Вы находитесь на странице: 1из 25

Наименование медицинской организации

КОГБУЗ "ККДЦ" Поликлиника №6_______________ На основе учетной формы № 025/у


Адрес Киров, ул. красноармейская 30б_________ (утвержденной приказом Минздрава России от
15 декабря 2014 г. № 834н)

ФИО Аджей Елиджа Фримпонг Группа _621_

УЧЕБНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
N _1345_

1. Дата заполнения медицинской карты: число __12__ месяц _03_ год _2020_
2. Фамилия, имя, отчество Кузнецов Владимир Иванович
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число __19____ месяц ___апреля___________________ год
__1952____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______Кировская область___________________________________
район _________________________ город Киров____________________ населенный пункт _____________________________
улица ______Карла Маркса____________ дом _____56______ квартира ____67______тел. ___ 89823829656_____
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия ____ № _____4328788946783929______ 8. СНИЛС __ 344-547-103 90_____________________________
9. Наименование страховой медицинской организации ОАО РОСНО МС_______________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ ___паспорт____________: серия __1030______ №
_____214522______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала Дата Диагноз Код по МКБ-10 Врач


диспансерного прекращения
наблюдения диспансерного
наблюдения
11.12.2019 г. Хронический антральный атрофический гастрит с К29.4 АДЖЕЙ.Е.Ф
повышенной кислотообразующей функцией, фаза
ремиссии.
12.03.2020 Внебольничная нижнедолевая двусторонняя J18.9 АДЖЕЙ.Е.Ф
пневмония, лёгкое течение ДН 0 ст.

1
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _ООО «Владян», генеральный директор____________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата Заключительные (уточненные) диагнозы Установленные Врач


(число, впервые или
месяц, повторно
год) (+/-)
11.12.2019 Хронический антральный атрофический гастрит с + АДЖЕЙ.Е.Ф
повышенной кислотообразующей функцией, фаза
обострения.
25.12.2019 ОРВИ, средней степени тяжести. + АДЖЕЙ.Е.Ф
24.07.2019 Хронический антральный атрофический гастрит с - АДЖЕЙ .Е.Ф
повышенной кислотообразующей функцией, фаза ремиссии.
12.03.2020 Внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония + АДЖЕЙ.Е.Ф
лёгкое течение ДН I ст.

21. Группа крови ____I_______ 22. Rh-фактор _____+_____ 23. Аллергические реакции ________________________

___________________________________________________________________________________________________________

2
СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных
Я______Кузнецов Владимир Иванович_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу: ______Карла Маркса__дом 56______________________________________________________________________________
(место регистрации)
паспорт __1030_____214522______________ выдан ____________12.06.2017 ТП УФМС РФ В Кирове ____________________________
(серия и номер) (дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне
медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку _КОГБУЗ ККДЦ Поликлиника №6
____________
(название и адрес медицинского учреждения)
(далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон,
место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью;
сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку
моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования
отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие
Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными
организациями;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу
моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием
машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного
доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты и составляет
двадцать пять лет. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные
данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных
данных пациентов;
2. Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного
заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения
моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
__Кузнецов Владимир Иванович___________________ _12-03-2020_________
(подпись, Ф.И.О.) (дата)

Согласие получено ___12-03-2020__________________________


(дата)
Уполномоченный представитель медицинской организации _____Аджей Е.Ф________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

3
Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ___________Кузнецов Владимир
Иванович_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"____19______" ________апреля___________________________ _____1952 г_____________ г. рождения, зарегистрированный по
адресу:
___________г. киров__карла макса __дом 56 квартира 67________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 5 мая 2012 г. №24082) (далее Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной
медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
__________________КОГБУЗ ККДЦ Поликлиника №6_______________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ___________Медицинским работником врачом участковым терапевтом Аджей Е.Ф______________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные
варианты медицинских вмешательств их последствия в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов
медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442,
3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
______Кузнецов Владимир Иванович_____891267883893___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_______________________Кузнецов В.И_______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

______________________________Аджей Е.ф_______________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__12__" _____марта____________________ ______2020_________ г.
(дата оформления)

4
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-
санитарной помощи
(Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»)

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.


