Вы находитесь на странице: 1из 22

Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 1

Больной М., бухгалтер, 58 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на


периодически возникающие боли, приступообразного характера, преимущественно в
левой боковой области по ходу нисходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5
дней, тугой, иногда с примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечал.
Отмечает значительное уменьшение симптомов после акта дефекации. Аппетит сохранен.
Вес стабильный. Из анамнеза: ведет малоподвижный образ жизни, работа часто связана
со стрессовыми ситуациями.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической
окраски. АД 130/80 мм рт.ст. РЗ = 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно
болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы
не увеличены.
Лабораторно:
1. Общий анализ крови: НВ=120 г/л, эр. = 3 , 5 х 10 12/л, СОЭ = 3 мм/час, общий
белок = 65 г/л., альбумины - 40%, глобулины 60%.
2. per rectum: наружный геморрой, вне обострения.
3. Колоноскопия: выполнена тотальная колоноскопия, слизистая розовая, не
изменена, сосудистый рисунок сохранен.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

1. Гастралгии, геморрагический.
2. Предварительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием
запоров.
3. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз кишечника, УЗИ, ФГДС. антитела к
эндомизию (или антитела к тканевой трансглютаминазе)-маркёры глютеновой
энтеропатии (целиакии) В ходе обследования подтвердить наличие функциональных
расстройств и исключить органическую патологию, в том числе опухоли, ЯК, болезнь
Крона, паразитозы (гельминтозы), полипоз, дивертикулез, туберкулез и др.
заболевания)
4. Показаний для госпитализаций нет.
5. Избегать стрессов, диета с клетчаткой, исключить сладости, шипучие напитки.
Иммодиум 2 мг 3 р/д. Препараты белладонны за 30 мин. до еды. Хвойные ванны.
Седативные препараты. Но-шпа.
Диета (питьевой режим и достаточное количество клетчатки) Расширение
двигательной активности Слабительные препараты Спазмолитики (при
необходимости)

6. Прогноз благоприятный. МСЭ не нуждается.


7. Проходить обследования 1 раз в два года. Профилактика должна быть построены
исходя из типа СРК, включая при этом рациональную диетотерапию, нормализацию труда
и отдыха, психотерапию и физиотерапевтические способы лечения.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 2

Больной Л., автомеханик, 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в


эпигастральной области, ноющего характера, возникающие через 2-2,5 часа после приема
пищи, иногда ночные боли, купирующиеся приемом пищи; изжогу, отрыжку
кислым, склонность к запорам. Дополнительно предъявляет жалобы на утренний
кашель, сопровождающийся отхождением небольшого количества светлой мокроты.
Из анамнеза: Болен в течение 5 лет, появление вышеперечисленных жалоб отмечает
преимущественно весной и осенью. Кашель отмечает в течение 15 лет, ухудшение
состояния возникает после переохлаждений, ОРЗ; кашель усиливается, мокрота
приобретает зеленоватый оттенок, возникает одышка при небольшой физической
нагрузке. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день, отец страдает язвенной
болезнью 12-перстной кишки.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание среднее. АД 105/70 мм.рт.ст. PS =
60 уд. в мин., в легких жесткое дыхание, хрипов не выслушивается, язык густо обложен
белым налетом, живот болезненный при пальпации в пилоробульбарной зоне. Печень и
селезенка не увеличены.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

1. Синдромы: гастралгий, ацидизма, дискинезии кишечника (как следствие повышенной


кислотности).
2. Язвенная болезнь ДПК. Ежегодно-рецидивирующее течение, стадия обострения.
3. ФЭГДС – обнаружение язвенного дефекта в луковице ДПК.

4. Показания к стационарному лечению:

- осложненное течение язвенной болезни;

- впервые выявленная язва желудка;


- выраженный болевой синдром, рвота или не купируемый в течение 3 дней лечения
болевой синдром;

- язвенная болезнь с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

- язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с HP, не поддающаяся эрадикации;

- гигантские нерубцующиеся язвы;

- невозможность организации лечения и эндоскопического контроля в амбулаторных


условиях.

Показания к хирургическому лечению:

Наличие осложнений ЯБ в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения,


стеноз

5. Диета №1. Омепразол 0,02 х 2 р/д 7 дней; метронидазол 250 мг х 4 р/д; амоксициллин
500 мг х 4 р/д; ранитидин; альмогель через 30 мин. после еды.
6. В процессе физической реабилитации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки на стационарном этапе применять комплексный подход: медикаментозную
терапию, лечебное питание, фитотерапию, физиотерапевтическое и
психотерапевтическое лечение, лечебную физическую культуру с учетом соблюдения
лечебного и двигательного режимов. Прогноз сомнительный. Направление на МСЭ при
прогрессирующем характере течения заболевания, выраженных нарушениях функции
желудка, его пассажа вследствие рубцевания, с целью рационального трудоустройства.
7. Цели диспансеризации: обеспечить безрецидивное течение ЯБ (стабильную ремиссию),
предупредить развитие осложнений.

