ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo.
Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres
cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8
mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la
extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su
extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que
algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de
la apendicitis.

Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De
acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras
veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado
(posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras
veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica). 
Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego
presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un punto de este
órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal
(base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos
catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o
posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas
líneas.

La posición del apéndice puede ser:

 Posterior (retrocecal 70%, paracecal 2%)

 Anterior:-lateral (subcecal 4%, postileal 2%)-inferior (pélvica 21%, preileal 1%)

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del

ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso
cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo
tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y
mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del
apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro
ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal,
cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las
circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio

cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se
diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a
 una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho
órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas
del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica
muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon
ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo
mesenterio superior.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_11_Apendicitis
%20aguda.htm

Desarrollo embrionario

El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo. El apéndice
aparece alrededor de la octava semana de gestación. En un principio se encuentra en el
vértice del ciego, pero con el crecimiento posterior del ciego, su origen se desplaza hacia el
lado medial en dirección a la válvula ileocecal.

Las tenías de la capa de músculo longitudinal del colon se originan en la base del apéndice
sin importar este desplazamiento.

Los ganglios linfáticos aparecen en la pared del apéndice para el séptimo mes y aumentan
hasta la pubertad, después de lo cual disminuyen gradualmente.

Histología
 La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de que
la pared es mucho más gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa tapiza
la luz con un contorno irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn
(glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras), El orificio
apendicular, redondeado, puede estar cubierto parcialmente por una hoja mucosa inconstante
y variable conocida como válvula de Gerlach de aproximadamente 3 a 5 mm de diámetro.

https://cirugiaconcompetencias.blogspot.com/p/anatomia-quirurgicadel-apendice-cecal-dr.html

ETIOPATOGENIA

‘’La primera apendicectomía corresponde a Claudius Amyand, un cirujano del St. George’s Hospital,
de Londres En 1736 operó a un niño de 11 años de edad con una hernia escrotal y una fístula cecal. Dentro
del saco herniario, Amyand encontró el apéndice perforado por un alfiler. Extirpó con éxito el apéndice y
reparó la hernia’’

‘’En 1889 fue descrito el punto de Mc Burney, y en 1894 la incisión del mismo (según el Schwartz). Según el Dr
Rafael fue en 1886 el primero y en 1889 el segundo’’

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: Los fecalitos son la causa común
de la obstrucción apendicular, hiperplasia de los folículos linfoides, cuerpos extraños
(semillas de frutas..), parásitos ( Ascaris lumbricoides, se relaciona una amplia gama de helmintos que
incluyen Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis y Echinococcus granulosus, E. histolytica..) , tumores
(carcinoide representa más de 50%..), etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion
bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E.
coli).

CARCINOIDE: El hallazgo de una masa bulbar, amarilla y dura en el apéndice debe despertar la sospecha de un
carcinoide apendicular. El apéndice es el sitio más común de carcinoide gastrointestinal, seguido del intestino
delgado y a continuación el recto. Casi todos los carcinoides se hallan en la punta del apéndice.

MUCOCELE: Un mucocele apendicular da lugar al crecimiento progresivo del apéndice por acumulación
intraluminal de una sustancia mucoide. Los mucoceles pueden generarse por uno de cuatro procesos: quistes de
retención, hiperplasia mucosa, cistadenomas y cistadenocarcinomas. El cuadro clínico del mucocele es
inespecífico, a menudo es un hallazgo incidental en la operación para apendicitis aguda

La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales

aferentes de estiramiento (conducido por fibras C amielinicas) y causa dolor vago, sordo
y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.

A medida que asciende la presión en el órgano, se excede la presión venosa. Se ocluyen

capilares y vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado
ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la
serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región (conducidos por fibras A
‘mielinicas’), lo cual suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones
clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de
allí que se consideren los siguientes estadíos,

3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral (6-8h)---(Compromiso venoso, linfático..)

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y

agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una
obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis
congestiva o catarral.

3.2. Apendicitis Flegmonosa o Supurativa (12-24h)---(formación de microabscesos en

la mucosa)

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o microabscesos o es

completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado
mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las
túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no
hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento
intraluminal hacia la cavidad libre.

