Вы находитесь на странице: 1из 63

Управление делами Президента

Российской Федерации
ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха »

Р. В. Бузунов, И. В. Легейда, Е. В. Царева

ХРАП И  СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО


АПНОЭ СНА У  ВЗРОСЛЫХ И  ДЕТЕЙ

Практическое руководство для врачей

Москва
2013
В учебном пособии изложены современные взгляды на  этио- ОГЛАВЛЕНИЕ
логию, патогенез, клиническую картину, сердечно-сосудистые,
метаболические и  неврологические осложнения синдрома об- СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................. 5
структивного апноэ сна (СОАС). Дана характеристика основных ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................... 6
методов диагностики СОАС в  соответствии с  международной ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ..................................................... 7
классификацией. Значительное внимание уделено выбору опти- Список литературы.......................................................................................... 9
мальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тя- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.................................................................................... 10
жести заболевания. Приведены общепрофилактические, фармако- Список литературы.........................................................................................11
логические, ортодонтические и  хирургические методы лечения.
Подробно описан наиболее эффективный метод лечения СОАС ЭТИОЛОГИЯ................................................................................................ 13
Список литературы.........................................................................................18
средне-тяжелой степени — неинвазивная вспомогательная венти-
ляция легких постоянным положительным давлением во  время ПАТОГЕНЕЗ.................................................................................................. 19
ночного сна (СРАР-терапия). Пособие рассчитано на  терапевтов, Артериальная гипертония.............................................................................. 21
кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, Нарушения ритма и проводимости сердца.................................................... 21
эндокринологов, реаниматологов и других врачей, интересующих- Ишемическая болезнь сердца........................................................................ 23
Атеросклероз.................................................................................................. 25
ся проблемами нарушений дыхания во сне.
Сердечно-сосудистая смертность.................................................................. 25
Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства.................... 26
Неврологические и когнитивные осложнения............................................... 27
Социально-экономические аспекты СОАС................................................... 28
Авторы-составители: Список литературы........................................................................................ 30
Бузунов Роман Вячеславович – КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА....................................................................... 34
Научный руководитель по терапии, Список литературы........................................................................................ 39
заведующий отделением медицины сна
ДИАГНОСТИКА........................................................................................... 40
ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха»
Клиническая диагностика............................................................................. 40
Управления делами Президента РФ,
Инструментальная диагностика.................................................................... 42
Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.
Тип 1 – Стационарная полисомнографическая система........................ 44
www.buzunov.ru, roman@buzunov.ru
Тип 2 – Мобильная полисомнографическая система............................. 48
Легейда Ирина Витальевна – Тип 3 – Системы с ограниченным набором параметров........................ 49
врач отделения медицины сна Тип 4 – Скрининговые системы................................................................51
ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха». Другие типы диагностических систем..................................................... 59
Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна у детей............................61
Царева Елена Вячеславовна –
Организационные основы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна..... 62
врач отделения медицины сна
Дифференциальная диагностика................................................................... 69
ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха».
Формулировка клинического диагноза.......................................................... 71
Для контактов: Список литературы........................................................................................ 72
143083, Московская обл.,
ЛЕЧЕНИЕ.......................................................................................................75
Одинцовский р‑н, санаторий «Барвиха»
Лечение храпа и апноэ сна у взрослых............................................................75
телефон: (495) 635‑69‑07, (495) 635‑69‑08,
Общепрофилактические мероприятия...........................................................75
www.sleepnet.ru

3
Снижение массы тела.................................................................................75 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Прекращение или ограничение курения..................................................75
Исключение приема алкоголя.................................................................. 76
Ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС....... 76
Позиционное лечение................................................................................ 78
Тренировка мышц языка и нижней челюсти.......................................... 79
Обеспечение свободного носового дыхания................................................. 80
Применение внутриротовых приспособлений................................................81
Применение электромеханических подбуживающих устройств.................. 84
Применение фармакологических средств, облегчающих храп..................... 85 АД — артериальное давление
Оперативное лечение храпа и СОАС.............................................................. 87 ДТП — дорожно-транспортные происшествия
Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ
постоянным положительным давлением (СРАР-терапия)...........................101 ИБС — ишемическая болезнь сердца
Лечение храпа и СОАС у детей......................................................................112
Список литературы.......................................................................................122 ИД — индекс десатураций
ИМТ — индекс массы тела
ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................124
ЛУПП — лазерная увулопалатопластика
МКП — мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия
ОФД — отделение функциональной диагностики
ПСГ — полисомнография
ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата
СОАС — синдром обструктивного апноэ сна
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭМГ — электромиограмма (тонус подбородочных мышц)
ЭОГ — электроокулограмма (движения глаз)
ЭЭГ — электроэнцефалограмма

AutoCPAP — аппарат с автоматической настройкой лечебного


давления в реальном времени
СРАР — Continuous Positive Airway Pressure
(постоянное положительное давление в дыхательных путях)
NYHA — New York Heart Association
(Кардиологическая ассоциация Нью-Йорка)
РАТ — Peripheral Arterial Tone
(периферический артериальный тонус)
REM — Rapid Eye Movies
(быстрые движения глазных яблок)
SpO2 — Сатурация

4 5
ВВЕДЕНИЕ Нарушения дыхания во сне актуальны и в педиатрической прак-
Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. тике. Храп отмечается у 10–14% детей в возрасте 2–6 лет, СОАС —
Храп не только создает очевидные социальные проблемы, но и яв- у  1–3%. Апноэ сна тяжелой степени у детей имеют драматические
ляется предвестником и одним из основных симптомов синдрома последствия: выраженный синдром дефицита внимания и гиперак-
обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющегося остановками тивности, отставание в физическом и психическом развитии.
дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями. При К сожалению, отечественные врачи еще недостаточно инфор-
СОАС тяжелой степени может отмечаться до  400–500  остановок мированы о влиянии СОАС на здоровье человека и не уделяют его
дыхания за ночь продолжительностью до минуты и более (суммар- диагностике должного внимания. При этом сами пациенты не жа-
но до 3–4 часов!), что ведет к острому и хроническому недостатку луются на остановки дыхания во сне, а храп считают недостойным
кислорода во время сна. Это, в свою очередь, существенно увели- внимания врача симптомом и  не  предъявляют соответствующих
чивает риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма жалоб. В  этой ситуации даже ярко выраженный СОАС тяжелой
сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне. степени часто остается недиагностированным и нелеченным, что
Каждая остановка дыхания сопровождается частичным или значительно ухудшает качество и прогноз жизни больных.
полным пробуждением мозга, что приводит к резкому ухудшению Установление точного диагноза важно и  потому, что в  настоя-
качества сна. У  пациента отмечаются пробуждения с  ощущением щее время существуют эффективные методы лечения СОАС,
удушья и сердцебиения, беспокойный и неосвежающий сон. Утром в частности применение неинвазивной вспомогательной вентиля-
беспокоит разбитость и  головная боль. В  течение дня отмечают- ции легких постоянным положительным давлением во  время сна
ся тяжелая сонливость, раздражительность, сниженный фон на- (СРАР-терапия). Данный метод позволяет даже при тяжелой степе-
строения. Особенно опасны приступы острой сонливости во вре- ни СОАС значительно улучшить качество жизни человека и пред-
мя управления автомобилем, существенно увеличивающие риск отвратить серьезные осложнения.
дорожно-транспортных происшествий. Ухудшается память и вни-
мание, увеличивается масса тела, развивается импотенция. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Как видно, заболевание проявляется множеством симптомов, Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)  — это состояние,
по  поводу которых больной может обращаться к  терапевту, кар- характеризующееся наличием храпа, периодическим спадени-
диологу, неврологу, оториноларингологу, пульмонологу, эндокри- ем верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением
нологу и  даже сексопатологу и  психиатру. Особую важность дан- легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях,
ное заболевание приобретает у  пожилых пациентов. Во‑первых, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна
в связи с высокой распространенностью СОАС у данной категории и избыточной дневной сонливостью [1].
лиц. Во‑вторых, из-за частых ошибок в его диагностике, когда сим- Из определения видно, что в основе болезни лежит периодиче-
птомы СОАС интерпретируются как проявления церебрального ское прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных
атеросклероза, деменции и  ряда других заболеваний. Более того, путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут смыкаться пол-
в пожилом возрасте наличие СОАС значительно утяжеляет течение ностью, и тогда развивается апноэ — прекращение воздушного по-
ИБС, артериальной гипертонии и хронической обструктивной бо- тока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При
лезни легких. Еще одной важной проблемой является ошибочное неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — су-
назначение бензодиазепиновых транквилизаторов пожилым паци- щественное снижение воздушного потока (более 50% от исходных
ентам, которые противопоказаны при СОАС и  могут провоциро- значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглоби-
вать гипертонические кризы, инсульты, и внезапную смерть во сне. на артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более [2].

6 7
Апноэ и  гипопноэ могут быть обструктивными и  центральны- У детей следует ориентироваться на  классификацию, представ-
ми. При обструктивном апноэ сна отмечается коллапс дыхательных ленную в таблице 2.
путей при продолжающихся дыхательных усилиях (функция дыха- Таблица 2.
тельного центра сохранена). При центральном апноэ сна (дыхание
Классификация тяжести СОАС у детей на основании ИАГ [9].
Чейна-Стокса и другие формы) отмечается снижение функции или
остановка дыхательного центра и  прекращение дыхательных уси- Тяжесть СОАС ИАГ
лий. При этом дыхательные пути остаются открытыми. Предметом Легкая степень от ≥1 до <5
данного пособия является обструктивное апноэ сна, которое в те- Умеренная (средняя) степень от ≥5 до <15
рапевтической практике встречается существенно чаще, чем раз-
Тяжелая степень ≥15
личные формы центрального апноэ.
Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является ча- В педиатрической практике дополнительными критериями сте-
стота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Счи- пени тяжести состояния являются выраженность синдрома дефи-
тается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ цита внимания и гиперактивности, а также степень задержки фи-
и гипопноэ, так как они несут схожие риски в отношении развития зического и психического развития.
сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время боль-
шинство международных консенсусов и клинических рекомендаций Список литературы
[3–5] придерживается классификации, приведенной в таблице 1. 1. Guilleminault, C; Demen, WC. Sleep apnoea syndromes. New York: Alan R. Liss Inc., 1978.
Таблица 1. 2. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and
Классификация тяжести СОАС у взрослых на основании ИАГ [5]. measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep
Medicine Task Force. Sleep, 1999, 22 — pp.667–689.
Тяжесть СОАС ИАГ 3. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A national clinical
guideline [article online], 2003. — URL: http://www.sign.ac.uk/uidelines/fulltext/73/index.
Легкая степень от ≥5 до <15 html. [Cited: 2012.01.08]
Умеренная (средняя) степень от ≥15 до <30 4. NICE technology appraisal guidance 139, march 2008. Continuous positive airway pressure
Тяжелая степень ≥30 for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome, Diagnosis and treatment
of obstructive sleep apnea in adults, Institute for Clinical Systems Improveme. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008.
Применение именно этих пограничных значений в классифика-
ции тяжести СОАС основывается на результатах крупных проспек- 5. Punjabi, NM; Newman, A; Young, T; Resnick, HE; Sanders, M. Sleep disordered breathing
and cardiovascular disease: an outcome-based definition of hypopneas. Am J Respir Crit
тивных контролируемых исследований, которые показали досто- Care Med, 2008, 177 (10) — pp.1150–1155.
верное увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений при
6. Marin, JM; Carrizo, SJ; Vicente, E; Agusti, AG. Long-term cardiovascular outcomes  in
ИАГ >15 в 2–3 раза и при ИАГ >30 в 5–6 раз [6–8]. Мы также приме- men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous
няем эту классификацию в своей практической деятельности. positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005, 365 — pp.1046–1053.
Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут 7. Marshall, NS; Wong, KKH; Liu, PY; Cullen, SRJ; Knuiman, MW; Grunstein, RR. Sleep Apnea
служить величина десатурации на  фоне эпизодов апноэ/гипопноэ; as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study. Sleep,
2008, 31 (8) — pp.1079–1085.
степень нарушения структуры ночного сна; сердечно-сосудистые
8. Young, T; Finn, L; Peppard, PE; Szklo-Coxe, M; Austin, D; et al. Sleep Disordered Breathing and
осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 (8) — pp.1071–1078.
нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертония), выра- 9. Gozal, D; Kheirandish-Gozal, L. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered
женность когнитивного дефицита. breathing in children. Sleep Medicine, 2010, 11 (7) — pp.708–713.

8 9
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СОАС достигает 43% [15]. Таким образом, пациенты с кардиологи-
Распространенность СОАС составляет 5–7% всего населения ческой патологией находятся в  группе риска по  наличию наруше-
старше 30 лет. СОАС тяжелой степени страдают около 1–2% из ука- ний дыхания во сне и требуют пристального внимания и более тща-
занной группы лиц [1–3]. Данные показатели превышают рас- тельного обследования с целью выявления СОАС.
пространенность бронхиальной астмы [4]. Наши данные по  рас- Нами было проведено исследование распространенности
пространенности СОАС у  пациентов санатория приведены апноэ сна у  пациентов кардиологического стационара. Протокол
на рисунке 1. исследования предполагал сплошное проведение мониторинговой
компьютерной пульсоксиметрии (МКП) во  время ночного сна
у  всех пациентов, поступивших в  стационарное кардиологическое
отделение ФГБУ «ЦКБ с  поликлиникой» Управления делами
Президента РФ в  течение двух месяцев. В  анализ было включено
125  человек, что составило 89,9%  всех пациентов, поступивших
в отделение за изучаемый период. У 72% пациентов выявлен индекс
десатураций >  5, что указывало на  вероятность наличия у  них
апноэ сна обструктивного или центрального генеза. Из них у 36%
пациентов индекс десатураций был > 15, что соответствовало апноэ
сна средней и тяжелой степени. И только у 28% пациентов не было
патологических изменений на  кривой ночной сатурации. Таким
образом, больше трети обследованных пациентов кардиологического
профиля имеют высокую вероятность наличия клинически
значимого апноэ сна средне-тяжелой степени различного генеза,
Рис. 1. Частота выявления и тяжесть СОАС у первичных пациентов что подтверждается работами зарубежных авторов [12,13,15–17].
Клинического санатория «Барвиха» (2006–2008 гг.). Распространенность СОАС также высока при ожирении [18], ме-
У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и со- таболическом синдроме [19], сахарном диабете [20], гипотиреозе [21].
ставляет около 30% у  мужчин и  около 20% у  женщин [5]. У  лиц
старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [6]. Распро- Список литературы
страненность храпа у детей в возрасте 2–6 лет составляет порядка
1. Lindberg, E; Elmasry, A; Gislason, T; et al. Evolution of sleep apnea syndrome  in sleepy
10–14% [7], апноэ сна — 1–3% [8]. snorers: a population-based prospective study. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159  —
Распространенность клинически значимых нарушений дыхания pp.6024–6027.
во сне достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в ста- 2. Marin, JM; Gascon, JM; Carrizo, S; Gispert, J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the
Spanish adult population. Int J Epidemiol, 1997, 26 — pp.381–386.
ционаре [9–11]. У  кардиологических больных распространенность
СОАС еще выше. У пациентов с системной артериальной гипертен- 3. Stradling, JR; Crosby, JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and
snoring in 1,001 middle aged men. Thorax, 1991, 46 — pp.85–90.
зией этот показатель составляет 30% [12], а при рефрактерных фор-
4. Young, T; Palta, M; Dempsey, J; at al. The occurrence of sleep-disordered breathing among
мах гипертонической болезни достигает 83% [13]. У больных с ноч- middle-aged adults. N Engl J Med, 1993, 328 — pp.1230–1235.
ными брадиаритмиями обструктивное апноэ сна выявляется в 68% 5. Lindberg, E. Epidemiology of OSA. Eur Respir Mon, 2010, 50 — pp.51–68.
случаев [14]. При ИБС и  сердечной недостаточности  II–IV функ- 6. Ancoli-Israel, S; Kripke, DF; Klauber, MR; Mason, WJ; Fell, R; Kaplan, O. Sleep-disordered
ционального класса по классификации NYHA распространенность breathing in community-dwelling elderly. Sleep, 1991, 14 (6) — pp.486–495.

10 11
7. Young, T; Peppard, PE; Gottlieb, DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: A Population
Health Perspective. Am J Resp Crit Care Med, 2002, 165 (9) — pp.1217–1239. ЭТИОЛОГИЯ
8. Sohn, H; Rosenfeld, RM. Evaluation of sleep-disordered breathing in children. Otolaryngol
Во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в част-
Head Neck Surg, 2003, 128 (3) — pp.344–352. ности, расслабляются подвижные структуры на  уровне глотки.
9. Jennum, P; Soul, A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish Если имеются предрасполагающие факторы, приводящие к  суже-
population age 30–60. J Sleep Res, 1992, 1 — pp.240–244. нию глотки, то  может возникнуть храп, обусловленный биением
10. Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with мягкого неба о  стенки дыхательных путей. Дальнейшее сужение
essential hypertension. Am Heart J,1984, 108 — pp.373–376.
просвета дыхательных путей может приводить к полному их спаде-
11. Lindberg, E; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med
Rev, 2000, 4 — pp.411–433. нию и развитию эпизода обструктивного апноэ.
12. Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep apnea-
Величина просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки
related cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, 101 (4) — pp.321–327. зависит от исходного внутреннего диаметра, степени снижения дав-
13. Logan, AG; Perlikowski, SM; Mente, A; et al. High prevalence of unrecognized sleep ления в просвете во время вдоха и тонуса глоточных мышц во вре-
apnoea in drug-resistant hypertensions. J Hypertens, 2001, 19 — pp.2271–2277. мя сна. На рис. 1 представлены причины развития патологического
14. Курлыкина, Н.  В.; Певзнер, А. 
В.; Литвин, А. 
Ю.; Галицин, П. 
В.; Чазова, И. 
Е.; сужения и спадения дыхательных путей во время сна.
Соколов, С.  Ф.; Голицын, С. П. Возможности лечения больных с  длительными
ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного
положительного давления воздуха в  верхних дыхательных путях.//Кардиология.-
2009.- 6 (49). — С. 36–42. •  Назальная обструкция
  (гипертрофия глоточных миндалин (аденоиды), искривление перегородки
15. Schulz, R; Blau, A; Borgel, J. Sleep apnoea in heart failure. Eur Respir J, 2007, 29 — pp.1201–
1205. носа, полипы)

16. Marin, JM; Carrizo, SJ; Vicente, E; Agusti, A. G. Long-term cardiovascular outcomes  in
men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous
positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005, 365 — pp.1046–1053.
17. Bitter, T; Langer, C; Vogt, J; Lange, M; Horstkotte, D; Oldenburg, O. Sleep-disordered
breathing  in patients with atrial fibrillation and normal systolic left  ventricular function. •  Снижение тонуса
Dtsch Arztebl Int, 2009, 106 (10) — pp.164–170. мышц глотки во сне
•  Нервно-мышечные
18. Bahammam, A; Kryger, M. Decision making  in obstructive sleep disordered breathing. дистрофические
Putting It Al Together. Otolaryngologic Clinics of North America, 1999, 32 — pp.333–348. процессы
19. Wilcox, I; McNamara, SG; et al. Syndrome Z: the interaction of sleep apnea, vascular risk •  Действие
factors and heart disease. Thorax, 1998, 53 (3) — pp.5–28. миорелаксантов
20. Katsumata, K; Okada, T; Miyao, M; Katsumata, Y. High incidence of sleep apnea syndrome in (снотворные, алкоголь)
a male diabetic population. Diabetes Res Clin Pract, 1991, 13 — pp.45–51.
21. Lin, C–C; Tsan, K‑W; Chen, P‑J. The relationship between sleep apnea syndrome and
hypothyroidism. Chest, 1992, 102 — pp.1663–1667.
•  Ожирение
•  Анатомические дефекты на уровне глотки (увеличение небных миндалин, низко
расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок, новообразования)
•  Ретрогнатия и микрогнатия (недоразвитие и смещение назад верхней
и/или нижней челюстей)
•  Гипотиреоз
•  Акромегалия (патологическое увеличение языка
при нарушении продукции гормона роста у взрослых)

Рис. 1. Причины и механизм обструкции дыхательных путей во сне.

12 13
Наиболее частой причиной сужения просвета дыхательных путей При осмотре у  пациентов с  ожирением отмечается существен-
на уровне глотки у взрослых является ожирение (рис. 2). У пациентов ное сужение просвета глотки как за  счет отложения жира в  самих
с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 29 кг/м2 (ожирение 1 сте- ее структурах (мягкое небо, небный язычок, боковые дужки), так
пени и выше), вероятность наличия СОАС в 8–12 раз выше, чем у паци- и сдавления глотки висцеральным жиром преимущественно в об-
ентов без ожирения [1]. У пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ>40 ласти латеральных стенок (рис. 3).
кг/м2) тяжелая степень СОАС отмечается более чем в 60% случаев [2].

А Б
Рис. 3. Просвет глотки при визуальном осмотре в норме (А)
и при ожирении (Б) (собственные данные).
Увеличение небных миндалин также может приводить к значи-
тельному сужению просвета дыхательных путей на  уровне глотки
и их спадению во время сна (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофия небных миндалин 3‑й степени (собственные данные).

Основными причинами формирования СОАС у  детей являются


А Б
адено-тонзиллярная гипертрофия, деформации лицевого скелета
Рис. 2. Сагиттальный и поперечный срез головы в норме (А) и у пациента и  ожирение. Важную роль играет аллергический ринит, который
с ожирением и тяжелой степенью СОАС (Б). Отложения жира
отображаются белым цветом. Магнитно-резонансная томография [3]. рассматривается как самостоятельный фактор риска СОАС у детей
[4]. При данном заболевании часто отмечаются хроническая носовая
На рис. 2 Б на сагиттальном срезе отмечается значительное суже- обструкция и аденоиды аллергического или воспалительного гене-
ние просвета глотки на  уровне мягкого неба, корня языка и  над- за. Это обуславливает постоянное дыхание через рот. Впоследствии
гортанника (отмечено стрелками); на поперечном срезе видны зна- развивается вторичная гипертрофия небных миндалин [5–7]. Дли-
чительные отложения висцерального жира рядом с  латеральными тельно сохраняющееся ротовое дыхание приводит к формированию
стенками глотки (отмечено стрелками). у ребенка вытянутого по вертикали лица, маленькой и смещенной

14 15
назад нижней челюсти (микро- и  ретрогнатии), «скученности» зу-
бов, увеличенного с горбинкой носа. Данный характерный вид по-
лучил название «птичьего» лица (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка К., 11 лет. Тяжелая степень СОАС (ИАГ 60 в час)


(собственные данные).
Рис. 6. Пациент С., 34 года.
У пациентки имеется носовая обструкция, обусловленная аденои- Тяжелая степень СОАС (ИАГ‑54
дами, гипертрофия небных миндалин 3‑й степени, «птичье» лицо: вы- в час), ИМТ – 28 кг/м2 (собственные
раженная ретро- и микрогнатия, «скученность» зубов, нос с горбинкой. данные).
Если ребенка с  хронической носовой обструкцией активно в армии. В 30 лет безуспешное оперативное лечение храпа методом
не лечить с самого начала болезни, то сформированные к 10–12 го- лазерной увулопалатопластики (удаленный небный язычок, рубцо-
дам дефекты развития лицевого скелета сами по себе будут являться вые изменения небных дужек).
факторами риска развития храпа и СОАС. И даже удаление аденои- Предрасположенность к развитию СОАС у пациентов с гипотирео-
дов и увеличенных небных миндалин в этом возрасте не всегда даст зом обусловлена набором массы тела, глобальным снижением мышеч-
четкий положительный эффект. У  этих пациентов к  25–30  годам ного тонуса и отеком висцеральных тканей при снижении функции
может развиваться СОАС умеренной или тяжелой степени даже без щитовидной железы [8,9]. При акромегалии у  взрослых отмечается
существенного набора массы тела (рис. 6). непропорциональный рост отдельных органов и, в частности, языка.
Пациент с характерным «птичьим» лицом. В анамнезе с детства Это, в свою очередь, обуславливает сужение просвета глотки на уровне
практически не леченная хроническая носовая обструкция на фоне корня языка и увеличивает риск развития СОАС [10].
аллергического ринита, аденоидов и  хронического тонзиллита. Нервно-мышечные дистрофические процессы (старение, ней-
Аденэктомия не производилась. Тонзиллэктомия в возрасте 18 лет ромышечные заболевания, боковой амиотрофический склероз)

16 17
обуславливают нарушение работы мышц, в том числе, отвечающих ПАТОГЕНЕЗ
за  поддержание просвета дыхательных путей в  открытом состоянии Реализация механизма обструкции дыхательных путей во  сне
во сне. Это увеличивает риск спадения стенок глотки и развития СОАС. на  уровне глотки происходит следующим образом. Человек засы-
Алкоголь обладает миорелаксирующим действием и  тормозит пает. Происходит постепенное расслабление мышц мягкого неба
активность головного мозга, что способствует возникновению хра- и  стенок глотки. Данные структуры начинают вибрировать при
па и СОАС [11,12]. Курение также оказывает разноплановое отрица- прохождении струи воздуха и  создавать звуковой феномен храпа.
тельное воздействие на верхние дыхательные пути, что провоциру- Дальнейшее углубление сна и снижение мышечного тонуса приво-
ет развитие нарушений дыхания во сне. дит в  определенный момент к  полному спадению глотки и  разви-
Следует учитывать, что у одного пациента может сочетаться 2–3- тию острого эпизода удушья.
4 различных этиологических фактора СОАС. Это важно учитывать Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних ды-
с точки зрения выбора комплексной тактики лечения пациента. хательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого
неба, корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носо-
Список литературы глотки и ротоглотке (рис. 1).
1. Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep
apnoea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 — pp.117–124.
2. Бузунов, Р. В.; Ерошина, В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ
во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома
храпа//Терапевтический архив.- 2004.- № 3.- С. 59–62.
3. Schwab, RJ. Airway imaging. Clinics in Chest Medicine, 1998, 19 — pp.33–54.
4. Anuntaseree, W; Rookkapan, K; Kuasirikul, S; Thongsuksai, P. Snoring and obstructive
sleep apnea  in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatric
Pulmonology, 2001, 32 — pp.222–227.
5. Abreu, RR; Rocha, RL; Lamonier, JA; Guerra, AF. Etiology, clinical manifestations and
concurrent findings in mouth-breathing children. JPediatr (Rio J), 2008, 84 — pp.529–535.
6. Modrzynski, M; Zawisza, E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic
children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2007, 71 (5) — pp.713–719.
7. Berardino, FD. Adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis. Pediatric Allergy and Immuno-
logy, 2011, 22 (6) — p.646.
8. Grunstein, RR; Sullivan, CE. Sleep apnea and hypothyroidism: mechanisms and
management. Am J Med, 1988, 85 — pp.775–779. Рис. 1. Локализация обструкции верхних дыхательных путей во время сна.
9. Lin, C–C; Tsan, K‑W; Chen, P‑J. The relationship between sleep apnea syndrome and При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются
hypothyroidism. Chest. 1992, 102 — pp.1663–1667.
в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кисло-
10. Blanco Pérez, JJ; Blanco-Ramos, MA; Zamarrón Sanz, C; Souto Fernández, A; Mato Mato,  A;
Lamela López, J. Acromegaly and sleep apnea. Arch Bronconeumol, 2004, 40 (8) — pp.355–359. рода в артериальной крови приводит к стрессовой реакции, сопро-
11. Peppard, PE; Austin, D; Brown, RL. Association of alcohol consumption and sleep вождающейся активацией симпатоадреналовой системы и  подъе-
disordered breathing in men and women. J Clin Sleep Med, 2007, 3 (3) — pp.265–270. мом АД. В  конце концов, негативная информация от  различных
12. Tanigawa, T; Tachibana, N; Yamagishi, K; Muraki, I; Umesawa, M; Shimamoto, T; Iso,  H. органов и систем вызывает частичное пробуждение мозга (микро-
Usual Alcohol Consumption and Arterial Oxygen Desaturation During Sleep. JAMA, 2004, активацию). Мозг, в  свою очередь, восстанавливает контроль над
292 (8) — pp.923–925.
глоточной мускулатурой и  быстро открывает дыхательные пути.
Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов.

