CASO CLÍNICO PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: L. A. S, M
Edad: 25 años Estado Civil: Soltero Religión: católico
Lugar y fecha de nacimiento: Tumbes, 14 de marzo de 1995
Residencia:
Dirección: Calle el Alfarero Teléfono: SN
Tumbes
Instrucción: Superior Incompleta Ocupación: Estudiante
Informante:
Parentesco: Madre
S. M

TIPO DE CONSULTA
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado X Consulta Privada
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN DEMANDA
Familiar Explícita (manifiesta) X
Paciente X Implícita (latente) X
(s)
TIPO DE DEMANDA
Profesional Otros
Asesoramiento
Sintomática X
Personalidad

Asignaturas Semiología Psiquiátrica

que se Psicopatología
integran para Sicometría
el caso:
Enunciado del Paciente es traído por su familia a este hospital psiquiátrico,
caso puesto que en el ultimo año ha mostrado aislamiento,
ansiedad, agresividad e irritabilidad además de dificultades
para conciliar el sueño, madre manifiesta que ha visto al
paciente en varias ocasiones hablando solo, también tiene
ideas de persecución, a decir del paciente se siente acosado
por las personas, situación que ha impedido un rendimiento
favorable en la Universidad y trabajo, de igual manera a
dificultado la convivencia familiar.
 Premisas, frases o
interrogantes ¿Cuál es diagnóstico que le daría al paciente?
orientadoras Trastorno delirante de tipo persecutivo
¿Cuáles son los factores que predisponen al paciente?
Antecedentes familiares

2. MOTIVO DE CONSULTA
Explícita: La progenitora explica “En los últimos meses he visto a mi hijo, agresivo, se
irrita por cualquier cosa, piensa que todo lo que decimos es por hacerle daño, cree que
estamos haciendo algo en contra de él, también he observado que habla solo, en
ocasiones me dice que escucha voces las cuales le insultan, así mismo quiere realiza
varios viajes sin objetivo y no puede dormir.”
Implícita: El paciente pertenece a una familia desestructurada y disfuncional, el
divorcio de sus padres causó ansiedad en el paciente e hizo que comience tomar
distancia con las personas debido a que temía ser abandonado.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude en compañía de su madre, quien manifiesta que la sintomatología inicio
hace 1 año aproximadamente caracterizada por alteración comportamental y del estado
de ánimo con ansiedad, irritabilidad e inquietud psicomotora, que ha interferido en su
curso académico a consecuencia de su actitud desconfiada, aislamiento social, ideación
de daño y de perjuicio, suspendiendo sus estudios universitarios aduciendo. “Los
profesores le están calificando mal”. En septiembre del 2017 el hermano manifiesta que
mientras compartían experiencias de tipo social el paciente se ubicaba en un rincón de la
fiesta y ante la proposición de interactuar con el medio, él decía “que todas las
personas le observaban” además en la convivencia con el hermano refiere una
tendencia a cubrir las ventanas para que no se vea desde fuera y en algunas ocasiones
preguntaba al hermano si escuchaba voces por que él si oía voces “ son voces
acosadoras” que le amenazan con “matarle”, por lo que el paciente sospechaba que su
familia de alguna forma “secreta” enviaba a alguien para matarlo . Hace tres meses
comenta su hermano que el insistía en obtener una máscara durante las festividades de
año nuevo para que no le observen la cara, frecuentemente se cubría el rostro para que
no le puedan ver además la sintomatología se ha agravado negándose a alimentarse en la
casa en el supuesto que la madre le está colocando “algo” en la comida. Insiste en que
los hermanos quieren hacerle daño por lo que opta por una actitud defensiva y de
autoprotegerse manualmente. Se le ha observado emitiendo soliloquios y mantiene una
tendencia a la dromomanía viajando sin objetivos claros a diferentes lugares del país,
además de salir de su hogar intempestivamente, con la finalidad de estar solo o aislarse
socialmente. Situación comportamental que agrava mostrándose aislado, agresivo e
irritable; se le observa realizando gesticulaciones como si estuviera dialogando con
alguien. Además, explica que visualiza “imágenes de una mujer” manifestando que ésta
la persigue para hacerle daño. A dichas manifestaciones se suma dificultad para
conciliar el sueño y en algunas ocasiones tendencia a la agitación psicomotriz. Previo al
internamiento hace 3 semana existieron varias atenciones en servicio de emergencia del
hospital, durante la primera, una vez admitido, huye refiriendo que hay muchas
personas observándole, y posteriormente mantiene una hospitalización de 7 días
recibiendo tratamiento a base de neuroléptico (haloperidol), no se especifica dosis,
donde presenta contracturas musculares, agitación diaforesis.