2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия,
вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические,
вирусологические, иммунологические.
10.Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование
артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия,
пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11.Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография,
ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно,
внутрикожно.
13.Медицинский массаж.
14.Лечебная физкультура.

5
24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра _12.03.20 г._ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность) __терапевт АДЖЕЙ.Е.Ф__

Жалобы пациента
На повышение температуры тела до 38,0 С, озноб, потливость, сухой кашель, б, общую слабость, головную боль,
ломоту в теле, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболевание началось утром 01.05, после переохлаждения накануне, с выраженного сухого кашля, начинавшегося
беспричинно, исчезавшего самостоятельно. К вечеру появились слабость, потливость, жар, температура тела была
38,0 , выпил таблетку нурофена, ночь провёл спокойно. 02.05 кашель стал влажным,. Появилась трудно отделяемая
в конце приступа кашля слизистая мокрота, зеленоватая, в обьёме около . Слабость, потливость, жар, температура
тела оставались на том же уровне, принимал нурофен утром и вечером по одной таблетке, ночь провёл спокойно..

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия в детстве удовлетворительные.

Питание не регулярное, не полноценное, пристрастия к жирной, жареной пище.

Жилищно-бытовые условия в настоящее время: проживает в благоустроенной квартире с центральным отоплением,


водопроводом, канализацией. Квартира тёплая, сухая.

Перенесённые заболевания, травмы и операции: в детстве болел ветряной оспой, ОРВИ .

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, брюшной и сыпной тиф, малярию, туберкулёз, ВИЧ, гепатит,
гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: курит с 20 лет, выкуривает 1 пачку в течении 3 дней, выпивает умеренно.

Аллергический анамнез не отягощен. Лекарственной непереносимости не отмечает. Пищевой аллергии нет.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Объективные данные

6
Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка правильная,
походка без изменений, телосложение правильное, конституция – нормостеническая. Рост – 180 см. Вес – 85 кг.
Индекс Кетле М/Р2 = 25,6.

При статическом осмотре дыхательной системы выявлена нормостеническая форма грудной клетки; при динамическом
осмотре изменений не наблюдается; пальпаторно снижение резистентности и усиление голосового дрожания в нижних
отделах справа; перкуторно притупленный перкуторный звук в нижних отделах справа, границы легких находятся в
норме; аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме участка в районе
правого угла лопатки( дыхание жесткое) побочные дыхательные шумы- влажные хрипы там же. ЧДД = 23 в мин.

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии ритмичный,
симметричный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, равномерный, с частотой 76 уд/мин. АД
120/80 мм.рт.ст на момент осмотра.

Поверхностная и глубокая пальпация живота, безболезненна. Перкуссию печени и селезенки находится в пределах
физиологических норм. Живот мягкий, симметричный, видимые грыжевые выпячивания отсутствуют, расширение
венозной сети отсутствует, живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимых увеличений в
области печени нет, пульсация отсутствует.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринная


система без патологий.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ____ J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 ___ К29.4 __ _______


_ Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза ремиссии.
_________________________________________________

Осложнения:
7
______________________________________________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) код по МКБ-10


______________________________________________________________________________________________________________

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка


1.ОАК; 2.ОАМ; 3.Б/х крови (глюкоза, креатинин, мочевина, № 009879564789 с 12.03.20 г. по 16.03.20 г. Явка
АСТ, АЛТ, альбумин,билирубин, К, Na) 16.03.20г.
4.Бактериологическое исследование мокроты.
5.Rg ОГК в двух проекциях; 6.ЭКГ.
Лечение
1.Режим постельный Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.

2.ОВД S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды


3.Медикаментозное лечение: Rp: Tab. Amoxicillini 0,5
D.t.d: №20 in tab.

