Вы находитесь на странице: 1из 114

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

На правах рукописи

ТАТАРИНОВА
Карина Валерьевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ И


СПОСОБЫ ЕГО ПОВЫШЕНИЯ

14.01.11 – нервные болезни

Диссертация на соискание ученой степени


кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Ада Равильевна Артеменко

МОСКВА – 2018
1
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………...... 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………… 11

1.1 Общая характеристика хронической мигрени………………………. 11


1.1.1 Терминология, классификация и диагностические критерии……… 11
1.1.2 Распространенность, социодемографические особенности и
экономическое бремя…………………………………………………. 13
1.1.3 Факторы риска хронизации мигрени и коморбидные нарушения 14
1.1.4 Особенности клинических проявлений и основы патофизиологии
хронической мигрени…………………………………………………. 17
1.2 Качество жизни больных хронической мигренью………………….. 17
1.2.1 Понятие о качестве жизни……………………………………………. 18
1.2.2 Методы оценки качества жизни: общие и специализированные
шкалы и опросники…………………………………………………… 18
1.2.3 Особенности нарушения качества жизни больных хронической
мигренью по данным литературы……………………………………. 21
1.2.4 Влияние современных методов лечения на повышение качества
жизни больных хронической мигренью……………………………... 27
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………... 34
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……... 42
3.1 Общая характеристика больных хронической мигренью………….. 42
3.1.1 Социодемографические характеристики ……………………………
42
.
44
3.1.2 Клинические характеристики и данные анамнеза заболевания ……
46
.
3.1.3 Коморбидные расстройства…………………………………………... 49
.
3.1.4 Использование ресурсов системы здравоохранения………………...
.
3.2 Качество жизни больных хронической мигренью 53
3.2.1 Оценка качества жизни и дезадаптации у больных хронической
2
мигренью ………………………………………………………………
3.2.2 Наиболее значимые факторы, влияющие на качество жизни
53
. больных хронической мигренью: результаты регрессионного
анализа………………………………………………………………….
56
3.3 Способ повышения качества жизни больных хронической
мигренью: комбинированное лечение ботулиническим токсином
типа А и венлафаксином……………………………………………… 59
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ............ 69
ВЫВОДЫ.......................................................................................................... 79
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................... 81
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………... 83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................. 85
ПРИЛОЖЕНИЕ............................................................................................... 10
8

3
ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хроническая мигрень является одной из форм мигрени, характеризуется


тяжелым течением с развитием ежедневной головной боли и тяжелой
дезадаптации [12; 75; 153; 180; 194]. Хроническая мигрень представляет
актуальную медицинскую и социальную проблему как заболевание с высокой
распространенностью - 6,8% во взрослой популяции Российской Федерации,
которое наносит значительный экономический ущерб [26; 69; 117; 133].

Для больных хронической мигренью характерно низкое качество жизни,


что объясняется физическим и эмоциональным состоянием страдающих от
хронической боли людей, а также другими проблемами: необходимостью частых
врачебных консультаций, обращений за неотложной помощью, низкой
эффективностью лечения и злоупотреблением обезболивающими препаратами
большинством больных, а также нарушением трудоспособности и часто
невозможностью работать по специальности в режиме полной занятости [16; 27;
69; 132; 204; 223; 242]. Поэтому оценке качества жизни должна отводиться
немаловажная роль, что позволяет в целом оценить физическое, психическое и
социальное состояние больного исходя из его субъективного восприятия [62].
Более того, улучшение качества жизни является одной из главных целей лечения
больных хронической мигренью [54; 75; 76; 104; 105; 145; 146].

Однако качество жизни российской популяции больных хронической


мигренью, число которых на специализированном врачебном приеме в кабинетах
или клиниках головной боли составляет более 50% всех обращений [14],
подробно не изучалось.

Также известно, что на качество жизни больных хронической мигренью могут


влиять различные коморбидные расстройства – доказанные факторы риска
хронизации головной боли при мигрени [68; 70; 98; 113; 126; 194], однако не

4
установлены наиболее значимые из них в отношении нарушения качества жизни,
не уточнены особенности взаимосвязи между факторами и качеством жизни.

Таким образом, крайне важные при комплексной оценке состояния


больного, а также определении тактики ведения и оценке эффективности
лечебных мероприятий у больных хронической мигренью вопросы оценки
качества жизни и выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на
качество жизни, изучены недостаточно, что определяет актуальность настоящего
исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка качества жизни, выявление наиболее значимых факторов его нарушения и
способов восстановления у больных хронической мигренью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить качество жизни больных хронической мигренью в сравнении с
больными мигренью с эпизодическими приступами.
2. Изучить качество жизни больных хронической мигренью в зависимости от
социально-демографических характеристик и клинических особенностей
болевого синдрома.
3. Изучить качество жизни в зависимости от коморбидных расстройств у
больных хронической мигренью.
4. Установить наиболее значимые факторы, влияющие на качество жизни больных
хронической мигренью.
5. Оценить возможности повышения качества жизни больных хронической
мигренью способом комбинированного лечения препаратами с доказанной
эффективностью и безопасностью при мигрени - ботулиническим токсином типа
А и венлафаксином.

5
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Получены подробные данные о нарушении качества жизни российской
популяции больных хронической мигренью, обратившихся за
специализированной врачебной помощью по причине головной боли.
2. Выявлены наиболее значимые факторы влияния на качество жизни больных
хронической мигренью, уточнены особенности взаимосвязи между факторами и
качеством жизни.
3. Предложен способ повышения качества жизни больных хронической
мигренью посредством воздействия на наиболее значимые факторы его
нарушения; доказана эффективность предложенного подхода на модели
комбинированного профилактического лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ


Полученные в работе результаты показали, что, несмотря на тяжелое
нарушение качества жизни (КЖ), дезадаптацию со снижением трудоспособности
больных хронической мигренью (ХМ), тяжелые проявления болевого синдрома,
частоту коморбидных нарушений и злоупотребления обезболивающими
препаратами, постоянные активные обращения больных за медицинской
помощью по причине головной боли; правильный диагноз, как правило, не
устанавливается не только врачами первичного звена, но и неврологами.
Неосведомленность врачей о ХМ как наиболее частой причине развития
хронической ежедневной головной боли влечет неправильную тактику ведения:
необоснованное назначение параклинических обследований с целью исключения
симптоматического генеза головной боли, и неэффективное лечение, что приводит
к значительному повышению нагрузки на все звенья системы здравоохранения: от
первичного звена и неотложной помощи до госпитального этапа и использования
ресурсов высокоспециализированных видов медицинской помощи, что было
установлено в работе на основании специального опроса пациентов. Выявленные
факты свидетельствуют о недостаточной информированности врачей о ХМ, и
обосновывают необходимость повышения уровня образования врачей по данной
6
проблеме, что позволит снизить «бремя» ХМ как на больных, так и систему
здравоохранения.
Установление в результате исследования факта, что среди связанных с КЖ
факторов, наиболее значимыми, наравне с характеристиками головной боли,
являются депрессия и нарушение сна, обосновывает необходимость оценки
наличия и выраженности данных коморбидных нарушений как на этапе
диагностики, так и этапе лечения больных ХМ.
Предложенная эффективная и безопасная лечебная стратегия в виде
применения комбинации препаратов с доказанной эффективностью при мигрени
- ботулинического токсина типа А и антидепрессанта венлафаксин позволит
оптимизировать профилактическое лечение больных ХМ посредством
одновременного влияния на разные патофизиологические механизмы мигрени
как основного заболевания, на наиболее важные коморбидные расстройства, на
модифицируемые факторы хронизации головной боли, в том числе на связанные
с качеством жизни больных ХМ факторы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ


1. Качество жизни больных хронической мигренью, обращающихся за
специализированной помощью по причине головной боли, соответствуют
тяжелой и крайне тяжелой степеням нарушения.
2. Основными факторами влияния на качество жизни больных хронической
мигренью на этапе обращения за специализированной врачебной помощью
наравне с тяжелым болевым синдромом являются коморбидные нарушения
(депрессия и нарушения сна).
3. Предлагаемый способ повышения качества жизни больных хронической
мигренью в виде комбинированного лечения с применением препаратов
ботулинического токсина типа А и венлафаксина является эффективным и
безопасным.

7
СТЕПЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ И ДОСТОВЕРНОСТИ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ
Диссертационное исследование было проведено с использованием
достаточного клинического материала, применением обоснованных современных
методов специализированной оценки изучаемых факторов, что определило
высокую степень обоснованности полученных результатов. Адекватная выборка
больных в соответствии с поставленной целью и задачами исследования, а также
применение высокоточных методов статистического анализа с применением
профессиональных программ статистической обработки материала, обеспечивает
достоверность полученных данных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании
НИО неврологии Научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации 14.11.2017 года, протокол № 5.
Основные положения научной работы были представлены и обсуждались на
следующих конференциях и конгрессах:
1) 13-я ежегодная конференция, посвященная памяти академика А.М. Вейна
9-11 февраля 2017 года, г. Москва;
2) Юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 40-летию
отделения терапии болевых синдромов и 80-летию со дня рождения профессора
В.Н. Цибуляка, ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 24 ноября 2016 года,
г. Москва;
3) 7-й Международный Междисциплинарный Конгресс «Manage Pain»
(Управляй болью). 17-19 ноября 2016 года, г. Москва;
4) 5-ый Европейский Международный Конгресс Headache and Migraine Trust,
13 сентября 2016 года, Глазго, Великобритания;

8
5) Российская научно-практическая конференция «Головная боль – актуальные
вопросы диагностики, терапии и медицинской реабилитации» 13-14 мая 2016
года, Москва;
6) Юбилейная конференция, посвященная 30-летию психотерапии в России
«Интеграция и эволюция в психотерапии: достижения, актуальные проблемы и
перспективы». 29 мая 2015 года, г. Санкт-Петербург;
7) Юбилейная конференция, посвященная 60-летию Камчатской краевой
больницы им. А.С. Лукашевского. 24-25 июля 2014 года, г. Петропавловск-
Камчатский.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА


Личный вклад автора заключается в постановке цели и задач исследования,
разработке дизайна работы и отборе групп пациентов; а также критериев
включения, невключения и исключения из исследования; разработке
специализированной индивидуальной регистрационной карты пациента;
проведении структурированного интервью с пациентами, включая сбор жалоб,
анамнеза заболевания и анамнеза жизни; проведении клинического соматического
и неврологического обследования; оценке результатов предшествующих
инструментальных и лабораторных исследований с целью исключения
симптоматического (вторичного) генеза ГБ; в проведении тестирования пациентов
по специальным шкалам и опросникам с оценкой полученной результатов;
создании статистической базы данных исследования; статистической обработке
данных клинического и анкетного тестирования; проведении анализа, обобщения
и обсуждения полученных результатов в сравнении с данными отечественных и
зарубежных исследований; формулировке выводов и написании диссертации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

9
Материалы диссертации и полученные в исследовании выводы
используются в практической деятельности неврологов - сотрудников Камчатской
краевой консультативной поликлиники, неврологического отделения Камчатской
краевой больницы им. А.С. Лукашевского и неврологических отделений
городских больниц г. Петропавловска-Камчатского при обследовании больных
ХМ и мигренью с частыми эпизодическими приступами, находящимися в группе
риска по развитию ХМ; а также включены в материалы лекционных
образовательных мероприятий Камчатского краевого общества неврологов.
Основные положения диссертационной работы внедрены в педагогический
процесс и используются в лекционных курсах для врачей общей практики,
неврологов и аспирантов, которые проводятся сотрудниками Научно-
исследовательского отдела неврологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, среди
которых 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов
научных исследований, 2 главы в монографии, 2 статьи и 3 тезисов в журналах,
индексируемых в Web of Science и Scopus.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ


Диссертация изложена на 113 машинописных страницах, включает
введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, список литературы (249
источников, в т. ч. отечественных – 112, иностранных – 137), приложение, 14
таблиц и 7 рисунков.

10
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Известно, что заболевания, проявляющиеся регулярной головной болью
(ГБ), способны вызывать значительное нарушение качества жизни (КЖ) и
ограничение повседневной активности, что наиболее значимо для больных
мигренью и хронической ежедневной ГБ (ХЕГБ) [1; 2; 6; 7; 66; 79; 121; 126; 167;
177; 191; 193; 225; 226; 227].
Мигрень относится к первичным ГБ, развитие которых не связано с
органическим поражением головного мозга и его сосудов, а также других
структур области головы и шеи. Мигрень проявляется повторными приступами
интенсивной, часто односторонней ГБ. ГБ при этом заболевании часто
сопровождается другими неврологическими нарушениями (зрительными,
чувствительными и др.), желудочно-кишечными и вегетативными проявлениями,
что приводит к значительным ограничениям или нарушениям повседневной
активности человека во время приступов ГБ [23; 67; 75; 82; 97; 171; 172; 245].
Приступы ГБ нарушают КЖ, связанное со здоровьем, не только во время
атаки мигрени, но и в межприступный период (МПП); возникают затруднения в
аспектах психического и физического здоровья, социальной активности [11; 68;
126; 129; 135; 145; 218].
Учащение приступов ГБ может приводить к хронической мигрени (ХМ),
которая существенно в большей степени, чем мигрень с эпизодическими
приступами ГБ (эпизодическая мигрень/ ЭМ), оказывает бремя на пациента, его
близких, на систему здравоохранения; нарушает трудоспособность и КЖ,
связанное со здоровьем [24; 29; 72; 77; 97; 110; 112; 132; 133; 143; 188; 202].

1.1 Общая характеристика хронической мигрени

1.1.1. Терминология, классификация и диагностические критерии

Термин «хроническая мигрень» был рекомендован к использованию


международным профессиональным сообществом по ГБ взамен устаревших,

11
такого как «трансформированная мигрень» и др. [7; 13; 75; 97; 123; 152; 200; 208;
228].
В 2004г. ХМ впервые выделена как нозологическая форма,
классифицирована как осложнение мигрени и представлена в Международной
классификации расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью
(МГКБ-II 2004 г.) в разделе первичных цефалгий [171].
В 2013г. ХМ классифицирована (МКГБ–III бета 2013 г.) уже иначе – как
отдельная форма мигрени (см. Приложение № 1) [172]. Этот подход сохранен и в
новейшей редакции МКГБ–III 2018 г. [173].
В альтернативной классификации, ХМ выделена как форма первичной
ХЕГБ [123; 226; 227] - гетерогенной группы болезней с очень частой ГБ (15 дней
в месяц; 3 месяцев) (см. Приложение №2). Среди всех случаев ХЕГБ, более 60%
составляет ХМ [5; 23; 24; 117; 180; 200].
Диагноз ХМ устанавливается на основании диагностических критериев ХМ,
которые подробно описаны в МКГБ–III (Таблица 1.1) [172].

Таблица 1.1
Диагностические критерии хронической мигрени [172]
А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) 15 дней в месяц 3 месяцев,
отвечающая критериям В и С.
В. В анамнезе 5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B-D) и/или М с
аурой (1.2 по критериям B-С).
С. 8 дней в месяц в течение  3 месяцев соответствует одному или более
из следующих критериев:
– мигрень без ауры (1.1 по критериям C и D)*
– мигрень с аурой (1.2 по критериям B и С)**
– по мнению пациента имелся приступ М, прерванный или облегчаемый
триптаном или препаратом эрготамина
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-IIII
бета

12
* - полная версия диагностических критериев мигрени без ауры представлена в
Приложении 3. ** - полная версия диагностических критериев мигрени с аурой
представлена в Приложении 4.
1.1.2. Распространенность, социо-демографические особенности и
экономическое бремя хронической мигрени.
Согласно мировым популяционным исследованиям примерно 2,0%
населения имеют ХМ [134; 178; 191; 205]. Специальное исследование показало,
что в РФ этот показатель выше — 6,8% [117; 118].
Женщины страдают ХМ чаще мужчин (в основном женщины европеоидной
расы) [219]. Так, по данным другого популяционного исследования, в течение
одного года распространенность ХМ составляла 1,3% для женщин и 0,5% для
мужчин, что примерно соответствует соотношению женщин и мужчин при ЭМ:
17,1% и 5,6% соответственно [133].
До развития ХМ все больные страдают эпизодическими (<15 дней в месяц)
приступами мигрени без ауры или с аурой. Известна возрастная динамика
мигрени, которая характерна для большинства случаев этого заболевания. Так, в
детском возрасте и в юности (10-20 лет) заболевание обычно дебютирует; в
зрелом возрасте (30-45 лет) - достигает максимума по частоте и силе атак ГБ; в
старшем возрасте (после 55 лет) - прекращается в большинстве случаев [56; 86;
196; 210]. Распространенность ХМ достигает максимума в возрасте от 40 до 49
лет [12; 162; 164; 180].
Статистика ВОЗ показывает, что мигрень является для женщин 12-м (а для
мужчин 19-м) по важности для здоровья человека заболеванием [37]. Во всем
мире приступы мигрени рассматриваются среди ведущих факторов, приводящих к
временной нетрудоспособности [76; 89]. Так, в России, связанные с мигренью
непрямые финансовые затраты очень высоки и достигают триллиона рублей в год
[26]. Совокупные затраты при ХМ выше в 4 раза, чем ЭМ, что показано
зарубежными исследованиями [131; 204; 234; 236; 237].

13
1.1.3. Факторы риска хронизации мигрени и коморбидные нарушения.
Известно, что ежегодно у 2,5% больных эпизодической мигренью под
воздействием определенных обстоятельств (факторов риска хронизации)
развивается ХМ [124; 134] (Приложение №6). Считается, что снижение влияния
этих обстоятельств (из подгруппы модифицируемых факторов) способно
предотвратить ХМ или улучшить результат лечения [4; 16; 69; 80; 83; 120; 122;
225].
Среди наиболее важных факторы риска хронизации мигрени указаны:
злоупотребление медикаментами для лечения боли, неэффективное купирование
мигренозного приступа, ожирение, депрессия, наличие боли другой (помимо
мигрени) локализации, аллодиния и стрессовые жизненные события. Другими
факторами, о которых сообщалось в зарубежных исследованиях, являются
возраст, женский пол и низкий образовательный и социальный статус. Для
некоторых из этих факторов связь с хронизацией мигрени может быть
двунаправленной. Например, депрессия может снижать эффективность лечения
приступа мигрени и профилактической терапии. Однако верно и обратное: частые
тяжелые приступы мигрени могут приводить к дезадаптации и изменению
психологического статуса пациента. В случае же ожирения связь с ХМ может
быть обусловлена простым нарушением распределения лекарственного средства
из-за избытка жировой ткани [197; 238].
Также доказано, что центральная сенситизация играет очень важную роль в
хронизации. В этой связи становится очевидно, что дополнительным фактором
хронизации мигрени, скорее всего, является низкая частота назначения
профилактических препаратов в случае тяжелого течения ЭМ. Согласно
исследованию распространенности и профилактики мигрени в США, почти 40%
страдающих мигренью нуждаются в назначении препаратов для
профилактического лечения мигрени и только 13% всех пациентов с мигренью
используют такую терапию [120]. Недостаточное применение превентивных
препаратов объясняется по-разному: от связанных с лекарственными средствами
проблем (ограниченная эффективность, плохая переносимость, низкая
14
комплаентность), до ограниченного доступа к квалифицированной медицинской
помощи. Недоиспользование превентивных препаратов также приводит к более
обширному применению медикаментов для купирования острой боли, что в свою
очередь потенцирует развитие порочного круга со своими негативными
последствиями [7; 13; 120; 238].
Действительно, до 75% взрослых людей с ХМ регулярно принимают
предназначенные для обезболивания лекарства (анальгетики, препараты
эрготамина, триптаны) [5; 137; 149; 159; 191]. Часто из-за этого развивается
головная боль лекарственного злоупотребления или лекарственно-
индуцированная головная боль (ЛИГБ; или ГБ, связанная с избыточным
применением лекарств для купирования ГБ; или абузусная ГБ [38; 61; 73; 74; 84;
98; 100; 150; 179; 192; 207]. ЛИГБ – это хроническая ГБ (≥15дней/мес на
протяжении ≥3 мес), возникающая при злоупотреблении любыми лекарствами для
облегчения ГБ и полностью проходящая с прекращением злоупотребления. В
нашей стране основными «поставщиками» ЛИГБ считались комбинированные
анальгетики безрецептурного отпуска, в том числе содержащие кодеин, кофеин и
барбитураты [42; 84; 99; 150; 207]. Однако в последние 5 лет, после вступления в
силу Приказа МЗ ЗФ от 17.05.12 года №562н, комбинированные кодеин-
содержащие анальгетики подлежат строгому учету и отпускаются только по
рецепту. Ограничение доступности этих анальгетиков привело к изменению
структуры лекарственного злоупотребления у больных ХМ: в последние годы
злоупотребляют в основном безрецептурными анальгетиками и триптанами [11].
До сих пор продолжаются дискуссии о том, является ли ЛИГБ
самостоятельной формой цефалгии со своей нейробиологической и генетической
предиспозицией. Интерес исследователей направлен на понимание
нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе патогенеза ЛИГБ.
Предлагаются две основные гипотезы. С одной стороны, регулярное
использование препаратов для купирования ГБ рассматривается многими
авторами как расстройство, характеризующееся зависимостью от
симптоматических средств. Вторая гипотеза связана с центральной
15
сенситизацией; предполагается, что чрезмерное употребление триптанов
приводит к патологической адаптации тригеминоваскулярной системы, что
облегчает передачу боли и приводит к сенситизации. Тем не менее неизвестно,
можно ли экстраполировать эти эффекты триптанов на все симптоматические
препараты для купирования боли. Доклинические данные, представленные в
одной из недавних публикаций, показали, что хроническое воздействие
элетриптана или индометацина изменяет паттерны экспрессии генов в
тригеминальном ганглии. Примечательно, что длительное воздействие двух
различных симптоматических препаратов вызывает почти идентичные изменения
в виде повышенной экспрессии различных генов, кодирующих участвующие в
патогенезе ГБ белки, такие как нейропептиды, их рецепторы, простаноидные и
NO-синтезирующие ферменты [139].
В соответствие с МКГБ-III, сочетание ХМ с избыточным применением
обезболивающих требует указывать в диагнозе два заболевания: первым
(основным) – ХМ, вторым – ЛИГБ [132; 172; 224; 229].
ХМ сопряжена с повышением частоты встречаемости и выраженности
коморбидных психических (в основном депрессивных и тревожных),
соматических и хронических болевых расстройств [12; 132; 134; 136; 168; 213;
222], которые меняют течение заболевания и оказывают дополнительное
негативное влияние на КЖ [37; 98; 100-102; 126; 239] (см. Приложение №7).
Среди коморбидных мигрени расстройств: депрессия (у 30-80% больных),
тревожные расстройства (у 40-65%), нарушения сна (у 40-50%), синдром
раздраженного кишечника (у 25–50%), гиперхолестеринемия (30-40%),
аллергия/поллиноз (у 50-60%), артериальная гипертензия (у 15-25%),
бронхиальная астма (у 10-20%), эпилепсия (до 17%), сахарный диабет (у 6%),
фибромиалгия (у 22–40%), ожирение (у 20-30%), хроническая боль (у 40-50%) и
другие [13; 37; 68; 69; 70; 132; 156].