4. TRATAMIENTOS RECIBIDOS
No existe tratamientos previos, sin embargo, la madre solicita un método de
tratamiento de tipo psicológico para el paciente y toda la familia además de
farmacológico.

5. ANTECEDENTES BIOLÓGICOS Y SOCIOCULTURALES

Paciente desde su nacimiento hasta los tres años de edad, vivió con sus padres y
hermanos en Tumbes en casa arrenda. A los cinco años los padres se divorcian motivos
por lo cual padres e hijos se mudan a vivir en Aguas Verdes, en casa arrendada hasta los
19 años que por motivos de estudios se muda a vivir en Lima permaneciendo 5 meses
en casa de familiares maternos estando al cuidado de ellos, a los 20 años se muda a un
cuarto de arriendo de la misma ciudad viviendo solo durante un años, presentando
alteración del estado de ánimo y del pensamiento con ideas delirantes de daño y
persecución viajaba de Lima a Aguas Verdes todos los meses .
PSICOBIOGRAFÍA:
A) Embarazo: Madre cursó embarazo con normalidad, aunque con depresión,
acudió a control ginecológico tomo hierro y ácido fólico, no se realizó
ecografías; Parto: Nació de parto eutócico inducido por hipo dinamia uterina,
con peso y talla de acuerdo a la edad. No necesito cuidados de neonatología.
Desarrollo psicomotor: Comenzó a caminar y lenguaje al año de edad, no
existen datos relevantes patológicos de neuro desarrollos. Fuente: Madre.

B) Núcleo Familiar: Proviene de un hogar disfuncional. La relación de padres era

regular, relación matrimonial que duró 8 años padres divorciados hace varios
años debido a problemas conyugales, “infidelidad”. Actualmente la relación de
padres es distante el único laso de unión son sus hijos. Los padres tienen nuevos
compromisos, la relación de la madre con el paciente es buena, existe un lazo
afectivo y de confianza. La relación con el padre es mala, aparentemente
abandonó su hogar hace 2 meses con acercamiento al paciente al enterarse de la
problemática al decir de la madre. Hermanos: Es el segundo de tres hermanos,
su relación es buen, aunque hace un año debido a alteraciones comportamentales
de paciente hacia familiares la relación se deteriora.

C) Primera Infancia: Era un niño travieso e inquieto, a los 3 años de edad tras
separación se toma lábil afectivamente, tendencia al aislamiento, reclamaba
 frecuentemente por el padre, padre lo visitaba cada año, generando en el
paciente ansiedad.

D) Niñez o Etapa Escolar: Ingresa en su vida escolar a los 5 años, rendimiento

escolar sobresaliente, fue abanderado, mantenía una actitud desconfiada con
amigos por lo que tenía un número reducido de relaciones sociales, además se
destacaba en actos culturales por lo que mencionaba frecuentemente que
compañeros “le tenían envidia”, siempre se esforzó por ser el mejor.

E) Adolescencia: Ingresa al colegio a los 12 años, mantenía rendimiento

académico sobresaliente fue abanderado, se cambia de colegio en el último año,
refiriendo que necesitaba trabajar y que el motivo de su cambio se ajusta a su
horario de clases con el trabajo. Ha mencionado limitadas relaciones sociales
explicando que no puede confiar en las personas.

F) Vida Adulta: Ingresa a la Universidad a los 19 años de edad, estudia ingeniería,

mantiene una beca, obtenida por buenas calificaciones, tiene tres ciclos
aprobados desde hace un año se retira refiriendo que le quieren perjudicar en sus
calificaciones, además que compañeros y profesores se burlan de él.