18 19
В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, Артериальная гипертония
мозг успокаивается и  засыпает вновь… Цикл повторяется. За  ночь В настоящее время доказано, что СОАС является независимым
может отмечаться до  400–500  остановок дыхания длительностью фактором риска артериальной гипертонии [1–4]. У  50% больных
до минуты и более. В нашей практике максимальная остановка ды- СОАС отмечается артериальная гипертония [5]. В то же время у 30%
хания у пациента составила 3 минуты 10 секунд. При этом сатура- пациентов с артериальной гипертонией имеется СОАС [6,7]. В 7‑м
ция упала ниже 50% и оставалась в этом диапазоне около полутора отчете Объединенного Национального комитета США по  профи-
минут. Интересно отметить, что, по мнению реаниматологов, сни- лактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериаль-
жение сатурации ниже 50% в  течение 2  минут приводит к  смерти ного давления (JNC 7) апноэ сна поставлено на  первое место сре-
коры мозга. ди всех причин вторичных артериальных гипертоний, что говорит
Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии обуславлива- о  значительной распространенности и  клинической значимости
ют развитие сердечно-сосудистых, метаболических, эндокринных, артериальной гипертонии, обусловленной СОАС [8]. Следует отме-
неврологических и психических нарушений. Схематично патогенез тить, что данный отчет был опубликован в 2004 году, но большин-
СОАС представлен на рис. 2. Ниже мы более подробно остановимся ство отечественных кардиологов до  сих пор не  учитывает эту ин-
на различных аспектах патогенеза СОАС. формацию в своей практической работе.
Засыпание
У пациентов с СОАС отмечается отсутствие снижения артериально-
го давления в ночное время («non-dipper») или даже его превышение над
дневным давлением («night peaker») [9]. Отмечается также повышение
Снижение тонуса Возобновление артериального давления (преимущественно диастолического) в утрен-
мышц глотки дыхания
ние часы [10]. Интересной особенностью динамики АД у  пациентов
с  СОАС является его существенное снижение через 20–30  минут по-
Спадение дыхательных путей Увеличение тонуса мышц глотки
Остановка дыхания Открытие дыхательных путей
сле пробуждения без какого-либо медикаментозного вмешательства.
По данным Logan и соавт. [11] у 41 пациента с рефрактерной артериаль-
ной гипертонией (АД>140/90 мм рт.ст.), не поддающейся лечению тре-
Снижение насыщения
крови кислородом
Пробуждение мозга мя и более препаратами, синдром обструктивного апноэ сна (ИАГ>10
в час) был выявлен в 83% случаев. Таким образом, у пациентов с преи-
мущественно ночной и утренней артериальной гипертонией, особенно
Острый и хронический Нарушение
недостаток кислорода структуры сна рефрактерной к лечению, всегда следует предполагать наличие СОАС.

 Артериальная гипертония
Нарушения ритма и проводимости сердца
 Нарушение секреции гормонов Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с СОАС, причем
(ожирение, импотенция)
частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и сте-
 Нарушения ритма сердца  Утрата глубоких стадий сна пени сопутствующей гипоксемии. В  ночное время частота аритмий
 Инсульт  Частые ночные пробуждения
 Инфаркт миокарда  Беспокойный сон может достигать 50% [12–14]. Наиболее часто в ночное время выявля-
 Внезапная смерть во сне  Избыточная дневная сонливость ются частая желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада,
 Утренняя головная боль  Раздражительность
 Эритроцитоз  Расстройство внимания атриовентрикулярная блокада второй степени, короткие пробежки
желудочковой тахикардии [15–19]. Атриовентрикулярные блокады
Рис. 2. Патогенез СОАС. и остановки синусового узла во сне отмечаются приблизительно у 10%

20 21
пациентов с СОАС [20]. У больных с ночными брадиаритмиями СОАС Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоян-
был выявлен в 68% случаев [21]. Было показано, что у пациентов с ра- ным положительным давлением (CPAP-терапия) успешно устраняет
нее имплантированным кардиостимулятором по поводу брадиарит- ночные брадиаритмии, что указывает на  СОАС как причину дан-
мий частота СОАС составила 59% [22]. Характерной особенностью ных нарушений [20,23,24]. Применение CPAP-терапии у пациентов
сердечных блокад при СОАС является их цикличность, обусловлен- с  СОАС и  ночными блокадами в  значительном проценте случаев
ная эпизодами апноэ (рис. 3). Наличие сердечных блокад исключи- позволяет избежать имплантации кардиостимулятора [21].
тельно или преимущественно в ночное время всегда должно настора- У пациентов с СОАС отмечается увеличение частоты фибрил-
живать в отношении наличия СОАС. ляции предсердий. В  исследовании более 3500  пациентов было
показано, что ожирение и  степень ночной десатурации были
независимыми предикторами новых случаев фибрилляции пред-
сердий у  лиц младше 65  лет [25]. Фибрилляция предсердий по-
сле коронарного шунтирования также более часто возникает
у  пациентов с  СОАС [26]. Среди пациентов, поступающих для
проведения кардиоверсии по  поводу фибрилляции предсердий,
около 50% имеют СОАС. Имеются данные о  том, что у  пациен-
тов с  нелеченным СОАС риск развития рецидива фибрилляции
предсердий после успешной кардиоверсии составляет 82% в  те-
чение последующего года. У аналогичных пациентов, проводив-
ших эффективное лечение СОАС, риск рецидива был в  два раза
меньше [27].

Ишемическая болезнь сердца


Распространенность нарушений дыхания во  сне у  пациентов
с ИБС составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравни-
мых пациентов без ИБС [28–30]. Тяжелая интермиттирующая ги-
поксемия, ацидоз, повышение и нестабильность АД, симпатиче-
ская вазоконстрикция в  сочетании со  скачками внутригрудного
Рис. 3. Пациент Ф., 53 года. Тяжелая степень СОАС. Фрагмент давления и  трансмурального давления в  сердце могут быть про-
полисомнограммы (развертка 2 минуты). Остановка синусового узла воцирующими факторами развития ишемии миокарда. У  паци-
в конце эпизодов апноэ (собственные данные). ентов с тяжелой степенью СОАС депрессия сегмента ST в ночное
За ночь у пациента было зарегистрировано 36 эпизодов синоатри- время отмечалась приблизительно в 30% случаев [31]. Пробужде-
альной и атриовентрикулярной блокады с остановкой сердца мак- ние мозга и  вентиляционная фаза после апноэ сопровождается
симально до 11 с. Применение СРАР-терапии полностью устранило выраженной симпатической активностью и  резким ускорением
блокады. Пациент в течение 5 лет постоянно применяет СРАР-тера- ЧСС. В этот момент значительно возрастает потребность миокар-
пию во время ночного сна в домашних условиях. На фоне лечения да в  кислороде, однако оксигенированная кровь достигает мио-
дважды проводилось контрольное холтеровское мониторирование, карда лишь спустя 10–20  секунд после начала вентиляции в  за-
которое не выявило сердечных блокад. висимости от скорости системного кровотока. Возникает резкий

22 23
дисбаланс между быстрым увеличением потребности миокарда Атеросклероз
в кислороде на фоне тахикардии и его доставкой, что способству- Обструктивные апноэ приводят к  циклическим эпизодам ги-
ет развитию преходящей ишемии миокарда непосредственно по- поксемии. При длительных остановках дыхания во  сне сатурация
сле эпизода апноэ (рис. 4). может падать ниже 60% (визуально человек синеет), что свидетель-
ствует о критической тканевой гипоксемии. В фазу гипервентиля-
ции после апноэ сатурация быстро восстанавливается до 95–99%.
При СОАС тяжелой степени циклы гипоксемии и  реоксигена-
ции повторяются 40–60 раз в час. Продолжительная симпатическая
активность, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксе-
мии/реоксигенации, окислительный стресс вызывают эндотели-
альную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном
итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза [33].

Сердечно-сосудистая смертность
При 12‑летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличе-
ние фатальных и  4–5‑кратное увеличение нефатальных сердечно-
сосудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой степе-
нью СОАС. Фактически риск умереть или перенести инфаркт или
инсульт составил 50% за  12  лет наблюдения [34]. Характерно, что
у  пациентов, проводивших постоянную СРАР-терапию по  поводу
СОАС, частота осложнений практически не отличалась от группы
пациентов без СОАС (рис. 5).

Рис. 4. Пациент П., 49 лет. Тяжелая степень СОАС. Развитие депрессии


сегмента ST в вентиляционную фазу после длительного (85 с) эпизода
апноэ с резким снижением сатурации до 65%. В верхнем окне — канал
ЭКГ (развертка 30 с на экран). В нижнем окне — дыхательные каналы
(развертка 5 мин на экран). Вертикальная черта — синхронизация
по времени (собственные данные).
При обследовании больных с исключительно ночной стенокар-
дией СОАС был выявлен у 9 из 10 пациентов, причем лечение CPAP
эффективно устраняло ишемию миокарда [32]. Таким образом, у па-
циентов с ИБС целесообразно исключить СОАС, особенно в случае
наличия ночной ишемии, стенокардии и  других маркеров заболе-
вания (храп, указания на  остановки дыхания во  сне, ожирение).
Применение СРАР-терапии у пациентов с сочетанием ИБС и СОАС
может облегчить течение ИБС и улучшить прогноз.

24 25
является ожирение, которое само по себе является фактором риска
СОАС [39,40]. При этом СОАС играет существенную роль в прогрес-
сировании обоих патологических состояний. Нарастание тяжести
СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения
и  метаболического синдрома посредством нарушения продукции
гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин [41].
При тяжелой степени СОАС также развивается нарушение про-
дукции соматотропного гормона (гормона роста) и  тестостерона,
пики секреции которых отмечаются в  глубоких стадиях сна [42].
При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ве-
дет к  недостаточной продукции указанных гормонов [43]. Одной
из  функций соматотропного гормона у  взрослых людей является
мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мы-
шечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся
Рис. 5. Кумулятивная частота нефатальных и фатальных сердечно- излишки ложатся «мертвым грузом», который не  может быть вос-
сосудистых осложнений у здоровых добровольцев, нелеченных пациентов требован [44]. Человек начинает полнеть, причем любые усилия,
с неосложненным храпом и СОАС различных степеней, а также
у пациентов с СОАС тяжелой степени, леченных СРАР [34]. диетические или медикаментозные, направленные на  похудение,
оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложе-
В Висконсинском когортном исследовании было показано уве- ния на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных
личение риска сердечно-сосудистой смертности в 5,2 раза в течение путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет
18 лет наблюдения за нелеченными пациентами с СОАС [35]. За пери- недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается по-
од наблюдения умерло 35% пациентов с нелеченным СОАС тяжелой рочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС
степени по  сравнению с 7% в группе сравнения без СОАС. практически невозможно [43]. Недостаток тестостерона в организ-
Еще одна работа показала, что при средней и  тяжелой степени ме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин [45].
СОАС риск смерти от любых причин в течение 14 лет наблюдения Распространенность СОАС у  пациентов с  сахарным диабетом
в  6,24  раза выше (p< 0,002) по  сравнению с  контрольной группой, второго типа достигает 36% [46]. Доказано отрицательное влияние
сравнимой по возрасту, полу, индексу массы тела, среднему АД, ку- СОАС на функцию бета-клеток и чувствительность к инсулину [47].
рению, диагнозу ИБС и сахарного диабета, уровню общего холесте- С учетом этого Международная Федерация диабета опубликовала
рина и липопротеидов высокой плотности [36]. клинические рекомендации, в  которых настоятельно рекомендо-
вала медицинским профессионалам, работающим с сахарным диа-
Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства бетом второго типа или СОАС, обеспечить клиническую практику,
Практикующие врачи достаточно хорошо знают такие патоло- при которой, в случае наличия у пациента одного из заболеваний,
гические состояния как метаболический синдром и Пиквикский обсуждалась бы возможность наличия другого заболевания [48].
синдром. Однако, мало кто представляет, что у  пациентов с  ме-
таболическим синдромом распространенность СОАС составляет Неврологические и когнитивные осложнения
около 50% [37], а с Пиквикским синдромом — 90% [38]. Дело в том, Основными нейро-когнитивными осложнениями СОАС яв-
что в  обоих случаях основным компонентом данных синдромов ляются выраженная дневная сонливость, раздражительность,

26 27
сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внима- ют группы пациентов с  умеренной и  тяжелой степенями СОАС
ния, интеллектуальная деградация [49–52]. и индексом сонливости >10 по шкале Эпворта. У этих пациентов
Сопутствующие заболевания также влияют на  когнитивные частота ДТП в анамнезе составила 18,6% и 25,9% соответственно,
функции пациентов с СОАС, например, гипертоническая болезнь, что значительно превышало частоту ДТП в контрольной группе
сахарный диабет, ожирение, инсульт [53]. Эти состояния изменяют без нарушений дыхания во  сне и  без избыточной дневной сон-
мозговой кровоток и приводят к повреждению нервной ткани, что ливости (2,5%).
усугубляет когнитивные нарушения. Резкое увеличение риска ДТП у  пациентов с СОАС средней и
Применение СРАР-терапии приводит к  нормализации мозго- тяжелой степени и  избыточной дневной сонливостью ставит во-
вого и  системного кровотока уже после первой ночи лечения [54]. прос о  необходимости выявления и  лечения данной категории
Также уменьшаются и нейро-когнитивные симптомы. Однако при лиц. Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что
тяжелой степени и длительном течении СОАС резидуальные невро- при своевременной диагностике СОАС возможно его эффектив-
логические симптомы, в  частности сонливость, могут оставаться, ное лечение. Проведение CPAP-терапии не только улучшает каче-
несмотря на проводимое лечение [55,56]. ство жизни, но и практически устраняет повышенный риск ДТП
у пациентов с СОАС [69–71]. В ряде стран СОАС включен в пере-
Социально-экономические аспекты СОАС чень заболеваний, которые могут служить основанием к ограни-
Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значи- чению выдачи водительских прав. При этом водители, перево-
тельным отрицательным социально-экономическим последствиям зящие людей и опасные грузы, в обязательном порядке проходят
в виде снижения производительности труда, увеличения производ- полисомнографию с  целью исключения нарушений дыхания
ственного травматизма и  дорожно-транспортных происшествий во сне. К сожалению, в России проблеме связи СОАС с ДТП уде-
(ДТП) из-за патологической дневной сонливости [57–59]. До  20% ляется крайне мало внимания. Таким образом, необходимо по-
всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем [60]. При ДТП, вышать информированность населения об  опасности вождения
обусловленных засыпанием за  рулем, наиболее часто отмечаются автомобиля пациентами с нелеченным СОАС, улучшать взаимо-
смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособ- действие медицинской общественности с  властными структура-
ностью водителя предпринять действия по снижению скорости или ми с  целью подготовки законодательных и  нормативных актов,
уклонению от препятствия [61,62]. регламентирующих вопросы выдачи водительских прав пациен-
Наиболее частым расстройством сна, приводящим к  дневной там с  СОАС. Особенно это касается водителей, занимающихся
сонливости, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) перевозкой людей и  опасных грузов. Следует также рассматри-
[63]. У больных СОАС частота ДТП в 4–6 раз превышает среднеста- вать целесообразность включения СОАС в перечень заболеваний,
тистические показатели [64–66]. У пациентов с СОАС риск попасть которые могут служить основанием к ограничению выдачи води-
в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкоголь- тельских прав.
ного опьянения [67]. Sassani A. и  соавт. провели метаанализ науч- Подытоживая раздел о патогенезе, следует отметить, что СОАС
ных исследований, посвященных проблеме сонливости при СОАС, оказывает существенное и  разноплановое отрицательное влия-
и пришли к выводу, что СОАС явился причиной около 800 тысяч до- ние практически на все органы и системы организма. Более того,
рожно-транспортных происшествий в 2000 году в США. В этих ДТП наличие СОАС ухудшает течение множества других заболеваний
погибло 1400 человек, ущерб составил 15,9 миллиарда долларов [68]. и обуславливает развитие «порочных кругов», которые достаточ-
Проведенное нами исследование подтвердило увеличение ча- но быстро приводят к развитию серьезных осложнений и увели-
стоты ДТП у  пациентов с  СОАС. Особое беспокойство вызыва- чению смертности.

28 29
18. Randazo, DN; Winters, SL; Schweitzer, P. Obstructive sleep apneainduced supraventricular
Список литературы tachycardia. J Electrocardiol, 1996, 29 — pp.65– 67.
1. Davies, CWH; Crosby, JH; Mullins, RL; Barbour, C; Davies, RJO; Stradling, JR. Case-control 19. Tilkian, AG; Guilleminault, C; Schroeder, JS; Lehrman, KL; Simmons, FB;
study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and Dement,  WC. Sleep-induced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhythmias and their
normal matched control subjects. Thorax, 2000, 55 — pp.736–740. reversal after tracheostomy. Am J Med, 1977, 63 — pp.348–358.
2. Lavie, P; Herer, P; Hoffstein, V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for 20. Zwillich, C; Devlin, T; White, D; Douglas, N; Weil, J; Martin, R. Bradycardia during sleep
hypertension: population study. BMJ, 2000, 320 — pp.479–482. apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest, 1982, 69 — pp.1286 –1292.
3. Nieto, FJ; Young, T; Lind, B; Shahar, E; Samet, JM; Redline, S; D’Agostino, RB; Newman, AB; 21. Курлыкина, Н.  В., Певзнер, А. 
В.; Литвин, А. 
Ю.; Галицин, П. 
В.; Чазова, И. 
Е.;
Lebowitz, MD; Pickering, TG. Association of Sleep-disordered breathing, sleep apnea, and Соколов, С.  Ф.; Голицын, С.  П. Возможности лечения больных с  длительными
hypertension in a large community-based study. JAMA, 2000, 283 — pp.1829–1836. ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного
положительного давления воздуха в  верхних дыхательных путях.//Кардиология.-
4. Peppard, PE; Young, T; Palta, M; Skatrud, J. Prospective study of the association between 2009.- Т. 49 (6).- C. 36–42.
sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med, 2000, 342 — pp.1378–1384.
22. Garrigue, S; Pépin, J L; Defaye, P; et al. High Prevalence of Sleep Apnea Syndrome in Patients
5. Silverberg, DS; Oksenberg, A; Iaina, A. Sleep-related breathing disorders as a major cause of With Long-Term Pacing. Circulation, 2007, 115 — pp.1703–1709.
essential hypertension: fact or fiction? Curr Opin Nephrol Hypertens, 1998, 7 — pp.353–357.
23. Becker, H; Brandenburg, U; Peter, JH; Von Wichert, P. Reversal of sinus arrest and
6. Kales, A; Bixler, EO; Cadieux, RJ; Schneck, DW; Shaw, LC 3rd; Locke, TW; Vela-Bueno, A; atrioventricular conduction block  in patients with sleep apnea during nasal continuous
Soldatos, CR. Sleep apnoea in a hypertensive population. Lancet, 1984, 2 — pp.1005–1008. positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151 — pp.215–218.
7. Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with 24. Grimm, W; Hoffmann, J; Menz, V; Kohler, U; Heitmann, J; Peter, JH; Maisch,  B.
essential hypertension. Am Heart J,1984,108 — pp.373–376. Electrophysiologic evaluation of sinus node function and atrioventricular conduction  in
patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea. Am J Cardiol,
8. Chobanian, AV; Bakris, GL; Black, HR; Cushman, WC; Green, LA; Izzo, JL Jr; Jones, DW; 1996, 77 — pp.1310–1314.
Materson, BJ; Oparil, S; Wright, JT Jr; Roccella, EJ. National Heart, Lung, and Blood Institute,
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High 25. Gami, AS; Hodge, DO; Herges, RM; Olson, ED; Nykodym, J; Kara, T; Somers, VK.  Obstructive
Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2007, 49 —
The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, pp.565–571.
and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003, 289 — pp.2560 –2572.
26. Mooe, T; Gullsby, S; Rabben, T; Eriksson, P. Sleep-disordered breathing: a novel predictor of
9. Suzuki, M; Guilleminault, C; Otsuka, K; Shiomi, T. Blood pressure «dipping» and «non- atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Coron Artery Dis, 1996, 7 — pp.475– 478.
dipping» in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep, 1996, 19 — pp.382–387. 27. Kanagala, R; Murali, NS; Friedman, PA; Ammash, NM; Gersh, BJ; Ballman, KV;
10. Hoffstein, V; Mateika, J. Evening to morning blood pressure variations in snoring patients Shamsuzzaman, AS; Somers, VK. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial
with and without obstructive sleep apnea. Chest, 1992, 101 — pp.379–384. fibrillation. Circulation, 2003, 107 — pp.2589–2594.
11. Logan, AG; Perlikowski, SM; Mente, A; Tisler, A; Tkacova, R; Niroumand, M; et al. High 28. Peker, Y; Kraiczi, H; Hedner, J; Loth, S; Johansson, A; Bende, M. An  independent association
prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens, 2001, between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir J, 1999, 14 — pp.179 –184.
19 — pp.2271–2277. 29. Sanner, BM; Konermann, M; Doberauer, C; Weiss, T; Zidek, W. Sleepdisordered breathing in
12. Koehler, U; Schafer, H. Is obstructive sleep apnea (OSA) a risk factor for myocardial infarction patients referred for angina evaluation–association with left  ventricular dysfunction. Clin
and cardiac arrhythmias in patients with coronary heart disease (CHD)? Sleep, 1996, 19 — Cardiol, 2001, 24 — pp.146 –150.
pp. 283–286. 30. Shafer, H; Koehler, U; Ewig, S; Hosper, E; Tasci, S; Luderitz, B. Obstructive sleep apnea as a
13. Liston, R; Deegan, PC; McCreery, C; McNicholas, WT. Role of respiratory sleep disorders in the risk marker in coronary artery disease. Cardiology, 1999, 92 — pp.79–84.
pathogenesis of nocturnal angina and arrhythmias. Postgrad Med J, 1994, 70 — pp.275–280. 31. Hanly, P; Sasson, Z; Zuberi, N; Lunn, K. ST-segment depression during sleep in obstructive
14. Shepard, JW Jr. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial  infarction, and stroke  in sleep apnea. Am J Cardiol, 1993, 71 — pp.1341–1345.
relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med, 1992, 13 — pp.437– 458. 32. Franklin, KA; Nilsson, JB; Sahlin, C; Naslund, U. Sleep apnoea and nocturnal angina. Lancet,
1996, 345 (8957) — pp.1085–1087.
15. Guilleminault, C; Connolly, SJ; Winkle, RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances
during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol, 1983, 52 — pp.490–494. 33. Grote L; Sommermeyer D. Early atherosclerosis and cardiovascular events. Eur Respir Mon,
2010, 50 — pp.174–188.
16. Hoffstein, V; Mateika, S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest, 1994, 106 —
pp.466–471. 34. Marin, JM, Carrizo, SJ, Vicente, E, Agusti, AG. Long-term cardiovascular outcomes  in
men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous
17. Miller, WP. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in the sleep apnea syndrome. positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005; 365 — pp.1046–1053.
Prevalence and significance. Am J Med, 1982, 73 — pp.317–321.

