisaron las variables validadas para categorizar el riesgo en cada núcleo de la herramienta.
• Se validó la pertinencia, validez y viabilidad del modelo por medio de consenso de expertos con metodología Delphy.
• Se ajustó el modelo con las observaciones del panel de expertos.
• Se iteró el cuestionario de evaluación con el panel de expertos, se recibe visto bueno del panel.
• Se realizaron los ajustes finales por medio de prueba piloto.
• Se presentó el documento a SDS para su aprobación final.
 1. GRUPO EXPERTOS DURANTE CONSENSO.

Sandra Gualtero. MD. Infectóloga. Unidad de Infectología. Hospital universitario San Ignacio. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Javeriana.
Elkin Lemos. MD. PhD. Infectólogo, salubrista.

Carlos Saavedra. MD. MSc. Infectólogo, epidemiólogo clínico. Hospital Universitario Nacional de Colombia. Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia.
Martha Hernández. MD. Internista, Calidad y gestión de Riesgo. Coordinadora del departamento de seguridad para el paciente. Clínica
Universitaria Colombia, Clínicas Colsanitas
María Camila Fonseca. MD. Calidad y gestión de Riesgo. Fundación Clínica Shaio.
Julia Ortiz. RN. MSc. Enfermera control de infecciones, Magister en control de infecciones. Servicio de infectología Fundación Clínica
Shaio.
Diana Bermúdez. RN. Enfermera epidemióloga control de infecciones. Departamento de Enfermedades Infecciosas. Clínica Reina Sofia,
Clínicas Colsanitas.
Estella Vanegas Morales. RN. Enfermera control de infecciones. Fundación Santa Fe de Bogotá.
María Eugenia Rodríguez. RN. Enfermera control de infecciones.
Aura Lucía Leal. MD. MSc. Médica Microbióloga. Control de infecciones. Hospital Universitario Nacional de Colombia. Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Fredy Mendivelso. MD. MSc. Epidemiólogo clínico. Clínicas Colsanitas, Fundación Universitaria Sanitas.
 PROPÓSITO
Implementar en las instituciones prestadoras de servicios de
salud (IPS) del distrito, una metodología para el análisis de los
casos de mortalidad asociada a las IAAS que permita tamizar
los casos más sensibles para ser llevados a análisis por un
sistema de gestión de riesgo clínico (v.gr. protocolo de
Londres); a su vez identificar la magnitud del evento y los
factores que lo determinan para elaborar lineamientos que
contribuyan a una prevención eficaz de la mortalidad asociada
a IAAS en la población del distrito capital.
 POBLACIÓN OBJETO
Por la naturaleza del evento, la evidencia científica
disponible y la homogeneidad de la misma, la metodología
adelantada para la elaboración de la herramienta involucró
mayoritariamente estudios en población adulta, por lo cual
la extrapolación de la presente herramienta a población
pediátrica y neonatal deberá ser objeto de validación en
futuras actualizaciones de la guía.
 OBJETIVO GENERAL
Establecer una estrategia metodológica que permita el
análisis de las mortalidades asociadas a IAAS en el
distrito capital, con miras a la detección de
oportunidades de mejoramiento de la calidad
y el diseño de propuestas de prevención y control de la
mortalidad asociada a IAAS.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer una vigilancia activa de la mortalidad asociada a las IAAS,
con indicadores trazables para todas las IPS del distrito capital.
2. Establecer las definiciones aplicables al evento “mortalidad asociada
a IAAS”.
3. Implementar una metodología de tamización de evento adverso
centinela aplicable a todos los casos de mortalidad asociada a IAAS
presentados en el distrito capital.
4. Indicar la realización de protocolo de Londres para los casos
clasificados como evento adverso centinela de acuerdo a la
metodología propuesta.
5. Gestionar la implementación exitosa de los planes de mejoramiento
derivados de los análisis de evento adverso centinela.
REQUISITOS DEL PROCESO.
1. Que las mejoras alcanzadas a partir del SGRC sean visibles es el principal incentivo para aceptar y
continuar participando en la iniciativa. Relatar ejemplos de mejoras logradas a partir del SGRC y que
evidencien la manera en la que fue posible aprender del error.
2. Garantizar la confidencialidad de los resultados que se obtengan en cada paso.
3. Mostrar en todo momento que su propósito es identificar oportunidades de mejora y no buscar
responsables. NO SER PUNITIVO no es un mero enunciado retórico, ES EL PRINCIPIO FUNDAMENTAL
DEL SGRC.
4. Destacar que el propósito del SGRC es focalizarse en la organización y no en las personas o sus
conductas.
5. Enfatizar que los “verdaderos expertos” son las personas que están en el día a día de la atención.
6. Fijar pautas de comportamiento dentro del equipo que garanticen el respeto entre los distintos
miembros, como por ejemplo, “no tolerar lenguaje punitivo o que responsabilice a alguien por sus actos”.
7. Estar alertas a la dinámica del equipo de trabajo, ya que muy a menudo existen conflictos entre los
distintos miembros que ponen en riesgo la continuidad del proceso de análisis.
8. Controlar las situaciones de preponderancia de uno o más miembros por encima de otros para darle
lugar a todos. Debe existir consenso.
9. Contar con el empoderamiento debido para la toma de decisiones.
10.Diseñar planes de mejoramiento contando con el papel de los expertos en el proceso.
Se protocolizó un espacio de 20 minutos Estrategia “Zero bacteriemia”
por turno para intercambio de
información entre médicos y enfermeras,
se diseñó una lista de chequeo para tal fin.