G) Vida Sexual: 18 años, usa métodos anticonceptivos, no tiene cónyuge.

H) Nivel de instrucción y rendimiento: Superior incompleta, se retira de la

universidad, culmino el tercer año de Ingeniería
I) Vida Laboral: Inicio a los 16 años como ayudante de hotelería permaneciendo
6 meses, trabajo medio tiempo, luego laboró como comerciante en mueblería.
J) Vida Social: Se caracterizo por tener limitadas amistades.

6. PATOLOGÍAS PERSONALES

- Consumo de alcohol que inicio a los 17 años, consumo esporádico a decir del
paciente.
- Aparente consumo de cannabis aproximadamente 2 años (referencia del
hermano), paciente niega consumo.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre alcohólico.
- Tía paterna con esquizofrenia paranoide.
- Abuela paterna con Diabetes Mellitus tipo I
- Primo paterno ansiedad
- Madre con cáncer al seno

8. EXAMEN PSIQUIATRICO
Apariencia general y conducta: Su apariencia general y conducta es buena,
paciente vestido acorde a edad y sexo, desaseado, aliñado, muestra una actitud
desconfiada.
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Conservadas.
Atención: Hipoprosexia
Sensopercepción: Sin aparente alteración.
Lenguaje: De tono alto, incoherente, incongruente.
Pensamiento: De curso lento, se observan actitudes reacciones de franco matiz
paranoide, experiencias subjetivas de sentirse acosado, controlado, perseguido,
manteniendo de mane ra constante ideación auto referenciales e interpretaciones
delirantes.
Afecto. Temor y agitación psicomotriz.
Juicio: No esta consciente de enfermedad ni necesidad de tratamiento.
9. EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA:
El paciente en su cuarto día de hospitalización se encuentra vigil, orientado, aliñado,
suspicaz, mantiene una postura erguida, no mantiene contacto visual, lenguaje de
tono medio adecuadamente articulado, limitado, concreto y claro. Pensamiento de
curso normal, mantiene ideación delirante paranoide, que se refleja en su actitud
desconfiada y mira persistente a cada uno de los miembros durante la visita médica.
En su 7mo día de hospitalización el pensamiento se mantiene ideación delirante
paranoide, niega alteración en la sensopercepción, afectivamente muestra
fluctuación del estado de ánimo que oscila entre temor y ansiedad. Su adaptación
intrahospitalaria se ha tomado inadecuada para el paciente por defectuosa conciencia
de su padecimiento y aduce que solo vino “por pocos días” y para llevar un
certificado médico.
Paciente en su 9no día de hospitalización se le ha observado con distanciamiento
social y su interacción es regular, se le ha observado diaforético, insistente en la
realización de exámenes TAC y EEG para según el descartar Esquizofrenia, se
muestra suspicaz realizando preguntas acerca de resultado de reactivos aplicados por
psicología, insiste con alta médica.
En su día 14 de hospitalización paciente mantiene distanciamiento social, refiere que
se siente acosado perseguido por su madre y hermanos por lo que decidió simular
sintomatología descrita por familiares para aparentemente causar impresión en ellos,
no se siente conforme con tratamiento farmacológico y dice “que no lo necesita” se
solicita TAC y EEG.
Durante la entrevista al paciente insiste en los síntomas que motivaron su
internamiento eran falsos porque había obtenido del internet y de películas
observadas, que con acuerdo de la familia solo iba a internase por dos días para
obtener certificado médico, al preguntar cuál es el fin del certificado el paciente se
torna ansioso, intranquilo, desvía el tema de conversación, adopta una actitud
perpleja y silenciosa antes de responder.
 CASO CLINICO PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: J. S
Edad: 26 AÑOS Estado Civil: SOLTERO Religión: ATEO
Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca, 21 de octubre 1993
Residencia:
Dirección: CUENCA Teléfono: SN
CUENCA
Instrucción:
Ocupación: Estudiante
Secundaria Incompleta
Informante: Mixta
(Paciente, padres, hermanos) Parentesco: Padre, hermano