30 31
35. Young, T; Finn, L; Peppard, PE; Szklo-Coxe, M; Austin, D; et al. Sleep Disordered Breathing 52. Jackson, ML; Howard, ME; Barnes, M. Cognition and daytime functioning in sleep-related
and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 breathing disorders. Prog Brain Res, 2011, 190 — pp.53–68.
(8) — pp.1071–1078.
53. Kapen, S; Park, A; Goldberg, A; et al. The  innocence and severity of obstructive sleep
36. Marshall, NS; Wong, KKH; Liu, PY; Cullen, SRJ; Knuiman, MW; Grunstein, RR. Sleep Apnea apnea in ischemic cerebrovascular disease. Neurology, 1991, 41 — p. 125.
as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study. Sleep,
2008, 31 (8) — pp.1079–1085. 54. Diomedi, M; Placidi, F; Cupini, L M; Bernardi, G; Silvestrini, M. Cerebral hemodynamic
changes in sleep apnea syndrome and effect of continuous positive airway pressure treatment.
37. Young, T; Palta, M; Dempsey, J; at al. The occurrence of sleep-disordered breathing among Neurology, 1998, 51 (4) — pp.1051–1056.
middle-aged adults. N Engl J Med, 1993, 328 — pp.1230–1235. 55. Decary, A; Rouleau, I; Montplaisir, J. Cognitive deficits associated with sleep apnea syndrome:
38. Mokhlesi, B; et al. Obesity hypoventilation syndrome: prevalence and predictors in patients a proposed neuropsychological test battery. Sleep, 2000, 23 — pp.369–381.
with obstructive sleep apnea. Sleep Breath, 2007, 11 — pp. 117–124. 56. Ferini-Strambi, L; Baietto, C; Di Giola, M R; Castaldi, P; Castronovo, C; Zucconi, M;
39. Dealberto, M‑J. Factors related to sleep apnea syndrome in sleep clinic patients. Chest, 1994, Cappa,  S  F. Cognitive dysfunction in patients with obstructive sleep apnea (OSA): partial
105 — pp.1753–1758. reversibility after continuous positive airway pressure (CPAP). Brain Res Bull, 2003, 61 —
pp.87–92.
40. Grunstein, R; Wilcox, I; Yang, TS; Gould, Y; Hedner, J. Snoring and sleep apnoea in men:
association with central obesity and hypertension. Int J Obes Relat Metab Disord, 1993, 17 — 57. George, CF; Smiley, A. Sleep apnea & automobile crashes. Sleep, 1999, 22 — pp.790–795.
pp.533–540. 58. Noda, A; Yagi, T; Yokota, M; et al. Daytime sleepiness and automobile accidents in patients
41. Vgontzas, AN; Papanicolaou, DA; Bixler, EO; Lotsikas, A; Zachman, K; Kales, with obstructive sleep apnea syndrome. Psychiatry Clin Neurosci, 1998, 52 — pp.221–222.
A; Prolo,  P; Ma-Li Wong; Licinio, J; PhiGold, PW; Hermida, RC; Mastorakos, G; 59. Vorona, RD; Ware, JC. Sleep disordered breathing and driving risk. Curr Opin Pulm Med,
Chrousos,  GP. Circadian  Interleukin‑6 Secretion andQuantity and Depth of Sleep. The 2002, 8 (6) — pp.506–510.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84 (8) — pp.2603–2607.
60. Philip, P. Sleepiness of occupational drivers. Ind Health, 2005, 43 (1) — pp.30–33.
42. Gronfier, C; Luthringer, R; Follenius, MA. A quantitative evaluation of the relationship
between growth hormone secretion and delta wave electroencephalographic activity during 61. Pack, AI; Pack, AM; Rodgman, E; et al. Characteristics of crashes attributed to the driver
normal sleep and after enrichment in delta waves. Sleep, 1996, 19 — pp.817–824. having fallen asleep. Accid Anal Prev, 1995, 27 (6) — pp.769–775.
43. Grunstein, RR; Handelsman, DJ; Lawrence, SJ; Blackwell, C; Caterson, ID; Sullivan,  CE. 62. Parsons, M. Fits and other causes of loss of consciousness while driving. Quatr J Med, 1986,
Neuroendocrine dysfunction  in sleep apnoea: reversal by continuous positive airways 58 (227) — pp.295–303.
pressure therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1989, 68 — pp.352–358. 63. Guilleminault, C; Stoohs, R; Clerk, A; et al. From obstructive sleep apnea syndrome to upper
44. Rudman, D; Feller, AG; Nagraj, HS; et al. Effects of human grouth hormone in men over airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness. Sleep, 1992, 15 — pp.13–16.
60 year. N Engl J Med, 1990, 323 — pp.1–6. 64. Horstmann, S; Hess, CW; Bassetti, C; et al. Sleepiness-related accidents  in sleep apnea
45. Margel, D; et al. OSA is associated with erectile dysfunction. Urology, 2004, 63 (3) — pp.545–549. patients. Sleep, 2000, 23 — pp.383–389.
46. Elmasry, A; Lindberg, E; Berne, C; et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in 65. Teran-Santos, J; Jimenez-Gomez, A; Cordero-Guevara, J. The association between sleep
hypertensive men: a population-based study. J Intern Med. 2001, 249 — pp.153–161. apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med, 1999, 340 (11) — pp.847–851.

47. Punjabi, NM; Beamer, BA. Alterations in glucose disposal in sleep-disordered breathing. Am 66. Young, T; Blustein, J; Finn, L; Palta, M. Sleep-disordered breathing and motor  vehicle
J Respir Crit Care Med, 2009, 179 — pp.235–240. accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep, 1997, 20 (8) — pp.608–613.

48. Shaw, JE; et al. Sleep-disordered breathing and typy 2 diabetes. A report form the International 67. George, CF; Boudreau, AC; Smiley, A. Simulated driving performance  in patients with
Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Diabetes Res Clin Pract, obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 154 — pp.175–181.
2008, 81 — pp.2–12. 68. Sassani, A; Findley, LJ; Kryger, M; et al. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and
49. Sforza, E; Roche, F; Catherine Thomas-Anterion, C. Cognitive Function and Sleep Related fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep, 2004, 27 (3) — pp.453–458.
Breaing Disorders  in a Healthy Elderly Population: the Synapse Study. Sleep, 2010, 33 69. Findley L, Smith C, Hooper, J; et al. Treatment with Nasal CPAP Decreases Automobile
(4) —  pp.515–521. Accidents in Patients with Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161 — pp.857–859.
50. Beebe, DW; Groesz, L; Wells, C; Nichols, A; McGee, K. The neuropsychological effects of 70. George, CF. Motor  vehicle collisions are reduced when sleep apnoea  is treated with nasal
obstructive sleep apnea: a meta-analysis of norm-referenced and case-controlled data. Sleep, CPAP. Thorax, 2001, 56 — pp.508–512.
2003, 26 (3) — pp.298–307.
71. Krieger, J; Meslier, N; Lebrun, T; et al. Accidents in obstructive sleep apnea patients treated
51. Adams, N; Strauss, M; Schluchter, M; Redline, S. Relation of measures of sleep-disordered with nasal continuous positive airway pressure: a prospective study. The Working Group
breathing to neuropsychological functioning. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163  — ANTADIR, Paris and CRESGE, Lille, France. Association Nationale de Traitement a
pp.1626–1631. Domicile des Insuffisants Respiratoires. Сhest, 1997, 112 — pp.1561–1566.

32 33
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Таблица 1.
В клинической картине, прежде всего, обращает на  себя внима- Клинические симптомы, характерные для СОАС у взрослых [2]:
ние типичный портрет пациента, страдающего СОАС. Он был описан
●●указания на храп;
еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках
●●указания на остановки дыхания во сне;
Пиквикского клуба». Это был полный юноша с короткой шеей и крас-
●●выраженная дневная сонливость;
ным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых
●●частые пробуждения и неосвежающий сон;
неудобных ситуациях [1]. Конечно, СОАС встречается и у молодых лю-
●●артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя);
дей, но все же в практической работе чаще приходится сталкиваться
●●учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);
с пациентами в возрасте 50–60 лет. Именно на этот возраст приходит-
●●затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время;
ся пик заболеваемости СОАС. К описанию Диккенса можно добавить
●●отрыжка и изжога в ночное время;
инъецированные сосуды склер и характерный хриплый голос пациен-
●●ночная потливость (преимущественно потеет голова);
тов. Обычно они выглядят уставшими, разбитыми. Характерный вид ●●разбитость по утрам;
пациента представлен на рис. 1. ●●утренние головные боли;
Следует отметить, что при наличии выраженных анатомических ●●снижение потенции;
дефектов (резкой гипертрофии миндалин, ретро- и микрогнатии) ●●депрессия, апатия, раздражительность,
умеренные и тяжелые степени СОАС могут встречаться у молодых па- сниженный фон настроения,снижение памяти.
циентов с нормальным весом и даже у детей. Основные клинические
симптомы данного заболевания у взрослых приведены в таблице 1. Хотя указания на храп, остановки дыхания во время сна и выра-
женную дневную сонливость весьма важны в клинической оценке
пациента, нельзя абсолютизировать их значение. Если человек спит
один, то  он может и  не  знать о  том, что у него имеются храп или
остановки дыхания во сне. Пациенты за несколько лет или даже де-
сятилетий могут настолько «вживаться» в болезнь, что не замечают
очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксаль-
ная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и на-
чинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонли-
вости, то  он отвечает, что его сонливость не  беспокоит. Особенно
часто такая ситуация отмечается у  пенсионеров, которые имеют
возможность спать в течение дня.
Важную информацию может дать беседа с  близкими больного,
которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после
засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного
внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыха-
тельных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается ды-
шать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки.
Примерно через 15–40 секунд человек громко всхрапывает и делает
Рис. 1. Характерный внешний вид больного СОАС. несколько глубоких вдохов и  выдохов, за  которыми снова следует

34 35
остановка дыхания. Как правило, больной спит очень беспокойно: степенях СОАС [5]. При этом у мужчин часто начинают искать аде-
вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, ино- ному предстательной железы или хронический простатит, порой
гда что-то говорит. Остановки дыхания во сне часто пугают близ- допуская грубые диагностические и  лечебные ошибки. В  нашей
ких, которые и направляют пациентов к врачу. практике был весьма показательный случай. Пациент С., 49  лет,
Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести поступил в санаторий на реабилитацию по поводу перенесенного
заболевания. При тяжелой степени СОАС циклические остановки токсического гепатита лекарственного генеза. В  анамнезе в  тече-
дыхания возникают почти сразу после засыпания и  в  любом по- ние последних 3  лет классическая клиническая картина СОАС,
ложении тела. При менее тяжелой степени это происходит только включая жалобы на  учащенное ночное мочеиспускание до  5  раз
в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. Наруше- за ночь и снижение потенции. Его консультировали за этот пери-
ния дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя неза- од 8  урологов. Высказывались догадки об  аденоме предстатель-
долго до сна. ной железы, инфекции мочевых путей и хроническом простатите,
Артериальная гипертония у пациентов с СОАС имеет весьма ха- но никто не допустил наличие СОАС. По поводу предполагаемых
рактерные особенности. Прежде всего, больные часто жалуются урологических заболеваний неоднократно проводил различ-
на повышение АД, преимущественно диастолического, и кризы но- ные курсы лечения, включая 10 курсов различных антибиотиков
чью и в утренние часы. Причем никакие препараты или их комбина- и уросептиков. В дальнейшем пациент принимал противогрибко-
ции ситуацию практически не улучшают, даже если принимаются вые препараты в  связи с  развитием грибковой инфекции в  моче-
на ночь. Фактически, развивается рефрактерная к лечению гиперто- вых путях. Это, в свою очередь, привело к развитию токсического
ния. В то же время АД имеет четкую тенденцию к снижению через гепатита, с  последствиями которого пациент поступил на  реаби-
1–2 часа после сна даже без какого-либо гипотензивного лечения. литацию в Клинический санаторий «Барвиха». При обследовании
Пациенты с  СОАС часто жалуются на  беспокойный сон, про- у пациента была диагностирована тяжелая степень СОАС, обуслов-
буждения среди ночи, разбитость по  утрам, раздражительность, ленная гигантскими миндалинами, практически перекрываю-
сниженный фон настроения, апатию. Если эти жалобы брать изо- щими вход в глотку. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия,
лированно от  общей клинической картины, то  можно допустить и  учащенное ночное мочеиспускание прекратилось через неделю
серьезную диагностическую ошибку, поставив у пациента диагноз после операции.
бессонницы, тревожного или депрессивного синдрома. В этой си- Дело в том, что при СОАС существенно увеличивается продук-
туации терапевты и неврологи часто назначают снотворные препа- ция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из ко-
раты и бензодиазепиновые транквилизаторы, в частности феназе- торых считается усиление продукции натрийуретического гормона
пам, которые категорически противопоказаны у пациентов с СОАС. на  фоне циклических колебаний внутригрудного давления, свя-
СОАС является фактором риска развития эректильной дисфунк- занных с периодами апноэ [6]. При жалобах на учащенное ночное
ции [3]. Снижение либидо и потенции обусловлено рядом факторов. мочеиспускание всегда следует выяснять его характер. При проста-
Во‑первых, пациент просто хронически не  высыпается, что, есте- тите — это позывы и крайне незначительное количество мочи при
ственно, отрицательно сказывается на  его желаниях. Во‑вторых, каждом мочеиспускании. При аденоме предстательной железы  —
выраженное нарушение структуры сна при СОАС обуславливает это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением
снижение продукции мужского полового гормона тестостерона неполного опорожнения мочевого пузыря. При СОАС отмечается
и развитие импотенции [4]. избыточное образование мочи во  время сна (ночная полиурия),
Следует обратить внимание также на учащенное ночное моче- приводящее к частому выделению значительного объема мочи без
испускание — симптом, часто отмечающийся при средне-тяжелых существенных затруднений.

36 37
Таким образом, клиническая картина СОАС у  взрослых мно- на  многочисленные консультации педиатров, оториноларинго-
гообразна и  затрагивает практически все органы и  системы орга- логов, аллергологов и  других врачей, не  был установлен диагноз
низма. Это требует системного и вдумчивого анализа клинических СОАС. К  сожалению, если своевременно не  предпринять актив-
данных, а также понимания всей совокупности симптомов и кли- ных действий в отношении СОАС у таких детей, то это вызывает
нических проявлений СОАС. задержку роста и проблемы с обучением из-за синдрома гиперак-
Клиническая картина у детей имеет определенные особенности. тивности и дефицита внимания. Если ребенок будет не способен
У взрослых на первом месте по жалобам обычно стоит дневная сон- нормально учиться в возрасте 5–12 лет, то наверстать этот пробел
ливость, а у детей синдром гиперактивности и дефицита внимания. в  дальнейшем будет практически невозможно, даже если минда-
Основные проявления СОАС у детей со стороны психики представ- лины или аденоиды со временем претерпят определенную редук-
лены в таблице 2. цию, и  это приведет к  уменьшению или устранению нарушений
Таблица 2. дыхания во сне. В конце раздела «Лечение» можно ознакомиться
Клинические психопатологические симптомы, с клиническим примером диагностики и лечения СОАС у ребенка.
характерные для СОАС у детей [7]:
●●дефицит внимания, Список литературы
●●гиперактивность, 1. Диккенс, Ч. Посмертные записки Пиквикского клуба: Роман/Пер. с  англ.
А. В. Кривцовой и Е. Ланна; Послесловие Ю. Кагарлицкого; Примеч. Б. Кагарлицкого.-
●●дневная сонливость, М.: Детская литература, 1988.- 718 с.: ил.
●●агрессия,
2. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Best evidence statement (BESt). Long-term
●●соматизация жалоб, outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH), 2009, 10 p.
●●атипичность,
3. Enderlein, S; Jörres, RA; Hitzl, AP; et al. Sleep Apnea is an Independent Correlate of Erectile
●●депрессия, and Sexual Dysfunction. J Sexual Medicine, 2009, 6 — pp.3147–3157.
●●академическая неуспеваемость.
4. Andersen, ML; Alvarenga, TF; Mazaro-Costa, R; Hachul, HC; Tufik, S. The association
К сожалению, последние десятилетия ситуация с храпом и СОАС of testosterone, sleep, and sexual function  in men and women. J Brain Res, 2011,
1416 — pp.80–104.
в педиатрии ухудшается. С одной стороны нарастает частота аллер-
5. Kaynak, H; Kaynak, D; Oztura, I. Does frequency of nocturnal urination reflect the severity
гического ринита, аденоидов и хронического тонзиллита у детей, что of sleep-disordered breathing? J Sleep Res, 2004, 13 — pp.173-176.
обусловлено плохой экологией и  рядом других факторов. С  другой 6. Yalkut, D; Lee, LY; Grider, J; Jorgensen, M; Jackson, B; Ott, C. Mechanism of atrial natriuretic
стороны оториноларингологи крайне негативно настроены в  отно- peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clin Med, 1996, 128 — pp.322–328.
шении удаления аденоидов и гипертрофированных небных минда- 7. Gozal, D; Kheirandish-Gozal, L. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered
breathing in children. Sleep Medicine, 2010, 11 (7) — pp.708–713.
лин. А, как было описано ранее, у детей данные патологические со-
стояния являются основными факторами риска СОАС. Если раньше
практически всем этим детям проводили аденоидэктомию и  тон-
зиллэктомию, то теперь пытаются «до последнего» сохранить данные
лимфоидные структуры. Это, в свою очередь, существенно увеличи-
вает частоту храпа и апноэ сна у детей. А диагностика этих состояний
в отечественной педиатрии находится на крайне низком уровне.
Нам неоднократно приходилось сталкиваться с  детьми в  воз-
расте 5–12  лет с СОАС тяжелой степени и  классическими кли-
ническими проявлениями заболевания, у  которых, несмотря

38 39
ДИАГНОСТИКА ●●гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам,
●●утренняя головная боль,
Клиническая диагностика
●●дневная сонливость.
Заподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по вне-
шнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». 2.Физикальный осмотр:
Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет ●●ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);
пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные ●●увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у
симптомы синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие женщин);
заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного
●●ретрогнатия и микрогнатия;
заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается
храп и имелось ли изменение массы тела за этот период. По нашим дан- ●●гипертрофия миндалин (3 степени).
ным увеличение массы тела на 10% от исходной после начала храпа,
3.Коморбидные состояния (распространенность синдрома
как правило, свидетельствует о развитии синдрома обструктивного
обструктивного апноэ сна, %):
апноэ сна [1].
Важную информацию по уточнению причин синдрома обструк- ●●артериальная гипертония (30%);
тивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов, который по- ●●рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
зволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, ●●застойная сердечная недостаточность (76%);
искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой обо- ●●ночные нарушения ритма (58%);
лочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и
●●постоянная фибрилляция предсердий (49%);
удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные минда-
лины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верх- ●●ишемическая болезнь сердца (38%);
них дыхательных путей. ●●легочная гипертония (77%);
Далее на основании, жалоб, анамнеза, осмотра и наличия сома- ●●морбидное ожирение, индекс массы тела >35, мужчины (90%);
тических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома об- ●●морбидное ожирение, индекс массы тела >35, женщины (50%);
структивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением
●●метаболический синдром (50%);
на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены
в таблице 1: ●●пиквикский синдром (90%);
●●сахарный диабет 2-го типа (15%);
Таблица 1. ●●гипотиреоз (25%).
Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна[2]
Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или
1.Жалобы пациента: хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в
●●регулярный храп, группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у
●●указание на остановки дыхания во сне, него необходимо провести скрининговое исследование на предмет
исключения данного заболевания.
●●ночные приступы удушья,
Учет определенных формальных критериев при клинической
●●учащенное ночное мочеиспускание, диагностике синдрома обструктивного апноэ сна позволяет бы-

40 41
стро внедрять и четко контролировать процесс скрининга паци- гноза достаточно расширенного респираторного мониторинга. А
ентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реали- скрининг пульмонологических больных может осуществляться с
зуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач применением мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии
выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в или скринингового респираторного мониторинга. Вероятно, на
таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мо- уровне Минздрава РФ желательно утвердить классификацию со-
ниторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ноч- мнологического диагностического оборудования для лучшего по-
ного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная нимания того, какие системы должны применяться в той или иной
диагностика»). Если у пациента выявляются значимые наруше- ситуации.
ния сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначает- Зарубежные классификации предполагают деление диагно-
ся уточняющий метод диагностики – полисомнография или кар- стических сомнологических систем на 4 типа в зависимости от ко-
дио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга личества регистрируемых каналов. Например, в классификации
используется в санатории в течение последних пяти лет, что по- указано, что системы 1 и 2 типов должны регистрировать 8 каналов
зволило увеличить частоту выявления клинически значимых на- и более. А производители заявляют, что их системы регистриру-
рушений дыхания во сне в 2,5 раза, а общая распространенность ют от 18 до 77 каналов. Возникает вопрос, зачем нужно так много
данных нарушений достигла 11%. каналов? Системы 3 типа должны регистрировать от 4 до 7 ка-
налов. А производители указывают, что их системы 3 типа ре-
Инструментальная диагностика гистрируют 12 параметров. Получается, что эти системы могут
В России, к сожалению, в настоящее время отсутствует обще- относиться и 1 типу по количеству регистрируемых параме-
признанная классификация сомнологических диагностических тров. Непонимание возникает в связи с тем, что часто возни-
систем. Это вызывает значительные затруднения не только в кает путаница с понятиями «параметр» и «канал». В этой свя-
практической работе, но и в понимании терминологии, исполь- зи необходимо дать разъяснения на предмет данных терминов.
зуемой в документах Минздрава России. Например, в приказе Под «параметром» мы будем понимать конкретный параметр
Минздрава России от 15.11.2012 N 916н «Об утверждении порядка жизнедеятельности (ЭКГ, ЭЭГ, сатурация, дыхание, храп и т.д).
оказания медицинской помощи населению по профилю «пуль- Под «каналом» - технический канал регистрации определенной
монология» в приложении №9 «Стандарт оснащения отделения информации от пациента. При этом один канал может регист-
пульмонологии» в качестве обязательного оборудования указана рировать не один, а два или три параметра. Например, оксиме-
«скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во трический датчик регистрирует сатурацию, пульс и пульсовую
время сна». волну, а датчик потока регистрирует поток воздуха и храп. В
Какое конкретно оборудование имелось в виду не ясно, так как то же время регистрацию одного параметра может обеспечивать
под эту категорию могут попадать различные диагностические несколько каналов. Например, для регистрации ЭЭГ может ис-
системы. пользоваться от 2 до 40 каналов в зависимости от числа реги-
В зарубежной и отечественной литературе «золотым стандар- стрируемых отведений ЭЭГ, а для регистрации электроокуло-
том» диагностики расстройств сна считается полисомнография. граммы (движения глаз) необходимо 2 канала информации: от
Таким образом, все прочие типы систем потенциально могут правого и левого глаза.
быть отнесены к скрининговым. Но, если говорить специфиче- С учетом изложенного мы представим ниже международную
ски о расстройствах дыхания во сне и тех задачах, которые дол- классификацию диагностических сомнологических систем [3] с
жен решать пульмонолог, то для постановки достоверного диа- нашими дополнениями и изменениями (Таблица 2).

42 43
Таблица 2.

Индекс апноэ/гипопноэ – 64 в час. На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок
дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 10-11). Данные нарушения сопровождаются
Классификация сомнологических диагностических систем.
Тип Характеристика Регистрируемые параметры(каналы)

Рис.1. Фрагмент полисомнограммы пациента Н., 48 лет, с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой

падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на
Стационарная полисомнографиче- Минимально обязательные:
ская система (18-77 каналов, 13 и − электроэнцефалограмма (4-40 каналов)
более параметров). В соответствии − электроокулограмма (2 канала)
с требованиями AASM* минимально − электромиограмма (подбородочная) (1-2
должно быть 24 канала (6 отведений канала);
ЭЭГ). − движения ног (2 канала)
1 Исследование проводится в услови- − сатурация и пульс (SpO2) (1 канал)
ях сомнологической лаборатории − дыхательный поток и храп (1 канал при
под контролем персонала – «золо- регистрации через канюлю)
той стандарт». − дыхательные усилия грудной клетки и
Система должна определять стадии брюшной стенки (2 канала)
сна и общее время сна. − электрокардиограмма
(1 отведение – 2 канала)
Мобильная полисомнографическая См. тип 1
система (18-24 канала, 13 и более
параметров). Исследование
2 проводится без постоянного
контроля персонала (в стационаре
или амбулаторно)
Полиграфическая система, Обычно регистрируются:
регистрирующая ограниченный − сатурация (SpO2)
набор параметров (4-10 каналов, − дыхательный поток (через нос)
3 6-12 параметров). − храп
Система не определяет стадии сна. − дыхательные усилия грудной клетки и
брюшной стенки
− электрокардиограмма
− позиция тела.
Скрининговая респираторная − сатурация (SpO2)
система (2 канала, 4 параметра). − пульс
4 Компьютерная пульсоксиметрия (1 − дыхательный поток (через нос)
канал, 2 параметра) − храп

* AASM - Американская Академия Медицины сна


Тип 1 – Стационарная полисомнографическая система
Полисомнография – метод длительной регистрации различных
параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна.
Стандартная полисомнографическая система имеет от 18 до 24 ка-

степени. (собственные данные).


налов. Регистрируются следующие параметры (рис. 1):

энцефалограмме (каналы 1-2).


●●электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
●●электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
●●электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);

10. Усилия грудн. клетки


11. Усилия брюш. стенки
9. Носо-ротовой поток
●●движения нижних конечностей;

7. Движ. правой ноги

12. Сатурация (SpO2)


6. Движ. левой ноги
●●электрокардиограмма (ЭКГ);

15. Позиция тела


●●храп;
●●носо-ротовой поток воздуха;
●●дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;

14. Пульс
13. Храп
4. ЭОГ-2
3. ЭОГ-1
2. ЭЭГ-2
1. ЭЭГ-1

●●положение тела;
5. ЭМГ

8. ЭКГ
●●степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).