16
1.1.4. Особенности клинических проявлений и основы патофизиологии
хронической мигрени.
ХМ проявляется тяжелым болевым синдромом в виде ежедневной ГБ (≥15
дней/мес, ≥ 3 мес). Больные страдают от мигренозной ГБ (≥8 дней/мес), но могут
отмечаться ГБ, напоминающие по характеру головную боль напряжения (ГБН) [1;
6; 14; 15; 110; 123; 150; 200]. Типичные признаки мигрени выявляются не только
в анамнезе больных ХМ, но и актуальны на момент обращения: мигренозный
характер ГБ, мигренозные сопутствующие симптомы, типичные триггеры
приступа ГБ, эффективность специфических противомигренозных препаратов,
типичный возраст дебюта, наследственный анамнез и др. [2; 7; 11; 16; 21; 31; 35;
41; 46; 51; 54; 76; 83; 85; 86; 96]. Из-за постоянной боли нарушено КЖ,
ограничена или полностью нарушена повседневная активность и
трудоспособность страдающих ХМ людей, что влечет профессиональную,
бытовую и социальную дезадаптацию [12; 47; 69; 72; 83; 97; 101; 105; 115; 153;
177].
Патогенез ХМ активно изучается в последнее время. Можно выделить
несколько основополагающих патофизиологических механизмов в развитии ХМ.
Первое, облегчение инициации приступов мигрени и, как следствие, их учащение
вследствие кортикальной гипервозбудимости, в особенности зрительной коры.
Второе, развитие феномена постоянной боли и его длительное поддержание
вследствие перманентной сенситизации центральных и периферических
ноцицептивных образований, в том числе патологической активности
тригеминальной системы; активности «on-клеток» продолговатого мозга;
неэффективности церебральных антиноцицептивных систем [5; 7; 13; 53, 80; 115;
123; 163].

1.2. Качество жизни больных хронической мигренью


Исследование глобального бремени заболеваний (2013 г.) показало, что
мигрень входит в первую десятку причин снижения КЖ населения в мире,
занимая 6-ое место [166].
17
1.2.1. Понятие о качестве жизни.
Изначально социологическое понятие «качество жизни» применяется в
медицине с 60-х годов прошлого века и остается значимой категорией оценки
пациентом своего состояния [62; 63; 45]. По сути, КЖ представляет субьективное
обобщенное мнение человека о своей жизнедеятельности [63; 90; 174]. ВОЗ
определяет КЖ как «восприятие человеком своего положения, своих
возможностей в комплексе культуры и системы ценностей, в которых он живет, а
также видов на будущее».
Основными принципами исследования КЖ являются многомерность,
изменяемость во времени и участие больного в оценке своего состояния [64].
Многомерность включает информацию о физической, психологической,
социальной, духовной и экономической жизнедеятельности человека.
Изменяемость во времени связана с динамичностью состояния пациента из-за
влияния разных эндогенных и экзогенных факторов. Участие больного в оценке
его состояния определяет важность и надежность показателя КЖ. Оценку КЖ
должен проводить именно больной, так как его оценка КЖ и выполненная врачом
оценка, могут не совпадать.
Динамичность КЖ показательна для хронических заболеваний [30; 33; 34;
41; 64; 67; 68; 96; 230]. Так, на ранних стадиях болезни физическое состояние,
психологическое и социальное функционирование чаще всего не страдает. По
мере прогрессирования и ухудшения самочувствия больной переживает
критические изменения во всех сферах жизни – физической, психической,
духовной и социальной.
Таким образом, КЖ дает важную дополнительную информацию о состоянии
больного как до начала, так и в процессе лечения, являясь простым и надежным
способом определения благополучия человека.

1.2.2. Методы оценки качества жизни: общие и специализированные шкалы и


опросники.

18
КЖ в медицине оценивается по специальным опросникам. Опросники могут
быть общими (универсальные, позволяющие оценивать КЖ при различных
заболеваниях) и специализированными (для определенной группы болезней или
одного заболевания).
Универсальные опросники используются чаще. Среди общих опросников
наиболее распространены [78; 149; 160; 161]: Европейский опросник оценки
качества жизни (EuroQol); Краткий опросник оценки здоровья (MOS SF-36);
Индекс благополучия (QWBI); Профиль влияния болезни (SIP); Ноттингемский
профиль здоровья (NHP); Индекс качества жизни (QLI).
Оценить КЖ при ХМ можно с применением универсальных [138; 246; 247;
248] и специально разработанных для мигрени опросников [57; 92-95; 158; 170;
176; 183; 199; 209], к которым относятся: Специализированный опросник по
оценке КЖ при мигрени (MSQOL), Тест HIT-6, 24-часовой опросник КЖ при
мигрени (24h MQoLQ), Специализированный опросник КЖ при мигрени (MSQ),
Французский специальный опросник КЖ при мигрени/ QVM Qualite`de Vie et
Migraine).
MSQOL используется для оценки КЖ, если продолжительность периода
времени четко не определена; 24h MQoLQ – для периода, ограниченного 24
часами после лечения; HIT-6 и MSQ – за последние 4 недели. Для уточнения
степени дезадаптации и нетрудоспособности, применяется специализированный
Опросник оценки дезадаптации при мигрени (MIDAS), позволяющий оценить
состояние пациента за последние 3 месяца [141; 177; 184; 235].
Тест по оценке Влияния Головной Боли-6 (Headache Impact Test-6/ HIT-6) –
специализированный опросник для оценки КЖ исключительно у больных с ГБ,
состоящий из 6 разделов: степень боли, повседневная активность, социальная
активность, внутренняя энергия, когнитивные функции, психологический
дистресс. Подробная методология оценки по данному тесту изложена в главе 2.
Специализированный Опросник оценки КЖ при мигрени (Migraine-Specific
Quality of Life/ MSQoL) был разработан Donald L. Patrick с соавторами [214].
Ответы по физическому, эмоциональному и социальному функционированию
19
оцениваются от 1 до 4 баллов и суммируются (диапазон суммарной оценки 25-100
баллов). Низкий общий балл свидетельствует о низком КЖ.
Специализированный Опросник оценки дезадаптации/ нетрудоспособности
при мигрени (Migraine Disability Assessment Questionnaire/ MIDAS) был разработан
W. Stewart и R. Lipton [47; 235]. Вопросы касаются ГБ, работоспособности,
бытовой, социальной активности за последние 3 месяца. По опроснику MIDAS
оценивается связанная с мигренью нетрудоспособность/ дезадаптация: I степень –
минимальная (1–5 баллов); II степень – легкая (6–10 баллов); III степень – средняя
(11–19 баллов); IV степень – выраженная нетрудоспособность/ дезадаптация
(более 20 баллов).
Специализированный Опросник оценки КЖ при мигрени за 24 часа (24-Hour
Migraine Quality of Life Questionnaire/ 24-Hr-MQOLQ), разработанный N.К.
Santanello, содержит 15 вопросов для оценки КЖ за 24-часовой период после
применения лекарства для купирования приступа мигрени и в течение первых 24
часов после приступа мигрени. Параметры включают пять областей
жизнедеятельности: работа/ профессиональная сфера, социальная сфера,
внутренняя энергия и жизненные функции, эмоции и опасения, симптомы
мигрени [221; 233].
Специализированный Опросник КЖ, связанный с мигренью 2.1 (Migraine-
Specific Quality of Life Questionnaire/MSQ) version 2.1/ MSQ v2.1). MSQ v2.1
состоит из 14 пунктов, применяется для выявления ограничений или полного
нарушения ежедневной повседневной деятельности из-за мигрени. Оцениваются
три аспекта: «рестриктивная функция» (ограничение функционирования),
«профилактическая функция» (полное нарушение функционирования) и
«эмоциональная функция» (оценка эмоциональных переживаний больного,
связанных с мигренью). Здесь результат вычисляется в баллах (0-100) по
специальной формуле; более высокие показатели указывают на лучшее КЖ.

20
1.2.3. Особенности нарушения качества жизни больных хронической мигренью.
КЖ больных ХМ активно изучается во всем мире. Результаты показывают
сходные данные вне зависимости от стран и регионов: КЖ нарушено,
соответствует низкому уровню, связано в основном с состоянием здоровья и
ограничением повседневной активности [123;126; 180; 203; 204; 211]. Так,
крупные популяционные исследования (национальное американское AMPP и
международный проект IBMS) доказали, что КЖ страдающих от ХМ людей, по
сравнению с ЭМ, значительно хуже [132; 140; 204; 239; 242].
Сходные выводы сделаны Lucchesi C. и соавт. [197], которые оценивали
КЖ, клинические особенности, ежедневное функционирование, наличие
симптомов депрессии, тревоги и нарушений сна, ИМТ у 75 больных с ЭМ и 75
больных ХМ. Авторами были выявлены значительно более тяжелые нарушения
КЖ и других изученных параметров у больных ХМ, в сравнении с ЭМ.
КЖ пациентов ХМ находится под влиянием множества факторов, в том
числе которых коморбидных заболеваний. Эти расстройства осложняют течение
ХМ и еще больше нарушают КЖ. Например, в ходе исследования Wang S. и
соавторов (1999 г.) [244; 245] оценивалась распространенность ХМ, определялись
потенциальные факторы, связанные с развитием мигрени, а также оценивалось
влияние мигрени и коморбидных заболеваний на КЖ. В исследовании приняло
участие 2,588 человек. В результате исследования распространенность мигрени
составила 8,9%, с соотношением мужчин и женщин 1:3,3 (3,7% против 12,2%; P
<0,001). Авторы доказали, что женский пол, депрессия, ишемическая болезнь
сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемический инсульт, а
также артериальная гипертензия относятся к факторам, снижающим КЖ,
способствующим хронизации мигрени и значительно осложняющим ее течение.
В 2016 г. Abu Bakar N. и соавт. опубликовали крупный обзор [113], который
включал анализ 80 статей по оценке физических и эмоциональных/ психических
аспектов КЖ больных мигренью. Ученые пришли к выводу, что мигрень,
особенно в форме ХМ, резко ухудшает КЖ. Кроме того, авторы утверждают, что
клиническая тактика не должна быть направлена исключительно на облегчение
21
боли, а идентификация и управление связанных психологических сопутствующих
заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на КЖ пациентов с
ХМ, имеют важное значение для оптимального лечения.
M.J. Monzon и M.J.A. Lainez [203] оценивали КЖ больных мигренью и
ХЕГБ. Данная работа продемонстировала, что при мигрени значительно снижены
показатели по шкале Ролевое физическое функционирование и Шкале боли, в
сравнении с группой здоровых; а пациенты с ХЕГБ имеют достоверно более
низкое КЖ по пяти шкалам (Физическое функционирование, Ролевое физическое
функционирование и Шкала боли, Общее здоровье и Психическое здоровье), чем
пациенты с ЭМ. Авторы сравнили КЖ двух групп больных мигренью (1 группа -
частота приступов менее 5 в месяц, 2 группа - более 5 приступов в месяц): во
второй группе средние баллы по SF-36 были ниже, но не достоверно; при этом
авторы исключили из исследования больных с депрессией [203].
В работе Van Suijlekom Н.А. и соавт. [240] изучали КЖ больных с
цервикогенной ГБ в сравнении с мигренью и эпизодической ГБН. Оказалось, что
самые низкие показатели (менее 50 баллов из 100 возможных) у всех больных
были по шкалам боли и ролевого физического функционирования, а по шкале
физическое функционирование больные с цервикогенной ГБ имели значимо более
низкие баллы, чем пациенты с мигренью и эпизодической ГБН [240].
В другое крупное клиническое исследование S.-J. Wang с соавт. [242] было
включено 901 амбулаторных больных с первичной ГБ (ЭМ, ХГБН и
ХМ/трансформированная мигрень (ТМ)) Специализированной клиники ГБ
Тайваня. При этом у больных мигренью наблюдалось незначительное снижение
показателей по шкалам MOS SF-36; в то время больные ХГБН имели более
низкие результаты; однако самые низкие – в случаях ХМ. Этими же авторами
было исследовано КЖ 231 больных М мигренью по двум опросникам: MOS SF-36
и MIDAS. Опросники во многом схожи, но исследуют различные аспекты жизни
таких пациентов. Было показано, что MOS SF-36 более полно отражает
воздействие мигрени на КЖ больных [242; 243].

22
С помощью опросника QVM было опрошено 1486 французов с разными
формами ГБ. Самые низкие показатели отмечены в случаях ХЕГБ; результаты
больных ЭМ были лучше. Показатели КЖ коррелировали с частотой,
интенсивностью ГБ и резистентностью к лечению [157].
D.M. Meletiche с соавт. [2001 г.] сравнивали КЖ больных эпизодической и
ТМ. Показатели КЖ при ТМ были значительно более низкими по семи из восьми
шкал MOS SF-36, исключая ролевое физическое функционирование [201].
В популяционном исследовании, проведенном в Англии (200 больных
мигренью), выявлены существенно более низкие показатели КЖ, чем у здоровых
людей. В большей степени были снижены показатели по шкалам ролевого
физического и эмоционального функционирования, боли, социального
функционирования [193].
В итальянском исследовании сравнивали КЖ больных МбА с
эпизодическими приступами, ХМ и кластерной ГБ. КЖ больных МбА по
сравнению с группой здоровых было значимо ниже по шкалам ролевое
физическое функционирование, интенсивность боли, социальное
функционирование, ролевое эмоциональное функционирование; у больных
кластерной ГБ — ролевое физическое функционирование, интенсивность боли,
общее здоровье, социальное функционирование, ролевое эмоциональное
функционирование и психическое здоровье; а у больных ХМ, в том числе
злоупотреблявших обезболивающими препаратами, - по всем шкалам MOS SF-36
[142; 145].
В крупном канадском исследовании было всего опрошено 7236 человек, из
них 9,7% респондентов страдали мигренью и имели достоверно более низкие
показатели по всем шкалам MOS SF-36 с самыми худшими результатами по
шкалам ролевое эмоциональное функционирование, интенсивность боли и общее
состояние здоровья [129].

23
Отечественные клинические исследования, посвященных оценке качества жизни
больных хронической мигренью.
В России первым исследованием КЖ у больных мигренью была работа В.В.
Осиповой (2003 г.). КЖ оценивалось по "Комплексному болевому опроснику"
(КБО) [181] и "Анкете Качества Жизни" [182], в том числе у 15 больных
Трансформированной мигренью (термин использовался до 2004 г.). КЖ у больных
ТМ оказалось значительно снижено – более чем на 50%. При этом в среднем в
группе с мигренью снижение КЖ составляло 33%. Критерий «продолжительность
приступов» оказался более значимым для КЖ, чем «частота» и «интенсивность»
приступов [68].
В работе Латышевой Н.В. [53] при проведении комплексного исследования
было продемонстрировано, что любое заболевание из группы ХЕГБ, в том числе
ХМ, представяет собой тяжелое состояние и приводит к значительному снижению
КЖ, нарушая физическое, психическое здоровье и социальную активность
больного. При хронизации различных эпизодических форм ГБ, в том числе
мигрени, происходит изменение качественных характеристик боли, появляются
нейропатические черты, развивается устойчивая центральная сенситизация [53].
В работе Мещериной М.И. [58] изучены клинико-патофизиологические
характеристики ГБ, вызванной избыточным приемом медикаментов, в том числе
оценивалось влияние тяжести злоупотребления лекарствами на КЖ больных
ЛИГБ с помощью Специализированного опросника КЖ при мигрени (QVM).
Показано выраженное снижение КЖ у больных ХМ и ЛИГБ[58].
В работе Тарасовой С.В. [101] внимание было уделено изучению различных
форм ХЕГБ, были разработаны новые подходы к терапии и профилактике.
Показана высокая частота встречаемости ХЕГБ в структуре обращаемости в
специализированный центр ГБ, и наличие высококоморбидной депрессии (у 58%
больных ХЕГБ были выявлены симптомы депрессии). Показатели КЖ,
оцениваемые по специальному опроснику для больных с ГБ (Galen Research and
COAT, Zeneca, 1998 г.), и степени дезадаптации по опроснику MIDAS, оказались в
значительно большей степени нарушены у больных ХМ, в том числе
24
злоупотребляющих обезболивающими средствами, по сравнению с пациентами,
страдающими другими формами ХЕГБ [101].
Данилов А.Б. [30] исследовал влияние пола на КЖ у больных мигренью.
Выяснилось, что у мужчин снижение КЖ в большей степени связано с
социокультурными факторами, у женщин – с клинико-психологическими
факторами [30].
В работе Фокина И.В. [106], посвященной оптимизации медицинской
помощи пациентам с мигренью на основе клинико-экономического анализа и
оценки КЖ, было выявлено наибольшее влияние на КЖ (у 72% больных
мигренью) актуального эмоционального состояния пациента и психологической
реакции на болезнь. Эти реакции могли быть выражены беспокойством,
угнетенностью, чувством страха [106].
В современной литературе имеется ряд исследований, в которых ставится
основной задачей оценить КЖ больных с ГБ. Так, в исследовании Закировой Э.Н.
[36] проводилось изучение влияния клинико-психологических факторов на КЖ
больных мигренью и ГБН путем исследования отдельных составляющих КЖ,
связанного со здоровьем, с использованием русскоязычной валидизированной
версии опросника MOS SF-36 [36]. В этой работе было установлено, что у
больных мигренью длительность приступа значимо влияет прежде всего на такие
составляющие КЖ, как физическая активность, повседневная профессиональная
и бытовая деятельность. Эмоциональные нарушения (тревога и депрессия)
влияют на все стороны жизни больных мигренью (физическое и психическое
здоровье, социальное функционирование). В результате авторы пришли к выводу,
что КЖ больных мигренью, эпизодическими частыми и хроническими ГБН по
всем составляющим значимо ниже, чем у здоровых. По изученным показателям
среди исследованных групп в наибольшей степени страдает КЖ больных ХМ.
Кроме этого авторами показано, что с увеличением длительности заболевания и
частоты цефалгий прямо пропорционально ухудшается удовлетворенность
пациентов их физическим и психическим состоянием, а также социальной
активностью.
25
В исследовании Снопковой Е.В. [87] проводился анализ клинико-
психологических и нейрофизиологических особенностей течения мигрени у
больных старшей возрастной группы. Основная группа включала больных в
возрасте 50–70 лет (мигрень старшего возраста), группа сравнения – больных 20–
49 лет (мигрень молодого возраста). Для подгруппы больных ХМ было
характерно снижение интенсивности и типичности приступов, эффективности
анальгетической терапии при увеличении частоты использования
обезболивающих препаратов. Снижение КЖ «возрастных» больных в МПП было
связано не только с коморбидными мигрени нарушениями, что типично для
молодых пациентов, но и с соматическими заболеваниями [87; 88].
В работе Стариковой Н.Л. [91] основной задачей стало изучение КЖ при
мигрени с помощью общего и мигрень-специфического опросников КЖ.
Оказалось, что КЖ у больных мигренью значительно снижено по сравнению со
здоровыми людьми, и напрямую зависело от клинических характеристик
заболевания и эмоционально-личностных особенностей таких пациентов.
Показатели КЖ по общему опроснику прямо коррелировали с длительностью
болезни; показатели по мигрень-специфическому опроснику - с длительностью
болевых приступов и выраженностью боли. Однако наиболее значимыми являлись
положительные корреляции КЖ как по общему, так и по специфическому
опроснику с уровнями тревоги, депрессии, приверженностью больных пассивным
стратегиям преодоления боли, а также со степенью нарушения повседневной
активности по опроснику MIDAS [91-95].
В работе А.Р. Артеменко [12] было исследовано 189 больных с ХМ.
Результаты работы показали, что несмотря на высокую степень дезадаптации,
связанной с ГБ (IV степень по MIDAS), КЖ было снижено умерено и достоверно
не отличалось от группы ЭМ с частыми приступами [12]. Однако в данной работе
было обращено внимание на вариабельность показателей КЖ у разных подгрупп
больных ХМ, а факторы, вероятно влияющие на КЖ, изучены не были.
В исследовании В.А. Головачевой [27] сравнивались психологические,
клинические особенности и КЖ нескольких заболеваний из группы первичной
(ХМ; ХГБН, в том числе в сочетании с ЭМ) и вторичной (ЛИГБ) хронической
26
ежедневной ГБ у 90 больных. Значительное нарушение КЖ было установлено во
всех подгруппах ХЕГБ (в среднем 65 баллов по тесту HIT-6).

1.2.4. Влияние современных методов лечения на повышение качества жизни


больных с хронической мигренью.
Улучшение КЖ, снижение дезадаптации и восстановление
трудоспособности сейчас представляются в качестве основных целей лечебной
тактики больных ХМ [13; 32; 43; 44; 97; 223]. В соответствии с последними
рекомендациями российских экспертов, ведение больных ХМ должно
осуществляться неврологами со специальной подготовкой по диагностике и
лечению ГБ, лучше всего - в условиях специализированных центров ГБ [25; 27;
28; 39; 59; 76; 175].
Для успеха в лечении ХМ как никогда актуален мультидисциплинарный
подход, где фармакотерапия - одно из звеньев [3; 7-9; 18; 40; 60; 65; 111; 112; 167;
169; 189]. В первую очередь лечение ХМ начинается с обучения пациента
(поведенческой терапии). Разъяснение необходимости избегать или
корректировать факторы риска хронизации мигрени, триггерных факторов
приступов ГБ, а также отсутствие неизлечимого заболевания и обратимости
изменений в большинстве случаев ХМ повышает эффективность и
приверженность пациентов к лечению.
Особенности подбора лекарств для купирования ГБ у больных ХМ состоят в
первую очередь в отказе от применения злоупотребляемого препарата в случае
ЛИГБ с заменой на другой, но при этом эффективный препарат; исключение
лекарств с опиоидами и барбитуратами, а также форм НПВС с пролонгированным
действием; ограничение частоты приема обезболивающих.
Медикаментозное профилактическое лечение (см. Приложение 8), длительным
курсом 1 год, лежит в основе ведения больных ХМ [75; 104; 109; 180; 200; 228].
Здесь показателем эффективности считается уменьшение числа дней с ГБ в месяц
на 50% и более.

