Ситуационные задачи

Ситуационные задачи для студентов 6 курса очной формы обучения
специальности «Лечебное дело»

по дисциплине
«Госпитальная терапия, эндокринология»,
модулю «Госпитальная терапия»
Раздел «Ревматология»
Задача № 1.
Больной К. 50 лет, поступил с жалобами на боли в локтевых, голеностопных,
коленных суставах, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом. Болен около 5
лет, заболевание началось с отечности, гиперемии и местного повышения температуры
1 плюсне-фалангового сустава. Через 2 недели после данного приступа все симптомы
прошли бесследно, функция суставов восстановилась. Через 4 года появились боли в
локтевом суставе и одновременно плотное узелковое образование в области
голеностопных и коленных суставах. Настоящее ухудшение в течение 7 дней.
Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Вес - 92
кг. Рост - 161 см. Припухлость, покраснение и резкая болезненность суставов стопы,
коленных, голеностопных суставов, указанные суставы деформированы, движения в
них ограничены. АД - 170/110. Дыхание в легких везикулярное. Границы сердца
расширены влево на 1,5-2 см. Печень не увеличена.
Общий анализ крови: лейк,- 10,0 X 109 /л, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: уд.вес-
1018, белок - 0,450, лейк. - 8-10 в п/зр., зр.- 6-8 в п/зр., креатинин 76 мкомоль/л.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы, объясните механизм боли в суставах.
2. Предварительный диагноз с обоснованием.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение данного больного, обоснуйте выбор НПВС.
Задача № 2.
Больной М., 46 лет. Жалобы на кашель со скудной мокротой, Лихорадку 37,2 -
37,6 С, одышку в покое; похудание на 12 кг за 2 месяца; миалгии и нарастающую
мышечную слабость генерализированного характера, попёрхивание при приёме пищи.
Из анамнеза: болеет 4 месяца. Заболевание началось с немотивированной
слабости, субфебрильной температуры, появились мышечная слабость и боли в
мышцах, в последние 2 недели отмечает появление одышки, кашля.
Об-но: с трудом поднимает конечности, голову. Мышцы тестоватой
консистенции, резко болезненны при пальпации. В легких справа в нижнем отделе
усиленное голосовое дрожание, перкуторно - притупление легочного звука,
аускультативно - звучная крепитация, ЧД 26 в мин.
R-логически: негомогенное затемнение с нечёткими контурами в нижней доле
правого легкого. Ан.крови: Л-6,9х109 /л, П-8%, С-58%, Э-21%, Л-10%, М-3%, СОЭ-
54мм/час, СРБ+++, фибриноген 7,1 г/л.
АСТ-68ед„ АЛТ-98ед., КФК - 590 ME, ЛДГ- 620 ME, альдолаза 16 ед.
Вопросы:
1. Выделите синдромы, объясните патогенез поражения лёгких.
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Доп. методы обследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного. Расчёт дозы ГКС. Профилактика побочных действий.
Задача № 3.
Больная К., 24 года. Жалобы на слабость, головные боли диффузного характера,
повышение т до 38,0° С, отеки век, больше утром, отеки на ногах, периодические
парестезии на коже конечностей, выпадение волос, ноющие боли в околопупочной
области, не имеющие четкой связи с приемом пищи, понижение аппетита, потерю веса
(5-6 кг за последний месяц), боли в мелких суставах кистей.
Больной себя считает в течение 2,5 лет, когда появились слабость, нестойкие
атралгии кистей, боли в мышцах голеней, повышение Т до 37,5° С по вечерам. Через 3
месяца обратилась к врачу (в OAK анемия Нв - 100 г/л, СОЭ -35 мм/час), ОАМ - без
патологии. Получала амбулаторно НПВС с незначительным эффектом. Два года назад
при повторном обследовании выявлена анемия Нв-89г/л, СОЭ-42 мм/час, в ОАМ -
белок 0,99г/л, Эр.-40-50 в п/зр. Госпитализирована в ЦРБ, назначен преднизолон в дозе
60 мг/сут. На фоне терапии состояние субъективно улучшилось. В течение последнего
года появилось умеренное выпадение волос. Последнее ухудшение в течение 2 мес.
вышеуказанные жалобы прогрессировали после психо-эмоционального стресса.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сухие и бледные. На волосистой
части головы - алопеция. Увеличены подмышечные, паховые л/у. Питание понижено. В
легких дыхание везикулярное, в нижних отделах слева значительно ослаблено.
Побочных дыхательных шумов нет.ЧСС=ПС=96в/мин. АД-180/110 мм.рт.ст. Живот
мягкий, диффузная чувствительность при пальпации. Печень по Курлову 12x10x10см.
Селезенка +2см. Отеки в области голеностопных суставов и н/трети голеней.
OAK: Нв-81г/л, ЦП-0,9, Ле-3,6 х 109 /л, Лимф-20%, п/я-4%, с/я-79%, Э-1%, СОЭ-
60мм/ час. ОАМ -1020, белок 1,65 г/л, Эр.-40, JIe-7-10в п/зр. Суточная протеинурия -2,8
г/сутки. БАК - АСТ-49 усл.ед, АЛТ-51усл.ед, общ. билирубин 21мкмоль/л, креатинин
0,112 ммоль/л, мочевина 6,8ммоль/л.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Предварит, диагноз и его обоснование.
3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Основные направления в терапии, выбор дозы ГКС.
Задача № 4
Больной С., 55 лет, строитель. Поступил с жалобами на боли в плечевых,
коленных и голеностопных суставах, утренняя скованность 20-30 мин., болевое
ограничение движений в плечевых и коленных суставах. Болен около 5 лет.
Возникновение болезни связывает с тяжелой физической нагрузкой. Впервые боль и
отечность появились в коленных суставах. Через некоторое время на фоне терапии
НПВС боли и припухлость коленных суставов исчезли. Около года назад появились
боли в лучезапястных и плечевых суставах с хрустом, ограничением движений,
скованностью. Периодически появляются острые боли при ходьбе в коленных
суставах, исчезающие при определенном движении, тугоподвижность при переходе из
состояния покоя к активной деятельности. Появились также боли в дистальных
межфаланговых суставах кистей.
При осмотре: больной повышенного питания. Коленные суставы больше
справа отечные, движения ограниченные и болезненные. В дистальных
межфаланговых суставах плотные образования на тыльной поверхности, движение в
них ограничены. Эти суставы деформированы, движения в них ограничены,
болезненны, отмечается припухлость мягких тканей этих суставов, хруст при
движении.
Рентгенография коленных суставов: сужение суставной щели, остеосклероз,
остеофитоз.
Анализ крови: Л-9,2х109/л; СОЭ-25 мм/час, СРБ – 1,5 мг/л. Мочевая кислота –
0,2 ммоль/л
Вопросы.
1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования и проведите дифференциальный диагноз.
4. Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей
классификации.
5. Назначьте индивидуальную терапию.
6. Диспансерное наблюдение больного.
Задача № 5
Мужчина 28 лет жалуется на резкие боли в левом коленном и голеностопном
суставах, припухлость, ограничение движений. Ходит с большим трудом с помощью
костыля и палки. Заболел остро две недели тому назад, были явления дизурии.
Заболевание сопровождалось повышением температуры до 37,80. Объективно:
коленный и голеностопный суставы отёчны, горячие на ощупь, болезненные при
пальпации. Болезненны сухожилия и правая пяточная кость. Увеличены
лимфатические узлы паховой области слева. Кровь: лейк 10*109/л, СОЭ 48 мм/час.
Вопросы.
Задача № 6
Мужчина 26 лет. 10 лет назад почувствовал тупые боли в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, усиливавшиеся при физической работе. К врачу не обращался.
Позднее боли усилились, временами принимали острый характер. Больного лечили от
люмбоишалгии НПВС, которые уменьшали боли на короткое время. Три года тому
назад появились боли в шейном и грудном отделах позвоночника особенно при кашле
и чихании, а также боли в тазобедренных и коленных суставах. Стало трудно
наклоняться.
Объективно: туловище фиксировано в положении сгибания вперёд с опущенной
головой (поза «просителя»). Сердце и лёгкие без особенностей. Атрофия ягодичных
мышц. Дорсальный кифоз. Рентгенологически: остеопороз тел позвонков и особенно их
поперечных отростков, окостенение продольных межостистых связок. В ОАК СОЭ 32
мм/час.
Вопросы.
Раздел «Кардиология»
Задача № 1
Больной К., 46 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на
головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед
глазами после физического или психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза
заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в течение последних 3-4 лет. Во
время ежедневного предварительного медосмотра зарегистрировано повышение АД
170/95 мм рт.ст., по поводу чего был направлен к участковому терапевту. Ранее за
медицинской помощью не обращался, не обследовался, лекарственные препараты не
принимал. Из истории жизни: у матери – повышение АД. Хронические заболевания
отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день. Объективно: Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо
гиперемировано. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см вправо от правого края грудины,
верхняя – III ребро, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца громкие, ритм правильный,
акцент II тона во 2-й точке аускультации. ЧСС 72 уд/мин. АД 180/110 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,3×1012/л; Нb – 125 г/л; лейк. – 8,4×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 1-2 в п.зр.; белок, сахар –
отриц.
3. Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПН - 2,6 ммоль/л, ХС
ЛВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий – 4,5
ммоль/л.
4. УЗИ почек: правая почка: 1126340 мм, контуры четкие, ровные, левая почка:
1155842 мм, контуры нечеткие, неровные, (N=110-12060-7535-45 мм). Почки
подвижны, полостная система не расширена, уплотнена, соотношение паренхимы с
ЧЛС-1:2 (N=1:2), конкрементов нет.
5. ЭКГ (см. ниже)
ВОПРОСЫ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените результаты ОАК и ОАМ.
4. Оцените данные биохимического анализа крови.
5. Обоснуйте уточненный диагноз.