Диспансеризация проводится:

- 2 раза в год при среднетяжелом течении;

- 3-4 раза в год при развитии осложнений;

- 4 раза в год при тяжелом течении.

Назначаются:  общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, диагностика
НР-инфекции неинвазивными методами, рентгенологическое исследование ЖКТ, по
показаниям - ЭГДС, консультация специалистов (при тяжелом течении, длительно
нерубцующейся язве, каллезной язве - консультация хирурга 1 раз в год).

При проведении диспансеризации необходимо:

- обращать внимание больных на нормализацию образа жизни;

- проводить эрадикационную терапию при выявлении H. pylori.

 Если у больного в течение 5 лет нет обострений заболевания, его можно снять с
диспансерного учета.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 3

Больной К., логист, 37 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость,


похудание на 5 кг за последние полгода, желтушность кожных покровов, десневые
кровотечения, вздутие живота, больше в вечернее время, постоянные тупые боли в
правом подреберье без связи с приемом пищи.
10 лет назад перенес острый вирусный гепатит В. После выписки через 3 месяца
появились боли в правом подреберье, небольшая иктеричность склер. После лечения
наступило улучшение. В последующие годы возникали обострения, постепенно
присоединились постоянная желтуха, вздутие живота, кровоточивость десен.
Объективно: Больной пониженного питания. Желтушность кожных покровов и склер, на
передней поверхности грудной клетки - телеангиоэктазии, ладони малиновой окраски.
Живот увеличен в объеме, вздут, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.
Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, край острый, плотный, малоболезненный.
Селезёнка размеров 12x10 см.
Дополнительные методы исследования:
1. OAK: Нв - 92г/л, эр. - 2,7 х 10 12/л, Ле - 2,6 х109/л, Тр. – 70 х109/л.
2. Общ.билирубин - 105 мкмоль/л, прямой - 75мкмоль/л
общ. белок - 50 г/л
холестерин - 2,8 ммоль/л ACT - 100 усл.ед/л АЛТ - 30 усл. ед/л
HBsAg - отриц., aнтиHBsAg - положит.
HBeAg - отриц., aнтиHBeAg - положит,
анти HBcor Ig G - положит., антиBcor Ig M - отриц.

Контрольные вопросы
1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.
1. Паренхиматозной желтухи; гепатолиенальный; портальной гипертензии;
печеночно-клеточной недостаточности; цитолиза; гиперспленизма.
2. Цирроз печени вирусной этиологии, негативный, стадия декомпенсации.
Активность I. Портальная гипертензия II ст.; Печеночно-клеточная
недостаточность II ст. Гиперспленизм II ст. Асцит.
3. Эзофагоскопия (варикозно-расширенные вены пищевода с определением
степени); ЩФ; ГГТП (для уточнения наличия синдрома холестаза); биопсия печени
противопоказана, т.к. имеется асцит и снижено кол-во тромбоцитов. ОАК, ОАМ,
АФП.
4. Показания к госпитализации
Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием
признаков декомпенсации (классы В и С по Чайлду-Пью). Продолжительность
стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28-56 дней.

Госпитализация показана в следующих ситуациях:

1.  Подозрение на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка


(смертельно опасное осложнение). Симптомы: кровавая рвота или мелена, а также
гемодинамические признаки внутреннего кровотечения.
 
2. Наличие печеночной энцефалопатии III-IV стадии, а также II стадии
при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных
условиях.

3.  Развитие осложнений асцита:


- затруднение дыхания, требующее проведения лапароцентеза и наблюдения за больным
после удаления асцитической жидкости;
- появление выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентезa
и исключения спонтанного бактериального перитонита;
 - разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых
необходима хирургическая коррекция.

4. Развитие почечной недостаточности (гепаторенального синдрома) на фоне цирроза


печени. Диагностируется в первую очередь при повышении концентрации сывороточного
креатинина более 132 мкмоль/л при отсутствии изменений мочевого осадка.

5. Лечение: Диета № 5 с ограничением соли и жидкости, постельный режим.


