Le

sourire

Le
sourire
Coordination scientifique : Michel Bartala, rédacteur en chef

18 magazine
 Le
sourire

“
Nous ne saurons jamais
tout le bien qu’un simple sourire
peut être capable de faire.
Mère Teresa

Petite psychologie du sourire Hélène Lafargue

Le Digital Smile Design Imad Ghandour
Le sourire en prothèse amovible partielle Xavier Ravalec, Hervé Plard,
Yves Gastard, Jérémie Perrin
Le sourire chez l’édenté complet Marwan Daas, Karim Dada, Louis Toussaint,
Léon Pariente, Michel Postaire
Le sourire en prothèse fixée Olivier Etienne
Le parodonte, écrin de votre sourire Corinne Lallam, Chloé Barbant
Sourire pour mieux vieillir Valérie Pouysségur, Sylvie Montal
Agénésie des incisives latérales. Apport contemporain des bridges collés cantilever
en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium Gil Tirlet, Jean-Pierre Attal
Le « No Prep » pour quelles indications ? Jean-François Lasserre
Plan esthétique frontal : la ligne blanche sous les lèvres Jean-Christophe Paris,
Stéphanie Ortet
La dentisterie guidée au service de l’usure Stefen Koubi, Galip Gürel, Hilal Kuday,
Patrice Margossian, Richard Massihi

magazine 19
 Le
sourire

Petite
psychologie du sourire

À bien y penser, quel beau métier que celui qui chaque jour
se concentre sur le sourire ! Alors que nous nous focalisons
bien souvent sur la douleur de nos patients, leurs angoisses
et leurs inconforts, quels autres professionnels peuvent
se vanter d’observer autant de sourires ? Nous les analysons,
Hélène Lafargue les disséquons, les rajeunissons, les donnons, les rendons,
Pratique privée, Bordeaux mais savons-nous vraiment ce qu’ils sont ?
Ancienne AHU, Bordeaux

J our après jour, la technique nous conduit à mettre de

côté ce qui pourtant nous occupe à chaque instant plus
ou moins directement. Simple réflexe convertit en vec-
teur de communication culturel et complexe, parce qu’il a trait
à la première zone érogène chez l’homme, autant que pour son
rôle d’organisateur social précoce, le sourire reste particuliè-
rement investi émotionnellement par nos patients. C’est à ce
titre qu’il pourra faire l’objet d’un surinvestissement délétère
dans le cadre d’un trouble de l’image du corps.
D’après une étude que nous avons menée à Bordeaux en 2011 [1],
l’insatisfaction corporelle qui sous-tend une demande d’amélioration

20 magazine
 Le
sourire

1 2
1. Le chien est le seul animal capable de produire un sourire 2. Deux photographies prises à quelques secondes d’intervalle d’un auteur
mimétique. Chez la plupart des animaux, la découverture de ce numéro. a. À droite, un sourire sincère, ou sourire de Duchenne : le regard
des dents maxillaires signifie plutôt la soumission, l’intention s’anime à droite, les rides de la patte d’oie sont accentuées à leur maximum. b.
de ne pas mordre (Photo Ryan Carr). À gauche, si les commissures labiales restent symétriques, l’expression
du regard contredit un sourire sincère.

du sourire concernerait 38 % de nos patients dans la mesure où ils 3. Sourire

consultent pour des raisons purement esthétiques. L’insatisfaction d’un nouveau-né :
corporelle semble évoluer suivant un continuum [2], mais encore dès les premières
faut-il pouvoir distinguer l’insatisfaction corporelle, que connaissent heures de sa vie,
le nourrisson
la plupart des individus et qui les conduit à s’inscrire dans une salle répéterait, au cours
de sport où ils ne se rendent que sporadiquement, de celle qui les du sommeil
désarme et les isole. paradoxal,
les séquences

Le sourire : apanage
motrices de
ses comportements

de l’Homme « culturé » ? instinctifs.

Le sourire n’est pas propre à l’Homme, il existe chez l’animal sous sa 3

forme réflexe. Il résulte d’une excitation nerveuse d’origine cérébrale
se manifestant par une décharge motrice. Cette excitation concerne
l’ensemble du corps, mais se perçoit particulièrement au niveau du
visage, sur le trajet du nerf facial, où elle entraîne la contraction d’au
moins 17 muscles.
Ces muscles sont identiques dans leurs noms et leurs insertions chez
l’animal où, excepté chez le chien où cette expression peut être mimé-
tique (fig. 1), le sourire est plutôt un signe de peur ou de soumission :
la découverture des dents maxillaires signifiant l’intention de ne
pas mordre.
Le propre de l’Homme se trouve dans la signification sociale qu’il
attache précocement au sourire et qui se révèle plus ou moins com-
plexe suivant les cultures. En termes d’élaboration du sourire, selon
Georges Dumas, auteur en 1906 d’un remarquable traité sur la
psychophysiologie du sourire : « Le Japonais a fait un pas de plus que
l’Européen dans l’extension et la généralisation du sourire. » Là où
l’expression de la peine en public est jugée égoïste et inconvenante,
cette expression signifie « je vous demande de ne pas vous affliger avec
moi : je garde ma douleur, ma souffrance ou ma honte pour moi seul ».
Le sourire peut signifier une multitude de sentiments différents, il
peut même servir à « tromper l’ennemi ». C’est à Paul Eckman [3],
célèbre psychologue américain contemporain, que l’on doit les études
les plus affinées sur les micro-expressions faciales. Il dénombre
19 sourires différents. Ces travaux, non contents d’avoir inspiré la
série « Lie to me », sont utilisés dans de nombreuses entreprises pour
induire le contentement chez le consommateur, détecter les menteurs
aux pokers ou lors des interrogatoires par les enquêteurs du FBI ou
la CIA.
À ce titre, amusez-vous avec le test mis en ligne par la BBC (www.bbc.
co.uk/science/humanbody/mind/surveys/smiles/) qui vous permet
de tester votre faculté à reconnaître le sourire sincère, encore appelé
sourire de Duchenne (en hommage à celui qui l’a conceptualisé à
la fin du XIXe siècle), d’un sourire feint. Le sourire sincère est plus
symétrique, les commissures de la bouche remontent vers les yeux
et l’orbicularis occuli participe de ce sourire dessinant les rides de la
patte d’oie (fig. 2).
Ontogenèse du sourire
Repérable à 100 mètres par un humain, le sourire est inné, universel
et génétiquement programmé, il existe chez les sourds et aveugles de
naissance. En revanche, ces derniers nous permettent d’affirmer que
dans sa fonction sociale, la maîtrise du sourire est intimement liée au
sens de la vue : les aveugles sont incapables de reproduire leur propre
sourire sous l’effet d’un stimulus identique.
Le sourire existe dès la naissance et parfois même avant. Le sourire
néonatal, identique en forme et en durée au sourire adulte, n’intéresse
les chercheurs que depuis une dizaine d’années [4]. L’indépendance

magazine 21
 Le
sourire

4. Modélisation de la mère vue

par le nourrisson. Au commencement,
il distingue une image floue, principalement
marquée par la présence du front,
des yeux, du nez et de la bouche.
Il reconnaît cependant sa mère
en s’attachant à des détails comme
l’insertion de la racine des cheveux
délimitant le contour du visage de face.
5. Le sourire de la mère est essentiel
au développement de l’enfant.
5

7
6. Mona Lisa, Léonard de Vinci, 1503-1517. Musée du Louvre, Paris
(Photo Joaquín Martínez Rosado).
7. La Maja Desnuda, Francisco de Goya, 1790-1800. Musée du Prado, Madrid
6 (Photo Frank Kovalcheck). Il existe également une version vêtue de la Maja.
Cette version, jugée perverse, a échappé de peu au bûcher.

entre les stimulations extérieures et cette manifestation les conduit à
la conclusion d’une origine endogène. Comme les chats étudiés par
Jouvet, dès les premières heures de sa vie, le nourrisson répéterait,
au cours du sommeil paradoxal, les séquences motrices de ses com-
portements instinctifs (fig. 3). Selon l’éthologue anglais D. Morris,
le sourire serait « un mécanisme instinctif de survie lui apportant
l’assurance de l’attachement de ses proches ».
Toutefois, il va rapidement entrer dans la danse du sens. En psycha-
nalyse, le sourire est l’exemple même de la dépendance signifiante
de nous autres humains. La mère, la première, attribuera un sens à
ce réflexe. Afin d’appréhender ce point, il faut savoir que le système
visuel de l’enfant ne sera parfaitement abouti que vers l’âge de 6 à
7 ans. Au commencement, il lui permet donc seulement de distin-
guer une image floue, principalement marquée par la présence du
front, des yeux, du nez et de la bouche (précisément dans cet ordre).
Il reconnaît sa mère de toute autre en s’attachant à des détails comme
l’insertion de la racine des cheveux délimitant le contour du visage
de face (fig. 4). La répétition de la présentation de la mère proche, de
face, et souriante a de plus en plus de chance d’induire le sourire. À
l’heure où il a une perception syncrétique, i.e. il ne différencie pas
l’intérieur de l’extérieur, le sourire va aider l’enfant à distinguer l’hu-
main du reste du monde. Le psychiatre et psychanalyste René Spitz
en fait le « premier organisateur social » [5]. En fonction des auteurs,
le sourire devient un aspect émotionnel et/ou une interaction active
de l’enfant qui sourit lorsqu’il comprend qu’il exerce, par là même,
un contrôle sur son environnement, une action causale provoquant
l’apparition d’un événement ou d’un résultat positif. Quoi qu’il en
soit, cette conduite liée à la perception va rapidement se complexifier.
Il faut comprendre qu’il est très important que la mère sourie, car si
elle est celle qui peut aimer, donner les soins, faire vivre, elle est aussi
celle qui peut présenter un danger tel que castrer, ou tuer (fig. 5). Ce
premier sourire maternel, signe d’un attachement social critique, peut
laisser des traces profondes. L’exemple le plus connu est peut-être le
souvenir archaïque d’une mère au sourire mystérieux et bienveillant,
une mère dont on ne parvient pas à se séparer, alors même qu’on lui a
été arraché à l’âge où l’enfant entreprend une quête condamnée à être
déçue, celle de son origine et de la différence des sexes, à l’âge auquel
commence le processus de sublimation, particulièrement élaboré
chez Léonard de Vinci qui renoncera à toute activité sexuelle pour
se livrer à une quête scientifique sans fin et à la réalisation d’œuvres
qu’il ne termine presque jamais.
Sigmund Freud s’est attaché au fil d’un ouvrage à la personnalité de
Léonard de Vinci et à la raison pour laquelle le sourire de La Joconde
(fig. 6) fascine universellement et depuis si longtemps. La raison pour-
rait être que nous portons tous en nous ce sourire bienveillant et
recélant le mystère de notre origine [6].

22 magazine
 Le
sourire

8 9

8. L’Ange Gabriel
de la cathédrale de Reims.
XIIIe siècle (Photo Daniel Jolivet).
Il est très rare à cette époque que

Le sourire : un vecteur les dents soient représentées.

9. Masque de théâtre japonais
de communication (Photo Gautier Poupeau).

irreprésentable [7] 10. Masque africain

Avant l’ère de la photographie, l’incapacité du sujet à tenir la
pose autrement que dans un rictus peu esthétique implique que
le sourire présenté par l’artiste ne peut être que le fantasme de
son auteur. Ainsi, pour l’Inquisition, La Maja dénudée de Goya
ne peut présenter qu’un sourire pervers (fig. 7). Ce tableau a été
confisqué et a échappé de peu à la destruction.
À cause de tout ce qu’il implique, de la mauvaise qualité des
soins dentaires, le sourire est très rarement représenté dans
l’art, en particulier lorsqu’il présente des dents comme l’Ange
au sourire de la cathédrale de Reims (fig. 8).
Parce que le sourire découvre les dents, frontières, gardiennes,
entre l’intérieur et l’extérieur, seule partie du squelette visible,
permanentes après la décomposition des chairs, la dent est
associée à la mort et par là même à l’immortalité et à la puis-
sance. Arme, outil, la dent est un symbole de puissance virile
représentée sur de nombreux masques africains (fig. 9, 10). Ce
lien, inconscient et universel, entre la dent et le phallus, peut se
manifester à l’occasion de l’altération ou de la perte de l’organe
dentaire. Elles feront resurgir le complexe de castration qui peut
sous-tendre certaines réactions démesurément agressives de
nos patients et certaines craintes irrationnelles. Ce complexe de
castration existe de manière un peu différente chez la femme. La
pénétration des doigts, des instruments, associée à la position
dominée, entravée, infantilisée dans laquelle sont maintenus nos
patients peut être assimilée à un viol par certains psychismes
ou encore susciter le fantasme.
Parallèlement à cette symbolique ancestrale et universelle se
sont récemment développées de fortes pressions sociales asso-
ciant à un sourire découvrant des dents blanches et alignées un
symbole de séduction, beauté, jeunesse et richesse indispen-
sables à l’intégration sociale dans la caste des puissants.
(Photo Shayne Thomas).
Dans la symbolique des masques
de guerre
ou de théâtre, l’exposition des
dents vise
à exprimer l’agressivité,
la puissance du personnage. 10
Le sourire dans l’image
du corps
C’est dans cet univers symbolique ambivalent et complexe que l’individu
va dès l’enfance construire ce que l’on appelle l’image du corps. Une
image, toujours déformée selon Lacan, qui fascine l’enfant par son pou-
voir sur autrui et le désespère à la fois de n’être que si peu représentative
de tout ce qu’il se sent être.
C’est cette image et cet univers symbolique culturel, souvent ambivalent,
que le patient va venir confronter aux nôtres. Face à cette complexité, on
comprend fort bien que la relation thérapeutique puisse être marquée par
le sceau du transfert : une relation inconsciente que va établir le patient
avec le praticien sur la base de son passé émotionnel et de la relation
primordiale parent/enfant qu’il aura vécu. Un transfert qui, comme dans
la cure psychanalytique, peut être favorable ou défavorable au dérou-
lement des soins et face auquel le praticien, en butte avec son propre
passé, sa propre image, son propre univers symbolique va répondre par
un contre-transfert, tout aussi inconscient, tout aussi positif ou négatif,
qui teintera aussi la relation de soin.
Chez certains individus pour des raisons à la fois individuelles, cogni-
tives, sociales, et éducatives la déformation de l’image du corps peut
devenir extrême et produire ce que l’on appelle un trouble de l’image
du corps.

magazine 23
 Le
sourire
11
Le sourire déformé
Les troubles de l’image du corps ne sont pas rares. En tant que pra-
ticiens spécialisés, nous y sommes tous confrontés et sommes tous
susceptibles de nous trouver face à l’une de leurs formes sévères : le
Body Dysmorphic Disorder (BDD).
Nombre de personnages célèbres ont été atteints de BDD. L’un
d’entre eux, Andy Warhol, a produit nombre de représentations de
ces contemporains notoirement atteints tels que Mickaël Jackson ou
Marilyn Monroe. Il s’est même attaché à représenter Barbie, dont le
rôle dévastateur en termes de construction de l’image du corps n’est
plus à démontrer.
Les personnes atteintes de BDD sont préoccupées* par un défaut
physique objectivement léger ou inexistant. Les préoccupations pour
le visage concernent 86 % de ces patients, celles pour la forme ou la
couleur des dents atteignent 20 % des patients [8, 9]. Ces patients
ne sourient plus ou masquent leur sourire. Lorsque l’on modélise
ce qu’ils voient, ils sont convaincus que leurs dents sont plus jaunes
qu’elles ne le sont et que les défauts de position plus marqués qu’ils
ne le sont (fig. 11). Dans les cas les plus sévères, ils sont incapables de
remettre en question leur conviction.
Suivant les classifications, il reste important de différencier ce trouble
de l’anorexie et de la boulimie qui se manifestent par une préoccupa-
tion disproportionnée centrée sur les dimensions corporelles (mais
qui pourraient, selon les auteurs, constituer des cas particuliers de
BDD).
Ces patients souffrent beaucoup de ces préoccupations qui les
entravent dans leur fonctionnement social, professionnel ou amou-
reux. Ils évitent certaines situations, parfois jusqu’à la réclusion, et
attribuent leurs entraves à ce fameux défaut ce qui va les conduire à
rechercher une solution chirurgicale.
Toutefois, leur trouble étant d’origine psychologique et non physique,
il ne bénéficiera pas, le plus souvent, des traitements d’améliorations
esthétiques qui les conduiront plutôt à focaliser sur les résultats du
traitement (combien de temps vont-ils durer, etc.) ou à déplacer leur
focalisation vers une autre zone corporelle. Leur déception peut
rendre les patients violents envers eux-mêmes ou envers les praticiens.
24 magazine
11. Il est souvent difficile d’arracher un sourire
aux personnes démesurément préoccupées
par l’aspect de leurs dents.
Si l’on tente de modéliser
ce qu’elles voient, la couleur dentaire est souvent
perçue comme beaucoup plus jaune qu’elle
ne l’est en réalité.
Elle peut également les conduire à engager des procédures qu’ils sont
fort susceptibles de gagner puisque la jurisprudence montre que leur
trouble les rend incapable de fournir un consentement éclairé [10, 11].
Insatisfaction corporelle
ou trouble de l’image du corps ?
Le plus difficile reste parfois de distinguer l’insatisfaction modérée,
que nous connaissons tous dans une certaine mesure et qui amène
naturellement à consulter pour des raisons esthétiques, et le trouble de
l’image du corps. En ce sens, il faut considérer que l’insatisfaction cor-
porelle varie selon un continuum allant de l’absence d’insatisfaction
à un trouble extrême. L’existence de préoccupations rapportées par
le patient et de perturbations psychosociales, telles que l’évitement
de certaines activités ou situations, constitue des indices de sévérité
qui doivent vous alerter.
Nous avons adapté et validé un auto-questionnaire, simple et bref,
que le patient peut remplir seul en salle d’attente et qui peut permettre
de le positionner sur ce continuum et donc de repérer un trouble de
l’image du corps et une insatisfaction postopératoire potentielle [1].
Le Body Image Disturbance Questionnaire (BIDQ)** recherche la
source d’insatisfaction corporelle, les préoccupations associées et
les perturbations psychosociales. Le score correspond à la moyenne
des réponses aux huit questions (notées de 1 à 5). Un score supérieur
ou égal à 2,36 chez une femme et à 1,64 chez un homme prédit un
trouble de l’image du corps.
Faire face aux troubles
de l’image du corps
Un score élevé au BIDQ implique de prendre le temps de se poser
un certain nombre de questions avant d’entamer une thérapeutique
d’amélioration esthétique :
- Lorsque le « défaut » du patient n’est pas objectif (il est possible de
demander son appréciation à son assistant(e), à un confrère, et au
patient ce qu’en disent ses proches), il est intéressant d’interroger ce

qui se dissimule derrière sa demande : que pense-il pouvoir résoudre
où améliorer par le biais de l’acte médical ?
- La demande semble-t-elle raisonnable ? Si le défaut est très léger ou
la demande démesurée, considérez que vous aurez peu de chance
de la satisfaire.
- Qu’évoque la demande ou le comportement du patient pour vous ?
Certains patients, pour des raisons plus ou moins diffuses éveillent
en nous un sentiment qui entrave la communication. Dans la mesure
où nous ne sommes pas régulés il vaut parfois mieux savoir adresser
sous de vagues prétextes, plutôt que de s’engager dans une relation
thérapeutique perturbante.
Considérant les aspects psychologiques relatifs à leurs actes thérapeu-
tiques, la plupart des chirurgiens-dentistes interrogés nous ont révélé
se sentir « illégitimes » dans le domaine, ou simplement incertains
quant à la manière d’aborder ces sujets en douceur. Une clé peut être
de garder en mémoire qu’un patient présentant un trouble de l’image
du corps souffre souvent énormément. Il est vain de tenter de remettre
en question un défaut, même minime, il est plus efficace d’insister
sur la souffrance que ressent le patient et de lui expliquer que son
bibliographie
1. Lafargue H, Quintard B, Gana K. Psychometric Properties of the
French Version of the Body Image Disturbance Questionnaire
(BIDQ) in Patients Undergoing Esthetic Dental Treatments.
[under review].
2. Cash TF, Phillips KA, Santos MT, Hrabosky JI. Measuring ‘‘nega-
tive body image’’: validation of the Body Image Disturbance
Questionnaire in a nonclinical population. Body Image. 2004 ;
1 (4) : 363-372.
3. Eckman P. Emotions Revealed : Recognizing Faces and Feelings
to Improve Communication. 2nd Ed. NYC : Holt, Henry &amp ;
Company Ed. ; 2007.
4. Challamel MJ. Rêves, mimiques et apprentissages. Autrement :
Collection mutations. 1991 Fev ; 119 : 128-136.
5. Spitz RA. De la naissance à la parole (La première année de la
vie). Paris : PUF Editions ; 1968.
6. Freud S. Un Souvenir d’enfance de Léonard de Vinci. Collection
Connaissance de l’inconscient-Traductions nouvelles. Paris :
Gallimard ; 1987.
7. Bouyre E. Imaginaire et symbolique de la bouche et des dents :
normalité et psychopathologie. [Thèse d’exercice, Doctorat en
Chirurgie Dentaire]. Bordeaux : Université Bordeaux 2, UFR
Odontologie ; 2012.
8. Hepburn S, Cunningham S. Body dysmorphic disorder in adult
orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 ;
130 : 569-574.
9. Vulink NC, Rosenberg A. Plooij JM, Koole R, Bergé SJ, Denys D.
Body dysmorphic disorder screening in maxillofacial outpatients
presenting for orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg
2008 ; 37 : 985-991.
10. Phillips KA. The broken Mirror : Understanding and treating Body
Dysmorphic Disorder. Revised and expanded Edition : Oxford
University Press ; 2005.
11. Tignol J. Les défauts physiques imaginaires. Paris : Odile Jacob ;
2006.
Le
sourire
trouble est connu et qu’il est possible de l’aider à moins souffrir. Il
reste utile de lui conseiller quelques lectures et de se renseigner sur
les psychologues et psychiatres formés dans le domaine. Quant à
l’intervention, il est possible de lui dire que, si vous pensez pouvoir
intervenir par la suite, il vaut peut-être mieux, dans un premier
temps, démêler un peu tout ce qui s’associe à sa demande et dimi-
nuer sa souffrance pour pouvoir travailler au mieux.
Enfin, positionner un patient sur une échelle d’insatisfaction corpo-
relle ne relève ni du perfectionnisme ni de la philanthropie. Cet acte
nous protège, comme il protège depuis longtemps les chirurgiens
plasticiens, d’un risque d’insatisfaction postopératoire, presque
aussi préjudiciable à notre qualité de vie qu’à celle des patients.
* On entend par préoccupations des pensées incontrôlables occupant le
patient d’une à plusieurs heures par jour. Elles s’accompagnent le plus
souvent de vérifications et autres compulsions.
** Le questionnaire est disponible sur demande à l’auteur.
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt relatif au sujet
abordé dans cet article.
Correspondance : lafargueln@gmail.com
Quiz
QUESTION 1 Le sourire :
a. Résulte de la contraction des muscles du visage
b. Est universel et génétiquement programmé
c. Est le propre de l’homme
d. Recèle la même signification dans différentes cultures
QUESTION 2 Le sourire de Duchenne:
a. Est un sourire sincère
b. Se caractérise par une élévation symétrique des commissures
labiales
c. Peut être reproduit à l’identique par un aveugle de naissance suite
à un même stimulus
d. A été identifié au XIVe siècle
QUESTION 3 L’insatisfaction corporelle :
a. Est synonyme de trouble de l’image du corps
b. Concerne une majorité de la population
c. S’associe le plus souvent à des préoccupations invalidantes
d. S’associe le plus souvent à des demandes esthétiques démesurées
QUESTION 4 Face à un patient atteint de Body Dysmorphic Disorder :
a. Il convient de commencer le traitement au plus vite
b. Il est inutile de remettre en question ses convictions
c. Il est utile de connaître le nombre de demandes et d’interventions
préalables sur le sourire
d. Il n’existe pas pour le chirurgien-dentiste d’outil lui permettant de
repérer ce trouble
Réponses sur www.information-dentaire.fr
magazine 25
 Le
sourire

Le Digital Smile Design

Il est souvent malaisé, dans les cas de grandes réhabilitations

orales, de se figurer précisément le résultat final dès les premières
séances ; c’est pourtant primordial. Le Digital Smile Design
(DSD) est un outil informatique qui permet d’élaborer un projet
Imad Ghandour harmonieux et de déterminer avec précision les différents types
Ingénieur en Matériaux de difficultés potentielles.
Prothésiste dentaire
Smile designer

F aire de la dentisterie esthétique, c’est d’abord savoir

visualiser les dysharmonies, définir avec son équipe
les étapes du plan de traitement et pouvoir donner
simplement la possibilité au patient de valider son futur
sourire !

26 magazine
 Le
sourire

1. Quand on observe
les modèles, le plan
d’occlusion paraît droit.
2. Si l’on reporte par
superposition informatique
le modèle en plâtre
au niveau d’une photo
de la bouche du patient,
on observe la disharmonie
du plan d’occlusion
par rapport à̀ la ligne
1 2 bipupillaire.

3a 3b 3c
3a. Ligne médiane décalée.
3b. Décalage de la ligne médiane et disproportion des volumes. Le logiciel propose en superposition une modification de ces deux paramètres.
3c. Simulation digitale par superposition sur une photo du patient.

mal une esthétique convenable. Mais surtout, quel cauchemar

Peut mieux faire !
Durant les premières années d’exercice, j’essayais de reproduire
l’esthétique dentaire naturelle en observant la morphologie
des dents et l’harmonie du sourire selon le visage. Je prenais
des photos dentaires techniques ou des portraits, comparais
des modèles « de sourires naturels » avec les dents réalisées en
céramique, sans toutefois être toujours satisfait.
Malheureusement, on ne savait ce qu’il fallait faire que lorsque
le cas était terminé !
Je ressentais une sorte de frustration lorsque, en cas d'échec
esthétique, je pouvais voir mon travail « en bouche » (c’est
souvent dans ces cas que le praticien m’invitait à venir !) et
visualiser des défauts que j’aurais pu éviter facilement si j’avais
disposé de quelques éléments complémentaires.
Et ce ne sont ni de longues conversations téléphoniques, ni
des rédactions de deux pages sur des fiches de travail parais-
sant précises qui pouvaient résoudre le problème esthétique,
comme « rallonger de 1 mm les centrales ou décaler d’un
demi-millimètre la ligne interincisive à droite », « remonter de
1,5 mm le plan d’occlusion à gauche ! », etc. (fig. 1 et 2). Malgré
les efforts conjugués du chirurgien-dentiste et du prothésiste,
nous étions confrontés à des improvisations et approximations
qui me donnaient le sentiment de travailler en aveugle !
Certes, pour certains cas de réhabilitation totale, le praticien
demandait un wax up à son laboratoire, mais au deuxième
rendez-vous perdait un temps précieux à retoucher des pro-
visoires ou le mock up en bouche pour rétablir tant bien que
pour le prothésiste de devoir tout refaire, quand en fin de tra-
vail, il s'aperçoit que la ligne médiane est déviée de 3 degrés !
(fig. 3a, b, c).
Les paramètres du DSD
Il apparaît donc nécessaire de pouvoir transposer la ligne du
sourire de manière simple, fiable et reproductible sur le modèle
en plâtre. Les paramètres qui permettent différentes simula-
tions par wax up (fig. 4a) ou par un système CAD/CAM (fig.
4b) sont les suivants :
- la ligne du sourire par rapport aux lèvres et à la ligne bi
pupillaire ;
- la ligne médiane qui passe par la glabelle et le nez ;
- le plan d’occlusion ;
- l’espace entre les arcades et leurs formes ;
- le couloir buccal (entre la joue et les dents) ;
- la dynamique de l’orbiculaire des lèvres pour pouvoir amé-
nager les tissus mous par éviction gingivale ou par la prothèse ;
- la prise de couleur ;
- la morphologie des dents en fonction du visage et de la
morphopsychologie.
Trouver une forme, une fonction et une harmonie du sourire
s’apparente au travail du styliste designer modélisant une robe
pour mettre en valeur un mannequin. Il s’agit de trouver la
position et la morphologie des dents en fonction du visage ;
une nouvelle profession est née : « Smile Designer ».

magazine 27
 Le
sourire

Les outils numériques

Matériel et méthode
Le cas d’un patient du Dr Yves Tolila (Le Cannet) nous per-
met ici de développer les différentes étapes faisant intervenir
le Digital Smile Designer.

4a 4b
4a. Simulation par un wax up guidé par le DSD.
4b. Copie du wax up sur les préparations à l’aide du logiciel inLab Sirona.
Analyse faciale
Un autre concept très important défini par l’artiste Philip
Hallawell m’avait intéressé : « le visagisme ». Il consiste à retrou-
ver, par certaines techniques de tracés et de formes, l’esthétique
du sourire. Les caractéristiques physiologiques de l’image ainsi
créée doivent susciter une réaction émotionnelle du patient.
La vision de son nouveau sourire permet à ce dernier de mieux
exprimer au praticien ses souhaits et son ressenti.
Le challenge est donc de traduire par le design du sourire den-
taire la personnalité que le patient souhaite dégager : ce qu’on
appelle « l’harmonie psycho-dentofaciale » (fig. 5).
En fonction de tous ces paramètres intra et extra-oraux, nous
configurons l’ensemble de ces lignes et formes, les axes des
dents, le festonnage des lignes gingivales et leur zénith, l’ali-
gnement des papilles, la forme des dents et les distributions de
leurs espaces.
La vraie question qui se pose après avoir présenté toutes ces
caractéristiques variables incontournables est celle de l’outil
numérique qu’il est possible d’utiliser pour ramener en 3D
toutes ces références au modèle réel en plâtre ou virtuel sur
l’écran au laboratoire.
Photos et vidéos
Au premier rendez-vous, le patient expose ses souhaits et
répond à quelques questions afin que le praticien cerne sa
personnalité, ses attentes. Puis une vidéo de deux minutes
est enregistrée pour observer la dynamique des lèvres, la
visibilité des dents ainsi que d’autres paramètres fonction-
nels. Cette vidéo est utile, car le patient est plus à l’aise pour
sourire, sans poser comme pour une photo, sur laquelle
le sourire est rarement naturel. Des poses sur cette vidéo
permettront d’extraire des images précieuses indiquant par
exemple la ligne la plus haute de la lèvre supérieure quand
le patient sourit, la hauteur des collets, la perspective et la
hauteur des plans d’occlusion postérieurs.
Trois photos techniques sont utiles :
- une photo avec écarteur (fig. 6) ;
- une deuxième à l’identique sans écarteur avec un sourire
naturel (fig. 7) ;
- une troisième photo plongeante pour vérifier la position
antérieure des dents en fonction des lèvres ainsi que la ligne
médiane faciale (fig. 8).
Utilisation du logiciel Smile Design Pro
(sur PC, Mac ou iPad)
Ce logiciel est un outil de simulation digitale pour éta-
blir un plan de traitement et un plan de communication
interdisciplinaire.
Avec ce logiciel, il va être possible d’élaborer un projet pro-
thétique (fig. 9) puis de transformer ce projet prothétique
en simulation de dent numérisée (fig. 10). Une fois ce projet

Sensible Dynamique Fort Calme

Mélancolique Sanguine Colérique Flegmatique

Ovale Triangulaire Rectangulaire Carrée
Organisé Extraverti Déterminé Diplomate
Perfectionniste Communicatif Objectif Pacifique
Artistique Enthousiaste Explosif Mystique
Abstractif Dynamique Intense Spirituel
Timide Impulsif Entrepreneur Conformiste
Réservé Passionné Discret

5. Morpho-psychologie - Visagisme : forme des arcades et traits de caractère décrits par les Drs Gürel et Coachman.

28 magazine
 Le
sourire
6. Photo du patient avec
les écarteurs.
7. Photo du patient avec
un sourire « naturel ».
8. Photo plongeante
pour vérifier la position
antérieure des dents
en fonction des lèvres
ainsi que la ligne médiane
faciale.