3.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica (24-36h)---(Areas de debilidad o necrosis)

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del
órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y
a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie
del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con areas de debilidad
o necrosis, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
fecaloideo.

3.4. Apendicitis Perforada (36-48-72h)

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde

antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento
y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. Toda esta
secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen
un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y
aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO
APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y
contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se
produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá
una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

Resumen:

1. Obstrucción de la luz.
2. Aumento de la presión intraluminal.
3. Distensión del apéndice.
4. Presión apendicular > que la venosa.
5. Proceso inflamatorio alcanza la serosa.
6. Presión apendicular sobrepasa la arteriolar.
7. Infartos y perforación.

Síntomas

Los síntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difícil diagnosticarla en niños
pequeños, ancianos y mujeres en edad fértil.

El primer síntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor inicialmente puede
ser leve al principio, pero se vuelve más agudo y grave. Es posible que también se presente
inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre baja.

El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a concentrarse
en un punto directamente sobre el apéndice llamado el punto de McBurney. Esto ocurre con
mayor frecuencia de 12 a 14 horas después del comienzo de la enfermedad.

Si el apéndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y
puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente más enfermo.

El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos súbitos. Los síntomas tardíos
abarcan:

Escalofríos y temblores
Heces duras
Diarrea
Fiebre
Náuseas y vómitos
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_11_Apendicitis
%20aguda.htm

Cronologia de Murphy:

La secuencia descrita por Murphy para caracterizar esta sintomatología, es un

cuadro clínico caracterizado por aparición ordenada y cronológica de dolor con
comienzo en epigastrio o mesogastrio que luego se traslada a fosa ilíaca
derecha; posteriormente se acompaña de anorexia, náuseas o vómitos y  luego
aparece fiebre hasta 38,6 oC

Dx de apendicitis

Las radiografías simples del abdomen como parte de la valoración general del paciente con un abdomen agudo,
rara vez son útiles en el diagnóstico de la apendicitis aguda. No obstante, las radiografías simples pueden tener
utilidad para descartar otra anomalía.

Por lo general se sugiere la ecografía por compresión gradual como un medio preciso para establecer el
diagnóstico de apendicitis. Aunque el más preciso es la TC.

Dx diferencial:

El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: localización anatómica
del apéndice inflamado, etapa del proceso (es decir, simple o roto), edad del paciente y sexo.

Trastornos GI

 Adenitis mesentérica aguda (La infección humana con Yersinia enterocolitica o Yersinia
pseudotuberculosis, transmitida por alimentos contaminados con heces u orina, causa adenitis
mesentérica, así como ileítis, colitis y apendicitis aguda. Muchas de las infecciones son leves y se
autolimitan, pero causan enfermedad sistémica con alto índice de mortalidad, si no se tratan).
 Diverticulitis de Meckel (El divertículo de Meckel se localiza en los 60 cm distales del íleon. La
inflamación de esta lesión se relaciona con las mismas complicaciones que la apendicitis y requiere el
mismo tratamiento: intervención quirúrgica pronta, La resección del íleon donde se sitúa el divertículo
con anastomosis terminoterminal casi siempre puede hacerse a través de una incisión de McBurney).
 Enteritis de Crohn. Las manifestaciones de la enteritis regional aguda (fiebre, dolor e hipersensibilidad
en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis) a menudo simulan apendicitis aguda.

Trastornos ginecológicos:

 Enfermedad pélvica inflamatoria.

 Rotura del folículo de De Graaf DATO CURIOSO --- El dolor y la hipersensibilidad son más bien difusos. La
leucocitosis y fiebre son mínimas o nulas
  Torsión de quiste ovárico. Las pacientes presentan dolor, hipersensibilidad y rebote en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis. Si la tumoración es palpable en la exploración física,
el diagnóstico se hace con facilidad. Cuando no hay una tumoración palpable, tanto la ecografía
transvaginal como la CT son diagnósticas.
 Embarazo ectópico roto: se puede establecer un diagnóstico definitivo con colocentesis. La presencia de
sangre y en especial de tejido deciduo es patognomónica. El tratamiento del embarazo ectópico roto es
la intervención quirúrgica urgente

Trastornos genitourinarios:

 Pielonefritis

Otras:

 incluyen perforaciones intestinales por cuerpo extraño, obstrucción intestinal de asa cerrada, infarto
mesentérico, pleuritis inferior derecha, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared
abdominal, epididimitis, torsión testicular, infección urinaria, cálculo ureteral…
Complicaciones de la apendicitis aguda.

