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  • El Pony

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    Edward Rodriguez
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    Este documento es una fórmula médica que prescribe un tratamiento de 3 meses con gotas oftálmicas de alcaftadina 2,5 mg/ml una vez al día para un paciente diagnosticado con conjuntivitis alérgica aguda. La fórmula incluye los datos del paciente, el médico tratante, el diagnóstico, el medicamento prescrito, la dosificación, la vía de administración y la duración del tratamiento.

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    El pony

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2020-04-02 13:06:11
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20200402141018369332

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010548027
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    800233471 SO CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS
    Dirección: Teléfono:
    CARRERA 24 NO. 53-73 LOCAL 201 6065296-6065297

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC11251482 RIVERA LOSADA LAUREANO
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    11251482 H101 CONJUNTIVITIS ATOPICA AGUDA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [ALCAFTADINA] 1 GOTA(S) CONJUNTIVAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) LASTACAFT: 3 / TRES / FRASCO
    2,5MG/1ML / ESPECIAL APLICAR UNA
    OTRAS GOTA EN AMBOS
    SOLUCIONES OJOS CADA 24
    HORAS DURANTE
    3 MESES.

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CE549468 ROGELIO RAFAEL RENGEL HERRERA
    Registro Profesional:
    549468
    Especialidad: Firma
    CodVer: 920A-DB7A-274D-80C1-7FFC-BE7B-743D-E9E1
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-04-02 13:06:16 Página 1

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