Вы находитесь на странице: 1из 3

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2008 – Т. ХV, № 4 – С.

219

УДК 621.88; 615.477.85 информации. Особенностью прикладной науки является четкая


К ПРОБЛЕМЕ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВА- ориентация на получение конечного результата, имеющего непо-
НИЙ средственный выход в практику здравоохранения, высокий меди-
ко-социальный и экономический эффект, точную адресность
И.Л. АНДРЕЕВА* получателя научного продукта, определенную форму конечного
результата. Поэтому для медицинской науки система подготовки
Экономические преобразования в стране, политика госу-
планов всегда являлась важным разделом деятельности отрасле-
дарства в области науки и инновационной деятельности ориенти-
вых научно-исследовательских медицинских учреждений. Ана-
рованы на повышение роли и эффективности науки, вовлечение
лиз системы планирования медицинских НИР и ее отражения в
результатов научной деятельности в экономический оборот. Со-
научных источниках за последние годы показал, что наиболее
стояние научных исследований является основой стабильного
эффективными признаны такие формы, как программно-целевой
наращивания потенциала в любой из отраслей народного хозяй-
метод планирования и управления, целевые научно-
ства, а значимость науки в здравоохранении трудно переоценить.
исследовательские программы с выбором приоритетных направ-
Медицинская наука призвана решать основную проблему отрас-
лений и актуальных проблем, системный анализ проблемных
ли: разработка и внедрение в практику современных технологий
вопросов в науке и здравоохранении, методы оценки предложе-
в области охраны здоровья населения и развития системы здра-
ний для планов НИР и для внедрения результатов в практику.
воохранения. Условием формирования отечественной медицин-
Процесс планирования НИР обязательно должен сопровождаться
ской науки являлось стремление охватить много направлений
участием экспертов, а также участием структуры с полномочия-
исследований. В стране сформировалась обширная сеть НИИ,
ми выбора вида и объема финансирования из разных источников.
научный потенциал сосредоточен в высших медицинских образо-
Основными принципами системы управления медицинской
вательных учреждениях. Однако значительное сокращение рас-
наукой являются формирование политики в области здравоохра-
ходов на финансирование научных исследований в 90-е годы не
нения, наличие информации об уровне достижений науки, ин-
могло не отразиться на состоянии и медицинской науки и здраво-
формации о ее приоритетах; контроль за реализацией политики,
охранения. Отсутствие финансирования привело к сокращению
за развитием направлений по приоритетам, оперативная оценка и
выполняемых научно-исследовательских работ, к оттоку квали-
коррекция перспективных планов и программ, контроль за реали-
фицированных кадров, к резкому уменьшению диссертационных
зацией научных результатов. Одним из принципов планирования
исследований, и докторских и кандидатских. В то время научным
и реализации медицинских НИР являются непрерывность про-
коллективам приходилось выживать в сложившихся условиях.
цесса планирования НИР и реализации их результатов в практи-
Сегодня ситуация кардинально изменилась. Развитие фун-
ке: прогнозирование научных направлений, определение приори-
даментальных исследований, научно-исследовательских и опыт-
тетных проблем, формирование целевых программ, оценка ре-
но-конструкторских работ, создание условий для развития и
сурсов и финансового обеспечения, оценка результатов, контроль
эффективного использования научно-технического потенциала и
исполнения, передача конечных результатов в практику.
активизации инновационной деятельности являются националь-
ными стратегическими целями. Изменение условий финансиро- Литература
вания науки, модернизация и переоснащение материально-
технической базы научных медицинских организаций сразу при- 1. Андреева И.Л. Система управления научными медицин-
вело к положительным результатам. Повысился уровень выпол- скими исследованиями в современных условиях и на перспекти-
няемых научных исследований и их результатов. Но отсутствие ву. Автореф.дис….к.м.н.– М., 1996.– 34 с.
действенных механизмов внедрения в практику привело к тому, 2. Кудрина В.Г. Оценка качества исследований в управле-
нии медицинской наукой. Автореф. дис…д-ра мед.наук.– М, 1993
что разработанные новые медицинские технологии и механизмы 3. Михайлова Ю.В., Еремичева Т.И. // Сб науч.трудов респ.
