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Avortements spontanés et complications des avortements provoqués

Dr. Djebbar-Abdelghani
Assistant gynécologie obstétrique
EHU d’Oran
Plan du cours
Avortements spontanés
I. Définition
II. Tableaux cliniques
1. Avortement inévitable (Avortement en cours)
2. Menace d’avortement
III. Etiologies
1. Aberrations chromosomiques
2. Anomalies utérines
3. Causes hormonales
4. Causes générales
5. Avortement dans un contexte infectieux ou fébrile
6. Avortements à répétition
IV. Traitement

Avortements provoqués
I. Définition
II. Diagnostic
III. Objectifs thérapeutiques
IV. Complications de l’avortement provoqué
1. Complications immédiates
2. Complications secondaires
3. Complications tardives

Avortements spontanés
I. Définitions
 Avortement spontané : c’est l’expulsion spontanée d'un embryon ou d'un fœtus avant qu’il soit
viable, c.-à-.d pesant moins de 500 grammes et/ou de moins 22 SA.
o Avortement spontané précoce : Avortement survenant au 1er trimestre (les 15
premières semaines).
o Avortement spontané tardif : Ces les avortements spontanés du 2ème trimestre de la
grossesse.
Encadré
Ne confondez pas SVP (juste pour comprendre)

 MFIU (Mort fœtale in utéro)


Arrêt spontané de l’activité cardiaque du fœtus à un stade gestationnel supérieur à 14 SA (>14SA).
Cet arrêt de la grossesse peut avoir lieu avant le travail (MF antépartum) ou en cours du travail (MF intrapartum).

 AP (Accouchement prématuré)
La limite de viabilité est un terme ≥  22 SA ou un poids ≥  500g avec 03 groupes de prématurité (22-37SA):
 Moyenne prématurité : [32-37] SA.
 Grande prématurité : [28-32] SA.
 Très grande prématurité : [22-28] SA. (selon l’OMS).

 MAP (Menace d’accouchement prématuré)


Survenue de CU (contractions utérines) douloureuses rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une modification
du col dont l’issue est un accouchement prématuré en absence d’intervention médicale.

 Avortement
o Avortement :
 Expulsion ou extraction de l’utérus, d’un produit de conception présumé non viable [1979].
 Donc c’est une expulsion spontanée ou provoquée de l’embryon ou du fœtus avant la date de sa viabilité.

o Critère de classification de l’avortement :


 Spontané ou Provoqué
 Précoce ou Tardif
 Complet ou Incomplet
 Inévitable ou Menacé
 Isolé ou récidivant (à répétition) (par rapport aux fausse-couches).
 Manqué
 Septique

 Menace d’avortement (voir plus loin, Avortement menacé)


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o Avortement spontané  Fausse-couche
o Avortement provoqué  Avortement clandestin
Attention ! à ne pas confondre avortement provoqué, avec IVG (interruption volontaire de la grossesse) ou
IMG (interruption médicale de la grossesse). Le concept diffère dans les pays selon que l’avortement soit
légal (sous conditions précises) ou illégal.
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o Avortement précoce  Au cours du 1er trimestre
o Avortement tardif  Au cours du 2ème trimestre
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o Avortement incomplet  L’expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d’avortement
est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peut être complètement décollée mais le plus souvent la
rétention est due à un décollement incomplet du trophoblaste ou du placenta. Cette rétention ovulaire ou
placentaire empêche l’utérus de se contracter et se rétracter. Vu que cette contractilité est nécessaire pour
l’obtention de l’hémostase mécanique de l’utérus, on peut voir dans certains cas l’apparition de métrorragies
très importantes pouvant être à l’origine de choc hémorragique.
o Avortement complet  L’expulsion des produits de la grossesse est complète.
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o Avortement inévitable  Le processus d’avortement est réellement déclenché, la grossesse sera expulsée tôt
ou tard ; aucun retour en arrière n’est possible car la contractilité utérine est intense et ne s’arrête qu’à
l’expulsion du produit de la grossesse en dehors de la cavité utérine.
o Avortement menacé  La grossesse est toujours évolutive mais menacée car il existe un décollement partiel
du sac gestationnel.
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o Avortement isolé  Lorsque la femme enceinte fait une seule fausse couche, suivie de grossesses normales.
o Avortement récidivant (à répétition)  Au moins 3 interruptions spontanées (fausse-couches) consécutives
avant 14 SA.
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o Avortement manqué  (ou rétention d’une grossesse arrêtée) C’est une rétention des produits de la
conception bien après la mort reconnue de l’embryon ou du fœtus, avec une période de durée de deux mois
utilisée de façon conventionnelle dans la définition.
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o Avortement septique  L’avortement est associé à un syndrome infectieux local (chorio-amniotite,
endométrite) mais l’infection généralisée associée est possible (septicémie, choc septique, CIVD et
insuffisance rénale).
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Sources :
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/avortement_spontane_classification.html#manque
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/reproduction_definitions.html#avortementprovoque
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/gyn%C3%A9cologie-et-obst%C3%A9trique/anomalies-de-la-
grossesse/avortement-spontan%C3%A9