6 7 8

9 10 11
9. Projet prothétique informatique avec 10. Simulation informatique du sourire. 11. Relevé des différentes valeurs
correction des morphologies dentaires morphologiques du projet informatique
et du positionnement de la ligne médiane. qui vont pouvoir être reportées sur le
plâtre pour la réalisation du wax up.

numérique validé, le relevé des différentes valeurs (largeur, lon-

gueur des dents) (fig. 11) va pouvoir être reporté sur les modèles
en plâtre par l’intermédiaire d’un wax up (fig. 12). Après, une
gouttière thermo-formée est confectionnée sur un duplicata
du wax up. Elle sert notamment à déterminer les futurs col-
lets et à guider d’éventuelles modifications parodontales (par
exemple, gingivectomie) (fig. 13). Elle peut aussi aider à vérifier
les axes des préparations par rapport au projet prothétique. La
réalisation directement en bouche du projet élaboré informati-
quement (mock up) permet une visualisation en situation par
le patient (fig. 14). Une fois cette étape validée, la thérapeutique
conduisant au résultat final peut être conduite (fig. 15).

Corrélation entre les tracés informatiques sur

les dents et le projet prothétique
Deux types de tracés sont réalisés sur la photo dans le logiciel
DSD. Le premier, en rouge, suit le contour des dents anato- 12
miques du patient ; le second, en bleu, est la proposition finale
donnée par le logiciel DSD puis optimisée par l’utilisateur en 12. Éléments
fonction du visage et des critères esthétiques souhaités (fig. 16). que le laboratoire
La photo finale avec les tracés rouge et bleu peut être reportée va communiquer
au praticien pour
ou calquée dans un logiciel CFAO utilisé pour la réalisation l’élaboration du
d’une empreinte optique. À l’aide du tracé rouge correspondant mock up en bouche.
à l’état morphologique initial, la superposition est facile en se
13. Gouttière
basant sur les collets des dents de l’empreinte optique. thermoformée
De cette manière, toute proposition par logiciel dentaire est essayée en bouche.
corrigée pour correspondre au tracé bleu (fig. 17).
La conception finale de la prothèse sera réussie, comme le pro- 13
thésiste l’a dessiné et imaginé sur la photo du patient.

magazine 29
 Le
sourire
14 15
Résultat
L’intérêt de l’utilisation de ce logiciel pour le laboratoire et pour
le praticien est de pouvoir valider les projets informatiques
élaborés avec un mock up en bouche sans la moindre retouche
ou rajout, ce qui représente un gain de temps important, et un
effet surprise de transformation du sourire du patient.
Ce dernier, grâce à la visualisation informatique, peut percevoir
le résultat final avant de commencer son traitement. Une fois
le mock up validé, le praticien réalise une empreinte optique
intra-orale avec son système CAD/CAM ou une empreinte
physico-chimique classique pour mémoriser la situation. Une
fois le mock up validé, la préparation des dents au travers de
celui-ci peut être effectuée, technique qui permet d’être éco-
nome en tissu dentaire, car seule la portion nécessaire à la
réhabilitation prothétique est éliminée par fraisage.
La maîtrise de ces outils numériques permet d’établir un
diagnostic esthétique, avec des moyens de communication
30 magazine
16
14. Visualisation par le patient du projet
prothétique au stade de mock up.
15. Traitement terminé (Dr Yves Tolila).
16. Photo du sourire initial du patient
avec en superposition le tracé rouge
reprenant le contour anatomique des dents
du patient et le tracé bleu qui correspond
au projet prothétique informatique
proposé par le logiciel.
17. Les tracés sont reportés sur le logiciel
servant pour l’empreinte optique.
En rouge, le tracé correspondant à l’état
morphologique initial. En bleu, le tracé
correspondant au projet prothétique.
efficaces et simples au travers des photos du protocole DSD et
les tracés avec simulation du résultat final.
Le Digital Smile Design permet donc :
- d’établir un plan de traitement complet compréhensible pour
le patient ;
- de comprendre l’analyse faciale, qui mène au design du sou-
rire idéal ;
- d’améliorer la communication entre chirurgien-dentiste et
prothésiste ;
- de visualiser l’aménagement des tissus mous ;
- d’établir le diagnostic guidé par wax up en cire ou virtuel ;
- de contribuer à la motivation des patients en créant un projet
attractif ;
- d’améliorer les compétences en communication pour l’accep-
tation des plans de traitement et des devis.
Les informations et diagnostics relatifs au patient sont créés
dans un dossier partagé en ligne (tel qu’un dossier Dropbox)
par toute l’équipe traitante (parodontiste-ODF-praticien- pro-
thésiste, etc.).
 Le
sourire

Conclusion
Le Digital Smile Design contribue à la planification multidis-
ciplinaire intégrant la fonction et l’esthétique. C’est un outil de
communication visuel qui offre le choix d’une multitude de
solutions esthétiques possibles. Le travail sur ordinateur permet
à tous moments de modifier la proposition numériquement.
Il est utile au laboratoire, en prothèse, en orthodontie, en paro-
dontologie, en implantologie, en chirurgie orthognathique et
en chirurgie esthétique !
Il a bouleversé et révolutionné la profession, mais réalise
surtout le fantasme du « tout, tout de suite » des patients. Il
leur donne une réelle satisfaction de découvrir en moins de
2 minutes, le temps de la réalisation du mock up virtuel, un
changement tellement spectaculaire de leur sourire. Réaction
émotionnelle intense souvent partagée aussi par toute l’équipe
soignante !
Si la bouche ne représente que le tiers inférieur de la face, le
sourire, lui, représente près de 80 % de l'expression du visage !
Quiz
QUESTION 1 Quelles sont les principales fonctions du
DSD ?
a) Etude de l’occlusion
b) Prévisualisation de l’esthétique
c) Analyse de la Fonction
d) Mise en place et présentation du plan de traitement
Lectures conseillées
1. Dawson PE. Functional occlusion : from TMJ to Smile Design. St Louis :
Mosby, 2007.
2. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg CJ, Calamita MA,
Bichacho N. Smile design : From digital treatment planning to clinical
reality. In : Cohen M (ed). Interdisciplinary treatment plan-
ning. Vol. 2 : Comprehensive case studies. Chicago : Quintessence
Publishing, 2012:119-174.
3. Gurel G. The Science and Art of porcelain laminate veneers.
Quintessence Publishing Co (Chicago), 2003.
4. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. Vol. 1 : Principles, communication,
treatment, methods. Ed 2. Ontario : BC Decker, 1998.
5. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics.
Quintessence Publishing, 2003.
6. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Quintessence Publishing
(Chicago), 1990.
7. Chiche GP, Aoshima H. Smile design : A guide for clinician, ceramist,
and patient. Quintessence Publishing, 2004.
8. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en cramique sur dents
antérieures. Approche biomimétique. Quintessence International,
2003.
9. Duarte S. Quintessence of dental technology. Vol. 33, 2010.

Correspondance 
QUESTION 2 Comment corréler le DSD et les sys- lab.ghandour@wanadoo.fr
www.ismiledesigner.com
tèmes CAD/CAM ?
a) Par mesure millimétrique (pied à coulisse) en bouche
b) Superposition du contour du visage sur les photos L’auteur déclare des liens d’intérêt avec
c) Superposition des tracés délimitant les dents sur la Vita, Sirona, Shofu, Kerr
photo et sur l’empreinte optique.
d) Superposition des tissus mous.

QUESTION 3 Est-il important de montrer au patient la

simulation digitale à la première séance ?
a) Non, ce sera fait au moment de la présentation du plan
de traitement.
b) Dans certains cas, en fonction de la difficulté.
c) Oui, pour pouvoir évaluer les souhaits du patient avant
réalisation du mock up.

Réponses sur www.information-dentaire.fr

32 magazine
 Le
sourire

Sourire et prothèse
amovible partielle

Xavier Ravalec Hervé Plard Yves Gastard Jérémie Perrin

MCU-PH AHU Responsable du laboratoire Ex-AHU
Responsable de l’unité unité fonctionnelle de prothèse du pôle Praticien attaché, pôle
fonctionnelle de prostho- de prosthodontie, pôle odontologie et chirurgie odontologie CHU
dontie, pôle odontologie odontologique et chirurgie buccale, Rennes de Pontchaillou, Rennes
et chirurgie buccale, buccale, Rennes Pratique privée, Plenée-Jugon
Rennes Pratique privée, Laval
Pratique privée,
Saint-Grégoire La prothèse amovible partielle (PAP) doit réussir la gageure de remplacer
les dents absentes, compenser les délabrements des tissus de soutien
associés, rétablir les fonctions orales altérées ainsi que l’esthétique
du patient… tout en se faisant “oublier” au moyen d’un encombrement
aussi réduit que possible. L’objectif ne peut être atteint qu’en effectuant
une analyse extrêmement fine de la situation initiale du patient associant :
un examen clinique rigoureux, des empreintes initiales permettant une étude
des modèles primaires montés sur articulateur, une analyse au paralléliseur,
un bilan radiologique, une étude photographique intra- et extra-buccale.
34 magazine

1a 1b
1a. Torus palatin volumineux nécessitant 1b. Egression majeure de la 47 qui entre
une préparation initiale chirurgicale en contact avec la muqueuse antagoniste,
de résection. dent « inexploitable » : extraction nécessaire.
U ne synthèse de la situation clinique intégrant les moti-
vations profondes du patient permet d’établir un “état
des lieux” et de définir une stratégie thérapeutique [1].
Phases pré-prothétiques
Il est essentiel qu’à l’issue de ces examens initiaux soient déga-
gés les actes prioritaires tels que les corrections chirurgicales
majeures et les extractions à réaliser d’emblée de manière
à pouvoir réaliser ces gestes au plus vite. En effet, certaines
“aberrations cliniques” (dystopies dentaires majeures, hyper-
trophies tubérositaires, exostoses exubérantes, etc.) peuvent
perturber l’établissement d’un projet thérapeutique cohérent et
doivent être corrigées en priorité (fig. 1a à c).
Une fois ces actes opérés, il est possible de confectionner
de nouveaux modèles d’étude qui serviront de base à notre
réflexion thérapeutique [2].
Tracé prospectif
C'est au praticien, concepteur de la prothèse, de réaliser le
tracé du châssis sur le modèle d’étude. Pour cela, les modèles
sont étudiés au paralléliseur (ou parallélomètre) afin de déter-
miner l’axe d'insertion de la future prothèse [3].
Cette étude pré-prothétique comporte différentes
étapes :
- recherche de l'axe d'insertion en fonction de quatre critères
(les zones de rétention, les interférences au niveau des tissus
dentaires ou des tissus mous, les surfaces de guidage et l'esthé-
tique) ;
- le tracé de la ligne guide en fonction de l'axe prédéterminé ;
- la réalisation du tracé prospectif idéal de la prothèse amovible
en fonction de critères biologiques, mécaniques et esthétiques
(fig. 2) ;
- l’axe d'insertion peut parfois être modifié afin de conserver le
tracé prospectif idéal.
Cet axe d'insertion permet de visualiser les aménagements
chirurgicaux éventuels, les surfaces de guidage qui peuvent
Le
sourire
1c
1c. 17 présentant une lésion parodontale
terminale qui impose son extraction lors
de la phase de préparation initiale de la cavité
buccale.
2
2. Tracé prospectif intégrant le positionnement d’un implant
en site 23. Selle disjointe du côté droit avec crochet
de Nally-Martinet sur 13. Bridge 11-12-13 avec fraisages cingulaires
et palatins.
être obtenues par des améloplasties ou par des coronoplasties
additives, faisant appel à la prothèse fixée, et de déterminer les
zones de dépouille et de contre-dépouille.
Il offre donc la possibilité de situer l’extrémité rétentive des
crochets et de mettre en évidence les zones “critiques” où
rétention et esthétique risquent de s’affronter.
Notons que la préparation des surfaces de guidage est le moyen
le plus fiable de transférer au laboratoire l’axe d’insertion choisi
lors de l’étude préprothétique.
Le tracé servira de modèle au clinicien pour réaliser les amélo-
plasties en bouche, et sera aussi un guide indispensable pour le
prothésiste dans la réalisation des prothèses fixées et du châs-
sis. En effet, tous les fraisages des prothèses fixées sont impé-
rativement réalisés selon l’axe d’insertion matérialisé par les
magazine 35
 Le
sourire

améloplasties de guidage. Ce paramètre prend d’autant

3 travail, une fois les améloplasties et surfaces de guidage
3. Conception numérique du châssis métallique à partir de la détermination
de l’axe d’insertion. Cette modélisation peut très bien se concevoir dès
l’analyse du cas, de manière à mette en évidence les surfaces dentaires
à aménager en vue de l’insertion de la prothèse.
4a
4b 4c
plus d’importance lorsque la connexion entre éléments
fixés et prothèse amovible se fait au moyen d’attache-
ments de précision [4].
Des logiciels d’aide au diagnostic permettent également
de tracer sur des modèles numérisés le tracé de la future
prothèse adjointe (fig. 3). Ils sont cependant peu diffusés
en cabinet dentaire et plus présents dans les laboratoires
où leur mise en œuvre intervient dans la modélisation
de l’armature sur la réplique numérique du modèle de
réalisées [5, 6].
Intérêts du montage
directeur
La simulation du projet prothétique envisagé est essen-
tielle. Même si l’apport de la simulation numérique
ouvre de grandes perspectives, la confection d’un mon-
tage directeur reste, dans ce domaine, la technique de
choix [7].
Associant céraplasties prospectives des organes den-
taires supports ou concernés par une restauration fixée,
et montage sur cire des dents prothétiques vouées à
compenser les édentements, il permet de simuler sur
les modèles montés sur articulateur le traitement envi-
sagé. Il autorise ainsi la visualisation des aménagements
tissulaires nécessaires, des préparations dentaires indis-
pensables à l’insertion des prothèses amovibles selon un
axe fonctionnellement acceptable, de la morphologie
coronaires spécifique des éléments fixés supports de
la prothèse amovible et la gestion tant esthétique que
fonctionnelle de leur connexion, mais aussi du traite-
ment parfois délicat des espaces édentés. Il intègre obli-

4a. Situation initiale : perte de calage postérieur et abrasion

majeure des dents antérieures, perte de dimension verticale
d’occlusion.
4b, c. Vues occlusales des modèles d’étude.
4d. Enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire via
des bases d’occlusion à la DVO thérapeutique estimée
au moyen de tests esthétiques fonctionnels.
4e, f, g. Proposition thérapeutique associant céraplasties
prospectives sur les dents restaurées et montage directeur
postérieur des dents des futures prothèses amovibles.
4d

4e 4f 4g
36 magazine
 Le
sourire

gatoirement le choix du concept occlusal : fonction antérieure,

rétablissement des courbes fonctionnelles et gestion de la
dimension verticale lorsque celle-ci est impliquée (fig. 4a à g).
Face à un édentement antérieur majeur, les règles esthétiques
de soutien de la lèvre, de restauration de la ligne du sourire
issues de la prothèse amovible complète doivent être intégrées
à la démarche thérapeutique.
Le schéma occluso-prothétique représenté par le montage
directeur sera, dans un premier temps, objectivé et testé par
les prothèses temporaires.

Conception prothétique
Que la réhabilitation soit purement amovible ou associant pro-
thèse fixée et amovible, le souci de l’esthétique doit toujours
être présent à l’esprit du praticien. 5a

Prothèse amovible
Le choix judicieux des crochets permet d’améliorer la per-
ception visuelle d’une simple prothèse amovible. Il est impos-
sible de lister l’ensemble des situations cliniques que l’on peut
rencontrer et de préciser, pour chacune d’elles, la meilleure
solution [8].
À titre d’exemple cependant, dans une situation d’édentement
encastré maxillaire (classe 3 de Kennedy), le remplacement sur 5b 5c
la dent antérieure du crochet de Ackers (ou type 1 de Ney), 5.a, b, c. Situation de classe III - 1 maxillaire. La 14, ancrage
indiqué classiquement dans cette configuration, par un cro- antérieur de l’édentement encastré (15-16) reçoit un crochet
chet de Nally-Martinet, améliore grandement l’esthétique du de Nally-Martinet dont le bras élastique court assure la discrétion.
dispositif rétentif (fig. 5a à c). L’améloplastie assurant son appui
mésial, tout en restant discrète, doit être aussi vestibulaire que

6a 6b 6c

6d 6e 6f
6.a, b, c, d, e, f. Réhabilitation de l’arcade maxillaire associant un bridge céramo-métallique antérieur à une prothèse amovible à châssis
métallique. L’association d’un crochet de Nally-Martinet sur la 14 à un attachement extra-coronaire sur la 24 décrit plus bas optimise
l’esthétique de la réhabilitation.

magazine 37
 Le
sourire
7. Le crochet Y de Roach (a) laisse
place à un crochet RPI modifié (b).

7a 7b

8a 8b 9
8.a et b. Crochets en acétal : notons le volume du bras vestibulaire sur les canines mandibulaires. 9. Un crochet acétal ancien, ayant perdu
sa valeur rétentive, apparaît jauni
et disgracieux.

10. Prothèse adjointe

réalisée en Valplast®.
Appui exclusivement
muqueux et souplesse
excessive sont
en contradiction
absolue avec
les principes
fondamentaux
de la prothèse
amovible à châssis
10 métallique.

possible, ce qui permet de limiter la visibilité du bras réten-
tif, et ceci d’autant plus que la ligne guide se rapproche du
collet.
Notons au demeurant qu’en cas de perte des appuis postérieurs
du site édenté, transformant l’édentement encastré en édente-
ment terminal, l’adaptation de la prothèse à la nouvelle situa-
tion clinique reste souvent possible du fait du choix initial du
crochet antérieur qui, associé à la disjonction de la selle pro-
thétique, assure un appui mésial sur la dent support et prévient
tout effet scoliodontique (fig. 6a à f).
Dans une situation identique à l’arcade mandibulaire, le clas-
sique crochet « Y » de Roach à abord cervical peut être avan-
tageusement remplacé par un crochet de type RPI, à appui
mésial, dont le bras rétentif plus discret vient se positionner
dans l’angle disto-vestibulaire de la dent support (fig. 7).
Les crochets en acétal (fig. 8) ont une teinte se rapprochant de la
valeur moyenne d’une dent naturelle et sont parfois proposés
comme alternatives aux bras vestibulaires métalliques disgra-
cieux. Ils présentent cependant de nombreux inconvénients :
- leur rigidité, nettement inférieure à celle des crochets métal-
liques, impose la réalisation d’un bras vestibulaire bien plus
encombrant que le bras métallique « remplacé » ;
- ils sont par nature inactivables et tendent à perdre, par usure
et déformation, leur capacité rétentive ;
- ils jaunissent avec le temps et voient leur esthétique se dégra-
der (fig. 9).
De la même manière, les prothèses adjointes partielles réalisées
en superpolyamides (nylons Valplast® ou Flexiplast®) (fig. 10)
n’offrent pas une rigidité suffisante et sont très susceptibles aux
colorants alimentaires [9].
De nouveaux matériaux thermoplastiques apparaissent,
comme les polyétheréthercétones (PEEK). Nettement moins
rigides que les alliages conventionnels, ils voient cependant
leurs indications odontologiques se développer et pourraient
à terme, par leur meilleure stabilité et leurs teintes variées,
contribuer à la discrétion de crochets exposés.

38 magazine
 Le
sourire

11a 11b 11c

11. De gauche à droite : les trois âges d’une dent : jeune (a), mature (b), âgée (c).

12. Dents résine. Les dents latérales

sont fabriquées telles quelles, les trois
dents médianes ont été retouchées
et maquillées.

12

13a. Modification et maquillage

des bords libres, simulation d’usures
vestibulaires.
13b. Retouche et maquillage
des collets des dents maxillaires
reproduisant l’esthétique des dents
naturelles mandibulaires.

13a 13b

14a
Le choix des dents prothétiques joue un rôle tout aussi
primordial dans l’intégration esthétique de la prothèse amo-
vible. Outre une variété très conséquente de matériaux, teintes,
formes et dimensions, les fabricants nous offrent aujourd’hui
des « âges dentaires » différents. Dents jeunes, matures ou
âgées ont ainsi fait leur apparition, nous autorisant à mimer la
morphologie des dents naturelles (fig. 11a à c). 14b
L’espace prothétique disponible est déterminant dans le choix
du matériau, les dents céramiques préfabriquées étant très peu 14a. Dents naturelles…
modifiables. Certaines équipes praticien – prothésiste pro- 14b. Dents céramiques
posent, dans des situations cliniques délicates et exigeantes, retouchées et maquillées.
de monter directement des dents céramiques sur le châssis 14c. Animation
métallique, la gencive prothétique étant réalisée dans le même du montage antérieur :
matériau [10]. amélioration de l’aspect
La modification de leur forme, de leur état de surface et leur naturel.
maquillage permettent d’approcher au mieux l’aspect des dents
restantes (fig. 12, 13, 14, 15).
14c

magazine 39
 Le
sourire

15a

15d

15b 15c
15a. Situation initiale : absence calage postérieur efficace.
15b. Effondrement de la DVO et altération du plan d’occlusion, prothèses inesthétiques.
15c. Divergence des lignes esthétique de référence : ligne du sourire et ligne bipupillaire.
15e
15d, e, f. Des teintiers spécifiques, préfabriqués puis adaptés à l’expérience clinique
de l’équipe praticien-prothésiste permettent de relever les caractéristiques chromatiques
de la gencive naturelle et de maquiller, grâce à des composites spécifiques, les selles
prothétiques.

15g. Après thérapeutique :

intégration esthétique
des nouvelles prothèses 15f
amovibles par correction
du plan occlusal, optimisation
du choix des dents
prothétiques et intégration
polychromique du parodonte
prothétique. 15g

L’animation du montage, la gestion du parodonte
prothétique, associant la restitution des volumes tissulaires
perdus au maquillage de la fausse gencive, redonnent aux
dents prothétiques un “écrin naturel” hautement esthétique
(fig. 6a à e).
Prothèse combinée
Encore appelée prothèse composite, elle associe prothèse
amovible et prothèse fixée, unitaire ou plurale. Les facteurs
précédemment cités gardent tout leur intérêt dans le résultat
esthétique de cette thérapeutique. Celui-ci peut cependant
être nettement amélioré par l’aménagement des éléments fixés
supportant la prothèse amovible [8].
Les améloplasties réalisées aux dépens des dents naturelles
sont complétées par des fraisages aménageant sur les cou-
ronnes d’appui des cannelures, épaulements, queues-d’aronde
qui assurent une parfaite connexion avec la prothèse amovible
(fig. 17a à c).
Ces préparations spécifiques :
- évitent les phénomènes de surcontour, le profil de la prothèse
amovible venant compléter celui de la prothèse fixée sans débord ;
- augmentent par appui, engagement et friction la sustenta-
tion, la stabilisation et la rétention de la prothèse amovible ;
- guident l’insertion de celle-ci sur l’arcade concernée.
La restauration des dents supports permet de retrouver une
harmonie globale, ce qui amplifie le résultat esthétique de la
réhabilitation.

40 magazine
 Le
sourire

16 a, b. Caractérisation
ethnique spécifique
avec taches mélaniques 16b
vestibulaires, tant
maxillaires (prothèse
amovible complète) que
mandibulaires (prothèse
amovible partielle).
16c. Le collet des dents
prothétiques, de taille,
teinte et morphologie
adaptées, est maquillé
de manière à fondre 16a 16c
celles-ci au sein des
dents naturelles voisines.
La teinte de la gencive
prothétique reproduit
celle du parodonte
marginal.
16d. Situation initiale :
prothèses de conception
sommaire.
16e. Après réfection
prothétique esthétique. 16d 16e

17c
17a. Bridge céramo-métallique 17b, c. Prothèse adjointe intégrée grâce à des crochets
de 11 à 25. discrets du fait des fraisages réalisés aux dépends
de la face palatine des éléments fixés.
17b

Le recours à des attachements de précision permet de
s’affranchir de l’utilisation de crochets sur les dents anté-
rieures et potentialise encore celui-ci (fig. 18). Ces dispositifs
préfabriqués intra- ou extra-coronaires, doivent être rigoureu-
sement sélectionnés à partir de l’étude préalable, en fonction
de paramètres précis comme :
- la classe de l’édentement traité et les axes de rotation poten-
tiels de la prothèse amovible ;
- la hauteur coronaire de l’élément support ;
- la valeur de son ancrage parodontal ;
- l’espace disponible, déterminé par le montage directeur réa-
lisé lors de l’analyse préprothétique.
Il faut cependant intégrer dans leur indication la nécessaire
dextérité qu’ils imposent au patient, tout comme une mainte-
nance rigoureuse qui se traduit par le changement inévitable
de pièces d’usure [4].
L’utilisation des implants comme supports de prothèse
amovible étoffe encore notre arsenal thérapeutique [11, 12].
Leur premier intérêt réside dans l’extension du polygone de
sustentation « fixé » qu’ils autorisent. Ils permettent ainsi de
neutraliser des axes de rotation très déstabilisants, de retrouver
un appui dans les édentements très asymétriques, mais aussi de
protéger les dents restantes fragilisées en assurant un appui
proximal fiable. La rigidité de leur ancrage osseux impose en
revanche une analyse préalable très fine de la dépressibilité
de la fibro-muqueuse et de la mobilité des dents naturelles
supportant la prothèse amovible. Les empreintes anatomo-

magazine 41
 Le
sourire

18a 18b

18a, b. Bridge céramo-

métallique (13 - 21)
muni d’attachements 18d 18e
extra-coronaires VKS®.
18c. Prothèse amovible
à recouvrement complet
et joint postérieur.
18d, e. Détails des liaisons
au bridge antérieur.
La matrice, solidaire
de la prothèse amovible,
est composée d’un insert
de rigidité variable,
permettant de doser
la force de rétention.
18c 18f
18f. Résultat clinique : réhabilitation hautement esthétique de l’arcade maxillaire,
discrétion absolue des moyens de liaison entre prothèses fixée et amovible.

19a 19b 19c

19a, b, c, d.
Réhabilitation
de l’arcade maxillaire
associant : un bridge
céramo-métallique
(13-21) muni
d’attachements extra-
coronaires VKS®
et un implant porteur
d’un attachement axial
Locator® placé
en situation de 24
19d à une prothèse amovible.
19e
19e. Résultat esthétique donnant pleine satisfaction à la patiente.