а) анаприллин 20 мг х 4 р/д; б) верошпирон 25 мг 2 т. х 4 р/д; при отсутствии
положительной динамики – фуросемид 40 мг натощак 2 раза в неделю; в)
аскорбиновая кислота – 5% - 10,0 в/в на 200 мл физ.раствора. –    
Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах
–     L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная
скорость введения – 5 г/час
При тенденции к прогрессированию гиперспленизма – преднизолон в дозе 30
мг/сут.
6. По классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью, при сумме баллов
менее "5" средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме
"12" и более – 2 месяца.
Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов
пищеварения (исключая опухоли). 
Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым 
физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением 
тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной 
области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, 
хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких 
или низких температур.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: прогрессирующий характер 
течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальняя 
гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности; нуждаемость 
больных в рациональном трудоустройстве.
Критерии инвалидности: стадия, характер течения, частота обострений, степень 
активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции 
печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной 
гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности — 
способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой 
деятельности; социальные факторы.

III группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к 


самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности
I ст., больным ХГ IV ст. (циррозом печени, стадия А по Чайлду-Пью) с 
такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и 
тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст., 
нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, 
работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим 
нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо 
существенном уменьшении объема производственной деятельности.

II группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к 


самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности
II ст., больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с 
частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями, 
активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени, 
выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ IV 
ст. (циррозом печени стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и 
продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений 
функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями 
синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных 
случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на 
дому).

I группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к 


самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., больным ХГ 
III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с 
активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных 
поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других 
органов, истощением, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии С по 
Чайлду-Пью), с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций 
печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.
7. Пациенты с ЦП часто подлежат пожизненному лечению и обязательному
динамическому наблюдению в целях оценки эффективности этиотропной терапии (если
таковая проводится), компенсации заболевания печени, профилактики и коррекции
осложнений, а также скрининга ГЦК.
Не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии, и не реже, чем каждые 6
месяцев при ЦП невирусной этиологии (в том числе, после успешной противовирусной
терапии) проводятся следующие исследования:
·        ОАК с подсчетом тромбоцитов;
·        биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой
билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий
холестерин);
·        Коагулограмма (МНО или ПВ);
·        АФП;
·        УЗИ ОБП;
·        Диагностическая ЭГДС:
-       Не реже чем каждые 2года при исходном отсутствии ВРВ и компенсированном
заболевании печени;
-       Не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ и/или декомпенсированном
заболевании печени;
·        Исследования, необходимые для конкретного осложнения (например, электролиты
крови при диуретической терапии асцита, рентгенография органов грудной клетки при
гидротораксе, другие исследования по показаниям)
·       
 
При прогрессировании и декомпенсации ЦП кратность контроля исследований может
быть большей (по показаниям).
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 4

Больная М., экономист, 54 года, обратилась к участковому терапевту с жалобами на


тупые боли в правом подреберье, возникающие после приема обильной, жирной пищи,
иногда принимающие характер приступообразных, горечь во рту, иктеричность склер,
жажду, сухость во рту.
Больна в течение 5 лет, заболевание началось с боли в правом подреберье ноющего
характера. Три года назад возникли острые боли в правом подреберье после физической
нагрузки, сопровождавшиеся пожелтением кожных покровов и посветлением кала. Боли
купированы спазмолитиками, желтуха разрешилась в течение недели.
Страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет.
Объективно: Больная повышенного питания, вес 90 кг, рост 158 см. Склеры
иктеричны.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в
правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.
Дополнительные методы исследования:
Холестерин - 6,8 ммоль/л,
β-ЛП - 7,5 ммоль/л,
глюкоза - 8,5 ммоль/л,
общ. билирубин - 30 мкмоль/л, прямой - 25 мкмоль/л.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.
1. Болевой; билиарной диспепсии; механическая желтуха; относительная
инсулиновая недостаточность; нарушение жирового обмена.
2. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. СД 2 типа,
субкомпенсированный. Ожирение III степени.
3. а) УЗИ желчевыводящих путей (оценить размеры желчного пузыря, толщину
стенки, контуры, эхогенность, наличие гиперэхогенных образований с
акустической дорожкой в просвете, диаметр холедоха); б) при наличии камней
зондирование противопоказано; в) АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП (возможно повышение
ЩФ, ГГТП (как маркеры холестаза).
4. Показания для госпитализации:
Госпитализация плановая

Показания:
- среднетяжелое течение
- тяжелое течение заболевания
- неэффективность амбулаторной терапии
- частые обострения