44 45
Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ необходима для определения стадий сна Ранее полисомнографические системы четко делились на ста-
и структуры сна. В настоящее время в соответствии со стандартами Аме- ционарные и мобильные. В последние годы это деление стало до-
риканской академии медицины сна рекомендуется запись 6 отведений ЭЭГ статочно условным. Развитие компьютерной техники обусловило
(фронтальных, теменных, затылочных) для оптимальной расшифровки ста- миниатюризацию диагностических систем. Если раньше для пол-
дий сна. ной полисомнографии применялось оборудование, которое не под-
Полисомнография является «золотым стандартом» инструментальной лежало транспортировке, то в настоящее время полисомнографи-
диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и других нарушений ческие системы размещаются в небольшом чемоданчике весом не
сна. Интересно отметить, что еще в 2004 году был издан приказ Минздра- более 2 кг (рис. 2).
ва РФ №4 ОТ 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации ме- В настоящее время основное отличие между стационарным или
дицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской амбулаторным проведением полисомнографии заключается в том,
Федерации», в котором говорилось о необходимости проведения полисо- что при стационарном варианте поступающие от системы в ком-
мнографии для уточнения диагноза у пациентов с артериальной гиперто- пьютер данные визуально контролируются дежурным персоналом
нией и подозрением на синдром нарушения дыхания во сне. Но, к сожале- сомнологической лаборатории в течение всей ночи. Кроме этого,
нию, до настоящего времени это единственный официальный документ обязательной является запись видео пациента и звука в течение все-
Минздрава, в котором упоминается полисомнография. Ни в одном из го времени сна. Современные сомнологические системы обеспечи-
стандартов медицинской помощи кардиологическим пациентам, которые вают синхронизацию регистрируемых параметров, видео и звука на
были приняты в последние годы, не имеется указаний на необходимость дисплее компьютера.
проведения полисомнографии. Основными преимуществами стационарной полисомнографии яв-
ляются:
●●Высокая точность диагностики синдрома обструктивного
апноэ сна и его осложнений (нарушения ритма сердца, изменение
структуры сна).
●●Дифференциальный диагноз синдрома обструктивного апноэ
сна и других расстройств сна (синдром центрального апноэ сна,
синдром периодических движений конечностей во сне, ночная
эпилепсия и другие пароксизмальные состояния, бессонница).
●●Обеспечение инструментального и визуального контроля за
проведением CPAP-терапии в режиме реального времени, что
позволяет оптимизировать титрацию лечебного давления и
своевременно устранять различные проблемы.
А Б ●●Возможность в реальном времени применять сложные и
комбинированные режимы лечения у пациентов с сочетанием СОАС
Рис. 2. 24-канальная (13 параметров) полисомнографическая система и хронической ночной гипоксемии (с титрованием при терапии
Somte PSG (Compumedics, Австралия) с беспроводной передачей данных че‑ Bi-Level, Tri-Level и концентрацию кислорода при низкопотоковой
рез bluetooth на компьютерную станцию. кислородотерапии).
А – Система установлена на пациента. ●●Возможность устранения артефактов записи в режиме реального
Б - Регистрирующие блоки общей массой 200 грамм. времени и обеспечение качественной регистрации сигналов.

46 47
Однако стационарная полисомнография имеет и очевидные отличие заключается в том, что исследование проводится без по-
недостатки: стоянного визуального и инструментального контроля дежурного
●●Необходимость выделять стационарные площади под персонала. В этой ситуации диагностика может осуществляться
сомнологическую лабораторию (минимум 2 палаты – для пациента в любой палате или на дому, так как современные полисомно-
и для дежурного персонала). графические системы вполне мобильны. Данные накапливают-
●●Высокая трудоемкость проведения исследования. ся в памяти прибора, а утром переписываются на компьютер и
●●Необходимость ночных дежурств персонала. анализируются персоналом. Таким образом, нет необходимости
выделять стационарные площади для развертывания системы.
Несколько особняком стоят расширенные стационарные по- Также не нужны ночные дежурства персонала, так как система
лисомнографические системы, которые позволяют регистриро- устанавливается перед сном, а снимается утром после пробужде-
вать помимо всех прочих параметров стандартную ЭЭГ в соот- ния пациента. Определенным недостатком амбулаторной поли-
ветствии с Единой стандартной системой наложения электродов сомнографии является невозможность коррекции артефактов в
«10-20». Для этого требуется значительно больше каналов (рис. 3). режиме реального времени, например, при отсоединении элек-
трода. Не имеется также возможности оперативно реагировать на
Рис. 3. 77-канальная изменения состояния пациента. Особенно это касается проблем,
(14 параметров) связанных с титрацией уровня давления при терапии в лечебном
расширенная стационарная режиме CPAP или BiLevel. Комплектация данных систем также не
полисомнографическая система
Grael (Compumedics, Австралия). предусматривает видеонаблюдения за пациентом, однако воз-
Система позволяет проводить можно использование независимых мобильных систем длитель-
полисомнографию, мониторинг ной видеозаписи без аппаратной синхронизации с данными по-
видео-ЭЭГ, стандартную лисомнографии.
электроэнцефалографию.
Тип 3 - Системы с ограниченным набором параметров
Полисомнографические системы позволяют решать все диа-
гностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось
Данные системы предназначены для углубленной диагности- выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. В связи с этим
ки нарушений сна и, в частности, уточнения генеза ночных па- были разработаны системы с меньшим набором регистрируемых
роксизмальных состояний, включая эпилепсию. Они позволяют параметров и каналов (6-12 параметров, 4-13 каналов). Основ-
диагностировать и СОАС, но не предназначены для рутинного ное их отличие от полисомнографических систем – отсутствие
использования только с целью диагностики нарушений дыхания регистрации параметров электроэнцефалограммы и невозмож-
во сне. Как правило, эти системы используются в стационарных ность оценки стадий сна. Они предназначены главным образом
условиях. для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, синдро-
ма центрального апноэ сна и хронической ночной гипоксемии.
Тип 2 – Мобильная полисомнографическая система Некоторые из них позволяют диагностировать периодические
Мобильная полисомнографическая система по количеству ре- движения конечностей во сне. Данный тип систем имеет два ос-
гистрируемых параметров и каналов может быть полностью ана- новных подтипа: кардио-респираторные системы (рис. 4) и расши-
логична стационарной системе (обычно 18-24 канала). Основное ренные респираторные системы.

48 49
●●возможность просмотра шаблонов QRS и реклассификацию
Рис 4. 13-канальная (12 параметров) кардио- индивидуальных комплексов QRS;
респираторная система Somte (Compumedics, ●●оценку связи данных между респираторными событиями и
Австралия)
данными ЭКГ.
●●респираторный канал (индуктивная Кардио-респираторные системы позволяют с достаточной точ-
плетизмография) (2 канала) ностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструк-
●●поток воздуха тивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести
(пьезорезистивный преобразователь) апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий и иных наруше-
●●давление в лечебном контуре ний на ЭКГ с расстройствами дыхания во сне. Здесь уместно напо-
●●храп мнить, что около 70% всех ночных брадиаритмий связано с синдро-
●●сатурация (SpO2) мом обструктивного апноэ сна.
●●пульс В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардио-
●●пульсовая волна респираторные системы двух-трех «свободных» дифференциаль-
●●электрокардиограмма (ЭКГ) (2 канала) ных каналов для регистрации дополнительных параметров, таких
●●движения нижних конечностей как ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ или ЭКГ. Это несколько расширяет диагности-
●●дыхательные движения грудной клетки ческие возможности систем, но в любом случае не позволяет полно-
●●дыхательные усилия брюшной стенки ценно регистрировать стадии и структуру сна.
●●положение тела Системы расширенного респираторного мониторинга обеспечи-
вают регистрацию сатурации, пульса, дыхательного потока, давле-
Обычно кардио-респираторные системы обеспечивают регистра- ния в лечебном контуре, храпа, дыхательных усилий грудной клет-
цию только 1 канала электрокардиограммы. Это не позволяет про- ки и брюшной стенки, позиции тела. Данные системы позволяют
изводить стандартную автоматическую расшифровку электрокар- диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать
диограммы в соответствии с современными стандартами обычных обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь
холтеровских систем. Таким образом, оператор должен «вручную» нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие канала ЭКГ не
просмотреть ЭКГ и определить наличие тех или иных нарушений и их влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позво-
связь с нарушениями дыхания. Для более углубленной диагностики ляет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные
нарушений ритма и ишемических изменений приходится проводить системы в большей степени востребованы пульмонологами, невро-
стандартное холтеровское мониторирование. логами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые
Для системы Somte (Compumedics, Австралия) в качестве опции заинтересованы в диагностике синдрома обструктивного апноэ
предусмотрено приложение «ЭКГ-анализ Somte», которое выполняет сна, но в их прямые обязанности не входит оценка ЭКГ и сердечно-
автоматический анализ по двум отведениям ЭКГ и обеспечивает: сосудистого риска.
●●автоматическое выявление и классификацию комплексов QRS,
включая нормальные (синусовые), желудочковые эктопические, Тип 4 – Скрининговые системы
суправентрикулярные эктопические и артефактные; К скрининговым системам относятся системы скринингового ре-
●●выявление периодов брадикардии и тахикардии; спираторного мониторинга и компьютерная пульсоксиметрия.
●●анализ вариабельности сердечного ритма, включая временной и Системы скринингового респираторного мониторинга (рис.5)
спектральный анализ; могут с определенными ограничениями применяться для диагно-

50 51
стики СОАС [4]. Обычно они используются для первичного скри- также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластин-
нинга с последующим уточнением диагноза с помощью полисомно- ки. Использование мягкого пульсоксиметрического датчика и функция ав-
графии или кардио-респираторного мониторинга. тостарт/автостоп обеспечивают комфорт и простоту исследования.
Для анализа полученных данных используется компьютерная программа,
которая автоматически генерирует отчет, включающий параметры насыще-
Рис.5. Система скринингового ния крови кислородом и пульса. Рассчитывается количество значимых деса-
респираторного мониторинга тураций в час, фактически отражающее индекс апноэ/гипопноэ. Возможен
SomnoCheck Micro (Weinmann, также визуальный анализ кривых сатурации и пульса за любой выбранный
Германия). Регистрируемые интервал (от 10 секунд на экран) и за весь период наблюдения (рис 7):
параметры:
поток воздуха, храп,
сатурация, пульс, пульсовая
волна.
Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) - метод
длительного мониторирования сатурации и пульса с применением
портативных пульсоксиметров (рис.6). Для мониторинга приме-
няются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регист-
рацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10
секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсокси-
метр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные
данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа.
В отделении восстановительного сна Клинического санато-
рия «Барвиха» используются специализированные пульсоксиме-
тры для мониторирования сатурации во сне PulseOx 7500 (SPO Medical,
Израиль), в которых применяется отражающая технология регистрации сиг-
нала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология

Рис.7. Пациент З., 49 лет. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой


степени, индекс десатураций 53,5 в час.
В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В
средней: 8-часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней:
10-минутная развертка кривых сатурации и пульса. На графике SpO2
Рис.6. Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль). отмечается классическая картина резких циклических десатураций,
Регистрируемые параметры: сатурация, пульс.

52 53
обусловленных апноэ/гипопноэ (колебания SpO2 составляют 10% и более). Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, как скри-
Индекс десатураций – 53,5 в час, что указывает на тяжелую степень
апноэ сна. При этом средние показатели SpO2 лишь незначительно нинговый метод, естественно, имеет и плюсы, и минусы. Основ-
снижены (90,6%), что указывает на «чистое» апноэ сна без сопутствующей ной претензией противников мониторинговой компьютерной
хронической ночной гипоксемии другого генеза. Вне эпизодов десатураций пульсоксиметрии является низкая, по их мнению, чувствитель-
насыщение крови кислородом находится в пределах нормы. На графике пульса ность метода. Их настораживает, что часть пациентов с имею-
– выраженная брадикардия (пациент принимал бета-блокаторы). щимся синдромом обструктивного апноэ сна остается недиагно-
Подсчет количества десатураций в час (индекс десатураций) по- стированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность
зволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час – индексе мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в выявлении
апноэ/гипопноэ. Так как индекс апноэ/гипопноэ является основ- синдрома обструктивного апноэ сна исследовалась в большом
ным критерием тяжести апноэ сна, фактически, мониторинговая количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным
компьютерная пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью до- различных авторов значения чувствительности составляют от 31
стоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания до 98%, специфичности – от 41 до 100% [9-17].
во сне. Для уточнения обструктивного или центрального генеза Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли
апноэ необходимо проведение уточняющих методов диагностики. недостаточную чувствительность мониторинговой компьютерной
Методика проведения мониторинговой компьютерной пульсок- пульсоксиметрии, как правило, использовалась низкая частота
симетрии достаточно простая и нетрудоемкая. Программирование отцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). То есть, пуль-
и установка пульсоксиметра занимают около 5 минут, расшифров- соксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял
ка с автоматическим формированием заключения – около 10 ми- данные и записывал в память усредненное значение за весь пери-
нут. Пульсоксиметр может выдаваться пациенту днем, далее перед од измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются
сном пациент самостоятельно устанавливает его на палец – прибор достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте
автоматически включается, утром снимает – прибор выключается. регистрации сигнала недооценивается много случаев клиниче-
Далее пульсоксиметр возвращается персоналу для расшифровки в ски значимого синдрома обструктивного апноэ сна [18,19]. Дан-
рабочее время. Исследования могут проводиться как в стационаре, ный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у
так и на дому. пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная
До настоящего времени в научных кругах идет активная дис- пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с часто-
куссия о целесообразности применения мониторинговой ком- той регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достовер-
пьютерной пульсоксиметрии для скрининговой диагностики ная разница в индексах десатураций (p<0,01), зарегистрированных
синдрома обструктивного апноэ сна. Высказываются мнения от всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса
полного неприятия данного метода до возможности его исполь- десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это,
зования не только в качестве скринингового метода, но и для в свою очередь, приводило к различной клинической интерпре-
установления точного клинического диагноза синдрома обструк- тации результатов пульсоксиметрии врачом [20]. Таким образом,
тивного апноэ сна. Противниками применения мониторинговой при проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиме-
компьютерной пульсоксиметрии, как правило, являются предста- трии с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать ми-
вители классической сомнологии, работающие в сомнологических нимальный интервал измерений (не более 4 секунд, в идеале 1
центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи раз- секунда) [21]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгорит-
ных специальностей, работающие в учреждениях практического мов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на
здравоохранения. кривой сатурации.

54 55
Интересно отметить, что в клинически отличных группах паци- Чувствительность мониторинговой компьютерной пульсок-
ентов показатели чувствительности и специфичности мониторин- симетрии при выявлении синдрома обструктивного апноэ сна
говой компьютерной пульсоксиметрии существенно различаются. легкой степени относительно невысока. Следует, однако, отме-
Так Cooper B.G. и соавт. показали, что чувствительность и специ- тить что легкая степень СОАС, во-первых, не несет значительных
фичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии зави- сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-
сит от индекса апноэ/гипопноэ. У пациентов с индексом апноэ/ги- терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и
попноэ >25 в час чувствительность мониторинговой компьютерной не диагностируем методом мониторинговой компьютерной пуль-
пульсоксиметрии была 100%, специфичность – 95%, у пациентов с соксиметрии часть пациентов с легкой степенью синдрома об-
индексом апноэ/гипопноэ > 15 в час значения снизились до 75% и структивного апноэ сна, то это не будет нести катастрофических
86%, при индексе апноэ/гипопноэ > 5 в час – до 60% и 80% соответ- последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения
ственно. Авторы сделали вывод, что мониторинговая компьютерная им СРАР-терапии – метода лечения синдрома обструктивного
пульсоксиметрия является эффективным методом скринирования апноэ сна – так как пациенты, скорее всего, от него откажутся
пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна средне-тяжелой из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [24].
степени, но недостаточно точна при диагностике легкой степени До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую
заболевания [22]. частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные
В другой работе одновременно были проведены полисомногра- авторы указывают на различное патологическое пороговое значе-
фия и мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия. Это вы- ние: 5 десатураций в час [22,25-28], 10 десатураций в час [24,29,30]
явило, что если брать за пороговое значение индекса десатураций или 15 десатураций в час [12,15,17,31,32]. Но ни у кого из авторов не
>15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специ- возникает сомнений, что индекс десатурации>15 является очевид-
фичность для выявления индекса апноэ/гипопноэ >20 по данным но патологическим и требует серьезного внимания.
ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авто- Еще одним важным критерием целесообразности примене-
ры сделали вывод, что при выявлении индекса десатурации>15 в ния любой диагностической методики является прогностическая
час можно с достаточно высокой достоверностью утверждать, что у ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связы-
пациента имеется синдром обструктивного апноэ сна средней или вающая чувствительность и распространенность заболевания с
тяжелой степени [23]. Другие авторы показали, что если бы анализ ПЦПР, выводится из теоремы Байеса [33]:
выполнялся только на основании мониторинговой компьютерной
пульсоксиметрии, то было бы пропущено только 15% пациентов со ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)], где
средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна [9]. ПЦПР – Прогностическая ценность положительного результата
С практической точки зрения можно сделать вывод, что мони- Ч – Чувствительность
торинговая компьютерная пульсоксиметрия вполне может приме- P– Распространенность
няться для выявления синдрома обструктивного апноэ сна средней
или тяжелой степени даже при условии того, что каждый 7 паци- Из формулы следует, что чем выше распространенность забо-
ент со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ левания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные рас-
сна будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед четы подтверждаются и результатами клинических исследований.
по сравнению с текущей ситуацией, когда синдром обструктивного Gyulay S. и соавт. установили, что при претестовой вероятности
апноэ сна в отечественном практическом здравоохранении не диа- синдрома обструктивного апноэ сна 30% ПЦПР для индекса де-
гностируется вообще. сатураций более 15 в час составила 83%. Если претестовая веро-

56 57
ятность синдрома обструктивного апноэ сна была 50%, то ПЦПР мых нарушений дыхания во сне увеличилась в 2,5 раза по сравне-
составила >90%, что является очень хорошим показателем для нию со старой схемой скрининга, основанной только на клини-
скринингового теста [18]. Таким образом, даже при относительно ческих жалобах, и составила 11% от всех первичных пациентов.
невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увели- Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметриче-
чиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания. ского скрининга показала высокую эффективность в отношении
На практике это означает, что, если мониторинговая компью- выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затра-
терная пульсоксиметрия назначается, например, женщине в воз- тах материальных и человеческих ресурсов.
расте 30 лет без избыточной массы тела и указаний на храп, которая
предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью Другие типы диагностических систем
повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая В последние годы на рынке появились диагностические систе-
ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначи- мы, которые также относятся к категории скрининговых, но не
тельна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправ- подпадают под какой-то конкретный тип оборудования. Приме-
дано, так как у пациентов с малой вероятностью апноэ сна пор- ром такой системы является Watch PAТ200 (Itamar Medical, Изра-
тативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают иль). Данная система регистрирует периферический артериальный
низкую предсказательную ценность положительного результата. тонус (Peripheral Arterial Tone - PAT) на пальце, на основании чего
В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американ- можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре
ской академии медицины сна, которые указывают на нецелесооб- сна. Дополнительно аппарат регистрирует сатурацию, храп и по-
разность проведения портативного мониторинга на предмет син- ложение тела. Определенным недостатком являются возможность
дрома обструктивного апноэ сна у асимптомных пациентов [34]. неточной диагностики в случае наличия у пациентов нарушений
В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в ритма сердца и изменений периферического артериального тону-
возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, са. С учетом того, что оценка респираторных событий и структу-
сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, ры сна происходит в Watch PAT200 непрямым образом – исклю-
то весьма высока вероятность того, что данный простой скринин- чительно по изменениям артериального тонуса сосудов пальца,
говый метод позволит с высокой вероятностью установить диагноз цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не измеряет
синдрома обструктивного апноэ сна. Исходя из этого, если при- напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефало-
менение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии будет грамму. Желательно применять иные методы диагностики син-
выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью забо- дрома обструктивного апноэ сна у пациентов со следующими со-
левания, то относительно невысокая чувствительность теста не стояниями:
будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики
синдрома обструктивного апноэ сна. 1. Несинусовые сердечные аритмии (т.е. наджелудочковые и
Низкая трудоемкость мониторинговой компьютерной пуль- желудочковые экстрасистолии, мерцательная аритмия);
соксиметрии позволила внедрить ее в Клиническом санатории 2. Наличие постоянного кардиостимулятора;
«Барвиха» в качестве скрининговой методики у всех пациентов 3. Периферическая ангиопатия или нейропатия;
с определенным перечнем соматических диагнозов (таблица 1 в 4. Состояние после билатеральной цервикальной или грудной
разделе «Клиническая диагностика»). Охват данной методикой симпатэктомии;
составляет около 50% всех поступающих в санаторий первичных 5. Умеренные и тяжелые заболевания легких;
пациентов. При данном подходе выявляемость клинически значи- 6. Застойная сердечная недостаточность;

58 59
7. Деформация пальцев, препятствующая постановке датчика; интервалов R-R или изменений амплитуды зубцов R). Таким об-
8. Использование альфа-адреноблокаторов и короткодействую- разом, стандартное холтеровское мониторирование без каких-
щих нитратов; либо дополнительных датчиков позволяет с достаточно высокой
9. Злоупотребление алкоголем. чувствительностью и специфичностью предполагать наличие
синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, можно
Еще одним фактором, ограничивающий применение Watch предполагать, что с внедрением нового поколения холтеровских
PAT200 в отечественном здравоохранении, является то, что датчик систем в практическое здравоохранение скрининг апноэ сна у
регистрации PAT сигнала является одноразовым, а его стоимость кардиологических пациентов выйдет на качественно новый уро-
находится в пределах 2000 рублей. Таким образом, затраты только вень.
на расходные материалы составляют не менее 2000 рублей на одно Более того, производители диагностического оборудования
исследование. При этом, аналогичные затраты на компьютерную анонсируют в ближайшем будущем возможность внедрения про-
пульсоксиметрию составляют 50 рублей, на респираторный мо- грамм расшифровки ЭКГ в полисомнографические и кардио-ре-
ниторинг –300 рублей, на кардио-респираторный мониторинг – спираторные системы. Т.е. фактически сомнологические систе-
400 рублей. мы будут выполнять функции холтеровских мониторов ЭКГ во
Несколько особняком стоит тип систем комбинированного время сна.
холтеровского мониторирования ЭКГ и дыхания, хотя формаль-
но он может быть отнесен к кардио-респираторным системам. Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна у детей
Примером может служить отечественная система «Кардиотехни- У детей синдром обструктивного апноэ сна может быть
ка-04-3Р (М)» компании «Инкарт» (Санкт-Петербург), которая диагностирован с помощью стандартного полисомнографи-
позволяет выполнять одновременно стандартное холтеровское ческого исследования. При этом необходимо использовать
мониторирование 3-12 каналов электрокардиограммы, а также педиатрический датчик сатурации и специальные маленькие
сатурации, дыхания и храпа. Собственно холтеровская система датчики грудных и брюшных усилий. Проблема зак лючается в
устанавливается на сутки, а пульсоксиметрический датчик и диа- том, что в возрасте 4-6 лет технически крайне сложно устано-
гностическая носовая канюля подсоединяются только на период вить порядка 18 датчиков на зачастую беспокойного ребенка.
сна. Соответственно, требуется определенное обучение пациента Определенным выходом из ситуации может быть применение
или наличие персонала для подсоединения датчиков перед сном мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скри-
и отсоединения утром. Определенное увеличение трудоемкости нинга нарушений дыхания во сне. Установка пульсоксиметра
исследования вполне компенсируется получением информации не вызывает затруднений, так как пульсоксиметрический дат-
о связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ, что представляет не- чик одевается на палец спящего ребенка и не будит его. При
сомненный научный и практический интерес. Относительным очевидных патологических данных мониторинговой компью-
недостатком системы является невозможность качественной терной пульсоксиметрии диагноз синдрома обструктивного
дифференцировки обструктивных и центральных апноэ, так как апноэ сна можно считать установленным. Однако, в случае на-
отсутствуют датчики дыхательных усилий. личия к линической картины синдрома обструктивного апноэ
Интересно отметить, что практически все новейшие западные сна при отрицательном результате мониторинговой компью-
холтеровские системы на программном уровне обеспечивают терной пульсоксиметрии, требуется проведение полисомно-
детекцию эпизодов апноэ по косвенным признакам (изменени- графии для верификации диагноза.
ям пневмограммы, регистрируемой с ЭКГ электродов; динамике