42 magazine
 Le
sourire
fonctionnelles visant à enregistrer la différence de compor-
tement entre ces différents supports doivent être menées
avec une rigueur extrême, la connexion entre implants et
prothèse amovible se faisant après une phase d’intégration
préalable de cette prothèse.
Le positionnement de l’implant, tout comme le choix du
moyen de connexion entre celui-ci et l’intrados de la pro-
thèse amovible, est également conditionné par le montage
directeur préalablement réalisé et validé. Ce montage sert
à la réalisation du guide radio-chirurgical qui, après valida-
tion par imagerie, optimise le placement du ou des implants
supports (fig. 19a à e).
Conclusion
Si le premier souhait d’un patient édenté partiel est de
retrouver ses fonctions buccales primordiales, l’aspect
esthétique de la prothèse partielle réalisée revêt une grande
importance, sa discrétion étant un gage d’acceptation face
au handicap qu’il subit.
Les principes généraux de la réalisation d’une prothèse
amovible de qualité sont aujourd’hui bien codifiés. Son inté-
gration esthétique peut cependant être grandement amélio-
rée par une réflexion attentive se basant sur les observations
initiales et la conception d’un projet prothétique visant à
« traiter le modèle avant le patient ». Cette démarche per-
met de mettre en évidence les obstacles, tant fonctionnels
qu’esthétiques, qui peuvent être rencontrés. Ceux-ci seront
montrés au patient et traités en conséquence de façon à ce
que le praticien garde la maîtrise de la thérapeutique tout au
long de ses nombreuses étapes.
Il va de soi qu’un traitement aussi complet que complexe
ne peut se faire sans un travail d’équipe, les échanges, la
confiance et la complicité entre praticien prosthodontiste et
prothésiste devant être sans faille.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
relatif au sujet abordé dans cet article.
Correspondance :
Unité Fonctionnelle de Prosthodontie
Pôle Odontologie et Chirurgie Buccale
2 place Pasteur - 35000 Rennes
44 magazine
bibliographie
1. Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle – clinique
et laboratoire. 2e édition, Cdp ; Paris : 2013.
2. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothèse partielle
amovible. Masson, Paris : 1994.
3. Begin M. La prothèse amovible partielle – conception et tra-
cés des châssis. Quintessence Int., 2004.
4. Begin M, Fouilloux I. Les attachements en prothèse.
Quintessence Int., 2012.
5. Etienne O, Baixe S, Kress P, Taddéi C. CFAO et prothèse amo-
vible partielle métallique. Fil Dentaire 2012 ; 70 : 22- 25.
6. Laviole O, Soenen A, Barsby-El Khoder A. CFAO et prothèse
amovible partielle. Info Dent 2014 ; 29 (96) : 40-47.
7. Cheylan JM, Fouilloux I. Réalisation d’une prothèse amovible
avec couronnes fraisées. Réal Clin 2013 ; 24 (3) : 237-246.
8. Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Editions
CdP ; Rueil-Malmaison, 2004.
9. Singh K, Aeran H, Kumar N, Gupta N. Flexible thermopla-
tic denture base materials for aesthetical removable partial
denture framework. J Clin Diagn Res 2013, 7 (10) : 2372-
2373.
10. Iri A, Waltmann E, Taddéi C. Apport de la cuisson des céra-
miques sur châssis dans l’intégration cosmétique. Info Dent
2004 ; 21 : 1341-1345.
11. Taddéi C, Waltmann E. Implants et prothèse amovible par-
tielle. Quintessence Int., 2010.
12. Shahmiri RA, Atieh MA. Mandibular Kennedy Class I implant-
tooth-borne removable partial denture : a systematic review.
Journal of Oral Rehabilitation 2010 ; 37 (3) : 225-234.
Quiz
QUESTION 1 Le crochet de Nally-Martinet est :
a. Utilisable uniquement sur les dents naturelles
b. Indiqué dans les édentements encastrés
c. Réservé aux édentements terminaux
QUESTION 2 Le prémontage prothétique :
a. Ne sert à rien
b. S’impose en tout cas
c. Permet de simuler la réhabilitation « sur le plâtre »
QUESTION 3 Les attachements de précision :
a. Ne concernent que les dents supports
b. Sont choisis par le prothésiste
c. Ne peuvent être envisagés sans prémontage directeur
QUESTION 4 Les implants :
a. Améliorent la sustentation de la prothèse amovible partielle
b. Permettent de s’affranchir du prémontage directeur
c. Sont placés avant la conception prothétique
d. Sont placés après la conception prothétique
Réponses sur www.information-dentaire.fr
 Le
sourire

Le sourire
chez l’édenté complet
De l’approche conventionnelle à la planification virtuelle

Marwan Daas Karim Dada Louis Toussaint Léon Pariente Michel Postaire
MCU-PH, Université Ancien interne AHU Service d’odontologie, PU-PH, Université
Paris Descartes Service d’odontologie, Service d’odontologie, Hôpital Louis Mourier Paris Descartes
Service d’odontologie, Hôpital Hôpital Louis Mourier Pratique privée Service d’odontologie,
Hôpital Louis Mourier Louis Mourier Pratique privée Hôpital Louis Mourier
Pratique privée Pratique privée

La réussite esthétique d’un sourire est sous

la dépendance de nombreux paramètres,
particulièrement chez l’édenté complet maxillaire.
En effet, ce type d’édentement perturbe non seulement
l’esthétique dentaire – visible lorsque le patient
ouvre la bouche, donc notamment lors du sourire –,
mais aussi celle de l’étage inférieur de la face
– visible même lorsque le patient n’ouvre pas
la bouche. Rétablir l’esthétique de l’édenté complet,
c’est à l’évidence restaurer l’une et l’autre.
D ans cet article, nous ne nous étendrons pas
sur l’importance esthétique du rétablisse-
ment d’une dimension verticale d’occlusion
correcte et d’une relation centrée précise
(associée à une intercuspidie maximale de qualité).
Une mauvaise évaluation du premier de ces deux paramètres
va se traduire, pour une sous-évaluation, par une accentua-
tion des plis et sillons faciaux associée à un aspect “rabougri”
du visage, caractéristique de l’édenté complet (surtout de
profil) et, au contraire, pour une surévaluation, par un aspect
“figé, crispé” du visage.
Une mauvaise évaluation du second paramètre va se traduire
par une position d’antéro-mandibulie avec comme corollaire

46 magazine
 Le
sourire

1a 1b 1c 1d 1e
1a et b. L’absence des dents et la résorption, centripète au maxillaire, induisent une insuffisance plus ou moins prononcée du soutien
de la lèvre supérieure. De même, une sous-évaluation de la dimension verticale d’occlusion se traduit par une position d’antéro-mandibulie
avec une projection du menton vers l’avant, caractéristique de l’édenté complet.
1c et d. Chez un édenté complet, une base d’occlusion avec un bourrelet en Stent’s est utilisée afin de matérialiser les repères
(point inter-incisif, pointe canine, ligne de sourire) nécessaires pour réaliser le montage esthétique. La partie antérieure de la maquette
d’occlusion doit donc rétablir ce soutien, en vue frontale comme en vue de profil, afin de retrouver un ourlet labial correspondant à celui
assuré par une denture naturelle.
1e. En vue frontale, le point inter-incisif est positionné sur l’axe de symétrie du visage. En vue de profil, il doit se positionner au contact
avec la partie muqueuse de la lèvre inférieure lors de la prononciation des phonèmes Fe et Ve.

une projection du menton vers l’avant, là encore caractéristique de
l’édenté complet.
Concernant le traitement de l’édenté complet maxillaire, nous limi-
terons notre propos aux autres critères esthétiques déterminés ou
évalués lors des différentes phases de l’élaboration prothétique :
réglage de la maquette d’occlusion maxillaire, choix des dents, mon-
tage des dents pour se concrétiser dans la prothèse terminée, quelle
que soit la configuration (avec ou sans implants) de celle-ci.
Pour ce qui est du passage à l’édentement complet, situation beaucoup
plus complexe en termes de diagnostic et de prévisualisation du résul-
tat, nous proposerons un protocole de traitement associant le logiciel
Digital Smile Design et l’essai de coques anatomiques issues de dents
du commerce afin d’anticiper les changements projetés chez le patient.
Rendre le sourire à l’édenté
complet : approche conventionnelle
Réglage de la maquette d’occlusion
maxillaire
Ce réglage (en vue du transfert du modèle secondaire maxillaire sur
la branche supérieure d’un articulateur) débute par un ajustement
esthétique qui comprend plusieurs étapes.
Le soutien labial (fig. 1c). L’absence des dents et la résorption
osseuse, centripète au maxillaire, induisent une insuffisance plus ou
moins prononcée du soutien de la lèvre supérieure avec disparition
progressive de la partie muqueuse de la lèvre supérieure (fig. 1a et b) [1,
2]. Ce phénomène, associé au vieillissement, se traduit par l’apparition
et le développement de plis et de ridules autour des lèvres ainsi que
par un approfondissement du sillon naso-génien. Le vieillissement
participe d’ailleurs aussi à la diminution de l’épaisseur du vermillon
de la lèvre supérieure, même si celle-ci, s’allongeant dans le même
temps, voit sa surface globale rester inchangée [3]. La partie antérieure
de la maquette d’occlusion doit donc rétablir ce soutien, que ce soit en
vue frontale, mais aussi en vue de profil, afin de retrouver un ourlet
labial correspondant à celui assuré par une denture naturelle.
Le point inter-incisif (fig. 1d et e). La détermination précise du
point inter-incisif ne peut intervenir qu’après le réglage précédent [4].
Elle doit tenir compte de la longueur de la lèvre au repos qui varie
considérablement d’un individu à l’autre (courte < 18 mm, longue
> 26 mm, différente chez les femmes et chez les hommes) [3]. Son
positionnement par rapport à cette lèvre au repos dépend des facteurs
sexe-personnalité-âge (facteur SPA) de la Dentogénique [6-11].
La visibilité du bord libre des incisives au repos s’établit en moyenne
à 1-2 mm sous le bord libre de la lèvre supérieure au repos [12, 13].
Mais cette valeur est éminemment variable selon les individus en
fonction du facteur SPA. En règle générale, elle est plus importante
chez la femme que chez l’homme, et de moins en moins avec le vieil-
lissement, ce qui explique qu’elle peut donc varier de 0 à 5 mm [12-14].
En vue frontale, le point inter-incisif est positionné sur l’axe de
symétrie du visage (en cas d’asymétrie trop prononcée, se référer au
philtrum – stomion ou point labial supérieur). Un léger décalage laté-
ral – jusqu’à 4 mm – peut être esthétiquement acceptable [14], mais
l’axe inter-incisif doit être bien vertical sous peine de signer un aspect
artificiel [6-11]. En vue de profil, il doit se positionner au contact avec
la partie muqueuse de la lèvre inférieure lors de la prononciation des
phonèmes Fe et Ve [13].
Son positionnement doit également tenir compte du déplacement de
la lèvre supérieure lors du sourire. La ligne du sourire est qualifiée
de basse quand elle expose lors du sourire moins de 75 % des dents,
moyenne lorsqu’elle expose de 75 à 100 % des dents plus les papilles,
haute lorsqu’elle expose une bande de gencive [15-17].
Cette qualification est importante à prendre en compte, car, selon que
s’établit une ligne du sourire basse ou haute (associée ou non à une
lèvre courte), il peut être nécessaire de modifier la première approche
de détermination du point inter-incisif réalisée lèvre au repos.
Le fait de matérialiser la ligne du sourire sur la partie antérieure
du bourrelet permet de visualiser la hauteur disponible pour les
dents en considérant que les sourires les plus esthétiques sont ceux
qui découvrent les dents en montrant un peu des papilles (basse ou
moyenne) [18].
Le plan de transfert (fig. 1f et g). La partie antérieure du plan de
transfert doit être réglée parallèle à la ligne bi-pupillaire – elle-même
parallèle à la ligne bi-commissurale – ou perpendiculairement à l’axe
de symétrie du visage dans le plan frontal et à la correspondance
peaucière du plan de Camper (point sous-nasal – tiers inférieur du

magazine 47
 Le
sourire

1f 1g 1h 1i
1f, g. La partie antérieure du plan de transfert doit être réglée parallèle à la ligne bi-pupillaire, elle-même parallèle à la ligne bi-commissurale,
et à la correspondance peaucière du plan de Camper dans le plan sagittal, à l’aide de la plaque de Fox.
1h, i. La matérialisation de la ligne du sourire sur la partie antérieure du bourrelet permet de visualiser la hauteur disponible
pour les futures dents prothétiques.

tragus, aile du nez –, milieu du tragus) dans le plan sagittal, à l’aide est évidemment importante, mais il semble se dégager que, d’un point
de la plaque de Fox [13]. de vue statistique, il est possible d’associer de “grandes”
Ce réglage dans le plan frontal est particulièrement important, car il dents à un “grand” visage et inversement.
conditionne la symétrie de la future ligne incisive, particulièrement La couleur. La sélection de la “teinte” des dents est supposée se
importante pour la réussite esthétique [15, 16]. référer, là encore, à des éléments du visage : couleur de la peau, des
cheveux et des yeux. En effet, depuis Lee [29], qui parle même de
l’importance de la texture de la peau, la plupart des auteurs proposent
Le choix des dents d’harmoniser la couleur des dents à celle de la peau du visage. Mariani
Les règles qui président au choix des dents pour l’édenté complet
[30] a repris tous ces critères et constate qu’il existe bien une
ont fait l’objet de multiples publications et controverses, mais elles
harmonie de couleur entre les dents et les téguments
s’inscrivent dans cette recherche de l’harmonie et du naturel initiée
et dans une moindre mesure les yeux et les cheveux.
par Frush et Fisher dès 1955.
Il existe aussi une relation entre le sexe et la clarté des dents et l’âge
De nombreuses méthodes ont été proposées pour tenter d’effectuer
et la saturation.
un choix raisonné concernant leurs formes, leurs dimensions et leurs
Pour toutes ces raisons, ce choix de la couleur doit s’effectuer dans
couleurs [19].
les conditions d’ambiance et de luminosité adaptées et il convient de
La forme. La détermination de la forme de l’incisive centrale vue
présélectionner dans le teintier un nombre restreint d‘échantillons
de face est issue des travaux de Williams [20] qui a décrit trois caté-
à présenter au patient.
gories de forme de dents : carré, triangulaire et ovoïde, auxquelles
Synthèse. La dentogénique, correctement interprétée par la dynes-
d’autres auteurs [21-23] ont ajouté une quatrième : carré-triangulaire.
thétique (préfixe grec dyn : puissance et mouvements associés) révèle
Il a surtout remarqué, en s’inspirant des observations de Berry [24],
les qualités particulières du patient :
que la forme de l’incisive centrale maxillaire est la forme
- expression de la personnalité : les proportions entre les dents (cen-
inversée du visage.
trale-latérale notamment) expriment le caractère ;
La forme vue de profil est elle aussi généralement reliée à la forme
- appréciation de la masculinité et de la féminité : ce qui est arrondi
du visage vue de profil : à un visage arrondi est associée une dent
est féminin et ce qui est rectiligne est masculin ;
arrondie et à un visage plat est associée une dent plate [13].
- expression digne de l’âge : ce qui est arrondi est jeune et ce qui est
Les dimensions (fig. 1h et i). Les dimensions de l’incisive centrale
rectiligne vieillit,
et du groupe incisivo-canin ont aussi fait l’objet de multiples publica-
et permet de réaliser une synthèse de ces règles et de les interpréter
tions qui ont tenté de les corréler à certaines mensurations du visage
pour satisfaire le patient.
(indices faciaux). Depuis les travaux de Wavrin [25], ces corrélations
ont été critiquées par de nombreux auteurs pour les infirmer ou les
Comme le soulignent Louis et coll. [31], le choix des dents n’est pas
confirmer. La plus utilisée, celle de Lee [26], décrit notamment un
soumis à des lois ou à des règles intangibles et constitue une opération
rapport entre la largeur de l’incisive centrale et la distance pointe
délicate, empreinte de subjectivité et menée avec la complicité du patient.
canine à pointe canine avec la largeur du nez.
Enfin pour Palla [32], les maîtres mots sont l’harmonie et le naturel
Enfin, récemment, de nouveaux rapports entre les indices faciaux et
avec l’objectif de « redonner l’expression naturelle du visage pour en
les dimensions des dents ont été établis statistiquement [27, 28]. Ils
restituer l’image, donner l’illusion d’une denture naturelle et rendre
confirment, pour une majorité des individus, l’indice de Lee : largeur
à l’individu sa dignité ».
de l’incisive centrale = largeur du nez / 4, distance pointe canine à
pointe canine = largeur du nez pour les hommes et + 2 mm pour
les femmes. La distance bizygomatique est utile pour déterminer Le montage des dents (fig. 1j)
la largeur de l’incisive centrale (en la divisant par 14) ainsi que la La ligne incisive. La ligne incisive que détermine le groupe
distance pointe canine à pointe canine (en la divisant par 3,6 ou 3,7). incisivo-canin maxillaire doit s’inscrire dans la courbure que réalise
Quant à la hauteur de l’incisive centrale, elle varie entre la distance la lèvre inférieure lors du sourire. Là encore, la dentogénique, dès
ophryon-gnathion divisée par 12 ou 12,5. La variabilité individuelle 1955, a bien rapporté ce paramètre de l’esthétique [6-11].

48 magazine

1e
1j. Le sourire final
témoigne la bonne
communication
entre praticien
et prothésiste.
1j
Cette ligne est déterminée par l’âge, conséquence de l’égression dif-
férenciée des dents et de leur usure : plus le patient vieillit, plus la
courbure diminue (s’aplatit). Elle varie aussi avec le facteur sexe ; chez
l’homme, elle est moins prononcée [4, 13].
Elle est, à l’heure actuelle un facteur important utilisé pour “rajeunir
ou féminiser” un sourire [15-17].
La position respective des dents. Le positionnement et l’orien-
tation respectifs des incisives centrales, mais encore plus ceux des
incisives latérales, sont des éléments importants et largement décrits
pour marquer le facteur SPA d’un montage [4, 12].
Différents “déplacements”, pseudo-encombrements, rotations, ver-
sions, vont favoriser la mise en valeur d’une dent par rapport à une
autre et de la symbolique qui y est rattachée.
Les meulages. L’abrasion éventuelle de la pointe canine est un
élément qui marque bien le facteur SPA [11, 15, 16]. Les meulages des
bords libres des incisives sont en règle générale des moyens de mar-
quer l’âge, d’autant que cela contribue à augmenter la saturation [12].
Le corridor buccal. Il doit exister de chaque côté sous peine de
caractériser un aspect artificiel. Il est conditionné par la position de
la canine et par l’orientation du montage des dents cuspidées.
La fausse gencive. Elle peut aussi participer à l’esthétique
lorsqu’elle est visible lors du sourire, notamment au niveau des
papilles. Sa couleur de base, ses éventuelles colorations et son aspect
plus ou moins granité sont des éléments à prendre en compte, mais
la sculpture de son liseré gingival est sans doute le facteur le plus
important [33, 34].
Le liseré gingival. Sa hauteur et sa forme modifient l’apparence
des dents prothétiques. Ce dessin, lui aussi, influe sur le facteur
SPA en modifiant la forme des dents, en changeant la teinte (visi-
bilité des collets), en marquant l’âge.
La ligne des collets varie, elle aussi, et, généralement, il est admis
qu’elle est plus haute pour la canine, puis la centrale et enfin la
latérale [17].
Une répartition harmonieuse et symétrique de la ligne des collets
est un facteur esthétique important synonyme de “santé” gingivale.
Rendre le sourire à l’édenté
complet : planification virtuelle
En prothèse complète conventionnelle, l’obtention d’un résul-
tat esthétique prévisible passe donc par la définition précise
du projet prothétique au cours de la phase d’élaboration de la
Le
sourire
restauration. En effet, réglages de la maquette d’occlusion,
choix et montage des dents sont autant d’étapes qui s’intègrent
dans la chaîne clinique et technologique de conception de la
prothèse.
La prise en compte de tous les éléments décrits doit bien évi-
demment conduire à un résultat esthétique prévisible matéria-
lisé au cours de l’essai du montage esthétique et fonctionnel
sur cire avant polymérisation de la prothèse.
Il est même d’usage de considérer que la phase de diagnostic
s’achève dans ce type de traitement au montage en articula-
teur des modèles secondaires dans un rapport inter-maxillaire
correct.
L’édentement total affectant le patient rend chacune de ces
étapes réversibles et justifie pleinement que les étapes de réa-
lisation clinique puissent débuter avant la définition du projet
prothétique.
Le passage à l’édentement complet est une tout autre situa-
tion où la définition, dès le stade de l’observation clinique,
d’un projet prothétique est un prérequis incontournable à
l’obtention d’un résultat. Dans toutes les situations où la
position du point inter-incisif est amenée à changer et où
l’agencement des dents antérieures doit être modifié, le
recours à une planification virtuelle dès la phase d’obser-
vation clinique initiale est un atout supplémentaire dans la
réussite de tels traitements.
Le protocole de traitement proposé utilise le Digital Smile
Design tel qu’il a été défini par Coachman et coll. [36, 37] pour
élaborer le projet esthétique et la technique des coques anato-
miques développée par Kano et coll. [38, 39] pour permettre
de visualiser le résultat escompté en validant l’agencement des
six dents antérieures.
La définition précoce d’un projet esthétique poursuit plusieurs
objectifs :
- permettre un diagnostic esthétique le plus précis possible en
tenant compte des caractéristiques faciales du patient ;
- améliorer la communication entre les différents membres de
l’équipe clinique : praticien prothésiste, chirurgien et techni-
cien de laboratoire ;
- évaluer les résultats obtenus à chaque étape clinique du trai-
tement de façon objective pour comparer les résultats obtenus
au projet défini initialement et ainsi définir plus simplement
les changements à opérer pour se rapprocher de ce dernier ;
- communiquer avec le patient en lui permettant de visualiser
dès la fin de l’observation clinique le projet esthétique défini
pour lui par toute l’équipe et ainsi de s’assurer qu’il correspond
bien à ses attentes.
Digital Smile Design (DSD) (fig. 2 à 22)
Le DSD permet une analyse minutieuse des caractéristiques
faciales du patient. Il permet également de comparer ces der-
nières à sa composition dentaire pour tenter de les mettre
en adéquation. La superposition de lignes de référence et de
formes aux proportions idéales sur des photographies extra et
intra-orales selon une séquence prédéfinie représente une aide
au diagnostic précieuse et permet à l’ensemble de l’équipe
magazine 49
 Le
sourire
2 3
5 6
8 9
2. Sur une page vierge du logiciel de présentation,
ici le logiciel Keynote (Apple), une ligne verticale et une ligne
horizontale sont tracées pour obtenir l’affichage d’un repère
orthogonal.
3. La photographie extra-orale du visage de la patiente
est importée et affichée dans l’interface logicielle.
Son angulation est corrigée pour paralléliser la ligne
bi-pupillaire avec le plan horizontal (arc facial digital).
4. La photographie est placée en arrière-plan, les axes
horizontal et médian (vertical) optimaux sont déterminés.
5. Un agrandissement de l’image numérique permet
de repositionner le repère orthogonal dans le sourire.
6. Les lignes de références horizontales sont tracées.
7. Une photographie intra-orale prise avec une rétraction
complète de la lèvre et un contrasteur est importée
dans l’interface.
8. La photographie intra-orale est superposée
à la photographie du sourire grâce à l’utilisation de l’effet
de transparence.
9. La taille et l’angulation de la photographie intra-orale
sont modifiées jusqu’à obtenir la superposition la plus
précise possible avec la photographie du visage.
10. La ligne de contour labial lors du sourire est tracée
afin d’être reportée sur la photographie intra-orale prise
avec les rétracteurs.
50 magazine
4
7
10
soignante de visualiser les limites et les facteurs de risque asso-
ciés au cas clinique analysé.
Cette analyse virtuelle peut être réalisée simplement à l’aide
de logiciel de présentation comme Keynote (iWork, Apple)
ou Microsoft Powerpoint (Microsoft Office, Microsoft) sans
aucun autre investissement. Le partage de ces fichiers est
aisé et permet à chaque membre de l’équipe de faire part de
ses remarques sur chaque composition afin de définir col-
légialement la meilleure proposition thérapeutique pour le
patient.
Le cas clinique présenté ici a été analysé à l’aide du logiciel
Keynote (Apple).
Deux clichés sont nécessaires à la réalisation d’une telle
analyse :
- vue exo-buccale de face avec un large sourire ; pour éviter au
maximum les effets de distorsion, il est important de veiller à
l’angulation correcte du cliché qui doit être le plus centré pos-
sible et à la position du visage du patient qui doit être la plus
droite possible ;
- vue endo-buccale de l’intégralité du maxillaire ; dans ce cas,
l’emploi de « contrastors » permettant d’obtenir un fond noir
homogène est une aide précieuse.
D’autres clichés ayant une pertinence clinique peuvent bien
entendu venir compléter ces deux clichés de base (vue de

11 12
14 15
17 18
20 21
profil, vue de face relaxée sans sourire, vue de la ligne du sou-
rire à 12H, vue occlusale des deux arcades…).
Il est même fortement recommandé d’ajouter à ces clichés un
enregistrement vidéo du patient facilement réalisable à l’aide
d’un smartphone qui révèle souvent de nombreuses attitudes
et postures passées inaperçues lors de l’entretien initial.
11. La photographie du visage est supprimée, pour ne laisser
visible à l’écran que la photographie intra-orale, la ligne de contour
labial et les lignes de référence horizontales et verticale.
12. Le point inter-incisif et le plan d’occlusion esthétique idéal
sont déterminés et reportés sur le logiciel.
13. Des contours dentaires sont tracés à partir de ces points
de référence selon des proportions idéales.
Le
sourire
13
16
19
22
14. Simulation dentaire sur la vue intra-orale : les formes
précédemment tracées sont remplies pour préfigurer le montage
des dents idéal.
15. En arrière-plan, les bords libres visibles sur la photographie
intra-orale sont effacés.
16. La planification est superposée sur la photographie
extra-orale initiale par effet de transparence.
17. Vue de la planification du sourire.
18. La photographie extra-orale est affichée dans son ensemble
pour analyser l’intégration esthétique de la planification.
19. En bouche, la mesure de la largeur de l’incisive centrale
est réalisée.
20. La calibration dans l’interface logicielle d’une réglette numérique
est possible en se basant sur la mesure préalablement réalisée.
21. La réglette numérique ainsi calibrée permet de réaliser
des mesures précises sur la photographie intra-orale.
22. Tous les éléments de la planification peuvent alors être
mesurés.
magazine 51
 Le
sourire
23a
23a. À l’issue de la procédure de calibration permettant
de déterminer les proportions idéales des dents à utiliser dans
le cas clinique analysé, un modèle correspondant est sélectionné
dans une banque de montages types réalisés avec les différentes
dents prothétiques du commerce. Ce modèle est utilisé pour réaliser
des coques anatomiques en composite.
24
24. La photographie extra-orale avec la planification numérique
est comparée à celle réalisée avec les coques anatomiques placées
en bouche.
25a
25a. L’ensemble des informations est analysé et comparé au projet
esthétique initial. Une fois validées par l’équipe soignante et par le
patient, ces informations sont transmises au laboratoire qui élabore
une maquette associant projet esthétique et projet fonctionnel.
Cette maquette est conçue de manière à pouvoir être essayée
sur les dents du patient pour matérialiser les changements projetés.
52 magazine
23b
22
23b. Les coques anatomiques en composite sont montées
en bouches en se basant sur la planification numérique
pour transférer l’information au laboratoire.
Technique des coques
anatomiques (fig. 23 à 24)
À l’issue de la procédure de calibration permettant de détermi-
ner les proportions idéales des dents à utiliser dans le cas cli-
nique analysé, un modèle correspondant est sélectionné dans
une banque de montages types réalisés avec les différentes
dents prothétiques du commerce. Ce montage type va servir à
la fabrication des coques anatomiques utilisées pour simuler le
futur sourire de la patiente in situ.
Finalisation de la prothèse
(fig. 25 à 30)
L’ensemble de ces informations va être analysé et comparé au
projet esthétique initial. En cas de validation par l’ensemble
de l’équipe soignante et par le patient, ces informations sont
transmises au laboratoire qui va élaborer une maquette asso-
ciant projet esthétique et projet fonctionnel. Cette maquette
est conçue de manière à pouvoir être essayée sur les dents du
patient de façon à matérialiser les changements projetés.
Après essayage, cette maquette va permettre dans un premier
temps de guider la régularisation du modèle secondaire puis
elle sera polymérisée dans un second temps pour pouvoir être
transformée en guide chirurgical.
Ce guide chirurgical va permettre de déterminer le collet
osseux idéal correspondant aux collets du montage testés et
validés et ainsi de préparer au mieux l’environnement osseux
et muqueux au cas où une restauration implantaire fixe devrait
être envisagée.
Enfin, la prothèse est polymérisée et finie de manière tout à
fait conventionnelle.
 Le
sourire

25c
25b 25c. Dans un second temps, cette maquette
25b. Après essayage, cette maquette va permettre dans un premier temps est polymérisée de façon à être transformée
de guider la régularisation du modèle secondaire. en guide chirurgical.

25d. Le guide chirurgical

est essayé en bouche.
Les dents de la patiente
sont masquées pour
préfigurer la position
du nouveau point inter-
incisif.

26. Sur la base

de cette planification,
la prothèse
est polymérisée
et finie, un guide
chirurgical
25d conventionnel
26
est réalisé.

27 28

29
27. Vues cliniques 48 heures après l’intervention.
28. Vues cliniques 3 semaines après l’intervention.
29. Le Digital Smile Design permet l’évaluation tout au long
de la procédure du résultat esthétique de la patiente. À un mois,
l’intégration de la prothèse est conforme aux attentes de la patiente
et jugée satisfaisante par l’ensemble de l’équipe soignante.
30
30. Vue dans le logiciel de planification implantaire (NobelClinician,
Nobel Biocare). La définition préalable d’un projet prothétique
dans le cadre des procédures de passage à l’édenté complet permet
l’obtention d’un environnement osseux et muqueux propice
à la mise en place d’une prothèse fixe implanto-portée se rapprochant

magazine
le plus possible d’une restauration conjointe conventionnelle.
54
 Le
sourire
Conclusion
Les critères de l’esthétique dento-maxillaire qui sont appliqués à
l’heure actuelle dans tous les champs de la médecine-bucco-den-
taire sont pour la plupart “empruntés” à la prothèse complète.
Qu’il s’agisse des notions de lignes (bi-pupillaires, bi-commis-
surales, du sourire, etc.), de plans (Camper, d’occlusion, etc.),
de visibilité dentaire (au repos, lors du sourire, lors de l’élocu-
tion, etc.), de corridor buccal comme les notions de forme, de
teinte où de dimensions des dents, tous ces facteurs ont depuis
très longtemps fait l’objet de publications dans le cadre du trai-
tement de l’édenté complet [39].
L’intégralité de ces références est actuellement reprise par les
outils de planification virtuelle de façon à renforcer l’analyse
diagnostique et à clarifier les plans de traitement de nom-
breuses réhabilitations à visée esthétique. Il était donc logique
de tenter de les appliquer aux situations de passage à l’édente-
ment complet.
L’utilisation de tels protocoles dans ce type de procédure
clinique représente en effet une réelle innovation et génère
une fiabilité accrue au niveau des résultats projetés et obtenus.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt.  tion orthodontique. Rev Odonto-stomatol 2012 ; 41 : 79-91.
Quiz
QUESTION 1 Le réglage de la maquette d’occlusion maxil-
laire sert à transférer le modèle en articulateur. Vrai/Faux
QUESTION 2 La détermination du point inter-incisif
par rapport à cette lèvre au repos dépend des facteurs Sexe-
Personnalité-Age de la Dentogénique. Vrai/Faux
QUESTION 3 Le Digital Smile Design est une analyse
minutieuse virtuelle des caractéristiques faciales du patient.
Vrai/Faux
Réponses sur www.information-dentaire.fr
56 magazine
Sélection bibliographique
Bibliographie intégrale
sur www.information-dentaire.fr
1. Sutton DN, Lewis BRK, Patel M, Cawwod JL. Changes in facial form
relative to progressive atrophy of the edentulous jaws. Int J Oral
Maxillofac Surg 2004 ; 33 : 676-682.
2. Dada K, Daas M. Esthétique et implants pour l’édenté complet
maxillaire. Quintessence International, Paris 2011.
3. Sommaire B, Tavernier B, Fromentin O. Evaluation du support labial
chez le patient totalement édenté au maxillaire. 1re partie : nor-
malité dento-labiale, données quantitatives. Cah Prothèse 2011 ;
154 : 19-29.
4. Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète. Clinique et
laboratoire. Paris, Editions CdP, 2011.
9. Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentoge-
nic concept. J Prosthet Dent 1958 ; 8 : 558-581.
10. Frush JP, Fisher RD. Dentogenics: its practical application. J Prosthet
Dent 1959 ; 9 : 914-921.
11. Devin R. La dentogénique. Une conception actuelle de l’esthétique
dentaire exposée par J.P. Frush, R. D. Fisher. Analyse, interprétation
et commentaire. Actua Odonto-stomatol 1961 ; 53 : 7-61.
12. Lejoyeux J. Prothèse complète. Diagnostic et traitement. Paris,
Maloine S.A., édit., 1976.
13. Rignon-Bret C et Rignon-Bret JM. Prothèse amovible complète,
prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et implantaire.
Paris, Editions CdP, 2002.
14. Mujagic M. Analyse des défauts de la ligne interincisive et correc-
15. Paris J-C, Faucher A-J. Le guide esthétique. Comment réussir le
sourire de vos patients. Quintessence International, Paris 2004.
16. Fradéani M. Analyse esthétique. Une approche systématique du
traitement prothétique. Quintessence International, Paris 2007.
17. Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for
esthetic evaluation ? A systematic literature review. Euro J Esthet
Dent 2011 ; 6 : 314-327.
18. Dodds M, Laborde G, Devictor A, Maille G, Sette A, Margossian P.
Les références esthétiques : la pertinence du diagnostic au traite-
ment. Strat Prothet 2014 ; 14 : 157-164.
19. Sellen PN, Jagger DC, Harrison A. Methods used to select artificial
anterior teeth for the edentulous patient : A historical overview. Int
J Prostodont 1999 ; 12:51-58.
20. Williams JL. A new classification of human tooth forms, with spe-
cial reference to a new system of artificial teeth. Dent Cos 1914 ;
26 : 627-628.
35. Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design: A tool for treatment
planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence of
Dental Technology. Chicago: Quintessence, 2012:1-9.
36. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg CJ, Calamita MA,
Bichacho N. Smile design: From digital treatment planning to clini-
cal reality. In: Cohen M (ed). Interdisciplinary Treatment Planning.
Vol 2: Comprehensive Case Studies. Chicago: Quintessence,
2012:119–174.
37. Kano P, Xavier C, Ferencz JL, Van Dooren E, Silva NRFA. The
Anatomical Shell Technique: An Approach to Improve the Esthetic
Predictability of CAD/CAM Restorations. Quintessence of Dental
Technology. Chicago: Quintessence, 2013: 27-36.
38. Kano P, Baratieri LN, Decúrcio R, Duarte Jr S, Saito P, Ferencz JL, Silva N
RFA. The anatomical shell technique: mimicking nature. Quintessence
of Dental Technology. Chicago: Quintessence, 2014: 94-112.
Correspondance
Marwan Daas
62 boulevard de la Tour Maubourg - 75007 Paris
 Le
sourire

Le sourire
en prothèse fixée

Le succès esthétique d’une restauration prothétique

est toujours le fruit d’une collaboration active entre
le praticien, son patient et son céramiste. Chaque étape
clinique, depuis l’analyse initiale jusqu’aux contrôles
postopératoires, doit s’inscrire dans un protocole rigoureux
où les compétences respectives sont échangées.
Olivier Etienne Ces dernières années ont vu l’avènement irréversible
MCU-PH à temps partiel de techniques basées sur les nouveaux matériaux céramiques
Faculté Dentaire et adhésifs [1]. Associées à une réelle prise de conscience
de Strasbourg de la profession quant à la limite temporelle de nos restaurations
artificielles, ces techniques offrent des possibilités
de préparations a minima, permettant ainsi d’envisager
le ou les renouvellements prothétiques futurs.
Cet article se propose de présenter un protocole
thérapeutique complet, en explicitant, pour chaque étape,
les choix envisagés.