6. Назначить лечение
ЗАДАЧА № 2
Больной Н., 67 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца,
сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе, слабость. Из анамнеза
заболевания: 2 года назад впервые после стресса возникли интенсивные сжимающие
боли за грудиной, иррадиирующие в левую подлопаточную область,
сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным потоотделением. Через 30 мин от
начала болевого приступа бригадой скорой помощи был доставлен в стационар.
Болевой синдром в грудной клетке купирован на догоспитальном этапе и в
последующем не рецидивировал. После выписки из стационара принимал бета-
блокаторы, на фоне чего самочувствие пациента оставалось относительно хорошим.
Настоящее ухудшение со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки
(работа в саду). Бригадой СМП доставлен в стационар. Объективно: Кожа бледная,
обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с
обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧД 28 в мин. Пульс аритмичный, 110
в мин., слабый, мягкий, малой величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не
пальпируется. АД 100/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая
– на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой СКЛ.
Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, акцент II тона в 3-й точке аускультации.
ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по
Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: Hb – 125 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 7 мм/ч; лейк. – 5,0×109/л,
э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.
3. Сахар - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин –
6,8 ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
3. Объясните механизм развития одышки у данного больного.
ЗАДАЧА № 3
Больной Б., 60 лет, жалуется на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе в среднем 1-2 раза в неделю,
проходящие после приема 1 таблетки нитроглицерина через 1 мин., чувство нехватки
воздуха при обычной физической нагрузке, слабость, обмороки. Из анамнеза
заболевания: вышеуказанные жалобы появились 3 года назад, по поводу чего лечился
амбулаторно у кардиолога. Ухудшение самочувствия в течение последних 6 мес.:
появились головокружение и обмороки, преимущественно в вертикальном положении
тела, постепенно прогрессирует слабость, характеристики болей не изменились.
Объективно: Больной адинамичен. Кожа бледная. Отеков нет. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД 20 в мин. Верхушечный толчок усилен и смещен кнаружи от левой
СКЛ на 1,5 см. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание.
Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя не изменены, левая - на
1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Выслушиваются 2 тона, приглушенные, ритм
правильный, 88 уд/мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены. Над аортой
выслушивается грубый систолический шум скребущего характера, проводится на обе
сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по
Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,7×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч; лейк. – 8,0×109/л,
э - 2%, п/я - 5%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1022, белок, сахар – нет, лейк. – 3-5 в п.зр., эпит. – 1-3
в п.зр., эр., цилиндры – нет.
3. Билирубин общий - 16,0 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, непрямой - 4,0
мкмоль/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, фибриноген - 4,0 г/л, холестерин – 8,9 ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 4
Больная З., 34 лет, предъявляет жалобы на головные боли, связанные с
повышением АД, слабость, нарушение менструальной функции, боли в ногах,
повышение аппетита, жажду, выпадение волос на голове. Обратилась к кардиологу для
обследования и подбора гипотензивной терапии. Из анамнеза заболевания:
вышеуказанные жалобы впервые появились 2 года назад, с этого же времени –
повышение массы тела на 25 кг. В течение 1 года повышение АД до 170/100 мм рт.ст. В
анамнезе – гиперацидный гастрит. Не обследована, лекарственные препараты не
принимает. Объективно: Кожные покровы сухие, шелушащиеся с участками
регионарной потливости. Лицо лунообразное, багрово-красного цвета. На плечах,
молочных железах, на животе широкие полосы багрово-красного цвета. Отеков нет.
Больная повышенного питания, распределение жира неравномерное, в основном в
верхней части туловища, «скошенность» ягодиц. Рост волос на груди, по средней
линии живота, на подбородке по мужскому типу. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС 82
уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация правого
подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.
1. ОАК: эр. – 5,8×1012/л; Нb – 145 г/л; лейк. – 10,5×109/л; э – 1; п/я – 6%; с/я –
75%; л – 16%; м – 2%.
2. Глюкоза - 7,0 ммоль/л; К - 3,4 ммоль/л; Na - 155 ммоль/л; холестерин - 6,0
ммоль/л.
3. Осмотр глазного дна – очаговое сужение артерий сетчатки.
4. Рентгенография костей черепа – остеопороз спинки турецкого седла.
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 5
Больная С., 72 лет, доставлена с жалобами на резкую разлитую головную боль,
мелькание мушек перед глазами, головокружение, тошноту, общую слабость, сухость
во рту, слабость в правой руке. Из анамнеза заболевания: повышение АД с 42 лет,
максимальные цифры АД – 210/100 мм рт.ст. Повышение АД сопровождается головной
болью, головокружением, тошнотой. Относительно регулярно принимает
гипотензивные препараты, на фоне терапии АД на уровне 140-150/80-90 мм рт.ст. В 65-
илетнем возрасте перенесла ОНМК. Последние 2 года беспокоят одышка при
умеренной физической нагрузке и отеки нижних конечностей. Три дня назад (на фоне
стресса) прекратила прием гипотензивных препаратов. Сегодня около часа назад
появились вышеуказанные жалобы. Объективно: Повышенного питания (вес 98 кг, рост
155 см). Кожные покровы гиперемированы, чистые, повышенной влажности. Отёки
стоп, голеней до верхней трети. Мышечная сила в правых конечностях снижена.
Дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах единичные мелкопузырчатые хрипы,
ЧД 26 в мин. Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ, разлитой, ослаблен.
Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края
грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра, левая – на 2 см кнаружи от левой
СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент II тона на аорте, шумов нет.
ЧСС 78 уд/мин. АД 250/125 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Нижний край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги, округлый,
безболезненный. Размеры печени по Курлову 12/11/8 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: СОЭ - 12 мм/час; Нb – 128 г/л; лейк. – 6,5×109/л.
2. ОАМ: белок – 0,066 г/л, сахар – отриц., отн. плотность - 1011; лейк. – 2-3 в
п.зр.; эр – 1-2 в п.зр..
3. Общий холестерин – 9,2 ммоль/л; сахар крови – 6,1 ммоль/л, креатинин - 0,07
ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л.
4. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического холецистита,
диффузных изменений печени, поджелудочной железы. Гепатомегалия. Свободная
жидкость в брюшной полости не выявлена.
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 6
Больной Ф., 52 лет, автослесарь, обратился с жалобами на боли за грудиной
сжимающего характера с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при ходьбе в
обычном темпе, подъеме на 1 этаж, сопровождающиеся резкой слабостью и
потливостью, длящиеся в покое в течение 10-15 минут, купирующиеся приемом 1
таблетки нитроглицерина через 1-2 минуты; одышку при ходьбе в быстром темпе. Из
анамнеза заболевания: вышеописанные боли отмечает в течение последних 7 лет. До
настоящего времени подобные приступы возникали редко (1-2 раза в неделю на фоне
быстрой ходьбы и при подъеме на 3 этаж). Последние 3 дня болевые приступы
участились до 4-5 раз в сутки, возникают при ходьбе в обычном темпе, увеличилась их
продолжительность (до 20 минут). Из анамнеза жизни: отец умер в возрасте 50 лет от
инфаркта миокарда. Курит в течение 40 лет, злоупотребляет крепкими спиртными
напитками. Объективно: Вес 94 кг, рост 167 см. Отѐков нет. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД 20 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см
вправо от правого края грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра, левая – на 0,5
см кнаружи от левой СКЛ. Ритм сердца правильный, I тон на верхушке приглушен,
акцент II тона во 2-й точке аускультации. Систолический шум в 1-й точке
аускультации. ЧСС 88 уд/мин. АД 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,3×1012/л; Нb – 125×1012г/л; лейк. – 8,4×109/л; э
– 4%; п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр – 1-2 в
п.зр.;
3. Общий холестерин – 6,4 ммоль/л; сахар крови – 4,5 ммоль/л, мочевина - 5,2
ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 7
Больной К., 45 лет, преподаватель, предъявляет жалобы на выраженную
головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед
глазами, тошноту, слабость. Из анамнеза заболевания: доставлен из поликлиники, где
на приеме у участкового врача было зафиксировано АД 240/120 мм рт.ст.,
сопровождавшееся вышеуказанными симптомами. Ухудшение самочувствия после
психоэмоционального перенапряжения. Ранее АД не контролировал, периодически
после нервного перенапряжения отмечал головную боль, преимущественно в
затылочной области. Не обследован, считает себя здоровым. Лекарственные препараты
не принимает. Из истории жизни: курит по 1 пачке сигарет в день. Отец перенес
инсульт, отмечает повышение АД. Объективно: Вес 85 кг, рост 175 см. Кожные
покровы гиперемированы, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин. Границы относительной сердечной тупости:
правая - 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - нижний край хряща III ребра,
левая – по левой СКЛ. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона на аорте.
ЧСС 72 уд/мин. АД 260/125 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется.
1. ОАК: СОЭ - 9 мм/час; эр. – 4,5×1012/л; Нb – 123 г/л; лейк. – 6,7×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1012; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр.; белок, сахар –
отриц.
3. Сахар крови – 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,11 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 8
Больной Р., 48 лет, директор завода, предъявляет жалобы на сжимающие боли за
грудиной, интенсивные, сопровождающиеся холодным липким потом, возникающие
ночью, в одно время, длящиеся до 30-40 мин, купирующиеся повторным приемом
нитроглицерина. Днем чувствует себя здоровым. Из анамнеза заболевания: 3 года назад
ночью возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, в связи с чем был
экстренно госпитализирован. Лечился в стационаре с хорошим эффектом. Настоящее
ухудшение в течение 2-х дней после психоэмоциональной нагрузки: в ночные часы
вновь появились интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождавшиеся
холодным липким потом, самочувствие улучшалось через 30-40 мин. после повторного
приема нитроглицерина. Госпитализирован. За время госпитализации приступы
повторялись только ночью приблизительно в одно и то же время, сопровождались
снижением АД до 90/60 мм рт.ст. и изменениями на ЭКГ, купировались введением
нитратов. Объективно (вне приступа): Кожа бледно-розовая. Отеков нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаков с
обеих сторон. 72 в мин, ритм правильный, удовлетворительного наполнения,
напряжения и величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД
120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца
ритмичные, ясные, 72 уд/мин. Шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: эр. – 4,5 ×1012/л; Hb – 130 г/л; ЦП – 1,0; СОЭ – 8 мм/час; лейк. –
5,0×109/л; э – 2%; п/я – 5%; с/я – 70%; л – 18%; м – 2%.