организации здравоохранения, позволяющие сократить затраты научно-практ. конф. «Экономическая эффективность и развитие
на лечение больных, остаются нереализованными и применяются регионального здравоохранения», 28-30 мая 2002 г.) – М.:
только в научных организациях, разработавших их. Кроме того, ЦНИИОИЗ, 2002.– С. 15–18.
внедрение научных достижений в медицинскую практику требует 4. Сибурина Т.А., Шестаков М.Г. там же.– М.: ЦНИИОИЗ,
гарантированной безопасности их применения [1–4]. 2002.– С. 18–20.
Значительная роль в создании условий эффективного раз- 5. Стародубов В.И. и др. Определение приоритетных на-
вития здравоохранения принадлежит отраслевой медицинской правлений для отраслевых научно-исследовательских программ
науке. Однако организация научно-исследовательских работ, (на примере проблем общественного здоровья и организации
здравоохранения): Пос.– М., 2000.– 30 с.
принципы и критерии планирования и финансирования медицин-
ских научно-исследовательских работ (НИР) требуют модерниза-
ции с учетом современных условий и положительного опыта
прошлых лет. Результаты научных исследований в практике
учреждений здравоохранения используются незначительно, что УДК [616.2-022:578.825]-085.89
не способствует повышению эффективности мероприятий в об-
ласти здравоохранения. Одним из факторов, снижающим эффек- НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЛАТЕНТНЫХ
тивность научных исследований, является несовершенство меха- РИНОСИНУСИТОВ
низмов планирования отраслевых, в т.ч. медицинских НИР, и Л.В. ВАНДЫШЕВА*
внедрения их результатов в практику. Планирование следует
рассматривать как самостоятельное научное исследование, кото- Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП)
рое требует времени, финансовых, трудовых и материальных являются одной из самых актуальных проблем современной
ресурсов. Результатом этого исследования должны быть форми- отоларингологии. По данным Национального Центра по
рование проектов планов НИР, доказательства необходимости статистике болезней США в 1994 г. синусит стал в этой стране
планируемых к выполнению научных тем, их актуальности и самым распространенным хроническим заболеванием. В
перспективности, значимости для практики здравоохранения. Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 млн.
План должен определять пути, методы и средства решения науч- диагнозов острого или хронического синусита. С 2003 г. в
ных задач, последовательность, затраты на их выполнение. Реше- России функционирует Национальный регистр лечения синусита
ние проблемы управления научно-исследовательским процессом [1]. Международной группой экспертов с 2005 г. производится
в сфере медицинской науки затрудняется несовершенством мето- систематический анализ исследований, выполненный в
дологии планирования и управления наукой. различных странах, тематика которых связана с проблемой
Для отраслевой медицинской науки необходима четкая сис- риносинусита. Ежегодно публикуется отчет этой группы под
тема планирования и управления с ориентацией на отдаленный названием «European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
результат в отличие от академической науки, в которой значи- Polips» (EPOS). Согласно позиции экспертов риносинусит
тельная часть научных исследований требует научного поиска является воспалительным заболеванием носа и околоносовых
без заданного конечного результата с получением новой научной пазух, сопровождающимся 2-мя или более из следующих
симптомов: заложенность носа /отек; выделения из носа, выде-
* *
ТулГУ, , мединститут Поликлиника «Вирмед» (г. Тула)
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2008 – Т. ХV, № 4 – С. 220

носа, выделения в носоглотку (симптом «post nasal drip»); боль- вазомоторный). Поскольку в клинической классификации для
ощущение давления в области лица; потеря или нарушение обо- хронического риносинусита характерным признаком является
няния [2]. Диагностика острых синуситов не вызывает трудно- заложенность носа/отек; мы рассмотрели с позиций клиницистов.
