Formulario de Declaración Patrimonial

Agentes
NOTAS ACLARATORIAS:
Confidencialidad: Aclaramos que la información que se registre en este documento es confidencial entre el Agente y Bisa Seguros y Reaseguros S.A. – Grupo Financiero BISA, misma que será manejada con estricta
reserva, en atención a los preceptos establecidos en los artículos 21 y 24 de la Constitución Política del Estado, salvo requerimiento de autoridad judicial, fiscal, administrativa competente y facultada por Ley para
solicitar dicha información.
Veracidad: La información que he proporcionado a Bisa Seguros y Reaseguros S.A., respecto a mi información de activos y pasivos, es verdadera, auténtica y fidedigna, la misma que enviste calidad de Declaración
Jurada y la condición de confesión, verdad y certeza jurídica de conformidad con el Art. 1322 del Código Civil y el Art. 157 parágrafo IV del Código Procesal Civil, aceptando de mi parte que en caso de inexactitud o
falsedad la aplicación de las penalidades establecidas en el Art. 169 del Código Penal como falso testimonio.

1. DATOS PERSONALES
CI o Pasaporte: Expedido en:
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Apellido Casada: Nombres:
(si corresponde)

2. DATOS PATRIMONIALES

Si requiere mas espacio, utilice una hoja adicional

ACTIVOS
Propiedades
Valor ($US)
(Activos)
Vehículos
Inmuebles/Terrenos
Ahorros
Depósitos a Plazo Fijo
Otros

Total Activos -

PASIVOS

Deudas Saldo de Deudas Vencimiento total de la Pago Mensual

(Pasivos) ($US) deuda (mes/año) ($us)
Créditos Menores o Iguales a 1 Año
Tarjetas de Crédito
Créditos Mayores a 1 año
Créditos hipotecarios
Otros Créditos
Total Pasivos -

PATRIMONIO NETO (Activos - Pasivos) - $us

3. ACTIVIDADES ADICIONALES

a) Actividad adicional
Tiene actividades que le generen ingresos adicionales a las Comisiones y Bonos percibidos en Bisa Seguros Si No
Si marcó la casilla "SI", complete la siguiente información, caso contrario registre Regional, Fecha y Firma
Tipo de Actividad y rubro:

¿Su actividad esta asociada con una empresa formalmente constituida? Si No

Formalmente Constituida = Cuenta con NIT, Registro de Fundempresa, etc.

Si marcó la casilla "SI", complete la siguiente información, caso contrario pase al inciso b)
Tiene empresa Unipersonal o empresa compuesta por socios? Unipersonal Socios
NIT:
Nombre de la Empresa donde realiza la actividad adicional:
Departamento: Ciudad:
Dirección :
(Av. / Calle; N°; Edificio / Condominio; N° Dpto.)

Teléfono Fijo /Celular:

Ud. Participa en la Empresa como: Socio Empleado Ambos

b) Ingresos Mensuales
Indique los ingresos promedios expresados en $us que le genera la actividad adicional

Regional: Fecha:

Firma del Declarante