2. ОАМ: отн. плотность – 1,018; лейк. – 1-2 в п.зр; эпителий – 2-3 в п.зр.
3. Сахар – 5 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ
– 0,36 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, мочевина – 8,0 ммоль/л
ВОПРОСЫ:
ЗАДАЧА № 9
Больной М., 40 лет, водитель, доставлен бригадой СМП с жалобами на
интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе верхние конечности и
левую лопатку, длящиеся более 2 часов, не купирующиеся введением нитроглицерина,
анальгетиков, сопровождающиеся резкой слабостью, страхом смерти, потливостью. В
анамнезе подобные приступы отрицает. Из анамнеза заболевания: в течение 2 лет
беспокоят приступообразные головные боли, шум в ушах, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами. При медосмотре 1,5 года назад выявлено повышение АД до
170/110 мм рт.ст. Не обследован. Курит в течение 25 лет. У родителей отмечались
повышенные цифры АД. Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые
слизистые бледные, повышенной влажности, акроцианоз. Отѐков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Перкуторно в подлопаточных областях с обеих сторон –
притупление перкуторного звука, над остальными областями – ясный легочный звук;
при аускультации в подлопаточных областях с обеих сторон – большое количество
влажных мелкопузырчатых хрипов, над остальной поверхностью легких – жесткое
дыхание. ЧД 32 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см
вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на уровне
левой СКЛ. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Акцент II тона над легочной
артерией, систолический шум на верхушке. ЧСС 106 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×7 см.

1. ОАК: СОЭ 5 мм/час, эр. – 4,0×1012/л; Нb – 127 г/л; лейк. – 8,4×109/л; э – 4%;
п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1014; лейк. – 1-2 в п.зр.; эр – 0-1 в п.зр.; белок, сахар –
отриц.
ммоль/л, креатинин - 0,12 ммоль/л.
4. ЭКГ (см. ниже).
ВОПРОСЫ:
3. Сделайте электрокардиографическое заключение.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
ЗАДАЧА № 10
Больная М., 72 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие
боли за грудиной с иррадиацией в левое надплечье, возникающие при выходе из
теплого помещения на холодный воздух, подъеме на 1 этаж, длящиеся в покое в
течение 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты,
одышку при физической нагрузке, сухость во рту. Из анамнеза заболевания:
повышение АД до 180/100 мм рт.ст. в течение 20 лет, сопровождающееся
головокружением. Лекарственные препараты принимает не регулярно. Боли указанного
характера отмечает в течение 15 лет. Перенесла инфаркт миокарда 10 лет назад. Отец
умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда. Объективно: Состояние
удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные.
Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 88
уд/мин. Акцент II тона над аортой. Негромкий систолический шум на верхушке. АД
165/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области
правого подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края
реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не
пальпируются.
1. ОАК: эр. – 3,89×1012/л; Нb – 121×1012г/л; лейк. – 5,2×109/л; э – 3; п/я – 4; с/я
– 56; л – 28; м – 9. СОЭ - 12 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.;
эр. – 0-1 в п.зр..
ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.
4. ВЭМ: толерантность к физической нагрузке 275 ВТ.
ВОПРОСЫ:
3. Объясните причину приглушения тонов сердца.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
ЗАДАЧА № 11
В отделение поступил больной С., 68 лет, с жалобами на сжимающие боли за
грудиной с иррадиацией под левую лопатку при ходьбе в обычном темпе (на
расстояние до 30 м), купирующиеся приемом нитроглицерина через 2-3 минуты;
чувство нехватки воздуха при ходьбе и в горизонтальном положении; кашель
периодический в течение дня, с выделением скудной светлой мокроты, усиливающийся
в горизонтальном положении; отѐки на ногах. Из анамнеза заболевания: 6 лет назад
перенѐс инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, в последующем
появились вышеописанные боли. Около 3 лет назад стали беспокоить одышка (вначале
при быстрой ходьбе, затем при ходьбе в обычном темпе), отѐки на ногах.
Лекарственные препараты принимает регулярно. Настоящее ухудшение в течение
недели: участились сжимающие боли за грудиной, хуже переносит физические
нагрузки, ночи проводит сидя из-за возникновения одышки в горизонтальном
положении. Объективно: Положение ортопноэ. Акроцианоз. Отѐки на ногах, передней
брюшной стенке. При перкуссии в правой подлопаточной области – притупленный
перкуторный звук, здесь же – ослабленное везикулярное дыхание, влажные
мелкопузырчатые хрипы. Над остальными областями – ясный легочный звук, дыхание
везикулярное. ЧД 28 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1
см правее правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая - на 1 см кнаружи от левой
СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона
на легочной артерии, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 100 уд/мин. АД
100/60 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах, положительный симптом флюктуации.
При перкуссии укорочение перкуторного звука во фланках живота. Печень при
пальпации не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: Hb – 110 г/л; СОЭ – 8 мм/ч; лейк. – 5,0×109/л.
2. Мочевина – 8,3 ммоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, фибриноген - 3,0 г/л, ПТИ -
78%, АСТ – 0,36 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, билирубин
общий 18,2 (прямой - 12,0; непрямой - 4,2) мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
3. Объясните механизм изменений тонов сердца.
4. Оцените лабораторные данные.
5. Назначьте дообследование для уточнения диагноза.
ЗАДАЧА № 12
Больной К., 42-х лет, главный инженер завода, поступил в отделение с жалобами
на боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левое плечо
и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое через 5-10
минут или приѐмом нитроглицерина в течение 1-2 минут; слабость, раздражительность,
плохой сон. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы впервые появились 2
года назад (частота приступов – 1-2 раза в нед.). За медицинской помощью не
обращался. Настоящее ухудшение в течение недели: участились загрудинные боли до
3-5 приступов в сутки. Ухудшение в самочувствии связывает с ночными сменами,
переутомлением. Из анамнеза жизни: в течение дня выкуривает 20-30 сигарет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа обычного цвета. Подкожная
клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в
лѐгких везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. АД 138/80 мм рт.ст. Границы
относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины,
верхняя – 3 ребро, левая - на 0,5 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные,
ясные, 72 уд/мин, соотношение тонов не нарушено; шумов нет. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1. ОАК: Hb – 120 г/л; эр. - 4,5×1012/л; ЦП – 0,9; ретикулоциты - 2%; СОЭ - 10
мм/час; тромбоциты - 250×109/л; лейк. - 5,0×109/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; л - 21%;
м - 2%.
2. ОАМ: рН кислая, отн. плотность – 1020, белок, сахар – нет, лейк. – 2-4 в п.зр.,
эпителий - 1-2 в п.зр., оксалаты - небольшое количество.
3. Глюкоза - 5,0 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 0,38 ммоль/л,
АЛТ - 0,36 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, билирубин общий - 19,0 (прямой – 4,0,
непрямой – 15) мкмоль/л, креатинин - 0,087 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
3. Объясните механизм возникновения боли в груди у данного больного.
4. Назначьте дополнительное обследование.
5. Оцените результаты анализов.
7. Назначить лечение.
Раздел «Пульмонология»
Задача № 1
Пациент Т., 21 лет, обратился на прием к терапевту с жалобами на повышение
температуры тела до 37, 4* С, надсадный сухой кашель, выраженную слабость, боли в
мышцах спины, шей и конечностей ноющего характера, выраженную головную боль,
заложенность носа с вязкими выделениями зеленоватого цвета.
Из анамнеза: начало заболевания ни с чем не связывает. Сухой кашель в течение
5 дней, особенно мучительный по ночам, тогда же появилась заложенность носа и
першение в горле. 3 дня назад к вечеру почувствовал слабость, боли в мышцах,
головную боль. Утром следующего дня появился озноб, температура тела поднялась до
37,2*С. К терапевту не обращался, лечился самостоятельно - принимал «Колдрекс». На
следующий день состояние не улучшилось. Обратился к терапевту.
Из анамнеза жизни: Житель города. Студент университета. Перенесенные
заболевания и операции: ветряная оспа, эпидемический паротит в детстве, хронический
гастрит. Курит нерегулярно, сигареты с фильтром, в течение 2 лет. Алкоголем не
злоупотребляет. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез не
отягощен.
При осмотре: состояние удовлетворительное, активность снижена, вялость.
Питание достаточное. Кожные покровы горячие, чистые, бледно- розовые. Дыхание
через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки
симметрично участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание - не изменено. При
перкуссии: над всеми отделами легких ясный перкуторный тон. При аускультации: над
всеми отделами легких - жесткое дыхание. ЧДД=20/мин. При исследовании сердечно-
сосудистой системы: границы сердца в пределах должных величин, аускультативно -
тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС=85/мин, АД =120180 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный, пальпаторно со стороны кишечника патологии не выявлено. Печень 9
х 8 х 7 см, не выстукает из-под реберной дуги, край эластичный, безболезненный при
пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон, отеков нет.
Результаты некоторых дополнительных обследований (при поступлении в
стационар):
1. Рентгенографии и рентгеноскопия грудной клетки: грудная клетка
цилиндрической формы, легочный рисунок не изменен, корни не расширены,
структурны, в нижней доле правого легкого - очаговое интерстициальное затемнение
средней интенсивности, с нечеткими контурами. Диафрагма расположена обычно,
подвижность ее не ограничена. Синусы свободны. Сердце, аорта не изменены.
2. ОАК: эр.- 4,2 млн/мкл, лейк. - 12 тыс/мкл, п/я – 2%, с/я – 46%, баз. - 0%,
эоз. - 3%, лимф. - 55%. мон. - 4%, тромбоц. - 182 тыс/мкл.
3. ОАМ: р - 1021, кислая. прозрачная, лейкоц. 0-1 в п/зр, эритр.- 0 в п/зр.