58 magazine
 Le
sourire

1a 1b
1a, b, c. L’analyse clinique initiale (a) évalue aussi bien l’esthétique que la fonction.
Ces deux éléments sont primordiaux dans le futur choix des matériaux. Dans ce cas clinique,
le recouvrement incisif étant très faible, les contraintes occlusales en propulsion ne sont pas
critiques et autorisent l’indication de matériaux tout-céramique sans risque. L’examen plus 1c
spécifique du secteur incisivo-canin maxillaire (b) doit intégrer la composante gingivale
et dentaire. Ici, le biotype gingival épais est un facteur très favorable. Les restaurations directes
et indirectes existantes créent une dysharmonie du sourire tant dans les couleurs que dans
les formes. Enfin, les examens radiologiques permettent d’évaluer l’étanchéité endodontique
et la proximité pulpaire pour les dents pulpées et le manque d’adaptation des couronnes pour
les dents dépulpées (c).

2a 2b 2c
2a, b, c. L’analyse esthétique informatisée consiste ici en une superposition d’un tracé de contours de formes idéales. Ces formes de dents sont
choisies en accord avec le morphotype du patient. Le choix de dents anguleuses, plutôt rectangulaires est retenu (a). Ce masque virtuel met
en évidence les disproportions dentaires comme les spécificités des rapports gingivo-dentaires (a). Ici, les « trous noirs » sont aisément corrigeables
mais la position très apicale des zéniths gingivaux de 13 et 23 restaurées par d’anciennes couronnes céramo-métalliques ne peut être rectifiée
et doit être explicitée au patient. Cette analyse virtuelle constitue une aide au wax-up du prothésiste (b). Dans ce cas, un alignement idéal est
envisagé en accord avec la demande du patient, tant sur le plan vestibulaire que sur le plan occlusal (c).

L’analyse clinique L’analyse esthétique aidée

L’analyse clinique, complétée des examens radiologiques nécessaires, par l’informatique
doit permettre au praticien d’évaluer l’état pulpaire et les restaura-
L’examen et la prévisualisation du résultat entrent dans le cadre du
tions directes et/ou indirectes existantes (fig. 1). L’imagerie permet
projet esthétique virtuel. Celui-ci constitue aujourd’hui une aide à
l’examen sommaire des traitements endodontiques des dents dépul-
la communication et à la décision autant pour le binôme praticien-
pés, qui seront réévalués et renouvelés en cas de dépose d’anciens
patient que pour le binôme praticien-prothésiste. Qu’elle soit basée
artifices. Lorsque des dents pulpées doivent être impliquées dans la
sur la photographie en 2D, sur l’extrusion 3D ou sur la vidéo, cette
restauration prothétique, la préservation de la vitalité pulpaire doit
analyse permet de mettre en évidence toutes les imperfections du
rester l’option de première intention.
sourire existant [3]. Elle est suivie d’une séance d’explication et de
La santé parodontale et le biotype gingival sont aussi des critères
présentation du plan de traitement qui est ensuite finalisé en fonction
d’examen précoces car ils conditionnent la chronologie du plan de
de la demande du patient. Le prothésiste, aidé par ces documents
traitement. Ainsi, au-delà de la prise en charge initiale systématique
d’analyse et de prévisualisation, est alors à même de réaliser un wax-
par détartrage/curetage, le recours à des interventions chirurgicales
up du projet esthétique (fig. 2).
plus poussées, de type greffe ou élongation coronaire, impose des
délais de cicatrisation plus longs [2].
Les préparations
Dans le respect du gradient thérapeutique [4], les options prothétiques
sont indiquées dent par dent, en tenant compte du degré de délabre-
ment initial de la dent. Si la réalisation de restaurations partielles
collées, de type « chips » ou facettes en céramique, reste privilégiée [5],
il est parfois nécessaire de procéder à des préparations périphériques.

magazine 59
 Le
sourire

3a 3b 3c
3a, b, c. Le masque (mock-up) est réalisé grâce à l’insertion de l’empreinte du wax-up garnie de résine bis-acryl (a). Le fraisage de repères à travers
la résine est effectué avec des fraises à butée d’enfoncement, choisies en fonction du futur artifice. Dans ce cas clinique, des profondeurs vestibulaires
de 0,8 mm et occlusales de 1,5 mm sont retenues (b). Le masque est déposé (c) et les dents sont préparées jusqu’aux repères de profondeur.

4a 4b 4c
4a, b, c. Lors des préparations, les anciens composites sont fréquemment délogés de leurs anciennes cavités (a). Il convient alors, après élimination
des fonds de cavité préexistants, de procéder au collage de nouveaux composites (Multicore flow, Ivoclar-vivadent) qui redonnent leurs propriétés
mécaniques et esthétiques aux piliers dentaires préparés (b). Les dents provisoires en résine bis-acryl (luxatemp, DMG) sont obtenues
par isomoulage grâce à la même empreinte du wax-up utilisée pour le masque. Elles répondent ainsi en tout point au projet esthétique initial.
À ce stade, de petites corrections gingivales soustractives peuvent être ajoutées afin de parfaire l’alignement idéal des zéniths (c).

Sur dents pulpées, cela constitue un challenge pour beaucoup, alors

que quelques règles simples permettent de minimiser le risque de
La temporisation
sensibilités postopératoires [6] : de 1re et de 2nd intention
- l’utilisation de fraises neuves (stériles si possible) ;
Cette séance de préparation s’achève par la réalisation des éléments
- le recours à une irrigation abondante et efficace ;
provisoires. Ces derniers sont aisément obtenus grâce à l’empreinte du
- une technique de préparation douce (dite « en balayage ») et pro-
wax-up ayant servi à la réalisation du masque (fig. 4c). Une résine de
gressive (sur deux séances) ;
type bis-acryl est à nouveau privilégiée pour ses propriétés d’exother-
- une étanchéité immédiate grâce aux artifices provisoires (associés
mie minimale lors de la polymérisation, évitant ainsi une irritation
ou non à une hybridation dentinaire) ;
pulpaire supplémentaire lors de cette séance.
- un protocole de collage rigoureux.
La forme et l’agencement des dents provisoires répondent au projet
initial qui doit alors être validé par le patient lors des jours suivants.
Les techniques de pénétration contrôlée permettent de calibrer par-
Lorsque de légères corrections gingivales sont envisagées, par gingi-
faitement l’épaisseur disponible pour les matériaux constituant la
vectomie par exemple, elles sont réalisées à ce stade et accompagnées
future restauration [7]. Elles sont avantageusement réalisées à travers
du rebasage immédiat de la résine temporaire.
le masque esthétique issu du projet (fig. 3). Ainsi, la préservation de
La temporisation de première intention permet de valider ou non
tissus dentaires reste maximale et surtout adaptée à la morphologie
le projet esthétique initial. Si tel n’est pas le cas, il est impératif de
finale souhaitée.
reprendre la communication avec le patient afin d’identifier les
éventuels critiques ou insatisfactions, fussent-elles minimes. Il
Les dents pulpées préalablement traitées par des restaurations
est parfois nécessaire de réaliser un nouveau jeu de dents provi-
directes en composite sont préparées dans un premier temps telles
soires, de seconde intention, qui peuvent être issues de l’empreinte
quelles. Les anciens composites sont fréquemment détachés lors de
du wax-up modifié selon les recommandations du patient et du
cette préparation et font l’objet d’une réfection à l’aide de composites
praticien (fig. 5).
de reconstitution, collés sur des surfaces exemptes de tout matériau
artificiel (en particulier d’anciens fonds de cavité type Dycal large-
ment utilisés dans le passé). Après polymérisation de ces composites,
la finition à l’aide de granulométrie fine (bague rouge) permet d’ache-
ver les préparations (fig. 4a, b).

60 magazine
 Le
sourire

5a 5b

5c 5d
5a, b, c, d. Les dents provisoires de première intention permettent au patient et à son entourage de prévisualiser réellement le résultat esthétique
final. Lorsque ce projet ne convient pas, il est indispensable d’en identifier les insatisfactions afin de modifier le wax-up initial (a, b) et de générer
des dents provisoires de seconde intention. Ici, l’alignement idéal des dents dans le plan occlusal ne satisfaisait pas le patient, et un retour
aux malpositions initial s’est avéré beaucoup plus naturel et esthétique (c, d).

Le choix des matériaux

Si le praticien doit avoir une idée globale des matériaux qu’il souhaite
utiliser pour ses restaurations dès l’élaboration du plan de traitement,
la décision finale ne doit être prise qu’après la fin des préparations et
de la temporisation (fig. 6). En effet, la hauteur des limites gingivales
conditionne les possibilités de mise en place du champ opératoire
nécessaire aux procédés collés propres aux vitrocéramiques. De plus,
la couleur des dents préparées, en particulier dans la zone cervicale 6
(la plus fine) influence aussi le choix du matériau qui doit ou non 6. Les anciennes reconstitutions coulées ayant été conservées, le choix
avoir une propriété opacifiante [8, 9]. des matériaux doit tenir compte de cette mixité des supports, incluant
les dents pulpées et reconstituées partiellement au composite,
Ainsi, lorsque le cas est favorable (limites juxta-gingivales, dent non et les reconstitutions métalliques. Dans ce cas, la couleur très favorable
dyschromiée), le recours à des couronnes céramo-céramiques sur de la zone cervicale des dents dépulpées autorise le choix d’une option
armature vitreuse renforcée (disilicate de lithium (e.max, Ivoclar d’armature partiellement translucide. La situation juxta-gingivale
Vivadent), silicate de lithium (Celtra Duo, Dentsply ; Suprinity, Vita)) des limites permet aussi d’envisager le collage sous digue.
constitue le choix de référence esthétique (fig. 7).

7a 7b
7a, b. Les six restaurations périphériques sont préparées en disilicate de lithium stratifié (a). Afin d’assurer une homogénéité globale au résultat,
et de masquer les portions métalliques des dents dépulpées, une masse de moyenne opacité a été retenue (e.max Press, MO). L’alignement
des dents définitives suit scrupuleusement celui validé par les dents provisoires de seconde intention (b).

magazine 61
 Le
sourire

8
8. L’isolation des dents pour le collage évite tout risque de percolation du fluide sulculaire lors du collage. Le recours à un adhésif de type MR
(mordançage-rinçage) est conseillé, mais le caractère rétentif de la préparation périphérique ne contre-indique pas l’utilisation d’un adhésif
auto-mordançant. Ici, la dent préparée est sablée à l’alumine puis couverte d’un acide ortho-phosphorique pendant 30 secondes sur le pourtour
amélaire et 15 secondes sur la surface dentinaire. Après rinçage et séchage délicat, l’adhésif est appliqué (exciTE® F DSC, Ivoclar Vivadent), étalé
à la souflette avant d’être photopolymérisé. La pâte de collage (Variolink® Esthetic, Ivoclar Vivadent) est choisie translucide, placée dans l’artifice
avant de l’insérer puis de photopolymériser l’ensemble.

9a, b. Le contrôle postopératoire permet d’estimer

le résultat final et son intégration dans le nouveau
sourire du patient. L’absence d’inflammation comme
l’aspect granité de la composante gingivale confirme
l’intégration à ce niveau des nouveaux éléments
prothétiques.

9a
9b
Dans les situations moins favorables en termes de couleur, les arma-
tures céramiques opaques (e.max HO, Ivoclar Vivadent) peuvent
être envisagées [10].
Enfin, lorsque les limites infra-gingivales anciennes ou imposées
par de fortes dyschromies empêchent la mise en place du champ
opératoire, l’indication d’une armature en zircone scellée doit être
envisagée.
L’essayage
et le collage
La séance d’essayage des restaurations prothétiques est fonda-
mentalement différente selon les matériaux retenus. En effet,
l’essayage des constructions céramo-métalliques ou céramo-
céramiques à armature de haute ténacité (zircone) peut se faire
sur le plan esthétique et fonctionnel. En revanche, l’essayage
des constructions céramo-céramiques à armature vitreuse
renforcée ou non, doit se limiter à une seule validation esthé-
tique sous peine de fracturer lesdites couronnes. Celles-ci
acquièrent en effet leur résistance après collage aux tissus den-
taires sous-jacents. Dans ce dernier cas, la rigueur du travail
du prothésiste, en particulier dans ce secteur essentiel pour la
dynamique occlusal, prend tout son sens puisque très peu de
corrections sont envisageables après le collage.
La séquence de collage des différentes couronnes suit une
chronologie classique en prothèse fixée, en commençant par
les artifices sans points de contacts proximaux. Ainsi, sur la
zone incisivo-canine maxillaire, il convient de coller succes-
sivement les deux incisives centrales, les deux canines, puis les
deux incisives latérales. Cette séquence minimise les retouches
nécessaires au niveau des surfaces de contacts proximales.
La préparation des intrados prothétiques est fonction du
type de céramique impliqué et se fait plus volontiers après la
validation de l’essayage et avant la mise en place du champ
opératoire [11]. Chaque couronne est alors collée individuelle-
ment (fig. 8), à l’aide d’un système adhésif et d’une colle duale

62 magazine
 Le
sourire
compte tenu de l’épaisseur de céramique à traverser lors de la
photopolymérisation.
Après élimination des excès, contrôles radiographiques de
l’absence de résidus interdentaires, un réglage sommaire de l’occlu-
sion, statique et dynamique, est réalisé.
Le contrôle
postopératoire
La séance de collage doit être achevée par quelques recomman-
dations de principe :
- demander une hygiène délicate, dans le sens gingivo-dentaire,
afin de favoriser le retour à l’équilibre des contours gingivaux
repoussés lors de la mise en place de la digue,
- prévenir du potentiel risque de sensibilité transitoire,
- conseiller une mise en fonction occlusale raisonnée.
En effet, les réglages occlusaux seront préférentiellement finalisés
lors du contrôle, la semaine suivante, afin de s’affranchir des per-
turbations liées à l’anesthésie du maxillaire qui est obligatoire sur
dents pulpées lors du collage. De même, l’aspect et la position de
la ligne gingivale seront jugés à ce moment-là (fig. 9).
Conclusion
La prothèse fixée recouvre aujourd’hui une variété d’options thé-
rapeutiques, dont beaucoup bénéficient pleinement des progrès des
matériaux. Parmi celles-ci, les facettes vestibulaires ou occlusales,
comme les bridges collés, représentent des options de choix lorsque
leurs indications sont posées. Pour autant, lorsque le délabrement
initial des dents est trop important ou lorsque celles-ci sont déjà
préparées, les restaurations périphériques doivent être envisagées.
Celles-ci relèvent alors d’un protocole de réalisation clinique assez
similaire, tirant lui aussi partie des enseignements récents et des
changements de concepts mécaniques vers adhésifs.
Correspondance : dretienne@free.fr
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt
avec le sujet abordé dans cet article. 
64 magazine
bibliographie
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dents antérieures. Paris : Quintessence International ; 2003.
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Restaurations tout-céramique sur dents vitales Prévenir et
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8. Bennasar B, Felenc S, Elkaim D, Fages M. Des céramiques pour
imiter la dent naturelle : choix techniques et démarches théra-
peutiques. Cah Proth 2011 ; 155 : 41-51.
9. Seguela V, Soenen A, Laviole O, Bartala M. Reconstitution
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10. Etienne O, Hajto J. Les matériaux céramique en « prothèse sans
métal ». Cah Proth 2011 ; 155 : 5-13.
11. Pilavyan E, Anckenmann L, Etienne O. Assemblage des restau-
rations usinées en céramique : un choix raisonné. Strat Proth
2014 ; 14 (2) : 131-145.
Quiz
QUESTION 1 Il est préférable de dépulper une dent pour
éviter les complications cliniques. Vrai/Faux
QUESTION 2 Les préparations périphériques sur dents
pulpées peuvent être réalisées à travers le masque esthétique.
Vrai/Faux
QUESTION 3 En présence d’ anciens fonds de cavité lors
des préparations, ceux-ci doivent être éliminés et remplacés
par de nouveaux composites. Vrai/Faux
QUESTION 4 La présence de reconstitutions cou-
lées impose le choix d’une armature céramo-métallique.
Vrai/Faux
Réponses sur www.information-dentaire.fr
 Le
sourire
Le parodonte :
écrin de votre sourire
Corinne Lallam
Exercice en parodontie exclusive,
Boulogne
Membre de la SFPIO Paris
Ex AHU Paris Descartes
Attachée DU de Parodontie
Clinique Paris Descartes
(Hôpital Albert Chenevier)
66 magazine
Le sourire ne se limite pas aux dents
puisque seule l’harmonie dento-
gingivale donnera le résultat esthétique
optimal. L’architecture parodontale
assure la cohérence des proportions.
Chloé Barbant L’alignement des collets, le respect
Exercice en parodontie
exclusive à Boulogne des zéniths, le recouvrement
Membre de la SFPIO Paris des récessions, l’augmentation
Titulaire du DU de la hauteur et de l’épaisseur gingivale
de Parodontologie Pratique
et Théorique de l’UFR
sont impératifs pour répondre
d’Odontologie de Marseille aux critères esthétiques attendus.
Attachée de parodontie Des rapports dento-parodontaux
Paris Descartes anormaux représentent la cause
(Hôpital Louis Mourier)
d’insatisfaction la plus fréquente.

D
u diagnostic, où l’écoute de la demande avouée ou
inavouée du patient est essentielle couplée à l’ana-
lyse du sourire, jusqu’à la réalisation thérapeutique,
chaque phase nécessite une collaboration de l’équipe entre le
prothésiste, le parodontiste, l’orthodontiste et/ou l’implanto-
logiste. Grâce à l’évolution des outils de simulation, à l’apport
de la photographie de qualité et au panel de la chirurgie plas-
tique parodontale, les limites pour optimiser le résultat esthé-
tique du sourire sont repoussées.
Le parodonte dans le sourire
Confronter le parodonte au sourire signifie faire une étude
des rapports dento-parodontaux, des dents, de leurs forme et
dimension et du parodonte en termes de quantité et d’épaisseur.
Grâce à l’utilisation de la photographie dans l’étude préalable,
il est possible de fixer différentes étapes du sourire pour faire
cette analyse et imaginer ainsi les solutions à proposer.
Différents types de sourire : critères
esthétiques dento-parodontaux
Un sourire agréable peut être défini comme un sourire qui
découvre complètement les dents maxillaires et environ 1 mm
de tissus gingivaux.
Les différentes phases du sourire modifient ce rapport depuis
le sourire posé et le sourire spontané (pré-rire) jusqu’au rire
franc sans retenue. Sur 42 % des patients étudiés par Liébart
et coll. en 2004 [1], ayant une ligne du sourire basse lors du
sourire posé, plus de 30 % présentent, au sourire spontané,
3 mm ou plus de gencive exposée.
La ligne du sourire, qui représente, dans le plan frontal, la
position des tissus dento-gingivaux (dents et gencive) par
rapport au tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord infé-
rieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire, est alors
une ligne haute ou très haute correspondant au sourire gin-
gival. Celui-ci représente, par sa particularité, une réelle
complexité dans un traitement esthétique ; son diagnostic
est donc indispensable.
Outre cette exposition variable du parodonte, dans l’esthé-
tique des rapports dento-parodontaux, la ligne des collets joue
un rôle essentiel. En effet, une ligne de collets asymétrique
Le
sourire
1
1. Cette patiente vient consulter, uniquement gênée
par la différence de morphologie et de proportion entre ses
deux incisives centrales. Elle se rend compte que cette anomalie
perturbe l’esthétique de son sourire gingival. Une simple plastie
par gingivectomie à biseau interne n’exposant pas la racine sera
suffisante pour modifier cet aspect. Pour retrouver une symétrie
entre 11 et 21, la plastie (pointillés bleus) est guidée par deux
repères : la ligne du collet de la 21 (trait orange et ligne
en pointillés) et la position du zénith de la 21 (trait rouge).
2
2. Certaines limites prothétiques peuvent être exposées
dans le temps par des récessions parodontales liées notamment
à des prothèses iatrogènes ou des espaces biologiques insuffisants.
Quand le patient présente un sourire gingival, la doléance
esthétique devient alors majeure et il se plaint de l’apparition
de ces « lignes noires » très visibles.
peut être due à une couronne dentaire trop courte (éruption
passive), une malposition dentaire, une récession parodontale
entraînant une dénudation radiculaire (fig. 1). Cette perturba-
tion expose parfois des racines dyschromiées voire des limites
prothétiques disgracieuses qu’il conviendra de modifier (fig. 2).
Qualité du parodonte et santé
gingivale, premiers critères
esthétiques
La hauteur de gencive, son épaisseur, mais plus encore le bio-
type parodontal (gencive + os) sont primordiaux pour assurer
dans le temps un sourire qui reste esthétique. Cela est d’autant
plus vrai si une reconstitution prothétique doit être réalisée
sur dent naturelle ou implant, sites pour lesquels 3 à 5 mm de
gencive attachée et une gencive épaisse plutôt que fine sont
souhaités. Ainsi, en présence d’un biotype parodontal fin (os
fin et gencive fine) qui représente un parodonte à risque pour
magazine 67
 Le
sourire
3. Cette patiente présente un biotype de type IV. La corticale osseuse
vestibulaire et la gencive fines n’ont pas résisté aux interventions chirurgicales
et prothétiques pour remplacer 12 et 22. Elles laissent ainsi apparaître,
avec le temps, les limites prothétiques et les implants par transparence
en regard de ces deux dents. Il est nécessaire d’épaissir les tissus kératinisés
en amont pour augmenter leur résistance et assurer une absence
d’inflammation et une bonne stabilité dans le temps.

L’inflammation parodontale entraîne souvent des modifi-

cations de couleur (aspect rouge, violacé), de texture (aspect
3 lisse), de volume (œdème et/ou hyperplasie) qui sont inesthé-
tiques en plus d’être l’un des signes visibles de la maladie paro-
dontale à traiter. Le plan de traitement global nécessite d’abord
l’apparition de récessions et la visibilité des colorations des de stabiliser cette pathologie, d’assainir le parodonte, de répa-
racines ou implants, il est préférable en amont de mettre en rer ou régénérer les tissus lésés afin de pouvoir envisager une
place la technique chirurgicale adaptée pour le modifier, sous réhabilitation globale fonctionnelle et esthétique (fig. 4a à e).
peine d’un préjudice esthétique difficile à rattraper ultérieure- Ce sont des tissus parodontaux sains qui donnent l’écrin paro-
ment (fig. 3). dontal nécessaire à la suite du plan de traitement.

4a 4b
4a. La maladie parodontale provoque souvent une inflammation
tissulaire visible avec des modifications de volume et de couleur
de la gencive : hyperplasies papillaires, œdème tissulaire, couleur
violacée sont autant d’éléments inesthétiques en plus d’être
révélateurs de la maladie à traiter.
4b. Une parodontite sévère entraîne aussi fréquemment des migrations
dentaires avec égression de dents comme c’est le cas pour la 11
qui a migré en direction vestibulaire et l’ouverture d’un diastème
secondaire entre 11 et 12 lié à la perte d’attache et la perte osseuse.
4c. Examen radiographique long cône révélant la perte osseuse
dans le secteur antérieur maxillaire expliquant les migrations 4c
dentaires secondaires.

4d 4e
4d, e. Une préparation étiologique initiale pour assainir le parodonte et retrouver la modification tissulaire indispensable à la suite
du traitement parodontal est mise en œuvre avec enseignement du contrôle de plaque, détartrage supra et sous-gingival et surfaçages.
Prendre en charge le sourire ne pourra se faire que sur un parodonte sain qui modifie déjà considérablement l’aspect esthétique des tissus.

68 magazine

5a
5a. Une patiente se présente avec un sourire gingival. La ligne
du sourire est donc très haute par rapport aux collets des dents
exposant une large bande de gencive.
5c
5c. Une plastie par gingivectomie à biseau interne de 13 à 23
est suffisante puisqu’il n’est pas nécessaire de modifier l’espace
biologique suffisant.
Optimiser l’écrin parodontal :
redessiner les volumes
L’appréciation de l’esthétique reste subjective et c’est surtout la
rupture de l’harmonie d’une courbe, d’un volume, d’une cou-
leur qui perturbe. Un excès de tissu comme un manque parti-
cipent donc à ce qui est ressenti comme inesthétique.
Excès de gencive
Appelée aussi éruption passive retardée ou altérée, l’éruption
passive incomplète est l’étiologie dentaire principale du sourire
gingival. C’est une anomalie du développement.
La position de la gencive des patients présentant une éruption
passive incomplète entraîne une modification de l’harmonie
dento-faciale en recouvrant partiellement les couronnes den-
taires. Avec une consistance épaisse et fibreuse, ainsi que son
architecture peu festonnée, la gencive donne à la dent une
forme inesthétique carrée et l’excès de tissus mous, qui tend à
dépasser le bord inférieur de la lèvre supérieure, occasionne un
sourire gingival peu attrayant.
Une gingivectomie à biseau interne est possible quand il existe
une large bande de gencive attachée supérieure à 3 mm [2].
La cicatrisation de première intention diminue les douleurs
Le
sourire
5b
5b. L’éruption passive des dents entraîne des couronnes cliniques très
courtes et carrées avec une ligne du sourire horizontale. Les rapports
dento-parodontaux engendrent un aspect inesthétique que le
praticien et la patiente souhaitent modifier avant réhabilitation.
5d
5d. Lors de cette plastie, le respect de la ligne des collets
et des zéniths est assuré ; les autres dents feront aussi l’objet
de modifications ultérieures.
postopératoires et permet de visualiser immédiatement le
contour gingival modifié (fig. 5a à d).
Lors de l’intervention, un tracé au stylo dermographique
directement sur la gencive peut être utilisé, avec pour repère le
rebord inférieur de la lèvre supérieure idéalement tangente aux
collets. Mais des gouttières thermoformées, ou mieux encore
des mock up, sont également des solutions pour visualiser les
modifications gingivales.
Grâce aux nouveaux logiciels et applications sur tablettes dispo-
nibles, il est aussi maintenant possible de réaliser une étude esthé-
tique fine et très pédagogique pour préfigurer auprès du patient
le résultat attendu et entendre ses demandes ou réticences [3].
Si la hauteur de gencive attachée interdit la gingivectomie, un
lambeau déplacé apicalement est indiqué pour l’allongement
coronaire en conservant la totalité du tissu gingival et en le
déplaçant apicalement. De toute façon, il convient de respecter
l’espace biologique. Si c’est indiqué, celui-ci sera aménagé par
plastie osseuse afin de récréer ces 3 à 5 mm nécessaires entre la
jonction amélo-cémentaire et le rebord osseux [2].
Déficit de gencive
La dénudation d’une ou plusieurs racines peut être une consé-
quence d’une maladie parodontale ou même d’un brossage
traumatique. Pour choisir la technique appropriée et faire
magazine 69
 Le
sourire
6a
6a. Avant de réaliser des facettes pour masquer les imperfections
de l’émail, une chirurgie plastique par lambeau déplacé
coronairement associé à un conjonctif enfoui est proposée
à la patiente dans les secteurs maxillaires gauche et droit.
7a
7c
un pronostic en termes de recouvrement, il faut connaître
la classe de Miller (seules les classes I et II peuvent espérer
un recouvrement total), analyser les tissus environnants au
niveau du site concerné et des sites adjacents [4]. Dans le cadre
d’une thérapeutique esthétique, seuls les lambeaux déplacés
latéralement ou coronairement, associés ou non à un conjonc-
tif enfoui, en fonction de la nécessité d’épaissir la gencive,
répondent à ces critères (fig. 6a, b). Qu’il s’agisse d’une ou
de plusieurs récessions, la préservation papillaire, la limita-
tion des incisions, l’utilisation d’une micro-instrumentation
et d’aides optiques permettent des chirurgies plastiques peu
invasives qui donneront non seulement un résultat subtil,
mais assureront aussi le confort postopératoire du patient [5].
Il est cependant nécessaire de bien entendre la demande des
70 magazine
6b
6b. De 16 à 13, cette technique permet d’obtenir une modification
de la quantité de tissu kératinisé sur les surfaces radiculaires,
mais surtout de l’épaisseur, ce qui permettra une bonne stabilité
dans le temps. Après maturation, l’alignement des collets
et le respect des critères esthétiques permettront la réalisation
cosmétique dans de bonnes conditions.
7b
7a. Une patiente se présente avec une forte demande esthétique
concernant le bloc antérieur maxillaire (13 à 23), gênée par
des récessions qui exposent des surfaces radiculaires très colorées.
Elle souhaite obtenir un recouvrement de ses dénudations.
7b. Une chirurgie plastique parodontale de ce secteur par chirurgie
d’épaisseur partielle avec tunnélisation associée à la mise en place
de conjonctif enfoui
a permis d’obtenir sur ces classes I et II de Miller un excellent
pourcentage de recouvrement de 90 à 100 %.
7c. Son sourire gingival découvrant largement la gencive, la patiente
est satisfaite du résultat qui redonne une harmonie et masque
les dyschromies disgracieuses.
patients afin d’y répondre, car limiter le résultat esthétique
attendu à un pourcentage de recouvrement est une erreur.
La perception des récessions par le patient dépend aussi de
la présence de lésion cervicale d’usure par exemple. En effet,
Zucchelli et coll. en 2011 [6] ont montré que c’est la couleur
de la racine plus que le recouvrement total qui importe (fig. 7a
à c). L’appréciation esthétique peut être évaluée par un score
esthétique de recouvrement dont on s’aperçoit que le niveau de
la gencive marginale n’entre que pour 60 % du résultat, mais
que 40 % dépendent du contour, de la texture, de la couleur et
de l’alignement avec la ligne muco-gingivale de la gencive [7].
Réussir un traitement esthétique, c’est d’abord répondre à la
demande du patient, il est donc nécessaire de l’avoir décryptée
et d’appréhender ce qu’il sera possible d’obtenir.
 Le
sourire

8a 8b
8a. La maladie parodontale provoque fréquemment des égressions 8b. En cours de traitement et malgré le choix
spectaculaires de certaines dents, dont les incisives. Cette patiente d’une technique vestibulaire, la patiente retrouve déjà
vient consulter pour traiter sa maladie parodontale, mais le sourire (orthodontiste : Dr Amar, Boulogne).
elle désire aussi réaliser un traitement orthodontique pour
retrouver un équilibre fonctionnel et un sourire esthétique.
L’orthodontie est tout à fait indiquée sur des parodontes réduits
à condition qu’ils aient été préalablement assainis voire renforcés
et qu’ils soient maintenus par un excellent contrôle de plaque
associé à une maintenance professionnelle fréquente.