стей, поскольку имеются клинические и рентгенологические Заложенность носа всегда связана с нарушением носового
проявления этого заболевания. Значительные трудности ждут при дыхания. Одной из причин затрудненного носового дыхания
выявлении латентно протекающих синуситов [3]. является гипертрофия носовых раковин [5]. При исследовании
Важна способность хронических синуситов протекать в ма- назального секрета у всех обследуемых пациентов (ИЗ НКЦ ото-
ловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы риноларингологии МЗ РФ) с гипертрофией раковин, а именно
недостаточно ясны. Вызывая перенапряжение и истощение им- при гипертрофическом рините было выявлено резкое повышение
мунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех активности пероксидаз, что определяет воспалительный процесс
или иных, нередко очень серьезных осложнений. На такую осо- на слизистой оболочке полости носа [6]. Поскольку риносинусит
бенность латентных синуситов указал А.И. Фельдман (1929), дав является следствием содружественного вовлечения в патологиче-
им не только безупречное определение, но и подчеркнув их зата- ский процесс слизистой оболочки полости носа и околоносовых
енную опасность. «Латентными синуситами» по словам автора, пазух в результате однотипных патологических изменений, про-
«называются такие, которые проходят скрытно, незаметно для исходящих почти одновременно [7], мы считаем, что одной из
больного и даже врача, их физические симптомы почти отсутст- причин длительно затрудненного носового дыхания является
вуют и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних хронический риносинусит, в том числе и протекающий латентно.
органов заставляет и больного и врача обратить внимание на Цель исследования – выявление особенностей проявления
нос». Интересно отметить, что еще в 1857 г. П.П. Заболоцкий- хронического риносинусита, протекающего латентно; разработка
Десятовский в своей работе «О болезнях носа и носовых полос- доступного метода неинвазивной диагностики хронического
тей» отмечал, что их хронические заболевания часто протекают риносинусита, протекающего латентно, позволяющего снизить
бессимптомно или малосимптомно [4]. Сотрудниками кафедры число обострений и осложнений заболевания.
патологической анатомии Российской Военно-медицинской Ака- Материалы и методы. Обследовано 50 больных, у кото-
демии Санкт-Петербурга проведено исследование аутопсийного рых официально диагноз острый и хронический риносинусит в
материала (323 аутопсийных препаратов) слизистых оболочек течение жизни установлен не был, но были жалобы на затруд-
околоносовых пазух, полученных от 42 умерших, не имевших ненное носовое дыхание. Жалобы обследованных на затруднен-
прижизненных жалоб на патологию ЛОР органов. Почти в поло- ное носовое дыхание – от полной обструкции (32%) и пользова-
вине случаев выявлены признаки хронического воспаления око- ния сосудосуживающими каплями до 6–8 раз в день, до периоди-
лоносовых пазух, что говорит о латентном течении хронического ческой заложенности, связанной с переменой положения тела, с
риносинусита. В этих случаях выраженность морфологических изменением температуры (заложенность носа только на улице) и
признаков воспаления практически не отличалась от таковой в т.д. – 68%. Полость носа осматривалась при помощи носового
препаратах, полученных в ходе оперативного лечения у больных зеркала. В каждом конкретном случае обнаружения гипертрофии
с хроническими гнойными риносинуситами. При исследовании нижней носовой раковины с одной или двух сторон, мы проводи-
околоносовых пазух у 173 пациентов оказалось, что, по данным ли рентгенографию (рентгенкомпьютерную томографию, МРТ)
компьютерной томографии, патология ОНП выявлена у 35,5% придаточных пазух носа, лабораторное исследование содержимо-
обследуемых (в 2 раза больше, чем предполагалось по данным го полости носа – цитоморфологическое и бактериологическое.