эпителия нет.
4. Б/х крови: АСТ -27 ед/л, АСТ - 29 ед/л, билирубин – 14,2 мкм/л. глюкоза -
4.4 ммоль/л, белок общ. 67 г/л.
5. ФВД: ЖЕЛ - 98% от долж., ОФВ1 - 99%.
6. ЭКГ: ЭОС не отклонена, ритм синусовый, правильный, ЧСС=90/мин.
7. Газовый состав крови: рО2 - 88 мм.рт.ст., рСО2 - 40мм.рт.ст., SatO2 –
98%.
Вопросы:
1. Сделать выводы на основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни,
данных объективного осмотра пациента.
2. Выделить предварительные синдромы, указать ведущий синдром.
3. Установить предварительный диагноз.
4. Предложить план обследования пациента, предположить и обосновать
результаты.
5. Рассмотреть предложенные результаты обследования пациента, объяснить
патогенетическую сущность патологических проявлений.
6. Установить окончательный диагноз.
7. Предложить план лечения пациента.
8. Предложить рекомендации пациенту после окончания курса лечения.
9. Предположить прогноз для здоровья, жизни и трудовой деятельности
пациента.
Задача 2.
Пациент Т., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
повышение температуры тела до 38, 4* С, кашель с выделением рыжей мокроты в
количестве до 25 мл/сутки, выраженную слабость, боли в грудной клетке справа в
нижних отделах ноющего характера, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышку
при минимальной нагрузке.
Из анамнеза: болен в течение 4 дней. После переохлаждения появились: озноб,
повышение температуры тела до 38*С, головная боль, слабость. К терапевту не
обращался, лечился самостоятельно - принимал аспирин, клюквенный морс и
поливитамины. На следующий день к вышеописанным симптомам присоединились
кашель с зеленоватой мокротой в количестве около 15 мл/сут., чувство дискомфорта в
грудной клетке справа. На 3 день заболевания мокрота приобрела «ржавый» характер,
количество ее увеличилось до 25 мл/сут., появилась одышка при ходьбе, усилилась
слабость. К вечеру того же дня появились боли ноющего характера в грудной клетке,
усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Вызвал бригаду СМП,
госпитализируется в терапевтическое отделение стационара.
Из анамнеза жизни: Житель города. Работает программистом.
Профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания и операции: частые
ангины и тонзилэктомия в детстве, острый правосторонний гайморит 1 год назад,
острый правосторонний отит в детстве. Курит 1/2 пачки в день, сигареты с фильтром, в
течение 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: пенициллин - отек Квинке, цитрусовые - крапивница.
При осмотре: состояние средней тяжести, положение – лежа на правом боку.
Питание достаточное. Кожные покровы горячие, чистые, лицо гиперемировано, больше
слева, гипергидроз. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая.
Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено
в нижних отделах правой 1/2 грудной клетки, над остальными отделами - не изменено.
При перкуссии: в нижних отделах правого легкого отмечается притупление
перкуторного тона до уровня 6 ребра, над остальными отделами легких ясный
перкуторный тон. При аускультации: дыхание ослаблено в нижних отделах правого
легкого, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, над остальными
отделами легких - жесткое дыхание. ЧДД=24/мин. При исследовании сердечно-
сосудистой системы: границы сердца в пределах должных величин, аускультативно -
тоны приглушены, ритмичные, шумов нем; ЧСС=94/мин, АД=110/70 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный, пальпаторно со стороны кишечника патологии не выявлено,
печень 9 х 8 х 6 см, не выступает из-под реберной дуги, край эластичный,
безболезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон, отеков нет.
1. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки: грудная клетка
цилиндрической формы, легочный рисунок не изменен, корни не расширены,
структурны, в нижней доле правого легкого - затемнение средней интенсивности,
гомогенное, соответствующее границам доли, с нечеткими контурами. Диафрагма
расположена обычно, подвижность ее снижена справа. Правый реберно-
диафрагмальный синус содержит небольшое количество жидкости, левый — свободен.
Сердце, аорта не изменены.
2. ОАК: эр.- 4,5 млн/мкл, лейк. —22 тыс/мкл, п/я — 9%, с/я — 63%, баз. — 1%,
эоз. - 0%, лимф. — 26%, мои. — 1%, тромбоц. — 187 тыс/мкл.
3. ОАМ: р - 1024, кислая, прозрачная, лейкоц. 0 -1 в п/зр, эритр.- 0 - 1 в п/зр,
эпителий плоский 1+, слизь 1 +.
4. Б/х крови: АСТ — 27 ед/л, АСТ — 29 ед/л, билирубин — 16,2 мкм/л, глюкоза
— 4,0 ммоль/л, белок общ. 69 г/л.
5. ФВД: ЖЕЛ — 88% от долж., ОФВ1 — 97%, т.Тиффно — 80%.
7. Газовый состав крови: рО2 - 60 мм.рт.ст., рСО2 - 40мм.рт.ст., Sat О2 - 92%.
Вопросы:
пациента.
Задача 3.
Пациентка Н., 24 лет, при поступлении предъявляет жалобы на приступы
удушья до 6 раз в день, на приступы удушья по ночам около 2 - 3 раз в неделю,
купирующиеся 2 вдохами астмопента не окончательно. Периодически чувство
затрудненного дыхания и приступообразную одышку, приступообразный кашель с
трудноотделяемой скудной стекловидной мокротой. На ощущение свистов и хрипов в
грудной клетке при дыхании.
Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 14 лет, когда впервые во время
ОРЗ (с повышением Т*С до 37,3*) появилось затрудненное дыхание,
сопровождающееся ощущением хрипов в грудной клетке, сухой приступообразный
кашель. Обратилась к участковому терапевту, был поставлен диагноз: Острый бронхит
с симптомами бронхоспазма. Назначено лечение: бромгексин, аспирин, хлористый
кальций, бисептол. Дома после приема какого- то из перечисленных препаратов
развился тяжелый приступ удушья. Вызвана бригада СМП, веден эуфиллин и
дексаметазон, приступ купировался. Учитывая то, что пациентка от назначенной
терапии отказалась, при этом сохранялись эпизоды затрудненного дыхания, был
рекомендован прием эуфиллина по 1 таб. 3 раза/день. С 15 лет приступы кашля,
одышки и затрудненного дыхания участились, появились периодические приступы
удушья. Отмечала ухудшение состояния при смехе, в ответ на воздействие резких
запахов, дыма, при нахождении в запыленном помещении и при физической нагрузке.
При приеме аспирина, седальгина и цитрамона с целью обезболивания возникали
тяжелые приступы удушья. Неоднократно обращалась к терапевту, диагноз и
рекомендации не изменялись. По совету тети, страдающей подобными приступами,
стала пользоваться астмопентом при приступах нарушений дыхания и перед
физической нагрузкой. Отмечала хороший эффект препарата. В течение 5 лет
состояние значимо не изменялось. В 19 лет вновь отмечает ухудшение состояния:
появились частые приступы удушья, одышки и малопродуктивного надсадного кашля,
отметила, что становится хуже на работе, и во время отпуска состояние значительно
улучшается. Последнее ухудшение в течение 5 дней, связывает с ОРЗ и переменой
климата (вернулась из отпуска, который провела в Крыму). Потребность в ингаляторе
на настоящий момент - 10 раз/сутки.
Из анамнеза жизни: Жительница города. Работает парикмахером.
Профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания и операции: частые
ОРЗ, аппендэктомия в 7 лет, полипоз носа. Не курит. Наследственный анамнез: у тети
по материнской линии - бронхиальная астма. аллергологический анамнез не уточняет.
Лекарственная непереносимость: аспирин, седальгин, цитрамон - приступы удушья.
Гинекологический анамнез: менструации регулярные, цикл 28 дней, беременностей не
было.
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные
покровы, чистые, влажные. Дышит через рот, носовое дыхание значительно
затруднено. Грудная клетка: ход ребер косой, межреберные промежутки - 2 см. Обе
половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено,
симметрично. При перкуссии: над всеми отделами легких перкуторный тон с
коробочным оттенком, границы легких в пределах нормы. При аускультации: дыхание
ослаблено над всей поверхностью легких, рассеянные сухие хрипы, не изменяющиеся
после покашливания. ЧДД=22/мин. При исследовании сердечно-сосудистой системы:
границы сердца: верхняя — 3 ребро, правая — по правой ПСЛ, левая — на 1,5 см
кнутри от ЛСКЛ, аускультативно — тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС=90/мин,
АД=120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, пальпаторно со стороны
кишечника патологии не выявлено, печень 10 х 8 х 7 см, не выступает из-под реберной,
селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
отеков нет.
цилиндрическая, легочный рисунок усилен с обеих сторон, больше в при корневых
зонах, корни расширены, структурны, диафрагма на обычном уровне, подвижна.
Сердце и аорта без особенностей.
2. ОАК: эр.- 4,0 млн/мкл, гемоглобин — 130 г/л, лейк. — 9 тыс/мкл, п/я — 6%,
с/я
-51%, баз. – 1%, Эоз. – 8%, лимф. - 32%, мон. – 2%, тромбоц. — 180
тыс/мкл.
3. ОАМ: р - 1021, кислая, прозрачная, лейкоц. 1-2 в п/зр, эритр.- нет, эпителий
плоский 1+.
4. Б/х крови: АСТ — 14 ед/л, АСТ — 20 ед/л, билирубин — 14 мкм/л, глюкоза —
3,5 ммоль/л, белок общ. 72,2 г/л.
5. Пикфлоуметрия: ПЭП = 62% от должного, прирост после беротека — 17%.
6. ФВД: ЖЕЛ —88% от долж., ОФВ 1 — 64%, т.Тиффно — 70%
7. ЭКГ: ЭОС не отклонена, синусовая тахикардия, ЧСС=100/мин.
8. Газовый состав крови: рО2 — 70 мм.рт.ст., рСО2 — 40мм.рт.ст., SatO2 —
92%.
