Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología
Posgrado

-Fundamentos de la
Terapia Cognitiva-

Trabajo Práctico

Docente: Eduardo Keegan

Primer Cuatrimestre – Año 2008

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1) EXPERIMENTOS CONDUCTUALES:

En el caso de un paciente para el que tenemos que diseñar experimentos

conductuales para confrontar la creencia “debo controlar mis
pensamientos obsesivos” hay varias pautas que debemos tener en
cuenta.
Por un lado, una buena técnica para controlar los pensamientos
obsesivos son las técnicas de relajación. Estas plantean ciertas
ventajas pero pueden surgir algunos problemas. Este tipo de técnicas
son ideales para reducir la ansiedad. El paciente puede oponerse en un
comienzo al aprendizaje de estas técnicas por el tiempo que demandan
tanto aprenderlas como ponerlas en prácticas pero generalmente una
vez que las incorporan pueden apreciar y ganar mucho de sus
beneficios. Otra técnica que puede utilizarse es que liste las ventajas y
desventajas de estas técnicas en un grilla con dos columnas para poner
por escrito las mismas y de esta forma ponderar su aplicación
Una vez que las técnicas de relajación se hayan implementado sería
bueno proponer un monitoreo de control para poder comparar días en
los que se hayan llevado adelante las técnicas y los días que no para
hacer un contraste para evaluar cuales fueron más productivos.
Es posible poner en juego técnicas de distracción para que no se
produzca el pensar continuo del obsesivo, intentando de esta forma
limitar el tiempo de pensar a una parte del día. Estableciendo metas
progresivas, dividiendo las tareas, diseñándolas gradualmente, puede
demostrarse al paciente que no debe alcanzarse la perfección desde el
comienzo de una actividad dotándolo así de cierta tranquilidad y liberarlo
del sistema de pensamiento dicotómico y del perfeccionismo.
Otro tipo de experimento que puede llevarse a cabo es pedir al paciente
que viva por un día sin controlar sus pensamientos obsesivos y registrar
qué ocurre. Puede parecerle muy difícil al paciente hacerlo y rehusarse
por su extrema necesidad de control, entonces puede planteársele que
divida el día en partes y lo haga paulatinamente.

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Es útil también trabajar con el paciente intentando identificar una
perspectiva alternativa: ¿qué ocurriría si no controlara sus pensamientos
obsesivos?
En los casos en los que el paciente se presente reticente es muy positivo
trabajar con las predicciones que tiene acerca del experimento: ¿cómo
cree que se va a sentir? ¿qué grado de éxito cree alcanzará? Esto reduce
la incertidumbre y podría proporcionar resultados beneficiosos al ser
cotejados con los resultados reales obtenidos.

2) Ante la creencia "soy un inútil", lo principal es trabajar con el paciente

para lograr FLEXIBILIZAR LA COGNICIÓN. Siempre que se proponga
en terapia cognitiva este tipo de cuestionamiento de creencias es
imperante recordar que debe estar establecida la alianza terapéutica
para que el paciente entienda que lo que se cuestiona es la idea y no la
persona y pueda unirse al terapeuta al “juego” con estas creencias
rígidas.
 Dialogo socrático: Esta técnica consiste en guiar al paciente por
medio de preguntas hacia una idea que contrarreste su creencia
rígida. Es imprescindible que el terapeuta tenga en mente el punto
de llegada, debe tener en claro dónde se encuentra el punto de
inconsistencia en el razonamiento del paciente antes de comenzar
con esta técnica pues podría volverse en contra o no tener un final
claro y preciso. El diálogo socrático debe generar en el paciente
DISONANCIA COGNITIVA, que relativice su fe ciega en su
cognición.
 Saturación semántica: cuestionar la veracidad de la idea del
paciente.
 Recolección de datos: proponer a paciente en tiempo entre sesión
recolectar datos a favor y en contra de su creencia. Es muy
improbable que alguien sea completamente inútil en TODO lo que
haga. La recolección de datos relativiza la rigidez de las
cogniciones, los pacientes tienden a desatender a los datos y esta
técnica pone su atención en ellos. Esta técnica parte desde la idea

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 del empirismo colaborativo: tanto el terapeuta como el paciente
trabajan desde los datos.
 Distanciamiento y cuestionamiento de ideas  se le propone al
paciente tomar sus ideas como “hipótesis”. Siempre el objetivo a
tener en mente es FLEXIBILIZAR LA COGNICIÓN. En la pregunta
siguiente trabajaré en mayor profundidad estas dos técnicas.