TIPO DE CONSULTA
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado X Consulta Privada
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN DEMANDA
Familiar Explícita (manifiesta) X
Paciente X Implícita (latente) X
(s)
Profesional Otros TIPO DE DEMANDA
Asesoramiento
Sintomática X
Personalidad

PacientePsiquiátrica
Asignaturas Semiología de 26 años acude con su madre a Centro de
que se Rehabilitación, manifestando como padecimiento
Psicopatología
fundamental consumo de alcohol, tabaco, cannabis,
integran para Sicometría
el caso: cocaína, éxtasis, “San pedro” (cactus – mezcalina
Enunciado del principio activo) y en ocasiones hongos alucinógenos. Los
caso factores que han predispuesto y determinado el
desarrollo de los síntomas es el vínculo con el padre
siempre fue negativo debido a consumo excesivo de
alcohol, quien se caracterizaba por ser una persona
estricta y violenta, quien arreglaba los conflictos con
agresión, por lo contrario, la madre es quien sustenta el
hogar mostrando cuidado y afecto hacia la familia, la
relación negativa de la familia ocasiona que el paciente se
 sienta resentido, con tendencia al aislamiento.

Premisas, frases o
interrogantes ¿Cuál es diagnóstico que le daría al paciente?
orientadoras ¿Cuáles son los factores que predisponen al paciente?

2. MOTIVO DE CONSULTA

Explícita: Paciente manifiesta, “En los últimos 5 meses me he sentido mal, siento
desesperación, ansiedad, no puedo dormir, tiemblo, no tengo apetito, además no puedo
concentrarme cuando intento estudiar, no puedo estar tranquilo en reuniones familiares
solo pienso en el momento en el que puedo consumir, además todos estos síntomas
disminuyen cuando me emborracho o me drogo es lo único que me hace estar en
calma.”

Implícita: Relación negativa con el progenitor quien consume excesivamente alcohol,

además de la violencia intrafamiliar que vivó durante niñez adolescencia
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 26 años, llega acompañado de su madre, refiriendo que a la edad
aproximadamente de 14 años, inicia consumo de alcohol etílico, aparentemente en
forma esporádica generalmente no llegaba a la embriaguez, manifiesta un ultimo
consumo hace 2 días, además consumo de nicotina, lo realizaba en ciertas ocasiones,
desde hace 1 año, aumenta su consumo con 3 a 6 cigarros diarios, a los 18 años,
motivado por amistades inicia el consumo de cannabis, manifiesta que lo realizaba en
forma ocasional. Un año después de iniciado el consumo, presenta dificultades
académicas, perdiendo la carrera, se torna oposicionista e irritable con sus padres. Y,
desde los 23 años requiere de mayores cantidades de dosis de cannabis, aumentando
junto a esto la frecuencia de consumo; debido a que desarrolla tolerancia a la misma.
Llegado a este punto, el paciente en repetidas ocasiones se involucra en consumo diario,
de aproximadamente de 5 a 6 veces al día (“de porros de cannabis”), su último consumo
fue hace 2 días antes del ingreso. Cabe resaltar que, a los 23 años, tuvo experiencias
con: cocaína por dos ocasiones, y por una ocasión base de cocaína, éxtasis, una tableta
(metanfetamina), San pedro, “captus – mescalina principio activo), y por una ocasión
hongos alucinógenos. Tiempo durante el cual, aumenta conflictiva con los padres por lo
que se traslada a vivir con tía materna, quien manifiesta que había periodos en los
cuales, el paciente desaparecía por varios días del hogar, un tiempo después se retira de
la carrera por “faltas” y dificultades académicas.
Hace 2 años, viaja a Guayaquil donde inicia un curso de Administración, por
aproximadamente 3 meses tiempo durante el cual muestra aislamiento social, presenta
dificultades económicas, se gasta dinero de curso para su consumo. En marzo del año
anterior realizó un viaje a Perú, donde permanece 2 meses, en dicho tiempo consumía
diariamente cannabis, a su retorno el paciente mostraba, desesperación, angustia,
irritabilidad, risa sin condicionamiento, temor, e insomnio el paciente argumenta que
dichos síntomas desaparecen sólo cuando consume. La madre al ver a su hijo en esta
situación lo obliga a venir a esta casa de salud para su internamiento.