Вопросы:
пациента.
Задача 4.
Пациент С., 72 лет, при поступлении предъявляет жалобы на слабость, одышку в
покое, усиливающуюся при минимальной нагрузке, внезапные затруднения дыхания
при выходе на холодный воздух, во время ОРЗ, при вдыхании пыли и дыма, на
постоянный кашель с отделением зеленоватой мокроты (около 100 мл/сут).
Из анамнеза заболевания: точного времени возникновения симптоматики не
припоминает, но отмечает, что около 30 лет назад появился продуктивный кашель,
около 20 лет назад — одышка, которая стала прогрессировать 15 лет назад. Около 5 лет
появились приступы затруднённого дыхания. Длительное время к терапевту не
обращался, самостоятельно не лечился. Впервые обратился к терапевту по месту
жительства 4 года назад, когда одышка стала беспокоить при обычной физической
нагрузке. Врач рекомендовал прием сальбутамола и атровента, но пациент от лечения
отказался, мотивируя отказ дорогой стоимостью препаратов. Принимал эуфиллин в
таблетках для купирования сильной одышки, теофедрин, настои отхаркивающих трав -
с незначительным эффектом. Отмечает, что около 5 раз в год в течении последних 5 лет
состояние ухудшается: появляется зеленая мокрота в большом количестве; подъем
температуры тела до 37,5 - 38*С, усиливаются одышка, появляются приступы
затруднённого дыхания, усиливается слабость, появляется постоянное «чувство
неполного вдоха». В такие периоды обращается к терапевту, получает терапию:
беротек, бромгексин, аскорбиновую кислоту, ципрофлоксацин. Состояние на фоне
терапии улучшается незначительно.
Из анамнеза жизни: Житель села. Работал столяром. Из профессиональных
вредностей отмечает контакт с древесной пылью. Перенесенные заболевания и
операции: частые ОРЗ, распространённый остеохондроз, пневмонии 20, 10 и 6 лет
назад. Курит сигареты без фильтра, по 2 пачки в день, с 18 лет. Алкоголем не
злоупотребляет. Наследственный анамнез: у матери с молодости — приступы удушья,
у отца — хронический продуктивный кашель. Аллергологический анамнез спокоен.
При осмотре: Состояние удовлетворительное, положение сидя с наклоном
вперед с упором на верхние конечности. Питание понижено. Кожные покровы, чистые,
цианоз. Дышит через рот, выдыхает через сомкнутые губы. Грудная клетка: ход ребер
ближе к горизонтальному, межреберные промежутки - 4 см, выбухают, на вдохе
втягиваются, над- и подключичные ямки сглажены. Обе половины грудной клетки
симметрично участвуют в акте дыхания. Активное участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания. Голосовое дрожание значительно ослаблено,
симметрично. При перкуссии: над всеми отделами легких коробочный перкуторный
тон, границы легких опущены ниже нормы на 2 ребра. При аускультации: дыхание
значительно ослаблено над всей поверхностью легких, рассеянные сухие хрипы, не
изменяющиеся после покашливания и усиливающиеся при попытке форсированного
выдоха. ЧДД=26/мин. При исследовании сердечно-сосудистой системы: границы
сердца: верхняя —4 ребро, правая — на 3 см кнаружи от правой ПСЛ, левая — на 1 см
кнаружи от ЛСКЛ, аускультативно — тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над
легочной артерией, шумов нет, ЧСС=100/мин, АД=160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный, пальпаторно со стороны кишечника патологии не выявлено, печень 12
х 10 х 8 см, выступает из-под реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, пастозность стоп.
эмфизематозная, легочный рисунок усилен с обеих сторон, деформирован, имеет вид
тяжистости, больше в прикорневых зонах, корни расширены, структурны, диафрагма
опущена, ограничена в подвижности. Сердце: расширение 2 дуги по левому контуру,
расширение правой границы. Склероз аорты.
2. ОАК: эр.- 7 млн/мкл, гемоглобин — 180 г/л, лейк. — 12 тыс/мкл, п/я — 6%, с/я
— 54%, баз. — 0%, эоз. – 0%, лимф. — 39%, мон. — 1%, тромбоц. — 185тыс/мкл.
3. ОАМ: р - 1024, кислая, прозрачная, лейкоц. 1-2 в п/зр, эритр.- нет, эпителий
плоский 1+, слизь 2+, бактерии 2 +.
4. Б/х крови: АСТ — 30 ед/л, АСТ — 31 ед/л, билирубин — 18 мкм/л, глюкоза —
5,0 ммоль/л, белок общ. 80 г/л,
6. ФВД: 2014 г.: ЖЕЛ — 45% от долж., ОФВ1 — 36%, т.Тиффно — 55%,
ФВД: 2012 г.: ЖЕЛ — 46% от долж., ОФВ 1 — 47%, т.Тиффно — 62%,
ФВД: 2010 г.: ЖЕЛ - 59% от долж., ОФВ1- 64%, т.Тиффно - 70%.
7. ЭКГ: ЭОС отклонена вправо, синусовая тахикардия, ЧСС=110/мин, неполная
блокада правой ножки пучка Гиса, Р — pulmonale, инверсия Т в V 1-2.
Вопросы:
6. Дополнить выделенные синдромы.
пациента.
Задача № 5.
Пациент С., 44 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
повышение температуры тела до 37, 1* С, сухой кашель, слабость, одышку при ходьбе.
Из анамнеза. Болен в течение недели. Заболел после работы на садовом участке
(отмечает, что работал с компостом и удобрениями), когда появился сухой кашель. К
врачу не обращался, так как считал необходимым закончить работу в саду за несколько
дней. На следующий день присоединились повышение температуры тела до 38,2*С,
озноб, головная боль, слабость, усилился сухой кашель. Через 2 дня появилась одышка.
К терапевту не обращался, не лечился. К вечеру того же дня появилось чувство
дискомфорта в трудной клетке.
Из анамнеза жизни: Житель города. Работает строителем. Профессиональные
вредности отрицает. Перенесенные заболевания и операции: распространенный
остеохондроз, грыжесечение по поводу паховой грыжи в 16 лет. Курит 1 пачку в день,
сигареты с фильтром в течение 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Наследственный
анамнез: не отягощен. Аллергологнческвй анамнез: не отягощен.
При осмотре: Состояние средней тяжести, активность снижена, вялый. Питание
достаточное. Кожные покровы горячие, чистые. Дыхание через нос свободное. Грудная
клетка гиперстеническая. Симметрично участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание
не изменено. При перкуссии: над всеми отделами легких ясный перкуторный тон. При
аускультации: дыхание ослаблено больше в нижних отделах ЧДД=22/мин. При
исследовании сердечно-сосудистой системы: границы сердца в пределах должных
величин, аускультативно - тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС=90/мин, АД
130/80 мм рт..ст. Живот мягкий, безболезненный, пальпаторно со стороны кишечника
патологии не выявлено, печень 10 х 9 х б см, не выступает из-под реберной дуги, край
эластичный, безболезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
1. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки: трудная клетка
цилиндрической формы, легочный рисунок усилен, корни не расширены, структурны, в
нижних отделан с обеих сторон небольшие множественные затемнения неинтенсивные,
по типу «матового стекла», с нечеткими контурами. Диафрагма расположена обычно,
подвижность не ограничена. Синусы свободны. Сердце, аорта не изменены.
2. ОАК: эр.- 4,5 млн/мкл, лейк. - 22 тыс/мкл, п/я – 6%, с/я- 66 %, баз. – 1%,
зоз. – 0%, лимф. - 26%, мои. -1%, тромбоц. -187 тыс/мкл.
3. ОАМ: р - 1022, кислая, прозрачная, лейкоц. 0-1 в п/зр, эритр.- 0 в п/зр,
эпителий плоский 1+.
4. Б/х крови: АСТ - 30 ед/л, АЛТ - 29 ед/л, билирубин - 16,2 мкм/л, глюкоза
– 4,7 ммоль/л, белок обш. 69 г/л.
5. ФВД: ЖЕЛ - 67% от долж., ОФВ1 - 97%, т.Тиффно – 80%.
7. Газовый состав крови: рО2 -59 мм.рт.ст., рСО2 -40 мм.рт.ст., Sat О2 -
90%.
8. Бронхоальвеолярный лаваж: повышенное количество лимфоцитов,
преобладание субпопуляции СD8+.
Вопросы:
6. Дополнить выделенные синдромы.
пациента.
Задача № 6.
Бригадой скорой неотложной медицинской помощи в приёмное отделение
стационара доставлена пациентка М., 33 лет. Собрать жалобы и подробный анамнез не
представляется возможным из-за тяжести состояния пациентки (с трудом говорит
отдельными словами). Со слов сопровождающего больную мужа: М. с детства
беспокоят приступы удушья, которые она купирует ингаляцией сальбутамола,
постоянно никакой терапии по поводу этой симптоматики не получает; в последние 2
недели отмечалось учащение приступов затруднённого дыхания, больная предъявляла
жалобы на приступы одышки и удушья при быстрой ходьбе, во время проведения
уборки. Каждую ночь беспокоили затруднения дыхания различной степени
выраженности. Вероятно, эта симптоматика связана с ОРВИ, по поводу которого М.
обращалась к терапевту около 2-х недель назад, по рекомендации врача принимала
сальбутамол, бромгексин, ибупрофен, однако, приём бромгексина и ибупрофена
прекратила, связывая с этими препаратами усиление затруднений дыхания; около 3-х
часов назад по поводу головной боли пациентка приняла таблетку «Седальгина» , через
некоторое время появился кашель, хрипы, затруднение дыхания.
При осмотре. Больная возбуждена, положение сидя с упором на верхние
конечности, кожные покровы бледные, активное участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания, ЧДД= 32/мин. При аускультации: дыхание значительно
ослаблено, над некоторыми участками лёгких не прослушивается, единичные сухие
хрипы. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над лёгочной артерией, ЧСС=120/мин,
АД=95/60 мм.рт.ст.