Rp: Tab. Amoxicillini 0,5 S: По 2 таб. 2 р/д.


D.t.d: №20 in tab.
S. По 1 таб. 3 раза в день Rp: Clarithromycini 0, 5
D.t.d: №7 in tab.

Rp: Tab. Mucaltini 0,05 S: По 1 табл. 2раза в день.


D.t.d: N 20 in tab.
S: По 1-2 таблетки (перед едой) 3 раза в день
Rp: Tab. Paracetamoli 0,5 №20
S. Принимать по 1 таблетке при повышении t° выше 38°С

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства


Врач АДЖЕЙ Е.Ф

8
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата осмотра __16.03.20 г._ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента
Отмечается слабость повышение температуры тела до субфебрильных значений.______

Данные наблюдения в динамике

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t° тела 36,8°С. Кожные покровы
физиологической окраски, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются.. Эластичность
сонижена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации
выслушивается везикулярное дыхание. Над правым легким ниже угла лопатки выслушиваются сухие хрипы. ЧДД =
17/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии ритмичный,
симметричный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, равномерный, с частотой 76 уд/мин. АД
120/80 мм.рт.ст на момент осмотра.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК (06.05.19): умеренный лейкоцитоз, за счет
сдвига лейкоцитарной формулы влево. ОАМ (06.05.19): без патологий._ Б/х крови(06.05.19): без особенностей. Rg
ОГК (06.05.19): На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
прослеживается округлое затемнение с неровными нечеткими контурами в нижней доле правого легкоготени бронхов
прослеживаются. ЭКГ (06.05.19): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 уд/мин.

Диагноз заболевания: код по МКБ-10 J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка


1.ОАК. 2. Rg ОГК в двух проекциях. № 009879564789 с 16.03.20 г. по 19.03.20 г. Явка
19.03.20г.

Лечение
Лечение продолжить

9
Врач

Медицинское наблюдение в динамике:


Дата осмотра __19.03.20 г._ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента
слабость, кашель с небольшим количеством мокроты._____________________________________________________________

Данные наблюдения в динамике

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t° тела 36,7°С. Кожные покровы
физиологической окраски, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная
система без особенностей. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Над правым легким ниже
угла лопатки выслушиваются сухие хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧДД = 18/мин. . Тоны сердца
ритмичные, ясные, звучные. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии ритмичный, симметричный,
нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, равномерный, с частотой 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст
на момент осмотра.

. Границы сердца в пределах нормы .Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков
нет.______________________
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК (10.05.19): незначительный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ. Rg ОГК (10.05.19): На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой
и боковой проекциях прослеживается выраженность легочного рисунка на месте бывшего воспалительного очага
.______________________________________________________

Диагноз заболевания: код по МКБ-10 J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка


№ 009879564789 с 19.03.20 г. по 23.03.20 г. Явка
23.03.20г.

Лечение

10
Rp: Tab. Mucaltini 0,05
D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1-2 таблетки (перед едой) 3 раза в день


Врач

Медицинское наблюдение в динамике:


Дата осмотра __13.05.19 г._ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента
кашель._______________________________________________________________________

Данные наблюдения в динамике

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t° тела 36,7°С. Кожные покровы
физиологической окраски, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная
система без особенностей. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Над правым легким ниже
угла лопатки выслушиваются сухие хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧДД = 18/мин. . Тоны сердца
ритмичные, ясные, звучные. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии ритмичный, симметричный,
нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, равномерный, с частотой 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст
на момент осмотра. Границы сердца в пределах нормы .Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков
нет.______________________

Диагноз заболевания: код по МКБ-10 J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого, легкого течения. ДН 0 ___________________________

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка


ОАК № 009879564789 По решению ВК продлен с 23.03.20 г.
по 26.03.20 г. Явка 26.03.20г.

Лечение

11
Продолжать назначенное лечение.

Врач АДЖЕЙ .Е.Ф

Медицинское наблюдение в динамике:


Дата осмотра __26.03.20 г._ на приеме, на дому, прочее.