60 61
Организационные основы диагностики синдрома обструктивного обструктивного апноэ сна. С этого времени полисомнография по
апноэ сна праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений
Так как в настоящее время на рынке имеется множество раз- сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десяти-
личных диагностических систем от стационарной полисомно- летия требование выполнения полисомнографии для постановки
графии до компьютерной пульсоксиметрии, имеется очевидная диагноза синдрома обструктивного апноэ сна начало тормозить
потребность в формулировке определенной концепции исполь- развитие медицины сна. Это обусловлено трудоемкостью, до-
зования диагностического оборудования с целью оптимизации роговизной и малодоступностью данного метода исследования.
подходов к диагностике синдрома обструктивного апноэ сна. И только в последние годы в западных странах начали активно
Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в внедряться в клиническую практику более простые диагности-
небольшом количестве специализированных сомнологических ческие сомнологические системы.
центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие В то же время потребность в диагностике синдрома обструк-
методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: поли- тивного апноэ сна очень велика. Практические врачи - тера-
сомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных певты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи,
поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и оториноларингологи ежедневно сталкиваются с огромным ко-
дешевые скрининговые методы диагностики синдрома обструк- личеством пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
тивного апноэ сна. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда Стоит напомнить, что частота синдрома обструктивного апноэ
пациент обращается в наш сомнологический центр, минуя сво- сна во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов те-
его лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он рапевтического профиля в стационаре достигает 15% [35,36,37].
не жалуется, а потому, что врачи мало осведомлены о синдроме Но у российских врачей нет возможности проведения полисо-
обструктивного апноэ сна и не могут выполнить какие-либо диа- мнографии, так как часто сомнологического центра нет не толь-
гностические методики. Соответственно, без широкого внедре- ко в больнице, но и в городе, и даже области, где они работают.
ния скрининговых методов в практическое здравоохранение Даже если такие центры есть (их не более 50 на всю Россию), то,
сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направле- как правило, исследования в них проводятся на платной осно-
нием, доступным лишь для небольшого количества пациентов. ве и стоят не менее 8000 рублей. При этом в медицинских учре-
Сложившуюся мировую и отечественную практику с нали- ждениях полностью отсутствуют простые скрининговые методы
чием сложных диагностических систем и недостатком простых диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, что, к сожа-
методов скрининга можно объяснить следующим фактом. В лению, приводит к полному игнорированию данной проблемы.
обычной медицинской практике в течение многих веков диагно- Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической
стический процесс развивался от простых методов к более слож- медицины и привести пример из кардиологии о целесообраз-
ным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наобо- ности применения простых скрининговых методов. Пациенту
рот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была делают электрокардиограмму, выявляют депрессию сегмен-
внедрена полисомнография. Полисомнография позволила сде- та ST и предполагают ишемическую болезнь сердца. Далее вы-
лать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и па- полняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование
тологических процессов, протекающих во сне. В частности ста- электрокардиограммы, а иногда и коронарография для подтвер-
ло понятно, что «богатырский храп» - это не признак здоровья, ждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть след-
а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего ствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома ишемической болезни сердца отвергается. Бывает и обратная

62 63
ситуация – на электрокардиограмме никаких изменений нет, но Таким образом, потребность в диагностике синдрома обструк-
дополнительные методы исследования выявляют ишемическую тивного апноэ сна чрезвычайно велика, а имеющиеся в настоящее
болезнь сердца. Таким образом, обычная электрокардиограмма время ресурсы для этого весьма ограничены. Ответом на сложив-
не является высокочувствительным или высокоспецифичным шуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику
методом диагностики ишемической болезни сердца. Чувстви- разнообразных простых и недорогих методов скрининга, которые
тельность электрокардиограммы покоя в выявлении ишемии могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опроверг-
миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет нуть наличие у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна.
не более 50%, специфичность не превышает 80%. Но, несмотря на С нашей точки зрения, этим требованиям вполне отвечает ком-
низкую чувствительность и специфичность, а также появление пьютерная пульсоксиметрия. Мы рекомендуем следующую схему
других существенно более точных методов диагностики, элек- трехэтапной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.
трокардиограмма остается стандартным скрининговым методом На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального
обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей просто- осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высо-
ты и дешевизны. ка вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формирует-
Можно также вспомнить об использовании обычного тономе- ся группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ
тра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики сна. Критерии отбора приведены в таблице 1 в разделе «Клиниче-
артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого ская диагностика». Если у пациента имеются три или более жа-
халата»), лучше проводить суточное мониторирование артери- лобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то
ального давления. Но если бы в больницах вообще не применя- показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.
лись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавли- На втором этапе выполняется мониторинговая компьютер-
вался бы в десятки раз реже. А о мониторировании артериального ная пульсоксиметрия у пациентов группы риска. В случае выяв-
давления вообще никто бы не задумывался. ления индекса десатураций < 5 в час диагноз синдрома обструк-
Четыре года назад одному из авторов данного пособия при- тивного апноэ сна маловероятен, и дальнейшего обследования
шлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиоло- не требуется. При индексе десатураций от 5 до 15 в час диагноз
гическом центре федерального значения. На лекции присутство- синдрома обструктивного апноэ сна возможен, но требуется
вало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу проведение уточняющих исследований (кардио-респиратор-
лектора поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диа- ный мониторинг, полисомнография). При индексе десатураций
гноз синдрома обструктивного апноэ сна хотя бы у одного из сво- > 15 диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно считать
их пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у подтвержденным.
30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается синдром На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагности-
обструктивного апноэ сна [38]. А в 7-м отчете Объединенного ки в соответствии с рекомендациями Американской медицинской
Национального комитета США по профилактике, диагностике, ассоциации (полисомнография, кардио-респираторный монито-
оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 ринг, респираторный мониторинг) [4]. Выбор конкретной методи-
– 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех при- ки зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего
чин вторичной артериальной гипертонии [8]. Естественно, в том оборудования в сомнологическом центре. Проведение полисомно-
центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо графии показано в случае подозрения на сочетание синдрома об-
скрининговых методов диагностики синдрома обструктивного структивного апноэ сна с другими расстройствами сна (синдро-
апноэ сна. мом периодических движений конечностей во сне, бессонницей и

64 65
т.д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить ские совещания с руководством поликлиник, прочитаны лек-
с целью уточнения связи синдрома обструктивного апноэ сна с на- ции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических
рушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является мини‑ конференциях. Проведены встречи с врачами практически всех
мально достаточной методикой для диагностики собственно синдрома отделений (терапия, кардиология, пульмонология, неврология,
обструктивного апноэ сна. При явной тяжелой степени синдрома об- эндокринология, оториноларингология), в которых потенциаль-
структивного апноэ сна по данным мониторинговой компьютерной но могли наблюдаться пациенты с синдромом обструктивного
пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без допол- апноэ сна. Размещена информация на сайтах поликлиник, под-
нительных уточняющих исследований. Западные исследователи готовлены информационные материалы для врачей и пациентов.
особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими Самой сложной задачей подготовительного этапа была опреде-
данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться не- ленная психологическая перестройка персонала поликлиник.
замедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожи- Ведь, некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не
дания на полисомнографию [18]. выставляли диагноз синдрома обструктивного апноэ сна.
Таким образом, мониторинговая компьютерная пульсоксиме- Технологически внедрение методики компьютерной пульсок-
трия в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра, симетрии в поликлиниках не представляло существенных трудно-
может быть полезна для скрининговой диагностики синдрома об- стей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и на-
структивного апноэ сна [39]. Конечно, мониторинговая компью- личия определенных соматических диагнозов формировали группу
терная пульсоксиметрия не может решить всех клинических задач риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональ-
при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но скринин- ной диагностики поликлиники. Всю техническую работу с пуль-
говый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверен- соксиметрами выполняла подготовленная медсестра отделения
ностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России функциональной диагностики. Медсестра программировала пуль-
активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиме- соксиметр днем и выдавала его на руки пациенту. Пациент в домаш-
трии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома них условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на
обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике. палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат
Ниже приведен наш собственный опыт внедрения программ автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в отделе-
пульсоксиметрического скрининга в условиях 1,2,3 Поликлиник ние функциональной диагностики на следующий день. Медсестра
Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 чело- считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и рас-
век). 15 марта 2010 года были приняты Рекомендации по развитию печатывала стандартизованное заключение, которое передавалось
сомнологической службы в учреждениях здравоохранения Управ- врачу отделения функциональной диагностики для интерпретации
ления делами Президента РФ. В основу концепции развития сомно- и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения
логической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуе- позволяла врачу отделения функциональной диагностики интер-
мая в течение 5 лет в санатории «Барвиха» трехэтапная стратегия претировать данные и написать заключение в течение 10-15 минут.
скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудо-
сне, описанная выше. емкостью методики увеличения штатов отделения функциональ-
Координация программы внедрения пульсоксиметрическо- ной диагностики не потребовалось.
го скрининга в поликлиниках была поручена отделению вос- В случае выявления значимых нарушений сатурации
становительного сна Клинического санатория «Барвиха». На по данным МКП (индекс десатураций > 5 в час) пациент
подготовительном этапе проведены организационно-методиче- направлялся на консультацию к врачу отделения восстановитель-

66 67
ного сна санатория «Барвиха», который обеспечивал фиксирован- очевидное увеличение выявляемости нарушений дыхания во сне,
ный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. возможности пульсоксиметрического скрининга еще далеко не ис-
В случае необходимости назначались уточняющие методы диа- черпаны. Если принять во внимание, что контингент поликлиник
гностики – полисомнография или кардио-респираторный мони- составляет около 50000 человек, а распространенность синдрома
торинг, которые проводились в отделении восстановительного сна обструктивного апноэ сна составляет около 4% от общей взрослой
санатория «Барвиха». популяции, то на текущий момент в поликлиниках потенциаль-
За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 г. но наблюдается около 2000 пациентов с клинически значимыми
по март 2013 г.) в поликлиниках проведено 672 МКП, проконсуль- формами синдрома обструктивного апноэ сна. Таким образом, за
тировано 423 пациента. У 423 пациентов по МКП выявлено подо- 2,5 года реализации программы пульсоксиметрического скринин-
зрение на апноэ сна (индекс десатурации >5), из них у 208 пациен- га была выявлена всего лишь пятая часть от потенциального числа
тов – подозрение на средне-тяжелую степень заболевания (индекс пациентов с СОАС. С учетом изложенного в поликлиниках Управ-
десатурации >15). Все пациенты с подозрением на средне-тяжелую ления делами Президента РФ в ближайшее время предполагается
степень СОАС получали направление на дообследование в отделе- существенно интенсифицировать процесс пульсоксиметрического
ние восстановительного сна санатория «Барвиха». Из них полисо- скрининга нарушений дыхания во сне.
мнография была проведена у 95 (45,7%) пациентов. Из них диагноз
СОАС средне-тяжелой степени был подтвержден 83 (87%) пациен- Дифференциальная диагностика
тов. У 54 пациентов инициирована неинвазивная вспомогатель- Сходную с синдромом обструктивного апноэ сна клиническую кар-
ная вентиляция легких постоянным положительным давлением тину может давать синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-
(CPAP-терапия). В настоящее время 39 пациентов продолжают дол- Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки
госрочную CPAP-терапию в домашних условиях. дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные
Организация еженедельного консультативного приема сотруд- выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов.
никами отделения восстановительного сна Клинического санато- Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком син-
рия «Барвиха» в поликлиниках Управления делами обеспечила хо- дрома обструктивного апноэ сна и дыхания Чейна-Стокса является на-
рошую преемственность в ведении пациентов. Во-первых, пациент личие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ.
получал квалифицированную консультацию по результатам обсле- При синдроме обструктивного апноэ сна, несмотря на отсутствие носо-
дования непосредственно в поликлинике, во-вторых, были обеспе- ротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыха-
чены единые подходы к ведению пациента на этапе поликлиника нии Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением
– отделение восстановительного сна, в-третьих, динамическое на- импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной
блюдение пациентов, продолжающих CPAP-терапию в амбулатор- клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференци-
ных условиях, также осуществлялось в поликлинике. альной диагностике следует учитывать следующие моменты:
Анализ проведенной работы позволяет сделать вывод, что внед- ●●Если при циклических апноэ/гипопноэ регистрируется храп, всегда
рение программы пульсоксиметрического мониторинга в поли- следует предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна.
клиниках Управления делами Президента Российской Федерации ●●Если остановки дыхания регистрируются только в положении на
позволило резко увеличить выявляемость пациентов с синдромом спине, то, скорее всего, они носят обструктивнозависимый характер,
обструктивного апноэ сна. Интересно отметить, что до начала даже в том случае, когда нет явного храпа и дыхательных усилий в
внедрения программы в поликлиниках синдром обструктивно- момент апноэ (это обусловлено западением языка и фарингеальным
го апноэ сна практически не диагностировался. Но, несмотря на коллапсом с последующим торможением дыхательного центра).

68 69
●●У пациентов с выраженным ожирением видимое отсутствие Циклические колебания сатурации также могут отмечаться у
дыхательных движений во время апноэ не должно исключать пациентов с синдромом периодических движений конечностей во
обструктивный генез нарушений. сне. Подергивания ног с периодичностью 30-60 секунд приводят к
●●«Чистое» дыхание Чейна-Стокса следует предполагать только микропробуждениям и закономерному усилению дыхания. Это, в
в том случае, если остановки дыхания регистрируются в любом свою очередь, вызывает циклические изменения насыщения крови
положении тела, при этом не отмечается дыхательных усилий, а в кислородом, весьма напоминающие изменения сатурации при син-
вентиляционную фазу полностью отсутствует храп. дроме обструктивного апноэ сна. Точный диагноз устанавливается
●●У пациентов с дыханием Чейна-Стокса часто можно отметить
при проведении полисомнографии, которая обеспечивает регистра-
нестабильность дыхания с периодами гипер- и гипопноэ даже в
цию электромиограммы конечностей и оценку связи двигательных
состоянии бодрствования.
нарушений с микропробуждениями и изменениями сатурации.
●●Наличие у пациента тяжелой сердечной недостаточности, инсультов
или тяжелых травм головы в анамнезе с большей вероятностью
Формулировка клинического диагноза
указывает на возможность дыхания Чейна-Стокса, хотя не исключает
Формулировка развернутого клинического диагноза возможна
сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна.
только на основании результатов полисомнографии, кардио-
При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе необходимо респираторного или респираторного мониторинга, а также
проведение полисомнографического исследования, а в ряде случаев дополнительных обследований, направленных на выявление причин
пробного курса CPAP-терапии. СРАР-терапия полностью устраняет и осложнений заболевания. При этом следует указать:
синдром обструктивного апноэ сна, но практически не влияет на ●●Нозология: Синдром обструктивного апноэ сна.
центральное апноэ сна. ●●Степень тяжести: легкая степень, средняя (умеренная) степень,
тяжелая степень.
На основании собственных данных (более 4000 полисомногра- ●●Связь с положением тела или стадией сна: позиционнозависимая,
фических исследований) было показано, что диагноз синдрома REM-зависимая (если разница индекса апноэ/гипопноэ составляет
обструктивного апноэ сна устанавливался приблизительно в 20 более 50% в положении на спине или REM-сне по сравнению с
раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса [40]. Таким образом, положением на боку или в других стадиях сна соответственно).
для установления диагноза центрального апноэ сна нужны веские ●●Осложнения, сопутствующие состояния: ночная гипоксемия,
основания и, прежде всего, исключение синдрома обструктивно- нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертония.
го апноэ сна. Следует, однако, отметить, что это была селектив- ●●Причинные заболевания: ожирение, ретрогнатия, гипотиреоз,
ная популяция пациентов санатория и амбулаторных пациентов, хронический тонзиллит и др.
которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологиче- Пример диагноза: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелой
ских нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной степени. Синоатриальная блокада 2 степени, связанная с наруше-
терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть ниями дыхания во сне. Ожирение 3 степени. Хронический тонзил-
существенно выше. лит, гипертрофия небных миндалин 2 степени.
Определенные трудности с интерпретацией данных компьютер- При впервые выявленном синдроме обструктивного апноэ сна в
ной пульсоксиметрии возникают у пациентов с ночной гипоксеми- общеклинической практике можно ограничиться только формули-
ей на фоне хронической обструктивной болезни легких, бронхи- ровкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Сле-
альной астмы, нейро-мышечных заболеваний. В данной ситуации дует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз,
требуется проведение полисомнографии или кардио-респиратор- который должен послужить основанием для направления пациента
ного мониторинга для уточнения диагноза. на обследование в сомнологический центр.

70 71
18. Gyulay, S; Olson, LG; Hensley, MJ; et al. A comparison of clinical assessment and home
Список литературы oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1993, 147 - pp.50-53.
1. Бузунов, Р.В.; Ерошина, В.А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ
во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома 19. Wiltshire, N; Kendrick, AH; Catterall, JR. Home oximetry studies for diagnosis of sleep
храпа.//Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62. apnea/hypopnea syndrome. Chest, 2001, 120 - pp.384-389.
2. Smith, WM. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring on line. - URL: http:// 20. Davila, DG. Oximeter’s acquisition parameter influences the profile of respiratory
emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009.[Cited: 2012.01.08] disturbances. Sleep, 2003, 26(1) - pp.91-95.
3. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice 21. Farre, R; Montserrat, JM; Ballester, E; et al. Importance of the pulse oximeter averaging time
parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep, when measuring oxygen desaturation in sleep apnea. Sleep, 1998, 21 - pp.386-390.
1994, 17 - pp.372-377.
22. Cooper, BG; Veale, D; Griffiths, CJ; et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening
4. American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for test for sleep apnea. Thorax, 1991, 46 - pp.586-588.
Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. - URL: http://www.
cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048.pdf. [Cited: 2012.01.08]. 23. Nakamata, M; Kubota, Y; Sakai, K; et al. The limitation of screening test for patients with
sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi. 2003, 12- pp.401-
5. Grote, L; Sommermeyer, D; Zou, D; Eder, DN; Hedner, J. Oximeter-Based Autonomic State 405.
Indicator Algorithm for Cardiovascular Risk Assessment. CHEST, 2011, 139(2) - pp.253-259.
24. Epstein, LJ; Dorlac, GR. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of
6. Mancia, G; De Backer, G;Dominiczakc, A; Cifkova R; et al. ESH-ESC Practice Guidelines for screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 1998, 113 - pp.97-103.
the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial
Hypertension . Journal of Hypertension, 2007, 25 - pp.1751–1762. 25. Kripke, DF; Ancoli-Israel, S; Klauber, MR; et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in
ages 40-64 years: a population-based survey. Sleep, 1997, 20 - pp.65-76.
7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-№7(6),- Приложение 2. 26. Loube, DI; Andrada, TF. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in
matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients.
8. Chobanian, AV; Bakris, GL; Black, HR; Cushman, WC; Green, LA; et al. Seventh report Chest, 1999, 115 - pp.1519-1524.
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42(6) - pp.1206-1252. 27. Mooe, T; Rabben, T; Wiklund, U; et al . Sleep-disordered breathing in women: occurrence
and association with coronary artery disease. Am J Med, 1996, 101 - pp.251-256.
9. Golpe, R; Jiminez, A; Carpizo, R; et al. Utility of home oximetry as a screening test for
patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep, 1999, 22 - pp. 932- 28. Stradling, JR; Crosby, JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring
937. in 1001 middle aged men. Thorax. 1999, 46 - pp.85-90.
10. Gonzalez-Moro, RJM; de Ramos, LP; Juanes, SMJ; et al. Usefulness of the visual analysis of 29. Rauscher, H; Popp, W; Zwick, H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea
night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. syndrome. Thorax, 1993, 48 - pp.275-279.
Arch Bronconeumol, 1996, 32 - pp.437-441. 30. Williams, AJ; Yu, G; Santiago, S; et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a
11. Lacassagne, L; Didier, A; Murris-Espin, M; et al. Role of nocturnal oximetry in screening for clinical score. Chest, 1991, 100 - pp.631-635.
sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients. Rev Mal Respir, 1997, 14 - 31. Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep
pp.201-207. apnea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 - pp.117-124.
12. Levy, P; Pepin, JL; Deschaux-Blanc, C; et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory 32. Ryan, PJ; Hilton, MF; Boldy DAR; et al. Validation of British Thoracic Society guidelines for
disturbances in sleep apnea syndrome. Chest, 1996, 109 - pp.395-399. the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? Thorax,
13. Nuber, R; Varvrina, J; Karrer, W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea 1999, 50 - pp.972-975.
screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl, 2000, 116 - pp.120-122. 33. Straus, SE; Richardson, WS; Glasziou, P; Haynes, RB. Evidence-based Medicine: How to
14. Olson, LG; Ambrobetti, A; Gyulay, SG. Prediction of sleep-disordered breathing by Practice and Teach EBM/ Third Edition. . Churchill Livingstone: Edinburgh: 2005.
unattended overnight oximetry. J Sleep Res, 1999, 8 - pp.51-55. 34. Collop, NA; Anderson, WM; Boehlecke, B; et al. Clinical guidelines for the use of unattended
15. Sano, K; Nakano, H; Ohnishi, Y; et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable
home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 1998, 36 - pp.948-952. Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, 2007,
3(7) - pp.737-747.
16. Schafer, H; Ewig, S; Hasper, E; et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and
nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive 35. Lindberg, E.; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med
sleep apnea syndrome. Respiration, 1997, 64 - pp.194-201. Rev, 2000, 4 - pp.411–433.
17. Vazquez, JC; Tsai, WH; Flemons, WW; et al. Automated analysis of digital oximetry in the 36. Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with
diagnosis of obstructive sleep apnea. Thorax, 2000, 55 - pp.302-307. essential hypertension. Am Heart J, 1984, 108 - pp.373-376.

72 73
37. Jennum, P; Soul, A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish
population age 30-60. J Sleep Res, 1992, 1 - pp.240-244. ЛЕЧЕНИЕ
38. Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep
apnea-related cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, 101(4) - pp.321-327. Лечение храпа и апноэ сна у взрослых
39. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Institute for Clinical Systems Выбор оптимальной тактики лечения СОАС зависит от  сочета-
Improvement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 - 55 p. ния причин и степени тяжести заболевания. Методы лечения раз-
40. Ерошина, В.А.; Бузунов, Р.В. Дифференциальная диагностика обструктивного и нообразны, их можно условно разделить на следующие категории:
центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании.//Терапевтический
архив.-1999.-№ 4.- С.18-21. ●●Общепрофилактические мероприятия:
-снижение массы тела,
-прекращение или ограничение курения,
-исключение приема алкоголя,
-ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС,
-позиционное лечение.
-тренировка мышц языка и нижней челюсти.
●●Обеспечение свободного носового дыхания.
●●Применение электромеханических подбуживающих устройств.
●●Применение внутриротовых приспособлений.
●●Применение фармакологических средств, облегчающих храп.
●●Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное).
●●Лечение методом неинвазивной вспомогательной вентиляции
постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

Ниже подробно анализируется каждый из данных методов.

Общепрофилактические мероприятия
Снижение массы тела
При наличии храпа и СОАС уменьшение массы тела на 10% от ис-
ходной может улучшить параметры дыхания на 50% [1]. Обычно при
этом заболевание переходит в  более легкую степень тяжести. В  ряде
случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела
на  5–7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо
прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация. Мы наблюдали
пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15–
20% от исходной и из легкой степени СОАС переходили в тяжелую.

Прекращение или ограничение курения


Курение вызывает хроническую химическую травму дыхатель-
ных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне

74 75
глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию хра- в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности,
па и  СОАС. Соответственно, пациентам с  нарушениями дыхания феназепам. Мы приведем историю болезни одного нашего пациента,
во сне рекомендуется прекратить курение. Однако прекращение ку- которая весьма типична для отечественного здравоохранения.
рения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, Пациент К., 63  года, обратился на  прием к  неврологу поликли-
что может даже усугубить тяжесть храпа и  СОАС. Таким образом, ники с жалобами на трудности с засыпанием, пробуждения среди
в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопо- ночи, беспокойный и  неосвежающий сон, разбитость по  утрам,
ставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сна- дневную сонливость, раздражительность, тревожность, снижен-
чала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, ный фон настроения. Соматически он был достаточно сохранен,
а лишь потом решать вопрос о прекращении курения. отмечалось только ожирение 2 степени и артериальная гипертония
2  стадии. Пациенту без какого-либо дополнительного обследова-
Исключение приема алкоголя ния был назначен феназепам. Через три дня пациент был госпита-
Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС. лизирован в кардиологический стационар с гипертоническим кри-
Во‑первых, он действует как миорелаксант, и это приводит к расслаб- зом, который развился ранним утром. Начато лечение криза, при
лению глоточной мускулатуры и более частому спадению дыхательных этом назначение феназепама на ночь сохранено. На следующее утро
путей. Во‑вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблаго- сосед по палате красочно описал у пациента громкий храп, долгие
приятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длят- паузы в  дыхании до  минуты и  более с  последующими всхрапыва-
ся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы ниями. Во время этих пауз пациент синел, что весьма напугало со-
алкоголя, эквивалентной 100  мл чистого спирта (около 250  г водки), седа. Феназепам был отменен. Пациент был направлен в отделение
человеком весом 70 кг, может ухудшать тяжесть СОАС на 50–70% [2]. восстановительного сна санатория «Барвиха», где у него была прове-
При тяжелой степени СОАС прием значительных доз алкоголя перед дена полисомнография и диагностирована тяжелая степень СОАС.
сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно Вышеприведенный пример показывает, что за симптомами хро-
прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя. нической бессонницы могут скрываться другие патологические со-
стояния, при которых назначение транквилизаторов категорически
Ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС противопоказано. Таким образом, невролог допустил грубую диа-
На первый взгляд сама постановка вопроса: «применение сно- гностическую и лечебную ошибку.
творных и  транквилизаторов у  пациентов с  апноэ сна» кажется На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит
неправомерной с учетом того, что большинство препаратов данных времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов
классов обладают миорелаксирующим и угнетающим респиратор- обследования исключить СОАС у  пациентов с  жалобами на  пло-
ную функцию действием, что утяжеляет нарушения дыхания во сне хой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных,
[3]. Это особенно относится к бензодиазепиновым транквилизато- необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени
рам. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препара- влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно
тов прямо написано, что: «Препарат противопоказан при тяжелом актуальной становится врачебная заповедь «Не навреди!»
синдроме задержки дыхания во сне» или «Противопоказанием яв- При нетяжелой или преходящей бессоннице первой линией лечения
ляется ночное апноэ (установленное или предполагаемое)». может быть назначение мелатонина (Мелаксена), который практически
Реальная практика, к сожалению, демонстрирует совершенно другие не влияет на параметры дыхания во сне. В случае необходимости обес-
примеры. Каждый второй пациент с СОАС может жаловаться на бес- печения более сильного гипнотического эффекта возможно назначение
сонницу и беспокойный сон [4], а врачи, не проявляя настороженность небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (z‑груп-

76 77
па) [5]. К ним относятся зопиклон, золпидем, залеплон. Эффективность максимально параллельно туловищу. Для достижения этого жела-
препаратов z‑группы сравнима с бензодиазепинами [6,7]. В то же время тельно использовать небольшие плоские подушки или специаль-
было показано, что золпидем (Санвал) не ухудшал параметры дыхания ные контурные подушки.
и не влиял на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациен- Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при
тов с храпом [8]. В контролируемом двойном слепом исследовании отме- отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных
чено, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицатель- храпящих людей.
ного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой степенью
синдрома обструктивного апноэ сна [9]. Но в любом случае необходимо Тренировка мышц языка и нижней челюсти
соблюдать осторожность в назначении гипнотиков у пациентов с потен- Ниже приведен комплекс упражнений для тренировки мышц языка,
циально высоким риском СОАС, тщательно взвешивая пользу и риски. нижней челюсти и глотки, направленный на облегчение храпа (рис. 1).