Больной проведено обследование (cito!): газовый состав крови: рО2= 40
мм.рт.ст., рСО2= 30 м.рт.ст., SatO2= 70%; ПЭП=30% от индивидуальной нормы; ЭКГ:
ритм правильный, синусовая тахикардия 120/мин, признаки перегрузки правых отделов
сердца.
Вопросы:
1. Сформируйте синдромы, установите диагноз.
2. Определите условия ведения, лечение пациента в стационаре.
3. Укажите рекомендации для пациента после купирования острого
состояния и после выписки из стационара.
Задача № 7.
Пациент Л., 47 лет, обратился на приём к участковому терапевту с жалобами на
кашель с отделением мокроты в количестве около 250 мл/сут. зелёного цвета с
примесью крови, на повышение температуры тела до 38*С, ознобы к вечеру, одышку
при ходьбе, чувство «неполного дыхания» при выходе на холодный воздух, при
увеличении темпа ходьбы.
Из анамнеза. Болен с раннего детства, беспокоили частые пневмонии, бронхиты,
постоянно беспокоил кашель с мокротой. В 12 лет впервые появились прожилки крови
в мокроте, госпитализировался, была проведена бронхография, обнаружены
распространённые бронхоэктазы. С 24 лет беспокоила одышка при умеренных
нагрузках, в последние 5 лет отмечает, что одышка появляется при ходьбе и подъёме по
лестнице на 2-й этаж, увеличилось количество мокроты, в периоды обострений
появилось чувство затруднённого дыхания, эпизоды кровохарканья. Обострения
заболевания 4 раза в год, последнее ухудшение в течение 10 дней, когда усилился
кашель, увеличилось количество мокроты, повысилась температура тела до 37,2*С,
усилилась одышка. К терапевту не обращался, лечился самостоятельно
противовоспалительными травами и атровентом по 2 вдоха 2 раза в день. Через 2 дня -
подъём температуры до 38*С, появились прожилки крови в мокроте, начал приём
настоя крапивы и аспирин (для снижения температуры). В течение последних 2-х суток
количество выделяемой с мокротой крови увеличилось, в сутки выделяет примерно 100
мл крови, стал отмечать головокружения при резком переходе из горизонтального
положения в вертикальное.
Из анамнеза жизни: житель села. Тракторист. Из профессиональных вредностей
отмечает частые переохлаждения и контакт с парами солярки и бензина. Перенесенные
заболевания и операции: частые ОРЗ, шейно-грудной остеохондроз. Не курит, не
курил. Алкоголем не злоупотребляет. Наследственный анамнез: отца с детства
беспокоит одышка и кашель с мокротой. Аллергологический анамнез спокоен.
При осмотре: Состояние средней тяжести, вялый. Питание понижено. Кожные
покровы горячие, чистые, цианотичны, гипергидроз. Дыхание через нос свободное.
Грудная клетка: поперечный размер приближается к продольному, горизонтальный,
межреберные промежутки - 2,5 см, выбухают; над- и подключичные ямки сглажены,
угол Людовицы не выражен. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в
акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено, симметрично. При перкуссии: над всеми
отделами легких коробочный перкуторный тон, границы легких опущены ниже нормы
на 1 ребро. При аускультации: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах,
рассеянные сухие хрипы, не изменяющиеся после покашливания и усиливающиеся при
форсированном выдохе, единичные влажные хрипы. ЧДД=24/мин. При исследовании
сердечно-сосудистой системы: правая граница сердца +1,5 см, аускультативно - тоны
приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией, шумов нет,
ЧСС=100/мин, АД=110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, пальпаторно со
стороны кишечника патологии не выявлено, печень 10 х 9 х 7 см, выступает из-под
реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон, отеков нет.
цилиндрическая, легочный рисунок усилен с обеих сторон, деформирован, имеет вид
крупной ячеистости, инфильтрация по ходу лёгочного рисунка, корни расширены,
неструктурны, диафрагма расположена ниже обычного на 1 ребро, подвижность ее
снижена. Правая граница сердца + 2 см, выбухает дуга лёгочного ствола, аорта не
изменена.
2. ОАК: эр.- 4,1 млн/мкл, лейк. — 16 тыс/мкл, п/я — 6%, с/я — 57 %, баз. —
0%, эоз. – 1%, лимф. — 34%, мон. — 2%, тромбоц. — 285тыс/мкл, СОЭ — 28 мм/ч.
3. ОАМ: р - 1024, кислая, прозрачная, лейкоц. 0-1 в п/зр, эритр.- нет,
эпителий плоский 1+, слизь 1+.
4. Б\х крови: АСТ —23 ед/л, АЛТ —36 ед/л, билирубин — 14 мкм/л,
глюкоза — 3,2 ммоль/л, белок общ. 70 г/л,
6. ФВД: ЖЕЛ — 57% от долж., ОФВ 1 — 48%, т.Тиффно — 60%.
7. ЭКГ: ЭОС отклонена вправо, ритм синусовый, правильный,
ЧСС=100/мин, Р-pulmonale, полная блокада ПНПГ.
Вопросы:
1. Сформируйте синдромы, установите диагноз.
2. Определите условия ведения, лечение пациента в стационаре.
3. Укажите рекомендации для пациента после купирования острого
состояния и после выписки из стационара.
Раздел «Нефрология»
Задача № 1
Больная Ш., 49 лет, предъявляет жалобы на частые головные боли,
приступообразного характера. Боли возникают ежедневно, их продолжительность 2-3
часа, купируются приёмом 2-3 таб анальгина, пентальгина. Также беспокоит слабость,
жажда, учащение мочеиспускания. Суточный диурез – 2,6 л.
Из анамнеза: головные боли беспокоят с 19 лет. Ухудшение самочувствия – последние
2 года: слабость, жажда, увеличение диуреза.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, сухие. В лёгких
везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца в норме. ЧСС=78 в мин, тоны
ритмичные. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, почки
не пальпируются. Отёков нет. Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1004, белок-0,066 г/л,
глюкоза-следы, лейкоциты-10-12 в п/зр, эр-3-4 в п/зр. ОАК: гем-98 г/л, эр-2,98, лейк-
5,3, СОЭ=10 мм/ч. Креатинин-176 мкмоль/л, мочевина-12,8, глюкоза-3,8 ммоль/л.
УЗИ почек: расположены типично, правая-85/46 мм, левая-88/48 мм. Паренхима 13-14
мм, повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.
Вопросы:
1. Выделите синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3.Назначьте дообследование.
4. Дифференциальный диагноз.
5.Лечение, прогноз, диспансеризация.
ЗАДАЧА № 2
Больная Л., 40 лет. Жалобы на постоянные ноющие боли в поясничной области,
слабость. Анамнестически: 18 лет назад после переохлаждения – остро повысилась
температура до 38,80С с ознобом, боли в поясничной области, в обоих подреберьях,
частое болезненное мочеиспускание. Лечилась стационарно по месту жительства, после
антибактериальной терапии –улучшение. В течение последних 2-х лет появились
вышеуказанные жалобы и зафиксировано повышение АД до 170/110. В анализах мочи
постоянно лейкоцитурия. Эффект от приёма нитроксолина отсутствует.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. В
лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: левая – по левой средне-
ключичной линии. ЧСС 78 в мин, тоны ритмичные. АД 160/110 мм.рт.ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезёнка - не увеличены. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо + справа. Отёков нет.
Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1015, белок-0,099 г/л, лейк.- умеренно покрывают п/зр, эр.-
0-2 в п/зр, бактерии ++. ОАК: гем-118 г/л, эр-4,2, лейк-9,8, СОЭ=29 мм/ч. Креатинин-
98 мкмоль/л, мочевина-7,6 ммоль/л, общий билирубин-12,8 ммоль/л., общий белок-69
г/л, глюкоза крови-4,2 ммоль/л.
УЗИ: почки расположены типично, размерами правая-90/40 мм, левая-102/52 мм,
толщина корково-медуллярного слоя справа-14-15 мм, слева-17-18 мм., эхогенность
несколько повышена. Справа ширина лоханки - 26 мм, в области верхней группы
чашечек – гипоэхогенное образование 20/12 мм. Конкрементов не выявлено.
Вопросы:
2. Поставьте предварительный диагноз.
3.Назначьте дообследование.
4. Дифференциальный диагноз.
5.Лечение, прогноз, диспансеризация.
ЗАДАЧА № 3
Больной В., 45 лет, предъявляет жалобы на слабость, постоянные тупые боли в
поясничной области, не связанные с физической нагрузкой, головные боли.
В течение последнего месяца – ухудшение самочувствия: усиление болей в поясничной
области, по вечерам – подъём температуры до 37,60С, в связи с чем госпитализирован.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и
влажности. В лёгких везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца расширены
влево на 1,0 см. ЧСС=76 в мин., тоны ритмичные. АД=160/105. При пальпации в обоих
подреберьях пальпируются плотные бугристые образования с обеих сторон. Диурез -2
л. Отёков нет. Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1005, белок 0,066 г/л, лейк.-30-40 в п/зр. и
скоплениями, эр.-0-2 в п/зр. ОАК: гем-142, эр-5,4, лейк-8,2 СОЭ=28 мм/ч. Креатинин-
153 мкмоль/л, мочевина-12 ммоль/л, глюкоза-4,8 ммоль/л.
УЗИ: правая почка - 130/64 мм, левая – 135/69 мм. С обеих сторон визуализируются
множественные гипоэхогенные образования диаметром от 22 до 50 мм. ЧЛС не
расширена. Конкрементов не выявлено.
Вопросы:
3. Дообследование.
4. Лечение. Прогноз. Диспансеризация.
Задача №4
22-летняя женщина поступила с жалобами на лихорадку, слабость, отёки, боли в
мелких суставах рук и ног. Заболела 4 мес. назад, после родов. При обследовании
выявляется: t=38,5оС, пульс 100 в минуту. АД=160/100 мм.рт.ст., суставы кистей и
стоп болезненны, слева выслушивается шум трения плевры, отёки стоп, нижней
трети голеней. В ан. крови: Hb=102 г/л., лейкоциты – 3.200, тромбоциты – 118 тыс.,
СОЭ=52 мм/ч. В ан. мочи: уд. вес –1018, белок – 4,5 г/л., эр. – 30-40 в п/зр., лейк. –
4-6 в п/зр.