27
Изменение КЖ больных мигренью под влиянием профилактического
лечения оценивалось в зарубежных и отечественных исследованиях. Так, D.
D'Amico и соавторы [142] показали, что после трех месяцев профилактики
мигрени, КЖ по всем шкалам значимо улучшилось, исключая шкалу физического
функционирования Опросника MOS SF-36.
Бразильские исследователи С.А. Bordini и соавторы [127] установили, что
через 6 месяцев профилактического лечения больных с частыми эпизодическими
приступами мигрени, КЖ улучшилось по 6 шкалам MOS SF-36: ролевое
физическое функционирование, интенсивность боли, социальное
функционирование, жизненная активность, общее и психическое здоровье.
J.C. Garcia-Monco и соавторы [165] проводили сравнение влияния
профилактического лечения топираматом и надололом на КЖ и уровень тревоги
и депрессии. Оба этих препарата значительно улучшили все физические
составляющие КЖ и практически не изменили психических составляющих, не
повлияли на депрессию и тревожность.
M.J. Läinez и соавторы [190] оценивали влияние на КЖ и на течение
болезни у больных мигренью триптанов (ризатриптан). После 3-х месяцев
применения этого современного противомигренозного препарата в сочетании с
соблюдением режима (устранение триггерных факторов) 259 пациента
продемонстрировали существенное улучшение КЖ по шкалам опросника SF-36,
а также уменьшение дней нетрудоспособности.
В работе А.Р. Артеменко [12] продемонстрировано улучшение КЖ под
влиянием топирамата (у 68 больных ХМ), дулоксетина (у 46 больных ХМ) и
ботулинического токсина типа А (у 110 больных ХМ), при этом каждый препарат
применялся в качестве монотерапии. Улучшение КЖ было ассоциировано с
уменьшением тяжести болевого синдрома (головной боли) и некоторых
коморбидных расстройств.
В исследовании В.А. Головачевой [27] изучалась «откликаемость» разных
форм ХЕГБ (ХМ; ХГБН, в том числе в сочетании с ЭМ; ЛИГБ) на
комбинированное лечение по динамике психологических, клинических
28
показателей и КЖ у 90 больных. Лечение проводилось в условиях
неврологического стационара с продолжением на амбулаторном этапе: комплекс
немедикаментозных методов (две образовательно-информационные беседы;
восемь занятий когнитивно-поведенческой терапии; пять сеансов физической и
эмоциональной релаксации; пять групповых занятий лечебной гимнастики с
рекомендацией продолжать самостоятельно выполнять упражнения ежедневно) и
лекарственного подхода (средства с доказанной профилактической
эффективностью; медикаментозная «поддержка» периода отмены в случае
злоупотребления содержащими кодеин и барбитураты препаратами, а также
транквилизаторами). Результаты работы показали постепенное улучшение КЖ,
снижение тяжести цефалгии, регресс злоупотребления обезболивающими у
большинства пациентов, что стойко сохранялось в течение года при очень высокой
приверженности больных к проводимой терапии.
В реальной клинической практике для профилактического лечения часто
применяют одновременно два или более препарата из разных фармакологических
групп, хотя отсутствуют доказательства превосходства комбинированной терапии
над монотерапией в случае ХМ. Так, в недавнем исследовании в одной из
специализированных клиник ГБ Италии показано широкое применение
политерапии (комбинированной терапии/ полифармакотерапии) для профилактики
ХМ и значительное влияние коморбидных расстройств на выбор препаратов. Так,
98 больным ХМ только в 20% случаев рекомендовали один препарат, а в 80%
случаев – два препарата и более; выбор второго препарата определялся
коморбидными психическими расстройствами [143].
Комбинированная терапия рассматривается как более активная (более
агрессивная) стратегия. Она нацелена одновременно на разные
патофизиологические звенья мигрени, на коморбидные нарушения и
модифицируемые факторы риска развития ХМ у труднокурабельных больных,
особенно в случаях неэффективности предшествующей монотерапии [216]. Для
комбинированной терапии первым подбирается препарат с доказанной
профилактической эффективностью при мигрени, который комбинируют со
29
вторым - первоначально показанным для лечения коморбидных состояний, чаще
всего депрессивных и тревожных [134; 144; 249].
Следует отметить, что комбинированная профилактическая терапия ХМ
широко не изучалась. Опубликованы лишь четыре работы с участием больных
ХМ или трансформированной М, в которых оценивались комбинации
антидепрессантов разных групп, бета-блокаторов с антидепрессантом, бета-
блокаторов с антиконвульсантом, блокатора кальциевых каналов с
антидепрессантом [155; 185; 186; 212]. Авторы показали, что за исключением
комбинации двух антидепрессантов (где получены сходные результаты),
политерапия ХМ обладает более значительным клиническим эффектом, чем
монотерапия; но влияние на КЖ изучено не было.
Доказанной эффективностью у больных ХМ, в том числе с лекарственным
злоупотреблением (Уровень убедительности рекомендаций I; Уровень
достоверности доказательств А), обладают топирамат и препарат ботулинического
токсина типа А OnabotA [16; 54; 116; 224]. OnabotA - пока единственный
одобренный препарат для профилактического лечения именно ХМ с доказанным
положительным влиянием на КЖ [195; 231]. Для OnabotA разработана
специальная схема введения и обоснованные дозы [17; 116; 125]. Инъекции
препарата выполняются по парадигме PREEMPT в суммарной дозе 155-195 ЕД на
процедуру, с повторением введения не менее 3-х раз с перерывами в 3 месяца.
Применение OnabotA одобрено в РФ с 2012 года для лечения ХМ у взрослых [15].
Обезболивающее действие OnabotA при ХМ связано с его прямым
антиноцептивным воздействием на периферические афферентные терминали
сенсорных нервов путем ингибирования высвобождения ноцицептивных
медиаторов (кальцитонин-ген-связанного пептида/ КГСП, глютамата, субстанции
Р) и непрямым действием через подавление периферической и центральной
сенситизации тригеминальных нейронов [114]. Известные миорелаксирующие
эффекты OnabotA вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из
терминалей моторных нервов в зоне введения препарата – не считаются
значимыми в развитии обезболивающего действия в случае ХМ [206].
30
С другой стороны, следует помнить о том, что у большинства пациентов
ХМ требуется адекватное лечение депрессии – самого частого коморбидного
расстройства [70]. Именно поэтому включение в схему комплексного лечения
современных антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата
серотонина и норадреналина (ИОЗСиН), сравнимых по обезболивающему
действию с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), но лишенных
холинолитических побочных эффектов, является действительно
предпочтительным в выборе тактики терапии [52]. В настоящее время OnabotA и
Венлафаксин все шире применяются в условиях реальной клинической практики,
они включены в российские и зарубежные Клинические рекомендации для
лечения больных М [44; 54], но не изучены возможности их применения в составе
комбинированной терапии.
Не следует также недооценивать возможности современного нелекарственного
лечения. Так, в исследованиях последних лет доказана высокая эффективность
когнитивно-поведенческой терапии с целью коррекции болевого поведения,
повышения стрессоустойчивости и психологической поддержки, а также других
методов (психологическая и мышечная релаксация; биологическая обратная связь;
постизометрическая релаксация; массаж; мануальная терапия; лечебная
гимнастика; иглорефлексотерапия и другие) [27; 59; 60; 65; 71]. В одном недавнем
исследовании у пациентов с мигренью показан клинический эффект кетогенной
диеты - особой низкокалорийной диеты (<800 ккал/сут), приводящей к
образованию кетоновых тел. Предполгается, что положительное действие данной
диеты обусловлено влиянием кетоновых тел на ГАМКергическую систему, а также
их противовоспалительными и энергетическими свойствами [148].
Часто для лечения больных ХМ применяют блокаду большого затылочного
нерва. При рефрактерных к лечению (фармакорезистентных) формах ХМ [35]
прибегают к нейромодуляции. Данная методика подразумевает использование
специальных устройств для неинвазивного (чрескожная электрическая
стимуляция блуждающего нерва на шейном уровне, супраорбитального и
супратрохлеарного нервов; транскраниальная стимуляция постоянным
31
электрическим током; транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
одиночными стимулами для лечения приступа мигрени и ритмическая ТМС для
профилактического лечения) и инвазивного лечения с установкой
имплантируемых устройств (стимуляция затылочного нерва, крылонебного
ганглия, ушно-височного нерва) [18; 217]. Однако следует принимать во
внимание, что не все из перечисленных методов имеют достаточную
доказательную базу эффективности и безопасности и, безусловно, необходимо
дальнейшее изучение терапевтических возможностей нейромодуляции при ХМ.
В ближайшие годы ожидается внедрение в клиническую практику для
лечения мигрени принципиально новых лекарств, которые, как предполагается,
расширят терапевтические возможности и для ХМ [18]. Так, в настоящее время
изучаются несколько препаратов, мишенью которых является КГСП - одна из
основных молекул в патофизиологии мигрени, или его рецептор. Предполагается,
что эти новые противомигренозные препараты помогут в профилактике мигрени и
в лечении приступа. Большинство новейших антимигренозных препаратов,
внедрение которых ожидается в ближайшее время, нацелены на сам КГСП или его
рецепторы (например, моноклональные антитела), не способны проникать через
гематоэнцефалический барьер и не достигают ЦНС. Их положительный
клинический эффект при мигрени связывается с влиянием на тригеминальный
ганглий и периваскулярные сенсорные афференты, которые участвуют в
патофизиологии мигрени [198].

Таким образом, ХМ представляет собой актуальную медицинскую и


социальную проблему, учитывая, что данное заболевание достаточно быстро
приводит к выраженному нарушению КЖ больных и влечет за собой
существенные экономические потери. Оценка КЖ с применением
специализированных анкет у больных ХМ позволяет в целом оценить как тяжесть
заболевания, так и эффективность используемых лечебных мероприятий. При
оценке влияющих на КЖ больных ХМ факторов, учитывается не только
выраженность характеристик ГБ, но также и степень дезадаптации и
32
нетрудоспособности, кроме этого уделяется внимание коморбидным нарушениям,
многие из которых являются доказанными факторами риска развития ХМ. К
сожалению, в условиях реальной клинической практики монотерапевтический
подход в осуществлении профилактического лечения не всегда эффективен,
особенно если основная цель лечения - улучшение КЖ, что во многом
определяется сложностью различных патофизиологических изменений при ХМ.
На сегодняшний день остаются не до конца изученными и в современной
литературе освещены недостаточно вопросы о наиболее значимых по влиянию на
КЖ факторов у больных ХМ, о возможности улучшения КЖ при проведения
профилактического лечения с комбинацией новых препаратов с принципиально
различным механизмом воздействия и способами введения, что определяет
актуальность и необходимость проведения нашего исследования.

33
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Материал
В исследовании приняли участие пациенты, страдающие мигренью и
обратившиеся за специализированной медицинской помощью по поводу ГБ в
Консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ Камчатская краевая больница
им. А.С. Лукашевского г. Петропавловска-Камчатского. Всего было обследовано
160 амбулаторных больных, из них 90 пациентов с ХМ, которые составили
Основную группу; и 70 больных ЭМ, которые составили Группу сравнения
(Таблица 2.1).
Средний возраст больных ХМ составил 41±12 лет, для больных ЭМ - 36±8
лет. В группе ХМ было 10% мужчин и 90% женщин. В группе ЭМ: 16 % мужчин
и 84% женщин.
Таблица 2.1
Материал исследования
Показатель Средний Количество Количество Количество
возраст, обследуемых женщин мужчин
годы (% больных) (% больных)
Основная 41±12 90 человек 90 10
группа (ХМ)
Группа 36±8 70 человек 84 16
сравнения (ЭМ)

Обязательными условиями включения больных в исследование были:


1. Письменное информированное согласие больного на участие в
исследовании;
2. Возраст от 18 до 60 лет;
3. Соответствие диагноза ХМ и МбА критериям МКГБ-III beta 2013г [172];
4. Отсутствие приема лекарственных препаратов больным для профилактики
мигрени, или прекращение приема таковых препаратов ≥4 недель до включения в
исследование.

34
5. Применение больным одного лекарственного препарата для
профилактического лечения мигрени в стабильной дозе и режиме приема на
протяжении ≥4 недель до включения в исследование.
6. Прием больным лекарственного препарата по поводу другого заболевания
(не ГБ), обладающего профилактическим противомигренозным действием при
условии применения в стабильной дозе и режиме на протяжении ≥4 недель до
включения в исследование.
7. Стабильное соматическое состояние больного (отсутствие острых или
обострения хронических соматических и/или инфекционных заболеваний, ЧМТ и
травмы шейного отдела позвоночника, оперативных вмешательств).
8. Способность больного следовать инструкциям и выполнять необходимые
действия для участника исследования (включая ведение дневника ГБ [46; 81],
заполнение опросников и анкет, предложенных врачом-исследователем).

Критериями невключения больных в исследование были:


1. Дебют мигрени в возрасте старше 50 лет;
2. Беременность, период лактации;
3. Наличие текущего органического неврологического заболевания;
4. Наличие других типов первичной и вторичной ГБ, за исключением
лекарственно индуцированной (абузусной ГБ);
5. Наличие эндогенного психического заболевания и когнитивных нарушений
умеренной и выраженной степени;
6. Алкоголизм, наркомания или злоупотребление бензодиазепинами;
7. Эпилепсия;
8. Инъекции лекарственных препаратов ботулинического токсина типа А в
течение 6 месяцев, предшествующих дате включения в исследование;
9. Прием новых лекарственных препаратов и применение нелекарственных
методов лечения, способных изменять течение основного заболевания/ мигрени,
на протяжении <4 недель до включения в исследование.

35
Критерием исключения больного из исследования являлся:
1. Отказ больного от дальнейшего участия в исследовании.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО


Первый МГМУ им. И.М.Сеченова: Протокол № 12-13 заседания Локального
комитета по этике от 11.12.2013г. Каждый больной подписывал Информированное
согласие на участие в исследовании до сбора данных.

2.2. Методы исследования


2.2.1. Клинико-неврологическое обследование
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор жалоб,
анамнеза заболевания, анализ данных дневников ГБ, общесоматический и
неврологический осмотр, а при необходимости - параклиническое и
инструментальное обследование для исключения у больных вторичной/
симптоматической природы ГБ.
Выявленные данные вносились в специально разработанную
«Индивидуальную регистрационную карту больного с ГБ», с заполнением на
каждого больного. В карту вошли пункты, отражающие основные социо-
демографические сведения о больном: пол, возраст, семейное положение, наличие
детей, социальный статус (работающие и неработающие), уровень образования,
инвалидность, уровень дохода семьи больного в целом и другие. В карте
указывалось: число дней с ГБ в месяц, частота приступов М в месяц, в том числе
тяжелых приступов М; интенсивность ГБ в приступе М и на момент осмотра с
оценкой по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале (ВАШ); длительность ГБ с
лечением и без лечения препаратами для купирования боли; наличие кожной
аллодиния; частота применения и виды препаратов для купирования ГБ, а также
лекарственные и нелекарственные методы профилактического лечения,
применяемые в настоящее время и ранее, их эффективность.
Обязательным критерием оценки было установление факта избыточного
применения больным обезболивающих препаратов и уточнение частоты
36
применения каждого из этих лекарств. По критериям МКГБ-III [beta] 2013г.,
Раздел 8.2 Головная боль лекарственного злоупотребления/ или избыточного
применения (от английского «medication-overuse headache/ MOH»; обозначаемая в
литературе также как лекарственно-индуцированная ГБ/ ЛИГБ или абузусная ГБ),
избыточным считалось применение:
≥ 10 дней в месяц на протяжении >3 месяцев для одного препарата из следующих
групп – эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков, комбинированных
анальгетиков (содержащих комбинацию веществ двух и более фармакологических
групп, каждый из которых обладает обезболивающими или адьювантным
действием),
или для нескольких препаратов разных фармакологических групп, при условии,
что применение каждого препарата в отдельности не достигает степени
злоупотребления;
≥ 15 дней в месяц на протяжении >3 месяцев для простых анальгетиков –
ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС [172].
Если при клиническом интервью или при анализе данных дневника ГБ
выявлялся факт избыточного применения (злоупотребления) обезболивающими
средствами, то больным ХМ на визите включения в исследование устанавливался
второй диагноз – Вероятная головная боль лекарственного злоупотребления
(вероятная ЛИГБ) с указанием фармакологической группы, к которой
принадлежал препарат. Данные заносились в Индивидуальную регистрационную
карту больного.

2.2.2. Анкетное тестирование.


Каждый пациент заполнял анкеты/ опросники для оценки КЖ, степени
дезадаптации и нетрудоспособности, выраженности депрессии и тревоги, а также
нарушений сна.
Тест по оценке Влияния Головной Боли-6 (Headache Impact Test-6/ HIT-6).
Опросник HIT-6 [220] - это валидизированная специализированная шкала, которая
применяется исключительно в целью оценки КЖ больных с ГБ. Данный опросник
37
включает в себя 6 критериев (Степень боли; Повседневная активность;
Социальная активность; Ощущение внутренней энергии; Когнитивные функции;
Психологический дистресс) и содержит 5 вариантов ответов, которые
оцениваются по балльной системе (6-8-10-11-13 баллов в зависимости от
выбранного варианта ответа.
Суммарный балл по оценке всех шести критериев может составлять от 36 до 78
баллов и оцениваться как:
- Отсутствие/минимальное влияние ГБ на КЖ (степень 1; интервал 36–49)
- Умеренное влияние ГБ на КЖ (степень 2; интервал 50–55)
- Значительное влияние ГБ на КЖ (степень 3; интервал 56–59)
- Выраженное влияние ГБ на КЖ (степень 4; интервал 60–78)
Опросник по Оценке Дезадаптации при Мигрени (Migraine Disability Assessment
questionnaire / MIDAS) [235]. Данный опросник состоит из 7 вопросов, которые
касаются ГБ за последние 3 месяца. Первые 5 вопросов оценивают влияние М на
трудоспособность/ на работу или учёбу, ведение домашнего хозяйства, а также на
активный отдых и участие в семейных и общественных мероприятиях.
Суммарный балл по MIDAS может составлять от 0 баллов (нет дезадаптации) до
270 баллов (полная нетрудоспособность и крайне тяжелая дезадаптация из-за ГБ),
рассчитывается по сумме баллов за первые 5 вопросов и показывает число дней,
когда М оказывала влияние (нарушала) на различные сферы повседневной
активности. Всего выделяют 4 степени дезадаптации: степень I (0-5 баллов) –
малая интенсивность ГБ, отсутствие или минимальное ограничение повседневной
активности; степень II (6-10 баллов) - умеренная или выраженная ГБ,
незначительное ограничение повседневной активности; степень III (11-20 баллов)
- сильная ГБ, умеренно выраженное ограничение повседневной активности;
степень IV (21 и более) - сильная ГБ, значительное снижение повседневной
активности. Иногда IV степень подразделяют на 2 подгруппы: тяжелую степень
IV-А (21-40) и крайне тяжелую степень IV-В (41-270)
Шкала Бэка для оценки депрессии [119]. Тест состоит из 21 группы утверждений,
в каждом из которых надо выбрать одно, что соответствует определенному баллу
38
(от 0 до 3 баллов за каждый ответ). Результат оценивается по сумме баллов.
Шкала оценивает когнитивные, соматические и аффективные проявления
депрессии. Суммарный балл по шкале от 0 до 9 баллов – означает отсутствие
депрессии; мягкая степень депрессии - 10-15 баллов, умеренная степень – 16-19
баллов, сильная степень 20-29 баллов, крайне выраженная – 30 баллов и выше.
Максимальная суммарная оценка может составлять 63 балла, что будет отражать
максимально возможную выраженность депрессии.
Тест Спилбергера-Ханина [107] для оценки уровня реактивной и личностной
тревоги. Опросник состоит из 40 утверждений, первые 20 из которых направлены
на выявление степени реактивной тревоги, вторые 20 – на выявление личностной
тревоги. Результат менее 30 баллов соответствует низкому уровню тревоги, 31-44
балла – средний уровень, более 45 баллов – высокий уровень тревоги.
Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Левин Я.И,, 1995г)
[55]. Анкета применялась для оценки жалоб на нарушения сна и объективизации
выраженности инсомнии. Проводилась оценка 6 параметров по 5-балльной шкале:
время засыпания от «мгновенно» (5 баллов) до «очень долго» (1 балл);
продолжительность сна от «очень долгий» (5 баллов) до «очень короткий» (1
балл); количество ночных пробуждений от «нет» (5 баллов) до «часто» (2 балла);
качество сна от «отлично» (5 баллов) до «очень плохо» (1 балл); количество
сновидений от «нет» (5 баллов) до «множественные и тревожные» (1 балл);
качество утреннего пробуждения от «отлично» (5 баллов) до «очень плохо» (1
балл). Максимальная суммарная оценка может составлять 30 баллов. При
суммарной оценке 22-30 баллов - сон нормальный, 19-21 баллов - пограничные
значения, менее 19 баллов - сон нарушен.

2.3. Методы статистического анализа


Статистический анализ полученных в результате исследования данных проводился
с применением пакета статистических программ SPSS 11,5 для Windows методами
описательной и сравнительной статистики. Описательная статистика
использовалась для определения средних величин и стандартных отклонений для

39
количественных переменных, частоты и доли (в %) от общего числа - для
качественных переменных. Методы сравнительной статистики применялись в
зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи
параметрических критериев Стьюдента, Фишера и непараметрических критериев -
U-критерий Манна-Уитни, хи-квадрат. Для выявления факторов, влияющих на
показатели КЖ, был проведен пошаговый линейный множественный
регрессионный анализ: рассчитаны стандартизированные коэффициенты
регрессии β, проанализированы полученные взаимосвязи. Результаты считали
статистически значимыми при p<0,05.

2.4. Схема проведения исследования


Исследование начиналось с клинико-неврологического осмотра, на основании
которого проводился отбор пациентов в две группы - в основную группу и группу
сравнения, в соответствии с критериями включения и исключения.
Всем включенным в исследование больным основной группы (n=90) и
больным группы сравнения (n=70) проводилось однократное тестирование в виде
детальной оценки болевого синдрома и анкетного тестирования с регистрацией
показателей в Индивидуальной регистрационной карте больного (Рисунок 1).

40
Рисунок 1 – Схема исследования

Для оценки возможности повышения качества жизни больных ХМ способом


комбинированного лечения препаратами с доказанной эффективностью и
безопасностью в лечении мигрени, 44 больным основной группы было проведено
лечение ботулиническим токсином типа А (OnabotA) и антидепрессантом группы
ИОЗСиН венлафаксином. В данной группе клиническое и анкетное тестирование
проводилось дважды: до и после трех месяцев профилактического лечения, в
течение которых больные вели Дневник ГБ. Каждому больному выполнялась одна
процедура инъекций препарата OnabotA в соответствие с инструкцией к
препарату по протоколу лечения ХМ (средняя суммарная доза составляла 195 ЕД
на одного больного); и одновременно начиналось применение Венлафаксина
(пероральный прием; в 1-ю неделю – 75 мг/сут, далее – 150мг/сут).
Больным ХМ, у которых выявлялось злоупотребление обезболивающими
препаратами, не проводилась какая-либо дополнительная детоксикационная
терапия. Рекомендации по отмене лекарственного препарата, которым
злоупотреблял больной, касались постепенного снижения частоты применения
41
обезболивающих параллельно с проведением курсового профилактического
лечения в амбулаторных условиях, а также замены злоупотребляемого средства на
эффективное лекарство из другой фармакологической группы, при условии
наличия такой возможности.

ГЛАВА III. Результаты собственного исследования

3.1. Общая характеристика групп больных хронической мигренью, в


сравнении с эпизодической мигренью

Всего было обследовано 160 человек, из них 90 больных хронической


мигренью (Основная группа) и 70 больных с эпизодической мигренью (ЭМ),
представленной М без ауры и с аурой с эпизодическими приступами (группа
Сравнения).

3.1.1.Социодемографические характеристики.

Большинство включенных в исследование больных в обеих группах были


женщинами (90% в группе ХМ и 84% в группе ЭМ; p=0,11), европейской
внешности (100% в обеих группах), с высшим образованием (95% ХМ и 98% ЭМ;
p=0,23), работающие (90% ХМ и 93% ЭМ; p=0,24), находящиеся в браке (83% ХМ
и 75% ЭМ; p=0,21).

Больные ХМ, в сравнении с ЭМ, были старше (средний возраст 41±12 лет и
36±8 лет, соответственно (p=0,008)). Достоверных различий между группами ХМ
и ЭМ по ИМТ выявлено не было (Таблица 3.1).

Хотя группы ХМ и ЭМ не различались по статусу профессиональной


занятости, но больные ХМ чаще работали не полный рабочий день (72% ХМ и
84% ЭМ; p=0,01).
42
Социодемографические характеристики подробно представлены в Таблице
3.1.

Таблица 3.1

Социодемографические характеристики больных хронической


мигренью и эпизодической мигренью

Параметры ХМ (n=90) ЭМ (n=70)


Возраст, средний (СО) 41±12* 36±8
Женщины, n (%) 81 (90) 59 (84)
ИМТ, n (%)
Недостаточный вес (<18,5) 3 (3,3) 2 (3)
Нормальный (18,5-24,5) 68 (76) 58 (82)
Избыточный (25,0-29,9) 13 (14) 7 (10)
Ожирение (>30,0) 6 (7) 3(5)
Раса/этническая принадлежность
Европейская, n (%) 90 (100) 70 (100)
Статус занятости, n (%)
Работающие 81 (90) 66 (93)
В т.ч. в режиме полной занятости 65 (72)* 60 (84)
в режиме частичной занятости 16 (18)* 6 (9)
Уровень образования, n (%):
высшее 86 (95) 67 (98)
Общий семейный годовой доход, n (%)
= Среднему доходу по стране 45 (50) 34 (49)
> Среднего дохода по стране 31 (35) 26 (37)
Предпочли не отвечать 14 (15) 10 (14)
Семейное положение, n (%):
в браке 74 (83) (52) 75
не в браке/разведенные 20 (22) (17) 24
Овдовевшие 4 (5)* (2) 1
* – достоверные различия между группами (р0,01).
3.1.2. Клинические характеристики и данные анамнеза заболевания.
В группе ХМ головные боли отмечались 27 дней в месяц; из них 22 дня –
мигренозная ГБ, что составляло 82% от общего числа дней с ГБ (Таблица 3.2).