анамнеза, осмотра, фиброэндоскопии полости носа). В последнее Результаты. При осмотре полости носа выявлена односто-
время отмечается рост инфекционно-воспалительных заболева- ронняя или двусторонняя (но преимущественно с одной стороны)
ний. Каждый взрослый примерно 2–3 раза в год болеет острыми гипертрофия нижней носовой раковины. Проведена рентгеногра-
респираторными вирусными инфекциями, а каждый ребенок – до фия, рентгенкомпьютерная томография, МРТ. В 100% случаев
6–8 раз в год. Часть случаев осложняется бактериальной инфек- выявлены гиперпластические процессы в пазухах носа. В 73,7%
цией. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно случаев гипертрофия нижней носовой раковины с одной стороны
является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) [9]. (или преобладающе с одной стороны – при двустороннем отеке)
Исследования, проведенные с использованием компьютерной наблюдается на стороне, противоположной пристеночному или
томографии, показали наличие воспалительных изменений в тотальному затемнению верхнечелюстной пазухи носа, то-есть
параназальных синусах у 95% лиц, жаловавшихся на затруднен- контрлатерально (рис.). Цитоморфологически выявлены призна-
ное носовое дыхание при ОРВИ [11]. ки воспалительного процесса в 94% случаев (нейтрофилы 60–
В полости носа постоянно имеется биопленка, содержащая 100%), в остальных случаях – отек аллергической этиологии.
колонии различных бактерий, тогда как околоносовые пазухи у Бактериологическое исследование выявило st.aureus, streptococ-
здорового человека стерильны. Отек слизистой оболочки парана- cus pneumoniae, m.catarrhalis, E.coli, Haemophilus influenzae.
зальных синусов при вирусной инфекции или разрешается (при
благоприятном течении болезни), или отечная слизистая оболоч-
ка пазухи инфицируется через естественные соустья, так как отек
слизистой уменьшает объем пазухи и, по-видимому, увеличивает
давление внутри нее, что способствует «подсасыванию» инфици-
рованной слизи из полости носа в полость наиболее отечной
пазухи. Инфицирование вначале одной пазухи ведет за собой
нарушение мукоцилиарного клиренса всех придаточных пазух,
что в конечном итоге приводит к пансинуситу. Т.е. каждая пазуха
воспалена в той или иной мере, потому что является единицей
системы. Даже в результате адекватного и своевременного лече-
ния (терапевтического и хирургического – пункция) эвакуируется Рис. Компьютерная томография придаточных пазух
экссудат, но не отек, который и является основным признаком
продолжающегося воспалительного процесса, теперь уже хрони- На КТ придаточных пазух носа определяется пристеночное
ческого. Особенно опасны в плане развития хронизации процесса затемнение верхнечелюстной пазухи слева и гипертрофия ниж-
легкие и средней тяжести формы острого риносинусита при ОР- ней носовой раковины контрлатерально (справа).
ВИ, при которых адекватное лечение не проводится. Заключение. В случае выявления при осмотре полости но-
Несовершенные в прошлом и не всем доступные в настоя- са гипертрофии нижней носовой раковины с одной стороны (или
щем методы диагностики (МРТ, КТ придаточных пазух носа) преимущественно с одной стороны при двустороннем отеке),
привели к высокому проценту хронизации воспалительных про- следует проводить рентгенологическое исследование пазух носа
цессов. Известны способы диагностики хронического риносину- и лабораторное (цитоморфологическое и бактериологическое)
сита при помощи риноскопии, при котором анализируют выделе- исследование мазков из носа. При обнаружении пристеночного
ния в полости носа и носовых ходах и при наличии выделений или тотального затемнения верхнечелюстной пазухи контрлате-
диагностируют хронический риносинусит [10]. Необходима кон- рально гипертрофии нижней носовой раковины и выявлении
статация гипертрофии (отека) носовых раковин, в частности нейтрофильных лейкоцитов при цитоморфологическом исследо-
нижних, что ранее расценивалось как хронический ринит (в т.ч. вании, и патогенной микрофлоры при бактериологическом ис-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2008 – Т. ХV, № 4 – С. 221

следовании, диагностируют латентный хронический риносину- выявляет железистые структуры разной формы и величины,
сит. Эти данные важны для клиницистов, так как хронический включая кистознорасширенные, выстланные цилиндрическим
риносинусит, протекающий скрыто, не исключает осложнений со эпителием и окружённые стромой цитогенного характера.