Общий белок крови =56 г/л., альбумины –40%, гамма-глобулины –27%. Холестерин
–3,2 ммоль/л., креатинин –90 мкмоль/л.
Вопросы:
1.Назовите синдромы, укажите ведущий синдром.
2.Предварительный диагноз.
3.Необходимое дообследование.
4.Диф. диагноз.
5.Лечение.
Задача №5
Больной Р., 36 лет. По амбулаторной карте: 15 лет назад отмечалась
протеинурия до 1,8 г/л. Не обследовался и не лечился, анализы мочи не
контролировал. В течение последних 5 лет – повышение АД до 170-190/120
мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимал нерегулярно. Ухудшение
самочувствия в течение последних трёх месяцев, после перенесённого ОРВИ:
появилась выраженная слабость, сонливость днём, потеря аппетита, тошнота, рвота,
носовые кровотечения, кожный зуд, одышка при незначительной физической
нагрузке. Диурез снизился до 600-800 мл/сутки.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, с желтоватым
оттенком. Кожа сухая, со следами расчёсов, синяки на руках и ногах. Пастозность
лица, стоп, голеней. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Границы
сердца: левая – на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ, правая – 0,5 см кнаружи от правой
парастернальной линии. ЧСС 90 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД
200/120 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налётом. Живот мягкий,
слабо болезненный при пальпации во всех отделах. Размеры печени: 9/8/7 см.
Селезёнка не увеличена. Почки не пальпируются. Стул в норме.
12 12
ОАК: гем- 76 г/л, эр-3,1 × 10 /л, лейк. – 8,8 × 10 /л, СОЭ=36 мм/ч.
Креатинин – 0,870 ммоль/л, мочевина 51 ммоль/л, общ. белок 67 г/л. Калий 5,7
ммоль/л, Натрий 135 ммоль/л.
ОАМ: прозр., щелочная, относит. пл. - 1004, белок 0,9 г/л, эр – 10-12 в п/зр, лейк. –
2-3 в п/зр.
Вопросы:
1.Выделите синдромы.
3.Необходимое обследование.
4.Диф. диагноз.
5.Прогноз, лечение, МСЭ.
Задача №6
Больной М., 22 лет. Предъявляет жалобы на слабость, одышку при ходьбе,
отёки нижних конечностей, лица.
Заболеваний почек в анамнезе не отмечает. Анализы мочи сдавал редко,
патологии не выявлялось. Две недели назад после переохлаждения впервые
появились отёки стоп, лица, которые постепенно нарастают; появилась слабость,
одышка.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отёки стоп, голеней,
бёдер, передней брюшной стенки, поясничной области, лица. В лёгких дыхание
везикулярное, в нижне-задних отделах резко ослабленное, хрипов нет. Перкуторно
ниже 6 ребра по задне-подмышечным линиям с обеих сторон притупление
перкуторного звука. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин. Ритм правильный. Живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Диурез – 600 мл.
12 12
ОАК: гем- 138 г/л, эр-4,9 × 10 /л, лейк. – 6,8 × 10 /л, СОЭ = 38 мм/ч.
Креатинин – 0,102 ммоль/л, мочевина 7,5 ммоль/л, общ. белок 49 г/л. Калий 4,1
ммоль/л, глюкоза крови 3,9 ммоль/л.
ОАМ: жёлт., прозр., нейтр., относит. пл. - 1021, белок 9,6 г/л, эр – 0-1 в п/зр, лейк. –
2-5 в п/зр.
Вопросы:
1.Выделите синдромы.
3.Назначьте необходимое обследование.
4.Дифференциальный диагноз.
5.Прогноз, лечение, МСЭ.
Задача №7
Больной C., 29 лет. Жалуется на одышку при ходьбе, слабость, отеки лица и
нижних конечностей. Из анамнеза известно, что 7 лет назад при устройстве на
работу в анализах мочи обнаруживали белок. С того времени анализы мочи не
контролировал. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца,
после перенесенного гриппа. Объективно: состояние средней тяжести, сознание
ясное. Кожные покровы бледные. Массивные отёки нижних конечностей,
поясничной области, лица: мягкие, тестоватые, при надавливании длительное время
остается ямка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; в нижне-задних отделах
легких дыхание не выслушивается. Притупление перкуторного звука определяется
ниже углов лопаток с обеих сторон. ЧД 19 в минуту. Границы сердца не изменены.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 86 в минуту. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются.
Лабораторно: Общий ан.крови: Эр. 4,3 х 1012 /л, Нв 112 г/л, лейк. 8,2 х 109/л,
СОЭ=46 мм/ч. Общий белок 40 г/л, альбумины 33%, глобулины 67%: альфа-1=5%,
альфа-2=28%, бета=18%, гамма=9% . Креатинин - 142 мкмоль/л, мочевина 9,8
ммоль/л. Общий холестерин 12,2 ммоль/л. Калий 4,9 ммоль/л, ЦИК-100 Ед.
Общий ан.мочи: щелочная, отн. пл. 1017, белок 12,5 г/л. Эритроциты до 60 в
п/зр, лейк. 2-4 в п/зр. Зернистые и восковидные цилиндры 1-2 в п/зр.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить патогенез отёков.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Лечение.
Задача №8
Больной А., 17 лет. Жалобы на недомогание, выделение мочи красного цвета.
Заболел остро, 3 дня назад: появились боли в горле при глотании, повышение
температуры до 37,5 градусов. Не лечился. Со вчерашнего дня заметил появление
мочи красного цвета. Диурез не снижался. Год назад на фоне ОРВИ также был
эпизод красной мочи, в то время не обследовался. Объективно: состояние
удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В зеве – гиперемия
дужек, задней стенки глотки и миндалин. Миндалины не увеличены, налётов нет. В
легких везикулярное дыхание без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в
минуту. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Почки не пальпируются, область их безболезненна. Отеков нет.
Лабораторно: Общий ан.крови: Нв 134 г/л, эр. -5,3 х 1012 /л, лейк.- 9,8 х 109 /л.
СОЭ= 24 мм/ч. Креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 5 ммоль/л. Клубочковая фильтра-
ция 100 мл/мин. Общий белок 78 г/л. Общий билирубин 14 мкмоль/л.
Общий ан.мочи: моча красноватая, реакция кислая, белок 0,96 г/л, эр.- густо
покрывают поля зрения, эритроцитарные цилиндры 2-3 в п/зр.
УЗИ: Почки размерами правая – 112/52 мм, левая – 115/57 мм. Паренхима
нормальной эхогенности, толщиной 20 мм. Чашечно-лоханочная система не
расширена, конкрементов не выявлено.
Вопросы:
1) Выделите синдромы.
2) Поставьте предварительный диагноз.
3) Назначьте дообследование и лечение.
Раздел «Гастроэнтерология»
Задача № 1
Больной К.,45 лет, поступил с жалобами на постоянные тупые боли в правом
подреберье без связи с приемом пищи, на слабость, похудание на 6 кг за последние 7
месяцев, желтуш-ность кожных покровов, десневые и носовые кровотечения, вздутие
живота, более выраженное в вечернее время.
12 лет назад перенес острый вирусный гепатит В, После выписки через 3 месяца
появились боли в правом подреберье, небольшая иктеричность склер. После лечения
наступило улучше-ние. В последующие годы возникали обострения, постепенно
присоединились выраженная слабость, утомляемость, вздутие живота, кровоточивость
десен.
Об-но: Больной пониженного питания. Желтушность кожных покровов и склер, на
передней поверхности грудной клетки – телеангиоэктазии. Ладони малиновой окраски.
Живот увеличен в объеме, вздут, перкуторно определяется жидкость в брюшной
полости. Размеры печени по Курлову : 14х12х10 см, край острый, плотный,
малоболезненный. Селезенка размеров 12х10см.
Дополнительные методы исследования:
I ОАК: Нв- 92г/л, Эр.-2,7х10^12/л, Ле- 2,6х10^9/л, Тр.-70х10^12/л,
2. Общ.билирубин - 105 мкмоль/л, прямой - 75 мкмоль/л, общ.белок - 50 г/л
холестерин - 2,8 ммоль/л, АСТ - 100 усл.ед/ АЛТ - 90 усл.ед.
НВsАg - отриц., анти НВsАg - положит. НВеАg - отриц., анти НВеАg - положит.
анти НВсог Ig G- положит., анти Hвсог Ig М - отриц.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизмы формирования асцита.
2. Предварительный диагноз и его обоснование
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
ЗАДАЧА № 2
Больной А., 17лет, призывник, поступил с жалобами на ноющие боли в правом
подре-берье, на желтушность склер. С детства отмечал иктеричность склер,
усиливающуюся после фи-зических и психоэмоциональных нагрузок. У отца также
отмечается желтушность склер.
Об-но: кожные покровы физиологической окраски, склеры иктеричны, со стороны ле-
гочной и сердечно-сосудистой систем отклонений нет. Язык чистый, живот мягкий,
безболез-ненный. Размеры печени по Курлову 10х3х7 см, край гладкий, эластичный,
селезенка не паль-пируется.
Лабораторные данные:
Общие анализы мочи и крови без особенностей.
Общ. билирубин 40 мкмолъ/л, прямой 4 мкмоль/л, АсТ - 20 усл.ед., АлТ - 15 усл.ед.,
Щ.Ф. - 200 усл.ед., ГГТП - 15 усл.ед.
Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизм развития гипербилирубинемии.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение данного больного.
Задача № 3
Больная Т., 40 лет, поступила с жалобами на выраженный кожный зуд, более
выражен-ный в ночное время, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом
подреберье, не зависи-мую от приема пищи, периодически возникающие носовые и
десневые кровотечения, боли в костях, нарушение сумеречного зрения. Больной
считает себя в течение 3 лет, когда появился зуд кожных покровов. Лечилась
различными средствами наружного применения без эффекта. Полгода назад появилась
иктеричность склер, умеренная желтушность кожных покровов, тяжесть в правом
подреберье, постоянный кожный зуд..