II. Tableaux cliniques

1. Avortement inévitable (l’avortement en cours)


1.1.Définition
Le processus d’avortement est réellement déclenché, la grossesse sera expulsée tôt ou tard ; aucun
retour en arrière n’est possible car la contractilité utérine est intense et ne s’arrête qu’à l’expulsion du
produit de la grossesse en dehors de la cavité utérine.

1.2.Diagnostic positif
 Douleurs pelviennes intermittentes de type (CU) contractions utérines.
 Métrorragie souvent importante avec de caillots rouges (débris), provenant à l'examen, du canal
endocervical.
 Écoulement du liquide amniotique (dans les grossesses avancées) : l'orifice interne du col utérin est
dilaté et est perméable au doigt.
 Disparition des signes sympathiques de grossesse.
 Volume utérin discordant.
 L’échographique (transabdominale ou endovaginale) permet de :
• Localiser l’œuf.
• Evaluer la vitalité et l’activité cardiaque.
• Montrer des images pathologiques d’un utérus vide :
o sac gestationnel vide (œuf clair)
o embryon AC -
o hématome décidual
o grossesse molaire.

1.3.Évolution
1.3.1. Avortement complet
 Surviendra en quelques heures ou quelques jours.
 Avant la 8ème SA, souvent l'expulsion est complète.

1.3.2. Avortement incomplet


 L'expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d'avortement est
inachevé. Cette rétention ovulaire empêche l'utérus de se contracter et se rétracter. On peut
voir dans certains cas l'apparition des métrorragies très importantes pouvant être à l'origine de
choc hémorragique.
 La prise en charge rapide est nécessaire pour stabiliser la patiente et réaliser le curetage
évacuateur de l'utérus.
2. Menace d'avortement
2.1.Définition
 La grossesse est toujours évolutive mais menacée car il existe un décollement partiel du sac
gestationnel.
2.2.Diagnostic positif
 Douleurs évoquant les douleurs des règles.
 Des métrorragies.
 Absence d'écoulement du LA et de débris trophoblastiques dans le vagin ou dans le canal
endocervical.
 L’orifice interne du col utérin est souvent fermé.
 L'échographie peut montrer : une vitalité de la grossesse conservée.

2.3.Diagnostic différentiel
 Grossesse extra-utérine (GEU).
 Grossesse molaire (avortement molaire).

Grossesse molaire
La môle hydatiforme (ou grossesse molaire) est une anomalie rare de la grossesse, définie par la
dégénérescence kystique des villosités choriales associée à une prolifération tumorale du trophoblaste. Il n’y a,
en général, pas d’embryon, et donc pas de grossesse vraie, on parle alors de môle hydatiforme complète.

III. Étiologies
1. Aberrations chromosomiques
 Triploïdies (20 % des cas) où l'on retrouve un troisième chromosome sur chaque paire (nombre de
chromosomes : 3 n = 69).
 Tétraploïdies, moins fréquentes (6 %), où l'on retrouve 4 n chromosomes = 92.
 Trisomies sont fréquentes, représentant plus de la moitié des anomalies chromosomiques retrouvées
dans les produits d'avortements.
 Monosomies sont plus rares.
 Anomalies chromosomiques qualitatives intéressent en plus le nombre des chromosomes et leur
structure. Elles représentent 3 % des anomalies chromosomiques et c'est dans ce cadre surtout que l'on
peut retrouver un Syndrome d'avortement à répétition car elles sont liées à un remaniement du
caryotype parental. La cause de l'aberration est donc permanente et le risque de récidive de
l'avortement spontané est constant.