4. TRATAMIENTOS RECIBIDOS
No existe tratamientos previos.

5. ANTECEDENTES BIOLÓGICOS Y SOCIOCULTURALES

Vivía en casa de padres, con hermanos, pero desde los 23 años, se traslada a vivir con la
tía materna, quien lo sustenta económicamente, la madre explica que el paciente
siempre fue una persona tímida y que le costaba mantener amistades, no se involucraba
en actividades escolares y mantenía un rendimiento escolar bajo.

PSICOBIOGRAFÍA:
A) Embarazo: Paciente nace a los 8 meses mediante parto eutócico, sin datos de
alteración en etapa pre y postnatal. Su desarrollo psicomotriz fue normal.

B) Núcleo Familiar: Paciente crece dentro de un hogar estructurado y

disfuncional. Según refiere la progenitora el vínculo con el padre es negativo
debido al excesivo consumo de alcohol, el progenitor se caracterizaba por ser
violento, además arreglaba los problemas con agresión física y psicológica, por
lo contrario, la madre es quien sustenta el hogar cuidando y dando afecto a la
familia. Es el segundo de tres hermanos con quienes afirma una estrecha y buena
relación, aquellos, son permisivos y costean económicamente al paciente. En
casa de la tía también existe una relación buena, aunque distante.

C) Primera Infancia: Durante su infancia era tímido, poco participativo, estuvo

en la guardería desde los 3 años y luego pasó a la escuela.

D) Niñez o Etapa Escolar: Ingresa a la escuela a los 6 años, tenía dificultades en

mantener buenas relaciones interpersonales, era introvertido y rebelde refiere la
madre, no tenía buen rendimiento, pero si buena conducta.

E) Adolescencia: Ingresa al colegio a los 12 años, no perdió años, se consideraba

tímido con escasas amistades, en ocasiones irritable. Estudiante promedio y con
buena conducta.

F) Vida Adulta: A los 18, tiempo en el que ingresa a la Universidad (diseño de

objetos por un año y medio) presentó dificultades académicas, por lo que optó
por otra Universidad en Administración de Empresas, donde presentó
dificultades en establecer relaciones interpersonales y luego de cuatro años se
retira, indica debido a que “se sentía presionado de continuar en dicha carrera” y
a dificultades académicas. Hace 2 años realiza un curso en Guayaquil sin
embargo no concluyo debido a que no acudía regularmente por consumo de
cannabis.
G) Vida Sexual: Ha mantenido relaciones heterosexuales con varias mujeres,
incluye trabajadoras sexuales, masturbación desde los 13 años, se considera
heterosexual, se protege con preservativo, excepto por 2 ocasiones. Ha tenido un
solo noviazgo a los 15 años. Soltero.

H) Nivel de instrucción y rendimiento: Superior incompleta, no concluye con la

carrera, se considera un estudiante regular. Desde hace 2 años no estudia.

I) Vida Laboral: Ayuda en negocio de los padres, con desempeño poco favorable,
faltaba en varias ocasiones, no hace buen uso de medios económicos gastándolos
en alcohol y drogas.

J) Vida Social: Se caracterizo por ser una persona tímida con tendencia a aislarse,
tiene temor a que le hagan daño, el consumo es con ciertas amistades.