Об-но: Кожные покровы желтушные со следами расчесов. Живот вздут,, при пальпации
болез-ненный в правом подреберье. Печень по Курлову 16х12х10 см, край плотный,
безболезненный. Селезенка 14х10см. Допол. методы исследования:
Холестерин - 9,8 ммоль/л, общ.билирубин - 115мкмоль/л, прямой -100мкмоль/л,
ЩФ - 800 ед/л , АСТ - 150 ед/л, ГГТП - 620 ед/л, АЛТ - 95 ед/л, АТ к НVB и НVC не
обнаружены, обнаружены АМА.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить причины кожного зуда и геморрагического
синдрома.
3. Доп.методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данной больной
ЗАДАЧА № 4
Больной В.,30 лет, поступил с жалобами на боли ноющего характера в области
эпигастрия, возникающие натощак, иногда приступообразного характера. На высоте
болей появляется рвота, приносящая облегчение. Беспокоит отрыжка кислым, изжога.
Аппетит резко снижен. Масса тела снижена за последние 2 нед. на 4 кг. Стул
регулярный, без патологических примесей.
Из анамнеза: болен около 2 лет. Появление болей тупого, ноющего характера в
эпигастраль-ной области отмечает преимущественно весной и осенью, а также
связывает со стрессовыми ситуациями. Ранее нигде не обследовался, лечился
самостоятельно- принимал соду, антациды. Последнее ухудшение в течение 2 нед.. Из
анамнеза жизни- вредных привычек нет, работа связана со стрессовыми ситуациями.
Наследственность отягощена - у матери язвенная болезнь желудка.
Об–но: состояние удовлетворительное, питание среднее. АД 100/60 мм.рт.ст., PS = 88
уд.в мин., в легких везикулярное дыхание, хрипов не выслушивается, язык густо
обложен белым налетом, Живот болезненный в области эпигастрия. Печень и
селезенка не увеличены.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизм развития болевого синдрома.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
4. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА №5
Больная К., 53 года, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье,
возника-ющие после приема обильной, жирной пищи, иногда принимающие характер
приступообраз-ных, горечь во рту, иктеричность склер, жажду, сухость во рту.
Больна в течение 6 лет, заболевание началось с боли в правом подреберье
ноющего харак-тера. Три года назад возникли острые боли в правом подреберье после
физической нагрузки, сопровождавшиеся пожелтением кожных покровов и
посветлением кала. Боли купированы спазмолитиками, желтуха разрешилась в течение
недели. Страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет.
Об-но: Больная повышенного питания, вес 90 кг, рост 158 см. Склеры
иктеричны. Язык влаж-ный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в правом подребе-рье. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.
Доп.методы исследования: холестерин - 6,8 ммоль/л, в-ЛЛ- 7,5 ммоль/л, глюкоза - 8,5
ммоль/л, общ.билирубин - 50 мкмоль/л, прямой - 25 мкмоль/л. АСТ- 30 ед\л, АЛТ-
15ед\л.
маркеры вирусных гепатитов В и С отриц.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизмы развития желтухи.
4. Лечение данной больной.
3АДАЧА №6
Больной С., 30 лет, поступил с жалобами на частый жидкий стул до 12-15 раз в
сутки с примесью слизи, крови; на схваткообразные боли в левой подвздошной
области, усиливающие-ся перед дефекацией. Отмечает повышение температуры до
37,5-38°С, боли в крупных суставах при ходьбе, похудение на 10 кг за 6 мес. Болен в
течение 7 лет. Периодически лечился стацио-нарно, с положительным эффектом, в
период между госпитализациями получает поддерживаю-щую терапию.
Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД=105/70, пульс-95
уд/мин.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной и левой подвздошной
областях.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв- 80г/л. Эр.-3,0х10-12/л, СОЭ-З5мм/час, общ.белок-56г/л,
альбумины- 40%,глобулины-60%.
Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного
цвета с мел-коточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибринными
пленками, при соприкосно-вении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки -
слизь и гной.
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизмы развития диареи.
ЗАДАЧА № 7
Больной В., 45 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области с
иррадиацией в правое и левое подреберье, возникающие после приема пищи через 2-3
часа, купируются приемом но-шпы, на вздутие, урчание в животе, жажду, учащенное
мочеиспускание, неоформленный кашицеобразный стул до 4-5 раз в день, похудел на
10 кг за последние полгода при сохраненном аппетите.
Болен в течение 10 лет, когда впервые после алкогольного эксцесса появились боли
вышеописанного характера. Боли купировал самостоятельно В последующие годы
периодически возникали такие же боли, появился частый жидкий стул, стал худеть.
Последние полгода появились сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Злоупотребляет алкоголем длительное время.
Об-но: Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие,
шелушащиеся, в углах рта- заеды. Вес 52кг, рост 175см. Живот мягкий, болезненный в
эпигастрии, в зоне Шоф-фара.
Доп.методы исследования:
1. Общ. ан. крови: Нв-98г/л, Эр.-3,0х10-12/л, сахар крови - 12,5ммоль/л,
2. Копрограмма - капли нейтрального жира, не переваренные мышечные волокна с
поперечной исчерченностью, зерна внеклеточного крахмала.
Вопросы:
I. Выделить синдромы, объяснить причину снижения массы тела.
3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты
ЗАДАЧА № 8
Больной Д., 65 лет, поступил с жалобами на тупые, постоянные боли в
эпигастральной области и правом подреберье, не связанные с приемом пищи,
желтушность кожных покровов и склер, зуд кожи, потемнение мочи и обесцвеячивание
кала; похудание за последний год на 15 кг.
Болен в течение 2-х лет, когда появились боли в эпигастральной области, иногда
с ирра-диацией в правое и левое подреберье. Нигде не обследовался. Постепенно боли
приобрели постоянный характер, которые несколько уменьшались после приема
анальгетиков. В течение последних 6 мес. стал замечать пожелтение кожных покровов
и склер, позднее присоединился зуд кожных покровов.
Об-но: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен слабо,
кожные по-кровы желтушные со следами расчесов на коже рук, груди. Живот мягкий,
болезненный справа и выше от пупка. Печень и селезенка не увеличены.
Допол.методы исследования:
1.0бщ.ан. крови: Нв-100 г/л, Эр.-З.Ох10^12/л, Ле- 9х10^9/л, СОЭ-30мм/час,
2.Общ.билирубин - 150 мкмоль/л, прямой - 130 мкмоль/л, амилаза крови –
35мг/(ч.мл)N=12-32мг/(ч.мл), амилаза мочи–80ед.(N=16-64ед.), ГГТП- 1200ед/л, АсТ-50
ед/л, АлТ- 65 ед/л.
4. В моче определяется билирубин
Вопросы:
1. Выделить синдромы, объяснить механизм развития желтухи.
3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты
ЗАДАЧА № 9
Больной Л., 40 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области,
ноющего характера, возникающие через 2 – 2,5 часа после приема пищи, иногда
ночные боли, купирующиеся приемом пищи, изжогу, отрыжку кислым, склонность к
запорам. Дополнительно предъявляет жалобы на утренний кашель, сопровождающийся
отхождением небольшого количества светлой мокроты.
Из анамнеза : Болен в течение 5 лет, появление вышеперечисленных жалоб отмечает
преимуще-ственно весной и осенью. Кашель отмечает в течение 15 лет, ухудшение
состояния возникает после переохлаждений, ОРЗ; кашель усиливается, мокрота
приобретает зеленоватый оттенок, возникает одышка при небольшой физической
нагрузке. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день, отец страдает язвенной
болезнью 12 перстной кишки.
Об–но: состояние удовлетворительное, питание среднее. АД 105/70 мм.рт.ст., PS = 60
уд.в мин., в легких жесткое дыхание, хрипов не выслушивается, язык густо обложен
белым налетом, бо-лезненный в пилоробульбарной зоне. Печень и селезенка не
увеличены.
Вопросы:
1.Выделить синдромы, объяснить механизм развития диспепсии.
2.Предварительный диагноз и его обоснование
3.Доп. методы исследования и ожидаемые результаты
4.Лечение данного больного
5.Прогноз. Диспансеризация .МСЭ
Задача № 11
Больная С, 47 лет поступила с жалобами на периодически возникающие боли,
приступообразного характера ,преимущественно в левой боковой области по ходу
нисходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с
примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечала. Отмечает
значительное уменьшение симптомов после дефекации. Аппетит сохранен. Вес
стабильный.
Из анамнеза: в течение длительного времени работает бухгалтером, ведет
малоподвижный об-раз жизни, работа часто связана со стрессовыми ситуациями.
Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической окраски.
АД 130/80 мм.рт.ст. РS – 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно
болезненный по ходу нис-ходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не
увеличены.
Лабораторно:
1.Общ.ан.крови: HB=120 г/л, эр=3,5х10^12/л, СОЭ=3 мм/час, общ.
Белок=65г/л.,альбумины-40%,глобулины 60%.
2.per rectum :наружный геморрой, вне обострения.
3. колоноскопия : тотальная, слизистая розовая, не изменена, сосудистый рисунок
сохранен.
Вопросы :
1.выделить синдромы, объяснить причины развития запора.
2.предварительный диагноз и его обоснование
3.доп.методы исследования и ожидаемые результаты
4.лечение данного больного
5.прогноз.диспансеризация. МСЭ
Зав. кафедрой госпитальной терапии,

Д.м.н., профессор Б.Ф. Немцов

Ситуационные задачи

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Ситуационные задачи

Загружено:

Авторское право:

Ситуационные задачи для студентов 6 курса очной формы обучения

специальности «Лечебное дело»

Данные дополнительных методов исследования:

Зав. кафедрой госпитальной терапии,

Вам также может понравиться