Позиционное лечение
Храп и СОАС легкой степени часто являются позиционнозави-
симыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть,
а  на  спине у  него отмечаются громкий храп и  остановки дыхания
во  сне. Это обусловлено западением языка, особенно у  пациентов
с ретро- и микрогнатией. Существует простой и эффективный спо-
соб отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или май-
ке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч
для большого тенниса. А Б В
В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчивать-
ся пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого Рис. 1. Тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки.
метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привык-
ших спать на  спине, однако в  течение 3–4  недель вырабатывается А. Максимально выдвигать язык вперед и  вниз. В  выдвинутом
стойкий условный рефлекс не спать на спине. состоянии удерживать в  течение 1–2  секунд и  произносить в  этот
Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Мож- момент протяжный звук «и». Выполнять по 30 раз утром и вечером.
но наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю
ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). При- В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3–4 минут дере-
поднятое положение туловища уменьшает западение языка даже в поло- вянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.
жении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что Упражнение А  обеспечивает увеличение тонуса мышц мягкого неба
приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, и небного язычка, а также тренировку мышц языка, смещающих его вперед.
увеличению их просвета, а, соответственно, и уменьшению храпа. Упражнение  Б обеспечивает тренировку мышц нижней челю-
Не следует использовать для обеспечения возвышенного поло- сти, выдвигающих ее вперед. Если мышцы натренированы, то даже
жения головы туго набитые большие подушки, так как при этом в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определен-
туловище, как правило, сползает с подушки, а голова сильно накло- ный тонус и  смещают указанные структуры вперед, обеспечивая
няется, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться увеличение просвета глотки и уменьшение храпа.

78 79
Обычно отчетливый эффект от упражнений А и Б наблюдается При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых
через 3–4 недели регулярных занятий. оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влаж-
Упражнение В  вызывает тоническое напряжение жевательных ность воздуха может опускаться до 20–30% (при норме более 60%),
и глоточных мышц, сохраняющееся в течение 20–30 минут. Это су- хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразву-
щественно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может ковых увлажнителей.
благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появля- Постоянное использование деконгестантов (ксимелин, отривин,
ется достаточно времени, чтобы заснуть. галазолин и  т.д) нецелесообразно более 4–5  дней из-за быстрого
развития толерантности и зависимости. В случае хронической но-
Обеспечение свободного носового дыхания совой обструкции необходима консультация оториноларинголога.
Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с  помощью
применения специальных носовых полосок для расширения носо- Применение внутриротовых приспособлений
вых ходов «БризРайт» (рис. 2). В настоящее время в  мировой практике применяется большое
количество различных типов внутриротовых репозиционирующих
аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы
и  обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит
к  увеличению передне-заднего размера глотки и  облегчению или
устранению храпа и  СОАС. Данные аппликаторы особенно эф-
фективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад
и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов до-
казана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяже-
сти СОАС [10,11].
Установка некоторых устройств требует длительной работы
квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются
по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособ-
Рис. 2. Полоски для расширения носовых ходов «БризРайт». ления, позволяющие постепенно титровать степень смещения впе-
ред нижней челюсти. Стоимость таких устройств может находиться
Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеи- в пределах 30–40 тыс. рублей.
ваются к  крыльям носа, раздвигают их и  существенно облегчают Существуют и  более простые модификации, сделанные из  спе-
носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно до- циального полимера и напоминающие защитную спортивную капу
статочно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа (рис. 3).
кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдо- Устройство нагревается в  кипящей воде и  становится мягким,
хов‑выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облег- далее устанавливается на  верхнюю челюсть, а  нижняя челюсть
чение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового ды- закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и  в  по-
хания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми следующем при установке во  рту смещает нижнюю челюсть кпе-
и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или реди. Установка выполняется подготовленным медицинским
ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеют- персоналом и  занимает около 20  минут. В  отличие от  титруемых
ся провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ). устройств, положение нижней челюсти после установки термола-

80 81
бильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостат- В 1997 году профессор В. И. Лощилов и соавт. разработали отече-
ком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже — ственное внутриротовое устройство полимерное для предупрежде-
около 5 тыс. рублей. ния и лечения храпа — УПЛХ-О1. Последняя модификация данно-
го устройства называется «ЭКСТРА-ЛОР». Устройство напоминает
детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который каса-
ется кончика языка (рис. 4).

Рис. 4. Внутриротовое устройство «ЭКСТРА-ЛОР»


1‑Чашеобразный лепесток
Рис. 3. Внутриротовой репозиционирующий аппликатор 2‑Внутренний ограничитель
«Rest Assured» (США). 3‑Внешний ограничитель
На рынке представлено множество вариантов термолабильных Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство. Оно
внутриротовых аппликаторов, несколько отличающиеся по функци- свободно продается в  аптеках. По  мнению разработчиков, основным
ям и внешнему виду. Мы имеем достаточно большой положительный механизмом действия данного устройства является фиксация языка
опыт применения данных изделий различны марок: «SomnoGuard» в определенном положении и предотвращение резонансных колебаний
(Германия), «Quite Night», «Rest Assured» (США), «Корректор» (Рос- языка и структур глотки. Однако с нашей точки зрения более логично
сия). Данные аппликаторы изготавливаются из  безвредных, эколо- объяснять лечебный эффект рефлекторным раздражением мышц языка
гически чистых и  гипоаллергенных материалов и  подбираются ин- и глотки, и соответственно, уменьшением вибрации мягкого неба.
дивидуально для каждого пациента. Несомненным преимуществом Мы провели единственное в  России контролируемое мето-
применения аппликаторов при СОАС является их социальная при- дом парных полисомнографий исследование эффективности
емлемость, так как устройство полностью помещается в полость рта «ЭКСТРА-ЛОР» [12].
и окружающие его не замечают. На основании проведенных исследований были сформулированы
Определенным ограничением метода является необходимость следующие выводы:
наличия собственных восьми передних зубов на верхней и нижней
челюстях и отсутствие выраженного пародонтоза. Возможны непри- ●●У пациентов с неосложненным храпом устройство дает
ятные ощущения, связанные с  наличием инородного тела во  рту, субъективный положительный эффект у 65% испытуемых.
а также болезненность в височно-нижнечелюстном суставе, обуслов- ●●Общая приемлемость лечения (с точки зрения соотношения
ленная дислокацией нижней челюсти во время сна. пользы и побочных эффектов) составляет около 50%.

82 83
●●Устройство “ЭКСТРА-ЛОР” достоверно (p<0,01) уменьшает храпящего человека. Как тут не  вспомнить наилучший способ
представленность храпа у большинства пациентов с неосложненным не храпеть — не спать совсем! Таким образом, эти устройства непри-
храпом. менимы при постоянном храпе и  СОАС. Еще одним недостатком
●●У пациентов с СОАС легкой и средней степени (индекс этих приборов является то, что они могут срабатывать не  только
апноэ / гипопноэ [ИАГ] от >5 и < 30 в час) применение на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати.
устройства давало неоднозначный результат. У одних пациентов
отмечалась существенная положительная динамика нарушений Применение фармакологических средств, облегчающих храп
дыхания, у других — изменений не отмечалось или даже
В настоящее время активно рекламируются множество различ-
регистрировалось некоторое ухудшение параметров дыхания.
ных средств от  храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп,
У данной категории больных возможно проведение пробных
Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них
курсов лечения с целью оценки эффективности устройства.
являются не  фармакологическими средствами, а  биологическими
●●У пациентов с СОАС тяжелой степени (ИАГ >30 в час) применение
активными добавками (БАД), содержащими различные раститель-
устройства не оказывало какого-либо положительного влияния
ные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требо-
на нарушения дыхания. У данной категории больных
вания к доказательной базе их фармакологической эффективности
применение устройства не показано.
в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьезной меди-
У пациентов с  хронической носовой обструкцией применение цинской литературе практически нет работ, которые объективно
устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. оценивали  бы их эффективность. Можно только с  определенно-
Таким образом, хроническая носовая обструкция является проти- стью сказать, что данные препараты не дают эффекта при синдроме
вопоказанием к применению устройства. обструктивного апноэ сна (в ряде инструкций по применению это
прямо написано в разделе противопоказаний).
Применение электромеханических подбуживающих устройств При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль
Электромеханические подбуживающие устройства представля- в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глот-
ют собой приборы в виде наручных браслетов, которые улавливают ке. В  отношении этих симптомов указанные выше препараты могут
звуки храпа и  посылают слабые электрические или механические давать определенных эффект, так как большинство из  них содержат
импульсы, раздражающие нервные окончания на руке и, таким об- различные масла, обладающие смягчающим действием. Например,
разом, подбуживают мозг пациента. Выпускается достаточно много Сайленс содержит следующие активные ингредиенты: масло из вино-
разновидностей таких приборов под различными торговыми мар- градных и абрикосовых косточек, сафлора и энотеры; экстракт девяси-
ками Snore Gone, Snore Stopper и др. ла; кора корицы, почки гвоздики, эфирные масла эвкалипта и лаванды.
Эти приборы срабатывают на храп и делают сон храпящего челове- Но наличие большого количества растительных компонентов в препа-
ка поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. ратах может давать и  побочные эффекты, в  частности аллергические
Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может реакции. Приблизительно четверть всех пациентов с  храпом и  апноэ
сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически сна страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается
получается, что данные устройства не  обладают каким-либо лечеб- аллергия на  пыльцу растений и  другие растительные аллергены [13].
ным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникно- В связи с этим мы нередко наблюдали у пациентов аллергические ре-
вение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены. акции при применении указанных выше препаратов по поводу храпа.
Если  же пациент храпит всю ночь и  во  всех положениях тела, В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективно-
то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить сти при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов.

84 85
С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп Показателем безопасности Назонекса является то, что он офици-
представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок ально разрешен к применению у детей с 2 лет. Кстати, у детей с ал-
глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отеку лергическим ринитом, аденотонзиллярной гипертрофией, храпом
тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. и  апноэ сна применение топических кортикостероидов является
Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ри- первой линией лечения. Более подробная информация об этом бу-
нит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоал- дет приведена ниже в разделе по лечению СОАС у детей.
лергическим, противовоспалительным и  противоотечным действием. С учетом вышесказанного, топические интраназальные корти-
Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положи- костероиды, в  частности, Назонекс, в  настоящее время являются
тельное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ри- основными фармакологическими препаратами, которые приме-
нитом или другими проявлениями респираторной аллергии. няются при неосложненном храпе. Мы обычно назначаем Назо-
Было показано, что интраназальные кортикостероиды дают хо- некс по одной ингаляции в каждую половину носа утром и вечером
роший эффект у взрослых пациентов с сочетанием храпа, апноэ сна (суммарно 200  мкг/сут) на  один месяц. Если через месяц отмеча-
и аллергического ринита [14,15]. Применение Назонекса (мометазона) ется четкий положительный эффект, то лечение продлевается еще
(рис. 5) у пациентов с храпом в течение 3‑х месяцев в дозе 200 мкг/сут на  2  месяца. В  последующем курсовое лечение может повторяться
привело к  существенному уменьшению количества жалоб на  храп при необходимости. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при
у партнеров и улучшению сна у самих пациентов [16]. Использование наличии синдрома обструктивного апноэ сна, особенно средне-тя-
Назонекса при храпе не является официально зарегистрированным желой степени заболевания, никакие фармакологические препара-
в России показанием, но четкий клинический эффект и минималь- ты не обеспечивают должного эффекта. В данной ситуации следу-
ное количество побочных эффектов оправдывают его применение, ет применять другие методы лечения, в  частности внутриротовые
а возможная польза существенно превышает потенциальные риски. приспособления или СРАР-терапию.

Оперативное лечение храпа и СОАС


Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки
является одним из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС. Од-
нако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его
у всех пациентов с храпом и СОАС вне зависимости от причин и сте-
пени тяжести расстройств дыхания во сне. Кроме этого, необходимо
тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски оперативного
лечения, особенно у пациентов с неблагоприятным морбидным фо-
ном и у лиц старших возрастных групп. В связи с этим решение о хи-
рургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифи-
цированным ЛОР-хирургом с учетом данных анамнеза, клинического
осмотра и результатов дополнительных обследований, включающих
объективную оценку степени тяжести нарушений дыхания во сне.
К сожалению, авторам периодически приходится сталкивать-
ся с  последствиями неэффективных оперативных вмешательств
Рис. 5. Назальный спрей Назонекс (мометазон). на мягком небе, особенно у пациентов с СОАС. С учетом этого мы

86 87
постараемся изложить оптимальную диагностическую и лечебную единственным и  наиболее эффективным в  устранении храпа. Вот
тактику, позволяющую эффективно применять хирургические несколько цитат: «Разработанная и  запатентованная методика ла-
вмешательства именно в том случае, когда они показаны. зерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением все-
Прежде всего, опишем хирургические методики, которые при- го за 1 сеанс». «Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях,
меняются для лечения храпа и СОАС. Оперативное устранение хро- в  течение нескольких минут, практически без случаев кровотече-
нической носовой обструкции может рассматриваться как один ния в  ткани, у  большинства пациентов  — абсолютное избавление
из  возможных методов облегчения храпа и  апноэ. Хирургические от  храпа, у  остальных состояние значительно улучшится, только
вмешательства на  уровне глотки включают увулопалатопластику лишь ничтожный процент пациентов на  лечение не  реагирует».
(вмешательство на  небном язычке и  небных дужках) и  увулопала- «СО2‑лазер (углекислый) — отличное средство для лечения храпа.
тофарингопластику  — максимально возможное удаление тканей Для лечения необходим один сеанс, а  эффективность составляет
на  уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, 95%». «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно
иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмеша- и безопасно». Иногда и в медицинских журналах появляются статьи,
тельства достаточно травматичны и  имеют определенные риски указывающие на  крайне высокую эффективность вмешательств
(послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном пе- на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что
риоде — гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). в большинстве этих статей критерием оценки эффективности явля-
Кроме того, несмотря на  радикальность таких вмешательств, их лись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля
эффективность остается под вопросом. При наличии у  пациентов (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг и др.)
СОАС и ожирения положительный эффект хирургического вмеша- В этой связи хотелось  бы поделиться впечатлениями о  докла-
тельства достигается только у 20–30% прооперированных лиц. Это де профессора J. Maurer, работающего в  ЛОР-клинике университе-
обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глот- та Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011  г. в  Праге
ки на уровне корня языка и надгортанника. на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном
Особое внимание будет уделено селективным лазерным и радио- Европейским респираторным обществом и  Европейским обществом
частотным вмешательствам на мягком небе. Данные методики объ- изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил,
ективно малотравматичны, что обусловило их массовое распростра- что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться
нение. По  нашим данным только в  Москве функционирует около на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность
50 ЛОР-центров, которые предлагают лечение храпа и апноэ с при- таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-
менением данных методов. В основе лазерного или радиочастотного хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вме-
воздействия лежит нанесение дозированного ожога тканей. В зави- шательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна?
симости от  интенсивности воздействия может отмечаться локаль- Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно вы-
ное воспаление, полное или частичное разрушение тканей в обла- сокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком
сти воздействия. При заживлении отмечается уменьшение в объеме небе у пациентов в 70–80‑е годы прошлого столетия, оказалась фикци-
и  уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть ей. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты
частично или полностью удален. В итоге подвижность мягкого неба самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине
снижается, уменьшается его вибрация и  биение о  стенки глотки, 90‑х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-
что уменьшает или устраняет храп. респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что
В отечественных медицинских изданиях для пациентов и  ре- при СОАС лазерное лечение или другие оперативные вмешательства
кламных проспектах этот метод представляется практически на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.

88 89
В клинике профессора Maurer попытались разобраться в  про- та) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит
блеме и  провели повторный более тщательный анонимный опрос жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого
родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна ответа: «Да как храпел, так и  храпишь, и  спать с  тобой все равно
занимательная деталь  — родственники первоначально сознатель- невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который под-
но искажали результаты анкетирования в  лучшую сторону. И  это дался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство,
объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуа- а эффекта никакого не получил, несмотря на все мучения. Поэтому
цию. Жена упрекает мужа по  поводу храпа и  постоянно говорит, родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию
что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез.
храпа, которое безболезненно, бескровно и  со  100% вероятностью Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на ре-
избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет зультаты анкетирования после операции.
писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на опе- Особую важность оценка эффективности оперативного лечения
рацию. Первое, с чем сталкивается пациент — с сильнейшей болью нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние
после оперативного лечения. В  течение нескольких дней человек годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой
практически не  может говорить или принимать пищу. Иногда эта заболеваемости и  смертности у  пациентов с  синдромом обструк-
ситуация сохраняется до  двух-трех недель. Почему  же отмечается тивного апноэ сна. То есть, если операция не устранила апноэ сна,
такая изнуряющая боль? Во‑первых, в мягком небе имеется много а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя
болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ан- риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеро-
гине). Во‑вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого склероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.
Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить К сожалению, в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих
боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их
удалили небный язычок, то  Вы все равно должны периодически родственников. Недавно одному из  авторов ЛОР-врач говорил, что
глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что у него очень хорошая эффективность вмешательств, и это подтвер-
все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга. ждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями
По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!
что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмо- Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазер-
тре мягкого неба у  данных пациентов создается впечатление, что ного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться
и  вмешательства, как такового, не  было  — все структуры мягкого иногда в течение 2–3 недель, то он теряет до 10% массы тела, особен-
неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые но, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел
пациенты говорят, что им проводили 3–4-5  процедур лазерного данные исследований, которые показали, что, если ожирение явля-
или радиочастотного лечения. В  данной ситуации возникает со- лось основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела
мнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не уда- на 10% от исходной уменьшало тяжесть синдрома обструктивного
лен и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом
то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конеч- считается облегчение степени нарушений дыхания во  сне имен-
но, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и поль- но на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает
зы ожидать не стоит. результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому,
И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно что человек при этом похудел. То есть, можно просто снизить массу
этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффек- тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве

90 91
на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациен- та у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два
тов неплохой результат операции при краткосрочном объективном фактора. Во‑первых, неправильно оценивается ведущая причина
наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исход- храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко
ной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и на-
практически к исходной. рушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее
Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление
у  которых после лазерных, крио- и  радиочастотных вмешательств и  появление храпа могут провоцировать курение, микро- и  ре-
на небе сохранялась тяжелая степень СОАС (рис. 6). трогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение минда-
лин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистро-
фические процессы, миопатии и т. д. Причем у одного и того же
пациента может быть несколько причин храпа. Например, у  па-
циента с  выраженным ожирением, ретрогнатией и  избыточным
мягким небом, последняя причина может вносить 10–15% в об-
щую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе
улучшит ситуацию максимум на  10–15%, что с  клинической
и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие
эффекта. Во‑вторых, не  учитывается должным образом патоге-
нез СОАС. Если неосложненный храп в  основном реализуется
Рис. 6. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой на  уровне мягкого неба, то  при СОАС происходит полное спа-
степенью СОАС, у которых ранее выполнялись селективные лазерные дение дыхательных путей на  уровне мягкого неба, корня языка
вмешательства на глотке с увулоэктомией (удалением небного язычка)
(собственные данные). и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные
вмешательства на  небе не  обеспечивают устранения коллапса
Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования по- глотки на нижележащих уровнях.
казали, что эффективность лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах
составляет около 80% при неосложненном храпе, 50%  — при лег- Американской академии медицины сна по  хирургическим вмеша-
кой степени СОАС и  не  более 20%  — при СОАС средне-тяжелой тельствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ
степени [17]. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:
синдромом. Не  имеется существенных различий в  выраженности «Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не  приводит
послеоперационной боли при ЛУПП и  увулопалатофарингопла- к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает суще-
стике [18]. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (руб- ственного улучшения других параметров. Так как не  наблюдается
цовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность
гнусавость голоса). В  некоторых случаях ЛУПП может провоци- ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связан-
ровать развитие СОАС у  пациентов с  неосложненным храпом или ные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное при-
утяжелять имеющийся СОАС [19]. Как здесь не вспомнить хорошую менение данной процедуры противоречит интересам пациента».
русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Интересно отметить, что по  сравнению с  рекомендациями
Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, ак- по  применению ЛУПП, опубликованными Американской Акаде-
тивно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффек- мией медицины сна в 2001 г, формулировка данного пункта стала

92 93
существенно более жесткой, а  его статус переведен из  рекоменда- Получены следующие данные. Ни  у  одного пациента до  лазерного
тельной категории «гайдлайн» (Guideline) в  обязательную катего- вмешательства не  было проведено диагностики нарушений дыхания
рию «стандарт» (Standard).Объясняется это тем, что за  последние во сне с целью уточнения степени тяжести СОАС. Только у 3 из них кли-
десять лет было выполнено несколько крупных контролируемых нически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех имелась классическая
исследований, которые показали нецелесообразность применения клиническая картина тяжелой степени СОАС. Ни одному из пациентов
ЛУПП у пациентов с СОАС [20]. до  проведения ЛУПП не  было предложено альтернативных методов
В данных рекомендациях также подчеркивается необходимость лечения СОАС. Только 3  пациента были направлены на  обследование
уточнения степени тяжести состояния перед вмешательством в  отделение медицины сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные
и объективного контроля эффективности лечения: пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему об-
«Наличие и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна дол- следованию и  лечению, несмотря на  неэффективность ЛУПП. Особо
жны быть определены перед проведением хирургических про- следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП паци-
цедур (Стандарт)» енты не  были проинформированы о  возможности проведения СРАР-
После оперативного вмешательства и необходимого периода за- терапии — эффективного метода лечения СОАС тяжелой степени. Им
живления у  пациентов должна проводиться контрольная оценка, попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.
включающая объективную регистрацию наличия и  тяжести рас- Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Первой наи-
стройств дыхания во сне и сатурации, а также клиническую оценку более важной проблемой является отсутствие отечественных стан-
остаточных симптомов. В  дополнение к  этому пациенты должны дартов помощи пациентам с  храпом и  СОАС по  линии Минздрав-
находиться под наблюдением в  течение определенного времени соцразвития. Таким образом, ни  сами пациенты, ни  официальные
с целью выявления рецидива болезни (Стандарт). контролирующие структуры практически не  могут предъявлять
Важным аспектом считается объективное информирование па- претензии медицинским центрам по поводу неправильной тактики
циента о всех возможных подходах к лечению: диагностики и лечения пациентов. Второй проблемой является доро-
«Пациент должен быть информирован о потенциальном процен- говизна и  трудоемкость кардио-респираторного мониторинга и  по-
те хирургического успеха и осложнениях, наличии альтернативных лисомнографии (от 6 до 12 тыс. рублей за одно исследование), которая
методов лечения, таких как респираторная поддержка положитель- сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе.
ным давлением (СРАР-терапия) или внутриротовые приспособле- В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определен-
ния, а также о степени эффективности и частоте успешного лечения ный риск, не закупая оборудование и не проводя диагностику СОАС
данными альтернативными методами (Стандарт)». с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкуренто-
Обращаем внимание, что все указанные выше пункты рекомен- способности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести
даций имеют категорию «Стандарт», что соответствует высшему нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рас-
уровню доказательности в медицине. сказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или
К сожалению, анализ работы большинства отечественных ЛОР- его родственников, а  также результаты клинического осмотра (он
центров, предлагающих оперативное лечение храпа и  апноэ, пока- тоже происходит в  дневное время). В  сложившейся ситуации не  ис-
зывает, что сложившаяся практика весьма далека от международных ключена возможность диагностической и  лечебной ошибки. Сами
стандартов. Мы провели небольшое исследование, в  которое были пациенты также могут отказываться от исследования дыхания во вре-
включены 15 последовательных пациентов с СОАС тяжелой степени, мя ночного сна, полагаясь на рекламные объявления о практически
у которых еще до поступления в наше отделение медицины сна в раз- 100% эффективности вмешательства (зачем тогда нужны какие-либо
ные сроки (до 2 лет) была выполнена ЛУПП, иногда повторно. дополнительные дорогостоящие исследования?).