5. Лечение: тактика ведения больной зависит от диаметра, состава камней: а) при


диаметре камней более 0,5 см –показано оперативное лечение; б) при наличии
холестериновых камней диаметром более 2 см при функционирующем желчном
пузыре возможно проведение хенотерапии. Урофальк 10 мг/кг/сут. 6-12 мес.
Лечение хронического холецистита
Постельный режим, стол №5а. Питание – 4-6-кратное.
1). Антибиотики широкого спектра. Но лучше - по результатам чувствительности
МО.
2). Сульфаниламиды (сульфапиридазин).
3). Спазмолитики (но-шпа).
4). Беззондовые дренажи (по Демьянову – выпить 50 мл минералки и лежать 1 час
на правом боку, подложив грелку).
5). ФИЗО: в период стихания воспаления (УВЧ на правое подреберье).
6). Желчегонные аллохол, холензим (он содержит и ферменты поджелудочной
железы – назначают при сопутствующем панкреатите), отвар кукурузных рыльцев
(10 г на стакан воды).
7). Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного –
холецистэктомия.
Санаторно-курортное лечение – в Ессентуках, Трусковце, Железноводске.
6. Прогноз при хроническом холецистите, как правило, благоприятный. При
рациональном лечении трудоспособность больных в большинстве случаев сохраняется.
При обострении нетрудоспособность 8-12 дн для легкого, 20-23 для среднего, 45-56 для
тяжелого
Показания для направления на МСЭ:
— форма средней тяжести заболевания и ПХЭС при необходимости рационального
трудоустройства из-за выраженного снижения жизнедеятельности;
— тяжелая форма течения заболевания и осложнений после операции с выраженным и резко
выраженным нарушением жизнедеятельности;
— незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных
операций на желчных путях и печени.

Критерии групп инвалидности. 


Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) наступает у больных:
— с формой средней тяжести хронического воспалительного и калькулезного процесса в
желчевыводящих путях при консервативном лечении;
— с формой средней тяжести ПХЭС;
— при незначительной потере желчи (до 150—200 мл/сут) через наружный свищ.

Если трудовая деятельность проходит в неблагоприятных условиях, то таким больным


устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства или ограничения
объема труда.

Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) наступает при:


— перфективном консервативном лечении с переходом процесса в тяжелую форму,
присоединении заболеваний других органов ЖКТ и декомпенсации функции пищеварения;
- тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Тяжелая форма ПХЭС и необходимость длительного восстановления жизнедеятельности после
сложных реконструктивных операций для устранения основных причин ПХЭС также дают
основания для установления II группы инвалидности. При значительной потере желчи через
наружный свищ, снижении массы тела и частых перевязках (более 7 раз в день) также
устанавливается II группа инвалидности.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности наступает при тяжелых осложнениях


(кахексия, анемия), неэффективном лечении и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.
Этим больным может быть установлена I группа инвалидности.

7. Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у


участковых терапевтов. Основные задачи диспансеризации:

регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача;

• многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дис-кинезии


желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи -1 раз в год;

• проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецисто-графии, ФГДС и


исследования секреторной функции желудка, ректо-романоскопии;

• проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови;

• направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-курортное лечение;

• направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК;

• проведение санитарно-просветительноЙ работы, борьба с курением, употреблением


алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни;

• по показаниям - трудовая экспертиза, трудоустройство больных (вопрос решается вместе


с представителями администрации и профсоюзной организации);

• профилактическое лечение хронического холецистита.

Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой


рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество
жиров (растительное, оливковое), белков, витаминов, много растительной клетчатки
(овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4
раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых
углеводов.

Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с


включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих
опорожнению желчного пузыря.

С профилактической целью в период ремиссии назначается курс приема минеральных


вод, а также по показаниям физиотерапевтическое лечение для нормализации функции
желчевыводящих путей.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 5

Больной К., фотограф, 60 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на тупые,


постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, не связанные с приемом
пищи, желтушность кожных покровов и склер, зуд кожи, потемнение мочи и
посветление кала; похудание за последний год на 10 кг.
Болен в течение 2-х лет, когда появились боли в эпигастральной области, иногда с
иррадиацией в правое и левое подреберье. Нигде не обследовался. Постепенно боли
приобрели постоянный характер, которые несколько уменьшались после приема
анальгетиков. В течение последних 6 мес. стал замечать пожелтение кожных покровов
и склер, позднее присоединился зуд кожных покровов.
Объективно: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен слабо,
кожные покровы желтушные со следами расчесов на коже рук, груди. Живот мягкий,
болезненный справа и выше от пупка. Печень и селезенка не увеличены.
Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови: Нв-100 г/л, Эр. - 3,0x1012/л, Ле - 9 х109/л, СОЭ - 30 мм/час,
2. Общий билирубин - 150 мкмоль/л, прямой - 130 мкмоль/л, амилаза крови – 35
мг/(ч.мл) N = 12-32 мг/(ч.мл) по Каравею, амилаза мочи - 80 ед ( N = 64 ед.), ГГТП -
1200 ед/л, АсТ - 50 ед/л, АлТ - 65 ед/л
В моче определяется билирубин