Le sourire :
une participation collective 9a
Des approches pluridisciplinaires sont souvent nécessaires
pour optimiser un traitement esthétique. L’orthodontie, des
maquillages cosmétiques, de la prothèse sur dent naturelle ou
implant sont parfois requis pour redessiner un sourire harmo-
nieux.
Avec la maladie parodontale, des migrations dentaires, des
égressions, l’apparition de diastèmes ou de pertes papillaires
engendrent de nombreuses doléances esthétiques.
Grâce à l’orthodontie, qui se fait après stabilisation de la
9b
maladie parodontale et réparation tissulaire nécessaire, il
est possible de corriger considérablement les lignes du sou-
rire et de modifier les anomalies verticales de position de la
gencive marginale (fig. 8a, b). La combinaison de réductions
amélaires interproximales, de mouvements dentaires, et par-
fois d’addition de résines composites permet de modifier le
point de contact et la surface d’embrasure pour attirer de
nouveau la gencive dans l’espace et diminuer considérable-
ment la doléance de ces « trous noirs » disgracieux qui sont
un fréquent motif de consultation. D’ailleurs, les récessions 9c
de classe III et IV de Miller qui en résultent ne pourront faire
l’objet que d’un recouvrement partiel compte tenu de la posi- 9a. Une patiente vient consulter pour une réhabilitation esthétique
du secteur antérieur maxillaire. Elle présente un supraclusion
tion apicale osseuse.
importante et de nombreuses réhabilitations iatrogènes.
Dans les rapports prothèse-parodonte, outre l’espace biolo-
9b. La mise en place de prothèses provisoires est un prérequis
gique et une quantité et qualité de tissu kératinisé à respecter indispensable pour préfigurer le futur travail prothétique définitif et
pour éviter toute récession ultérieure, c’est toute une séquence accompagner dans de bonnes conditions la cicatrisation parodontale
thérapeutique qui s’impose. (prothèse provisoire : Dr Franck Decup, Paris).
Des couronnes provisoires adaptées, des délais de cicatrisation 9c. Réépaissir le parodonte sur 12, aligner les collets de 15 à 25 et
après chirurgie parodontale d’au moins 12 semaines, une instru- redessiner la ligne des collets selon les critères esthétiques souhaités
mentation atraumatique pour le parodonte telle que des inserts passe par un lambeau mixte. C’est l’association d’une chirurgie
plastique parodontale avec lambeau déplacé (et conjonctif enfoui
ultrasonores pour préparer les limites, lesquelles resteront supra
pour 12) et d’un aménagement des espaces biologiques de 3 mm
ou juxta-gingivales le plus possible, sont indiqués (fig. 9a à c). qui répond à cet objectif.

magazine 71
 Le
sourire
Quant à la mise en place d’un implant dans un secteur esthé-
tique, l’écrin parodontal se prépare dès l’extraction qui se doit
d’être atraumatique pour préserver le volume osseux maximal.
Il faut une gestion de la régénération osseuse de l’alvéole et un
aménagement des tissus mous afin d’obtenir en amont un site
de choix pour l’implant.
Son positionnement reste un gold standard de la réussite
esthétique, mais il est admis qu’une gencive épaisse et suffi-
sante est nécessaire pour assurer l’absence d’inflammation et
donc la stabilité [8, 9]. Le meilleur garant de la pérennité des
traitements reste cependant la compliance du patient et des
maintenances professionnelles régulières [10].
Conclusion
L’écrin parodontal est un élément indispensable du sourire.
Assurer la santé parodontale, mais parfois modifier le paro-
donte en quantité ou en qualité pour l’adapter aux critères
esthétiques recherchés, nécessite un échange entre patient et
praticien, mais aussi un dialogue entre chaque spécialiste pour
que le diagnostic, le choix thérapeutique, la chronologie du
traitement et sa réalisation se fassent dans les meilleures condi-
tions. Donner à un patient un sourire qui le satisfasse passe par
l’écoute de sa demande et doit être un objectif indissociable de
la réhabilitation fonctionnelle dans une cavité buccale où les
maladies parodontales et carieuses sont prises en charge.
Correspondance : corinne.lallam@paro-ouest.com
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
avec le sujet abordé dans cet article  review. J Clin Periodontol 2014 ; 12.
Quiz
QUESTION 1 Le sourire gingival doit être diagnostiqué :
a. Lors du sourire posé et du sourire spontané
b. Parce qu’il est toujours disgracieux
c. Parce qu’il rend les traitements esthétiques plus complexes
QUESTION 2 L’éruption passive incomplète :
a. Est causée par un trauma
b. Altère la ligne des collets et la forme des dents
c. Est traitée uniquement par gingivectomie
72 magazine
bibliographie
1. Liébart MF, Fouque-Duruelle C, Dillier FL, Monnet-Corti V, Glise JM
et al. Smile line ad periodontium visibility. Periodont Pract Today
2004 ; 1  : 17-25.
2. Kao RT, Dault S, Frangadakis K, Salehieh JJ. Esthetic crown leng-
thening : Appropriate diagnosis for achieving gingival balance. J
Calif Dent Assoc 2008 ; 35 (3) : 187-91.
3. Lin W, Zandinejad A, Metz M, Harris B, Morton D. Predictable
restorative work flow for computer-aided design/computer-aided
manufacture fabricated ceramic veneers utilizing a virtual smile
design principle. Oper Dent 2015 ; 23.
4. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Mounssif I,
Marzadori M, Montebugnoli L. Predetermination of root coverage.
J Periodontol 2010 ; 81 (7) : 1019-1026.
5. Chambrone L, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage
procedures : a systematic review. J Periodontol 2015 ; 86 (2 Suppl) :
S8-51.
6. Zucchelli G, Gori G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C. Marzadori
M, Montebugnoli L, De Sanctis M. Non-carious cervical lesions
associated with gingival recessions : a decision-making process.
J Periodontol 2011 ; 82 (12) : 1713-1724.
7. Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic
score : a system to evaluate the esthetic outcome of the treat-
ment of gingival recession trough evaluation of clinical cases.
J Periodontol 2009 ; 80 (4) : 705-710.
8. Batal H, Yavari A, Mehra P. Soft tissue surgery for implants. Dent
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9. Romanos GE. Tissue preservation strategies for fostering long-
term soft and hard tissue stability. Int J Periodontics Restorative
Dent 2015 ; 35 (3) : 363-371.
10. Trombelli L, Franceschetti G, Farina R. Effect of professional
mechanical plaque removal performed on a long term, routine
basis in the secondary prevention of periodontitis. A systematic
QUESTION 3 L’apparition d’une récession gingivale est
favorisée par :
a. Un biotype parodontal fin
b. Un brossage traumatique
c. Des limites prothétiques sous gingivales ou débordantes
QUESTION 4. La gestion des tissus mous autour d’un
implant :
a. Est anticipée lors de l’extraction et/ou lors de la pose de
l’implant
b. Est indispensable pour pérenniser les résultats esthétiques
c. Est optimisée grâce à la position de l’implant
Réponses sur www.information-dentaire.fr
 Le
sourire

Sourire
pour mieux vieillir

Valérie Pouysségur Sylvie Montal

MCU-PH PU-PH
Université Sophia-Antipolis Montpellier Université
Nice

En France, le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans

a augmenté de 25 % en dix ans (source Insee, janvier 2015) ;
les représentants des 3e, 4e et 5e âges n’ont jamais été aussi
nombreux. On vit plus longtemps, on vit mieux plus longtemps,
et vieillir n’est plus une menace de naufrage inéluctable
(des centenaires réalisent des exploits sportifs !). Le progrès médical
et technique a changé le visage de la vieillesse : le corps se répare
(presque) en entier, des organes sont remplacés, une 3e dentition
« fixée » est possible alors que les dents naturelles ont disparu…

74 magazine

1a
1. Avant (a) et après (b) une réhabilitation à visée esthétique chez une patiente de 75 ans.
L a perspective d’une « retraite dorée » est souvent
associée au maintien de la santé, des performances,
et donc du « paraître jeune », mais également à la
possibilité de sourire à la vie jusqu’au bout… Cette
réalité ne semble soumise qu’à un seul impératif : rester jeune !
Soumis à la dictature croissante du jeunisme, il faut sans cesse
repousser les stigmates de la vieillesse pour garder une per-
ception de soi toujours jeune. Au cœur de cette lutte, le sou-
rire apparaît comme une « arme anti-âge » incontournable et
garante du bien vieillir.
Vieillissement général
Parce que le vieillissement est propre à chaque personne et
chaque visage, les thérapeutiques visant à reconstruire le sou-
rire doivent prendre en compte les modifications biologiques,
anatomiques et physiologiques individuelles : le vieillissement
de la peau et des structures sous-jacentes (tissus osseux, grais-
seux, musculaires…) modèle et transforme les repères habi-
tuels utilisés pour la réhabilitation de la sphère orale.
L’atteinte des structures profondes osseuses modifie les
volumes plus superficiels :
- au maxillaire, l’os malaire, qui retient les tissus mous et
sculpte la face, diminue et se résorbe ;
- à la mandibule, l’angle goniaque s’ouvre et donne l’impres-
sion d’un menton plus prononcé ;
- le profil devient plus rectiligne, voire concave (perte des dents) ;
- le visage se verticalise, avec proéminence de l’étage moyen
de la face ;
- la masse graisseuse et l’élasticité des tissus diminuent ;
- la peau se ride et se relâche avec accentuation des plis naso-
géniens ;
Le
sourire
1b
- les lèvres s’amincissent, plus particulièrement la lèvre supé-
rieure, abaissant le sourire.
Au niveau de la face, si le vieillissement est le même pour les
hommes et pour les femmes, l’aspect socio-culturel confère
toujours une tendance plus “acceptable” au vieillissement mas-
culin [1].
Le vieillissement des tissus dentaires et parodontaux participe
à la modification du sourire : avec des dents plus saturées, pré-
sentant des usures, des fissures, des modifications de positions.
Le parodonte présente plus de lésions et de pathologies aggra-
vées par une perte osseuse physiologique et/ou accentuée par
l’édentement ou la présence de pathologies générales.
Le sourire s’abaisse et s’amincit, accentuant la visibilité des
dents mandibulaires [2] (fig. 1a et b).
Le sourire des seniors :
entre besoins et demandes
Avec l’avancée en âge, notre sourire perd de son éclat, de sa
fraîcheur… jusqu’à disparaître chez les personnes édentées.
Cet édentement rend disgracieux les visages, les vieillit ou
les mutile (selon les propos de certains patients). Ce phéno-
mène peut affecter l’identité même de certaines personnes
magazine 75
 Le
sourire
2a
2a, b. Après des injections d’acide hyaluronique au niveau des rides péribuccales, cette patiente de 73 ans a souhaité des dents en rapport
avec son environnement labial.
3a
3a, b. Réalisation de facettes antérieures supérieures. La réfection du bridge de couleur inadaptée dans le secteur 1 chez cette patiente
de 75 ans sera réalisée dans des séances ultérieures.
qui ne se reconnaissent plus, ne se regardent plus dans un
miroir [3]. Elles ont perdu la possibilité et l’envie de sourire
à la vie…
La réhabilitation du sourire est indissociable (depuis peu) de la
chirurgie esthétique anti-âge et garantit le succès des liftings.
Elle constitue un motif de consultations dentaires croissant,
en nombre et en exigences, et de plus bénéficie pleinement à
la santé bucco-dentaire, souvent délaissée par les personnes
âgées.
Si le sourire implique essentiellement l’aspect, la couleur, la
forme, la dimension et la position des dents, il concerne éga-
lement les lèvres et les sillons naso-géniens que le chirur-
gien-dentiste peut inclure dans une réhabilitation esthétique
optimale.
Chez la majorité des seniors, il est aussi possible de constater
une résignation ou une acceptation des transformations phy-
siques et du sourire dus au vieillissement [4]. Cependant, il est
fréquent que lorsque le praticien propose un éclaircissement
[5], une réhabilitation prothétique offrant une perspective
d’amélioration esthétique et fonctionnelle, ces patients âgés
soient très motivés.
On retrouve dans les cabinets dentaires une palette de situa-
tions cliniques avec des exigences et des attentes variées.
76 magazine
2b
3b
Situation 1
L’absence de demande esthétique
Elle peut traduire une résignation face aux modifications
labiales et dentaires (couleur, édentement…), souvent associée
avec l’avancée en âge, situation accentuée par un sentiment de
fatalité et de culpabilité  : « C’est normal de perdre ses dents en
vieillissant, c’est normal qu’elles jaunissent, qu’elles bougent,
qu’elles se cassent ; ça coûte cher, ce n’est pas une partie priori-
taire du corps… à mon âge ce n’est plus nécessaire… »
La demande est essentiellement fonctionnelle et le plus sou-
vent impérieuse (douleur oblige !).
Le praticien peut néanmoins :
- proposer l’amélioration esthétique (inenvisagée par le patient)
à travers un montage directeur sur simulateur ;
- combattre les idées reçues précitées (celles du patient et celles
du jeune chirurgien-dentiste !) ;
- revaloriser la santé orale pour la santé générale et le sourire
pour la qualité de vie ;
- permettre l’accès à un mieux-être ;
- améliorer le sourire à partir d’actes a minima (détartrage,
polissage des dents ou des composites colorés) sans jamais
imposer de surtraitement.
 Le
sourire

Situation
Le sourire pour l’autre
2
La pression familiale conduit le patient à une demande esthétique par procuration : « Mon petit-fils se marie, il me faut des
dents… Ma femme en a assez, elle dit qu’on ne voit plus mes dents, que je fais vieux… »
Le praticien fait intervenir la personne influente si possible. Ensuite, il importe de :
- faire exprimer les doléances et les attentes des différents protagonistes ;
- choisir le compromis qui convient au patient ;
- savoir jusqu’où céder aux exigences de l’entourage qui refuse les stigmates du vieillissement chez le parent (fille aimante
qui refait faire la 4e prothèse amovible de sa mère institutionnalisée pour maladie d’Alzheimer et qui offre ses prothèses à
ses amies…) ;
- informer l’accompagnant des limites du traitement et savoir aborder l’abstention thérapeutique ;
- convaincre le patient lors d’un réel bénéfice ;
- procéder progressivement, au fur et à mesure de la satisfaction avérée du patient ;
- proposer alors la réhabilitation esthétique la plus élaborée possible.

Situation
Le sourire perdu
3
Il peut s’agir de celui du patient, celui de ses vingt ans ; réa-
justé, naturel : « Je n’aime pas mes dents aujourd’hui, elles sont
usées on ne voit plus celles du haut, elles ont jauni, bougé, se
déchaussent…, mes lèvres sont rentrées et ma bouche est trop
ridée, je ne me reconnais plus… Avant mes dents sortaient, elles
étaient alignées comme des perles… » ; « Mon sourire ne cor-
respond plus à ma personnalité, il est plus vieux que moi ».
Il peut aussi s’agit du sourire fantasmé, celui dont le patient a tou-
jours rêvé : « Mes dents m’ont fait souffrir toute ma vie… Je n’ai 4a
eu que des problèmes, j’ai toujours été complexé, je n’ai jamais
aimé la couleur de ce bridge… Ces dents sont trop carrées… »
Le praticien doit écouter les doléances pour discerner les regrets
d’une apparence esthétique personnelle disparue, témoin d’une
jeunesse et d’une identité personnelle perdue, de l’espoir d’une
autre apparence esthétique.
Ensuite, il importe de :
- faire objectiver l’image du sourire à travers d’anciennes pho-
tographies ;
- proposer des montages directeurs ou des mock-up ;
- proposer des éclaircissements, composites, facettes, cou-
ronnes, bridges, bridges implanto-portés…, recréer des dias-
tèmes ou les effacer… (les seniors d’aujourd’hui portent de plus
en plus d’intérêt à l’esthétique bucco-dentaire [6]) ; 4b
- compléter avec des injections d’acide hyaluronique ;
- savoir faire accepter si nécessaire une DVO légèrement sous- 4a, b. Dents maxillaires usées, envie d’une bouche
évaluée, un sillon naso-génien encore un peu marqué au béné- séduisante pour cette patiente de 83 ans.
fice du “naturel”… ;
- guider le patient vers une harmonie naturelle (peau, cheveux,
visage âge, compte tenu de l’évolution…) ou vers l’idéal espéré
(dans la mesure de l’apparence naturelle garante de l’esthétique)
(fig. 2a et b ; 3a et b).

magazine 77
 Le
sourire

bibliographie
1. Rosati R, De Menezes M, Rossetti A, Ferrario VF, Sforza C.
Three-dimensional analysis of dento-labial relationships :
effect of age and sex in healthy dentition. Int J Maxillofac
Surg 2012 ; 41 : 1344-1349.
2. Desai S, Upadhyay M, Nanda R Dynamic smile analysis :
changes with age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009 ;
136 (3) : 310.e1-10.
3. Le Breton D. Des visages. Essai d’anthropologie. Ed. Métailié
Sciences Humaines 2003, p104-140.
4. Pouysségur V, Laupi J, Mahler P. Impact de la détérioration
buccale sur le processus de vieillissement. Le Chirurgien-
5. Femme de 70 ans avec les dents bien blanches et bien alignées. dentiste de France 2005, n° 1233, pp. 150-158.
5. Bruhn AM, Darby ML, McCombs GB, Lynch CM. Vital tooth
whitening effects on oral health-related quality of life in
older adults. J Dent Hyg 2012 ; 86 (3) : 239-247.

4
6. Rignon-Bret C, Fattouh J, Tchuendjo Kom N, Tezenas du
Montcel S, Jonas P. Demande esthétique des seniors. Inf
Dent 2007 ; 89 (33) : 1965-1968.
Situation
Le sourire anti-âge absolu
« Je voudrais des dents vraiment blanches, parfaitement ali-
gnées et symétriques, il faudrait qu’on les voie toutes, que mes
lèvres soient bien dessinées et qu’il n’y ait plus de ride autour de
ma bouche. Parce que je vais refaire un lifting dans quelques
mois… »
À travers ces demandes exagérées ou irrationnelles, mais néan-
moins réelles, c’est une quête désespérée de la jeunesse qui
anime les patients désireux d’un “arrêt sur image” de leurs vingt Quiz
ans… Mais c’est également le désir de véhiculer une notion de
QUESTION 1. Avec l’avancée en âge, le sourire se modifie :
performance pour conserver un statut social (fig. 4a et b, 5).
a. Au niveau labial.
Certains praticiens répondent à ces exigences particulières
b. Au niveau dentaire.
et tous les moyens techniques les plus sophistiqués et les plus
c. Au niveau osseux.
récents sont mis en œuvre. Les médias nous abreuvent de sou-
rires parfaitement blancs et symétriques comme passeport de QUESTION 2. L’âge civil avancé exclut certaines techniques d’amé-
jeunesse toujours. lioration esthétique de la cavité orale. Vrai/Faux
S’il y a beaucoup à redire, d’un point de vue philosophique, de
cette dictature anti-âge, qui fait du sourire un bien de consom- Réponses sur www.information-dentaire.fr
mation sociale et un motif de consultation dentaire, gardons-
en le bénéfice certain pour la santé bucco-dentaire… [4]

Conclusion
Puisque l’on sait que l’isolement accélère le vieillissement et Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
augmente le risque de mortalité, alors pouvoir sourire jusqu’au relatif au sujet abordé dans l’article.
bout de la vie s’inscrit comme une fonction de santé indispen-
sable au « successful aging ». L’envie et la possibilité de sourire
Correspondance
constituent pour tout être humain un atout de prévention- valerie.pouyssegur@wanadoo.fr
santé morale et physique. sylvie.montal@wanadoo.fr
L’avance en âge ne doit priver d’aucune technique esthétique
aussi élaborée soit-elle, tant qu’elle s’inscrit dans un bénéfice
certain pour la santé générale du patient.
Sourire pour être (plutôt que pour paraître) heureux, et
entouré jusqu’au bout de la vie constitue un merveilleux projet
de santé réciproque pour le soigné comme pour le soignant.

78 magazine
 Le
sourire

Agénésie des incisives latérales

Apport contemporain des bridges collés cantilever
en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium

Gil Tirlet Jean-Pierre Attal

Pratique privée, Paris
 Pratique privée, Paris

Membre du Groupe International Membre du Groupe International
de Bio-Emulation
 de Bio-Emulation

Responsable de la consultation Maître de conférences (Paris Descartes) -
de Biomimétique (Charles Foix, Ivry-sur-Seine) Discipline de Biomatériaux
Maître de conférences (Paris Descartes) Praticien hospitalier (Charles Foix, Ivry-sur-Seine)

Praticien hospitalier (Charles Foix, Ivry-sur-Seine)
 Responsable de l’URB2i (Unité de Recherches
Biomatériaux Innovation/Interfaces)

L’édentement unitaire antérieur pose le difficile challenge de l’intégration esthétique au niveau

prothétique. Les situations de trauma et les situations d’agénésie des latérales, en particulier
au maxillaire, représentent deux causes non négligeables de perte d’au moins une dent
dans le secteur antérieur. Les situations d’agénésie en denture permanente sont présentes chez 10 à 25 %
de la population [1]. En particulier, la fréquence de l’agénésie de l’incisive latérale supérieure
dans la population constitue une atteinte fréquente du patient jeune. Le taux oscille entre 1 et 3 %
en moyenne selon les auteurs. D’après Polder et Van Der Lindent [2], qui ont réalisé une méta-analyse
en 2004 sur des études épidémiologiques qu’ils estimaient pertinentes, l’agénésie de l’incisive latérale
supérieure toucherait 1,55 % à 1,78 % de la population mondiale.

80 magazine

1 2
1. Situation initiale avec persistance de la dent temporaire 62 (agénésie
de 22) et dent riziforme (12).
Pour le patient assis au fauteuil, qu’il s’agisse de la perte d’une
dent par trauma ou de l’absence d’une ou 2 dents due à une
agénésie, cela représente en fait 100 % de sa problématique, de
son inconfort esthétique et de sa forte gêne sur le plan social.
Chez le sujet jeune, ces deux principales situations prennent
une importance accrue du fait d’une croissance non achevée
et d’un rapide et nécessaire calage de l’espace ainsi créé par cet
édentement.
Le recours aux bridges collés n’est pas nouveau et de très nom-
breux auteurs ont publié, depuis les travaux des pionniers de
l’École Livatidis, Thompson, Del Castillo (École Maryland)
dans le milieu des années 80, ou ceux plus fondamentaux de
l’Ecole française, sur la nature de leur assemblage [3, 4] ou sur
le type de préparations. Les résultats en termes de longévité
clinique sont pour la plupart très bons et la quasi-totalité de
ces travaux font appel à une infrastructure métallique [5, 6].
La conception des bridges cantilever, quant à elle, n’est pas
nouvelle non plus [7] et constitue une alternative biologique
et biomécanique particulièrement séduisante. Des travaux
récents [8, 9, 10] proposent et valident scientifiquement le
recours à ces bridges collés cantilever (ne prenant appui que
sur un pilier dentaire) réalisés en céramique. Il s’agit incontes-
tablement d’une évolution du bridge collé que le praticien doit
connaître dans le cadre de son exercice actuel.
Cette thérapeutique semble constituer une alternative subtile,
contemporaine et réaliste à l’implant antérieur, en particulier
dans les situations d’agénésie des latérales ou de trauma sur
des sujets adolescents ou adultes jeunes pour lesquels nous
savons parfaitement qu’il est difficile voire illusoire de déter-
miner avec précision l’âge de fin de croissance [11]. De ce fait,
l’implant posé précocement se comporte comme un système
“rigide” en comparaison à une dent naturelle, ce qui pose fré-
quemment le maintien de l’alignement et de l’harmonie des
lignes de collets par rapport aux dents naturelles adjacentes.
Cette observation est souvent à l’origine de doléances esthé-
tiques à un âge adulte plus avancé, en particulier lorsque la
Le
sourire
2. L’écart en termes de translucidité entre l’ailette du bridge
en In-Ceram® Alumina et la facette en disilicate de lithium
est particulièrement important. Cet écart rend impossible
une harmonisation optique des deux constructions.
ligne du sourire est haute, posant ainsi le délicat problème de
la réintervention… souvent impossible.
Le formidable développement du collage et l’amélioration des
propriétés mécaniques et optiques des nouvelles céramiques
nous ont conduits à envisager un matériau plus esthétique et
plus biocompatible, en l’occurrence la famille des vitrocéra-
miques, renforcées au disilicate de lithium.
Choix de la vitrocéramique
pour la réalisation des bridges
collés cantilever
Un peu d’histoire personnelle…
Depuis 2009, date de la première réalisation de ce type de
construction et jusqu’à ce jour, notre choix s’est porté, entre
autres, sur la famille des vitrocéramiques (disilicate de lithium,
e.max® (Ivoclar)) pour la réalisation des bridges cantilever col-
lés en céramique dans le secteur antérieur.
Les raisons de ce choix…
Avec ce premier cas (fig. 1), nous nous proposions de remplacer
chez une jeune fille de 16 ans à la fois une incisive latérale supé-
rieure (cas d’agénésie unilatérale de la 22) et de réaliser une
facette unitaire sur la dent controlatérale ryziforme.
Nous avions donc choisi à l’époque de respecter scrupuleuse-
ment les recommandations de Mathias Kern [8], comme l’avait
fait Jean-Pierre Attal avec un premier cas clinique réalisé en
2006, et d’utiliser comme préconisé la céramique infiltrée
(In-Ceram® Alumina, Vita). Cependant, la difficulté majeure
rencontrée à l’époque avec notre prothésiste Serge Tissier
était, sur ces dents particulièrement lumineuses, de mettre en
adéquation les propriétés optiques de l’Alumina pour le bridge
cantilever avec la restauration adhésive en céramique (RAC)
sur 12, de très faible épaisseur (0,7 mm) (fig. 2).
magazine 81
 Le
sourire
3
3. Situation finale à une semaine après le collage (septembre 2009).
Laboratoire : Serge Tissier.
La possibilité d’atteindre cette harmonie étant vaine, nous
nous sommes donc, après discussion avec Serge Tissier,
dirigés vers l’utilisation de la vitrocéramique e.max®, aussi
bien pour la réalisation du bridge cantilever que pour
la facette. À cette époque, seule, ou presque, l’étude de
Stefan Ries et al. en 2006 [9] parle de cette possibilité et
les résultats se rapprochent de ceux de Kern en réalisant
des bridges en IPS Empress® 2 et en e.max®. L’auteur com-
pare 21 unités cantilever à 17 bridges collés à 2 ailettes. Il
obtient un taux de survie de 90,5 % pour les bridges collés
à une ailette et 60,3 % pour ceux à 2 ailettes. Les échantil-
lons restent modestes et le temps d’observation assez court
(moins de deux ans), mais les premiers résultats sont encou-
rageants et, comme dans l’étude de Kern, significativement
en faveur des cantilevers.
Ce choix s’est fait en rapport avec :
- de meilleures propriétés optiques, en particulier pour les
dents translucides et lumineuses ;
- un meilleur potentiel de collage que les céramiques infil-
trées du fait de la présence d’un pourcentage de phases
vitreuses plus importante ;
- un protocole de pressée maintenant bien diffusé et maî-
trisé par un grand nombre de laboratoires.
En revanche, les propriétés mécaniques sont moins impor-
tantes que pour les céramiques infiltrées ou polycristallines
bien que présentant une résistance en flexion de 340 à 360
MPa environ. Cependant, la bonne aptitude au collage
des vitrocéramiques vient optimiser grandement la résis-
tance mécanique finale de cette famille de céramique. On
compensera également cette faiblesse des propriétés méca-
niques par une zone de connexion plus importante (fig. 3).
Le traitement complet de ce secteur antérieur
a consisté dans cette situation clinique en :
- la réalisation d’un bridge cantilever en vitrocéra-
mique e.max® 21 avec 22 en extension ;
- une RAC sur 12 ;
- deux composites par stratification directe sur 13 et
23 à partir d’une clé en silicone palatine issue
du projet esthétique.
82 magazine
4. Situation
initiale. Jeune
adolescente
de 14 ans
présentant
une agénésie 4
de 12 et 22.
Présentation du cas clinique
Il s’agit d’une jeune fille âgée de 14 ans, à l’époque en fin de
temps orthodontique (Dr Anne Beaugrand), adressée au cabi-
net pour le remplacement de 12 et 22 consécutif à une agénésie
(fig. 4 à 7).
Dans le cadre de cet article, nous proposons de porter notre
attention sur la réalisation clinique de 2 bridges cantilever en
vitrocéramique renforcés au disilicate de lithium remplaçant
12 et 22.
Le choix du point d’appui dentaire
Dans le cadre de la réalisation d’un bridge cantilever, le prati-
cien ne se soucie que du choix d’un seul point d’appui dentaire.
Dans le cas du remplacement d’une incisive latérale
supérieure : le choix du point d’appui sur la centrale est à pri-
vilégier afin d’éviter l’appui sur la canine, qui reste la clé de
voûte de l’occlusion, en particulier lors de la diduction (fonc-
tion canine). De plus, cette dent présente à l’intersection des
deux rayons de courbure de l’arcade maxillaire reste un lieu
privilégié d’emmagasinement des contraintes d’origine méca-
nique. On utilisera en particulier ce pilier lorsqu’il faut retrou-
ver une occlusion ou lorsque sont présents des composites sur
la face palatine de la centrale.
Au niveau du contact entre l’intermédiaire de bridge et le som-
met de la crête, il est communément admis en prothèse fixée
de positionner la partie cervicale de ce dernier en vestibulaire
de cette dernière, ce qui amène le plus souvent à un résultat
esthétique de bien piètre qualité… avec une allure d’“inter”
posé sur la crête. Afin d’éviter ces aspects trop souvent rencon-
trés, nous allons devoir préparer le sommet crestal, véritable
“écrin” de l’intermédiaire de bridge.
Il est indispensable d’optimiser la muqueuse au niveau
de l’intermédiaire de bridge. C’est ce que nous appelons
l’« Ovalisation » avec un design d’« Ovate Pontic » en anglais.
 Le
sourire
6. Vue palatine
initiale.
L’hyperplasie
palatine est
souvent observée
en fin de temps
orthodontique avec
une diminution
de la surface
d’appui palatine
disponible au
niveau de 11 et 21.
6

7. Vue vestibulaire
5 avec contrastor qui
permet d’apprécier
5. Situation clinique initiale. On note, comme très la translucidité
fréquemment, une insuffisance de tissus au niveau des 2 incisives
des sites d’agénésie. Cette vue en occlusion laisse centrales.
apparaître une situation favorable au niveau
du remplacement des latérales par 2 bridges collés
en cantilever avec appui sur les 2 incisives centrales. 7
Orthodontie : Dr Beaugrand.