6. PATOLOGÍAS PERSONALES

- Operación de apéndice a los 10 años.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre alcohólico.
- Madre con antecedente de depresión con tratamiento.
- Tía materna hipertensión controlada
- Primos que consumen cannabis

8. EXAMEN PSIQUIATRICO
Apariencia general y conducta: Su apariencia general y conducta es buena,
paciente vestido acorde a edad y sexo, aseado, desaliñado, poco colaborador.
Conciencia: Alerta vigil.
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Corto, mediano y largo plazo parcialmente conservadas,
Atención: Conservada.
Sensopercepción: Sin aparente alteración.
Lenguaje: De tono bajo, incoherente, incongruente.
Pensamiento: De curso lento.
Afecto. Tendencia a la eutimia.
Juicio: Tiene consciencia de enfermedad y necesidad de tratamiento.
9. EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA:
Durante el internamiento, el paciente ha mostrado una evolución irregular,
fundamentalmente por reacciones y comportamientos inadecuados, se aprecia un pobre
contacto visual, orientación parcial, pensamiento enlentecido, hipoprosexia, poca
capacidad de abstracción aplanamiento afectivo, dificultad para expresar sus
pensamientos y emociones, Sintomatología ultima, que lo encasilla como distante,
apagado, hipobúlico. También se observa risa sin condicionamiento externo y un
retardo anormal en las respuestas a las preguntas de la entrevista, se le ha observado en
algunas ocasiones con verdaderos bloqueos, también se ha visto al paciente con mirada
fija y que ha sugerido clínicamente la presencia de “ausencias”, motivo por el cual ante
la sospecha de la presencia de un compromiso orgánico se inició tratamiento con
anticomicial (lamotrigina) y se solicitó un estudio mediante TAC simple de cráneo y
Electroencefalograma, como resultado que posteriormente son arrojados como
normales.
 CASO CLÍNICO PSICOLÓGICO
1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: XXXX
Edad: 17 AÑOS Estado Civil: Soltera Religión: católica
Lugar y fecha de nacimiento: Guayaquil, 12 de julio 20002
Residencia
Dirección: Calle el Alfarero Teléfono: SN
Guayaquil
Instrucción: Secundaria Completa Ocupación: Estudiante
Informante:
Parentesco: Madre
X. X

TIPO DE CONSULTA
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado Consulta Privada X
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN DEMANDA
Familiar Explícita (manifiesta) X
Paciente X Implícita (latente) X
(s)
TIPO DE DEMANDA
Profesional Otros
Asesoramiento
Sintomática X
Personalidad

Asignaturas Semiología Psiquiátrica

que se Psicopatología
integran para Sicometría
el caso:
Enunciado del Paciente acude a consulta privada acompañada de su padre,
caso quien manifiesta que su hija en los últimos meses se ha
mostrado triste, con angustia, llanto desesperación y además
se auto lesiona.
Los factores que han predispuesto y determinado el
desarrollo del síntoma es dificultades en el entorno familiar,
padres con abuelos, y además acoso escolar.
 Premisas, frases o
interrogantes ¿Cuál es diagnóstico que le daría al paciente?
orientadoras ¿Cuáles son los factores que predisponen al paciente?