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.
1. Болевой, механической желтухи (внепеченочного холестаза); астенический;
цитолиза; анемический.
2. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
3. а) ФГДС с осмотром БДС (для исключения рака БДС);
б) УЗИ ПЖЖ, печени, ЖВП (плотное гомогенное образование в головке ПЖ,
расширение холедоха);
в) КТ с контрастированием (деформация железы, неровные и нечеткие контуры
патологического очага). При необходимости лапароскопическая пункционная
биопсия.
4. Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный рак
поджелудочной железы, II клиническая группа. Госпитализация плановая.
5. Лечение: Общепризнанным стандартом химиотерапевтического лечения
больных раком поджелудочной железы в настоящее время является монотерапия
гемзаром. Попытки усиления данной схемы другими препаратами (фторурацил,
производными платины, таксаны) к настоящему времени успехом не увенчались.
- хирургическое при операбельности и отсуствии противопоказаний,
6. Рак поджелудочной железы отличается относительно низкими показателями
пятилетней выживаемости. На ранних стадиях они составляют 5–14%, на поздних — 1–
3%. Реабилитация:
Они, как правило, включают в себя:
 медикаментозную терапию (например, для снижения болей)
 диету
 комплекс физиотерапии
 спортивную терапию, лечебную гимнастику
 эрготерапию (приобщение к определенной деятельности – например, творчеству,
отделочным работам и прочим занятиям, с одной стороны, доставляющим
удовольствие, с другой – оказывающим лечебное или успокаивающее действие)
 социальные консультации
 онкологические групповые семинары (например, для обмена опытом между
пациентами, восстановления коммуникабельности и т.д.)
Критерии групп инвалидности. В связи со злокачественностью течения (раннее метастазирование в
начальных стадиях заболевания) всем больным раком поджелудочной железы вне зависимости от вида
лечения в случае первичного направления на МСЭ в связи с резко выраженным ограничением
жизнедеятельности устанавливается I группа инвалидности.

При повторном освидетельствовании (через 2 года) после радикального лечения и отсутствии данных за
рецидив и метастазы вследствие выраженных нарушений жизнедеятельности (выраженные нарушения
функции пищеварения при недостаточности заместительной терапии) устанавливается II группа
инвалидности.
7. Первичная профилактика: профилактика ожирения, соблюдение диеты, лечение
хронического панкреатита.

Факторы риска: возраст, мужской пол, курение, ожирение, длительный хронический


панкреатит, сахарный диабет I типа.

Дальнейшее ведение

Наблюдение, сроки и объем обследования


Наблюдение:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем наблюдения:
- фиброгастроскопия;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;
- рентгенологическое исследование легких;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки,
осмотр гинеколога (у женщин);
- общий анализ крови.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей
скелета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения,


описанных в протоколе. Удовлетворительное состояние при условии отсутствия
осложнений и заживления п/о раны.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 6

Больной В., слесарь - сантехник, 45 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами


на боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое и левое подреберье,
возникающие после приема пищи через 2-3 часа, купируются приемом но-шпы, на
вздутие, урчание в животе, жажду, учащенное мочеиспускание, жидкий стул до 4-5 раз в
день, обильный с неприятным запахом, похудел на 10 кг за последние полгода при
сохраненном аппетите.
Болен в течение 15 лет, когда впервые после алкогольного эксцесса появились боли
вышеописанного характера. Боли купировал самостоятельно. В последующие годы
периодически возникали такие же боли, появился частый жидкий стул, стал худеть.
Последние полгода появились сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Злоупотребляет алкоголем длительное время.
Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие,
шелушащиеся, в углах рта - заеды. Вес: 48кг, рост 175см. Живот мягкий, болезненный
в эпигастрии, в зоне Шоффара.
Дополнительные методы исследования:
1. Общ. ан. крови: Нв - 98г/л, Эр. - 3,0 * 1012/л, сахар крови - 12,5ммоль/л.
2. Копроскопия - капли нейтрального жира, не переваренные мышечные
волокна с поперечной исчерченностью, зерна внеклеточного крахмала.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

1. Нарушения внешней секреции ПЖ: стеаторея, креаторея, амилорея; болевой;


мальабсорбции; анемический.
2. Хронический панкреатит (алкогольной этиологии), рецидивирующее течение,
обострение. Вторичный СД.
3. Протеинограмма; холестерин (снижение, как проявление внешнесекреторной
недостаточности; УЗИ ПЖ (размеры, контуры, эхогенность, наличие гипер-,
гипоэхогенных образований); амилаза мочи, крови., ОАК, ОАМ, тест с эластазой 1,
панкреатэнзимовй тест, копрограмма.
4. Показания для госпитализации
 
Тип госпитализации – плановый.