43
У больных с ХМ приступы мигрени были достоверно чаще (p<0,001),
интенсивность ГБ на момент опроса - выше (p<0,001), кожная аллодиния
выявлялась чаще(p<0,001), чем у больных ЭМ.

Таблица 3.2
Анамнестические и клинические данные больных хронической мигренью и
эпизодической мигренью

Показатель ХМ (n=90) ЭМ (n=70)


Возраст дебюта М, годы 15±4 * 20±9
Длительность анамнеза М/ ХМ годы 26±11*/3±1 16±8/-
Семейный анамнез мигрени, % больных 80* 63
Число дней с ГБ/ Число дней с М 27±4*/22±4* 7±4/ 7±4
Число дней с тяжелой и умеренной ГБ 21±4 * 4±1
Число атак мигрени 11±5* 4±4
Максимальная интенсивность боли, ВАШ 8,2±1,7 7,6±2,3
Интенсивность боли на момент опроса,
3,9±2,7* 2,1±2,2
ВАШ
Длительность ГБ с/без лечения, часы 24±20*/65±62* 13±13/39±38
Фотофобия/ фотофобия, % больных 68/70 63/62
Аллодиния, % больных 75* 60
% больных со злоупотреблением
90* 0
обезболивающими
Число дней с обезболивающими 26±19* 7±4
* – достоверные различия между группами (р0,01).

Приступы мигрени без ауры отмечались у 70% больных ХМ и 75% ЭМ;


p=0,31. 30% больных ХМ и 25% больных ЭМ имели как приступы М без ауры, так
и приступы М с аурой (различия между группами не достоверны, p=0,23).
Все больные в группах ХМ и ЭМ принимали для лечения приступа ГБ
лекарства. 90% пациентов с ХМ в среднем 26 дней в месяц принимали различные
обезболивающие, что соответствовало критериям избыточного применения
44
(лекарственный абузус) (Таблица 3.2). В группе ЭМ злоупотребления
обезболивающими медикаментами не было.
В сравнении с ЭМ, больные ХМ реже принимали комбинированные
анальгетики (р0,01), в том числе кодеин-содержащие (р0,01); чаще прибегали к
триптанам (р0,01). Однако большинство больных обеих групп (65% ХМ и 60%
ЭМ) принимали простые анальгетики из группы НПВС для купирования ГБ
(Таблица 3.3).
Таблица 3.3
Группы препаратов, применяемые для купирования ГБ больными
хронической мигренью и эпизодической мигренью
№ Показатель/ n (%) Хроническая Эпизодическая
мигрень (n=90) мигрень (n=70)
1. Простые анальгетики 40 (45) 27 (39)
2. Комбинированные анальгетики1 12 (13)* 18 (26)
Из них:
Без кодеина 10 (11) 11 (16)
Кодеин-содержащие 2 (2) * 7 (10)
3. Триптаны 20 (22)* 10 (14)
4. Триптаны + Простые анальгетики 18 (20) 15 (21)
* – достоверные различия между группами (р0,05). 1 – комбинированные
анальгетики: лекарственные препараты, в состав которых могли входить
эрготамин, кофеин, барбитураты, кодеин.

При опросе больных было выяснено, что все 100% пациентов с ХМ в течение
периода хронической ГБ обращались к врачам по причине ГБ и имели
рекомендации по лечению, в том числе по применению препаратов для
купирования ГБ. Однако не все больные следовали таковым рекомендациям. Так,
на момент включения в исследование:

- 39% больных ХМ принимали исключительно рекомендованные врачами


препараты, в том числе рецептурные комбинированные анальгетики;

45
- 50% больных ХМ принимали лекарства как рекомендованные врачами, так и
безрецептурные препараты по собственному выбору или рекомендации
сотрудника аптеки;

- 11% - только безрецептурные препараты по собственному выбору или по


рекомендации сотрудника аптеки; больные данной подгруппы ранее пробовали
принимать рекомендованные врачом лекарства, но в дальнейшем отказались от их
применения из-за неэффективности или побочных эффектов.

Таким образом, у 61% больных ХМ на выбор лекарств для лечения приступа


ГБ оказали влияние сотрудники аптеки, советы родственников и знакомых, а
также реклама лекарственных средств в средствах массовой информации (реклама
по телевидению, в интернете, печатных изданиях, информационных буклетах и
листовках). Больные сообщали, что сотрудники аптек рекомендовали для лечения
приступа мигрени не только безрецептурные простые и комбинированные
анальгетики, но и триптаны. Тем не менее, 89% больных ХМ следовали
рекомендациям врачей по лечению приступа ГБ, при этом чаще придерживались
советов лишь частично.

3.1.3. Коморбидные расстройства у больных хронической мигренью, в сравнении с


больными эпизодической мигренью.

У больных ХМ чаще отмечались различные коморбидные расстройства


(Таблица 3.4). Отличия между группами ХМ и ЭМ по представленности
хронической боли экстракраниальной локализации достигали 37% (55% ХМ и
18% ЭМ; p<0,001), а психических расстройств (46% ХМ и 23% ЭМ; p<0,001) –
достигали 23%.

Вместе с тем, в группе ХМ в 3 раза чаще были отмечены эпизоды сердечно-


сосудистых нарушений (9% ХМ и 3% ЭМ; p<0,001). Около половины пациентов
обеих групп имели другие хронические заболевания (Таблица 3.4.), однако их
частота не различалась при ЭМ и ХМ.

46
Представленность и выраженность депрессии, тревоги и нарушений сна
оценивалась с одной стороны по результатам клинического интервью больного, а
с другой стороны по показателям анкетного тестирования (Таблица 3.5).

Таблица 3.4

Представленность коморбидных расстройства у больных хронической


мигренью и эпизодической мигренью

Параметры ХМ (n=90) ЭМ (n=70)


Боль хроническая1, n (% больных) 50 (55%)* 13 (18%)
Факторы риска сердечно-сосудистых 37(42%)* 21 (30%)
заболеваний2, n (%)
Эпизоды сосудистых нарушений3, n (%) 8 (9%)* 2 (3%)
Психические расстройства 41 (46%)* 16 (23%)
Депрессия, >16 баллов по Бэку, n (%) 39 (43%)* 14 (20%)
Тревога (РТ>45, ЛТ>55 баллов, n (%) 35 (38%)* 12 (17%)
Нарушение сна, <19 баллов, n (%) 76 (85%)* 10 (15%)
Другие расстройства4, n (%) 45 (50%) 32 (45%)

* – достоверные различия между группами (р0,01); 1 – заболевания,


сопровождающиеся хронической болью (исключая мигрень), в т.ч. остеоартрозы,
боль в спине.
2 – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия,
атеросклероз брахиоцефальных сосудов и кардиальных сосудов, в т.ч. с
гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий,
гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, нарушения ритма сердца.
3 – эпизоды сосудистых нарушений: транзиторная ишемическая атака, инсульт,
гипертонический криз, приступы стенокардии, инфаркт миокарда.
4 – другие расстройства: аллергические, эндокринные, желудочно-кишечные,
неврологические, ортопедические, лор-патология, бронхо-легочные,
гематологические, офтальмологические и дерматологические.

Показатели депрессии, оценивающиеся по Шкале Бэка, при ХМ в среднем


по группе были выше, чем при ЭМ (Таблица 3.5); также как выше была частота
представленности депрессии (% больных с суммарным показателем >16 баллов )
47
(Таблица 3.4). Показатели тревожности (общий балл по субшкале РТ и общий
балл по субшкале ЛТ) в среднем по группе, оцениваемые по Опроснику
Спилбергера-Ханина, и частота тревожности (% больных с показателями РТ>45,
ЛТ>55 баллов) среди больных ХМ были выше, чем с ЭМ (Таблицы 3.4 и 3.5).

Таблица 3.5
Показатели анкетного тестирования больных хронической мигренью и
эпизодической мигренью: оценка депрессии, тревоги и нарушение сна

ХМ (n=90) ЭМ (n=70)

Опросник депрессии Бэка, общий балл 17±9* 10±9

Опросник Спилбергера-Ханина
44±8* 37±9
РТ, баллы
51±10* 42±9
ЛТ, баллы
Анкета балльной оценки субъективных
14±10* 23±12
характеристик сна, общий балл
* достоверные различия между группами (p<0,01).

Суммарный балл по Анкете сна в группе ХМ составил 14 баллов, это


составляло менее половины (46%) от максимально возможной оценки, что
соответствовало наличию нарушений сна. В группе ЭМ данный показатель был
равным 23 баллам и это говорило об отсутствии нарушений сна (22-30 баллов -
сон нормальный) (Таблица 3.5).
Частота нарушений сна (% больных с общим баллом <19) среди больных
ХМ были достоверно выше, чем ЭМ (85% и 15%, соответственно; р<0,01)
(Таблица 3.4). При этом, 68 больных ХМ (75%) предъявляли жалобы на ночные
или утренние (при пробуждении) ГБ.

3.1.4. Использования ресурсов системы здравоохранения при хронической и


эпизодической мигрени.

48
Проведенное исследование показало, что больные ХМ достоверно чаще, чем
с ЭМ, обращались за медицинской помощью, что соответственно привело к
увеличению нагрузки на систему здравоохранения (Таблица 3.6). Так, в течение
года больные с ХМ достоверно чаще посещали врачей первичного звена и врачей-
специалистов по причине ГБ. Большее число больных с ХМ, чем с ЭМ, вызывали
СМП и были госпитализированы как в связи с тяжелой ГБ, так и по другим
причинам.

80% больных ХМ выполняли диагностические исследования по причине ГБ,


основной целью которых было исключение вторичной/симптоматической
природы цефалгии. 70% больных ХМ выполняли анализы крови (в сравнении с
25% больных ЭМ, р=0,04), что было рекомендовано лечащим врачом (Таблица
3.6).

Из опроса больных ХМ также стало известно, что в течение периода


развившейся ХЕГБ, который в среднем по группе составил 3±1 год, все больные
обращались за врачебной помощью в связи с ГБ как к врачам региона постоянного
проживания (100% больных), так и врачам в других городах страны (73%
больных), когда выезжали за пределы своего региона (отдых, командировки,
лечение и др.). Однако диагноз ХМ также не был установлен в подавляющем
большинстве случаев. Только у 3% больных до включения в исследование была
диагностирована ХМ при обращении в специализированные клиники ГБ в г.
Москве.

При исследовании было выявлено, что профилактическое лечение ГБ


получали 30% больных ХМ и 14% больных ЭМ (р<0,01). В подавляющем
большинстве случаев (у 90% больных ХМ) применялись лекарственные
препараты, которые не имеют доказательной базы эффективности и безопасности
при мигрени, и не включены в отечественные или международные рекомендации
по ведению больных мигренью (ноотропы, «сосудистые», витамины и другие).
Профилактические лечение, соответствующее современным клиническим
рекомендациям, получали лишь 3% больных ХМ.

49
В результате работы было установлено, что большинство больных ХМ
(90%) избыточно применяли медикаменты для купирования ГБ (злоупотребляли
препаратами). При этом КЖ больных ХМ, имевших лекарственное
злоупотребление и без него, достоверно не различалось (74±18 баллов и 72±10
баллов, соответственно; р=0,21); но было выявлено достоверное отличие по
показателю дезадаптации по MIDAS (62±10 баллов и 53±13 баллов,
соответственно; р=0,01. Таблица 3.6.

Таблица 3.6
Использования ресурсов системы здравоохранения при эпизодической и
хронической мигрени (за период 12 месяцев)

ХМ ЭМ
Параметры (n=90) (n=70) P

Визиты к врачу первичного звена (%) 70 25 <0,01

Среднее число визитов 3,6±0,6 1,5±1,4 <0,05

Визиты к неврологу (%) 65 23 <0,01

Среднее число визитов 3,5±1,1 0,7±1,1 <0,05

Вызовы бригады СМП помощи (%) 30 3 <0,01

Среднее число вызовов 2,6±3,2 1,5±2,2 <0,05

Госпитализации (%) 9 1 <0,01

Продолжительность госпитализации, дни 3,4±6,3 2,1±1,9 <0,05

Диагностические исследования, связанные с ГБ (%)2 80 25 0,03

Анализы крови (% больных) 70 25 0,04

Лечение альтернативными методами (витамины, травы,


30 20 0,05
гомеопатия, пищевые добавки) (% больных)
Ботулинический токсин типа А (% больных) 7 0 <0,01

Процедуры чрескожной стимуляции нерва (%) 1 0


Блокады затылочного нерва (%) 1 1
Акупунктура (%) 10 6
Изменение в режиме питания/диета, режиме сна,
30 30
повседневном поведении (%)
Профилактическое лечение мигрени/ лекарственные
30 14 <0,01
препараты (% )1

50
Лечение приступа мигрени (лекарственные препараты) 100 100
1 – за исключением 3 месяцев, предшествующих дате включения больного в исследование. 2 –
в том числе МРТ и КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника и сосудов головного
мозга; ангиография церебральных артерий; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов
и другие.

Известно, что у больных ХМ и лекарственным абузусом возможно развитие


самого тяжелого течения ХМ с ежедневной постоянной непрекращающейся
тяжелой ГБ, однако до сих пор точно не установлено, какие классы
обезболивающих препаратов способствуют развитию наиболее тяжелой
клинической картины заболевания, а какие не способствует или возможно даже
предотвращают такое прогрессирование.

С целью поиска ответа на этот вопрос, нами были специально


проанализированы показатели группы больных ХМ с лекарственным абузусом,
которые имели максимально тяжелые клинические проявления заболевания: число
дней с ГБ в месяц составляло от 25 до 30; интенсивность ГБ в приступе мигрени 8
баллов и более. Для оценки относительного риска развития наиболее тяжелых
проявлений заболевания ХМ, мы проводили регрессионный анализ и выделяли
наиболее тяжелые заболевания в качестве зависимой переменной; а классов
злоупотребляемых лекарственных препаратов (НПВС, триптаны, НПВС и
триптаны, другие препараты) - в качестве независимых переменных, нами также
анализировались пол, возраст, занятость, семейное положение и уровень
образования в качестве ковариаты.

Таблица3.7
Регрессионный логистический анализ для выявления связи между классами
злоупотребляемых препаратов и развитием максимальной тяжести
клинических проявлений у больных хронической мигренью

Показатели
В (SE) OR (95% CI) Р
Триптаны - - -
51
НПВС + Триптаны 0,17 (0,48) 1,16 (0,49–2,99) 0,832
НПВС 0,95 (0,45) 2,66 (1,09–6,52) 0,040
Другие препараты 1,13 (0,59) 3,09 (1,15–8,34) 0,025
Другие препараты – комбинированные препараты, содержащие эрготамин,
кофеин, барбитураты и кодеин. OR – отношение шансов. 95% CI – 95%
доверительный интервал.

При этом злоупотребление триптанами было выбрано в качестве


референции для независимой переменной. Результаты проведенного
регрессионный логистического анализа представлены в таблице 3.7.

Больные, злоупотребляющие НПВС или комбинированными


обезболивающими препаратами, содержащими эрготамин и/или кофеин и/или
барбитураты и кодеин, имели достоверно более высокую вероятность наличия
самых тяжелых проявлений ХМ (примерно 2,5 раза и в 3 раза, соответственно, по
сравнению с больными, которые злоупотребляли триптанами).

3.2. Качество жизни больных хронической мигренью.

3.2.1. Оценка качества жизни и дезадаптации у больных хронической мигренью, в


сравнении с больными эпизодической мигренью.

Показатель качества жизни (КЖ), оцениваемый по общему баллу Теста


Влияния Головной Боли-6 (Headache Impact Test-6/ HIT-6), у больных ХМ в
среднем по группе составил 74 балла, что соответствовало наиболее тяжелой – 4-
ой степени влияния ГБ на КЖ. Данная величина составила 94% от максимально
возможной оценки по Тесту HIT-6 (максимальный общий балл – 78) (Таблица 3.8).
Таблица 3.8

Оценка качества жизни и дезадаптации у больных хронической мигренью и


эпизодической мигренью

52
ХМ (n=90) ЭМ (n=70) P*

Качество жизни/ HIT-6, общий балл 74±18 48±15 <0,01

Дезадаптация/ MIDAS, общий балл 90±8 20±4 <0,01

В группе больных ЭМ показатель КЖ был практически в 2 раза ниже


(различия с группой ХМ статистически достоверны, <0,01) и составил 40 баллов
(51% от максимально возможной оценки), что соответствовало минимальной
степени влияния ГБ на КЖ (степень 1; интервал 36–49 баллов).

Хроническая мигрень Эпизодическая мигрень

IV степень
I-III степень

Рисунок 2– Доля больных с нарушением Качества жизни тяжелой степени (IV


степень; HIT-6³ 60) при хронической мигрени и эпизодической мигрени

Для более тщательного анализа КЖ в основной группе и группе сравнения были


выделены подгруппы больных с выраженным влиянием ГБ на КЖ (Степень 4;
HIT-6 60 баллов). Так, среди пациентов с ХМ таковых оказалось 70%, среди
больных ЭМ – 20% (p <0,01) (Рисунок 2).
В группе с ХМ, по сравнению с ЭМ, отмечались статически более высокие
показатели дезадаптации, которые оценивались нами по общему баллу шкалы
MIDAS (90 баллов при ХМ и 20 баллов при ЭМ; p<0,001) (Таблица 3.8).

Хроническая мигрень Эпизодическая мигрень

53
IV степень
I-III степень

Рисунок 3 – Доля больных с дезадаптацией тяжелой степени (IV уровень; MIDAS


³ 21) при хронической мигрени и эпизодической мигрени

Большинство больных ХМ (86%) имели показатели, соответствующие наивысшей


степени дезадаптации (≥21 балла/ IV уровень дезадаптации), по сравнению 15%
больных при ЭМ (Рисунок 3).

Например, среднее число пропущенных по причине мигрени рабочих дней


за последние 3 месяца составляло в группе ХМ 6,3±7,1 дней; и среднее число
пропущенных дней работы по дому – 10,2±10,4дней (Таблица. 3.9).

Таблица 3.9

Показатели дезадаптации по шкале MIDAS в группах больных хронической


мигренью и эпизодической мигренью

Показатель ХМ (n=90) ЭМ (n=70)


Пропущенные дни на работе из-за ГБ 6,3±7,1* 1,0±0,9
Дни сниженной продуктивности на работе из-за ГБ 30,3±19,6* 7,7±8,2
Пропущенные дни работы по дому из-за ГБ 10,2±10,4* 1,3±0,5
Дни сниженной продуктивности работы по дому из- 32,4 ±16,9* 6,0±10,1
54
за ГБ
Дни пропущенных семейных обязательств и дни 13,7±12,3* 1,5±2,5
отдыха, нарушенные из-за ГБ
Всего, дни 92,9±57,4* 16,5±10,1
* - достоверные различия между группами ХМ и ЭМ (P<0,05).
В течение предшествующих включению в исследование 3-х месяцев, более
половины больных ХМ пропустили, по меньшей мере, 5 дней работы по дому, по
сравнению с 25% больных группы ЭМ (Рисунок 4).

Снижение продуктивности домашней работы в течение, по меньше мере, 5


дней в отмечено у 60% больных ХМ и 22% больных ЭМ, невыполнение семейных
обязательств в течение, по крайней мере, 5 дней - у 43% и 7% пациентов,
соответственно (Рисунок 4).

100

90

80

70

60
50.1
50

40

30

20

10

0 1.9
8.2 11.3 59.825.5 60.522.2 43.17.4
- Хроническая мигрень (n=90) - Эпизодическая мигрень (n=70). Различия между
группами ХМ и ЭМ по всем показателям достоверны (р<0,01).

Рисунок 4 – Нарушение ежедневной активности больных хронической мигренью


в течение 3-месячного периода (по MIDAS)

55
Таким образом, повседневная жизнь больных ХМ была нарушена в значительно
большей степени, чем больных ЭМ (Рисунок 4).

3.2.2. Наиболее значимые факторы, влияющие на качество жизни больных


хронической мигренью: результаты пошагового множественного регрессионного
анализа.
Для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на КЖ пациентов,
страдающих ХМ, был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ,
результаты которого представлены в Таблице 3.10.
Наибольшее влияние на показатель КЖ было установлено для факторов
депрессии (общий балл по шкале Бэка; β=0,383, p<0,001) и нарушения сна (общий
балл по анкете оценки субъективных нарушений сна; β=-0,341, p<0,001); далее, по
показателю регрессии, - для дезадаптации (общий балл по шкале MIDAS;
β=0,301, p <0,001), пола (женский пол; β=0,198, p<0,001), интенсивности ГБ
(β=0,173, p<0,001), длительности приступа мигрени (β=0,169, p=0,001), частоты
ГБ (β=0,150, p=0,015).
Таблица 3.10
Факторы, связанные с качеством жизни у больных хронической мигренью:
пошаговый линейный множественный регрессионный анализ

Стандартизи Р Коллинеар R2
рованный уровень ность
коэффициент (VIF)
регрессии β
0,427
Опросник депрессии Бэка, 0,383 <0,001 1,206
общий балл
MIDAS, общий балл 0,301 <0,001 1,238
Пол женский 0,198 <0,001 1,047
Длительность приступа М 0,169 0,001 1,031
Частота ГБ 0,150 0,015 1,131
56
Интенсивность ГБ 0,173 0,012 1,040
Нарушение сна (Общий -0, 341 <0,001 1,214
балл, Анкета оценки субъек-
тивных характеристик сна)

Таким образом, с показателем КЖ у больных ХМ оказались связаны такие


факторы как: депрессия, нарушение сна, связанная с мигренью дезадаптация,
женский пол, длительность, интенсивность и частота ГБ (Таблица 3.10).
Результаты анализа коллинеарности продемонстрировали, что эти
переменные были независимыми, без эффекта избыточности/
мультиколлинеарности (Таблица 3.10).
С использованием метода пошаговой регрессии был выполнен анализ по
модели с семью вариантами, которая объясняла 48,7% дисперсии
(вариантивности) показателя КЖ.

В соответствии со стандартизированным коэффициентом регрессии β,


влияние депрессии (по шкале Бэка) с КЖ оказалось (Таблица 3.10):
- в 1,34 раза сильнее, чем дезадаптации по MIDAS;
- в 1,93 раза сильнее, чем фактора пола;
- в 2,26 раза сильнее, чем длительность приступа мигрени;
- в 2,55 раза сильнее, чем показателя частоты ГБ.
Сходные данные по влиянию на КЖ были отмечены для показателя
нарушения сна (по Анкете балльной оценки субъективных характеристик сна) с
коэффициентом регрессии β=0,341, что было сопоставимо с показателем для
депрессии (по шкале Бэка) (Таблица 3.10). Наглядно взаимосвязи между КЖ и
предикторами проиллюстрированы на рисунке 5.

57
Рисунок 5 – Влияние на качество жизни факторов пола, дезадаптации и
клинических факторов при хронической мигрени*

Таким образом, ХМ оказывает значительно большее бремя на пациентов,


нежели ЭМ; в виде длительной, интенсивной и частой (практически ежедневной)
ГБ; нарастающей частоты и выраженности коморбидных расстройств; развития у
подавляющего большинства больных злоупотребления анальгетиками.
ХМ сопряжена с развитием самой тяжелой степени нарушения КЖ из-за
головной боли, что оценивалось в нашей работе по Тесту влияния ГБ на качество
жизни (HIT-6), и самой тяжелой степени дезадаптации, оцениваемой по
Опроснику оценки дезадаптации при мигрени (MIDAS).
ХМ связана с нарастанием частоты и степени тяжести психических
нарушений - тревоги и депрессии, что было оценено по шкале депрессии Бэка и
опроснику Спилбергера-Ханина.
ХМ связана со значительным увеличением нагрузки на все звенья системы
здравоохранения: от первичного звена и неотложной помощи до госпитального

58
этапа и использования ресурсов высокоспециализированных видов медицинской
помощи.
Наиболее значимое влияние на КЖ больных ХМ оказывают такие факторы
как депрессия и нарушение сна, а также дезадаптация; показатели тяжести ГБ
(частота, интенсивность и длительность приступа) оказались факторами, которые
оказывают менее сильное влияние на КЖ.