2. MOTIVO DE CONUSLTA
Explícita: Paciente llega a consulta privada manifestando. “En estos últimos tiempos
me he sentido muy triste, siento que quiero llorar por todo, además tengo ansiedad, no
me interesa estar con otras personas, prefiero estar sola, también me siento gorda, eso
me hace sentir peor, a veces me corto para aliviar la tristeza que siento”.
Implícita: El paciente pertenece a una familia desestructurada y disfuncional, divorcio
entre los padres por supuesta infidelidad, la paciente a visualizado violencia física y
verbal entre los padres y colopatía de la madre.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 17 años de edad, que acude en compañía de padres tras haber presentado
cuadro depresivo de larga data con múltiples intentos de suicidio, quienes refieren que
la sintomatología inicio a los 13 años de edad con fluctuaciones en su estado de ánimo,
mostrando irritable, triste, con sentimientos minusvalía e impotencia ante el conflictivo
familiar. (padres y abuelos), que era habitual en su diario vivir, iniciando “prácticas de
cutting” como intento de alivio a su malestar e insatisfacciones intrínsecas, su
sintomatología afectiva se exacerbó a los 14 años edad tras aparente acoso escolar
debido al peso de la paciente aunando al cuadro clínico desorden en la conduta
alimentaria, incurriendo en excesos de ingesta terminando en expulsión de alimentos,
además de periodos en donde no se alimentaba, lo que amerito atención
psicoterapéutica, acudió a cuatro atenciones abandonando tratamiento, posteriormente
opta por atención con médico psiquiatra, iniciando tratamiento con antidepresivo que no
específica, y que ha decir de la paciente “engañaba a mis padres votando las pastillas
porque me sentía débil” mantiene un desorden de la conducta alimentaria hasta la fecha.
Hace 8 meses la sintomatología depresiva se agudiza y a decir de ella son una serie de
estresores que comenta como “cosas acumuladas”, entre las que se encuentran.
“Conflictiva entre padres, responsabilidades con sus hermanos e inicio de sus estudios
universitarios” presentando llanto, astenia, pérdida de interés en realizar las actividades
diarias que antes le parecían placenteras, con falta de motivación, soledad y asilamiento
social. Hace un mes al cuadro clínico se suma sentimientos de melancolía ideas
suicidas, averigua y planifica minuciosamente durante un mes mediante el uso de
internet, “como quitarse la vida”, mantuvo la firme idea de culminar con su vida,
refiriendo que es “una carga para su familia”, por lo que por primera ocasión intenta
suicidarse mediante ingesta de 30 pastillas (aspirinas) lo que ameritó atención de
emergencia en Hospital, requiriendo lavado gástrico, y posteriormente atendida en
medio hospitalario durante 4 días, fue atendida por médico psiquiatra e inicio
tratamiento antidepresivo a base de fluoxetina 20 mg, valproico 125 mg en la noche. El
día 17 d agosto tras culminar relación de pareja (noviazgo) presentó un nuevo intento
autolítico, esta vez mediante cortes de antebrazos con objeto corto punzante “Gillette”,
estos fueron de forma vertical al ver ineficacia del método y al decir de la paciente, “la
sangre se coaguló” decide por optar por su tercer plan mediante “ahorcamiento”
paciente permaneció suspendida durante un minuto siendo ayudada por familiares (tía y
hermanos) presentando pérdida de conciencia, fue trasladad al hospital, permaneciendo
bajo cuidado durante un día , se le realiza exámenes complementarios y posteriormente
le refieren a consulta.

4. TRATAMIENTOS RECIBIDOS

Existe tratamientos previos, para trastorno de depresión, además de tratamiento

psicológico, los dos fueron abandonados.

5. ANTECEDENTES BIOLÓGICOS Y SOCIOCULTURALES

Condición socio- económica:

Paciente que desde su nacimiento vive con sus padres, hermanos y abuelos maternos en
casa de ellos; cuenta con todos los servicios básico e infraestructura. Cabe mencionar
que a los 5 años de edad de la paciente tras conflictos intrafamiliares padres y hermanos
se mudan dejando a paciente bajo cuidado de abuelos durante un año.

PSICOBIOGRAFÍA:
a) Embarazo: Madre cursó embarazo con normalidad, aunque sola con
ausentismo del padre ante la desvinculación afectiva, lo que género en la
madre síntomas depresivos además durante la gestación presentó
hiperémesis gravídica, acudió a dos controles ginecológicos, tomo hierro y
acido fólico, se realizó dos ecografías. El parto fue por cesaría debido a
sufrimiento fetal agudo, sin embargo, nació con peso y talla acorde a la edad
no necesitó cuidados en neonatología. El desarrollo psicomotor, inicio a
caminar y lenguaje al año de edad, no existen datos relevantes patológicos de
neurodesarrollo.

b) Núcleo Familiar: Hija de XX 40 años y de XX padre biológico ausentismo

de padre, abandono a madre tras enterarse de la gestación. Padrastro XX 41
años contrae matrimonio cuando paciente tenía dos años de edad, Paciente
considera a XX como su padre, la relación entre padres es regular – mala
debido a conflictos conyugales infidelidad paterna como consecuencia
procrea un hijo lo que ha ocasionado pobre comunicación, violencia física, y
verbal entre padres y celotipia en la madre. La relación con la madre es
variable puesto que la paciente le reclamaba frecuentemente de descuido de
su hogar, relación que mejora hace un año, actualmente le considera una
madre afectiva. La relación con los hermanos por parte de madre, es
favorable, al ser la mayor, es quien cuida de ellos y asume la responsabilidad
en casa cuando los padres trabajan. Los abuelos maternos ejercen un papel
 primordial en la vida de pacientes ya que han cuidado de ella desde su
nacimiento hasta la actualidad, la consideran como a una hija. El abuelo es
consumidor de alcohol era violento y agresivo con la abuela en consumo lo
que generaba en paciente ansiedad, tristeza e impotencia.