стороны органов и систем (в том числе и внутричерепных). Оптимальным хирургическим методом диагностики суб-
мукозной миомы матки является гистероскопия. Она позволя-
Литература ет обнаружить узел миомы и оценить возможность его по-
1. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. // Вест. оториноларингол.– следующего удаления при гистероскопии. Проведенные иссле-
2007.– № 4. дования показали, что у больных миомой матки в постменопау-
2. Пискунов Г.З., Лазаревич И.Л. // Рос. ринол..– 2008.– № 2. зальном периоде сохраняется эстрогенная стимуляция, повышен-
3. Бондарук В.В., Гофман В.Р. Новые возможности в диаг- ная васкуляризация миометрия и миоматозных узлов в сравнении
ностике латентных синуситов с физиологической постменопаузой. Выраженный внутриопухо-
4. Гофман В.Р. //Учебник.– СПб.– 2001.– 292 с. левый кровоток был зарегистрирован у 26,7% больных миомой
5. Мещерякова К.Л., Лютова Н.В. //Рос. ринол.– 2006.– №4. матки с длительностью постменопаузы до 5 лет [2]. Гистероско-
6. Серебрякова И.Ю. и др. // Рос. ринол.– 2005.– № 2. пия, как метод диагностики и лечения, широко используется
7. Сергеев М.М. Барьерная роль слизистой оболочки и ее
лечение при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных при воспалительных заболеваниях матки. Внутриматочные
путей.– Краснодар, 2004. сращения (синехии) являются случайной находкой, т. к. их
8. Шелудченко Т.П. // Рос. ринол.– 2006.– № 2. толщина (0,1–0,3 см) и эластичность не позволяют в боль-
9. Лютова Н.В., Пискунов Г.З. // Ро. ринол.– 2008.– № 2. шинстве случаев установить данный диагноз с помощью
10. Супрунов В.К. Дифференциально-диагностические таб- ультразвукового исследования и гистеросальпингографии [1].
лицы и схемы по оториноларингологии.– Краснодар, 1969.– 51 с. Модернизация гибких и жестких эндоскопов привела к соз-
11. Рязанцев С.В. Острый синусит: диагностика и терапия.– данию гистероскопов небольшого диаметра (3,1-4-5,5-6,5мм) –
2005. амбулаторных (офисных) гистероскопов, позволяющих вести
эффективную панорамную визуализацию полости матки без
расширения цервикального канала и при минимальных ощуще-
ниях дискомфорта у больных, почти не требующих обезболива-
ния. Наличие в эндоскопе инструментального канала увеличивает
УДК 618.1-002: 615.838.7 общий диаметр гистероскопа, но позволяет проводить, в зависи-
ОЦЕНКА АМБУЛАТОРНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ мости от ∅ рабочего канала, прицельную «щипковую» и аспира-
ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И ционную биопсию, разделение синехий, удаление фрагментов
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ВМК и мелких полипов эндометрия [10, 11]. В связи с отсутстви-
Р.Э. КУЗНЕЦОВ* ем необходимости расширения цервикального канала и общего
обезболивания создателями амбулаторных (офисных) гистеро-
В структуре гинекологической заболеваемости внутрима- скопов установлен приоритет гистероскопии по отношению к
точная патология эндометрия, эндоцервикса и миометрия, зани- традиционной панорамной гистероскопии для уменьшения трав-
мает ведущее место. Данная патология помимо роста опухоли матичности внутриматочного вмешательства [9, 10].
опасна своими осложнениями различной выраженности болевым Цель исследования – изучение методических и клиниче-
синдромом и нарушениями, связанными с сопутствующей пато- ских аспектов применения амбулаторной гистероскопии, её пре-
логией (аденомиоз, гиперплазия эндометрия, полипы эндомет- имуществ и недостатков в диагностике и лечении внутриматоч-
рия). Гистероскопия с последующим забором материала на цито- ной патологии у пожилых пациенток.