Жалобы пациента
нет.__________________________________________________________________________________________________________

Данные наблюдения в динамике

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t° тела 36,7°С. Кожные покровы
физиологической окраски, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная
система без особенностей. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуторный звук ясный легочный. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Над правым легким ниже
угла лопатки выслушиваются сухие хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧДД = 18/мин. Тоны сердца
ритмичные, ясные, звучные. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии ритмичный, симметричный,
нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, равномерный, с частотой 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст
на момент осмотра. Границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков
нет._____________________________________________________________________________

Диагноз заболевания: код по МКБ-10 J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Назначения (исследования, консультации) Листок нетрудоспособности, справка

12
№ 09869564789 закрыт, приступить к работе с
27.03.20г.

Лечение

Врач АДЖЕЙ Е.Ф

26. Этапный эпикриз

Дата _12.03.2020 г._ Временная нетрудоспособность с _12.03.19__ по _27.03.19__ (_15_ день).

Динамика состояния, проведенное обследование и лечение


Больной Кузнецов Владимир Иванович считает себя больным с 01.05.19 г., когда после переохлаждения поднялась
температура тела до 37,5°С, сопутствовала общая слабость. Симптомы заболевания связывал с ОРВИ, к врачу не
обращался, самостоятельно принимал парацетамол. В связи с ухудшением состояния 03.05.18 решил обратится за
помощью участковому терапевту. Был поставлен диагноз «Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого
легкого, легкого течения. ДН 0».___________________________________________________________
Проведенное обследование: ОАК (06.05.19): умеренный лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ОАМ (06.05.19): без особенностей._ Б/х крови(06.05.19): повышение фибриногена. Rg ОГК (10.05.19): На
представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
прослеживается округлое затемнение с неровными нечеткими контурами в нижней доле правого легкого на фоне
деформированного легочного рисунка. ЭКГ (06.05.19): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 83 уд/мин, нормальное
положение ЭОС. ОАК (06.05.19): незначительный лейкоцитоз.
ОАК (10.05.19 г.): без патологий___________________________________________________________________________
Проведенное лечение: амоксициллин 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, мукалтин 8 мг по 1
таблетке 4 раза в день, парацетамол_500 мг по 1 таблетке при повышении температуры выше 38 градусов.
Назначенное лечение дало положительный эффект .Больничный лист закрыт._______________________________

Диагноз основного заболевания: код по МКБ-10 ____ J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
13
___________________________

Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 _____ К29.4 _______


Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза ремиссии.

Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза
Диагноз «Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого, легкого течения. ДН 0» поставлен на
основании:____________________________________________________________________________________________________
жалоб больного при поступлении: повышение температуры тела до 37-38°С, потливость, слабость, кашель с
небольшим количеством мокроты;________________________________________________________________________________
данных анамнеза: считает себя больным с 01.05.18, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 38°С,
общая слабость. Симптомы заболевания связывал с ОРВИ, к врачу не обращался, самостоятельно принимал
парацетамол,. 03.05.19 почувствовал ухудшение состояния: усилилось общее недомогание, появился кашель с
отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты серого цвета. В связи с чем обратился к участковому
врачу-терапевту_______________________________________________________________________
на основании данных физикального обследования: усиление голосового дрожания над правым легким ниже угла
лопатки, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы, усиление бронхофонии
в этой же области, учащение дыхательных движений до 24 в минуту;__________________________________
на основании лабораторных данных: общего анализа крови: лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, увеличение СОЭ;_
на основании данных инструментальных методов исследования: рентгенограммы грудной клетки: на представленных
обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается округлое
затемнение с неровными нечеткими контурами в нижней доле правого легкого на фоне деформированного легочного
рисунка.