Calidad diseñó un
sistema de alerta
temprana
Alertas electrónicas
para el uso prudente
de antibióticos
Contratación de personal
 Número de recomendaciones
Componente
Estrategias para prevenir ISTU-CA 29
Estrategias para prevenir enfermedad por C. difficile 15
Estrategias para prevenir ISQ 20
Estrategias para prevenir SARM 15
Estrategias para prevenir NAVM 40
Estrategias para prevenir IAAS x higiene de manos 12
Estrategias para prevenir ITS-AC 23
Total de recomendaciones 154
 • Higiene de manos
1

• Máximas barreras de precaución

2

• Preparación de la piel con clorhexidina

3

• Evitar vía femoral

4

• Retirar catéteres innecesarios

5
Pronovost P, et al. N Engl J Med 2006;355:2725-32.
Pronovost P, et al. N Engl J Med 2006;355:2725-32.
 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report,
data summary of 36 countries, for 2004-2009

Comparación de densidad de incidencia de ITS-AC entre UCI de INICC y NHSN

Tipo de UCI INICC 2004-2009 USA NHSN 2006-2008
Densidad Promedio (IC95%) Densidad Promedio (IC95%)
UCI coronaria 6.2 (5.6-6.9) 2.0 (1.8-2.1)
UCI médico-quirúrgica 6.8 (6.6-7.1) 1.5 (1.4-1.6)
UCI pediátrica 10.7 (9.9-11.5) 3.0 (2.7-3.1)
UCI neonatal 11.9 (10.2-13.9) 1.5 (1.2-1.9)

INICC 2004-2009: 36 países, 422 UCI, 310.684 pacientes, 1.078.488 días catéter, 5.808 ITS-AC confirmadas por laboratorio

Rosenthal VD, INICC members. INICC report, data summary of 36 countries, for 2004-2009. Am J Infect Control. 2012; 40(5):396-407.
Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream
Infection in the ICU: The Spanish Experience

Palomar M, Pronovost P, et al. Crit Care Med 2013; 41:00–00

Grupo de investigación en seguridad y calidad del Johns Hopkins Hospital
Cómo organizar el trabajo más que
• Enfocarse en una visión sistémica
1 Cómo atender un paciente

• Equipos interdisciplinarios locales Empoderar localmente el proyecto

2
• Soporte centralizado del trabajo Diseño central
3 técnico

• Fomentar la adaptación local Trabajo de sastre

4

• Cultura colaborativa Local y globalmente

5

Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1714.
EVIDENCIA ASEGURAR IMPACTO LOCAL: LAS 4 E
1. Mejorar desenlaces
2. Gran beneficio ENGANCHAR
Explicar la importancia de
3. Pocas barreras para implementación
la intervención
4. Convertir intervenciones en comportamientos
EVALUAR EDUCAR
IDENTIFICAR BARRERAS LOCALES: Periódicamente resultados Mostrar la evidencia que
1. Observar al personal desarrollando intervenciones (esperados y los no) soporta la intervención
2. “Caminar el proceso”: defectos de implementación
3. Convocar TODOS los interesados identificar pros y EJECUTAR
cons de implementación “Caja de herramientas”
Soslayar barreras
MEDICIÓN DE DESEMPEÑO Estandarizar
1. Seleccionar medidas (proceso o resultado) Listas de chequeo
2. Prueba piloto Recordatorios
Reconocimiento del error
3. Medir desempeño de una línea de base
Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1714.
EVIDENCIA ASEGURAR IMPACTO LOCAL: LAS 4 E
1. Máximo 7 intervenciones: intención de convertir evidencia
ENGANCHAR
en un habito comportamental.
Historias reales
2. El diseño incorporó 5 intervenciones. Informe individual de
tasas y mortalidades de
IDENTIFICAR BARRERAS LOCALES
cada unidad
1. Carro central
2. Empoderamiento a enfermeras: para romper esta EVALUAR EDUCAR
barrera cultural se requirió implementar un programa Retroalimentación mensual Se educó a TODO el staff
de seguridad (métodos para mejorar la cultura, el EJECUTAR
trabajo en equipo y la comunicación). Carro central
Listas de chequeo
MEDICIÓN DE DESEMPEÑO
1. Densidad de incidencia. Endure Extender
2. Medición de cumplimiento de cada medida del Soportar
paquete.
Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1714.
 Clinical Infectious Diseases 2012;55(4):587–92

Clack Lauren, Sax H, et al. American Journal of Infection Control 42 (2014) 679-81
 • Plausibilidad biológica
P

• Prácticas, pragmáticas
P

• Políticamente aceptables $$$

P

• Personal laboral: acuerdo de compromiso

P

Robert A. Weinstein. Infection Control and Hospital Epidemiology 19(2),1998:91-93.