El plastrón apendicular es una forma de presentación poco frecuente de la apendicitis. Se

trata de una masa inflamatoria debida a perforación apendicular, en la que pueden participar
tanto asas de intestino delgado como epiplón, así como otros órganos. Reaccion plástica en
donde intervienen asas intestinales, epiplón y otros órganos adyacentes.

https://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2013_26-4_164-166.pdf

Clinica:

 5-7 d de evolución
 Dolor abdominal 97%
 Vomitos 90%
 Fiebre 82%
 Anorexia 87%
 Disuria 50%
 Diarrea 40%

Diagnóstico

El signo sobresaliente es la palpación de un tumor de tamaño variable, a veces poco definido

y generalmente situado en la FID. Este tumor, de carácter inflamatorio agudo, se puede
palpar, en ocasiones, por tacto rectal o vaginal. El plastrón puede estar abscedado. Otra
complicación que también obliga a su intervención quirúrgica, es la oclusión intestinal
mecánica por acodadura de una de las asas intestinales delgadas que forman parte del
proceso.

El diagnóstico se complementa con el uso de la ultrasonografía y/o la laparoscopía. Se

empleará la radiología simple del abdomen (90% de efectividad) en donde se observara (-
Colección de aspecto heterogéneo ‘’masa inflamatoria heterogenea), vertical y en decúbito,
cuando existan signos de oclusión intestinal mecánica.

Tratamiento

En algunos pacientes, deberán tomarse, al inicio, medidas parecidas a las del período
preoperatorio de la apendicitis aguda (ver el presente manual), tales como:

1.2.1. Reposo en cama

1.2.2. Dieta progresiva, baja en residuos (de acuerdo con el cuadro evolutivo).
1.2.3. Antibioticoterapia parenteral (ver el presente manual).
1.2.4. Vigilancia evolutiva, clínica y por exámenes de diagnóstico: pulso, temperatura,
palpación del tumor, hemograma y eritrosedimentación.
1.2.5. Si el paciente evoluciona hacia la abscedación, el tratamiento será el drenaje;
preferiblemente por punción, guiado por ultrasonografía y de no ser posible éste, entonces se
hará quirúrgico.
1.2.6. En las formas abscedadas con fístulas espontáneas o fiebre persistente después del
drenaje y ante un plastrón de evolución tórpida, se debe sospechar actinomicosis
cecoapendicular e instituir tratamiento específico (ver el presente manual).
1.2.7. Después de la normalización clínico-humoral se practicará, como parte del seguimiento,
colon por enema, para descartar un tumor como responsable del proceso.
1.2.8. Tratamiento quirúrgico definitivo: seis meses después de la normalización clínica y
humoral, se practicará la apendicectomía.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000200012

Complicación del Plastrón apendicular

Peritonitis difusa:

Diagnóstico
Dolor difuso en el abdomen, con los signos típicos del síndrome peritoneal (contractura, dolor a la
percusión y a la descompresión, etc), demás signos de toxinfección (oliguria, polipnea, etc).

3.2. Tratamiento

3.2.1. Laparotomía para eliminar la fuente de contaminación (apendicectomía).

3.2.2. Uso adecuado de antibióticos (ver el presente manual).
3.2.3. Medidas generales de sostén y contra el shock (ver el presente manual).
3.2.4. Lavados peritoneales con soluciones electrolíticas y agentes antimicrobianos; valorando,
según el caso, laparotomías programadas o el abdomen abierto.

Pileflebitis:

4.1. Diagnóstico

4.1.1. Al inicio temperatura elevada, escalofríos intensos, leucocitocis y subíctero; con

posterioridad: sangramiento digestivo bajo.

4.2. Tratamiento

4.2.1. Antibioticoterapia (ver el presente manual).

4.2.2. Anticoagulantes: del grupo de la heparina hasta obtener el doble o el triple del tiempo
normal de coagulación.
4.2.3. Dextrán de bajo peso molecular 125 ml/6h por vía EV, como antiagregante.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000200012