2. Anomalies utérines
Elles sont causes d'avortements à répétition tardifs survenant au cours du 2 ème trimestre de la grossesse.
 Béance cervico-isthmique. Elle se définit comme un élargissement du défilé cervico- isthmique qui est
souvent raccourci, associé à un défaut d'occlusion de l'orifice interne du col. La béance cervico-isthmique
est en règle organique, reconnaissable en dehors de la grossesse ; dans 1 % des cas, elle est fonctionnelle
et ne se manifeste qu'en cours de grossesse.
 Malformations utérines corporéales. C’est les utérus cloisonnés, bicornes et hypoplasiques qui seraient
responsables d'avortements à répétition plus ou moins tardifs ou d'accouchements prématurés.

3. Causes hormonales
 Insuffisance fonctionnelle du corps jaune (Insuffisance lutéale). Peut être soupçonnée, en dehors de la
grossesse, par l'étude de la courbe ménothermique : le plateau progestatif est court et l'hyperthermie
s'établit lentement, en plusieurs jours.
 Hypothyroïdie

4. Causes générales
 HTA.
 Diabète.
 Maladies de système (LED).
 Syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL). Peut être primitif (isolé) ou secondaire lupique
(associé au LED). Les critères biologiques reposent sur le dosage des anticorps antinucléaires et
anticardiolipines. De la même façon, les thromboses utéro-placentaires entraînent des infarctus.
 Intoxications alcool tabagiques.

5. Avortement dans un contexte infectieux ou fébrile


 Listériose.
 Toxoplasmose.
 Endo cervicite à chlamydia isolée ou associée à une autre IST ou infection à mycoplasmes.

6. Avortements à répétition
 À partir du 3ème avortement successif sans grossesse normale intercalée.

IV. Traitement
Selon chaque cas 
1. Avortement en cours ou imminents
 Si métrorragies et/ou douleurs +++  Aspiration endo-utérine sous AL ou AG avec examen anatomo-
pathologique.

2. Avortement asymptomatique
 Si < 8 SA  abstention pendant 8 jours
 PUIS Si pas d’expulsion Traitement chirurgical ou médical.

3. Avortement incomplet
 Traitement médical ou chirurgical.

Principes et risques des traitements médical et chirurgical 

Principes Risques
Traitement  Analogues des prostaglandines : misoprostol  Expulsion incomplète, effets secondaires
médical voie vaginale ou voie orale 2 à 6 cp en 3 prises du misoprostol.
avec antalgiques.
 Immunoglobulines anti-D si Rh -

Traitement Immédiat :
chirurgical  Aspiration.  Perforation utérine
 Aspiration incomplète ⇒rétention
secondaire
 Endométrite
A distance :
 Synéchies
 Béance cervico-isthmique
Avortements provoqués
I. Définition
 On parle d'avortement provoqué lorsqu'une manœuvre a été utilisée clandestinement pour interrompre
une grossesse non désirée. Il s'agit de moyens mécaniques ou chimiques.
 L'avortement clandestin constitue une des premières causes de mortalité maternelle en Afrique.

II. Diagnostic
 L'avortement provoqué est caractérisé par les signes suivants:
o Hémorragie de sang rouge, sans caillots parfois très abondante avec état de choc.
o Rétention des débris placentaires.
o Signes infectieux ++++++++.

III. Objectifs thérapeutiques


Essentiellement, il s'agit de:
 Evacuer la cavité utérine pour arrêter l’hémorragie.
 Antibiothérapie pour prévenir l'infection.
 Héparinothérapie pour Lutter contre les complications thromboemboliques.

IV. Complications de l’avortement provoqué


1. Complications Immédiates
1. Syncope lors de la dilatation cervicale.
2. Déchirure du vagin ou du col de l'utérus.
3. Hémorragie.
4. Perforation de l'utérus.
2. Complications secondaire
1. Rétention placentaire simple.
2. Rétention placentaire infectée.
3. Endométrite, voire salpingite, péritonite, septicémie.
4. Métrorragies.
3. Complications tardives
1. Synéchies utérines - Stérilité
2. Béances cervico isthmique (BCI)
3. Tétanos.