Si la variation du volume tissulaire n’est pas excessive et que

les tissus mous sont suffisamment épais (3 mm au minimum
mesurables à la sonde parodontale entre le sommet de la crête
et la muqueuse) ainsi que sur le cliché rétroalvéolaire, le sec-
teur édenté peut être modifié avec un intermédiaire de bridge
ovoïde dont la forme sera idéale dans le secteur cervical [12,
13]. Selon Edelhoff, l’« Ovate Pontic » présente le meilleur
profil, aussi bien d’un point de vue biologique qu’esthétique
[12]. C’est évidemment un élément essentiel du succès clinique
(fig. 8). 8
La préparation 8. Vue vestibulaire après préparation des sites d’« Ovate
Pontics » (obtenus au laser après une dizaine de jours
Les travaux de l’École française à la fin des années 80 et au de cicatrisation) à l’aide d’une gouttière transparente
début des années 90 (Degrange, Brabant, Samama, Assemat et de 2 dents du commerce rebasées au composite flow.
Teyssandier, Girot, Touati, Miara… pour ne citer que les
auteurs majeurs ayant le plus contribué à la description des
principes de préparation pour bridges collés métalliques) ont
permis de souligner non seulement l’importance des prépara-
tions, mais également d’établir de manière extrêmement précise
et descriptive le cahier des charges de ces ponts collés (fig. 9).
Cependant, s’agissant des bridges cantilever, peu de descrip-
tions sont faites sur la préparation du point d’appui dentaire
destiné à recevoir une seule ailette en céramique [8, 9].
À partir de ces descriptions, nous avons proposé de revisiter
le design du cantilever en 2009 afin de l’adapter aux impé-
ratifs mécaniques spécifiques de la vitrocéramique [14]. Le
design proposé dans cet article n’a pu malheureusement être
validé à l’aide de tests mécaniques et de fatigue. Cependant, 9
un projet d’étude a été proposé en partenariat avec le profes-
seur Pascal Magne, de l’université USC en Californie. Ce der- 9. Design de la préparation pour recevoir l’unique ailette
en céramique avec une insertion oblique (afin de ne pas
nier, construit par notre équipe (Maxime Drossart, Romain
assombrir la translucidité et l’opalescence du bord libre),
Cheron, Jean Pierre Attal et moi-même) et fortement soutenu une « box » proximale » (surface minimale de connexion
par Pascal Magne, n’a pu recevoir le financement nécessaire à de 12 mm2) et un macropuits de stabilisation controlatéral.
sa réalisation. Toute la préparation est dans l’émail.

magazine 83
 Le
sourire

11. Vue palatine d’un design type

10. Un contrôle minutieux
de la zone de connexion
au pied à coulisse électronique
est réalisé systématiquement
au laboratoire.
10 (Photo Didier Crescenzo)
au niveau d’une incisive centrale.
On note sur cette vue clinique :
- le congé palatin en cervical ;
- la corniche occlusale à distance
du bord libre (translucidité
préservée) ;
- la boîte proximale en regard
de la zone édentée selon un axe oblique
(surface de connexion : 12 mm2) ;
- le macropuits controlatéral
de stabilisation. L’essentiel de la surface
développée est amélaire, à l’exception
du fond de la paroi axiale, pouvant 11
être parfois discrètement dentinaire.

12 13
12. Vue palatine sur le maître modèle.
13. Vue proximale de la préparation sur le maître modèle illustrant
le choix d’un axe le plus souvent oblique, limitant ainsi les risques
de forte diminution de la translucidité du bord libre par l’ailette.
C’est un avantage considérable ici par rapport à l’utilisation des alliages
métalliques (même en présence d’une colle 4-META opaque).
L’ensemble des bridges réalisés à ce jour dans notre pratique
privée correspond à cette proposition de design.
1. Réalisation d’un petit congé ou épaulement à angle
interne arrondi au niveau cervical en situation supra gingivale
(collage). Son rôle est d’assurer la rigidité de la construction
tout en assurant sa stabilisation et en évitant le surcontour au
niveau parodontal. L’épaisseur est de 6 à 8/10e de mm.
2. Réalisation d’une corniche occlusale dont la situation
va dépendre essentiellement du niveau de translucidité du bord
coronaire (plus importante le plus souvent sur les incisives cen-
trales que sur les canines). Son rôle est essentiellement de s’op-
poser aux forces de clivage et de pelage du joint collé. Sa juste
situation doit autoriser l’exploitation de la surface palatine la
plus large possible pour optimiser le collage.
3. Réalisation d’une boîte de connexion en regard de la
zone édentée et dont l’orientation est le plus souvent oblique
par rapport au grand axe de la dent pilier pour ne pas risquer
de fragiliser le bord coronaire au moment de la préparation
(insertion verticale) et d’en modifier sa translucidité par inter-
position de l’ailette palatine. Cette préparation de boîte est
surtout nécessaire dans les cas de réalisation de bridge collé
en céramique (In-Ceram® Alumina ou Zirconia) a fortiori en
vitrocéramique afin d’assurer l’épaisseur du matériau dans cette
zone de haute contrainte mécanique (zone de liaison avec l’in-
termédiaire de bridge). La hauteur de la boîte sera idéalement
de 4 mm de hauteur sur 3 mm de largeur, soit une surface de
connexion de 12 mm2 (15) pour les bridges collés antérieurs.
14
14. Les deux bridges cantilever en disilicate de lithium
(e.max®).
Il est important de noter que lorsque ces dimensions ne peuvent
être obtenues du fait de la situation clinique, le laboratoire veil-
lera alors à épaissir la zone de connexion au niveau occlusal,
en particulier en ne reproduisant pas la concavité morpholo-
gique naturelle de l’embrasure occlusale. Il est aussi évident
que le facteur occlusal (espace prothétique, OIM, excursions
de propulsion et de latéralité) devra être analysé au stade de
l’observation clinique, et ce afin d’indiquer ou contre-indiquer
la réalisation d’un bridge cantilever. Un aménagement occlusal
par améloplastie peut aussi se révéler nécessaire. Une vérifica-
tion systématique des épaisseurs de connexion est réalisée au
laboratoire avant et après réalisation de la construction (fig. 10).
4. Réalisation d’un macropuits : à l’inverse de Kern [8, 16],
nous proposons de le décentrer à l’opposé de la zone édentée.
Ce dernier doit ainsi se situer dans une zone le plus possible en
dehors de la zone d’élection pulpaire. Sa situation permet ainsi
de s’opposer au bras de levier provoqué par les forces s’exerçant
sur le pontic en extension (agrafe de renfort MD). Il constitue
un élément de stabilisation important lors du collage du fait des
risques de rotation dus au seul point d’appui dentaire (fig. 11,
12, 13).
Il doit cependant être possible de diminuer encore ces épais-
seurs de préparation, en particulier sur les sujets jeunes afin de
minorer l’atteinte amélaire [8]. Nous travaillons actuellement
sur de nouveaux designs pour recevoir l’ailette (fig. 14).
Le collage
Les assemblages des bridges cantilever en disilicate de lithium
(e.max®) relèvent de la même procédure clinique que les res-
taurations partielles du type RAC, inlays, onlays, overlays,
veneerlays et table tops de même nature à savoir :

84 magazine
 Le
sourire

15. Vue finale (à une semaine) après collage.

Dans cette situation et afin de reverticaliser
optiquement les axes de 13 et 23 en fermant
un peu les embrasures occlusales,
nous collons 2 chips en céramique e.max®
Ceram après un simple effeuillage amélaire
au niveau mésial de 13 et 23.
16. Deux chips en céramique pour redresser
optiquement l’axe des deux canines 13 et 23
(Réalisation : Laboratoire Esthetic Oral).
15 16
18. Vue palatine
des restaurations
finales.
(Réalisation :
Laboratoire
Esthetic Oral)
19. Vue clinique
en noir et blanc 18
qui permet
17 d’apprécier
les propriétés
optiques
17. Situation finale après collage de 2 bridges cantilever du disilicate
en e.max® remplaçant 12 et 22 et les 2 chips céramique sur 13 de lithium
et 23. (Réalisation : Laboratoire Esthetic Oral) en termes
de luminosité.

- nettoyage à l’acide ortho-phosphorique après l’ultime 19

essai clinique du cantilever afin de débarrasser la surface de
l’intrados de l’ailette des glycoprotéines salivaires et autres
contaminants bactériens ;
- mordançage (jamais de sablage sur le disilicate de lithium)
durant 20 secondes à l’acide fluorhydrique (4 à 9 %) de l’in-
trados de la céramique ;
- rinçage ;
- passage aux ultrasons dans une solution alcoolique à 90° ;
- séchage ;
- dépôt de silane et attendre environ 3 minutes, bien sécher
(environ 1 minute) puis finir l’évaporation des molécules
d’eau à l’aide d’une source de chaleur (dégagée par exemple 20
par une lampe à photo polymériser) ;
- collage à l’aide d’une colle diméthacrylate duale (NX3
Nexus®, Kerr). (fig. 15 à 22) 20. Intégration finale à l’échelle du visage.

21
21. Vue clinique palatine finale à 3 ans de suivi clinique.
22. Vue clinique finale à 3 ans de suivi clinique (photo prise avec 2 boîtes
à lumière latérales). L’utilisation de la céramique présente l’énorme
avantage d’éviter tout effet d’opacité au niveau des dents porteuses
des ailettes, ce qui reste un des principaux inconvénients avec les alliages 22
métalliques.

magazine 85
 Le
sourire
Comportement et longévité
clinique
Entre septembre 2009 et mai 2015, nous avons réalisé en pra-
tique privée 50 bridges cantilever dont 33 en e.max ®. Sur ces
33 réalisations en disilicate de lithium, la répartition est la sui-
vante (14) :
- 21 remplacent une incisive latérale maxillaire
- 4 remplacent 1 incisive centrale maxillaire
- 4 remplacent 1 canine maxillaire
- 2 remplacent une incisive latérale mandibulaire
- 2 remplacent 1 incisive centrale mandibulaire
La classe d’âge prioritaire ayant reçu ces bridges est celle des
12/18 ans. Ils concernent un ratio de 76 % de femmes pour 24 %
d’hommes relevant de situation d’agénésie ou de trauma.
Ces 33 bridges réalisés en disilicate de lithium ont été collés à
l’aide d’une colle diméthacrylate duale (NX3 Nexus®).
Pour la quasi-totalité de ces bridges, un suivi clinique minutieux
est réalisé tous les trois mois la première année et tous les six
mois les années suivantes. Les durées d’observation varient d’un
à cinq ans pour le premier bridge cantilever.
Cette étude ne peut bien entendu pas prétendre être une véri-
table étude clinique et relever des critères d’une étude clinique
longitudinale normée, en particulier car l’opérateur et l’évalua-
teur sont une seule et même personne à ce stade de l’observation.
Il s’agit plus d’une « série de cas » ou étude préliminaire. Elle
constitue avant tout une base personnelle de données cliniques
dans laquelle chaque cas est indexé et suivi photographiquement.
À ce jour, sur les 33 cantilevers antérieurs, nous relevons deux
échecs avec fracture au niveau de la zone de connexion.
Les causes d’échecs analysées pour ces deux cas sont :
Pour le cas 1 :
- une surface de connexion trop faible de l’ordre de 8 mm2, soit
très inférieure aux 12 mm2 recommandés ;
- un contexte parafonctionnel (onychophagie sévère) ;
- notre première réalisation à la fois en clinique et au laboratoire ;
- un design de préparation non adéquate pour ce cas qui était le
premier.
Pour le cas 2 :
- un appui canin avec réglage insuffisant du guidage canin, hau-
teur de connexion trop faible et surcharge occlusale au niveau de
l’inter pour ce second échec.
Deux nouveaux cantilevers en disilicate de lithium ont été refaits
dans ces deux situations et se comportent très bien cliniquement
depuis cette échéance (trois ans pour le premier et deux ans pour
le second).
Le taux de survie calculé est de 94 % à quatre ans.
Sur les 31 autres cantilevers, nous ne notons aucune autre alté-
ration, aucun décollement ni chipping de matériau, ni inflam-
mation ou encore autre dégradation au niveau de la marge de
l’ailette palatine. L’intégration au niveau biologique et esthétique
pour la quasi-majorité des cas s’améliore même avec le temps
(intégration du pontic).
Ces premiers résultats cliniques sont encourageants lorsque l’on
sait que généralement les échecs des bridges collés convention-
nels se font essentiellement la première année de mise en place.
86 magazine
Conclusion
Le bridge collé cantilever en céramique signe une évo-
lution contemporaine des bridges collés métalliques
conventionnels en réponse à la demande des patients qui,
nous le savons, est extrêmement forte dans le choix d’un
matériau alternatif aux alliages métalliques [17].
Le formidable développement du collage allié à l’amélio-
ration constante des propriétés mécaniques et optiques
des vitrocéramiques renforcées au disilicate de lithium
nous conduisent à envisager un matériau beaucoup plus
esthétique et biocompatible que les alliages métalliques.
Enfin, l’excellent potentiel d’adhésion de la vitrocéra-
mique collée à l’émail aussi peu préparé représente un
atout majeur de ce type de construction.
Cette proposition thérapeutique qui reste encore très
méconnue des praticiens nécessite une description et une
codification précise de ses principaux aspects cliniques
afin de pouvoir la démocratiser avec le maximum de sécu-
rité. Nous avons simplement essayé, dans le cadre de cet
article, de familiariser le praticien avec sa réalisation cli-
nique, devant ainsi lui permettre de s’y intéresser davan-
tage. D’autres articles suivront prochainement.
Il est essentiel aussi de préciser que le laboratoire de pro-
thèse doit être parfaitement formé aux techniques de
pressée classiques, mais également plus récentes (tech-
nique CPC = Composite to Press Ceramic) pour optimi-
ser et garantir le cahier des charges de ce matériau dans
les meilleures conditions possibles [18].
Les raisons du choix d’une vitrocéramique renforcée au
disilicate de lithium doivent pour autant être confirmées
par un recul clinique plus important, ce qui n’est pas
encore le cas aujourd’hui.
Il est enfin important de souligner aussi qu’à ce jour, la
firme Ivoclar qui commercialise cette vitrocéramique
(e.max®) n’indique ni ne cautionne cette indication du can-
tilever dans ses manuels, alors même que plusieurs équipes
dans le monde, dont la nôtre, l’utilisent depuis 2009.
L’étude de Kern [16] semble parfaitement valider l’utilisa-
tion de l’In-Ceram® Alumina pour les bridges collés canti-
lever antérieurs avec un taux de succès de 94,4 % à dix ans.
Concernant l’utilisation du disilicate de lithium, les
quelques premiers résultats d’études cliniques rapportent
les chiffres de 90,9 % de taux de survie à 15 mois [7].
Une étude récente faite à Genève par l’équipe d’Irina
Sailer sur 38 patients et 35 bridges collés en Empress® et
e.max® Press, intéressant les secteurs antérieur et posté-
rieur, rapporte un taux de survie de 100 % à six ans [10].
Aucun décollement n’est relevé dans cette étude et seu-
lement 5,7 % de chipping de céramique sont rapportés.
L’étude de Qiang Su et coll. mentionne quant à elle (IPS
e.max® Press) un excellent comportement clinique à 46
mois [19].
Lam et al en 2013 [20] semblent même voir des raisons de
préférer les restaurations par bridges collés cantilever par
rapport aux restaurations sur implant ! Les bridges collés
 Le
sourire
cantilever présentent pour ces auteurs moins de complications
biologiques que les couronnes sur implants.
Cette thérapeutique, à la lumière de notre expérience person-
nelle, mais aussi et surtout à la lecture des premières évalua-
tions cliniques, semble donc apparaître comme une alternative
subtile, contemporaine et réaliste à l’implant antérieur, en
particulier dans les situations d’agénésie des latérales ou de
trauma avec perte d’une dent antérieure, que ce soit prioritai-
rement chez des sujets jeunes, mais aussi chez des sujets adultes
ou des seniors.
Enfin, et pour tordre définitivement le cou aux idées reçues,
nous considérons bien le bridge collé cantilever en vitrocé-
ramique renforcée au disilicate de lithium comme ayant un
caractère « définitif » (comme on doit l’entendre en médecine
dentaire) et non « temporaire ».
De plus, son évolutivité dans le temps (possibilité de remplace-
ment par un autre bridge cantilever, voire par la mise en place
différée d’un implant à échéance du premier) le place comme
une solution de choix dans l’arsenal thérapeutique contempo-
rain. Un dossier complet a même été déposé pour que sa codi-
fication soit créée au sein de la CCAM.
Se priver de cette thérapeutique nous apparaît donc difficile
aujourd’hui à la lumière des résultats de la littérature et de nos
données personnelles.
Remerciements à Didier et Hélène Crescenzo
pour notre collaboration sans faille et notre amitié
ainsi que pour leur implication très forte dans le développement
de cette technique au laboratoire de prothèse.
Quiz
QUESTION 1. Le bridge cantilever :
a. Est systématiquement réalisé en métal
b. Est systématiquement réalisé en composite
c. Peut être réalisé en céramique
QUESTION 2. Le choix se porte sur une vitrocéramique :
a. Pour sa résistance mécanique supérieure à toutes les autres
familles
b. Car elle est élaborée par trempage au laboratoire
c. Pour son potentiel d’adhésion augmenté par la présence de
phases vitreuses
d. Pour ses propriétés optiques
QUESTION 3. Le choix du point d’appui dentaire privilégié pour
un bridge cantilever remplaçant une incisive latérale maxillaire est :
a. L’incisive centrale
b. La canine
c. L’incisive centrale et l’incisive latérale
QUESTION 4. La vitrocéramique doit être :
a. Sablée
b. Mordancée
c. Mordancée et silanée
d. Silanée
Réponses sur www.information-dentaire.fr
88 magazine
bibliographie
1. Matalova E, Fleischmannova J, Sharpe PT, Tucker AS. Tooth agenesis :
from molecular genetics to molecular dentistry. J Dent Res 2008 ; 87
(7) : 617-623.
2. Polder BJ, Van’t Hof MA, Van der Linden FPGM, Kuijpers-Jagtman
AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of perma-
nent teeth. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2004 ; 32
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3. Livaditis GJ, Thompson VP. Etched castings: An improved retentive
mechanism for resin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1982 ; 47 :
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4. Degrange M, Wehbi D, Roques-Carmes C.Mechanisms of anchorage
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5. Brabant A. Réaliser des bridges collés fiables en optimisant l’écono-
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17. Tirlet G, Attal JP. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les
bridges collés. Revue de la littérature. Réal Clin 2015 ; 26 (1) : 25-34.
18. H. Crescenzo, D. Crescenzo. Nouvelle technique de mise en œuvre
pour la céramique pressée (CPC). QRIPD, 2/2014, 114-124.
19. Qiang S, Lei Chen, Lilli T, Bahuoa X. Single –tooth replacement in the
anterior arch by means of a cantileveres IPS emax press veneer-retai-
ned fixed partial denture : case series of 35 patients. Int J Prosthod
2013 ; 26 (2) : 181-187.
20. Lam WYH, Botelho MG, McGrath CPJ. Longevity of implant crowns
and 2-unit cantilevered resin-bonded bridges. Clin Oral Implants Res
2013 ; 24 (12) : 1369-1374.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.
Correspondance : gtirlet@me.com
 Le
sourire
Le « No Prep » en céramique
pour quelles indications ?
Jean-François Lasserre
MCU, Université de Bordeaux
Praticien Hospitalier
Pratique Libérale, Bordeaux
Professeur Honoris Causa à l’Université
Médicale de Hanoï (Vietnam)
Professeur Associé à l’Université
Médicale et Pharmaceutique
d’Ho Chi Minh Ville (Vietnam)
Professeur Associé à l’Université
Médicale de Cluj-Napoca (Roumanie)
90 magazine
Dans toutes les spécialités médicales, la prise de conscience
du respect tissulaire est une évidence. Les techniques d’exploration
et d’intervention sont moins agressives, les mutilations chirurgicales
moins invasives. L’odontologie n’échappe pas à la règle et la nécessité
de respecter les tissus sains restants pour ne remplacer que
les tissus pathologiques devient une évidence. C’est au travers
des concepts de la « Biomimétique » [1] et de la « Bioémulation »,
et par la maîtrise de l’adhésion et de la technique des masques,
que nous enseignons cette nouvelle dentisterie. Le « No Prep »
en est l’expression extrême, mais il ne doit pas être abordé comme
une solution de facilité. Ses indications sont limitées et doivent être
raisonnées.
 Le
sourire

1. L’émail, un tissu sacré

1 et complexe au niveau optique.

2. Facettes
L’émail, un tissu sacré de composite direct
sans préparation
L’émail des dents est un tissu extraordinaire. Il
avec d’importants
est fait pour durer cent ans, dans des conditions sur-contours
2
de contraintes attritives biomécaniques extrêmes vestibulaires
(charge masticatoire moyenne de 20 à 30 kg/cm2 au et proximaux.
niveau des incisives et charge moyenne de 50 à 70 kg/ 3. Facettes
cm2 au niveau molaire [2]), avec des chocs ther- de composite
miques importants liés aux écarts de température des direct sans
préparation avec
aliments, et dans un environnement souvent abrasif sur-contours
ou érosif où peu de moyens de protection existent en vestibulaires.
dehors du film salivaire. Pourtant, ce tissu, même s’il
s’affine et se craquelle, est capable, dans des condi-
tions fonctionnelles normales, de résister toute une
3
vie sur son support dentinaire. D’un point de vue
optique, l’organisation organo-minérale complexe
des cristaux d’hydroxyapatite donne à l’émail ses
qualités uniques de fluorescence et d’opalescence
(fig. 1). Il est responsable de la luminosité de la dent.
La prévisualisation
Il masque les zones dyschromiques de la jonction par les masques
amélo-dentinaire. Du point de vue de l’adhésion, les
forces de collage à l’émail sont toujours supérieures Les risques d’erreurs morphologiques
aux forces du collage dentinaire, quelles que soient Certains industriels proposent des facettes préfabriquées com-
les générations d’adhésifs. D’un point de vue archi- posites destinées à être collées sur les dents non préparées.
tectural, l’émail doit être perçu comme une coque Parfois, les praticiens cèdent à la demande pressante du patient
rigide soutenue par le noyau dentinaire, lui-même de recouvrir leurs dents de facettes composites réalisées faci-
dix fois moins résistant à l’usure que l’émail [3] et qui lement en méthode directe. De telles techniques peuvent être
présente un module d’élasticité (contrainte/défor- catastrophiques, non seulement au niveau esthétique (vieillis-
mation élastique) beaucoup plus bas. L’émail donne sement rapide des composites et mauvaise gestion des formes),
donc, au sein du complexe amélo-dentinaire, toute sa mais surtout au niveau parodontal, en créant des sur-contours
résistance à la dent. à la fois verticaux (dent ne respectant pas le principe d’aile de
Nous ne sommes pas capables, même avec les meil- mouette d’Abrams) (fig. 2 et 3) et, plus dangereux, horizontaux
leures céramiques dentaires, de recréer toutes ces (débordements horizontaux) qui vont, en particulier dans les
qualités. Arrêtons donc d’être des « dentistes des- zones d’embrasures proximales, entraîner une résorption irré-
tructeurs » armés de turbines, et analysons chaque médiable des septa osseux et une horizontalisation du paro-
situation clinique pour préserver au mieux l’émail donte marginal (fig. 2).

magazine 91
 Le
sourire

4b
5a
5. Indication de chips chez
un enfant de 10 ans
qui présente une dysplasie
de type Molar-Incisor-
Hypomineralization (MIH).
4a Chips vestibulaire sur 11
et d’angle distal sur 21.
4. Principe du masque direct de composite et de la clef Aucune préparation n’est
en silicone de contrôle d’épaisseur (a). Les secteurs bleu réalisée, tout au plus un
pâle sur l’image de droite montrent que seules quelques dépolissage de l’émail
zones réduites d’émail en fond de rainures seront par sablage ou ultrasonore
préparées (b). avec les inserts Perfect
5b
Margin® (Acteon).

La nécessité
de prévisualisation
du projet prothétique
La technique des masques directs est une
méthode simple qui consiste à modeler sur les
dents non préparées du composite sans adhé-
sif pour visualiser le résultat esthétique pro-
6 posé. Une clef de silicone putty réalisée sur le
masque de composite permet un contrôle final
6. Les chips sont réalisés en céramique feldspathique face à l’impossibilité de faire des épaisseurs de préparation. Le masque uti-
des pièces pressées en e.max® pour des volumes aussi petits. Leur manipulation
n’est possible qu’à l’aide de stick adhésifs de type Optrastick® (Ivoclar). Les pièces lisé avec une méthode de rainurage de pénétra-
sont volontairement faites par le céramiste en débordement sur les marges pour tion contrôlée permet de n’enlever que l’émail
obtenir une stabilisation primaire, puis l’excès de céramique collée est enlevé à l’aide nécessaire lors de la préparation de la restaura-
de fraises diamantées (bague rouge), avant un polissage minutieux aux polissoirs tion adhésive de céramique (RAC) (fig. 4).
céramiques Diaceram® (Komet).
(Réalisation : Laboratoire Bertin ; céramiste : Jean-Marc Chevallier)

Les formes cliniques

des RAC « No Prep »
Les chips
Les chips sont des fragments de céramique
qui viennent remplacer des défauts morpho-
logiques dysplasiques (fig. 5 à 7), des zones de
fracture, fermer des diastèmes (fig. 8 et 9) ou
rallonger des bords incisifs usés. Les difficultés
consistent dans la manipulation pour le collage
de pièces restauratrices très petites, dans la fini-
7 tion des marges pour qu’elles soient invisibles
7. Le résultat final après correction des sur-contours et polissage de la céramique. et dans le mimétisme optique qui est difficile à
Si le chips vestibulaire a une fonction purement esthétique, le chips d’angle risque obtenir lorsque les chips font toute l’épaisseur
d’interférer en latéralité. Un ajustage occlusal est nécessaire avec parfois correction du bord ou de l’angle incisif (fig. 10). Dans ce
des antagonistes. dernier cas, le support dentaire n’influençant

92 magazine
 Le
sourire

8a 8b 9a
8. Cette patiente de 62 ans présente des diastèmes inter-incisifs mandibulaires
en fin de traitement ODF (a). Nous posons l’indication de trois chips proximaux
(en mésial de 33, mésial de 32 et mésial de 42). Une empreinte silicone double
mélange est réalisée sans aucune préparation des dents, en veillant à ne pas
déchirer les languettes proximales avant la coulée du modèle.
Une macrophotographie avec échantillon colorimétrique (2M2 du teintier 3D
Master® de Vita) est transmise au laboratoire (b). 9b
9. Les chips sont stratifiés en céramique feldspathique et présentent après sablage des bords très fins et fragiles.
Leur manipulation doit être délicate, en particulier pour le contrôle des contacts proximaux en bouche.