4 conceptos clave de seguridad Peter Pronovost

1. Eliminar la idea de que es mi esfuerzo personal es el que conduce las

cosas. La realidad es que el sistema conduce las cosas. No podemos
depender de los niveles de buena voluntad, tal cosa puede que no
exista o exista cada vez menos.
2. Entender los principios del diseño seguro:
a) Siempre estandarizar
b) Listas de chequeo cruzadas
c) Reconocer y aprender de los errores
3. Reconocer el trabajo en equipo y los problemas de comunicación.
4. Los equipos toman decisiones sabias cuando se producen aportes
diversos e independientes.

https://www.youtube.com/watch?v=ac_KhLrd2Mk
 #9
#15

#1

#4
Tabla 1. Funciones y responsables frente al sistema de
gestión de riesgo clínico en mortalidad asociada a IAAS.
Tabla 1. Funciones y responsables frente al sistema de
gestión de riesgo clínico en mortalidad asociada a IAAS.
Tabla 1. Funciones y responsables frente al sistema de
gestión de riesgo clínico en mortalidad asociada a IAAS.
GRACIAS
1Ti 6:10 Porque la raíz de todos los males es el amor al dinero,
por el cual, codiciándolo algunos, se extraviaron de la fe y se
torturaron1 con muchos dolores.
Mujer 77 años, ingreso 2 junio 2017, egreso 17 junio
2017.

DIAGNÓSTICOS:
1. Sepsis de tejidos blandos y urinaria resuelta

1. Absceso sacro drenado

2. Infección de vías urinarias por E coli BLEA tratada

3. Bacteriemia por E coli tratada

2. ACV isquémico ganglio basal derecho

3. Enfermedad renal crónica, lesión renal aguda KDIGO 1

(isquémica –séptica)
4. Insuficiencia cardiaca/disfunción diastólica tipo I –FEVI

50%
5. Diabetes mellitus tipo 2 no controlada (HbA1c: 14%)
Paciente en la octava década de la vida con antecedente de Diabetes mellitus tipo 2, que ingresa el
02/06/2017 por cuadro de absceso interglúteo, por lo que inician manejo con oxacilina, Cirugía General
valora y considera alto riesgo de fascitis necrotizante con LRINEC de 8 por lo que deciden inicio de
clindamicina. El 04/06/2017 presenta deterioro clínico dado por desaturación, hipotensión arterial, acidemia
metabólica, hiperlactatemia, adicional se documenta infección de vías urinarias con aislamiento de E coli
BLEA y bacteriemia por E coli patrón usual, por lo cual se traslada a UCI considerando sepsis secundario a
infección de tejidos blandos y urinaria, se ajusta antibioticoterapia a vancomicina y piperacilina tazobactam,
por lesión renal aguda KDIGO 1 se suspende vancomicina y se inicia linezolid, se lleva a procedimiento de
drenaje de absceso sacro 06/06/2017 obteniendo 10 cc de colección purulenta, el 08/06/2017 presenta
deterioro neurológico documentándose ACV isquémico ganglio basal derecho, en ausencia de arritmias
trombogénicas o esclerosis de vasos de cuello, paciente no candidata a terapia de reperfusión, se realiza
manejó de prevención secundaria oral. Evolución clínica estable, modulación de la sepsis, sin requerimiento
de soporte vasopresor, completó manejo antibiótico con linezolid + piperacilina/tazobactam, se traslada a
piso el 12/06/2017. Paciente presenta deterioro dado por aumento de reactantes de fase aguda, leucocitosis
y neutrofilia, elevación de azoados, se toman hemocultivos el día 14 de junio, se interconsulta a infectología
ante fiebre sin foco se decide el 16/06/2017 por recomendación de Infectología retiro de acceso vascular
(catéter venoso central yugular derecho FI 06/06/2017, FC 10/06/2017, FR 16/06/2017). Hemocultivos
reportan Candida tropicalis a las 18 horas de incubación, el 17/06/2017 se considera inicio de fluconazol, en
horas de la tarde se encuentra paciente con ausencia de signos vitales, se realizan maniobras de
reanimación básica, sin respuesta, dado el pobre pronóstico vital a corto plazo no se inician maniobras de
soporte avanzado, paciente fallece a las 15+20 horas.
11 Puntos
Puntaje: 9