3.3 Способ повышения качества жизни больных хронической мигренью:


комбинированное лечение ботулиническим токсином типа А и
венлафаксином
Целью данного фрагмента работы была оценка эффективности и
безопасности лечебной стратегии с применением комбинации препаратов с
доказанной эффективностью при М - ботулинического токсина типа А (OnabotA)
и антидепрессанта венлафаксин, что предполагает одновременное воздействие на
патофизиологические механизмы М как основного заболевания, модифицируемые
факторы хронизации ГБ [225], а также на выявленные в нашем исследовании
наиболее значимые факторы, влияющие на КЖ - депрессию и нарушение сна.
Каждому из исследованных 44 больных основной группы (средний возраст
40±12лет; 90% женщины) выполнялась одна процедура инъекций препарата
OnabotA по протоколу лечения ХМ в средней суммарной дозе 195 ЕД;
одновременно начиналось применение Венлафаксина перорально по 75 мг/сут
первую неделю и далее по 150мг/сут, при общей продолжительности курса 3
месяца. У больных, избыточно применявших медикаменты для лечения приступа
ГБ, отмена приема таковых препаратов была постепенной, на фоне
профилактического лечения. Перед началом лечения с каждым больным была
проведена информационно-образовательная беседа, где объяснялась роль
лекарственного злоупотребления в развитии и поддержании ХЕГБ, а также роль
отказа от злоупотребления в эффективности лечения ХМ и прогнозе заболевания в
будущем.

59
Таблица 3.11
Динамика клинических показателей больных хронической мигренью при
комбинированном лечении (n=44)

Через 3
Показатель До лечения
месяца

Число дней с ГБ/ с М 28±4*/24±4* 8±3/ 8±3

Число дней с тяжелой ГБ 21±4 * 0

Число атак мигрени 11±5 * 6±1

Максимальная интенсивность боли, ВАШ 8,5±1,7 * 5,1±1,1

Интенсивность ГБ в момент опроса,ВАШ 4,5±2,7* 0

Длительность ГБ с/ без лечения, часы 25±19*/64±59* 1±1/8±3

Фотофобия/ Фонофобия/ Аллодиния, % 70*/ 71*/ 80* 20 / 22/ 5

Злоупотребление обезболивающими, % 91* 0

Число дней с приемом обезболивающих 26±15 * 7±3


* – достоверные различия между группами (р0,01).
У всех больных дважды (до и после трех месяцев лечения) выполнялось
клиническое и анкетное тестирование.
До лечения у больных ХМ отмечались почти ежедневная интенсивная ГБ,
представленная в основном мигренозной ГБ (Таблица 3.11); и кожная аллодиния у
большинства больних.
40 больных ХМ (91%) до лечения злоупотребляли обезболивающими
препаратами, из них 45% - принимали медикаменты из группы НПВС, 22% -
триптаны, 20% - НПВС и триптаны одновременно, 13% - комбинированные
анальгетики.

60
100

90 До лечения

80 После лечения

70

60

50

40

30

20

10

0
ни ци
я ия ть ть сн
а и
из а е сс ос ос е им
ж пт пр жн ж н
ни ю
щ
во да Де ев
о во е ва
ст ез
а
тр ре ру
ш ли
че Д ят о
Ка
ая на На ез
б
вн т об
ти ос е
ак чн ни
Ре Ли
бле
р е
от
оуп
Зл

Рисунок 6 – Динамика качества жизни и других показателей больных хронической


мигренью при комбинированном лечении (n=44)*

* - Различия между группами ХМ и ЭМ по всем исследованным показателям были


достоверны (р<0,01).

Анкетирование позволило выявить у подавляющего большинства пациентов


выраженное нарушение КЖ (4-я степень нарушений по HIT-6 у 76% больных) и
дезадаптации (IV степень по шкале MIDAS у 86% больных), а показатели
Опросника Бэка, Опросника Спилбергера и Анкеты сна свидетельствовали о
наличии депрессии, тревоги и нарушений сна у большей части испытуемых
(Рисунок 6; Таблица 3.12).
Все включенные в исследование пациенты (n=44) закончили 3-х месячный
курс лечения. Было отмечено значительное улучшение клинических показатели

61
(частота, длительность, интенсивность ГБ и другие) со статистически
достоверными изменениями, которые подробно указаны в Таблице 3.11.
Так, более чем в 3 раза снизилось число дней с ГБ в месяц (p<0,001),
«исчезли» тяжелые приступы М, прекратилось злоупотребление
обезболивающими. Число респондеров составило 84% по критерию снижения
числа дней с ГБ в месяц на ≥50% (Рисунок 7). У 14% больных лечение оказалось
малоэффективным (снижение частоты ГБ в месяц составило от 30 до 49%), у 2%
больных – неэффективным (снижение частоты ГБ в месяц менее 30%).

больные со снижением частоты ГБ/мес ≥50%


больные со снижением частоты ГБ/мес на 30-49%
Больные со снижением частоты ГБ/мес <30%

Рисунок 7 – Доля (%) больных хронической мигренью с различной клинической


эффективностью комбинированного лечения (n=44)

Отмеченное достоверное изменение показателей анкетного тестирования


(Рисунок 6) свидетельствовало о достоверном улучшении КЖ больных ХМ на
комбинированном лечении OnabotA и Венлафаксином, а также демонстрировало
регресс дезадаптации, депрессии, тревоги и нарушений сна.
Так, в результате 3-х месячного лечения доля (%) больных с тяжелой
степенью нарушения КЖ снизилась в 7 раз, с тяжелой степенью дезадаптации – в
3,7 раза; с депрессией и тревогой – в 4 раза (для каждого показателя), нарушений
сна – 9,5 раз (Таблица 3.12).

62
Таблица 3.12
Динамика представленности тяжелого нарушения качества жизни и других
показателей анкетного тестирования больных хронической мигренью при
комбинированном лечении (n=44)

До Через 3
лечения месяца

Нарушение КЖ тяжелой степени (HIT-6 60), %


76* 11
больных

Дезадаптация тяжелой степени/уровень IV (MIDAS


86* 23
21), % больных

Депрессия, >16 баллов по Бэку, % больных 43* 11

Тревога (РТ>45, ЛТ>55 баллов), % больных 38 * 9

Нарушение сна, <19 баллов, % больных 85* 9


* – достоверные различия между группами (р0,01).

При анализе субъективной оценки пациентами эффективности


комбинированного лечения по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно
и неудовлетворительно), в большинстве случаев (89% больных) отмечен хороший
и удовлетворительный (у 9% больных) эффект терапии. Только 1 пациент (2%)
оценил результат лечения как неудовлетворительный.
В целом, комбинированное лечение хорошо переносилось больными. На
протяжении всего наблюдения не было отказов от продолжения лечения, в том
числе из-за нежелательных явлений (НЯ). Хотя НЯ встречались часто (у 68%
пациентов), но были легкими и преходящими, а также не требовали
дополнительной коррекции. Большинство НЯ отмечались в первые две недели
лечения. Они в основном были связаны с приемом венлафаксина: тошнота,
снижение аппетита, запоры и снижение либидо (Таблица 3.13). Связанные с
63
OnabotA НЯ выявлялись значительно реже – только у 6% больных, при этом
самым частым из них была болезненность в месте инъекций в момент процедуры.

Таблица 3.13
Нежелательные явления при комбинированном лечении у больных ХМ
(n=44)
Нежелательные явления % больных
Снижение аппетита 43
Тошнота 34
Запоры 17
Снижение либидо 14
Боль в месте инъекций 6
Боль в шее 4
Блефароптоз 4

На фоне проведенного лечения отсутствовали проявления «синдрома


отмены» абузусных обезболивающих препаратов. По данным дневников ГБ,
одновременно со снижением частоты, длительности, интенсивности ГБ,
отмечалось уменьшение частоты приема лекарств для купирования ГБ, вплоть до
полного регресса избыточного приема обезболивающих. Так, число дней с
приемом обезболивающих средств снизилось в 3,7 раз по сравнению с
показателем до лечения и составило в среднем по группе 7±3 дня.
Таким образом, впервые проведенное исследование лечения комбинацией
OnabotA и венлафаксина у обратившихся на специализированный прием по
поводу ГБ больных ХМ позволило определить, что данный способ позволяет
эффективно и безопасно добиться нормализации КЖ и восстановления
работоспособности пациентов.
Клинический пример повышения качества жизни пациентки с
хронической мигренью методом комбинированного лечения
Пациентка Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянную головную боль,
в виде гемикрании распирающего и пульсирующего характера, со сменой сторон,
интенсивностью 8-9 баллов по ВАШ, с тошнотой/рвотой, значительным

64
ограничением повседневной активности 23-25 дней/мес. 3 дня в месяц беспокоят
очень тяжелые приступы ГБ с повторной рвотой, необходимостью постельного
режима, неэффективностью обезболивающих таблеток, когда вызывает скорую
помощь. Редко (не более 5 дней в месяц) отмечает двусторонние, умеренные ГБ
(4-5 баллов) давящего характера. Из-за головной боли принимает Ибупрофен
200мг х 3-4 р/сут ежедневно, Нимесулид 100мг х 2р/сут ежедневно, Седалгин-нео
(Кодеина фосфат, Кофеин, Метамизол натрия, Парацетамол, Фенобарбитал) 1т х
2р/сут 3-4 дня в неделю. Также предъявляет жалобы на стойкие нарушения сна
(затруднено засыпание, поверхностный сон, ранние ночные пробуждения); боли в
шее и межлопаточной области; тревогу и пониженное настроение; общую
слабость; утомляемость; эпизоды повышения артериального давления (до 150/100
мм. рт. ст.); эпизоды сердцебиения.
Анамнез заболевания. Дебют приступов гемикрании в 14 лет (менархе). Диагноз
«Мигрень» впервые установлен в 30 лет. До 36 лет приступы мигрени были
редкими. На фоне стрессовых событий приступы учащались. С 40 лет, после
очередного тяжелого стресса, ГБ стала почти ежедневной, обезболивающие
таблетки малоэффективны, появились крайне тяжелые приступы, которые
купируются только иньекциями (родственники вызывают скорую помощь). Прием
обезболивающих: с 14 лет – эпизодически, 40-47 лет – 2-4 дня в неделю, после 47
лет – ежедневно.
При многократных обследованиях (МРТ головного мозга, шейного и
грудного отделов позвоночника, дуплекное сканирование брахиоцефальных
сосудов, транскраниальная допплерография, анализы крови, осмотр глазного дна,
ЭХО-КГ, ЭЭГ, полисомнография и др.) исключен вторичный генез ГБ.
Анамнез жизни. Пациентка имеет высшее образование. Работает в частной
компании руководителем среднего звена. Замужем, имеет 3 детей и 2 внуков.
Менопауза. Наследственный анамнез: мать пациентки и две ее дочери страдают
мигренью. Более 5 лет наблюдается эндокринологом и кардиологом в связи с
аутоиммунным тиреоидитом (гипотиреоз, лекарственная компенсация),
метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, дислипидемией,
65
мочекаменной болезнью. Ежедневно принимает лекарства, не связанные с ГБ (по
рекомендации врачей): L-тироксин 75 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут,
Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Аторвастатин 10мг/сут.
Осмотр. Состояние относительно удовлетворительное. АД 140/85 мм. рт.ст. ЧСС
64 в 1 мин; пульс ритмичный. Рост 172см, вес 86кг. ИМТ,кг/м 2=29.
Менингеальных, общемозговых и очаговых неврологических знаков нет. При
пальпации умеренное напряжение и легкая болезненность височных, затылочных,
трапециевидных мышц и шейных паравертебральных мышц.
Анкетное тестирование. Качество жизни/ HIT-6, общий балл = 73 (Выраженное
влияние ГБ на КЖ (степень 4). Опросник депрессии Бэка, суммарный балл = 14
(Легкая степень депрессии). Опросник Спилбергера РТ/ЛТ, суммарный балл =
41/44 (Средний уровень тревоги). Дезадаптация/ MIDAS, общий балл = 89
(Значительное нарушение повседневной активности (степень IV).
Основной диагноз: Хроническая мигрень. Лекарственно-индуцированная
головная боль, ассоциированная с избыточным применение комбинированных
анальгетиков и НПВС.
Сопутствующий диагноз: Мышечно-тоническая дисфункция перикраниальных
мышц. Тревожно-депрессивный синдром. Хроническая инсомния. Нестабильная
артериальная гипертензия. Эпизодическая экстрасистолия. Аутоиммунный
тиреоидит. Гипотиреоз, лекарственная компенсация. Метаболический синдром.
Ожирение 2 ст. Дислипидемия. Мочекаменная болезнь.
Были даны следующие рекомендации:
1. Ведение дневника головной боли
2. Купирование приступа мигрени: Не чаще 2 дней в неделю: Элетриптан 40
мг/таб или Суматриптан 50 мг/таб; Не чаще 3 дней в неделю: Кетопрофен 100 мг в
виде ректальной свечи + Омепразол 20 мг/капс или Ибупрофен 800 мг+
Омепразол 20 мг/капс; в приступах со рвотой: суматриптан назальный спрей
3. Детоксикация: Постепенное снижение дозы и кратности приема
обезболивающих. Цель – отказаться от приема комбинированных анальгетиков;
принимать триптаны не чаще 2-х дней в неделю, НПВС – не чаще 3-х дней в
66
неделю; Дексаметазон 8 мг – 2,0 мл, № 5, через день (курсовая доза 40 мг);
Блокады затылочных нервов (раствор Ропивикаина 0,2% - 5,0 мл) № 5.
4. Курсовое профилактическое лечение.
С учетом диагноза ХМ, тяжести болевого синдрома, наличия комбинированного
анальгетического абузуса, выраженного мышечно-тонического синдрома, а также
приема разных лекарств в связи с сопутствующими заболеваниями,
рекомендовано лечение OnabotA по парадигме PREEMPT в суммарной дозе 195
ЕД на процедуру, повторные курсы инъекций не менее 3-х с перерывами в 3
месяца в течение первого года.
Венлафаксин по схеме:1-я неделя: 75мг/сут; Со 2-й недели и далее: 150 мг/сут.
Ежедневно, длительно.
5. Когнитивно-поведенченская психотерапия.
6. Продолжить прием лекарственных препаратов, рекомендованных кардиологом
и эндокринологом
Через 3 месяца лечения. Побочных эффектов от лечения не было. Состояние
пациентки значительно улучшилось: ежедневной головной боли нет; тяжелых
приступов мигрени нет; сжимающей двусторонней ГБ нет, злоупотребления
обезболивающими препаратами нет. Нормализовалась работоспособность.
Приступы мигрени без ауры легкой и умеренной интенсивности – 8 дней в месяц.
Прием обезболивающих препаратов 8 дней в месяц: Суматриптан 50мг реr os – 6
дней в месяц, Ибупрофен 600мг + Омепразол 20мг – 2 дня в месяц. Снизилась
тревога, нормализовались настроение и дневная активность, восстановился
ночной сон. Приступов нарушения ритма сердца не отмечалось. Боли в шее и
спине стали реже и слабее. Снизилась масса тела на 3 кг.
За прошедшие 3 месяца СМП для купирования приступа ГБ не вызывала, к
врачам дополнительно не обращалась, лабораторных и инструментальных
обследований не выполняла.
Осмотр: Состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм. рт.ст. ЧСС 68 в 1 мин;
пульс ритмичный. Рост 172см, вес 83кг. ИМТ, кг/м2=28. Менингеальных,

67
общемозговых и очаговых неврологических знаков нет. При пальпации -
отсутствует напряжение и/или болезненность перикраниальных мышц.
Анкетное тестирование: Качество жизни/ HIT-6, общий балл = 40 баллов
(Отсутствие/ минимальное влияние ГБ на КЖ), Опросник депрессии Бэка,
суммарный балл = 7 (отсутствие депрессии); Опросник Спилбергера РТ/ЛТ,
суммарный балл = 33/42 (средний уровень тревоги); Дезадаптация/ MIDAS,
общий балл = 9 баллов (Незначительное ограничение повседневной активности).
Были даны рекомендации продолжить проводимое лечение с контрольными
визитами 1 раз в квартал в течение года.
Таким образом, комбинированное лечение с применением OnabotA и
венлафаксина у пациентки с ХМ эффективно и безопасно повысило качество
жизни, снизило дезадаптацию, нормализовало работоспособность, значительно
снизило частоту ГБ, позволило справиться со злоупотреблением
обезболивающими препаратами, а также положительно повлиять на комплекс
коморбидных нарушений.

68
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования

Проведенная работа позволила впервые в нашей стране подробно изучить КЖ на


репрезентативной выборке пациентов с ХМ, обратившихся на
специализированный прием по поводу ГБ. Выявлено выраженное нарушение КЖ
больных ХМ в виде наиболее тяжелой – 4-ой степени влияния головной боли на
КЖ у большинства больных (70%).
По сравнению с ЭМ, пациенты с ХМ различались значительно более низким
КЖ, так отличия были в 2 раза по данному показателю. Пациенты также были
старше, имели более ранний дебют М и, как следствие, большую длительность
анамнеза М. Для больных ХМ характерны тяжелые клинические проявления
болевого синдрома (большая длительность, частота ГБ, в том число тяжелых
приступов М, частота аллодинии), избыточное потребление обезболивающих
лекарств. Кроме того, больные ХМ были значительно дезадаптированы с
нарушением повседневной активности в различных сферах, а степень
дезадаптации значительно превосходила таковую при ЭМ. Так, у подавляющего
большинства пациентов с ХМ (86%) отмечалась наивысшая степень дезадаптации,
когда при ЭМ такая степень нарушений отмечалась лишь у каждого десятого
больного.
Как было продемонстрировано в двух масштабных наблюдательных
популяционных исследованиях (Американском Исследовании
Распространенности и Предупреждения Мигрени и Международном
Исследовании Бремени Мигрени) и клинических работах, хронизация ГБ у
больных М была связана с ассоциированной с ГБ дезадаптацией,
эмоциональными нарушениями и нарушением КЖ [126; 132; 242]. Так, частота
тяжелой дезадаптации (IV степени по MIDAS) представляла среди больных ХМ и
ЭМ по данным Wang 2013 года соответственно 59% и 22% [242].
Во время проведения исследования было определено, что больные ХМ
имели различные коморбидные расстройства (хронические болевые синдромы
помимо М, симптомы тревоги и депрессии, нарушения сна, факторы риска
69
сердечно-сосудистых заболеваний и эпизоды уже случившихся сердечно-
сосудистых нарушений). По сравнению с больными ЭМ, эти коморбидные
расстройства встречались значительно чаще.
Полученные социодемографические и клинические данные пациентов с ХМ
во многом соответствовали результатам других исследований [12; 68; 91; 126; 132;
154]: во всех странах ХМ в основном страдают в целом благополучные люди -
работающие женщины европейской внешности, в возрасте 40-50 лет, находящиеся
в браке. Изученная нами российская популяция больных ХМ, в сравнении с
данными иностранных исследований, отличалась высоким уровнем образования,
работой в режиме полной занятости в большинстве случаев, отсутствием
безработных, нормальным ИМТ у большинства больных. Были характерны
тяжелые проявления М: ежедневная или почти ежедневная ГБ, в основном в виде
интенсивных приступов мигренозной ГБ, кожной аллодинии. Для облегчения
головной боли больные принимали обезболивающие лекарства так часто, что у
90% больных применение данных медикаментов достигало степени
злоупотребления. Таким больным, помимо основного диагноза ХМ,
устанавливался второй диагноз - вероятная головная боль лекарственного
злоупотребления (вероятная лекарственно-индуцированная ГБ). Диагноз
«вероятной» ЛИГБ устанавливался в связи с тем, что отмечалось соответствие
только первому и второму диагностическим критериям ЛИГБ (частота ГБ ≥15
дней/мес, злоупотребление обезболивающим препаратом(ми) >3 мес у больного,
ранее страдавшего ГБ). По третьему критерию не было соответствия (подробно
критерии диагноза ЛИГБ изложены в Приложении 4), в связи с тем, что диагноз в
большей степени соответствовал критериям другого заболевания (полное
выполнение всех диагностических критериев) – хронической мигрени.
Исследование показало, что больные ХМ значительно чаще, чем с ЭМ,
обращались за медицинской помощью, что соответственно приводило к
увеличению нагрузки и бóльшему использованию ресурсов системы
здравоохранения. Так, в течение года пациенты с ХМ достоверно чаще посещали
врачей первичного звена и врачей-специалистов по причине ГБ, выполняли
70
многочисленные, зачастую повторные, диагностические манипуляции. Большее
число больных с ХМ, чем с ЭМ, вызывали СМП и были госпитализированы как в
связи с тяжелой ГБ, так и по иным причинам. Полученные результаты
сопоставимы с данными отечественных и зарубежных работ, которые
продемонстрировали связанные с временной нетрудоспособностью, а также с
диагностикой и лечением больных ХМ значительные финансово-экономические
затраты [26; 131; 204; 237], а также тот факт, что ХМ в настоящее время остается
плохо диагностируемым заболеванием (у 97% исследованных нами больных
диагноз ХМ ранее не был установлен) и больные, не получая адекватного лечения,
продолжают снова и снова обращаться за медицинской помощью.
Однако недостаточная диагностика не являлась исключительно локальной
проблемой отдаленного региона РФ, поскольку большинство (73%)
исследованных нами больных ХМ обращались по причине хронической ГБ к
врачам в других городах страны, когда выезжали за пределы своего региона
(отдых, командировки, лечение и др.), но диагноз ХМ также не был установлен в
подавляющем большинстве случаев. Только у 3% больных ранее был установлен
диагноз ХМ, когда больные обращались в специализированные клиники головной
боли в г. Москве.
Результаты исследования позволили уточнить применение лекарственных
препаратов больными ХМ и выявить связи между лекарственным
злоупотреблением и КЖ.
Для купирования ГБ все исследованные пациенты с ХМ применяли
лекарственные средства, у подавляющего большинства больных (90%) это
достигало степени избыточного использования (злоупотребления препаратами).
65% больных ХМ злоупотребляли нестероидными противовоспалительными
препаратами.
Данный результат исследования подтвердил известный факт того, что для
ХМ характерен высокий риск злоупотребления симптоматическими
лекарственными средствами для купирования головной боли [5; 137; 151; 159;
172; 177].
71
При этом КЖ больных ХМ, имевших лекарственное злоупотребление и без
него, было значительно нарушено в обеих группах и достоверно не различалось;
но больные ХМ с вероятной ЛИГБ оказались более дезадаптированы. Известно,
что у злоупотребляющих обезболивающими препаратами пациентов с ХМ
возможно развитие ежедневной постоянной непрекращающейся тяжелой ГБ -
самого тяжелого варианта течения ХМ [42; 84; 152; 207]. Однако по настоящее
время до конца не выяснено, какие классы обезболивающих лекарств
способствуют развитию наиболее тяжелой клинической картины заболевания, а
какие не способствует или возможно даже предотвращают такое
прогрессирование. Для ответа на этот вопрос, были проанализированы показатели
группы больных ХМ и лекарственным абузусом, имеющие максимально тяжелые
клинические проявления заболевания: число дней с ГБ в месяц составляло от 25
до 30; интенсивность ГБ в приступе мигрени от 8 баллов до 10 баллов. У
злоупотребляющих НПВС больных ХМ вероятность развития самых тяжелых
проявлений болезни была примерно в 2,5 раза выше, чем у злоупотребляющих
триптанами; а злоупотребление комбинированными обезболивающими
препаратами, содержащими эрготамин и/или кофеин и/или барбитураты и кодеин,
повышало риск в 3 раза. Это позволило сделать вывод о том, что наболее высокие
шансы развития самого тяжелого течения ХМ имеют больные ХМ,
злоупотребляющих НПВС и другими обезболивающими лекарствами, нежели
пациенты, избыточно использующие триптаны.
Профилактическое лечение ГБ получали только треть больных ХМ и, в
абсолютно подавляющем большинстве случаев (97% больных), это были
лекарственные средства, не имеющие доказательной базы эффективности и
безопасности при М, а также не входящие в отечественные или какие-либо
международные рекомендации/ стандарты по лечению М (ноотропы, сосудистые/
«вазоактивные», витамины группы В, антиоксиданты и другие).
Профилактические лечение, отвечающее современным отечественным и
международным клиническим рекомендациям лечения М, получали лишь 3%
больных ХМ.
72
Отсутствие верного диагноза и, как следствие, адекватного лечения во
многом объясняет факт значительного нарушения КЖ пациентов с ХМ. Для
успешной терапии больных ХМ должен применяться мультидисциплинарный
подход, где фармакотерапия - важнейший, однако не единственный метод; а
основной целью лечения ставится улучшение КЖ [13; 18; 97; 223]. Курсовое
лекарственное профилактическое лечение считается основой ведения больных
ХМ [27; 75; 104; 180; 200; 228] при одновременном активном применении
различных нелекарственных методов (когнитивно-поведенческой терапии,
методов психологической и мышечной релаксации и др.).
Известно, что с развитием ХМ нарастает представленность и выраженность
психических и соматических коморбидных расстройств, в основном за счет
депрессивных, тревожных и различных хронических болевых синдромов [12; 132;
136; 222]. У исследованных нами пациентов с ХМ выявлялись симптомы
депрессии, а также симптомы тревоги в два раза чаще, чем при ЭМ. Полученные
результаты согласовывались с данными популяционных и клинических
исследований, показавших большую представленность депрессии и тревоги у
больных ХМ, при этом показатели превосходили таковые при ЭМ также в 2 раза
[126; 242].