10
10. Une fois l’insertion des chips contrôlée, la digue est mise en place et les pièces sont collées une à une avec un protocole pour céramique
(utilisant l’acide fluorhydrique et un silane). Un polissage soigneux de toutes les marges est réalisé, ainsi qu’un ajustage occlusal des bords
incisifs en propulsion et latéralité.

plus la couleur, les chips risquent de paraître trop translu-
cides et de donner un effet grisé. Les petites pièces (moins
de 5 mm) ne peuvent être réalisées qu’en céramique felds-
pathique. Les pièces plus importantes (plus de 5 mm) per-
mettent le positionnement d’une tige de coulée et peuvent
donc être réalisées en pressée de céramique de type e.max ®
d’Ivoclar (le plus souvent en lingotins de moyenne opacité
(MO ou LT)). C’est le cas pour le rallongement des bords
incisifs où l’on recherche une haute résistance mécanique du
chips face aux contraintes occlusales.
Les facettes sans préparation
La réalisation de facettes sans préparation reste marginale
parmi le nombre de facettes que nous réalisons. Elle se limite
à des cas bien particuliers :
- compensation de l’érosion incisive d’origine exogène qui a
affiné l’émail des dents naturelles de manière sévère ;
- compensation de l’usure incisive abrasive sévère vestibulaire
et occlusale dans le cadre de réhabilitations totales chez le
bruxomane ;
- anomalie de forme dans les dysplasies et les agénésies ;
- amélogénèses imparfaites affectant les incisives ;
- dysharmonies dento-alveolaires : incisives petites avec dias-
tèmes à fermer.
Dans tous les cas, un masque direct en composite et réalisé.
Il permet de confirmer l’absence de préparation « No Prep »
(NP) sur certaines dents, alors que d’autres peuvent subir dans
le même temps des « Minimal Invasive Prep » (MIP) ou des
préparations classiques à 0,6 mm de pénétration, « Standard
Prep » (SP). Les NP, MIP ou SP seront en fait dictées par le
masque avec pour objectif une place minimale de 0,6 mm pour
la céramique, ce qui permet, au niveau incisif, de développer
des effets de stratification, que ce soit dans les techniques pres-
sées au disilicate de lithium (Cut back incisif) ou stratifiées
feldspathiques. Notons qu’un congé périphérique, même s’il
facilite la lecture des lignes de finition au laboratoire, n’est pas
nécessaire pour réaliser des facettes. Les limites cervicales des
pièces céramiques peuvent être fines et tranchantes (0,2 mm)
et seront lissées après collage. Il est conseillé au praticien de
tracer lui-même au crayon rouge les limites des facettes sur le
maître modèle.

magazine 93
 Le
sourire

11
11. Etat initial montrant un stade avancé
d’érosion exogène sur les incisives.
12
12. Un masque direct en composite est réalisé,
fermant les diastèmes et redonnant
du volume aux dents.
13
13. La pénétration contrôlée par rainurage
vertical montre que l’émail de 22 est
préparé sur 0,1 à 0,2 mm, alors que l’émail
de la 21 n’est absolument pas touché.

14
14. La 21 obéit au concept du « No Prep ».
Elle a subi un dépolissage vestibulaire
aux ultrasons ainsi qu’un lissage marginal
du bord incisif détérioré. La 22 est
en « Minimal Invasiv Prep » à 0,2 mm
de pénétration contrôlée.
15
15. Les facettes de céramique feldspathique
sont collées selon le protocole habituel.
(Réalisation : Laboratoire Bertin ; céramiste :
Jean-Marc Chevallier)
16
16. L’occlusion naturelle initiale est respectée
par l’absence de préparation. Marquages
du cycle masticatoire en fin de contrôle
occlusal (observation centripète
de l’occlusion).

Le premier cas que nous présentons ici est celui d’un
homme de 60 ans qui souffre d’une érosion sévère. La
localisation vestibulaire de la perte de substance confirme
l’origine exogène (fig. 11). Un masque direct est réalisé, fer-
mant des diastèmes et redonnant du volume aux faces vestibu-
laires incisives (fig. 12).
La pénétration contrôlée dans le masque à 0,6 mm n’affecte
pas l’émail résiduel de la 21 (NP), alors que la 22 a été très légè-
rement préparée dans une MIP à 0,2 mm. Dans tous les cas, il
est conseillé de sabler à l’alumine fine (digue obligatoire) ou de
dépolir la sub-surface de la dent non préparée pour augmenter
l’efficacité du collage. Ici, le dépolissage a eu lieu aux embouts
ultrasonores Perfect Margin® (Acteon). Cela en particulier
dans les zones de dentine scléreuse et d’émail aprismatique [4].
Le volume donné aux dents par les facettes rétablit la fonction
déflectrice alimentaire et améliore sensiblement l’aspect de la
gencive marginale dans les mois qui suivent le collage. Le res-
pect de l’occlusion préexistante s’inscrit dans le respect tissu-
laire et simplifie considérablement les réglages de la céramique
après collage.
Les overlays occluso-vestibulaires
des grandes réhabilitations
Les RAC NP ne s’adressent pas uniquement aux cas particu-
liers unitaires de chips ou de facettes. Elles peuvent constituer
l’étape majeure de traitements des réhabilitations totales de
l’occlusion dans les cas d’usure ou d’érosion généralisée. Dans
ces situations, c’est l’augmentation de la dimension verticale
d’occlusion (DVO) qui va autoriser la réalisation de restaura-
tions occlusales céramiques NP.
Dans un contexte articulaire non dysfonctionnel, des augmen-
tations importantes de DVO (jusqu’à 5 mm au niveau incisif)
faites en relation centrée et en un seul temps sont sans consé-
quences significatives sur l’équilibre de l’appareil manducateur
[5]. Il faut comprendre que dans ces cas d’usure, l’augmentation
de DVO ne vise pas à compenser une perte de DVO hypothé-
tique. La diminution de DVO est en fait toujours faible en raison
de la mise en jeu de mécanismes compensateurs rapides à l’usure
(égression, mésialisation postérieure et verticalisation incisive)
[6]. L’augmentation de DVO a pour but principal de rétablir une
hauteur prothétique qui permet de travailler sans préparation
au niveau des dents cuspidées (respect du principe d’économie
tissulaire). Par la règle géométrique des 1/3, une augmentation
de 5 mm au niveau incisif correspond à une place inter-occlusale

94 magazine
 Le
sourire

17 18
17. Cas d’érosion généralisée nécessitant une approche 18. La décision d’augmentation de DVO s’évalue dans une balance
reconstructrice globale. clinique entre la hauteur prothétique postérieure nécessaire
et le maintien d’un guide antérieur efficace et esthétique.

de 2,5 mm au niveau des premières molaires. Cela nous permet

de réaliser des overlays dont l’épaisseur avoisine le millimètre.
Dans ces conditions, la nécessité d’une bonne résistance méca-
nique et l’exigence esthétique moins forte des secteurs posté-
rieurs conduisent à travailler avec des pièces monolithiques
pressées au disilicate de lithium (e.max®). Elles constituent une
grande innovation dans la résolution de ces cas complexes qui,
il y a peu de temps encore, se terminaient par la réalisation de
couronnes et de bridges mutilants.
Le second cas présenté concerne un jeune homme de
35 ans qui présente une érosion généralisée d’origine
exogène associée à une hyperactivité musculaire (fig. 17). 19
Une étude du cas par « wax up » sur articulateur nous a per-
mis de choisir une augmentation de DVO de 6 mm au niveau
incisif. Elle est réalisée en un temps par des composites stra- 19. Les overlays avec leurs
masselottes et leurs tiges
tifiés transitoires dans le secteur antérieur qui bloquent cette de coulée. (Céramiste :
nouvelle DVO. Cette reconstruction antérieure libère une Laboratoire Esthetic
hauteur de 3 mm au niveau des premières molaires pour la Oral, Didier et Hélène
réalisation des overlays sans préparation (fig. 18). Dans tous les Crescenzo)
cas, l’augmentation de DVO se fait en axe charnière terminal 20. Ces « dentelles
et en utilisant un articulateur physiologique semi-adaptable. de céramique » sont
rendues possibles grâce
Le céramiste réalise les overlays occluso-vestibulaires posté-
aux qualités cristallines
rieurs par technique de maquettage en résine, puis pressée de du matériau qui est
céramique e.max Impulse OE1® (Ivoclar), céramique qui pré- enrichi en disilicate
sente une certaine opalescence en comparaison des lingotins de lithium. 20
MO. Le concept est de recréer des coques d’émail lumineuses
(fig. 19 à 22).
L’omnipraticien ne doit pas sous-estimer les difficultés de réali-
sation de plans de traitement qui reconstruisent tout le schéma
occlusal. Des bases théoriques en occlusion sont nécessaires,
ainsi que la maîtrise du collage de la céramique et de l’uti-
lisation des articulateurs physiologiques semi-adaptables. Les
séances de collage sont plus longues et plus difficiles que dans
le secteur antérieur, avec en particulier des problèmes d’isola-
tion. Dans ces cas, le « No Prep » ne rime pas avec simplicité
et rapidité du traitement.
En revanche, avec un bon céramiste, les résultats esthétiques
sont exceptionnels, extrêmement mimétiques et naturels. Les
revues de littérature ont montré que ces protocoles garan- 21
tissent une meilleure longévité aux traitements en comparaison 21. Les pièces sont monolithiques et maquillées en surface.
des techniques traditionnelles de restauration par couronnes Elles établissent un plan d’occlusion idéal et des courbes
périphériques scellées. de compensation qui respectent le concept sphéroïde de l’occlusion.

magazine 95
 Le
sourire
22
22. Le cas clinique terminé à un mois de recul montre une excellente
intégration biologique et une esthétique extrêmement naturelle.
La céramique garantit la stabilité de la fonction ainsi qu’un bon
vieillissement en milieu buccal.
Conclusion
Les RAC NP, des chips aux overlays postérieurs en passant
par les facettes antérieures, trouvent de très nombreuses indi-
cations. Il convient d’oublier les réflexes conditionnés par nos
études de préparations calibrées et mutilantes pour raisonner
en termes de biologie, de respect tissulaire, de longévité et de
possibilité de réintervention. Nous avons aussi le devoir de
faire évoluer les prothésistes dentaires qui doivent comprendre
cette révolution. La fiabilité du collage et l’arrivée de nouveaux
biomatériaux esthétiques laissent le champ libre pour créer
cette nouvelle dentisterie.
Remerciements aux Editions Quintessence International
France pour leur aimable autorisation de publication
dans L’Information Dentaire des figures 1 à 22 en cours
de publication chez QI par l’auteur.
Remerciements au Laboratoire Esthetic Oral (Les Marines
de Cogolin, Var)
Remerciements au Laboratoire Bertin (Bordeaux, Gironde)
L’auteur ne déclare aucun lien d’intérêt.
Correspondance :
lasserre.jean-francois@wanadoo.fr
96 magazine
bibliographie
1. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique
sur dents antérieures. Approche biomimétique. Paris  :
Quintessence International, 2003:58-96.
2. Woda A, Vigneron P. Contacts occlusaux. Les Cahiers de pro-
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3. Lasserre JF. Recherches sur l’usure dentaire et évaluation
in vitro de biomatériaux restaurateurs avec le simulateur
d’usure UVSB2. Thèse pour le Doctorat de Université de
Bordeaux, décembre 2003.
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Bond Strengths and SEM Evaluation of Dentin Bonding
Systems to Different Dentin Substrates. J Dent Res 1994 1 ;
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5. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing
occlusal vertical dimension : a review. Aust Dent J 2012 ; 57
(1) : 2-10.
6. Orthlieb J-D, Rebibo M, Mantout B. La dimension verticale
d’occlusion en prothèse fixée. Critères de décision. Cah
Prothèse 2002 ; (120) : 67-79.
Quiz
QUESTION 1 La technique de collages de céramique
« No Prep » :
a. Est validée lors de la réalisation du masque direct
b. S’adresse aux dents saines et en bonne positiondans la
bouche
c. Est particulièrement indiquée dans les cas d’érosion
QUESTION 2 Les RAC en disilicate de lithium :
a. Sont plus résistantes qu’en céramique feldspathiques
b. Peuvent être réalisées pour des pièces de 1 à 2 mm
c. Ne peuvent être réalisées que pour des pièces de plus
de 5 mm du fait de la taille importante des tiges de pressée
QUESTION 3 Les overlays de surélévation de la DVO dans
les réhabilitations totales :
a. Sont toujours réalisés en céramique pressée monolithique
b. Seront plus esthétiques en céramique stratifiés
c. Doivent avoir des épaisseurs occlusales aux alentours
du millimètre pour leur résistance mécanique
 Le
sourire

Plan esthétique frontal :

la ligne blanche sous les lèvres

Jean-Christophe Paris Stéphanie Ortet

Faculté Aix-Marseille II
Post-Graduate Esthétique
New York University
DU Dentisterie Restauratrice
et Esthétique
Président de Mimesis
Co-fondateur de l’Académie du Sourire
Faculté Aix-Marseille II
Ex-AHU (Marseille, département ORC)
Post-Graduate Esthétique et Implantologie
New York University
DU Dentisterie Restauratrice et Esthétique
Enseignante à l’Académie du sourire
et membre fondateur de Mimesis

La lecture des bandes dessinées et l’observation
des visages illustrés montrent que les dents
ne sont jamais dessinées ; seule une bande blanche
s‘équilibre sous les lèvres du personnage. Pourquoi
les caricaturistes et les dessinateurs de BD simplifient-ils
instinctivement la composition dentaire à ce seul trait ?
Pour eux, la bouche et le sourire se limitent à la ligne
du sourire : visibilité des dents pendant le sourire
et positionnement du plan frontal esthétique.
La ligne du sourire
Dans le visage, le sourire et le regard dominent, ils sont
le reflet des émotions et constituent une véritable carte
de visite de l’individu. Si les possibilités d’intervention au
niveau du regard sont limitées, l’architecture du sourire
est, elle, modifiable à souhait. Parmi tous les critères qui
servent à décrire un sourire, la ligne du sourire est la plus
importante. Elle définit la visibilité des dents. Il s’agit
plus d’une position que d’une ligne à proprement parler.
La ligne du sourire dépend de l’âge, du sexe, de la lon-
gueur de la lèvre supérieure et de la position du pan fron-
tal esthétique [1].

98 magazine
 Le
sourire

Le plan frontal esthétique

C’est l’ensemble des bords libres des incisives,
des pointes canines et des pointes cuspi-
diennes des prémolaires et molaires maxil-
laires. Elle constitue une ligne brisée qui
est parallèle à la lèvre inférieure et croise les
commissures au niveau des prémolaires. Elle
se situe 2 à 5 mm au-dessous de la lèvre supé-
1
rieure. 1. Le cadre de référence permet de définir rapidement quelles doivent être la position
des dents et leurs proportions intrinsèques et extrinsèques.

Méthodologie
Le sourire et les dents sont intimement liés dans la percep-
tion du visage, et l’analyse des éléments anatomiques de cet
ensemble est fondamentale dans la réussite du traitement.
C’est un acte d’architecture.
La méthodologie consiste à analyser les divers aspects de ce
sourire et à livrer un diagnostic esthétique et fonctionnel qui
permette d’avoir une ligne directrice qui sera matérialisée au
laboratoire à travers une cire de diagnostic (wax up) puis en
bouche à travers un projet esthétique (masque ou mock up).
Analyse esthétique
L’analyse esthétique se fait au travers du Tableau Décisionnel®
[2] qui permet de collecter les principaux critères esthétiques
et de prendre une décision d’intégration des éléments de soins
(composites, facettes…) dans un sourire existant, ou de pro-
céder à une réhabilitation quand ce dernier est trop chaotique
(tableau 1).
1 - Tableau Décisionnel© permettant de collecter les informations esthétiques
essentielles et de prendre une décision d’intégration dans un sourire existant
ou de réhabilitation.
Sourire
équilibré
LE TABLEAU DÉCISIONNEL
Problème
ponctuel
Visage Équilibre entre regard et sourire
Ligne du sourire
Cette synthèse esthétique sera matérialisée simplement sur un
outil informatique, le cadre de référence [3], qui sert de maître
étalon pour les dents en matière de proportion (fig. 1).
Cire de diagnostic (wax up)
Elle doit être le prolongement matériel de la décision esthé-
tique et fonctionnelle. Il est préférable qu’il soit élaboré par
celui qui réalisera les restaurations définitives, car c’est à ce
stade que les difficultés techniques vont apparaître et seront
ainsi mieux anticipées.
Masques
Une fois la cire de diagnostic validée, sa duplication en modèle
de plâtre permet l’élaboration d’une clé en silicone rigide et
en double mélange de laboratoire. En 1994, ce projet esthé-
tique est décrit par Faucher et coll [4] à partir des premiers
cas réalisés en 1991. Initialement élaborés à partir de résines
métacrylates photopolymérisables et de clés en silicone trans-
parent, la technique est devenue aujourd’hui
très précise grâce aux silicones rigides reba-
sés et aux résines temporaires bis acrylate.
La clé en silicone remplie en partie de résine
est insérée en bouche le temps de la polymé-
Sourire risation puis retirée.
disharmonieux
Le patient et toute l’équipe soignante ont
Problème immédiatement une idée très précise du
global
futur sourire.

Sourire
Plan frontal esthétique Réalisation clinique
Plan sagital La réalisation clinique se fait en pensant à
Plan horizontal l’économie de tissu et au travers du gradient
Dimensions thérapeutique [5]. Le projet esthétique ser-
Composition Proportions vira de support aux préparations, évitant
dentaire Couleur ainsi toute perte de tissu inutile et permet-
Formes tant le collage dans l’émail. Cette technique
Composition décrite par Galip Gurel [6] est particulière-
Architecture gingivale
gingivale ment astucieuse, permettant des restaura-
DÉCISION Intégration Réhabilitation tions céramiques très peu invasives [7].

magazine 99
 Le
sourire

Cas cliniques

2 3 4
2. Sourire de face. 3. Sourire de ¾. 4. Vue frontale écarteurs.

Sourire Sourire
équilibré disharmonieux
LE TABLEAU DÉCISIONNEL
Problème Problème
ponctuel global
Visage Équilibre entre regard et sourire ✔
✔Ligne du sourire
Plan frontal esthétique ✔
Sourire
✔Plan sagital 6
✔Plan horizontal
6. Le cadre de référence positionné sur la photo
Dimensions ✔ du sourire.
Composition Proportions ✔
dentaire ✔Couleur
Formes ✔
Composition
gingivale ✔Architecture gingivale
DÉCISION Intégration ✔Réhabilitation
5. L’analyse esthétique montre un problème d’usure des dents antérieures
qui a pour conséquence un sourire inversé disgracieux. Les 4 dents antérieures
maxillaires sont en cause et le traitement est à mi-chemin entre réhabilitation
et intégration.

1 Mlle S se présente à la consultation avec le

désir de revoir son sourire qu’elle trouve
vieilli. L’interrogatoire révèle des problèmes de
régurgitation acide associés à une boulimie.
Analyse esthétique : les photos (fig. 2, 3, 4) et les
7. La jauge
de proportion
de Chu (Hu-Friedy®)
permet une lecture
immédiate
des proportions
modèles d’étude permettent de remplir le Tableau d’une incisive 7
Décisionnel® (fig. 5), qui guide vers un traitement à centrale.
mi-chemin entre une réhabilitation et une intégra-
tion.
Schéma numérique : le cadre de référence permet
de visualiser le manque de hauteur des dents, le reste
des critères étant par ailleurs dans les normes (fig. 6).
Cire de diagnostic : le céramiste utilise les jauges 8. Le wax up corrige
esthétiques de Chu (Hu-Friedy) qui lui permettent la proportion des
dents et l’instrument
rapidement de visualiser le déficit de hauteur des permet un contrôle
dents sur le modèle en plâtre (fig. 7, 8). visuel rapide. 8
100 magazine
 Le
sourire
9. Le silicone
est injecté dans
Projet esthétique : à partir du wax-up et de sa duplication en
l’empreinte plâtre, la clé en silicone rigide et rebasée, remplie de résine bis-
au niveau des acrylate (Luxatemp®, DMG Pred), est insérée en bouche. Le
dents patient et le praticien ont une vision immédiate de la projection du
à modifier. traitement (fig. 9 et 10). Il s’agit d’une étape clé, puisque c’est à ce
moment que le traitement va être validé par le patient. Néanmoins,
des retouches en addition ou en soustraction peuvent encore amé-
liorer le résultat. Ici, quelques bulles vont être corrigées avec du
composite flow photo polymérisable.
9 Réalisation clinique : en fonction des cas, cette étape peut être
la suite logique de la précédente dans la même séance (fig. 11 à 14).

10 11 12
10. Le temps de la polymérisation 11. Vue rapprochée des 4 incisives 12. La jauge permet de voir la bonne
et la patiente découvre ce que sera son futur réhabilitées. proportion des incisives.
sourire.

13, 14. Le sourire

a retrouvé
ses courbes
naturelles (vue
de face et de profil).

13 14

2 Monsieur P V, 44 ans, consulte pour des problèmes esthétiques et fonctionnels. Il se plaint de la discrétion
de ses dents pendant son sourire, ce qui le vieillit.
Analyse esthétique : l’analyse des photos (fig. 15 à 17) montre un problème esthétique associé à un problème
d’usure (fig. 18). Cette analyse sera complétée par une analyse occlusale réalisée par Jean-Daniel Orthlieb, concluant à une
réhabilitation globale esthético-fonctionelle. La conclusion des deux analyses sera identique : il faut rallonger le bord libre
et les pointes canines des dents permettant ainsi une nouvelle architecture du plan esthétique frontal.

15 16 17
15, 16, 17. Ces clichés montrent une lente dégradation des dents du patient, à la fois pour des problèmes carieux dans les secteurs postérieurs
et pour des problèmes globaux d’usure.

magazine 101
 Le
sourire

Sourire Sourire
équilibré disharmonieux
LE TABLEAU DÉCISIONNEL
Problème Problème
ponctuel global
Visage Équilibre entre regard et sourire ✔
Ligne du sourire ✔
Sourire
Plan frontal esthétique ✔
✔Plan sagital
✔Plan horizontal
Dimensions ✔
Composition Proportions ✔
dentaire Couleur ✔
Formes ✔ 19
Composition
gingivale
Architecture gingivale ✔ 19. L’analyse du cadre de référence montre
des dents trop courtes.
DÉCISION Intégration ✔Réhabilitation
18. Le Tableau Décisionnel montre le problème de proportions verticales de ce sourire.
®

20 21 22
20. Le montage sur articulateur se réalise 21. Le wax up occlusal se matérialise en 22. Le wax up esthétique est poursuivi sur les faces
suivant les critères occlusaux retenus. bleu. vestibulaires.

Schéma numérique : grâce au cadre de référence, les conclusions du

Tableau Décisionnel® sont matérialisées en 2D (fig. 19). Il devient évident
que les proportions intrinsèques des dents ne sont pas respectées. Les dents
mandibulaires ne sont pas de reste dans ce manque de hauteur.
Cire diagnostic : le laboratoire procède à un wax-up fonctionnel et esthé-
tique (fig. 20 à 22). En effet, après un montage sur articulateur suivant les
directives occlusales, le wax-up débute par les faces occlusales des secteurs
latéraux et postérieurs, puis les faces palatines et linguales des dents anté-
rieures. Il est complété dans un second temps par les faces vestibulaires sui-
vant les critères esthétiques.
Esthétique et fonction se rejoignent au niveau du bord libre des dents.
Projet esthétique : à partir des cires de diagnostic validées et de leur dupli-
cation en plâtre, le laboratoire élabore des clés en silicone rigide rebasées 23
(fig. 23).
23. La précision de la clé en silicone rebasée est très
Réalisation clinique : de la même manière que précédemment, le projet importante dans la réussite de cette étape.
esthétique va servir de guide aux préparations afin d’être le moins invasif
possible (fig. 24 à 27).
Après une séance d’empreinte et toutes les étapes de transmission des don-
nées au laboratoire, une séance d’essayage des biscuits est indispensable tant
d’un point de vue occlusal qu’esthétique (fig. 28 à 30).

102 magazine
 Le
sourire
24. La prévisualisation en 3D
grandeur réelle du sourire du patient
permet de valider la longueur
et le positionnement des dents.
Ici, le plan esthétique frontal est trop
bas, il sera corrigé sur les dents
provisoires de seconde génération
qui serviront à leur tour à valider
le projet esthétique.
25. Les préparations se font à travers
les masques pour éviter
une préparation inutile de la dent.
24 25

26. Lors de la séance

des préparations, une seconde coulée
de masques permet, après
leur retrait, de mesurer l’épaisseur
des préparations.
27. Les temporaires de seconde
génération reviennent
du laboratoire. Les dents ont été
raccourcies. Le projet esthétique
26 27 est définitivement validé.

28 29 30
28, 29, 30. Les photos du sourire montrent la réhabilitation du plan esthétique frontal et son organisation dans l’espace.

3 Monsieur O, 52 ans, vient consulter avec le désir de changer complètement son sourire. Ses doléances esthétiques
et sa difficulté masticatoire ont suscité un motif de consultation justifié.
Analyse esthétique : l’analyse du statut photographique ainsi que des modèles d’étude déterminent la nécessité d’une
réhabilitation (fig. 31 à 33, 34, 35).

31 32 33
31, 32, 33. L’usure de l’ancien stellite, porté pendant 20 ans, a généré une position anormale du sourire.

magazine 103
 Le
sourire

Sourire Sourire
équilibré disharmonieux
LE TABLEAU DÉCISIONNEL
problème problème
ponctuel global
Visage Équilibre entre regard et sourire ✔
Ligne du sourire ✔
Sourire
Plan frontal esthétique ✔
Plan sagital ✔
Plan horizontal ✔
Dimensions ✔
Composition Proportions ✔
dentaire Couleur ✔ 35
Formes ✔ 35. Analyse du cadre de référence.
Composition
gingivale
Architecture gingivale ✔
DÉCISION Intégration ✔Réhabilitation
34. Tableau Décisionnel .
®

36 37 38
36, 37, 38. Seules les lignes faciales de référence, notamment le plan bipupillaire, seront d’une aide précieuse pour communiquer
avec le laboratoire. Ce sont les seuls repères qui permettent de retrouver un équilibre malgré les asymétries de ce visage.

39 40 41
39, 40. Les étapes d’essayage et de mise en place du projet esthétique sont également 41. Une empreinte secondaire
essentielles pour la cohérence du volume des armatures sous-jacentes et pour de repositionnement de la barre mandibulaire
le positionnement de la fausse gencive. est préconisée avant toute finalisation.

42 43 44
42, 43, 44. C’est donc grâce à l’analyse esthétique qu’il est possible d’apporter un nouvel équilibre à ce sourire : le plan frontal esthétique
s’inscrit alors harmonieusement avec la courbure de la lèvre inférieure et avec l’ensemble du visage.

104 magazine
 Le
sourire
Projet esthétique  : un plan esthétique frontal trop bas,
notamment dans le secteur 2, avec une sensation d’obliquité,
est constaté. La photographie en sourire forcé explique facile-
ment cette erreur de positionnement. Le patient présente une
double asymétrie faciale, à la fois horizontale et verticale dont
il faut impérativement tenir compte dans la restauration de ce
sourire (fig. 36 à 38).
Réalisation clinique : un traitement implanto-porté complet
est envisagé au maxillaire. Un traitement subtotal avec barre
sur 33 et 43 est convenu à la mandibule (fig. 39 à 44).
Conclusion
Le plan esthétique frontal est la ligne majeure la composition
dentaire. De sa bonne position va dépendre l’équilibre du futur
sourire, et celle-ci doit être imaginée puis testée.
Le traitement esthétique et fonctionnel du sourire d’un patient
ne peut se simplifier à l’utilisation magique d’un outil infor-
matique, du moins pour l’instant. L’analyse esthétique reste
la base du traitement, et le raisonnement guide la simulation
informatique et les masques ou les temporaires classiques qui
en découlent.
Cette méthodologie s’applique à tout type de traitement et la
limitation des mock-ups aux facettes est très réductrice quand
on regarde la diversité des situations cliniques qui se pré-
sentent au cabinet.
Remerciements au Professeur Jean-Daniel Orthlieb
(Chef de service du département d’occlusodontologie.
Université de la Méditerranée).
Remerciements aux laboratoires de céramique
Christophe Hue, Esthetic oral, Fabio Levratto.
Quiz
QUESTION 1. La ligne du sourire :
a. Est une ligne qui suit la courbe de la lèvre inférieure
b. Est une position du sourire qui décrit la visibilité des dents
c. Dépend du sexe, de l’âge et de la longueur de la lèvre supé-
rieure
d. Est utilisée par les caricaturistes pour schématiser le sourire
QUESTION 2. Le plan esthétique frontal :
a. Est le plan qui passe par les bords incisifs, les pointes canines,
les pointes cuspidiennes des dents mandibulaires
b. Est une ligne majeure dans l’architecture du sourire
c. Se situe 2 à 5 mm en dessus de la lèvre supérieure
d. Permet d’organiser les dents dans le sens vertical
QUESTION 3. Le Tableau Décisionnel® :
a. Est un outil qui permet d’analyser rapidement le sourire du
patient
b. Permet de prendre une décision d’intégration ou de réhabi-
litation du sourire
106 magazine
bibliographie
1. Paris JC, Faucher AJ, Andrieu P, Devotto W, Humeau A,
Lucci D, Makarian-Yerokine MH, Orthlieb JD, Palacci P, Tassery
H. Le Guide Esthétique. Editions Quintessence. Paris 2003.
2. Paris JC, Faucher AJ, Makarian MH. Esthétique du sourire :
intégration ou réhabilitation ? Réal Clin 2003 ; 14 (4) : 367-
378.
3. Paris JC, Richelme J, Thomas T. Proportions des dents : mesure
et harmonie. Conférence Mimesis, 5/10/2011, Aix en en
Provence.
4. Faucher, AJ, Magneville B, Watine F, Koubi GF, Brouillet JL.
Facettes provisoires et projet esthétique. Réal Clin 1994 ; 5
(1) : 25-33.
5. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique : un concept
médical pour les traitements esthétiques. Inf Dent 2009 ;
41/42 : 2561-2568.
6. Gurel G. Les facettes céramiques : De la théorie à la pratique.
Quintessence international. Paris 2005.
7. Etienne O, Toledano C, Paledano F, Serfaty R. Restaurations
tout-céramique sur dents vitales : Prévenir et traiter les sensi-
bilités postopératoires. Ed CDP Paris 2011.
Jean-Christophe Paris est : Président de L’Académie
du Sourire, Président de Mimesis, Président
de Continuum, Président de Continuum Education,
Président de Continuum Production, auteur chez
Quintessence International et directeur de collection.
Liste des laboratoires et industriels partenaires
des sociétés susnommées : Acteon, Pred, Ivoclar,
Bisico, Kuraray, Henri Schein, Kavo, Dentalis, GC, Wam,
Vita, Quintessence international.
Stéphanie Ortet ne déclare aucun lien d’intérêt.
Correspondance :
jcp@academie-du-sourire.com
so@academie-du-sourire.com
c. Commence par l’étude des dents, puis des gencives, du sou-
rire et enfin du visage
d. S’établit à partir de 4 photos du patient : visage, sourire,
sourire 3/4, écarteurs de face
QUESTION 4. Le projet esthétique :
a. Est la matérialisation du sourire à partir d’un wax up éla-
boré suivant les décisions du tableau décisionnel x
b. Sert de guide lors des préparations, en permettant une éco-
nomie tissulaire
c. A comme base une clé en silicone putty rigide
d. Se matérialise en bouche à l’aide de résines composite
bis-acryl
Réponses sur www.information-dentaire.fr
 Le
sourire

