“Semiología del Dolor”

Concepto: es una sensación subjetiva de malestar mediado por neuroreceptores sensoriales debidos a diferentes
etiologías.

Clasificación
Tiempo de evolución: 
Agudo: son dolores intensos, por lo regular son debido a traumatismos o fallas orgánicas, y no dura más de 2 semanas.
Crónicos: son dolores de moderada a fuerte intensidad y que son prolongados en más de 2 semanas, se denota mucho
en pacientes oncológicos.

Etiología
Nociceptivo: son producidos por el estímulo de los receptores nociceptores en lo cual van en vía ascendente hasta la
corteza, se puede usar por ejemplo con una lesión punzante.
Neuropatico: es cuando la transferencia de información del dolor es directamente en el sistema nervioso por lo que hay
hipersensibilidad.

Localización
Somático: es un dolor bien localizado por la activación de nociceptores en piel, hueso y partes blandas, por lo regular es
agudo.
Visceral: es un dolor ubicado en los diferentes órganos corporales por lo que su ubicación no es tan exacta, por lo que es
más complejo a la hora de estudiar.

Semiología del Dolor

En el mundo de la Semiología Medica, se utiliza el término ALICIA por la representación de sus siglas en el cual
expresamos una serie de parámetros para identificar y clasificar este dolor y su interpretación clínica.

Aparición: representada por tres grupos: Brusca (rápida y aguda aparición de manera repentina y sorpresivas por lo
regular asociada a Infartos y Peritonitis), Gradual (este tipo es un poco complejo de identificar debido a que aparece una
leve molestia y luego va en aumento, se ve en patologías como Dolores Musculares).
Localización: este se va a basar en la ubicación exacta donde están los impulsos dolorosos.
Intensidad: Leve, Moderada y Grave, según sea el grado de dolor.
Carácter: tenemos diferentes tipos de caracteres desde un dolor Pulsativo, Punsativo hasta Urente.
Irradiación/Concomitante: en lo primero es si el dolor que está bien localizado por su semiología se traslada hasta otro
punto anatómico, en la segunda son síntomas que ocurren con la presencia del dolor como Vómitos, Mareos entre otros
Atenuante: es cuando le preguntamos al paciente si a ingerido algún medicamento en el cual hay acalmia.

Tratamiento
Anestesia: es cuando hay un bloqueo del impulso nervioso este puede ser General o Localizado
Analgesia: son mediadores de eliminación o atenuantes del dolor.
 ANATOMÍA Y FUNCIÓN
El apéndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriológico como una protuberancia de la
porción terminal del ciego.
Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de crecimiento rebasa a la del apéndice, por lo que éste
se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal. La relación de la base del apéndice con el ciego permanece
constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica
derecha. Estas consideraciones anatómicas tienen gran importancia clínica en el contexto de la apendicitis aguda. Las
tres tenías del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice y suelen ser una referencia anatómica útil para
identificar a este último. El apéndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a más de 30 cm; casi todos los
apéndices tienen 6 a 9 cm de largo. Se han descrito ausencia, duplicación y divertículos apendiculares.

Durante muchos años, el apéndice se consideró de modo erróneo un órgano vestigial sin funciones conocidas.
En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de
inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA). Aunque el apéndice no tiene una función clara en el desarrollo
de la enfermedad humana, estudios recientes demuestran una posible relación entre la apendicectomía y el desarrollo
de enfermedad intestinal inflamatoria. Parece que existe una relación negativa vinculada con la edad entre la
apendicectomía previa y el desarrollo ulterior de colitis ulcerosa. Además, el análisis comparativo muestra con claridad
que la apendicectomía previa se relaciona con un fenotipo más benigno de colitis ulcerosa y retraso en el inicio de la
enfermedad. El vínculo entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía es menos claro. Aunque los estudios iniciales
sugerían que la apendicectomía aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn, los estudios más recientes que
valoraron con cuidado el momento de la apendicectomía en relación con el inicio de la enfermedad de Crohn
demostraron una correlación negativa. Estos datos sugieren que la apendicectomía podría proteger contra el desarrollo
subsiguiente de la enfermedad intestinal inflamatoria, pero se desconoce el mecanismo.

El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi dos semanas después del nacimiento. La cantidad
de este tejido aumenta durante toda la pubertad, permanece constante en la siguiente década y luego comienza a
disminuir de forma constante con la edad. Después de los 60 años de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el
apéndice y es común que se oblitere por completo la luz apendicular.

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino
grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que
consiste en la extirpación del apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las
llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico.

ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstrucción de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos
extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferación
bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que
suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es
abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:

1. Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen.
El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido
linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por
enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y
eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la
pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia
de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que
llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

4. Apendicitis Perforada

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un
fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la
perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la
adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es
efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar
al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus
espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del
apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Escala de Alvarado
SÍNTOMAS
Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto
Hiporexia o anorexia 1 punto
Náusea y vómitos 1 punto
SIGNOS
Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos
Dolor de rebote a la palpación 1 punto
Fiebre 1 punto
LABORATORIO
Leucocitosis 2 puntos
Neutrófilos inmaduros 1 punto
Puntaje total 10 puntos
SÍNTOMAS
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera característica, al inicio el dolor se centra
de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con
cólicos intermitentes superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de
4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar.
En algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí.
Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la
fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa
dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita
en especial dolor suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria
espermática y el uréter. La mala rotación intestinal también induce patrones de dolor confusos. El componente visceral
se encuentra en la localización normal, pero el componente somático se reconoce en la parte del abdomen en que se
detuvo la rotación del ciego.
La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del diagnóstico si el
paciente no es anoréxico. Aunque casi 75% de los enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la
mayoría de los individuos sólo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo.
Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal y
muchos piensan que la defecación lo alivia. Algunos pacientes, en particular los niños, presentan diarrea de tal manera
que el patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial.
La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. En más de 95%
de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si
ocurren). Cuando este último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis

SIGNOS
Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y de la rotura de éste cuando se
examina por primera vez al paciente.
Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones.
La temperatura rara vez aumenta más de 1°C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada. Los cambios
de mayor magnitud indican más bien una complicación o debe considerarse otro diagnóstico. Por lo general, los
pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba
porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela.
Los signos físicos habituales en el cuadrante inferior derecho se presentan cuando el apéndice inflamado se halla
en la posición anterior. La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. A menudo
hay hipersensibilidad de rebote directo. Además, existe hipersensibilidad de rebote referida o indirecta. Esta
hipersensibilidad referida es más intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en irritación peritoneal
localizada. El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación en el
cuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal.
La apendicitis aguda se acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios
raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. En personas con apendicitis obvia, este signo es superfluo pero en algunos
casos iniciales puede ser el primer signo positivo. Se suscita hiperestesia mediante un piquete con aguja o al levantar
con suavidad la piel entre los dedos índice y pulgar.
La resistencia muscular a la palpación de la pared del abdomen es más o menos paralela a la intensidad del
proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa
voluntaria. A medida que progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria, es
decir, rigidez refleja verdadera por la contracción de los músculos situados directamente abajo del peritoneo parietal
inflamado.
Las variaciones anatómicas de la posición del apéndice inflamado dan lugar a datos físicos inusuales. En un
apéndice retrocecal, los datos en el abdomen anterior son menos notables y la hipersensibilidad puede ser más intensa
en los flancos. Cuando el apéndice inflamado pende hacia la pelvis, es posible que no existan datos abdominales y se
pase por alto el diagnóstico, a menos que se examine el recto. Conforme el dedo que explora ejerce presión en el
peritoneo del fondo del saco de Douglas, se observa dolor en el área suprapúbica y dentro del recto. También puede
haber signos de irritación muscular localizada. El signo del psoas indica un foco irritativo cerca del músculo. La prueba se
lleva a cabo al solicitarle a los enfermos que se acuesten sobre el lado izquierdo a medida que el examinador extiende
con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento consecuente del músculo psoas iliaco. La prueba es positiva cuando la
extensión causa dolor. De igual forma, una señal del obturador positiva de dolor hipogástrico al estirar el obturador
interno señala irritación en la pelvis.
La prueba se efectúa mediante la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posición
supina.
DATOS DE LABORATORIO
Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10 000 a 18 000 células/ mm en sujetos con apendicitis aguda no
complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Sin embargo, las cuentas
de glóbulos blancos son variables. Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18 000 células/mm en la apendicitis sin
complicación.
Cifras de leucocitos mayores a las anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso.
Puede ser útil un análisis de orina para descartar las vías urinarias como fuente de infección. Aunque es posible que
existan varios glóbulos blancos o rojos por irritación ureteral o vesical, como resultado de un apéndice inflamado; en la
apendicitis aguda no suele observarse bacteriuria en muestras de orina obtenidas por cateterismo.

EXAMEN CLÍNICO
El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces
esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace
muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer
confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en
forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

3 - Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto

situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea
biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

6 - Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha

en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3
internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior
derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el
encontrado con mayor regularidad.

8 - Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-

umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola
bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y
despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y
despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo,
tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del
apéndice inflamado.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca
anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más
frecuentes son los subhepáticos.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es
positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Signo del Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho
por contracción del cremáster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en
algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a
un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos
ginecológicos.