Нарушение сна было характерно для исследованных больных ХМ (у 85%


больных) и, по сравнению с ЭМ, встречалось в 5 раз чаще. Жалобы на ночные или
утренние (при пробуждении) ГБ предъявляли 3/4 больных ХМ. Проведение
специального анализа результатов исследования продемонстрировало, что
рнарушение сна оказалось в числе наиболее значительных факторов,
оказывающих влияние на КЖ у больных ХМ, наравне с тяжестью болевого
синдрома и депрессией. Фактор нарушения сна, как и ассоциированные со сном
приступы ГБ у больных ХМ, вероятно, оказывают дополнительное негативное
влияние на КЖ, приводя к тяжелой дезадаптации и нарушению трудоспособности.
Проблема ассоциированных со сном ГБ в настоящее время продолжает активно
изучаться [19; 22; 128; 147; 232; 241].

73
В одном клиническом исследовании по анализу обращаемости в
специализированную клинику ГБ было показано, что 17% обратившихся за
помощью по причине ГБ больных жалуются именно на ночные или утренние ГБ,
половина из которых были ассоциированы с нарушением сна. Известно, что связь
между ГБ и сном сложна. Взаимоотношения сна и приступов М двойственны: сон
может провоцировать, но может и облегчать ГБ. Достаточно давно известно, что
недостаток сна и избыточный сон являются типичными триггерами
(провокаторами) приступа М. Приступы М возникают в любое время суток: как в
течение дня, так и во время сна (последние чаще выявляются у больных старшего
возраста) [56; 87; 88]. Около 50% приступов отмечаются именно утром (с 4 часов
до 9 часов).
Согласно результатам исследований последних лет, ХМ, наравне с
хронической ГБН и лекарственно-индуцированной ГБ, рассматривается как форма
ГБ с высокой представленностью нарушений сна (инсомнии), а также
избыточного применения обезболивающих препаратов для купирования ГБ
(лекарственного абузуса) и психической коморбидности (ХМ, ХГБН, ЛИГБ).
Связанные со сном ГБ могут самостоятельно являться причиной расстройства сна,
в том числе развития инсомнии и низкой эффективности сна. Диссомния
(нарушение засыпания, трудности в поддержании сна, ранние пробуждения,
неосвежающий сон) отмечается у 68%-84% пациентов с ХМ, 82% - с ХГБН, 59%
- с ЭГБН; и это сопоставимо с данными о распространенности диссомнии среди
пациентов с хронической и острой болью иной локализации/болью в спине (76% и
55%, соответственно) [128; 147].
Взаимосвязь между хронической болью и инсомнией подтверждают данные
высокой распространенности расстройств сна при других хронических болевых
расстройствах (у 67-88% пациентов), а также наличие у более 50% пациентов с
инсомнией жалоб на боли. С другой стороны, при инсомнии повышается риск
развития хронических форм М и ГБН, а также фибромиалгии и хронических
скелетно-мышечных болей; что показано длительными проспективными
исследованиями, продолжавшимися от 11 до 17 лет [128; 241].
74
Одной из особенностей нашего исследования являлось выявление факторов,
которые могут оказывать влияние на связанное со здоровьем КЖ при ХМ.
Установлено, что депрессия, нарушение сна, дезадаптация, а также частота,
длительность и интенсивность ГБ, фактора женского пола, оказывают влияние на
КЖ. Мы предполагаем, что на этапе длительно существующих, стабильных,
наиболее тяжелых клинических проявлений ХМ с ежедневной ГБ и почти
ежедневным применением обезболивающих препаратов, а также
«присоединением» выраженных коморбидных расстройств (что было характерно
для исследованных нами больных ХМ) и тяжелой дезадаптации, влияние на КЖ
депрессии и нарушения сна может быть таким же сильным, как и влияние самого
болевого синдрома.
Также в нашем исследовании было установлено, что фактор женского пола
связан с КЖ больных ХМ. Ранее роль фактора женского пола как предиктора
нарушения КЖ при ЭМ отмечен в нескольких клинических исследованиях [30;
184], при этом в популяционных исследованиях такой связи не выявлялось [192].
Патофизиологический механизм связи между женским полом и КЖ при М до
конца не ясен, но некоторые изменения гормонального фона репродуктивной
системы, возможно, могут объяснять тот факт, что женщины находятся в группе
риска по развитию депрессии, М и хронизации ГБ [6; 7]. Вероятно, гендерными
различиями могут объясняться особенности нарушения КЖ, однако для
подтверждения особого влияния данного фактора на КЖ необходимы дальнейшие
исследования.
Одновременно с лечением хронического болевого синдрома (хронической
цефалгии), необходимо активно выявлять и лечить депрессию и нарушение сна
как значимые факторы снижения КЖ у больных ХМ. Это может быть
обоснованием применения комбинированной терапии уже при назначении первого
курса профилактического лечения, а не только для пациентов с рефрактерной ХМ.
С целью оценки возможности улучшения КЖ больных ХМ при лечебной
стратегии одновременного воздействия на разные патофизиологические
механизмы ХМ, на модифицируемые факторы риска ХМ, а также на важные в
75
нарушении КЖ коморбидные расстройства (депрессия и нарушение сна), было
первые проведено исследование эффективности и безопасности комбинации
современных препаратов с доказанной эффективностью при М - ботулинического
токсина типа А (OnabotA) и антидепрессанта венлафаксин.
Предложенная стратегия позволила уже через 3 месяца добиться
значительного улучшения КЖ и восстановления работоспособности больных в
условиях амбулаторной практики. Отмечена высокая эффективность и
безопасность лечения: достоверно улучшились связанные с болевым синдромом
клинические показатели; число респондеров составило 84% по показателю
снижения числа дней с ГБ ≥50%. Кроме регресса ХЕГБ с «возвращением»
эпизодического характера М отмечена положительная динамика в отношении
коморбидных расстройств и факторов риска развития ХМ - депрессии, тревоги,
нарушения сна и лекарственного злоупотребления. Необходимо отметить высокую
комплаентность/ приверженность пациентов к проводимой комбинированной
терапии. Так, никто из больных не прервал курса лечения, что может объясняться
эффективностью, хорошей переносимостью с отсутствием кумуляции НЯ.
Возможно, сочетание принципиально разных механизмов действия и способов
введения (однократная процедура инъекции OnabotA и пероральный препарат для
ежедневного применения Венлафаксин) позволило добиться такого эффекта.
Отмеченные НЯ были преходящими, быстро проходили самопроизвольно, и были
вызваны в основном пероральным препаратом.
Предложенное комбинированное профилактическое лечение в сочетании с
постепенным, медленным снижением частоты приема злоупотребляемых лекарств
для купирования ГБ, позволил избежать развития синдрома отмены у больных
ХМ и ЛИГБ, сохранить приверженность больных проводимому лечению, и, в
итоге, успешно закончить курс терапии. Известно, что синдром отмены часто
возникает при резком одномоментном прекращении применения
злоупотребляемого медикамента, отмечается в первые две недели, длится от
нескольких дней до двух недель - в зависимости от фармакологических
особенностей препарата. Синдром отмены может проявляться тяжелой ГБ,
76
желудочно-кишечными (тошнота/ рвота) и сердечно-сосудистыми нарушениями
(снижением или повышением артериального давления, тахикардией),
эмоционально-аффективными нарушениями (нарастанием тревоги,
раздражительности и др.), нарушением сна.
Исследованный способ комбинированного лечения также позволил избежать
какой-либо дополнительной детоксикационной терапии у больных ХМ и ЛИГБ,
когда помимо отмены «абузусного» препарата могут быть необходимы
антиэметики, кортикостероиды, транквилизаторы и нейролептики, регидратация в
виде внутривенного введения растворов и др.
Наше исследование показало рациональность лечебного подхода с
комбинацией препаратов у больных ХМ. С другой стороны, для длительной
профилактической терапии ХМ (длительность 1 год) монотерапия может быть
предпочтительна, но в условиях реальной клинической практики это не всегда
возможно. Что во многом определяется сложностью патофизиологических
изменений при ХМ, когда монотерапевтический подход не всегда позволяет
быстро и в полной мере достичь ожидаемого улучшения и пациенты
отказываются от лечения. Комбинированная полифармакотерапия может быть
стратегией выбора у больных ХМ, но необходимы систематические исследования
для оценки полного потенциала данного подхода.
При обсуждении наших результатов необходимо учитывать некоторые
ограничения. Во-первых, исследование было одноцентровым, проводилось на
базе амбулаторно-поликлинического отделения многопрофильной краевой
больницы одного из отдаленных регионов РФ, поэтому могло включать
преимущественно пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями М и
коморбидных нарушений. Во-вторых, в нашей работе не проводилось
консультирование пациентов психиатром, а для психометрического тестирования
применяли только опросники для самостоятельного заполнения пациентами –
валидизированные высокочувствительные тесты (опросник Бэка для оценки
депрессии и опросник Спилбргера-Ханина для оценки тревоги), широко
применяемые в клинической практике, а также в исследовательских работах по
77
проблеме ГБ [30; 36; 68; 91; 215]. В-третьих, по причине отсутствия адаптации в
нашей стране в работе не применялся Специализированный опросник КЖ при
мигрени (Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire/MSQ), вторая версия
(MSQ v2) которого в настоящее время наиболее популярна для оценки КЖ у
пациентов с ХМ и ЭМ во всем мире.
В проведенном нами исследовании показано, что тяжелый болевой синдром
и вызванные им снижение КЖ и дезадаптация, связаны с развитием депрессии и
нарушения сна пациентов с ХМ. Следовательно, раннее выявление и
соответствующее лечение ХМ может уменьшить или предотвратить развитие как
дезадаптации, так депрессии и нарушений сна, и тем самым улучшить КЖ
больных ХМ. Применение опросников для самостоятельного заполнения
пациентами, например, Опросника Бэка, может помочь выявлению симптомов
депрессии. Хотя отсутствуют убедительные доказательства того, что лечение
только депрессии у пациентов с ХМ может повысить их КЖ или предотвратить
хронизацию ГБ у пациентов с ЭМ из группы риска по развитию ХМ; но наше
исследование может способствовать дальнейшему изучению этих вопросов.
Таким образом, значительное нарушение КЖ, соответствующее
максимальной 4-ой степени влияния ГБ на КЖ, а также тяжелая дезадаптация
вследствие выраженности болевого синдрома и коморбидных расстройств,
являются характерными проявлениями ХМ. На этапе длительных стабильных
проявлений ХМ, влияние депрессии и нарушения сна на КЖ является таким же
значимым, как и влияние болевого синдрома.
Таким образом, исследование позволило изучить КЖ российских пациентов
с ХМ; оценить влияние социодемографических, клинических факторов (в том
числе частоты, длительности и интенсивности головной боли, наличия
лекарственного злоупотребления) и коморбидных расстройств на КЖ; обосновать
и доказать эффективность комбинированного лечения ХМ в повышении КЖ с
применением антидепрессанта последнего поколения венлафаксина и препарата с
принципиально новым механизмом обезболивающего действия - ботулинического
токсина типа А.
78
Полученные результаты указывают на необходимость продолжения
исследований, посвященных изучению КЖ больных ХМ как интегральной
характеристике оценки состояния человека и возможностей его улучшения с
учетом появления новых перспективных методов лекарственного и
нелекарственного лечения, а также изучения возможностей комбинирования
различных методов лечения для улучшении КЖ больных ХМ.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных хронической мигренью значительно нарушено,


соответствует максимальной тяжелой степени (по Тесту HIT-6), и отличается
достоверно худшими показателями в сравнении с больными мигренью с
эпизодическими приступами.

2. Большинство больных хронической мигренью были работающими


женщинами (90%) европейской внешности (100%), с высшим образованием
(95%), находящиеся в браке (83%); которые, в сравнении с больными мигренью с
эпизодическими приступами, были старше (р<0,01) и достоверно отличались
тяжестью болевого синдрома и дезадаптации. 90% больных хронической
мигренью злоупотребляли обезболивающими, при этом качество жизни не
различалось у больных с лекарственным злоупотреблением и без такового
(р=0,21). Наиболее значимыми из социо-демографических и клинических
факторов, связанными с качеством жизни, были женский пол, характеристики
головной боли (частота, интенсивность, длительность) и дезадаптация.

3. В сравнении с больными мигренью с эпизодическими приступами, при


хронической мигрени коморбидные нарушения выявлялись достоверно чаще и
были представлены: у 55% больных хроническими болевыми расстройствами
экстракраниальной локализации, у 46% - проявлениями психических расстройств,
таких как тревога (38% больных; реактивная тревожность >45 баллов и

79
личностная тревожность >55 баллов по опроснику Спилбергера-Ханина) и
депрессия (43% больных; >16 баллов по шкале Бэка), у 85% - нарушениями сна
(<19 баллов по шкале Левина), факторами риска (у 42%) и эпизодами уже
развившихся (у 9%) сердечно-сосудистых нарушений. Наиболее значимыми
факторами группы коморбидных расстройств, связанными с качеством жизни,
были депрессия и нарушение сна.

4. Больные хронической мигренью достоверно чаще, чем при мигрени с


эпизодическими приступами, обращались за медицинской помощью по причине
головной боли: в 2,8 раз чаще - к врачам первичного звена и неврологам, в 10 раз
чаще вызывали СМП, в 9 раз чаще были госпитализированы, в 2,5 раза чаще
выполняли диагностические исследования по причине ГБ. 97% исследованных
больных хронической мигренью наблюдались врачами с неправильными
диагнозами и не получали соответствующего современным рекомендациям
лечения.

5. Наиболее значимыми факторами, связанными с качеством жизни больных


хронической мигренью, оказались: депрессия (β=0,383), нарушение сна (β=-0,341)
и дезадаптация (β=0,233); менее значимыми - характеристики головной боли
(интенсивность (β=0,173), длительность (β=0,169) и частота (β=0,150)) и женский
пол (β=0,198).

6. Способ комбинированного лечения с применением двух препаратов -


антидепрессанта венлафаксина и препарата с принципиально новым механизмом
обезболивающего действия ботулинического токсина типа А - является
эффективным и безопасным методом повышения качества жизни больных
хронической мигренью: через 3 месяца лечения качество жизни достоверно
улучшилось, при этом число дней с ГБ в месяц снизилось более чем в 3 раза
(p<0,001), злоупотребление анальгетиками прекратилось; число респондеров
составило 84% по критерию снижения числа дней с ГБ в месяц на ≥50%;
80
регрессировали проявления депрессии, тревоги и нарушения сна; нежелательные
явления были легкими и не приводили к отказу больных от лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного мигренью выраженного нарушения качества жизни и


дезадаптации с нарушением повседневной активности, одновременно с
изменением привычного характера течения мигрени с развитием хронической
ежедневной головной боли, после исключения вторичного характера заболевания;
прежде всего, нужно думать о диагнозе хронической мигрени.
2. Помимо оценки тяжести болевого синдрома (частоты, интенсивности и
длительности головной боли), у больных хронической мигренью необходимо
активно выявлять другие значимые факторы снижения качества жизни: депрессию
и нарушение сна; оптимизировать диагностику которых помогут скрининговые
клинические опросники для самостоятельного заполнения больными.
3. С целью улучшения качества жизни необходимо включать в план лечения
больных хронической мигренью препараты, обладающие доказанной
эффективностью как в отношении клинических характеристик болевого синдрома,
так и наиболее значимых факторов нарушения качества жизни: депрессии и
нарушений сна.
4. Комбинированное лечение с применением антидепрессанта венлафаксина и
препарата с принципиально новым механизмом обезболивающего действия -
ботулинического токсина типа А целесообразно применять, начиная с первого
курса профилактического лечения, что обусловлено тяжестью состояния больных
хронической мигренью и выраженным нарушением качества жизни на момент
обращения.
5. Больных хронической мигренью, имеющих выраженное нарушение качества
жизни и дезадаптацию, тяжелые проявления болевого синдрома, коморбидные
нарушения, и злоупотребляющих обезболивающими препаратами, необходимо
направлять к специалистам по лечению головной боли, поскольку ведение таких

81
больных представляет значительные трудности, требует специальных знаний,
временных затрат и необходимости индивидуальной маршрутизации больных с
учетом актуальности мультидисциплинарного подхода к лечению.

82
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГБ – головная боль
ГБН – головная боль напряжения
ИОЗиН – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
ИМТ – индекс массы тела
КБО – комплексный болевой опросник
КГСП – кальцитонин-ген-связанный пептид
КЖ – Качество жизни
КТ – компьютерная томография головного мозга
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная головная боль
МА – мигрень с аурой
МбА – мигрень без ауры
МКГБ – международная классификация головной боли
МПП – межприступный период
МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
РФ – Российская Федерация
СО – стандартное отклонение
ТМ – трансформированная мигрень
ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
ТЦА – трициклические антидепрессанты
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ХЕГБ – хроническая ежедневная головная боль
ХМ – хроническая мигрень
ЦС – центральная сенситизация
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
ЭМ – эпизодическая мигрень
83
ЭХО-КГ – эхокардиография
ЭЭГ– электроэнцефалография
АМРР – Американское Исследование Распространенности и Предупреждения
Мигрени
IBMS – Международное Исследование Бремени Мигрени
GHC – Исследование Немецкого Консорциума Головной боли
MIDAS – Опросник оценки дезадаптации/ нетрудоспособности при мигрени
EuroQol – Европейский опросник оценки качества жизни
EuroQol-5D /EQ-5D – Европейский опросник качества жизни из 5 пунктов
НIT-6 – Тест по оценке влияния головной боли на качество жизни из 6 пунктов
MOS SF-36 – Опросник краткой формы оценки здоровья
n – число больных
OnabotA – лекарственный препарат ботулинического токсина типа А
SF-36 – Общий опросник оценки качества жизни из 36 пунктов
SF-12 – Краткий опросник оценки качества жизни из 12 пунктов
MSQOL – Специализированный опросник по оценке качества жизни при мигрени
24-Hr-MQOLQ – Опросник оценки качества жизни при мигрени за последние 24
часа
QVM – Французский специальный опросник качества жизни при мигрени
% - % больных, у которых представлен указанный феномен

84
Список литературы
1. Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р. Диагностика и лечение
головных болей в России: результаты анкетного опроса врачей. Российский журнал
боли. 2010; (3,4):12-17.

2. Азимова Ю.Э., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Хроническая ежедневная головная


боль. Фарматека 2011; 20: 48-52.

3. Азимова Ю.Э., Рачин А.П., Ищенко К.А., Данилов А.Б. Инновационные методы
лечения мигрени. Русский медицинский журнал 2015; 23(30): 27-30.
4. Азимова Ю.Э., Рачин А.П. Мигрень, кофеин, эрготамин: классическое трио.
Поликлиника. 2016; 1(1): 28-30.
5. Айзенберг И.В. Клинико-патогенетические особенности хронической
медикаментозно индуцированной головной боли. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.;
2005; 25с.

6. Амелин А.В., Богданова Ю.Н., Корешкина М.И. и др. Диагностика первичных и


симптоматических форм хронической ежедневной головной боли. Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011; 111(1): 86-88.

7. Амелин А., Игнатов Ю., Скоромец А., Соколов А. Мигрень. Патогенез, клиника,
фармакотерапия: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ. 2011; 256 с.
8. Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Мятлева М.И.
Применение антидепрессантов с различным механизмом действия при хронической
ежедневной головной боли. Журн. невропатол. и психиатр. 2007; 107(9): 38-44.
9. Амелин А.В., Тарасова С.В., Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч., Мятлева М.И.,
Ендальцева С.М., Туманова Г.Н. Эффективность разных антиконвульсантов при
хронической ежедневной головной боли. Журн. невропатол. и психиатр. 2007; 107(1):
16-20.
10. Артамонов Р.Г. К вопросу о коморбидности в педиатрической практике. Ж.
Педиатрия, 2012; №4; 146-149.

85
11. Артеменко А.Р., Шевченко В.С., Татаринова К.В., Куренков А.Л. Изменение
структуры лекарственного абузуса при хронической мигрени в России за последние 5
лет. Журнал Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5S): 43.
12. Артеменко А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение. Автореферат
диссертации доктора мед. наук. - М., 2010. – 44 с.
13. Артеменко А.Р., Куренков А.Л. Хроническая мигрень. М:АБВ-пресс, 2012. – 488с.
14. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Антипова О.С. Диагностика и лечение
хронической мигрени. М: Горячая линия - Телеком, 2014. – 206 с.
15. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В. Классификация, диагностика и
лечение хронической мигрени: обзор новых данных. Журн. Невропатология и
психиатрия им. С.С. Корсакова. 2013; 91-96.
16. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В. Принципы опроса в постановке
диагноза хронической мигрени. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.
Корсакова. 2014; 9: 81-87.
17. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В.
К вопросу об отсутствии взаимозаменяемости лекарственных препаратов
ботулинического токсина типа А. Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и
медицинской технике. 2015; 2: 3-12.
18. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Шевченко В.С., Цивилева В.В., Татаринова К.В.
Хроническая мигрень: особенности современного профилактического лечения.
Поликлиника. 2016, № 4-3, стр. 50-55.
19. Бекеева С.К., Суханова М.А. Влияние нарушений сна на качество жизни больных
мигренью. Содружество. 2016; № 1-1; 7-11.
20. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М., 2004,
432с.
21. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2-х т. – Т. 2. Под ред. Н.Н.
Яхно . 4-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина» 2007. – 512с.

22. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение: Руководство (под


ред. Вейна А.М.). –М.: Медицинское информированное агентство, 2001. - 752 с.

86
23. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. - М. ,
1994.- 286 с.

24. Вейн А.М., Осипова В.В., Колосова О.А., Вершинина С.В., Соловьева А.Д.,
Данилов А.Б., Фокина Н.М. Клинико-психологический анализ большой когорты
больных мигренью. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2002;
102(10): 7-12.

25. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологической практике и ее лечение.


Неврологический журнал. 2006; 6: 4-11.

26. Глембоцкая Г.Т., Козуб О.В. Фармако-экономическая оценка «бремени» мигрени в


РФ. Клиническая фармакология и терапия. 2013; 22 (2): 83-86.