Показания:
- рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в
амбулаторных условиях;
- нарастающая трофологическая недостаточность;
- появление признаков осложненного течения;
- отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

5. На период обострения – холод, голод, покой. Диета № 5 после оботсрения..


Исключить употребление алкоголя, ограничить жиры и экстрактивные вещества.
Ранитидин 0,15 1 т. х 2 р/д, Мезим-форте 2 г во время еды; никотиновая кислота 1% - 3
мл в/м, мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки. При наличии синдрома
гиперферментемии – ЕАКК – 5% - 100 мл в/в кап. Или контрикал 10000-15000 ед в/в
медленно.
6. Временная нетрудоспособность: 20-26 дней. При следовании рекомендациям по
профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный
прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном
лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые
осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к
летальному исходу.
Показания к направлению на МСЭ. 
На МСЭ направляют больных с хроническим панкреатитом:
— при II и III стадиях заболевания;
— с частыми кровотечениями;
— с тромбозом глубоких вен и нарушением функции органов малого таза и статико-
динамической функции нижних конечностей;
— после оперативного лечения со средней и тяжелой степенями нарушения функции
пищеварения;
— после оперативного лечения и наличия незакрывающихся наружных свищей.
Критерии групп инвалидности. 
Умеренное ограничение жизнедеятельности определяется больным со II стадией заболевания,
больным после оперативного лечения без осложнений, без нарушения или при легкой степени
нарушения функций поджелудочной железы в противопоказанных профессиях и невозможности
рационального трудоустройства без снижения квалификации или уменьшения объема
производственной деятельности (инвалиды III группы).

Выраженное ограничение жизнедеятельности определяется больным при III стадии


заболевания, с частыми повторными кровотечениями и при безуспешности интенсивной
терапии, больным после оперативного лечения с наружными желчными и панкреатическими
свищами, больным с большими псевдокистами (II группа инвалидности).

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности определяется больным с резко


выраженной экзокринной и эндокринной недостаточностью, с резко выраженным нарушением
функции пищеварения, кахексией, алиментарной дистрофией при нуждаемости в постоянном
постороннем уходе (I группа инвалидности).
7. Меры первичной профилактики:
 ограничение употребление алкоголя, рациональное питание,
сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище,
углеводистых продуктах;
 отказ от курения;
 употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в
сутки);
 достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
 своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ,
адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
а)   кратность диспансерного наблюдения. Больных вызывают и осматривают по индивидуальным
показаниям, но не реже 2 раз в год;
б)   обследования: контроль массы тела; клинический анализ крови, СОЭ; сахар в крови (сахарная
кривая); функциональные пробы печени, включая определение холестерина и протромбинового
индекса в крови, копрограмма, амилазурический тест; анализ суточной мочи на сахар — 2 раза в
год. Рентгенологическое исследование желудка, кишечника и желчных путей (если возможно, УЗИ
через год или при вполне спокойном течении болезни каждый 3-й год). При неблагоприятных
изменениях клинической картины и возможности осложнений (рак? сужение протоков?) —
госпитализация для проведения ЭРХП и изменения тактики лечения.
в)   лечебно-оздоровительные мероприятия применяются в зависимости от формы хронического
панкреатита и течения болезни; при благоприятном компенсированном течении болезни их объем
сокращают.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 7

Больной М., 18 лет, призывник, обратился к участковому терапевту с жалобами на


желтушность склер, ноющие боли в правом подреберье. С детства отмечал
иктеричность склер, усиливающуюся, после физических и психоэмоциональных
нагрузок. У отца также отмечается желтушность склер.
Объективно: кожные покровы физиологической окраски, склеры иктеричны, со стороны
легочной и сердечно-сосудистой систем отклонений нет. Язык чистый, живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x3x7 см, край гладкий, эластичный,
селезенка не пальпируется.
Лабораторные данные:
Общие анализы мочи и крови без особенностей.
Общ. билирубин 40 мкмолъ/л, прямой 4 мкмоль/л
ACT - 20 усл. ед.
АлТ - 15 усл. ед.
Щ.Ф. - 200 усл. ед.
ГГТП- 15 усл. ед.
Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

1. Синдром печеночной желтухи.