94 95
С учетом вышеизложенного, мы считаем, что пациент должен цией не проводилось, диагноз был установлен только на основании
быть обязательно проинформирован о  возможности выполнения анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до опе-
объективных методов исследования с  целью уточнения степени рации у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностиро-
тяжести нарушений дыхания во  сне и  определения оптимальной вано.
тактики лечения. А  далее уже сам пациент должен принимать Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операци-
решение, нести  ли ему дополнительные расходы на  проведение ей диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента
исследования или сразу соглашаться на  оперативное вмешатель- была выявлена тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ
ство на небе, но без четких гарантий успеха. В идеале, мы счита- сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудши-
ем необходимым включение методов объективной диагностики лось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный
в обязательный перечень исследований перед проведением хирур- иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь
гических вмешательств на  глотке по  поводу храпа и  СОАС. Есте- все ЛОР-центры Израиля выполняют исследования ночного сна
ственно, целесообразно проводить контрольные исследования до и после оперативного лечения храпа.
и после вмешательств, что позволит объективно оценивать эффек- По нашему мнению, кардинальное улучшение ситуации в  Рос-
тивность работы ЛОР-хирургов. сии возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцраз-
Несколько раз в  месяц в  отделении медицины сна Клиниче- вития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов
ского санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся
проблема, связанная с  последствиями оперативных вмешательств на передовом отечественном и зарубежном опыте. И в то же время
на  небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по  поводу хра- будут созданы реальные механизмы защиты прав пациентов в  ад-
па, выявляем синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени министративном и судебном порядке. Но пока эти вопросы не ре-
и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня шены на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам
некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, уда- должен принимать решение об  оперативном лечении храпа и  об-
лили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть структивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиниче-
я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая степень апноэ ском опыте и известном правиле «Не навреди!».
сна. Может, не надо было удалять язычок? А не могла ли операция В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против
ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать паци- оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неослож-
ентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза? ненного храпа или синдрома обструктивного апноэ сна легкой
Здесь весьма уместно привести историю, рассказанную нашим степени у  пациентов с  избыточным мягким небом и  без других
коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный значимых причинных факторов. Из  более чем 7000  пациентов,
процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент об- обследовавшихся в  нашем отделении, приблизительно 15% лиц
ратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с  неосложненным храпом были направлены нами на  консульта-
с  тем, что операция не  привела к  устранению храпа. Была назна- цию к  ЛОР-хирургам. У  большинства этих пациентов были вы-
чена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомногра- полнены радиочастотные или лазерные вмешательства с хорошим
фия, которая установила, что у пациента имеется тяжелая степень эффектом. Это говорит о  том, что данные методики находятся
синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как
хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство прово- это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщатель-
дилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории ный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное
не оказалось. Специального исследования ночного сна перед опера- обследование и использовать наиболее оптимальные методы лече-

96 97
ния в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколь-
сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на  уровне ко раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного
носа и  глотки, так и  СРАР-терапия, применение внутриротовых устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему
аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд помочь уже не возможно.
других. Снижение веса также должно рассматриваться как один Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значитель-
из основных методов лечения храпа и апноэ сна. ные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не за-
Храп — это всего лишь симптом, который может сопровождать труднено. Умеренная ретро- и  микрогнатия. Глоточное кольцо
как минимальные нарушения дыхания во  сне, так и  синдром об- сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазер-
структивного апноэ сна тяжелой степени. Причин храпа также ной пластики неба (рис. 7).
насчитывается около десятка. В  этой ситуации выполнять опера-
тивное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом — это все
равно, что удалять аппендикс у  всех пациентов с  болью в  животе.
Кому-то, может быть, и поможет…
В заключение приведем клинический случай из нашей практики.
Пациент К., 43  лет, в  2003  г. обратился в  отделение медицины
сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, пот-
ливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробужде-
ния с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспу-
скание (3–5  раз), разбитость и  головную боль по  утрам, дневную
сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение
работоспособности.
Анамнез: Курит 15  лет по  20  сигарет в  день Храп появился
около 10  лет назад и  нарастал параллельно с  постепенным на- Рис. 7. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся
бором массы тела. По  поводу храпа проводилась криопласти- тяжелой степенью СОАС.
ка неба в  1996  году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе:
В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температу- боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.
ра тела. Улучшения в  отношении громкости храпа не  отметил. Полисомнографическое исследование. За  7,5  часов сна зареги-
В 1998–1999 гг. набрал около 6–7 кг, на фоне чего усилился храп, стрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Ин-
окружающие отметили появление остановок дыхания во  сне. декс апноэ/гипопноэ = 60  в  час. Суммарная длительность апноэ
В  1999  году обратился в  центр лазерной хирургии, где дважды и  гипопноэ составила 195  минут или 60% времени сна. Макси-
проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала по- мальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыще-
ложительного эффекта. Полисомнографических исследований ние крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структу-
ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже ры сна: увеличение длительности 1 и 2 стадий сна, практически
информирован о такой возможности). В течение 2000–2003 гг. на- полное отсутствие глубоких стадий сна (3–4), индекс микроакти-
брал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились ваций составил 64 в час.
и  нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3  лет отме- Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая степень.
чается повышение артериального давления до  170/110  мм рт. ст. Начата СРАР-терапия (подробное описание методики представ-

98 99
лено в разделе «Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоян- 1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как един-
ным положительным давлением в дыхательных путях»). В первую же ственный эффективный метод лечения храпа и апноэ. Выбор тактики
ночь лечения практически полностью устранены обструктивные на- лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности на-
рушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, рушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно опре-
отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, делить только на основании объективных методов обследования.
нормализация макро- и микроструктуры сна. Пациент отметил зна- 2. Селективные вмешательства на мягком небе не показаны при СОАС.
чительное улучшение качества сна и дневной активности после пер- 3. Для лечения СОАС умеренной и тяжелой степени необходимо
вой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СРАР- применять СРАР-терапию.
терапия в домашних условиях.
Неинвазивная вспомогательная вентиляция
Комментарий: У пациента имелись врожденные предрасполагаю-
постоянным положительным давлением в дыхательных путях
щие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными фак-
торами, спровоцировавшими возникновение храпа, явились куре- Определение и механизм действия
ние и набор массы тела. Нельзя исключить, что имелись избыточное Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положи-
мягкое небо и удлиненный язычок, однако, по всей видимости, они тельного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C. E.
не вносили существенного вклада в тяжесть состояния. Таким обра- и соавт. в 1981 году [21]. В англоязычной литературе метод получил
зом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возник- название СРАР — аббревиатура от английских слов Continuous Positive
новение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, кото- Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазив-
рая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других ной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии
причинных факторов в возникновение храпа был более значимым. называется режимом с  положительным давлением в  конце выдоха
Соответственно, была допущена ошибка, связанная с неправильной (ПДКВ). При СРАР-терапии постоянное положительное давление
оценкой ведущего фактора возникновения храпа. Кроме этого паци- в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного
енту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если
На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть в  дыхательных путях создать избыточное положительное давление
основным фактором возникновения и утяжеления храпа. во  время сна, то  это будет препятствовать их спаданию и  устранит
Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в  1999  г. основной механизм развития заболевания, заключающийся в  цик-
к  развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие от- лическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 8).
мечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообраз-
ность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более
сомнительна, так как вмешательства на  небе при СОАС не  показа-
ны. Соответственно, в  данной ситуации была также недооценена
степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. Кроме
этого, несмотря на  очевидную клинику синдрома обструктивного
апноэ сна, данный диагноз оториноларингологами не выставлялся,
и пациент не получил никаких рекомендаций по поводу возможного
лечения с применением СРАР-терапии.
1  2  3
Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать Рис. 8. Механизм действия CPAP-терапии.
три очевидных вывода:

100 101
1 — в норме дыхательные пути открыты; ●●Легкая степень СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) при наличии
2 — спадение дыхательных путей при СОАС; документированных симптомов дневной сонливости, нарушений
3 — положительное давление препятствует спадению дыхательных путей. когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы
Для создания положительного давления используется неболь- или документированной артериальной гипертонии, ишемической
шой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.
определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку ●●Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные
и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.
увлажнитель, который обеспечивает нагрев и  увлажнение посту- В настоящее время СРАР-терапия является общепризнан-
пающего в дыхательные пути воздуха (рис. 9). ным и  основным методом лечения СОАС умеренной и тяжелой
степени. Эффективность и  безопасность СРАР-терапии подтвер-
ждены многочисленными контролируемыми исследованиями,
а также почти 30‑летним опытом клинического применения данно-
го метода у миллионов пациентов по всему миру [24].

Противопоказания
Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-те-
рапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая
возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

●●буллезной болезнью легких;


●●рецидивирующими синуситами;
●●рецидивирующими глазными инфекциями;
●●тяжелой дыхательной недостаточностью;
●●выраженной гипотонией;
●●выраженной дегидратацией;
●●наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума,
пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости,
респираторного дистресс-синдрома;
Рис. 9. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата ●●предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге,
с автоматической настройкой лечебного давления SOMNObalance E, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
Weinmann (Германия).
●●частыми носовыми кровотечениями.
Показания к СРАР-терапии Побочные эффекты
СРАР-терапия показана в следующих ситуациях [22,23]: Побочные эффекты СРАР-терапии, как правило, незначительны
и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кож-
●●Умеренная или тяжелая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ ных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки
(ИАГ) >15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%),
клинических симптомов заболевания. раздражение глаз (около 25%). Однако, данные нарушения не являют-

102 103
ся серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение условлено наличием определенных отрицательных сторон: необхо-
более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве димости постоянного лечения, побочных эффектов, социального
случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.
осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое С учетом этого, представляется весьма сложным предсказать
кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так
сообщения о  развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, как это, фактически, уравнение с  несколькими медицинскими
пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли и социальными переменными. В этой связи желательно проводить
эти осложнения напрямую с СРАР-терапией. В литературе не описано пробный курс лечения, на основании которого пациент может со-
ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией. поставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознан-
ное решение о возможности длительной СРАР-терапии в домашних
Инициация СРАР-терапии условиях. Это особенно важно при легкой и умеренной степени
Первый сеанс СРАР-терапии проводится в специализированных СОАС, когда клиническая эффективность CPAP-терапии менее
отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или очевидна, чем при СОАС тяжелой степени. Проведенные нами ис-
кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирает- следования показали, что для прогнозирования долгосрочной при-
ся индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента емлемости СРАР-терапии достаточно провести курсовую СРАР-те-
дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи рапию в течение 5–10 ночей, причем лучше в домашних условиях.
лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устра-
нение нарушений дыхания во сне. Ниже приведены рекомендации Американской Ассоциации рас-
Основным преимуществом CPAP-терапии является обеспече- стройств сна по увеличению приемлемости CPAP-терапии [25]:
ние практически полного устранения нарушений дыхания во сне 1. Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP-
в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца
У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется на- лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приемлемость
сыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после пер- лечения. Это обучение должно проводиться врачами, специаль-
вой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический но тренированными технологами или средним медперсоналом.
эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов. 2. Для улучшения приемлемости CPAP-терапии, а  также контро-
ля за  правильностью эксплуатации оборудования, необходима,
Долгосрочная CPAP-терапия по меньшей мере, одна консультация врача или специально под-
CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лече- готовленного специалиста после начала CPAP-терапии.
ния синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по  нашим дан- 3. Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздра-
ным около 40% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии жению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке
отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших клапана возвратного дыхания. В  данной ситуации необходимы
пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной сте- модификация маски или ее замена.
пени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациен- 4. Адекватная приемлемость лечения определяется как регулярное
тов с  тяжелой степенью СОАС она составляет более 80%, со  сред- проведение СРАР-терапии более 4,5 часов за ночь.
ней — около 50%, с легкой — менее 20%. Иногда даже стопроцентное 5. Для достижения максимального положительного эффекта в от-
устранение нарушений дыхания у  пациента с  СОАС тяжелой сте- ношении нейро-когнитивных симптомов может потребоваться
пени не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это об- до 2 месяцев CPAP-терапии.

104 105
«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каж- указывает на  недостаточную среднюю продолжительность лече-
дую ночь в течение всего времени сна. При СОАС тяжелой степени ния в  течение ночи (<5  часов), то  лечебная стратегия должна быть
пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается направлена на  увеличение приемлемости СРАР-терапии. Если  же
как улучшение качества сна, так и дневной активности. При легких в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжи-
и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от ма- тельность лечения (>6 часов), то необходимо провести контрольную
ски и  потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество ПСГ с целью проверки правильности лечебного режима СРАР-тера-
сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в от- пии и, возможно, его коррекции.
ношении дневной активности и  ряда других симптомов заболева- В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию
ния. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода: о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные
для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих пара-
1. Проводить СРАР-терапию ежедневно в  течение первых 4–5  ча- метров лечения необходимо, по меньшей мере, один раз в год про-
сов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и  внешние водить контрольное полисомнографическое исследование на фоне
раздражители практически не  беспокоят. А  под утро, когда сон СРАР-терапии с целью оценки ее эффективности.
становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают
мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом поло- Оборудование для CPAP-терапии
жительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспече-
и  количества остановок дыхания) сохраняется в  течение остав- ние. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать
шейся части ночи. лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения.
2. Проводить СРАР-терапию с  короткими перерывами в  1–2  дня. В мире выпускается большое количество моделей CPAP-аппаратов. Все
В случае прерывистого применения желательно проводить лече- оборудование можно разделить на два класса:
ние не  менее 70% ночей, особенно в  тех случаях, когда имеют-
ся сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые ●●СРАР-аппараты с фиксированным уровнем лечебного давления
●●AutoCPAP-аппараты с автоматической настройкой лечебного
заболевания. Обязательно проводить СРАР-терапию, если на-
давления в реальном времени.
кануне вечером была принята существенная доза алкоголя или
снотворный препарат. Обычные СРАР-аппараты в течение всей ночи создают фиксиро-
ванное положительное давление в дыхательных путях. В то же вре-
При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический мя потребность в лечебном давлении в течение ночи может сущест-
контроль за приемлемостью и эффективностью СРАР-терапии. Так как венно различаться. В положении на боку и в поверхностных стадиях
она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать ка- сна достаточно существенно меньшего давления, чтобы открыть
чество лечения, особенно при постепенном снижении его эффектив- дыхательные пути, например, 8 см водного столба. А в положении
ности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелой степени СОАС, на спине (когда западает язык) и в REM-стадии сна (когда отмеча-
при которых отмечается до 400–500 остановок дыхания за ночь, сопро- ется максимальная мышечная атония) необходимо, например, 14 см
вождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут водного столба. В этой ситуации приходится устанавливать давле-
ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон. ние по верхней планке (14 см водного столба), чтобы гарантировано
Большинство современных аппаратов имеют встроенный счет- устранить нарушения дыхания в любом положении тела и в любой
чик длительности лечения. Если пациент жалуется на дневную сон- стадии сна. При этом сам по себе высокий уровень лечебного дав-
ливость и  имеет другие клинические симптомы СОАС, а  счетчик ления может быть раздражающим фактором, затрудняющим выдох

106 107
и увеличивающим утечки из-под маски, что в итоге снижает прием- На верхнем графике Press [hPa] видно, как лечебное давление из-
лемость лечения. менялось в течение ночи от 5 до 14 см водного столба в зависимости
В определенной степени проблему избыточности лечебного от текущей потребности в интенсивности лечения.
давления удалось устранить с  внедрением аппаратов, обеспечи- В сравнительных исследованиях было показано, что при при-
вающих автоматическую настройку лечебного давления в  реаль- менении AutoCPAP-аппаратов среднее лечебное давление было на 
ном времени  — так называемых AutoCPAP-аппаратов. В  данных 20–30% меньше по  сравнению с  давлением, которое необходимо
аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической было устанавливать на неавтоматических СРАР-аппаратах. Сниже-
настройки лечебного давления в  зависимости от  детектируемых ние среднего лечебного давления обуславливало увеличение при-
нарушений дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация). емлемости лечения при использовании AutoCPAP-аппаратов. При
Если в конкретный момент времени потребность в лечебном дав- этом применение AutoCPAP обеспечивало аналогичную эффектив-
лении возрастает (например, положение на спине или REM-сон), ность устранения нарушений дыхания по сравнению с применени-
то  аппарат автоматически его увеличивает. Если  же потребность ем CPAР- аппаратов с фиксированным давлением.
снижается (положение на  боку или неглубокий сон), то  аппарат В последние годы появилась еще одна функция, увеличи-
реагирует соответственно. Фактически, AutoCPAP-аппараты пода- вающая приемлемость лечения  — снижение давления в  начале
ют в дыхательные пути в каждый конкретный период сна именно выдоха. Практически все современные AutoCPAP-аппараты имеют
то  положительное давление, которое необходимо для поддержа- эту функцию. Аппарат постоянно отслеживает в реальном времени
ния их в открытом состоянии (рис. 10). дыхание пациента и прогнозирует переход от вдоха к выдоху. Перед
каждым выдохом аппарат снижает давление, что субъективно об-
легчает дыхание. Перед вдохом аппарат снова увеличивает давление
до  исходного. Клинические исследования показали, что функция
снижения давления на выдохе существенно увеличивает приемле-
мость лечения, особенно у пациентов с тяжелой степенью синдро-
ма обструктивного апноэ сна, у которых требуются высокие уровни
лечебного давления для устранения нарушений дыхания во сне.
Еще одной важно особенностью AutoCPAP-аппаратов являет-
ся возможность сохранения в  памяти прибора параметров лече-
ния за длительный период — обычно 365 ночей (уровень лечебного
давления, величина утечек из-под маски, индекс обструктивных
и центральных апноэ и гипопноэ, частота эпизодов храпа) (рис. 11).
Возможность считывания результатов лечения особенно важна в том
случае, когда у пациента отмечается снижение эффективности СРАР-те-
рапии или какие-либо побочные эффекты. Компьютерный анализ дан-
ных за  предшествующий период в  подавляющем большинстве случаев
позволяет определить и устранить проблему. Если же аппарат не обладает
Рис. 10. Графическое представление результатов за одну ночь лечения возможностью сохранения данных, то для уточнения проблем приходит-
(5 часов). Данные получены на аппарате AutoCPAP SOMNObalance Е, ся проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне
Weinmann (Германия) (собственные данные). CPAP-терапии, что требует дополнительных затрат времени и ресурсов.

108 109
аналогичную той, которая регистрируется в диагностических систе-
мах с помощью носовых канюль. Это позволяет в реальном времени
просмотреть графическое изображение дыхания пациента и оценить
точность расшифровки данных аппаратом. Например, при прове-
дении лечения аппарат выдает статистические данные о сохраняю-
щихся центральных апноэ. Врач может это проверить, выявив при
визуальном анализе весьма патогномоничную для дыхания Чейна-
Стокса веретенообразную форму дыхательного тренда (рис. 12).

Рис. 11. Статистические данные за 42 ночи лечения по данным AutoCPAP


SOMNObalance e, Weinmann (Германия) (собственные данные).
RDI/h (индекс дыхательных расстройств): 4,9 в час
Obstructive Apneas + hypopneas/h (Обструктивные апноэ +гипопноэ): 1,6 в час.
Central Apneas+hypopneas/h (Центральные апноэ+гипопноэ): 3,2 в час.
Flattering/h (эпизоды флоулимитации): 6,3 в час.
Snoring episodes (эпизоды храпа): 0,1 в час.
Полученные данные указывают на хорошую эффективность проводимого лечения. Рис. 12. Пациент П., 57 лет. Синдром центрального апноэ сна тяжелой
степени. Проведение СРАР-терапии: 5‑минутная развертка данных
Что касается долгосрочного контроля, то программы обработки вы- по лечению.
дают числовые статистические данные, например, по количеству апноэ,
гипопноэ, эпизодов храпа и т. д. Фактически, это автоматизированное На втором сверху графике Flow (Поток) имеется характерная
заключение, построенное на основании определенных алгоритмов де- картина циклических апноэ с  веретенообразной вентиляционной
текции, применяемых в конкретном аппарате. В этой ситуации прихо- фазой. Аппарат автоматически выделил их как СА (центральные
дится, если так можно выразится, верить «на слово аппарату». апноэ) и не повышает лечебное давление.
Появление в  СРАР-аппаратах высокопроизводительных микро- Дифференцировка центральных и  обструктивных нарушений
схем с большим объемом памяти позволило выдавать не только ито- при лечении AutoCPAP-аппаратом весьма важна. Обструктивные
говые результаты обработки, но и исходные сигналы в виде кривых. апноэ эффективно устраняются повышением лечебного давления.
Например, в аппарате SOMNObalance Е (Weinmann, Германия) име- Центральные апноэ практически не поддаются СРАР-терапии. Более
ется возможность просмотра кривой давления в контуре за послед- того, высокие лечебные давления приводят к  увеличению частоты
ние 35  часов лечения. Таким образом, прибор дает информацию центральных апноэ и  ухудшению эффективности и  приемлемости

110 111
лечения. Поясним на примере. У пациента имеется выраженное ожи- можно даже сказать, крайне негативно настроены в  отношении
рение и сердечная недостаточность. Первое состояние обуславливает оперативного удаления гипертрофированных небных миндалин
наличие СОАС, второе — дыхания Чейна-Стокса. AutoCPAP пытает- и  аденоидов у  детей. В  определенной степени это обусловлено фе-
ся устранить апноэ повышением лечебного давления. На определен- номеном признания ЛОР врачами исторической ошибки 60-70  гг.,
ном этапе обструктивные апноэ исчезают, но  остаются централь- когда у всех детей по поводу и без удалялись аденоиды и миндали-
ные. Если аппарат не обеспечивает точной дифференцировки, то он ны. У  врачей и  пациентов сформировалось стойкое мнение, порой
может продолжать повышать давление, ошибочно интерпретируя на уровне рефлекса, что удалять ничего нельзя. Маятник качнулся
центральные апноэ как обструктивные. Но, чем дальше повышается в другую сторону, что и привело к появлению массы детей с выра-
давление, тем больше становится центральных апноэ. Возникает по- женными храпом и СОАС, обусловленными адено-тонзиллярной
рочный круг. Физиологически не обоснованное чрезмерное повыше- гипертрофией, родителям которых предлагают подождать год, два,
ние лечебного давления приводит к пробуждениям пациента и ухуд- три, пять или даже десять лет в надежде на то, что ребенок перерас-
шению субъективной приемлемости лечения. тет проблему. Сохраняющееся годами апноэ сна у  ребенка приво-
Ответом на данную ситуацию явилось внедрение в AutoCPAP-аппара- дит к  резкому ухудшению качества сна, синдрому дефицита вни-
тах методов прямой дифференцировки обструктивных и центральных мания, гиперактивности, агрессивности и  плохой успеваемости в 
апноэ. Аппараты разных фирм имеют различные алгоритмы, которые школе. Теперь представьте, что ребенок когда-то перерастет пробле-
включают детекцию обструктивного пика давления (Weinmann), детек- му, но не сможет нормально учиться в школе. И никогда не навер-
цию кардиоосцилляций (Tyco), технику принудительных осцилляций стает упущенное! Более того, при хроническом затруднении носо-
(ResMed). Точность дифференцировки различных алгоритмов схожа вого дыхания у ребенка к 10-12 годам формируется «птичье лицо».
и составляет около 90%. Это позволяет в большинстве клинических си- Последнее обуславливает формирование узких дыхательных путей
туаций обеспечить эффективную терапию с  помощью AutoCPAP даже на  уровне глотки, что ведет к  существенному увеличению риска
при сочетании у одного пациента СОАС и СЦАС. развития апноэ сна и во взрослом состоянии. Причем при сформи-
ровавшемся «птичьем лице» никакие вмешательства на  носу или
Лечение храпа и СОАС у детей на глотке уже не избавят человека от храпа и апноэ сна.
Лечение храпа и СОАС у детей имеет свои особенности. Как от- Таким образом, если врачи не  обеспечивают радикального ле-
мечалось ранее, у детей основными причинами данных нарушений чения детей с  храпом и  СОАС в  возрасте 4-10  лет, то  это чревато
дыхания во сне являются аденоиды и гипертрофия небных минда- серьезными проблемами с  физическим и  психическим развитием
лин. Реже встречается ожирение и  деформации челюстно-лицево- ребенка, а  также с  хронизацией болезни во  взрослом состоянии
го скелета. Таким образом, на  первый план выходит лечение аде- и ухудшением прогноза жизни в целом.
но-тонзиллярной гипертрофии, которое должно начинаться как Почему  же оториноларингологи не  осознают клинической зна-
можно раньше и быть весьма агрессивным и патогенетически обос- чимости синдрома обструктивного апноэ сна? Во‑первых, ребенок
нованным. Парадокс заключается в том, что если у взрослых хирур- осматривается днем, и  врач не  может оценить всей тяжести про-
гическое лечение храпа проводится иногда без особых показаний, блемы. Во‑вторых, в отечественном здравоохранении практически
то  у  детей даже при наличии СОАС тяжелой степени продолжает- отсутствуют методы объективной диагностики нарушений дыха-
ся консервативное лечение резко гипертрофированных миндалин ния во сне. Как мы увидим ниже, в крупном городе Новосибирске
и аденоидов. Проблема детского храпа и синдрома обструктивного не  было возможности обследовать ребенка на  предмет апноэ сна.
апноэ сна значительно усугубилась в  течение последних 15-20  лет. Это приводит к  неадекватной оценке степени тяжести ситуации
Это связано с  тем, что оториноларингологи крайне осторожно и, и недостаточно активному лечению.