27. Головачева В.А. Оптимизация ведения пациентов с хронической ежедневной


головной болью. Автореф. диссертации кандидата мед. наук. М., 2016. - 28 с.

28. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Роль информационно-образовательной


подготовки пациентов в повышении эффективности лечения головной боли. РМЖ.
Специальный выпуск Болевой синдром 2013: 2-5.
29. Горностаева Г.В., Варакин Ю.Я., Реброва О.Ю., Манвелов Л.С.,
Прокопович М.Е. Распространенность и характеристика головной боли
(по данным одномоментного популяционного исследования). Российский журнал
боли. 2007; 2: 10-14.

30. Данилов А.Б. Роль пола и тендера при мигрени и головной боли напряжения
(клинико-психонейрофизиологическое исследование). Автореф. дис. д-ра мед.наук.
М., 2007. - 32 с.

31. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Руководство для врачей разных специальностей.
Управление болью: биопсихосоциальный подход. М.: «АММ ПРЕСС», 2014. – 592 с.

32. Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Влияние информационно-образовательной


подготовки пациента на клинические, финансово-экономические факторы и

87
удовлетворенность лечением. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2014; 2:
29-33.
33. Егорова Е.А. Нейропсихологические особенности и качество жизни больных
головной болью напряжения. Автореф. дисc. канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2009.
– 26 c.

34. Егорова Е.А., Григорьева В.Н., Мочалов А.Д. Качество жизни пациентов с
головными болями напряжения. IX Всероссийский съезд неврологов: сборник трудов.
Ярославль, 2006. – С. 10.
35. Екушева Е.В., Артеменко А.Р., Осипова В.В. Диагностика рефрактерных форм
хронической первичной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C.
Корсакова. 2017. Т. 117. № 1-2. С. 48-53.
36. Закирова Э.Н. Качество жизни больных мигренью и головными болями
напряжения. Автореф. дис. канд.мед.наук. Пермь, 2009. – 23 c.
37. Зенкевич А.С., Филатова Е.Г., Латышева Н.В. Мигрень и коморбидные болевые
синдромы. Медицинский совет. 2016; 8:106-115.
38. Истомина О.И. Лекарственно-индуцированная головная боль (клинико-психо-
нейрофизиологический анализ). Автореф. дисс. канд.мед.наук: М.; 2011. – 24с.
39. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Алгоритмы диагностики и лечения мигрени.
Атмосфера нервных болезней 2008; 3: 23 - 26.
40. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Мигрень и её лечение. Русский медицинский
журнал 2009; 20: 1305-1307.
41. Каракулова Ю.В. Головная боль напряжения. Пермь. 2008. 152 с.
42. Кацарава З., Айзенберг И.В. Медикаментозно индуцированная головная боль.
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Головная боль –
2007». – М., 2007; 80–91.
43. Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение.
М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфарова. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. –
М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. – С. 72.

88
44. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации
неврологических сообществ. (Пер. с англ.) Под ред. Gilhus N.E., Barnes M.P., Brainin
M. – М.: АБВ-пресс, 2012. – С.696.
45. Кононова И.В. Научное обоснование совершенствования организации
медицинской и социальной помощи населению трудоспособного возраста в субъекте
российской федерации: автореф. канд. мед. наук. Оренбург. 2015; 24.
46. Корешкина М.И. Использование дневника головной боли в диагностике и лечении
мигрени. Фарматека 2011; 19: 55-60.
47. Корешкина М.И. Современные аспекты диагностики и лечения мигрени.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; № 2; 92-96.
48. Корешкина М. И. Совершенствование клинико-инструментальных подходов к
диагностике и лечению мигрени. Автореф. дисс. докт. мед. наук: Спб.; 2014. – 43с.
49. Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р. Эпидемиология первичных головных болей (по
данным популяционного исследования взрослого населения г. Ростова-на-Дону). Боль
2004; 5: 25-31.
50. Лебедева Е.Р., Кобзева Н.Р., Гилев Д.В., Олесен Е. Анализ качества диагностики и
лечения первичной головной боли в разных социальных группах Уральского региона.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2015; 1: 19-26.
51. Лебедева Е.Р., Осипова В.В., Табеева Г.Р., Олесен Е. Критерии диагностики
основных видов первичных головных болей согласно новым изменениям в
Международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета, 2013.
Уральский медицинский журнал. 2014; 3(117): 5-8.
52. Латышева Н.В., Филатова Е.Г. Эффективность венлафаксина при хронической
ежедневной головной боли .Лечащий врач 2008; 5: 1-5.
53. Латышева Н.В. Центральная сенситизация у пациентов с хронической ежедневной
головной болью. Автореф. дисc. канд.мед.наук. Москва, 2009. – 27 c.
54. Латышева Н.В. Филатова Е.Г., Табеева Г.Р., Артеменко А.Р., Тарасова С.В.,
Азимова Ю.Э., Осипова В.В., Кацарава З. Практические вопросы ведения пациентов с
хронической мигренью. Рекомендации российских экспертов. Нервно-мышечные
болезни. 2015; № 3; 31-36.
89
55. Левин Я.И., Елигулашвили Т.С., Посохов С.И. и др. Фармакотерапия инсомний:
роль имована. В книге: Расстройства сна /под ред. Ю.А. Александровского, А.М.
Вейна. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. – C. 56-61.
56. Максюкова Е.В., Осипова В.В. Мигрень у пациентов старшей возрастной группы:
клинико-психологический анализ. Российский журнал боли. 2011; 2: 33.
57. Малыгина Т.Ю. Оценка качества жизни пациентов с мигренью при применении
триптанов. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; № 3; 138-143.
58. Мещерина М.И. Клинико-патофизиологические характеристики головных болей,
вызванных избыточным приемом лекарственных препаратов. Автореф. дисc.
канд.мед.наук. Москва, 2013. – 24 c.
59. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении
хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2010; 2(1): 9-12.
60. Наприенко М.В. Восстановительное лечение хронических форм первичной
головной боли: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: М.; 2011. – 41с.
61. Наумова Г.И., Осипова В.В. Лекарственно индуцированная головная боль: тактика
ведения пациента. Неврология и нейрохирургия в Беларуси 2011;3(11): 22-34.
62. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в
медицине. С-Петербург, Олма-Пресс, 2002, 300 с.

63. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в
медицине. СПб.: Элби, 1999. -139с.

64. Новик А.А., Одинак М.М., Ионова Т.И., Бисага Г.Н. Концепция исследования
качества жизни в неврологии. Неврол.журнал. 2002,№7 (6), 49-52.
65. Окнин В.Ю., Филатова Е.Г., Кременчугская М.Р., Наприенко М.В. Применение
акупунктуры в терапии хронической ежедневной головной боли. Журнал неврологии
и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2003; 10: 40-44.
66. Осипова В.В., Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная
головная боль. Неврологический журнал 2000; 5(2): 44-53.

67. Осипова В.В., Вершинина С.В., Колосова О.А. История изучения мигрени.
Неврологический журнал. 2001. №5. С.57-59.
90
68. Осипова В.В. Мигрень: клинико-психологический анализ, качество жизни,
коморбидность, терапевтические подходы: Автореф. дисс…докт.мед.наук: М.; 2003.
43 с.

69. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Хроническая мигрень: клиническая характеристика,


принципы диагностики и терапии. Врач 2007; 5: 24-26.
70. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: обзор литературы и
подходы к изучению. Журнал неврологии и нейропсихиатрии им. С.С. Корсакова
2007; 107(3): 64-73.
71. Осипова В.В. Психологические аспекты боли. Неврология, нейропсихиатрия,
психосоматика 2010; 2(1): 4-8.
72. Осипова В.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. и др. Диагностика головных болей в
России и странах постсоветского пространства: состояние проблемы и пути ее
решения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2012; 6(2): 16-21.

73. Осипова В.В. Принципы эффективного применения триптанов при купировании


приступа мигрени. Медицинский совет 2013; 4(2): 33-35.

74. Осипова В.В., Голубева В.В. Проблема лекарственного абузуса у пациентов с


хроническими формами головной боли. Медицинский совет 2013; 1-2: 74-81.
75. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника,
терапия. Практическое руководство. М.: ООО Издательство «Медицинское
информационное агенство», 2014. 336 с.

76. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р., Лебедева Е.Р., Азимова Ю.Э.,
Латышева Н.В., Сергеев А.В., Амелин А.В., Корешкина М.И., Скоробогатых К.В.,
Екушева Е.В., Наприенко М.В., Исагулян Э.Д., Рачин А.П., Данилов А.Б., Курушина
О.В., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Гехт А.Б., Яхно Н.Н. Диагностика и лечение
мигрени: рекомендации российских экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им.
C.C. Корсакова. 2017. Т. 117. № 1-2. С. 28-42.
77. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение.
Учебное пособие для врачей. М.: Артинфо Паблишинг, 2007; С. 84.

91
78. Проценко А.С., Абишев Р.Э. Современные тенденции оценки эффективности
медицинской помощи через критерий качества жизни. Современная медицина:
актуальные вопросы. Материалы V международной научно-практической
конференции. Новосибирск: СибАК, 2012.

79. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Фармакоэпидемиологические аспекты хронической


ежедневной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова.
2005; 105(8): 66-68.
80. Рачин А.П. Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-
психофизиологические и социальные факторы), оптимизация терапии, прогноз и
профилактика. Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. – М., 2007. – 48 с.
81. Российское Общество по изучению головной боли (РОИГБ). Диагностический
дневник головной боли. Available at: http://headache-society.ru/nauchnyie-
gruppyi/medvedev-poruchil-bastryikinu-nayti-ubiyts-estemirovoy-7.html
82. Сергеев А.В. Приступ мигрени: новые возможности патогенетической терапии.
Нервные болезни. 2014; № 3; 17-23.
83. Cергеев А.В. Мигрень: от правильной диагностики к эффективным стратегиям
терапии. Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum.
2014; 2: 18-23.
84. Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с
избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и
нейрофизиологический анализ, особенности периода отмены. Эпилепсия и
пароксизмальные состояния. 2011; 3(3): 21-28.
85. Скоробогатых К.В. Состояние интракраниальной венозной системы у пациентов с
хроническими головными болями напряжения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,
2009. - 27 с.
86. Снопкова Е.В. Анализ клинико-психологических и нейрофизиологических
особенностей мигрени у пациентов старшей возрастной группы. Российский журнал
боли. 2012; № 1; 44-45.

92
87. Снопкова Е.В. Мигрень у пациентов старшей возрастной группы. Автореф. и дис.
канд.мед.наук. Москва. 2012.
88. Снопкова Е.В., Сергеев А.В., Осипова В.В. Сравнительный клинико-
психологический анализ мигрени у пациентов молодого и старшего возраста.
Неврологический журнал. 2012; 17(6): 32-37.
89. Cтайнер Т.Д., Пемелера К., Йенсен Р. и др. Европейские принципы ведения
пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике.
Перевод с английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная редакция В.В.
Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. – М.: ООО «ОГГИ.РП», 2010. – 56с.
90. Старикова Н.Л. Качество жизни при первичных цефалгиях и эффективность
компьютерного биоуправления. Бюллетень сибирской медицины. 2010. №2. 34-37
91. Старикова Н.Л. Клинические особенности и патогенетические механизмы
регуляции состояния тригеминальной ноцицептиной системы при мигрени. Автореф.
дисс. докт.мед.наук. Пермь, 2011. – 43 с.
92. Старикова Н.Л. Психологические детерминанты качества жизни при мигрени.
Казанский медицинский журнал. 2009. №6. 807-809.
93. Старикова Н.Л., Ларикова Т.И. Качество жизни при головных болях, осложненных
лекарственным абузусом, и эффективность терапии. Уральский медицинский журнал.
2010. Т. 75 ( 10). С.79-83.
94. Старикова Н.Л., Шестаков В.В. Качество жизни при мигрени в сопоставлении с
клиническими характеристиками заболевания и личностными особенностями
пациентов. Неврологический журнал. 2009. №3, С. 29-33
95. Старикова Н.Л., Шестаков В.В. Качество жизни при мигрени: корреляция с
клиникой заболевания и особенностями личности пациентов. Уральский
медицинский журнал. 2009. Т.8 ( 62). С.29-33.
96. Страчунская Е.Я. Головная боль напряжения (клинико-психофизиологический
анализ и терапия). Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 1996. – 34с.
97. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.

93
98. Табеева Г.Р. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических
больных. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 3: 4-12.
99. Табеева Г.Р. Непростые простые анальгетики, или о чем надо помнить при выборе
анальгетика. Русский медицинский журнал. 2013; 21(10): 470-475.
100. Табеева Г.Р. Лечение приступа мигрени: пути оптимизации терапевтических
подходов. Нервные болезни 2015; 3: 2-8.
101. Тарасова С.В. Распространенность, диагностика различных форм
хронической ежедневной головной боли и их фармакотерапия. Автореф. дисс. ... д-ра
мед. наук. – С-Пб., 2008. – 34 с.

102. Тарасова С.В., Амелин А.В., Скоромец А.А. Первичная хроническая


ежедневная головная боль и депрессия. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C.
Корсакова. 2008; 6: 23.
103. Тарасова С.В., Амелин А.В., Скоромец А.А. Распространенность и
выявляемость первичных и симптоматических форм хронической ежедневной
головной боли. Казанский Мед Журнал 2008; 89(4): 427-431.
104. Филатова Е.Г. Современные подходы к лечению мигрени. Русский
медицинский журнал. 2009; 4: 256-260.
105. Филатова Е.Г., Истомина О.И. Лечение хронической ежедневной головной
боли. Клиническая неврология. 2011; 1: 30-35.
106. Фокин И.В. Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на
основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни. Автореф. дисc. д-
ра мед.наук. Москва. 2008. – 48 с.
107. Ханин Ю.П. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и
личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. – Ленинград: ЛНИИФК, 1976. – 18 с.
108. Чечет Е.А., Табеева Г.Р. Лекарственно-индуцированная головная боль:
эпидемиология, диагностика и лечение. Медицинский совет. 2015; 17: 62-68.
109. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Торин (сертралин) в лечении тревожно-
депрессивного синдрома при хронической ежедневной головной боли. Современная
терапия психических расстройств. 2007; 4: 29-31.

94
110. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Врач, 2000. –
150 c.
111. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и
социально-экономические аспекты. Вестник Российской академии медицинских наук.
2012; 9: 54-58.
112. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Лечение хронической боли:
мультидисциплинарный подход как альтернатива симптоматической терапии.
Российский журнал боли. 2013; 1 (38): 82.
113. Abu Bakar N., Tanprawate S., Lambru G., Torkamani M., Jahanshahi M.,
Matharu M. Quality of life in primary headache disorders: A review. Cephalalgia. 2016;
36(1); 67-91.
114. Aoki K.R. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of
botulinum toxin type A. Neurotoxicology 2005; 26: 785-793.
115. Aurora SK, Brin MF. Chronic Migraine: An Update on Physiology, Imaging, and the

Mechanism of Action of Two Available Pharmacologic Therapies. Headache.


2017;57(1):109-125.
116. Aurora S.K., Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E., Silberstein S.D., Lipton
R.B., Diener H.C., Brin M.F. PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group.
OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind,
randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia. 2010; 30(7):
793-803.
117. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G.,
Yakhno N. et al. The prevalence of primary headache disorder in Russia: a countrywide
survey. Cephalalgia 2012; 32(5) :373-381.

118. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G.,
Steiner T.J. Headache-attributed burden and its impact on productivity and quality of life in
Russia: structured healthcare for headache is urgently needed. Eur J Neurol. 2014; 21: 5:
758—765.

95
119. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II.
San Antonio: Psychological Corporation; 1996.
120. Bigal M.E., Lipton R.B. Modifiable risk factors for migraine progression. Headache
2006; 46: 1334-1343.
121. Bigal M.E., Lipton R.B. Clinical course in migraine: conceptualizing migraine
transformation. Neurology 2008; 71 (11): 848-855.

122. Bigal M.E., Lipton R.B., Holland P.R., Goadsby P.J. Obesity, migraine, and chronic
migraine: possible mechanisms of interaction. Neurology 2007; 68(21): 1851-1861.
123. Bigal M.E., Serrano D., Reed M., Lipton R.B. Chronic migraine in the
population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology 2008;71: 8: 559
—566.
124. Bigal M.E. What predicts the change from episodic to chronic migraine? Current
Opinion in Neurology. 2009; 269-276.
125. Blumenfeld A., Silberstein S.D., Dodick D.W., Aurora S.A., Turkel C.C., Binder W.J.
Method of injection of onabotulinumtoxinA for chronic migraine: a safe, well-tolerated, and
effective treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program. The Journal of
Headache and Pain. 2010; 50(9): 1406-1418.
126. Blumenfeld AM, Varon SF, Wilcox TK, Buse DC, Kawata AK, Manack A, Goadsby PJ,
Lipton RB. Disability, HRQoL and resource use among chronic and episodic migraineurs:
results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia.
2011;31(3):301-15.
127. Bordini C.A., Mariano H. da Silva, Garbelini R.P. Effect of preventive treatment
on health-related quality of life in episodic migraine. Headache Pain. 2005. Vol.6, №5. Р.
387-391.
128. Brennan KC, Charles A. Sleep and headache. Semin Neurol 2009;29:406–17.
129. Brna P., Gordon K, Dooley J. Health-related quality of life among Canadians with
migraine. Headache Pain. 2007. Vol. 8(1). P.43-48.
130. Brooks R. with the EuroQol Group. EuroQol : the current state of play. Health
Policy, 1996, 37, 53-72.

96
131. Burton W.N., Landy S.H., Downs K.E., Runken M.C. The impact of migraine and
the effect of migraine treatment on workplace productivity in the United States and
suggestions for future research. Mayo Clin Proc. 2009; 84:5: 436—445.
132. Buse D.C. Sociodemographic and comorbidity profiles of chronic migraine and
episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 428-432.
133. Buse D.C., Manack A.N., Serrano D., Reed M., Varon S., Turkel C., Lipton R.
Headache impact of chronic and episodic migraine: results from the American Migraine
Prevalence and Prevention study. Headache. 2012; 52: 1:3—17.
134. Buse D.C., Manack A., Serrano D., Turkel C., Lipton R.B. Sociodemographic and
comorbidity profiles of chronic migraine and episodic migraine sufferers. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2010; 81: 428—432.
135. Buse D.C., Rupnow M.F., Lipton R.B. Assessing and managing all aspects of
migraine: migraine attacks, migraine-related functional impairment, common comorbidities,
and quality of life. Mayo Clin Proc 2009; 84:422–435.
136.Buse DC, Silberstein SD, Manack AN, Papapetropoulos S, Lipton RB. Psychiatric

comorbidities of episodic and chronic migraine. J Neurol. 2013;260(8):1960-9.


137. Cady R.K., Schreiber C.P. Sinus problems as cause of headache refractoriness and
migraine chronification. Curr Pain Headache Rep 2009; 13:319-325.

138. Calvert M. J., Freemantle N. Use of health-related quality of life in prescribing


research. Part 1: why evaluate health-related quality of life? Journal of Clinical Pharmacy
and Therapeutics. 2003; 28: 6: 513—521.
139. . Chiarugi A. Overuse of Headache Medications: from Neurochemistry to
Pathophysiology. Clinical and Preclinical Clues. J Headache Pain. 2017; 18(Suppl 1): 111.
S44.
140. Cousins G. Diagnostic Accuracy of the ID Migraine: A Systematic Review and
Meta-Analysis. The Journal of Head and Face Pain. 2011; № 7; 1140-1148.
141. D'Amico D,Mosconi P, Genco S, Usai S, Prudenzano AM, Grazzi L, et al. The
Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire: translation and reliability of the
Italian version. Cephalalgia 2001;21:947–52.

97
142. D'Amico D., Solari A., Usai S. Improvement in quality of life and activity limitations in
migraine patients after prophylaxis. A prospective longitudinal multicentre study.
Cephalalgia. 2006. Vol.26. P. 691-696.
143. D’Amico D., Grazzi L, Usai S, Raggi A, Leonardi M, Bussone G . Disability in
chronic daily headache: state of the art and future directions. Neurol Sci. 2011. 32:S71–S76.
144. D’Amico D., Curone M., Tullo V. et al. Polytherapy for the prophylaxis of
chronic migraine: an Italian survey. Neurol. Sci. – 2011; 32 (Suppl 1): S185–S188.
145. D'Amico D, Grazzi L, Bussone G, Curone M, Di Fiore P, Usai S, Leonardi M,
Giovannetti AM, Schiavolin S, Raggi A. Are depressive symptomatology, self-efficacy, and
perceived social support related to disability and quality of life in patients
with chronic migraine associated to medication overuse? Data from a cross-sectional study.
Headache. 2015 May;55(5):636-45.
146.D'Amico D, Leonardi M, Grazzi L, Curone M, Raggi A. Disability and quality of life in

patients with different forms of migraine. J Headache Pain. 2015 Dec;16(Suppl 1):A4.
147. De Tommaso M., Delussi M., Vecchio E., Sciruicchio V., Invitto S., Livrea P.
Sleep features and central sensitization symptoms in primary headache patients. The
Journal of Headache and Pain. 2014; 15:64.
148. Di Lorenzo C., Ienca R., Sodano S., Coppola G., Pierelli F. Application of “very low-
calorie ketogenic diet” in migraine treatment. J Headache Pain. 2017; 18(Suppl 1): 111.
S41.
149. Diamond M., Dahlof C., Papadopoulos G. Topiramate improves health-related
quality of life when used to prevent migraine. Headache. 2005. Vol.45,№8. P.1023-30.
150. Diener H.C., Dodick D.W., Goadsby P.J., Lipton R.B., Olesen J., Silberstein S.D.
Chronic migraine-classification, characteristics and treatment. Nat Rev Neurol. 2012; 8: 3:
162—171.
151. Diener H.C., Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide problem.
Lancet Neurol 2004; 3:475-483.

98
152. Diener H.C., Limmroth V., Katsarava Z. Medical-Overused Headache.
In: Chronic daily headache for clinicians, Goadsby P.J., Dodick D.W. (Eds). Decker,
Hamilton. 2005; 117p.
153.Diener HC, Solbach K, Holle D, Gaul C. Integrated care for chronic migraine patients:

epidemiology, burden, diagnosis and treatment options. Clin Med (Lond). 2015;15(4):344-
50.
154.Dodick DW, Loder EW, Manack Adams A, Buse DC, Fanning KM, Reed ML, Lipton

RB. Assessing barriers to chronic migraine consultation, diagnosis, and treatment: results
from the chronic migraine epidemiology and outcomes (CaMEO) study. Headache 2016;
56(5): 821–834.
155. Domingues R., Silva A.L., Domingues S.A. et al. A double-blind randomized
controlled trial of low dose of propranolol, nortrypiline, and the combination of propranolol
and nortryptiline for the preventive treatment of migraine/ Arq. Neuropsiquiatr 2009; 67(4):
973–977.
156.Dougherty C, Silberstein SD. Providing Care for Patients with Chronic Migraine:

Diagnosis, Treatment, and Management. Pain Pract. 2015;15(7):688-92.


157. Duru G., Michel P., Pariente P. MIG ACCESS: a population- based, nationwide,
comparative survey of access to care in migraine in France. Cephalalgia. 1996; 16:50-5.
158. El Hasnaoui A, Vray M, Blin P. et al. Assessment of migraine severity using the
MIGSEV scale: relationship to migraine features and quality of life. Cephalalgia. 2004. Vol.
24(4). Р. 262-270.
159. Evers S., Marziniak M. Clinical features, pathophysiology and treatment of
medication-overuse headache. Lancet Neurol 2010; 9:391-401.

160. EuroQol – a new facility for the measurement of health related quality of life.
The EuroQol group. Health Policy, 1990; 16: 199-208.