La dentisterie guidée
au service de l’usure

Stefen Koubi Galip Gürel Hilal Kuday Patrice Richard

MCU PH, département Professeur visiteur, Céramiste, Istanbul Margossian Massihi
Odontologie Faculté Aix Marseille MCU PH, département Pratique privée
conservatrice, et New york University de Prothèse fixée,
Faculté Aix Marseille Pratique privée,
Faculté Aix Marseille
Pratique privée, Istanbul
fondateur de l’institut Pratique privée
de la facette

L’usure est devenue d’année en année l’une des préoccupations majeures

récurrentes chez les patients qui craignent la fracture voire la perte de leurs dents :
la diminution du nombre des caries a permis à l’érosion de gagner du terrain.
À travers le monde, des centaines de revues, d’articles et de congrès traitent
de ce sujet qui suscite un véritable engouement parmi les praticiens. Les médias
abordent régulièrement ce thème que bon nombre de praticiens semblent
méconnaître en proposant souvent des solutions “de façade” qui ne prennent
absolument pas en compte les causes profondes du phénomène.
108 magazine

L orsque l’usure s’intensifie de façon anormale,
l’esthétique se trouve fortement altérée : perte
de fragments des tissus durs de la dent dans le
processus initial qui entraîne des modifications
morphologiques dentaires, des troubles fonctionnels, des
troubles sensoriels (hypersensibilités), des rétentions alimen-
taires au niveau des zones cervicales et au niveau interdentaire
à la suite de l’effondrement des crêtes marginales.
Tout praticien dento-conscient se doit d’identifier ces altéra-
tions structurelles, mais surtout leurs étiologies, afin de freiner
leur développement, d’éviter les récidives et d’améliorer le pro-
nostic des traitements envisagés. Le diagnostic différentiel des
différentes altérations des tissus dentaires doit être clairement
établi avant d’entreprendre tout traitement de restauration.
Une augmentation très nette de la fréquence de ce type de
lésions au sein des populations jeunes, l’accentuation du
stress et des parafonctions, la surconsommation de sodas,
les troubles du comportement alimentaire, l’environnement
médiatique, constituent autant de facteurs propices à exacer-
ber le phénomène.
Restaurer un sourire est l’une des missions quotidiennes de
l’omnipraticien. Le plus grand défi pour lui est d’aborder les
réhabilitations esthétiques et fonctionnelles (traitement de
l’usure par restaurations partielles collées). Pourquoi ?
Afin de rendre la pratique quotidienne plus prédic-
tible, reproductible, mais surtout facile, il est impor-
tant qu’un concept de traitement (approche a minima)
soit associé à une méthode (protocole clinique).
Ainsi, la construction d’un projet esthétique et fonctionnel
matérialisé par un wax up demeure un challenge de tous les
jours et sa bonne intégration en bouche tracera la route vers
le succès. L’objectif de cet article est de mettre en lumière une
technique qui permet de guider le praticien lors des étapes
cruciales du traitement, à savoir l’élaboration d’un projet pro-
thétique, les préparations guidées par celui-ci, la temporisa-
tion et le collage. Ainsi, le traitement de l’usure, qui demeurait
jusque-là l’un des serpents de mer de la dentisterie esthétique,
bénéficie de toutes les dernières avancées techniques de la den-
tisterie cosmétique (prévisualisation, préparation a minima,
collage de restaurations partielles, résultats biomimétique…).
Les Prérequis : l’analyse
esthétique et l’établissement
de la nouvelle DVO
L’analyse esthétique
Les objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des
dents aux proportions agréables et un agencement dentaire en
harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Le
visage peut s’analyser au travers de lignes de référence hori-
zontales et verticales. La ligne bi-pupillaire représente la ligne
de référence horizontale majeure par rapport aux autres lignes
horizontales : ophriaques et intercommissurales. Le plan
sagittal médian représente quant à lui l’axe de symétrie verti-
Le
sourire
cal du visage et forme avec la référence horizontale un T dont
le centrage et la perpendicularité favoriseront grandement la
perception d’une harmonie faciale. Dans un visage harmo-
nieux, le plan incisif est parallèle à la ligne bi-pupillaire et le
milieu interincisif est perpendiculaire à cette ligne. L’erreur
la plus fréquemment rencontrée en dentisterie esthétique est
le non-alignement du plan incisif par rapport aux références
horizontales et verticales [4]. Cela est en parti dû à la difficulté
de communiquer au laboratoire les références esthétiques du
visage.
L’utilisation d’un nouvel instrument, le Ditramax® [1, 2], per-
met d’enregistrer les lignes de référence esthétique de la face et
de les transférer directement sur le modèle en plâtre servant à
la réalisation des prothèses. Cet outil peut s’utiliser aussi bien
durant la phase de diagnostic pour la réalisation d’un projet
thérapeutique que lors de la réalisation de dents provisoires, ou
lors de la phase finale de réalisation des prothèses d’usage. Le
prothésiste aura ainsi la sensation de travailler devant le patient
et pourra optimiser l’intégration esthétique des prothèses dès
la première réalisation. Cette procédure évite de multiplier les
essayages cliniques chronophages servant à corriger les formes
et les axes des dents prothétiques en céramique.
La communication des références esthétiques de la face au
laboratoire de prothèse est un élément fondamental qui condi-
tionne la réussite du cas clinique.
Il est primordial, pour toutes réhabilitations antérieures, de
passer par une phase de diagnostic qui a pour but de relever
les différentes digressions esthétiques du sourire. L’analyse des
photographies faciale et buccale lors du sourire et du rire per-
met d’orienter le traitement, en indiquant par exemple l’éven-
tuel recours aux thérapeutiques associées comme la chirurgie
parodontale ou l’orthodontie.
Une fois les préparations réalisées et l’empreinte prise, le
Ditramax® permet l’enregistrement et le transfert au labora-
toire des plans de références esthétiques.
Ces informations collectées, le prothésiste va pouvoir élaborer
le wax up dans les meilleures conditions.
L’analyse clinique (fig. 1 à 5)
Dans les cas d’usure, cette analyse doit permettre, à l’aide de
moyens simples, de repositionner les futurs bords libres des
deux incisives centrales par ajout de composites à main levée
afin de communiquer au laboratoire le repère le plus précieux
pour la construction du nouveau sourire par le biais du wax
up (fig. 6). Pour cela, une empreinte des nouvelles proportions
est réalisée ainsi que son antagoniste. Une fois les bases esthé-
tiques posées, il est primordial de créer les conditions fonc-
tionnelles nécessaires au rallongement du bloc incisivo-canin
afin d’assurer la pérennité des futures restaurations.
Pour cela, le recours à l’augmentation de la DVO est l’une
des options les plus répandues. Afin de quantifier le besoin de
l’augmentation, on reconstruit avec le même procédé que pour
les bords libres, les faces palatines des incisives centrales. Plus
l’usure est avancée, plus l’apport sera important. On vérifie
alors la simultanéité des contacts des deux incisives puis
magazine 109
 Le
sourire

1 2a 2b
1. Vue du sourire mettant en évidence 2a. Vue intrabuccale : noter les bords incisifs 2b. Vue des faces palatines des incisives avec
une ligne aplanie due à des lésions érosives anormalement plats. une disparition importante de l’émail palatin.
et un raccourcissement des bords libres. L’utilisation fréquente de soda associée
à des parafonctions est la cause retenue
pour expliquer ce processus.

4 5
4. Vue de l’arcade inférieure. Les bords libres 5. L’analyse esthétique permet de positionner
sont usés, les collets présentent des lésions sur le modèle ou l’image les références
3 cervicales d’usure érosive. esthétiques faciales ainsi que l’élaboration
du projet esthétique.
3. Vue de l’arcade maxillaire.

6 7

6. Wax up de l’arcade maxillaire qui tient 7. Séquences cliniques pour l’établissement de la nouvelle DVO à partir d’une reconstruction
compte de la nouvelle DVO, du nouveau plan en composite à main levée du volume palatin perdu sur les deux incisives centrales.
d’occlusion ainsi que de la nouvelle fonction
(calage, guidage, centrage).

l’espace créé sur les dents adjacentes avec leurs antagonistes
pour éviter des reconstructions trop volumineuses toujours
déplaisantes pour le patient (fig. 7).
Le patient n’est pas manipulé et ferme plusieurs fois de manière
à vérifier le bon positionnement. L’espace créé entre les deux
arcades est alors vérifié. Il doit correspondre à l’épaisseur de la
pièce souhaitée.
Chez la majorité des patients présentant une usure marquée,
il est rare de noter une dysharmonie faciale, en raison d’une
égression compensatrice des procès alvéolaires supports des
dents usées. L’augmentation de la DVO est presque
exclusivement motivée par la biologie. En effet, l’espace
ainsi créé se substitue à la réduction tissulaire (fig. 7).
Le troisième élément indispensable à la communication avec le
laboratoire est l’enregistrement des références esthétiques du
visage (ligne bi-pupillaire et axe médian) afin de les retrans-
crire sur le modèle de travail. Pour, le dispositif Ditramax®
est utilisé. Ainsi, les possibilités d’erreurs lors de la construc-
tion de la nouvelle ligne du sourire sont quasiment nulles. Des
retouches importantes en bouche, au stade du mock up, sont
toujours désagréables pour le praticien et le patient, et sont
donc réduites à leur plus simple expression grâce à ce type
d’enregistrement.
Le projet esthétique : 3 rôles
Validation sur le plan esthétique
et fonctionnelle par le patient
Le nouveau sourire. Comme dans la majorité des disci-
plines médicales, le chirurgien-dentiste va être perçu comme
un chirurgien esthétique avec la notion d’obligation de résul-
tat. Le transfert du projet en bouche va donc permettre au
patient de visualiser directement, en situation, l’aspect (forme,
volume) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rap-
ports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et
joues) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, pho-
nation) [3, 4].

110 magazine
 Le
sourire

1 2 3 4
Analyse Wax up Traitement Traitement
modèle Mock up arcade arcade
DVO supérieure inférieure
8. Les 4 étapes clés du traitement de l’usure. 9
9. Vue du nouveau sourire grâce au projet esthétique réalisé à l’aide
d’une résine bis acryl (Luxatemp Star, DMG).
Pour sa réalisation, sont successivement utilisées :
- une cire de diagnostic réalisée en fonction de l’enregistre-
ment précédant et des lignes dessinées sur le modèle (réfé-
rence horizontale et verticale) qui traduit morphologiquement
les objectifs fixés lors de l’analyse esthétique (modification de
forme, de position, fermeture de diastèmes…) ;
- une clé en silicone pour transférer le projet, issue du wax
up. Il englobe au moins deux dents de chaque côté (non inté-
ressées par le projet), afin de faciliter son repositionnement. 10
Une résine fluide injectable chémopolymérisable « bis GMA »
10. Ce même projet a un rôle fonctionnel qui permet de simuler
(Luxatemp Star DMG, possédant des propriétés optiques, le nouveau calage, guidage et la nouvelle DVO.
suffisamment translucide) sera injectée à l’intérieur de la clé
en silicone avant son repositionnement en bouche. Une fois
la polymérisation de la résine achevée (environ 2 minutes), la
clé est retirée. La majorité des excès se concentre au niveau
du vestibule muqueux et de la zone palatine. Ils devront être
éliminés délicatement afin de ne pas perturber l’apparence des
tissus mous et la phonation (soulèvement ou gonflement de la
lèvre, modification de certains phonèmes en cas d’excès pala-
tin). À ce stade, le patient peut se présenter face à un miroir 11
afin de visualiser le projet esthétique. Cette étape de transfert 11. Afin de disposer d’un transfert fidèle du wax up en bouche,
du projet morphofonctionnel, grâce au « masque », est essen- une gouttière fabriquée par imprimante 3D et rebasée avec
tielle et doit aboutir à la validation par le patient et le praticien un silicone light est utilisée.
(fig. 8, 9 et 10).

La nouvelle occlusion. Classiquement, on faisait appel à

une clé en silicone complète incluant une surface palatine la
plus large possible pour la stabilisation. Cependant, il n’existe
pas de butée d’enfoncement précise lors de l’insertion de la clé
en silicone en raison de la totalité des dents concernées par
la réhabilitation. Récemment, l’apport du digital a simplifié 12
de manière significative cette dernière étape. En effet, le wax
12. Les gouttières issues de l’impression 3D assurent
up est scanné afin de disposer d’une empreinte 3D. Une fois un repositionnement unique en bouche grâce à la friction créée
scanné, un logiciel permet d’apposer une couche d’épaisseur avec le silicone light au niveau des faces vestibulaires et palatines.
calibrée sur le nouveau relief occlusal comme si on position- Leur précision offre au dentiste une prévisualisation du futur de grande
nait virtuellement une gouttière. Celle-ci est ensuite fabriquée qualité qui aidera beaucoup les phases d’explication avec le patient.
par une imprimante 3D puis rebasée à l’aide d’un silicone light
afin d’optimiser la friction et la précision de la gouttière lors de
son insertion en bouche (fig. 11 et 12).
Cette gouttière en résine rigide est alors essayée en bouche
puis remplie par une résine bis GMA fluide (Luxatemp Star)
afin d’être placée en bouche (fig. 11 et 12). Son insertion est
simple et précise. L’occlusion est alors vérifiée afin de valider
l’intégration fonctionnelle du mock up. Ce dernier préfigure 13
de manière très précise la nouvelle occlusion dans la nouvelle
13. Vue intrabuccale du mock up fonctionnel. L’anatomie palatine
DVO ainsi que la ligne du sourire (fig. 9, 10 et 13).
perdue est reconstruite fidèlement dans un premier temps grâce
Ainsi, le wax up est transféré de manière précise en bouche. à la résine bis acryl (Luxatemp Star).

magazine 111
 Le
sourire
14
14. Préparation à travers le mock up esthétique et fonctionnel
afin de contrôler la calibration des préparations.
16
16. Vue de ¾ du calibrage des préparations à travers le mock up
postérieur afin de contrôler l’épaisseur de réduction.
La dentisterie guidée :
une nécessité pour le praticien
L’idée directrice est d’utiliser le mock up esthétique et fonc-
tionnel comme un guide de préparation aussi bien pour les
facettes vestibulaires que pour les « table top » occlusales pos-
térieures (fig. 14 et 15).
Deux questions majeures se posent alors :
- quelle profondeur de préparation pour nos restaurations pos-
térieures ?
- quelles formes de préparation ?
Dans les réhabilitations de denture usée, il est important de
souligner le caractère novateur des préparations en raison de
leur approche moderne. La reconstruction est souvent additive
et l’espace existant entre le volume initial et le volume final.
Les préparations antérieures
Toujours dans le souci de réduire l’extension de nos prépara-
tions ainsi que le coût biologique [12], différentes techniques
ont été proposées. Les préparations pour facettes vestibulaires
sont aujourd’hui parfaitement codifiées. En effet, elles font
appel à l’utilisation d’un mock up qui sert de guide de prépara-
tion. Ainsi, la fraise, dont le calibrage est connu, peut pénétrer
à travers le mock up afin de créer l’espace nécessaire pour la
future restauration et garantir la réduction tissulaire nécessaire
[3-8] (fig. 14). Cette technique proposée au début des années
2000 [3, 4] a connu un grand succès en raison de sa pédagogie et
a ouvert une nouvelle voie dans la démocratisation des facettes
en céramique. Dans le cas clinique présent, une variante de
cette approche moderne a été utilisée afin d’optimiser la réduc-
tion tissulaire au niveau du secteur postérieur.
Les préparations postérieures
Quelle profondeur de pénétration ? Il a été proposé d’utiliser la
méthode des préparations à partir du mock up antérieur pour
112 magazine
15
15. Préparations calibrées à travers le mock up.
l’adapter aux préparations postérieures. En effet, une fois le
mock up réalisé en bouche, stabilisé puis validé, il semble plus
opportun de le maintenir en place au stade des préparations
afin de réaliser une réduction homothétique à ce dernier en
utilisant une fraise boule de diamètre connu et placée à l’hori-
zontale de manière à bénéficier d’une butée d’enfoncement par
l’intermédiaire de son mandrin (fig. 15).
Ainsi, différentes rainures (au nombre de 3) doivent être réali-
sées (versant interne de la cuspide vestibulaire, sillon central,
versant interne cuspide palatine) (fig. 16).
Avec cette méthode, le clinicien dispose de l’information la
plus précieuse permettant d’éviter toute surpréparation.
Lors de la réalisation de ces rainures, il est important de ne pas
empiéter sur les régions proximales afin d’optimiser les prépa-
rations sur le plan biologique et biomécanique [9-13].
Quelle forme de préparations ? Une fois la question de la pro-
fondeur de pénétration réglée se pose celle de la forme de la
préparation. Sa réponse est beaucoup plus simple en raison du
seul impératif de lecture des limites et de stabilisation de la
pièce lors du collage. Si les formes de préparation pour facettes
sont codifiées depuis de nombreuses années dans le secteur
antérieur, quelques approfondissements doivent être apportés
sur les formes de préparation dans la région postérieure lors de
la réalisation de facettes occlusales appelées aussi « table top ».
Il faut préciser qu’étant donné la faible épaisseur des prépara-
tions, elles peuvent être réalisées dans une majorité de cas sans
pratiquer d’anesthésie.
Les restaurations partielles collées ont vocation à protéger la
dent, mais aussi à recréer l’anatomie occlusale initiale qui auto-
risera l’augmentation de la DVO.
Afin de mieux coller aux réalités biologiques et de respecter
encore plus les structures résiduelles, il devient possible de
réaliser des préparations a minima dont le but est d’obtenir :
En bleu : émail
En jaune : dentine
Préparation
Dent usée à travers le
mock up (0,5 mm)
17
17. Séquences cliniques des préparations postérieures
pour la réalisation des « table top ».

18
18. Préparations a minima réalisées aussi bien dans le secteur
antérieur que postérieur en raison de l’aspect additif du projet
en bouche. On prépare en fonction du futur et non en fonction
du présent.
21
20 21. Vue du sandwich (facette vestibulaire + « table top » occlusal)
au niveau des prémolaires.
20. Modèle de travail avec les préparations a minima.
- une préservation des crêtes proximales quand elles sont pré-
sentes (une grande majorité de cas) ;
- une diminution des épaisseurs de réduction (0,5-0,8 mm) en
raison d’une moindre sollicitation des restaurations (absence
de tension au niveau proximal).
En effet, du fait de la persistance de l’architecture proximale,
les crêtes continuent de jouer pleinement leur rôle mécanique.
Les restaurations ultrafines à distance des crêtes se retrouvent
donc à travailler uniquement en compression, ce qui est très
bien toléré par les deux familles de matériaux (composite ou
céramique) [18] (fig. 18 à 20).
Les formes de ces préparations ultraconservatrices peuvent se
caractériser de la manière suivante :
- délimitation d’un rectangle dans la face occlusale à l’aide
d’une fraise boule bague verte (coffret Komet LD0717) et
bague rouge entre les fossettes proximales de 1 à 3 mm sous les
sommets cuspidiens en fonction du délabrement. Les limites
doivent être à distance des impacts occlusaux afin d’assurer la
pérennité du joint. L’utilisation de fraises boule bague verte
et bague rouge semble une solution intéressante pour réaliser
un angle net cavosuperficiel de 90° pour la pérennité du joint.
Les concepts de préparation de type « no prep » (sans prépa-
ration) doivent être évités en raison de la nature de la ligne de
finition entre la surface occlusale de la dent et la restauration.
Le biseau ainsi créé n’aurait pas vocation à assurer la résistance
mécanique nécessaire face aux impacts et aux charges occlu-
sales (chiping, délitement, coloration). Il est donc impératif de
réaliser une limite nette ;
- réduction et homogénéisation des différentes gorges si elles
sont présentes à l’aide d’une fraise à inlay ;
- inclusion des cuspides palatines lorsqu’elles sont elles-mêmes
érodées par l’usure pour amorcer un retour en palatin, et
Le
sourire
19
19. Vue palatine des préparations. Elles se limitent à une logette
dans le cingulum dont l’unique but est la stabilisation des facettes
palatines lors du collage.
ce toujours dans le but « d’asseoir » la restauration dans un
« cadre » stable.
Dans le cas de lésions multiples (palatines et/ou vestibulaires)
associées à une usure occlusale, sur les prémolaires et molaires,
il faudra réaliser deux pièces distinctes en prenant soin de
laisser une « bande d’émail » entre elles, cette poutre faisant
office de « résistance » qui raccorde les deux crêtes proximales
et sert de soutien aussi bien à la restauration occlusale que
vestibulaire, permettant ainsi d’assurer la solidité de la dent.
Ainsi, le praticien se retrouve amené à recourir à la technique
« sandwich » décrite au niveau antérieur (facettes palatine et
vestibulaire) dans le secteur postérieur. Les prémolaires sont
reconstruites par addition d’une facette vestibulaire et d’un
inlay occlusal afin de restituer le volume initial de la dent.
Ainsi, le gain biologique est très sensible, notamment dans la
région proximale et palatine [14, 15, 16] (fig. 21).
Lorsque la sévérité des lésions est plus importante, les pièces
sont plus enveloppantes, reposant toujours sur l’anatomie
proximale existante, mais où les faces occlusale et vestibulaire
ne font plus qu’une pièce unique au lieu d’un sandwich (fig. 22).
Usure légère Usure moyenne Usure avancée
22
22. Différentes formes de « table top » en fonction du niveau d’usure :
- « table top » intra-cuspidien
- « table top » cuspidien
- « table top » occluso-vestibulaire : « veneerlay »
magazine 113
 Le
sourire
23
23. Fabrication des « tables tops » et des facettes palatines à partir
de bloc nanocéramique (LavaTM Ultimate, 3M ESPE ; CerasmartTM, GC)
en raison d’un coefficient d’usure voisin de l’émail naturel.
25
25. Les « table top » peuvent être réalisés à partir de bloc hybride
mêlant céramique et matrice résineuse (CerasmartTM).
27
Temporisation
Que ce soit dans un but cosmétique ou fonctionnel, l’étape de
la temporisation doit être simple, rapide pour s’inscrire dans
un protocole clinique prévisible et reproductible.
Le même matériel (clé en silicone et résine bis GMA) sera uti-
lisé pour la réalisation des provisoires. Le procédé est iden-
tique à celui réalisé lors du projet esthétique, la différence
résultant au niveau de la situation dentaire (dents préparées
avec de l’adhésif photopolymérisé, mais sans mordançage
préalable). Ainsi, les provisoires ne sont plus retirées après la
prise, mais finies directement en bouche. Après ajustage des
restaurations provisoires et contrôle de leur adaptation occlu-
sofonctionnelle, les impacts statiques en OIM et les trajets de
propulsion et latéralité sont matérialisés en bouche à l’aide
d’un papier marqueur sur les provisoires. Le volume dispo-
nible peut être alors quantifié à l’aide d’un compas d’épaisseur
par lecture directe au niveau des zones d’occlusion
114 magazine
24
24. Facettes palatines réalisées en LavaTM Ultimate.
26
26. Vue des restaurations brutes après fraisage (secteur 1) et après
polissage et maquillage (secteur 2).
27. Toutes les facettes
fonctionnelles sont réalisées
par la technologie CAD CAM.
Fabrication des restaurations
La technologie CAD CAM et les différents blocs à disposition
permettent désormais de remplir le cahier des charges de nos
restaurations.
Nous assistons aujourd’hui à une simplification des procédures
de laboratoire avec une disparition de la stratification et un
remplacement par un maquillage de surface sur les restaura-
tions issues des blocs fraisés qui donne d’excellents résultats
dans le secteur postérieur, et des résultats prometteurs dans le
secteur antérieur. Aussi, les restaurations voient leur résistance
mécanique renforcée après collage et le risque de « chipping »
sensiblement diminué. On peut, dans le cas de sandwich, com-
biner un bloc nanocéramique (LavaTM Ultimate, 3M ESPE)
dans les régions fonctionnelles pour préserver l’émail antago-
niste et des blocs cosmétique en disilicate de lithium (e.max®
CAD, Ivoclar Vivadent) pour optimiser l’intégration esthé-
tique (fig. 23 à 29).
 Le
sourire

28a

28b 29
28 a. b. Fabrication des facettes vestibulaires à l’aide de bloc 29. Illustration du concept du sandwich avec les matériaux
de disilicate de lithium (e.max® CAD LT, Ivoclar Vivadent.). adéquats.
Les facettes vestibulaires sont réalisées simultanément
au laboratoire une fois les restaurations fonctionnelles fraisées.

Collage des restaurations [17, 18]

Les restaurations sont essayées dans un premier temps ; la précision d’adaptation puis l’intégration
colorimétrique étant vérifiées à l’aide de pâte d’essai (Vitique veneer, DMG ; Variolink veneer,
Ivoclar Vivadent ; enamel Hri flow Dentin mycerium).
Les sandwichs (facettes vestibulaires et palatines) sont collés simultanément, mais dent par dent.
Les « table top » sont collés également selon le procédé de la digue individuelle (fig. 30 à 39).

30 31
30. Essayage des facettes en bouche. Noter l’extrême finesse 31. Différence de volume entre la dent restaurée et non restaurée.
des restaurations. Pour cela, un composite de collage de forte
luminosité permettra d’augmenter la réflexion lumineuse de la
restauration (Enamel HRi flow dentin A1, Micerium S.p.A ; Variolink
esthetic light, Ivoclar Vivadent ; Vitique veneer B1, DMG).

32 33
32. Collage simultané de la facette palatine et vestibulaire. 33. Collage individuel des restaurations une par une.

magazine 115
 Le
sourire

34a 34b
34a, b. Vues finales des restaurations collées. Noter l’excellente intégration parodontale. (Céramiste : Hilal Kuday)

35 36
35. vue des facettes palatines. L’anatomie nouvelle permet 36. Vues postérieures des « tables tops » après collage.
une intégration fonctionnelle optimale. Noter le mimétisme des blocs nanocéramiques.

37. Espace prothétique créé lors

du nouveau calage et la nouvelle
DVO. Cet espace d’inocclusion sera
occupé par les futures facettes
mandibulaires.

37

38a 38b

38 a, b, c. Projet esthétique,
contrôle des préparations
à travers le mock up et polissage
des préparations.

38c

116 magazine
 Le
sourire

39a
39c
39 a, b, c. Collage des facettes : champ opératoire, microsablage
(dentoprep, bisico), mise en place de la facette (OptraSculpt PAD,
Ivoclar Vivadent).

39b

40a

40 a, b. Intégration finale
des restaurations. Coût biologique
minimum/résultat esthétique
maximum.

40b

Conclusion
Les facettes en céramique, ou plutôt les restaurations adhé-
sives en céramique, sont aujourd’hui l’outil moderne de la
reconstruction de l’organe dentaire [19] en raison de plusieurs
avantages indéniables :
- biologiques (préservation tissulaire maximale) ;
- biomécaniques (restitution de la biomimétique de la dent ori-
ginelle) ;
- esthétiques (pouvoir mimétique de la céramique collée).
Les facettes, qu’elles soient en céramique, en nanocéramique,
en composite, à visée cosmétique ou fonctionnelle, ne sont que
l’expression d’un projet esquissé au départ du traitement, dont
le rôle est primordial. En effet, c’est bien au stade de son éla-
boration que tout le traitement va se jouer. Une fois celui-ci
validé esthétiquement et fonctionnellement, il sera utilisé pré-
cieusement comme un GPS afin d’être converti en traitement
final (fig. 40).
Les auteurs souhaitent remercier le groupe Style italiano
dont l’objectif est de développer sans cesse des techniques
accessibles, reproductibles et donc réalisables par le plus
grand nombre.
Un remerciement particulier à Hilal Kuday pour son
implication et son talent dans la réalisation au laboratoire
de ce cas clinique.

118 magazine
 Le
sourire
bibliographie
1. Margossian P, Laborde G, Koubi S. Communication des données
esthétiques faciales au laboratoire : le système Ditramax®. Réal
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2. Margossian P, Laborde G, Koubi S, Couderc G, Mariani P. Use of the
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laboratory. Eur J Esthet Dent 2011 Summer ; 6 (2) : 188-196.
3. Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for
porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent 2003 ; 15
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Quintessence Publishing 2004.
5. Gürel G, Morimoto S, Calamita MA, Coachman C, Sesma N.
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tions for predictable results when redesigning the smile. Pract
Proced Aesthet Dent 2006 ; 18 (5) : 281-286.
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mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers.
Eur J Esthet Dent 2006 ; 1 (1) : 10-19.
8. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation
approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent
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perspectives dans le traitement de l’usure : les tables top. Réal Clin
2013 ; 24 (4) : 319-330.
10. Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Traitement
de l’usure : rôle fondamental du projet esthétique et fonctionnel.
Inf Dent 2014 ; 96 (31) : 66-80.
Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt.
Quiz
QUESTION 1 Lors de réhabilitation complète dans le cas
d'usure on augmente la DVO :
a. Pour des raisons esthétiques (affaissement de l'étage infé-
rieur)
b. Pour des raisons biologiques
QUESTION 2 L’utilisation d'un mock up complet permet
un rôle de validation :
a. Esthétique
b. Fonctionnelle
c. De l'esthétique et de la fonction
120 magazine
11. Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Préparations
postérieures a minima guidées par le mock up dans les traitements
de l’usure. Rev Odont Stomat 2014 ; 43 (3) : 231-249.
12. Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Aspects cli-
niques et biomécaniques des restaurations partielles collées dans
le traitement de l’usure : Les table top. Réal Clin 2014 ; 25 (4):
327-336.
13. Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Le pro-
jet esthétique et fonctionnel: nouveau “GPS” de la dentisterie
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15. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with
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18. Koubi S, Weisrok G, Couderc G, Laborde G, Margossian P, Tassery
H. Le collage des céramiques à matrice de verre: quand méthode
rime avec reproductibilité. Réal Clin 2010 ; 21 (3) : 41-51.
19. Belser U. Changement de paradigmes en prothèse conjointe. Réal
Clin 2010 ; 21 (3) : 79-85.
Correspondance
Stefen Koubi, Institut de la facette
53 bis rue Saint Sébastien 13006 Marseille
www.linstitutdelafacette.com
QUESTION 3 Les préparations pour « table top » sont
caractérisées :
a. Par leurs aspects mutilants
b. Par la préservation de l'anatomie proximale
c. Par une épaisseur minimale de 0,5 mm
QUESTION 4 Lors d’usure moyenne, l’étage inférieur et la
DVO ne sont pas altérés :
a. En raison de l’égression compensatrice des procès alvéo-
laires
b. En raison d’une compensation articulaire
c. En raison d’une compensation musculaire
Réponses sur www.information-dentaire.fr