Рекомендации:
1.Наблюдение у участкового врача-терапевта в течение 6 месяцев с 2_х кратным посещением: через 1 месяц и
6 месяцев с момента окончания лечения.________________________________________________________________________

14
Врач АДЖЕЙ Е.Ф_______

27. Консультация заведующего отделением


Дата ______________Временная нетрудоспособность с _____________ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния, проведенное обследование и лечение
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях): код по МКБ-10 _________________
______________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению


______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

15
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности
_______________________________________________________________________________________________

Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________

28. Заключение врачебной комиссии


Дата __12.03.20 г.____ Временная нетрудоспособность с __27.03.20 г.___ (__15__ дней).
Жалобы и динамика состояния, проведенное обследование и лечение
Больной Кузнецов Владимир Иванович считает себя больным с 01.05.19 г., когда после переохлаждения появилась
лихорадка до 38°С, общая слабость. Симптомы заболевания связывал с ОРВИ, к врачу не обращался, самостоятельно
принимал аспирин, антибиотики и препараты от кашля. 13.05.19 почувствовал ухудшение состояния: усилилось общее
недомогание, появился кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты серого цвета. В
связи с чем обратился к участковому врачу-терапевту. Был поставлен диагноз «Внебольничная типичная пневмония
нижней доли левого легкого, легкого течения. ДН 0».___________________________________________________________
Проведенное обследование: ОАК,ОАМ, Б/х крови, Бактериологическое исследование мокроты, Rg ОГК, ЭКГ.___________
Проведенное лечение: амоксициллин 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, мукалтин 50 мг по
2_____ таблетке 3 раза в день, парацетамол_500 мг по 1 таблетке при повышении температуры выше 38 градусов. На
фоне__ проводимого лечения состояние больного улучшилось.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ____ J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 _____I11.9_______


_________________________________________________

Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах (отравлениях): код по МКБ-10 _________________


______________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению
Продолжать назначенное лечение.______________________________________________________________________________

16
Заключение врачебной комиссии:
Комиссией принято решение продлить листок нетрудоспособности до 17.05.19 г.___________________________________

Рекомендации
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии ______________________________________________________

29. Диспансерное наблюдение

Дата ___27.03.2020 г._____


Жалоб нет. Состояние больного удовлетворительное.

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия


Соблюдать назначенные рекомендации.

Диагноз основного заболевания (предварительный): код по МКБ-10 ____ J18.9 _____


Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, легкого течения. ДН 0
___________________________

Осложнения:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 ____ К29.4_ _______


Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза
ремиссии.___________________________________________________

Внешняя причина при травмах (отравлениях): код по МКБ-10 _________________


______________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации


Явка 25.03.21 г.______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

17
Врач _____Аджей Е.ф______________________

30. Сведения о госпитализациях

Дата Медицинская организация, в которой была оказана мед. Заключительный клинический диагноз
поступления и помощь в стационарных условиях
выписки

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения Название оперативного вмешательства Врач

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения Название рентгенологического исследования Доза облучения


16.03.20 г. Rg ОГК 0,05 мЗВ
16.03.20г. Rg ОГК 0,05 мЗВ

18
19
33. Результаты функциональных методов исследования

1. Rg ОГК (12.03.20):
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается
округлое затемнение с неровными нечеткими контурами в нижней доле правого легкого.
2. ЭКГ (12.03.20): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 уд/мин. Нормальное положение электрической оси.

20
34. Результаты лабораторных методов исследования

1. ОАК (12.03.20)
Показатель Норма
Гемоглобин г\л 134 132-164
Цвеᴛᴏʙой показатель 0,89 0,85 – 1,05
Эритроциты 1012 4,8 4,5-5,1
Лейкоциты 103 12,0 4,78-7,68
Палочкоядерные % 11 1 -– 6
Сегментоядерные % 63 47 -– 72
Лимфоциты % 17 19 -– 37
Моноциты % 8 3 –- 11
СОЭ мм/час 20 менее 15
Заключение: лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
ОАК (12.03.20)
Показатель Норма
Гемоглобин г\л 131 132-164
Цвеᴛᴏʙой показатель 0,92 0,85 – 1,05
Эритроциты 1012 4,04 4,5-5,1
Лейкоциты 103 11,0 4,78-7,68
Палочкоядерные % 5 1 -– 6
Сегментоядерные % 65 47 -– 72
Лимфоциты % 17 19 -– 37
Моноциты % 4 3 –- 11
СОЭ мм/час 25 менее 15
Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