161. Fairclaugh L.D. Design and Analysis of Quality of Life Studies in Clinical Trials.
Charman & Hall/ CRC. 2002. - P. 164-177.

162. Ferrari A., Leone S., Vergoni A.V. et al. Similarities and differences between
chronic migraine and episodic migraine. Headache. 2007; 47: 1: 65—72.
99
163.Filatova E, Latysheva N, Kurenkov A. Evidence of persistent central sensitization in

chronic headaches: a multi-method study. J Headache Pain. 2008; 9(5):295-300.


164.Garza I, Schwedt TJ. Diagnosis and management of chronic daily headache. Semin

Neurol. 2010; 30(2): 154-166.


165. Garcia-Monco J.C. , Foncea N., Bilbao A. Impact of preventive therapy with
nadolol and topiramate on the quality of life of migraine patients. Cephalalgia. 2007. V.27
(8). P. 920-928.
166. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific
mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2015. Lancet 2015; 385(9963): 117-171.
167. Gunreben-Stempfle B., Griessinger N., Lang E. et al. Effectiveness of an
intensive multidisciplinary treatment of headache. Headache 2009; 49(7):990-1000.

168. Halker R.B., Hastriter E.V., Dodick D.W. Chronic daily headache: an evidence-
based and systematic approach to a challenging problem. Neurology 2011; 76: 37-43.

169. Harpole L.H., Samsa G.P., Jurgelski A.E. et al. Headache management program
improves outcome for chronic headache. Headache 2003; 43:715-724.

170. Hartmaier S.L., Santanello N.C., Epstein R.S., Silberstein S.D. Development of a
brief 24-hour migraine-specific quality of life questionnaire. Headache.1995; 35: 6: 320—
329.
171. Headache Classification Subcommittee, International Headache Society. The
international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24: 1: 1—
160.
172. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia.
2013; 33(9): 629-808.
173. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1):
1-211.

100
174. Hornquist J.O. The concept of quality of life. Scand. J. Soc. Med. 1982. Vol.10. P.
57-61.
175. Jensen R., Zeeberg P., Dehlendorff C. et al. Predictors of outcome of the
treatment programme in a multidisciplinary headache centre. Cephalalgia 2010; 30:1214-
1224.

176. Jhingran P., Osterhaus J. T., Miller D., Lee J.T., Kirchdoerfer L. Development and
validation of the migraine-specific quality of life questionnaire. Headache. 1998; 38: 4: 295
—302.
177. Katsarava Z. Chronic migraine: Classification and comparisons. Cephalalgia.
2011; 520-529.
178. Katsarava Z., Dzagnidze A., Kukava M. et al. Primary headache disorders in the
Republic of Georgia: Prevalence and risk factors. Neurology. 2009; 73:1796-803.
179. Katsarava Z., Jensen R. Medication-overuse headache: where are we now? Curr
Opin Neurol. 2007; 20: 3: 326—330.
180. Katsarava Z., Manack A., Yoon M.S., Obermann M., Becker H., Dommes P.,
Turkel C., Lipton R.B., Diener H.C. Chronic migraine: classification and comparisons.
Cephalalgia. 2011; 520—529.
181. Keefe F.J., Brown C, Scott D., Ziesat H. Behavioral assessment of chronic pain.
In: F.J. Keefe, and J. Blumenthal (Eds.), Assessment Strategies in Behavioral Medicine.
New York: Grune and Stratton. 1982.
182. Kerns R.D., Turk D.S., Rudy Т.Е. The West Haven-Yale Multidimensional Pain
Inventory (WHYMPI). Pain. 1985. - p. 345-356.
183. Kosinski M., Bayliss M.S., Bjorner J.B., Ware J. Jr., Garber W.H., Batenhorst A.,
Cady R., Dahlöf C.G., Dowson A., Tepper S. A six item short-form survey for measuring
headache impact: the HIT-6. Quality of Life Research. 2003; 12: 8: 963—974.
184. Kim S.Y. The role of headache chronicity among predictors contributing to
quality of life in patients with migraine: a hospital-based study. Headache Pain. 2014; 15;
68.

101
185. Krymchantowski A.V., Silva M.T., Barbosa J.S., Alves L.A. Amitriptyline versus
amitriptyline combined with fluoxetine in the preventative treatment of transformed
migraine: a doubleblind study/ Headache 2002; 42: 510–514.
186. Krymchantowski A.V., Hampshire F. Polytherapy in migraine prevention. Clinical
experience with the combination of a tricyclic antidepressant plus a calcium channel
blocker. Headache 2004; 44: 499–500.
187. Läinez M.J., Lopez A., Pascual A.M. Effects on productivity and quality of life
of rizatriptan for acute migraine: a workplace study. Headache. 2005. 883-890.
188. Lante´ri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S. Quality of life impairment,
disability, and economic burden associated with chronic daily headache, focusing on
chronic migraine with or without medication overuse: a systematic review. Cephalalgia
2011; 31: 837-850.
189. Lemstra M., Srewart B., Olszynski W.P. Effectiveness of multidisciplinary
intervention in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. Headache 2002;
42:845-854.

190. Lebedeva E.R., Kobzeva N.R., Gilev D., Olesen J. Prevalence of primary headache
disorders diagnosed according to ICHD-3 beta in three different social groups. Cephalalgia
2015; 36(6): 579–588.
191. Lipton R.B. Chronic migraine, classification, differential diagnosis, and
epidemiology. J. Head and Face Pain. 2011; 51: 77-83.
192.Lipton RB. Risk factors for and management of medication-overuse headache.

Continuum (Minneap Minn). 2015; 21(4 Headache): 1118-1131.


193.Lipton RB, Liberman JN, Kolodner KB, Bigal ME, Dowson A, Stewart WF. Migraine

headache disability and health-related quality-of-life: a population-based case-control study


from England. Cephalalgia. 2003;23(6):441-50.
194.Lipton RB, Manack Adams A, Buse DC, Fanning KM, Reed ML. A Comparison of

the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study and


American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study: Demographics and
Headache-Related Disability. Headache. 2016; 56(8): 1280-1289.

102
195.Lipton RB, Rosen NL, Ailani J, DeGryse RE, Gillard PJ, Varon SF.
OnabotulinumtoxinA improves quality of life and reduces impact of chronic migraine over
one year of treatment: Pooled results from the PREEMPT randomized clinical trial
program. Cephalalgia. 2016; 36(9): 899-908.
196. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jorgensen T., Jensen R. Has the prevalence of
migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population
survey. European Journal of Epidemiology. 2005; 20(3): 243–249.

197. Lucchesi C. Fatigue, sleep-wake pattern, depressive and anxiety symptoms and
body-mass index: analysis in a sample of episodic and chronic migraine patients. Neurol
Sci. 2016; №6; 987-989.
198. Maassen van den Brink A. CGRP PNS models in headache. J Headache Pain. 2017;
18(Suppl 1): 111. S7
199. Martin B.C., Pathak D.S., Sharfman M.I. Validity and reliability of the migraine-
specific quality of life questionnaire (MSQ Version 2.1). Headache. 2000; 40: 3: 204—215.
200.May A, Schulte LH. Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment. Nat Rev

Neurol. 2016;12(8):455-64.
201. Meletiche D.M., Lofland J.H., Young W.B. Quality of life differences between
patients with epizodic and transformed migraine. Headache 2001. Vol.41. P. 573-578.
202.Messali A, Sanderson JC, Blumenfeld AM, Goadsby PJ, Buse DC, Varon SF, Stokes M,

Lipton RB. Direct and Indirect Costs of Chronic and Episodic Migraine in the United
States: A Web-Based Survey. Headache. 2016;56(2):306-22.
203. Monzon M.J., Lainez M.J.A. Quality of life in migraine and chronic daily
headache patients. Cephalagia. 1998. Vol.18. P. 638-643.
204. Munakata J., Hazard E., Serrano D. et al. Economic burden of transformed
migraine: results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study.
Headache. 2009; 49: 498—508.
205. Natoli J.L., Manack A., Dean B. et al. Global prevalence of chronic migraine: а
systematic review. Cephalalgia. 2010; 30: 599—609.

103
206. Negro A. OnabotulinumtoxinA for migraine treatment. J Headache Pain. 2017;
18(Suppl 1): 111. S55.
207. Obermann M., Katsarava Z. Management of medication overuse headache.
Expert Review Of Neurother apeutics. 2007; 7(9): 1145–1155.
208. Olesen J., Bousser M.G., Diener H.C., Dodick D., First M., Goadsby P.J., Göbel
H., Lainez M.J., Lance J.W., Lipton R.B., Nappi G., Sakai F., Schoenen J.,Silberstein S.D.,
Steiner T.J. Headache Classification Committee, New appendix criteria open for a broader
concept of chronic migraine. Cephalalgia. 2006; 26: 6: 742—746.
209. Ohbu S., Igarashi H., Okayasu H. Development and testing of the Japanese
version of the migraine-spesific quality of life instrument. Qual. Life Res. 2004. Vol.13,
№8. P. 1489-93.
210. Osipova V.V., Snopkova E., Tabeeva G. Migraine in the Elderly. In: Siva A.,
Lampl C. (eds) Case-Based Diagnosis and Management of Headache Disorders. Headache.
Series editors: P. Marteletti, R. Jensen, Springer International Publishing. 2015: 109-118.
211. Osterhaus J.T., Townsend R.J. The quality of life of migraineurs: A crosssectional
profile. Cephalalgia. 1991. (Suppl. 11) p. 103-104.
212. Pascual J., Rivas M.T., Leira R. Testing the combination betablocker plus
topiramate in refractory migraine. Acta Neurol. Scand 2007; 115: 81–83.
213. Passchier J., H. van der Helm-Hylkema, Orlebeke J.F. Psychophysiological
Characteristics of Migraine and Tension Headache Patients: Differential Effects of Sex and
Pain State. Neurol Neurosung Psychiat 2001; 70: 244-46.
214. Patrick D.L., Hurst B.C., Hughes J. Further development and testing of the
migraine-specific quality of life (MSQOL) measure. Headache. 2000. Vol.40, №7. Р. 550-
560.
215. Payne K.A. The International Burden of Migraine Study (IBMS): study design,
methodology, and baseline cohort characteristics. Cephalalgia. 2011; 1116-1130.
216. Peterlin B.L., Calhoun A.H., Sherry S., Mathew N.T. Rational combination
therapy in refractory migraine. Headache 2008; 48: 805–819.
217. Puledda F, Goadsby PJ. An Update on Non-Pharmacological Neuromodulation for the
Acute and Preventive Treatment of Migraine. Headache. 2017;57(4):685-691.
104
218. Raggi A, Giovannetti AM, Quintas R, D’Amico D, Cieza A, Sabariego C,
Bickenbach JE, Leonardi M. A systematic review of the psychosocial difficulties relevant to
patients with migraine. J Headache Pain 2012;13: 595–606.
219. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Epidemiology of headache in a
general population—a prevalence study. Journal of Clinical Epidemiology 1991; 44:1147-
1157.
220. Rendas-Baum R., Yang M., Varon S.F. et al. Validation of the Headache Impact Test
(HIT-6) in patients with chronic migraine. Health and Quality of Life Outcomes 2014;
12:117.
221. Santanello N. C., Hartmaier S.L., Epstein R.S., Silberstein S.D. Development of a
brief 24-hour migraine-specific quality of life questionnaire. Headache.1995; 320-329.
222.Seng EK, Buse DC, Klepper JE, J Mayson S, Grinberg AS, Grosberg BM, Pavlovic JM,

Robbins MS, Vollbracht SE, Lipton RB. Psychological Factors Associated


With Chronic Migraine and Severe Migraine-Related Disability: An Observational Study in
a Tertiary Headache Center. Headache. 2017; 57(4):593-604.
223.Silberstein SD. Considerations for management of migraine symptoms in the primary

care setting. Postgrad Med. 2016;128(5):523-37.


224. Silberstein S.D., Blumenfeld A.M., Cady R.K., Turner I.M., Lipton R.B., Diener
H.C., Aurora S.K., Sirimanne M., DeGryse R.E., Turkel C.C., Dodick D.W.
Onabotulinumtoxin A for treatment of chronic migraine: PREEMPT 24-week pooled
subgroup analysis of patients who had acute headache medication overuse at baseline. J
Neurol Sci. 2013; 15: 331: 1—2: 48—56.
225. Silberstein S., Diener H.C., Lipton R., Goadsby P., Dodick D., Bussone G., Freitag F.,
Schwalen S., Ascher S., Morein J., Greenberg S., Biondi D., Hulihan J. Epidemiology, risk
factors, and treatment of chronic migraine: a focus on topiramate. Headache 2008; 48(7):
1087-1095.
226. Silberstein S.D., Lipton R.B., Solomon S., Mathew N.T. Classification of daily
and near daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria. Headache 1994; 34: 1-7.

105
227. Silberstein S.D., Lipton R.B., Sliwinski M. Classification of daily and near daily
headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996; 47: 871-875.

228. Silberstein S.D., Lipton R.B., Saper J.R. Chronic daily headache including
transformed migraine, chronic tension-type headache and medication overuse headache. In:
S.D. Silberstein, R.B. Lipton, D.W. Dodick (eds) Wolff’s headache and other head pain.
Oxford University Press, New York. 2008; 315—377.
229. Silberstein S., Lipton R., Dodick D., Freitag F., Mathew N., Brandes J., Bigal M.,
Ascher S., Morein J., Wright P., Greenberg S., Hulihan J. Topiramate treatment of chronic
migraine: a randomized, placebo-controlled trial of quality of life and other efficacy
measures. Headache. 2009; 49: 8: 1153—1162.
230. Silva H.M. Jr., Garbelini RP, Teixeira SO, Bordini CA, Speciali JG. Effect of
episodic tension-type headache on the health-related quality of life in employees of a
Brazilian public hospital. Arq Neuropsiquiatr. 2004; 62(3В): 769-773.

231.Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella CL, Green MW, Gronseth GS,

Armstrong MJ, Gloss D, Potrebic S, Jankovic J, Karp BP, Naumann M, So YT, Yablon SA.
Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of
blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline
Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;
86(19): 1818-1826.
232. Singh NN, Sahota P. Sleep-related headache and its management. Curr Treat Options
Neurol. 2013 Dec;15(6):704-22. doi: 10.1007/s11940-013-0258-1.
233. Solomon G.D., Santanello N. Impact of migraine and migraine therapy on
productivity and quality of life. Neurology. 2000. Vol. 55, №9. P. 29-35.
234. Stewart W., Bruce C., Manack A. et al. A case study for calculating employer
costs for lost productive time in episodic migraine and chronic migraine: results of the
American Migraine Prevalence and Prevention Study. J Occup Environ Med. 2011; 53: 10:
1161—1171.

106
235. Stewart W.F., Lipton R.B., Whyte J., Dowson A., Kolodner K., Liberman J.N. et
al. An international study to assess reliability of the Migraine Disability Assessment
(MIDAS) score. Neurology 1999; 53: 988–94.
236. Stokes M., Becker W.J., Lipton R.B. et al. Cost of health care among patients
with chronic and episodic migraine in Canada and the USA: results from the International
Burden of Migraine Study (IBMS). Headache. 2011; 51:1058—1077.
237. Stovner L., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a
documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27: 3:
193—210.
238. Tassorelli C., Sances G., Bottiroli S., et al. Risk factors for chronic migraine. J
Headache Pain. 2017; 18(Suppl 1): 111. S51.
239. Valderas J.M. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and
Health Services. The Annals of Family Medicine. 2009; № 4; 357-363.
240. Van Suijlecom H.A., Lamé I., Stomp-van den Berg S.G., Kessels A.G., Weber
W.E. Quality of life of patients with cervicogenic headache: a comparison with control
subjects and patients with migraine or tension-type headache. Headache. 2003. №10. P.
1034-1041.
241. Verma Rajesh, Nagar K.K., Garg R.K., Uniyal R., Sharma P.K., Pandey S. Study of
Sleep Disorders and Polysomnographic Evaluation among Primary Chronic Daily
Headache Patients J Neurosci Rural Pract. 2016 Dec; 7(Suppl 1): S72–S75. doi:
10.4103/0976-3147.196469
242. Wang S.J. Comparisons of disability, quality of life, and resource use between
chronic and episodic migraineurs: a clinic-based study in Taiwan. Cephalalgia. 2013; 171-
181.
243. Wang S.J., Fuh J.L., Young Y.H. Prevalence of migraine in Taipei, Taiwan: a
population-based survey. Cephalalgia. 2000. 566-572.
244. Wang S.J, Liu H.C., Fuh J.L. Comorbidity of headaches and depression in the
elderly. Pain. 1999. Vol. 82, №3. P. 239-243.
245. Wang S.J., Tsay J.J. Headache characteristics of migraineurs in a headache clinic
in Taiwan. Cephalalgia 1999; 19:335.
107
246. Ware J.E., Kosinski M. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A
Manual for Users of Version I, Second edition, Lincoln, RI: QualityMetric, 2001. – 237 p.
247. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36- Item Shot-Form Health Survey (SF-
36). I. Conceptual framework and item selection. Medical Care 1992; V.30: 473-483.
248. Ware J.E., Sherbourne C.D., Davies A.R. Developing and testing the MOS 20-
Item Shot-Form Health Survey: A general population application. Durham, NC: Duke
University Press, 1992. – 277-290 p.
249. Wiendels N.J., van Haestregt A., Knuistingh Neven A. et al. Chronic frequent
headache in the general population: comorbidity and quality of life/ Cephalalgia 2010;
26(12): 1443–1450.

108
Приложение 1.
Классификация мигрени МКГБ-3 бета, 2013г. Раздел 1. Мигрень [172].
1.1. Мигрень без ауры
1.2. Мигрень с аурой
1.2.1. Мигрень с типичной аурой
1.2.1.1. Типичная аура с ГБ
1.2.1.2. Типичная аура без ГБ
1.2.2. Мигрень со стволовой аурой
1.2.3. Гемиплегическая мигрень
1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
1.2.3.1.1 СГМ 1 типа
1.2.3.1.2 СГМ 2 типа
1.2.3.1.3 СГМ 3 типа
1.2.3.1.4 СГМ (с мутациями в других локусах)
1.2.3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.4. Ретинальная мигрень
1.3. Хроническая мигрень
1.4. Осложнения мигрени
1.4.1. Мигренозный статус
1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта
1.4.3. Мигренозный инфаркт
1.4.4. Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
1.5. Возможная мигрень
1.5.1. Возможная мигрень без ауры
1.5.2. Возможная мигрень с аурой
1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения
1.6.1.1. Синдром циклических рвот
1.6.1.2. Абдоминальная мигрень
1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение
109
1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис
Примечание 1: Полная версия МКГБ-III доступна на сайтах Российского общества
по изучению ГБ (РОИГБ) www.headache-society.ru, Российского общества по
изучению боли (РОИБ) www.painrussia.ru, www.paininfo.ru и Международного
общества ГБ www.ihs-headache.org.

Приложение 2.
Хроническая мигрень в структуре хронических ежедневных головных болей
[123].
Хронические ежедневные головные боли
Первичные Вторичные
Короткие Длительные
(приступы < 4часов) (приступ >4 часов)
1. Пучковая 1. Хроническая 1. ГБ, связанные с различными
(кластерная) ГБ мигрень веществами, в т.ч. при ГБ
избыточном употреблении
2. Пароксизмальная 2. Хроническая лекарственных препаратов
гемикрания головная боль (лекарственно-
напряжения индуцированная /абузусная ГБ)
3. Гипническая ГБ 2. ГБ, связанные с травмой
3. Гемикрания
головы и/или шеи
4. Односторонняя континуа
невралгическая ГБ 3. ГБ, связанные с поражениями
с инъецированием 4. Новая сосудов головного мозга и шеи
конъюнктивы и ежедневная 4. ГБ, связанные с
слезотечением персистирующая несосудистыми
головная боль внутричерепными поражениями
5. ГБ, связанные с нарушениями
гомеостаза
6. ГБ, связанные с патологией
шеи, черепа, глаз, ушей, носа,
пазух, ротовой полости и др.
7. ГБ, связанные с психическими
заболеваниями

110
Приложение 3.
Диагностические критерии мигрени без ауры [172].
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном
лечении)
С. ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация
2. пульсирующий характер
3. интенсивность боли от средней до тяжёлой
4. ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует
прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъём по
лестнице)
D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов:
1.тошнота и/или рвота
2. фототфобия и фонофобия
Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Приложение 4.
Диагностические критерии мигрени с аурой [172].
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С
В. Один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1. зрительные
2. сенсорные
3. речевые и/или связанные с языком
4. двигательные
5. стволовые
6. ретинальные
С. Две или более из следующих характеристик:
1. один или более симптомов ауры постепенно развиваются в течение 5 и
более минут, и/или 2 и более симптомов возникаю последовательно
2. каждый симптом ауры продолжается 5-60 минут
3. один и более симптомов ауры является односторонним
4. аура сопровождается головной болью или головная боль возникает в
течение 60 минут после ауры
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета

111
Приложение 5.
Диагностические критерии Головной боли лекарственного злоупотребления
(лекарственно-индуцированной головной боли) [172].
A. Головная боль, возникающая более 15 дней в месяц у больного,
страдавшего головной болью до начала избыточного применения лекарств
B. Регулярное, на протяжении более чем 3 месяцев избыточное применение
одного или более препаратов для купирования острого приступа и/или
симптоматического лечения головной боли
C. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу
из МКГБ-3 бета

Приложение 6.

Таблица 1.2. Основные факторы риска развития ХМ [69; 120].


Факторы риска
Немодифицируемые Модифицируемые
Женский пол Частота атак мигрени
Возраст Центральная сенситизация
Низкий уровень образования/ низкий Ожирение
социо-экономический статус
Первое поколение мигрантов Злоупотребление препаратами для
купирования приступа мигрени
Травмы головы/ шеи в анамнезе Стрессовые события
Нарушение сна/ храп, апноэ во сне
Повышенное употребление
кофеина
Высокая частота приступов мигрени в Коморбидные психические
начале заболевания (>3 в мес) нарушения (депрессия, тревога)
Особенности личности пациента Несовершенные стратегии
преодоления боли

112
Приложение 7.
Коморбидные расстройства при мигрени [223].

Сердечно-сосудистые Неврологические
• ИБС/ инфаркт миокарда • Паралич Белла
• Болезнь Рейно • Эпилепсия
• Дефекты МПП • Фибромиалгия
• Артериовенозная мальформация • Позиционное головокружение
• Пролапс митрального клапана • Синдром беспокойных ног
• Открытое овальное окно (М с аурой)
• Инсульт
• Артериальная гипертензия
Психические Желудочно-кишечные
• Биполярное расстройство Синдром раздраженного
• Депрессия кишечника
• Генерализованное тревожное • Язвенная болезнь желудка и
расстройство 12-перстной кишки
• Паническое расстройство
Другие
• Ожирение
• Аллергии
• Астма, бронхит
• Синусит

113
Приложение 8.

Лекарственные средства с доказанной эффективностью для


профилактического лечения мигрени [76].
Препараты Суточная доза, мг Уровень
доказательности
Β-блокаторы
Метопролол 50-200 А
Пропранолол 40-240 А
Антагонисты рецепторов
ангиотензина II 16 А
Кандесартан
Антиконвульсанты
Вальпроевая кислота 500-800 А
Топирамат 25-100 А
Ботулинический токсин типа А 155-195 Ед А
OnabotA (для хронической М)
Антидепрессанты
Амитриптилин 50-150 В
Венлафаксин 75-150 В
Другие средства
Напроксен 2 х 250-500 В
Препараты белокопытника 2 х 75 В
Бисопролол 5-10 В
Ацетилсалициловая кислота 300 С
Габапентин 1200-1600 С
Магнезия 24 ммоль С
Ромашка девичья 3 х 6.25 С
Рибофлавин 400 С
Коэнзим Q10 300 С
Лизиноприл 20 С
Верапамил 320 – 480 С

114