2. Функциональная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера.
3. Форма и количество эритроцитов – норма; ретикулоциты – норма – 5-12%,
резистентность эр., функциональные пробы, УЗИ – нормальные размер и структура
печени; биопсия печени – зернистая дистрофия гепатоцитов, пигментация зерна
липофусцина, отсутствие некрозов, лимфоцитарной инфильтрации. Косвенно
подтвердить синдром можно по таким функциональным тестам: фенобарбиталовой пробе:
прием снотворного с таким названием снижает концентрацию непрямого билирубина; тесте с
голоданием: если двое суток человек будет питаться на 400 ккал/сутки, после этого его
билирубин увеличивается на 50 – 100%; тесте с никотиновой кислотой (средство снижает
стойкость эритроцитарной мембраны): если данный препарат ввести внутривенно,
концентрация билирубина неконъюгированной фракции возрастет.
4. Показания для плановой госпитализации:
·          отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
·          наличие осложнений (желчно-каменная болезнь).
5. Избегать переохлаждений, длительных физических нагрузок. При билирубинемии
>80 мкмоль\л:
Фенобарбитал3-5 мг/кг суточная доза7-10 дней.
Лактулоза (5,0-20,0 мл) 1-2 раза в сутки10-14 дней.
Урзодезоксихолевая кислота (10 – 12 мг/кг сутки)2-4 недели.
6. Прогноз заболевания в любом возрасте благоприятный. Гипербилирубинемия у больных с
синдромом Жильбера сохраняется пожизненно, но носит доброкачественный характер, не
сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и не оказывает влияние на
продолжительность жизни.

7. Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика: 
·          Соблюдение режима и качества питания;
·          Профилактика интеркуррентных заболеваний;
 
Вторичная профилактика:
·          диетическое питание с целью предупреждение развития
желчнокаменной болезни;
·          регулярная физическая активность;
·          закаливание;
·          рациональное использование медикаментов;
·          урзодезоксихолевая кислота 10 – 12 мг/кг в сутки по 1 месяцу
(весна-осень) ежегодно.
 
Дальнейшее ведение [1]:
После выписки из стационара ребенка осматривают гастроэнтеролог, врач
общей практики, педиатр:
·          осмотр 1 раза в 6 месяцев в первый год с обязательным
определением уровня билирубина;
·          1 раз в год – в последующие годы с проведением ФЭГДС.
Кафедра семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА

«УТВЕРЖДЕНО»
на заседании кафедры
«26» августа 2014 г.

Специальность Лечебное дело


Дисциплина «Поликлиническая терапия»

Задача № 8

Больной В., вахтер, 30 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на частый,


жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи, крови, гноя; на схваткообразные
боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией,
повышение температуры до 37,5-38°С, боли в крупных суставах при ходьбе, похудение
на 7 кг за 3 мес. Болен в течение 6 лет. Периодически лечился стационарно, с
положительным эффектом, в период между госпитализациями получает
поддерживающую терапию.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД=105/70, пульс-95
уд/мин.
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и в левой
подвздошной областях.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв - 80г/л. Эр. - 3,0 х 10 12/л, СОЭ - 35мм/час, общ. белок -56 г/л,
альбумины - 40%, глобулины - 60%.
Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного цвета
с мелкоточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибриновыми пленками, при
соприкосновении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки - слизь и гной.

Контрольные вопросы

1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование.
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4. Показания для госпитализации больного.
5. Стандарт лечения и порядок ведения больного.
6. Реабилитация. Прогноз. МСЭ.
7. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

1. Диареи: геморрагический, хроническое рецидивирующее кровотечение из нижних


отделов ЖКТ; анемический; воспалительных изменений.
2. Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки.
Хроническое рецидивирующее течение. Тяжелое течение. Стадия обострения.
Постгеморрагическая анемия.
3. Копроскопия – эр, лейк. ЩФ, ГГТП – оценить наличие синдрома холестаза;
сывороточное железо; RRS., фекальный кальпротектин, RgОБП, УЗИ ОБП,
4. Показания для госпитализации
 
Плановая госпитализация:
- впервые установленный диагноз ЯК или БК;
- выраженная степень обострения и распространенности колита
(среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности
процесса; 
- наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

Экстренная госпитализация при язвенном колите:


- токсическая дилатация толстой кишки;
- перфорация;
- массивное кишечное кровотечение;
- отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне
адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7
суток. 