112 113
Внедрение полисомнографии позволило понять глубину про- являются топические кортикостероиды [30,31]. На  фоне применения
блем, обусловленных детским СОАС. Понимание патогенеза дет- данных препаратов у детей отмечалось уменьшение размеров аденоидов
ского СОАС сформировало четкое представление, что дети с  этим и миндалин, улучшение параметров дыхания во сне. Проспективное на-
заболеванием требуют интенсивного и, в большинстве случаев, ра- блюдение в течение 9 месяцев за пациентами после прекращения лече-
дикального лечения. Наличие СОАС с  индексом апноэ/гипопноэ ния показало отсутствие рикошетного усиления симптомов или возоб-
более 5 эпизодов в  час является абсолютным показанием к удале- новления роста аденоидов и миндалин [32,33]. Применение мометазона
нию гипертрофированных миндалин и/или аденоидов. фуроата (Назонекса) в виде назального спрея в течение 40 дней (50 мкг
Проблема заключается в  том, что полисомнография является в каждую половину носа в день) приводило к уменьшению симптомов
дорогим и трудоемким методом. Насколько нам известно, в России носовой обструкции и  размера аденоидов у  77,7% пациентов. У  детей
функционирует не  более 5  специализированных детских сомноло- с гипертрофией аденоидов лечение мометазоном должно предшество-
гических лабораторий, в  которых выполняется это исследование. вать принятию решения о хирургическом вмешательстве [34].
Однако в  последние годы в  клиническую практику начал активно Назонекс разрешен к  применению у  детей с  аллергическим
внедряться метод скрининговой диагностики — компьютерная мо- ринитом с  2  лет. Это обусловлено очень хорошим профилем без-
ниторинговая пульсоксиметрия, которая существенно дешевле и мо- опасности препарата. Назонекс не вызывает изменений слизистой
жет выполняться в  любой палате и  на  дому. Расшифровка данных носа при длительном применении [35], не  влияет на  рост у  детей
полностью автоматизирована, что позволяет любому врачу, в  том [36] и  не  оказывает воздействия на  гипоталамо-гипофизарно-
числе и оториноларингологу, оценить результаты исследования. Дан- надпочечниковую систему [37]. Системная биодоступность Назонек-
ный метод позволяет с достаточно высокой точностью подтвердить са при топическом применении меньше, чем у других стероидов [38].
или исключить наличие синдрома обструктивного апноэ сна сред- Важно подчеркнуть, что для достижения существенного эффекта
не-тяжелой степени у детей. На данном этапе представляется необхо- топические кортикостероиды должны назначаться курсом в  течение
димым оснащение ЛОР- центров соответствующим оборудованием, минимум 40 дней. После проведения курса медикаментозного лечения
что позволит врачам обеспечивать точную диагностику и назначать необходима повторная оценка тяжести СОАС и определение дальнейшей
эффективное лечение детям с храпом и СОАС. тактики лечения. В случае устранения нарушений дыхания во сне или
В международных стандартах аденотонзиллэктомия выделена существенного облегчения СОАС (снижение ИАГ <5) возможно продол-
как метод лечения первой линии для большей части детей с СОАС жить консервативное лечение. При сохранении ИАГ >5 рекомендуется
[26]. Более того, сочетание СОАС и увеличенных миндалин являет- хирургическое удаление аденоидов и увеличенных небных миндалин.
ся абсолютным показаниям для ее проведения [27]. Эффективность Ниже приведен клинический пример ребенка, страдавшего
данного метода наблюдается более чем у 80% детей [28]. Значитель- СОАС тяжелой степени, у  которого врачи длительно придержива-
ное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной актив- лись неоправданной выжидательной тактики. Мы сочли возмож-
ности и  способности к  обучению отмечается уже через 6  месяцев ным включить в  описание письмо матери ребенка об  истории бо-
после проведенной операции [29]. лезни своего сына (имя ребенка и матери изменены).
СРАР-терапия является дополнительной методикой для пациен-
тов, которым не показана операция или в случаях неэффективности Письмо публикуется с письменного разрешения автора
хирургического вмешательства [26]. Значимое уменьшение проявле-
ний СОАС также отмечено спустя полгода после начала лечения [29]. Уважаемые папы и мамы!
В случае сочетания храпа и СОАС с аллергическим ринитом, носовой Оказалось, что не так-то легко написать это письмо — письмо о бо-
обструкцией и адено-тонзиллярной гипертрофией препаратами выбора лезни моего сына Алексея. Я несколько раз принималась его писать.

114 115
Излагая все, я  как будто все вновь пережила. Я, конечно, не  писа- промывания носа так называемая «Кукушка», ультразвуковым ле-
тель и, может быть, письмо не очень читабельно. Все, что я изложила чением носа и  так далее. Но  ничего не  помогало, а  самое главное
в этом письме, чистая правда. Каждое слово я могу подтвердить доку- даже малейшего улучшения не было. А сколько всего за это время
ментально. Итак, я начинаю свой рассказ с самого начала. пережито, а самое главное перенес ребенок (процедуры, больницы).
С первых дней жизни моего сына Алексея я заметила, что он «хрю- Я вам скажу, что за 4 года Алексей лежал в больнице 12 раз (а для
кает» носом, когда сосет грудь. Естественно, я сказала об этом меди- сравнения я за свои 33 года всего 2 раза).
цинской сестре и врачу, которые нас посещали в течение месяца. Нас Несмотря на возражения врачей, я настояла на операции по удале-
направили к  ЛОРу. ЛОР осмотрела и  сделала вывод, что у  Алексея нию аденоидов. Потому что слушать, как ребенок спит и дышит с тру-
узкие носовые ходы и сухая слизистая. Нам было назначено соответ- дом, мое материнское сердце не выдержало. Не говоря уже о побочных
ствующее лечение. Так мы прожили целый год. Первый раз я  легла эффектах связанных с  затрудненным дыханием. В  марте 2010  года
в больницу с Алексеем, когда ему было 1 год и 2 месяца. Диагноз так сыну сделали операцию, которая прошла успешно. И вот я в ожида-
называемый «стеноз» (ларинготрахеит II степени). В больнице Алек- нии, что наша проблема позади, мой ребенок будет по ночам дышать
сея осматривает ЛОР и аллерголог. Я объясняю нашу проблему с но- хорошо. Ведь причину мы устранили. Сначала вроде бы ребенок спал
сом. И вот первый уточненный диагноз: вазомоторный и аллергиче- спокойно, но  через 2  недели после операции Алексей стал дышать
ский ринит плюс аденоиды I степени. Как и полагается после выписки как прежде плохо. Его храп был слышен на  всю квартиру. Я  снова
из больницы нам назначают лечение и наблюдение по месту житель- к тому же ЛОРу. Мне говорят, еще месяц не прошел, подождите, рано
ства. В течение еще 2‑х лет я неоднократно лежала с сыном в больнице о чем-то говорить. Я жду месяц, изменений никаких. После этого сно-
со «стенозом» Там мне говорили, что «стенозы» обычно после 5‑ти лет ва «Кукушка», лекарства, ультразвук. И хочу сказать, что лекарства-то
проходят. Вы не представляете, как я ждала этих 5‑ти лет! серьезные: гормоны, антибиотики.
К 3‑м годам Алексей стал по  ночам дышать очень трудно, при- В это время у  меня впервые был нервный срыв. Конечно, кро-
храпывая и захлебываясь, но не каждую ночь. Это было как-то эпи- ме мужа об  этом никто не  знает. Но  поймите, мы лечили, ждали,
зодически. И  в  это  же время Алексею поставили диагноз аденои- надеялись не  один год. Я  выполняла все указания врачей, потому
ды II степени, вазомоторный и аллергический ринит. что боялась, вдруг результаты лечения не  будут положительными.
Начиная с 4‑х лет, затрудненное дыхание по ночам стало проявляться все Но я мать, мне пришлось взять «себя в руки» и продолжать бороться
чаще и чаще. Я стала искать другого ЛОРа в медицинском центре. К счастью, с болезнью сына. Я снова иду к ЛОРу. Объясняю ситуацию, что сыну
с этим у нас в городе проблем нет. ЛОР, осмотрев Алексея, ставит ему диагноз становится все хуже и хуже. И в этот момент ЛОР, осмотрев Алексея,
аденоиды IV степени и аллергический ринит. Так же ЛОР поясняет, что это говорит, что носоглотка широкая, слизистая хорошая, не отечная,
именно те причины, которые не  дают моему ребенку нормально дышать и  она не  видит никаких причин, чтобы ребенок не  дышал ночью.
по ночам. Поскольку аденоиды большие они перекрывают пути для прохо- В этот момент впервые ЛОР озвучила, а может вам исключить син-
ждения воздуха, и слизистая, отекшая из-за аллергического ринита. Удалять дром апноэ. Естественно я поинтересовалась, что за болезнь, какие
аденоиды мне врач не советовала, так как они могут «вырасти» снова. Мне признаки, причины возникновения и так далее.
говорили, чтобы я дождалась 6‑ти лет. Вот тогда можно удалять наверняка. У нас в  Новосибирске есть институт физиологии, где занимаются
Понимаете, я  все время чего-то ждала. Вернее мне врачи гово- проблемами сна. Казалось бы, чего проще позвонил, записался, сделал
рили, подождите 5‑ти лет, 6‑ти лет… Забегая вперед, скажу, что запись сна, но оказывается не все так просто. В институте физиологии
толку в  этих ожиданиях никакого. До  6‑ти лет Алексей мучился мне говорят, что детьми они занимаются, только начиная с  12‑ти лет.
с  бесконечными госпитализациями со  «стенозом», очень плохим На вопрос что делать мне посоветовали обратиться к ЛОРу и педиатру.
и тяжелым дыханием по ночам и бесконечными процедурами вроде Я понимаю, что получается замкнутый круг. И начинаю искать в част-

116 117
ных медицинских центрах подобную услугу. Найдя медицинский центр, строгой диеты. Так же говорили, что это у него возрастное и к 16‑ти
сделала сыну запись сна ночью, как и положено. Алексею сняли показа- годам все пройдет. Это же, сколько лет надо мучиться, спать и не ды-
ния в стадии бодрствования, затем во всех стадиях сна. Он конечно моло- шать в полную силу?! А я уже стала замечать, что он днем становится
дец выдержал все на пятерку. После расшифровки сна, меня направляют каким-то вялым, сонным. Если он лег днем спать, то  мог проспать
с этими результатами к нервопатологу-эпилептологу. И там я узнаю, что 3–4 часа. Он очень сильно потел и как-то резко начал поправляться.
данный анализ сделан не полностью, что Алексей не «клиент» данного В марте 2011 года у нас с Алексеем был очередной поход к новому аллер-
специалиста. Дело в том, что при записи данного вида сна были сняты гологу. Но в этот раз я не стала брать с собой предыдущие анализы и амбу-
показания только с головного мозга, а вот всевозможные датчики дыха- латорную карту. Что называется вот ребенок, а вот проблема. Аллерголог
ния, биения сердца, насыщения крови кислородом они не делают. Вы сразу же сделала кожные пробы (сказала, что это самый верный способ
не представляете, каково было мое разочарование. Ведь прежде чем де- определения аллергии). Оказывается, у моего сына нет аллергии вообще.
лать запись сна я все объяснила, что меня интересует, какой диагноз у ре- Представляете, ребенок в течение полугода глотал антигистаминные пре-
бенка я хочу исключить. А врачи знали, что анализ не полный и ничего параты, сидел на строгой диете, недополучал нужных организму белков,
мне не сказали. Я конечно у врача нервопатолога-эпилептолога расспро- углеводов, жиров и так далее! В этот момент у меня начали «опускаться
сила все подробно. Оказывается что запись сна, которая нужна моему руки». Снова нервный срыв. У всех врачей все хорошо, а ребенок не ды-
сыну, называется полисомнография и что, действительно, в нашем горо- шит. Как найти причину? Что делать? Я не знала где и как искать ответ.
де нет врача сомнолога, который бы занимался детьми до 12‑ти лет. В это время Алексею было совсем плохо. Задержки дыхания были
Затем мы с сыном посетили аллерголога, который нам назначил очень частыми и  продолжительными. Мы с  мужем дежурили возле
сдать кровь на  аллергены, вызывающие аллергию. Шкала аллер- его кровати. Я до 4‑х часов утра, муж после. Мы боялись, что он задох-
генов была довольно внушительная. Скажу о самом главном. Чего нется. И так почти месяц. Я попыталась снова позвонить в институт
мой ребенок был лишен целых пол года. Любые блюда и продукты, физиологии. Ответ один детьми не занимаемся. Я упрашивала их, по-
содержащие яйца, молоко коровье и глютен. А это 80% всего рацио- могите, не знаю что делать, ребенок совсем не дышит. Я объясняла, что
на моего ребенка. Только представьте, нельзя есть блинчики, пе- он спокойный, выносливый, что проблем никаких не будет. Но меня
ченюшки, макароны, тортики, колбасу, любые напитки, сосиски, никто не услышал и не помог. Только сухое «нет» в ответ. Я не знаю,
хлеб, салатики, кашки. Поскольку Алексею не  привыкать сидеть как передать словами, что я чувствовала в тот момент. Как можно было
на диете, у нас с этим больших проблем не было. Но, даже соблюдая справиться со своим бессилием помочь сыну, и равнодушием врачей.
строгую диету, улучшений не было. Я в недоумении, с лор-органами В этот момент по  каналу, по-моему, ОРТ была как раз передача
все хорошо, диета строжайшая, а результатов положительных нет. о проблемах сна. В ней, в том числе говорили об апноэ сна. Выступал
Тогда я решила сменить аллерголога, ЛОРа и полностью обследо- заведующий отделением медицины сна санатория «Барвиха» Бузунов
вать сына. Мы с ним были у невропатолога, ортопеда, делали МРТ Роман Вячеславович. И  я  поняла, что это моя последняя надежда.
головного мозга, рентген позвонков шейного отдела, ортодонта, сто- Я решила написать письмо в Москву этому врачу. Мое письмо было —
матолога. И у каждого врача ответ один: да есть некоторые отклоне- это крик души, материнского сердца! Помогите! Нет выхода! И  вы
ния от нормы, но таких, чтобы давали подобный эффект (храп и за- представляете, Роман Вячеславович мне ответил! И причем довольно
держка дыхания) нет. После этого я была с сыном еще у нескольких быстро. Когда я увидела письмо, я не верила своим глазам. Я думала
аллергологов и ЛОРов. Хотела узнать мнения разных людей. ЛОРы го- так не бывает, что мне простой российской матери уделит свое драго-
ворили, что у Алексея просто физиологически узковатое горло, надо ценное внимание такой специалист высокого уровня из Москвы, да
подождать, когда он начнет израстаться. А это примерно к 8–12 годам. еще и из Управления делами Президента России. Роман Вячеславо-
Аллергологи настаивали на  аллергическом рините и  соблюдении вич проникся в мою проблему, профессионально оценил ситуацию

118 119
и предположил, что проблема связана с увеличением миндалин. Он При осмотре у  ребенка была выявлена гипертрофия небных
познакомил меня с  врачом-сомнологом Михаилом Гурьевичем По- миндалин 3‑й степени и умеренное ожирение. Была проведена по-
луэктовым, который занимается именно детским апноэ сна. лисомнография в лаборатории сна ФГБУ «Поликлиника консульта-
Вы знаете, после этого у меня как будто появилось «второе дыха- тивно-диагностическая» Управления делами Президента РФ (заве-
ние» и силы бороться за здоровье своего сына. После чего мы созво- дующий Полуэктов М. Г.) (рис. 13,14).
нились и меня с сыном пригласили в Москву сделать обследование.
Все было оперативно, четко, квалифицированно. И хочу отметить,
что вошли в  мое положение (что я  иногородняя) и  все анализы
и  необходимые дополнительные обследования сделали очень бы-
стро. У  сына действительно оказалось обструктивное апноэ сна
тяжелой степени. Наконец-то благодаря Михаилу Гурьевичу и Ро-
ману Вячеславовичу был поставлен точный диагноз. А чтобы най- Рис. 13. Суммарные данные по сатурации за 8 часов сна. Периодически
отмечаются характерные для апноэ повторяющиеся эпизоды падения
ти причину мне предоставили консультацию и челюстно-лицевого SpO2. Также имеется некоторое количество артефактов (резкие
хирурга и  ЛОРа. Причина была точно установлена  — увеличен- провалы до нижней части графика).
ные миндалины (гланды). Сначала нам дали попробовать аппарат
СРАР-терапии, чтобы определить, нужен он сыну, подходит или
нет. Сын не смог приспособиться к аппарату. И тогда врачи сделали
категорический вывод: необходимо срочно удалить миндалины.
Операция по удалению миндалин была сделана в мае 2011 года.
Прошло 3 месяца. Мой сын спит как нормальный здоровый чело-
век. Пользуясь, случаем, я хочу выразить огромную благодарность
детскому сомнологу Полуэктову Михаилу Гурьевичу и  взрослому
сомнологу Бузунову Роману Вячеславовичу. Эти люди пришли мне
на  помощь, когда у  меня не  было уже надежды на  то, что я  найду
причину болезни сына и вылечу его.
И хочу обратиться к родителям. Уважаемые мамы и папы, если
вы заметили хоть какое-то малейшее нарушение сна вашего ребен-
ка, решайте эту проблему сразу пока еще все на начальной стадии.
НЕ  ждите пока ваш ребенок «израстется» или выйдет возрастной
срок у болезни как говорят врачи. И разбирайтесь в выборе врачей,
а самое главное медицинских центров. Пять долгих лет я пыталась Рис. 14. Фрагмент полисомнографической записи (развертка 3 минуты).
На канале Airflow (поток) отмечаются циклические апноэ.
найти причину и вылечить своего ребенка. Пять долгих лет мой сын
принимал серьезные препараты и сидел на разных диетах, в резуль- Заключение по исследованию: обструктивные апноэ: 241 за ночь,
тате чего нарушился обмен веществ организма. Индекс апноэ/гипопноэ: 36,3  в  час (при норме до  1  в  час). Сред-
Берегите своих детей и относитесь к их здоровью внимательно и трепетно! няя длительность апноэ: 20,1  секунд. Максимальная длитель-
С Уважением, Галина ность апноэ: 60 секунд. Общее количество десатураций (снижение
г. Новосибирск SpO2 на 3% и более): 178. Индекс десатураций: 19,1 в час.

120 121
Диагноз: синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. 15. Mintz, M; Garcia, J; Diener, P; Liao, Y; Duclay, L; Georges, G. Triamcinolone acetonide
aqueous nasal spray improves nocturnal rhinitis-related quality of life in patients treated in
У ребенка была проведена тонзиллэктомия, рекомендовано обеспечить a primary care setting: the Quality of Sleep  in Allergic Rhinitis study. Annals of Allergy,
контроль за массой тела. Клинически уже через несколько дней после опе- Asthma  Immunology: Oficial Publication of the American College of Allergy, Asthma,
Immunology, 2004, 92 (2) — pp.255–261.
рации храп значительно уменьшился, остановки дыхания практически
исчезли. Пациент с улучшением выписан на амбулаторный этап лечения. 16. Hultcrantz, E; Harder, L; Harder, H; Zetterlun, L; Roberg, K. To treat snoring with nasal
steroids — effects on more than one level. Acta Otolaryngol, 2010,130 (1) — pp.124-131.
Контрольная полисомнография планируется через год после операции.
17. Janson, C; Gislason, T; Bengtsson, H; et al. Long-term Follow-up of Patients With Obstructive
Sleep Apnea Treated With Uvulopalatopharyngoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
1997, 123 (3) — pp. 257–262.
Список литературы 18. Maw, J; Marsan, J.  Uvulopalatopharyngoplasty versus laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty in
the treatment of snoring. Otolaryngol, 1997, 26 (4) — pp. 232–235.
1. Kajaste, S; Brander, PE; Telakivi, T; Partinen, M; Mustajoki, P. A cognitive-behavioral
weight reduction program  in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or 19. Brooks, DR, Horner; L; Kimoff, L; Kozar, LF; Render-Teixeira, CL; Phillipson, EA. Effect of
without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med, 2004, 5 (2) — pp.125–131. obstructive sleep apnea versus sleep fragmentation on responses to airway occlusion. Am J
Respir Crit Care Med, 1997, 155 — pp. 1609–1617.
2. Tanigawa, T; Tachibana, N; Yamagishi, K; Muraki, I; Umesawa, M; Shimamoto, T; Iso, H. Usual
Alcohol Consumption and Arterial Oxygen Desaturation During Sleep. JAMA,2004, 292 20. Aurora, RN; Casey, KR; Kristo, D. Practice Parameters for the Surgical Modifications of the
(8) — pp.923–925. Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults. Sleep, 2010, 33 (10) — pp.1408–1413.
3. Вейн, А. М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные 21. SuIlivan, C E; Issa, FG; Berthon-Jones, M; Eves, L. Reversal of obstructive steep apnoea by
со сном: клиника, диагностика, лечение. б. м.: Эйдос Медиа, 2002. continuous positive airways pressure applied through the nares. Lancet, 1981, 1‑pp. 862–865.
4. Morganthaler, TI and al., et. Complex sleep apnea syndrome. SLEEP, 2006, 29 (9) — pp.1203–1209. 22. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive
sleep apnea  in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems  Improvement
5. Schutte-Rodin, S; Broch, L; Buysse, D; Dorsey, C; Sateia, M. Clinical guideline for the evaluation
and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med,2008, 4 (5) — pp.487–504. (ICSI): s. n., 2008.

6. Dunder, Y; et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of  insomnia: a 23. National  Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Continuous positive airway
systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess, 2004, 8 (24) — p.140. pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. London (UK):
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): s. n., 2008, Mar. 25 (Technology
7. Buscemi, N; et al. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report/ appraisal guidance; no. 139).
Technology Assessment.. Agency for Healthcare Research and Quality, 2005, 125 — pp.1–11.
24. Kushida, CA; Littner, MR; Hirshkowitz, M; Morgenthaler, TI; Alessi, CA; Bailey, D; Boehlecke,
8. Quera-Salva, MA; McCann, C; Boudet, J; et al. Effects of zolpidem on sleep architecture, night B; Brown, TM; Coleman, J Jr; Friedman, L; Kapen, S; Kapur, VK; Kramer, M; Lee-Chiong, T;
time ventilation, daytime vigilance and performance in heavy snorers. Br J Clin Pharmacol, Owens, J; Pancer, JP; Swick, TJ; Wise, MS. American Academy of Sleep Medicine. Practice
1994, 37 — pp.539–543. parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult
patients with sleep-relatedbreathing disorders. Sleep, 2006, 1–29 (3) — pp. 375–380.
9. Cirignotta, F; Mondini, S; Zucconi, M; Gerardi, R; Farolfi, A; Lugaresi, E. Zolpidem-
polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug  in sleep apnea syndrome. 25. Loube, DI; Gay, PC; Strohl, KP; et al. Indications for positive airway pressure treatment of adult
Pharmacol Biochem Behav, 1988, 29 (4) — pp. 807–809. obstructive sleep apnea patients: a consensus statement. Chest, 1999, 115 — pp. 863–866.
10. Lim, J; Lasserson, TJ; Fleetham, J; Wright, JJ. Oral appliances for obstructive sleep apnoea 26. American Academy of Pediatrics Policy Statement Clinical Practice Guideline: Diagnosis
(Review) The Cochrane Collaboration. s. l.: Published by JohnWiley & Sons, Ltd., 2009. and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome, 2002, 109 (4)  — pp.
704–712.
11. Ferguson, KA; Cartwright, R; Rogers, R; Schmidt-Nowara, W. Oral Appliances for Snoring
and Obstructive Sleep Apnea: A Review. SLEEP,2006, 29 — pp.244–262 27. Darrow, DH; Siemens, C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope,
2002, 112 (8 Pt 2 Suppl 100) — pp.6–10.
12. Ерошина, В. А.; Гасилин, В. С.; Бузунов, Р. В.; Калинкин, А. Л. Оценка эффективности
применения внутриротового аппликатора УПЛХ‑01 при храпе и  синдроме 28. Garetz, S. Behavior, cognition and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep
обструктивного апноэ сна//Клиническая медицина.- 2001.- № 4.- С. 44–47. disordered breathing. Otolaryngology-HNSurgery, 2008, 138 — pp.19–26.
13. Gul, A. The prevalence of allergic rhinitis in patients with simple snoring and obstructive 29. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Best evidence statement (BESt). Long-term
sleep apnea syndrome. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2011, 21 (2) — pp.70-75. outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH): s. n., 2009–10 p.
14. Kiely, JL; Nolan, P; McNicholas, WT. Intranasal corticosteroid therapy for obstructive sleep 30. Bousquet, J; Khaltaev, N; Cruz, AA; Denburg, J; Fokkens, WJ; Togias, A; et al. Allergic
apnea in patients with co-existing rhinitis. Thorax, 2004, 59 (1) — pp.50–55. Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World

122 123
Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy, 2008, 63 (86) — pp.8–160.
31. Fokkens, W; Lund, V; Mullol, J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. A
summary for otorhinolaryngologists.. Rhinology, 2007, 45 (2) — pp.97–101.
32. Alexopoulos EI; Kaditis, AG; Kalampouka, E; et al. Nasal corticosteroids for children with
snoring. Pediatr Pulmonol, 2004; 38 — pp.161–166.
33. Kheirandish-Gozal, L; Gozal, D. Intranasal budesonide treatment for children with mild
obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2008, 122 — pp.149–155.
34. Berlucchi, M; Salsi, D; Valetti, L; Parrinello, G; Nicolai, P. The role of mometasone furoate
aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group:
preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics, 2007; 119 — pp.1392–1397.
35. Minshall, E; Ghaffar, O; Cameron, L; O’Brein, F; Quinn, H; Rowe-Jones, J. Assessment by
nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the
treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118 — pp.648–654.
36. Schenkel, EJ; Skoner, DP; Bronsky, EA; et al. Absence of growth retardation in children with
perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous
nasal spray. Pediatrics, 2000, 105 (2) — p.e22 [Article online]. — URL: www.pediatrics.org/
cgi/content/full/105/2/e22. [Cited: 2012.01.08]
37. Boner, AL. Effects of intranasal corticosteroids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in
children. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108 (suppl) — pp.S32–S39.
38. Szefler, SJ. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108
(suppl) — pp.S26–S31.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Синдром обструктивного апноэ сна является актуальной про-
блемой современной медицины из-за высокой распространенности
в  популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых, неврологи-
ческих и  метаболических осложнений при данном заболевании,
а также значительного ухудшения качества жизни пациентов. В на-
стоящее время врач, информированный о  данной проблеме, рас-
полагает возможностью точной диагностики этой потенциально
летальной патологии. Вовремя назначенное лечение позволяет в по-
давляющем большинстве случаев предотвратить нежелательные
последствия и значительно улучшить качество жизни пациента.

124

Вам также может понравиться