c) Primera Infancia: Paciente fue una niña feliz, muy sociable, se

consideraba una niña “fuerte”, ante la ausencia de la madre debido a los
estudios, paciente creció bajo el cuidado de abuelos, cuando tenía dos años la
madre contrae matrimonio al parecer este acontecimiento no generó
alteración.

d) Niñez o Etapa Escolar: Fue una niña triste, evidenció múltiples conflictos
entre padres y abuelos maternos, ante dicha problemática padres deciden
independizarse dejando durante un año a cargo de sus abuelos maternos, lo
que generó tristeza, llanto, angustia, a decir de paciente “trate que nadie se
de cuenta de lo que sentía” porque yo soy “fuerte”, rendimiento escolar era
regular, en cuanto al deporte le gustaba el básquet.

e) Adolescencia: A los 13 años noto cambios físicos en su cuerpo, refiere “me

vi gorda y fea” recibió comentarios despectivos de compañeros de clases,
generando en la paciente ansiedad, tristeza, y alteración en sus hábitos
dietéticos, además de cuestionar frecuentemente a la madre sobre estado
físico que poseía y de la posibilidad de intervenciones quirúrgicas en el
rostro especialmente en la nariz. Además, durante su vida estudiantil cursó
con varias dificultades, debido a mal comportamiento y rendimiento
académico bajo, pertenecía a grupo de “rebeldes” a decir de la paciente e
inicia “ practicas de cutting” que aparentemente lo realizó durante 6 meses
dejando de auto lesionarse ante el temor de que hermanos copien la misma
conducta de la paciente.

f) Vida Sexual: Inició vida sexual a los 17 años. Método anticonceptivo:

preservativo

g) Vida Conyugal: Ninguna. Ha mantenido relación de noviazgo durante 8

meses, inició su vida sexual, relación terminó previo a su ingreso, generando
en la paciente tristeza, ideación suicida y ansiedad.

h) Nivel de instrucción y rendimiento: Secundaria completa. Con rendimiento

regular, actualmente esta iniciando sus estudios en Ingeniería.

i) Vida Laboral: No ha iniciado, aunque refiere que desde los 14 años ayuda
a padrastro en restaurante.
 j) Vida Social: Siempre se caracterizó por ser muy sociable y participar en
actos culturales de la escuela y colegio, hace 8 meses padres le notan
aisladas, tendencia al encierro y dejar de frecuentar amistades.

k) Personalidad Premórbida: Paciente introvertida e inestable.

6. PATOLOGÍAS PERSONALES

Neumonía a los 5 años

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Consumo de alcohol se desconoce antecedentes por ausentismo paterno.

Abuelo Paterno. Cáncer a próstata.
Madre: Trastorno depresivo en tratamiento.
Abuela materna: Hipertensión Arterial.
Primo: Trastorno con suicidio hace 2 años.
Padrastro: Consumidor de alcohol etílico y cocaína.

8. EXAMEN PSIQUIATRICO
Apariencia general y conducta: Apariencia general regular. Paciente vestida
acorde a edad y sexo, aseada, desaliñada, colaboradora.
Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Conservada
Atención: Hipoproxesia
Sensopercepción: Niega alteración en la sensopercepción
Lenguaje: de tono, volumen, y velocidad sin alteración.
Pensamiento: No se evidencia al momento alteraciones en el flujo, con presencia de
ideas sobrevaloradas de culpa y minusvalía, así como ideación suicida
semiestructurada.
Afecto. Hipotimia: congruente con ánimo referido.
Juicio: Débil, dentro del marco de la realidad.
Inteligencia: Normal.