Экстренная госпитализация при болезни Крона:


- тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии;
- кишечная непроходимость вследствие стриктур; 
- свищи, абсцессы, перфорация.

5. Диета №4. Сульфасалазин 0,05 г 2 т. х 4 р/д, преднизолон 30 мг/сут, ЕАКК – 5% - 1000


в/в кап., реасек 1 т. х 3 р/сут., переливание 10% альбумина, аминокислотных смесей,
инфликсимаб
6. Современные методы лечения оказываются эффективными у 85% больных с легким или
среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита. У большинства пациентов удается
достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления сохраняются у 10%
больных.
ТРУДОСПОСОБНЫЕ: больные с легкой и средне-тяжелой степенью тяжести течения заболевания
в фазе ремиссии при отсутствии противопоказанных условий труда.

КРИТЕРИЯМИ ВУТ являются фаза обострения, развитие осложнений, характер течения.


Длительность временной нетрудоспособности при легком течении — 2—3 недели, при средней
степени тяжести течения—1,5—2 месяца, при тяжелой — 2 месяца и более. Развитие осложнений
увеличивает сроки временной нетрудоспособности. При хирургическом методе лечения — до 2
месяцев. Критерием восстановления трудоспособности является достижение фазы стойкой
ремиссии при отсутствии осложнений и противопоказанных условий и видов труда в профессии
больного.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ И ВИДЫ ТРУДА


Значительное физическое и нервно-психическое напряжение; работа, связанная с вынужденным
положением тела, напряжением брюшного пресса, невозможностью соблюдения режима питания,
в неблагоприятных микроклиматических условиях, а также связанная с воздействием гастрогенных
ядов (свинец, олово, мышьяк), вибрации, радиации и т. п.

ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МСЭ


1. Тяжелое течение заболевания.
2. Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения.
3. Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов
труда и невозможности трудоустройства по ВКК.
4. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности,
неврозоподобные состояния).
5. Наличие плохо функционирующей кишечной стомы с нарушением функции пищеварения.
I группа: тяжелое течение заболевания с распространенным поражением толстой кишки, при
безуспешности проводимой терапии и развитии местных и общих осложнений (артриты,
выраженная анемия, выраженные нарушения белкового и водно-электролитного обмена); больные
с удаленной толстой кишкой и постоянной илеостомой с осложнениями (дисфункция илеостомы,
кишечные свищи, частая кишечная непроходимость), когда больные нуждаются в постоянном
постороннем уходе.
II группа: больные с распространенным поражением толстого кишечника, тяжелым
прогрессирующим течением, со стойкими значительными нарушениями функции кишечника при
отсутствии эффекта от лечения; больные с кишечной стомой в случаях неблагоприятного
клинического течения (частый жидкий стул, нарушения пищеварения II—III ст.).

В ряде случаев II группа инвалидности устанавливается больным НЯК в связи с выраженным


патологическим развитием личности (депрессивно-ипохондрический или астено-невротический
синдром).

III группа: дистальная форма поражения толстой кишки, характеризующаяся ежегодными


обострениями (1—3 раза в год) продолжительностью по 30—40 дней (средняя степень тяжести
течения), кишечная стома при хорошем ее функционировании; при наличии противопоказанных
условий и видов труда и невозможности рационального трудоустройства по ВК. 
Больные, перенесшие субтотальную резекцию толстой кишки с наложением цекостомы (хорошо
функционирующей), при отсутствии противопоказанных условий и видов труда и высокой трудовой
направленности, могут быть признаны трудоспособными.
РЕАБИЛИТАЦИЯ 
Медицинский аспект. Диспансеризация, противорецидивиое лечение (2 раза в год), диетотерапия,
санаторно-курортное лечение; лечебная физкультура, фитотерапия.

Профессиональный аспект. Рациональное трудоустройство. Больные НЯК — инвалиды III группы


могут выполнять работы с умеренным нервно-психическим напряжением (административно-
хозяйственную, счетно-канцелярскую и т. д.), а также физический труд с умеренным напряжением
(слесарь-сборщик, лекальщик, фрезеровщик). 
Молодым больным — инвалидам III группы может быть рекомендовано переобучение
непротивопоказанной профессии. Инвалидам II группы может быть рекомендована работа на
дому.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ: 
1) борьба с факторами риска;
2) ранняя диагностика НЯК и адекватное лечение;
3) рациональное трудоустройство;
4) санаторно-курортное лечение,
5) своевременное представление на МСЭ для определения III группы инвалидности и
рационального трудоустройства, а также проведение реабилитационных мероприятий для
профилактики II группы инвалидности.

Оценить