3) DISTANCIAMIENTO/DESCENTRAMIENTO Y
CUESTIONAMIENTO DE IDEAS:
Estas técnicas se ponen en juego para lograr flexibilidad en el
pensamiento de los pacientes. En el caso del distanciamiento o
descentramiento la propuesta está en tomar a las ideas como hipótesis,
pararse desde otro marco para evaluar desde allí la idea rígida que se le
presenta al paciente. Generar distancia emocional de la misma, la
técnica del descentramiento suele permitir al paciente percibir las
distorsiones cognitivas con las que se presentan sus ideas. Se pone en
juego el hecho de cuestionar y ver desde lejos los procesos de
pensamiento, los sesgos que intervienen en su pensar. Por otro lado, el
cuestionamiento de ideas se propone justamente cuestionar el contenido
de las ideas rígidas (es importante recordar la necesidad de que haya
una alianza terapéutica establecida entre paciente y terapeuta para que
esta técnica brinde los resultados deseados), el cuestionamiento se
acentúa sobre las ideas y no sobre la persona. Para poder cuestionar
una ideas es preciso tomarla como hipótesis por lo tanto las técnicas de
distanciamiento y cuestionamiento son complementarias en este punto.
El cuestionamiento produce un distanciamiento. Si el objetivo es
flexibilizar la cognición y no pensar positivamente, podría proponerse
que la técnica más importante es el distanciamiento. En el
cuestionamiento el terapeuta se transforma en un perro de caza, es un
trabajo sistemático, no se persigue reemplazar una idea por otra sino
flexibilizar el pensar: Se busca capitalizar las experiencias espontáneas
del paciente.

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Ambas técnicas permiten al paciente detectar los errores lógicos de su
forma de pensar. Algunos que pueden aparecer son: pensamientos
catastróficos, personalización, etiquetamiento, predicción del futuro,
mind reading, etc. En el caso de la creencia "Soy un inutil" podemos
pensar en una distorsión del tipo generalización excesiva o
etiquetamiento. En el caso de "debo controlar mis pensamientos
obsesivos” es una enunciación del tipo "debería”. En ambos casos es
posible abordar las creencias aplicando la descentralización y el
cuestionamiento.

4) AUTOMONITOREO
El automonitoreo consiste en entrenar al paciente a poder monitorear su
accionar en los planos conductual, emotivo y cognitivo. Implica la
observación de sí mismo. Es importante concienciar al paciente de que el
automonitoreo aparece generalmente acompañado de la autoevaluación
por lo que es muy fácil que se conviertan en pensamientos automáticos
con un tinte negativo o crítico.
EMOCIONAL: Este automonitoreo hace especial énfasis en las
fluctuaciones de las emociones.
COGNITIVO: Requiere de cierto entrenamiento. Para los pacientes es
más sencillo detectar las fluctuaciones emocionales que las cognitivas.
CONDUCTUAL: Monitorear los comportamientos.
La terapia cognitiva se basa en la relación existente entre cognición-
emoción-conducta. El entrenamiento en automonitoreo permitirá al
paciente poder establecer la relación entre ellos, evitar las evitaciones
tanto cognitivas, como emocionales y conductuales. Es importante
recordar que el automonitoreo funciona mejor si se realiza por escrito ya
que escribir algo es más efectivo y contundente que decirlo, tiene un
efecto en le paciente que el rumiar no. Especialmente si consideramos
los fenómenos cognitivos que son muy elusivos y por escrito puede
percibirse mejor la repetición temática, al tiempo que se obtiene un
mejor acceso a los pensamientos automáticos negativos y poder inferir
más fácilmente las creencias y los supuestos.

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5) Los pensamientos automáticos disfuncionales más comunes de los
pacientes con trastornos de pánico se relacionan con el miedo a perder
el control, el miedo a morirse, el miedo a no poder controlar la situación,
temor a volverse loco, a sufrir un infarto. Estos pensamientos se basan
en la creencia implícita “Soy vulnerable”.

La TCC tiene diversas formas de enfocar el tratamiento de los pacientes

con trastorno de pánico, entre las cuales se encuentran la re-
estructuración cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad como la
respiración diafragmática y la relajación (esta última de eficacia más
controvertida pues puede convertirse en una técnica de evitación),
exposición interoceptiva (es decir que el exponer al paciente a las
sensaciones de su propio cuerpo) y exposición a situaciones externas.
Las técnicas mencionadas anteriormente en este trabajo pueden
también adaptarse para el tratamiento de este tipo de trastorno
(automonitoreo, descentramiento, cuestionamiento de ideas, etc.)
Considero que las técnicas más efectivas de las mencionadas
anteriormente son la reestructuración cognitiva focalizada (de las mal
interpretaciones catastróficas acerca de las sensaciones internas) y la
exposición a los estímulos temidos (sensaciones internas temidas y
actividades o situaciones en que teme que puedan aparecer dichas
sensaciones).

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BIBLIOGRAFÍA

 American Psychiatric Association. DSM-IV, manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales. Masson, S.A. 2001.

 Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.E. y Emery, G. (1979) Terapia

cognitiva de la depresión. Barcelona. Desclée De Brouwer.

 Beck, A.T.; Freeman, A. (1990) Terapia cognitiva de los trastornos

de la personalidad. Madrid. Paidós.

 Garfield, S.L.; Bergin, A.E. (1994) Capítulo 1 “Introducción y

reseña histórica”. En Garfield S.L. y Bergin A.E. Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change, pp 3-17. New York, J.Wiley
& Sons, inc. Traducción Rafael Kichic.

 http://www.cop.es/colegiados/PV00520/articulo%20webs
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 Keegan, E. (1998) “Trastornos de ansiedad: la perspectiva
cognitiva”. Vertex. Revista Argentina de Psiquiairía.VoI. X, No. 33.
Pp. 197-209

 Keegan, E. (2001) “La terapia cognitiva. Fundamento teórico,

aplicaciones y perspectivas futuras”. Clepios. Polemos. Buenos
Aires.