ОАК (12.03.20)
Показатель Норма
Гемоглобин г\л 131 132-164
Цвеᴛᴏʙой показатель 0,92 0,85 – 1,05
Эритроциты 1012 4,04 4,5-5,1
Лейкоциты 103 7,0 4,78-7,68
Палочкоядерные % 2 1 -– 6
Сегментоядерные % 65 47 -– 72
Лимфоциты % 17 19 -– 37
Моноциты % 4 3 –- 11 Заключение: в норме.
СОЭ мм/час 40 менее 15
21
2. ОАМ (12.03.20)
Цвет мочи Соломенно –желтый
Прозрачность мочи Прозрачная
Запах мочи Нерезкий, неспецифический
Реакция мочи или рН Кислая, рН  -  5,7 (кислая ,рН 5,0
- 7,0 )
Удельный вес (относительная 1012 (1010 – 1030 )
плотность) мочи
Белок в моче 0,023г/л (0,033 г/л )

Глюкоза в моче 0 ммоль/л (0 ммоль/л )


Лейкоциты в моче 1- 2 в поле зрения (0-6)
(микроскопия)
Заключение: в норме

Общий билирубин 11 мкмоль/л (5,0-21,0) 3. Биохимический анализ крови


Билирубин непрямой 11 мкмоль/л (0 – 19,0) (12.03.20.)
Билирубин прямой не обнаружен
Глюкоза 3,7 мкмоль/л (3,3-5,5)
Холестерин 4,5 ммоль/л (0,01 – 5,2 ммоль/л)
Креатинин 0,080 ммоль/л (до 0,115)
АЛТ 33 Ед/л (0,0-41,0)
АСТ 27 Ед/л (0,0-35,0)
Триглицериды 22
1,30 ммоль/л (0,01 – 1,7)
ЛПНП 2,5 ммоль/л (0,01 – 2,59)
ЛПВП 1,98 ммоль/л ( > 1,68)
Натрий (Na+) 138 ммоль/л (136 – 146)
Калий (K+) 4,05 ммоль/л (3,55 – 5,1)
Заключение: в норме

4.Бактериологическое исследование мокроты (12.03.20.)


Грамположительные кокки .

23
Критерии и порядок оценки Учебной МКАП

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ УЧЕБНОЙ МКАП


Критерии оценки
№ Оцениваемые критерии Балл от Максимально Набранный
0 до 2 возможный балл
балл
Диагностика заболевания 0
А) (полнота, правильность описания 1 2
субъективного и объективного
обследования) 2
0
Формулировка диагноза
Б) (полнота, соответствие современным 1 2
классификациям, кодирование по
МКБ-10) 2
Ведение пациента 0
В) (дополнительное обследование, 1 2
консультации, лечение, оценка
состояния в динамике) 2
Оценка нетрудоспособности 0
(выявление признаков 1
Г) нетрудоспособности, определение 2
сроков временной 2
нетрудоспособности)
Качество оформления 0
(умение оформить работу в 1
Д) соответствии с графами, правильность 2
оформления листка 2
нетрудоспособности).
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ

24
0 баллов – полное невыполнение критерия
1 балл – частичное невыполнение, выполнение с ошибками
2 балла - критерий выполнен полностью
Отлично»: 9-10 баллов
«Хорошо»: 7-8 баллов
«Удовлетворительно» - 5-6 баллов
«Неудовлетворительно» - 4 и менее баллов

Утверждены на заседании кафедры №2 от 10.11.2017


Разработчик: к.м.н., доцент кафедры семейной медицины и поликлинической терапии С. Ф. Гуляева
Зав. кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии, д.м.н., профессор М.С. Григорович.

25