морфологическое исследование занимает одно из ведущих мест Материалы и методы. Для проведения амбулаторной гис-
среди методов доклинической диагностики рака и предрака тероскопии мы использовали инструментарий и аппаратуру фир-
эндометрия у пациенток в постменопаузе [3, 4]. В своей работе мы «OLYMPUS» (Япония). Осмотр внутренней поверхности
мы придерживались схемы возрастной периодизации онтогенеза матки в условиях офисной гистероскопии шел с использовани-
человека, принятой в 1965 г. АМН СССР, согласно которой к ем однопроточного фиброгистероскопа ∅3,1 мм (операционный
пожилому возрасту относят женщин от 56 до 74 лет, старческому канал 1,2 мм), а также жесткого 2-канального гистероскопа
– от 75 до 90 лет, людей старше 90 лет считают долгожителями (постоянно-проточный) с телескопом 3 мм и сменными стволами
[3]. По классификации патологических состояний эндометрия ∅5,5 мм, 6,5 мм и соответственно рабочими каналами 5Fr, 7Fr.
по Я.В. Бохману [6] выделяют: а) фоновые процессы: желези-
стая гиперплазия, эндометриальные полипы; б) предраковые Таблица 1
заболевания: атипическая гиперплазия; г) рак: аденокарцино- Технические данные амбулаторных гистероскопов
ма, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, недиффе- Параметры Офисный гистероскоп
ренцированный рак железисто-плоскоклеточный рак, . Особое Жесткий Гибкий
место среди патологических состояний эндометрия в связи с Наружный диаметр 5,5-6,5 мм 3,1 мм
Волоконная оптика: передача
увеличением частоты данного заболевания в течение последних Передача
Система линз информации возможна
изображения
десятилетий и малой результативностью диагностики и лечения, под любым углом
занимает рак эндометрия [8]. Дистальный конец Фиксированный Подвижный
На фоне гиперплазии эндометрия часто выявляются по- Светопередача Стекловолокно Стекловолокно
Угол поля зрения 12°,30°,70°. до 120°
липы с очаговым аденоматозом, относящиеся к предраковым
Конец Фиксированный Сгибание под углом 90° на конце
заболеваниям эндометрия. Очаговый аденоматоз в полипах Обзор Косой, латеральный Фронтальный
эндометрия определяется при гистологической верификации и
эндоскопически не выявляется [7]. Одним из опухолеподобных УЗИ выполняли на аппаратах «А1оkа-1200» (Япония) с ис-
состояний эндометрия, при котором эндометриальные железы пользованием трансабдоминального датчика (3,5 Мгц) при на-
с окружающей их цитогенной стромой располагаются в мио- полненном мочевом пузыре и «Hithachi EUB-405» (Япония) с
метрии, чаще в его подслизистом отделе, является аденомиоз. использованием трансвагинального датчика (6,5 и 5 Мгц). Вы-
У большинства больных внутренним эндометриозом десмоли- полняли продольное и поперечное сканирование органов малого
тические и деструктивные изменения соединительно-тканной таза. Для лучшего контакта со сканируемой поверхностью кожу
основы ведут к пенетрации железистого и стромального ком- брюшной стенки смазывали гелем. При эхографии органов мало-
понента базального слоя эндометрия в миометрий [5, 6]. Аде- го таза смотрели величину матки, толщину и структуру эндомет-
номиоз составляет 14–35% в структуре гинекологических забо- рия и миометрия, наличие или отсутствие миоматозных узлов и
леваний. Предложено определять в качестве критерия внут- при выявлении последних – на их размеры, локализацию и чис-
реннего эндометриоза инвагинацию слизистой оболочки тела лво, а также признаки аномалий развития матки. Кроме того,
матки ≥0,2–0,25 см. от уровня границы эндометрия и миомет- особое внимание обращали на структуру и размеры яичников.
рия [11]. Морфологическое исследование ткани миометрия Возможности трансвагинальной УЗИ патологических про-
цессов в полости матки расширялись за счет проведения жидко-
* ГКБ им. С.П. Боткина (Москва), 2-й Боткинский пр-д, 5 (499) 762-6256; стного контрастирования полости матки (гистеросонография,
r.e.kuznetsov@rambler.ru