Приложение 3

к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
пособия на ребенка»

Руководителю органа социальной защиты

населения Гагаринского района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ, ПОМОЩИ И КОМПЕНСАЦИЙ

Регистрационный номер запроса ___________________________________

от Пестовой Эвелины Владимировны
(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) г. Севастополь, ул. Комбрига
Потапова, д. 37
Адрес фактического проживания г. Севастополь, ул. Комбрига Потапова, д. 37
1. Паспортные данные родителя (заявителя) серия 4019 номер 405813
дата выдачи 20.09.2019 кем выдан ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу и Л.О.
код подразделения ОВД 780-001 гражданство РФ
дата рождения 07.09.1987 место рождения МССР г. Бендеры
ИНН 783905923410 СНИЛС 20672764671
Контактный телефон 8 (978) 5073922
2.Фамилия, имя, отчество второго родителя ________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) ____________________________________________
паспортные данные второго родителя: серия___________ номер______________________
дата выдачи____________________ кем выдан_____________________________________
код подразделения ОВД __________ гражданство___________________________________
дата рождения____________ место рождения_______________________________________
Контактный телефон 8 (_____) ______________________________
3. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства __________________________________________
_____________________________________________________________________________
паспортные данные доверенного лица: серия__________ номер_______________________
дата выдачи______________________ кем выдан____________________________________
 2

код подразделения ОВД __________гражданство___________________________________

дата рождения_________________ место рождения__________________________________
Контактный телефон 8 (_____) ______________________________
Паспортные данные родителей (опекуна, усыновителя, попечителя, законного
представителя, доверенного лица) сверены _______________________________
_____________________________________________________________________________
(подпись специалиста районного управления социальной защиты населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1. Пособие на ребенка одинокой матери
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
(виды услуг)
на ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество ребенка число, месяц и год рождения
1. Пестов Климентий Александрович 22.04.2015
2.
3.
4.
5.
Единовременное пособие на ребенка при рождении ребенка назначается по месту работы
(службы) отца (матери), в органах социальной защиты населения по месту (ненужное
зачеркнуть) жительства второго родителя.
Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать, где и на каких
детей) _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
фамилия, имя, отчество члена дата степень отношение к работе,
семьи рождения родства учебе
1. Пестова Эвелина Владимировна 07.09.1987 мать Статус безработная
2. Пестов Климентий Александрович 22.04.2015 сын При матери
3.
4.
5.
6.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении,

подтверждаю__Пестова Э.В. ___
Денежную выплату прошу выплачивать через 1. Кредитное учреждение.
Наименование кредитного учреждения РНКБ Банк (ПАО)
Номер счета 40817810684003077702
2. Федеральное почтовое отделение связи: ________________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 (15) дней со
дня представления в управление социальной защиты населения района города
Севастополя всех документов.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами
 3

социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте
ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня
об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично,
направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на
бумажном носителе; направить по электронной почте, (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить
лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на
бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить в 10 дневный срок.
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в
месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной
выплаты (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на
воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в
отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина
отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о
получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на
содержание на ребенка, находящегося под опекой.
Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на
ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "27" апреля 2020 г. Подпись заявителя _Пестова Э.В.__

Подпись специалиста, принявшего документы_____________________________________

(расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр._____________________________________________________
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
_____________________________________________

Перечень Дата Принял (Ф.И.О,

 4

документов подпись должностного

лица)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в
месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной
выплаты (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на
воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в
отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина
отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о
получении денежных выплат другим родителем.
Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на
ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "27" апреля 2020 г. Подпись заявителя _Пестова Э.В.__

Подпись специалиста, принявшего документы_____________________________________

(расшифровка подписи)

Информация для определения среднедушевого дохода семьи

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
фамилия, имя, дата степень отношение к работе,
отчество члена семьи рождения родства учебе
 5

Пестова Эвелина Владимировна 07.09.1987 мать Статус безработная

Пестов Климентий Александрович 22.04.2015 сын при матери
       

       

       

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

N Виды дохода Кем Сумма Место
п/п получен дохода получения
доход (руб.) дохода
1 2 3 4 5
1. Заработная плата
1.1. Все виды заработной платы (денежного Не имею
вознаграждения, содержания) и дополнительного
вознаграждения по всем местам работы и иные
выплаты, полученные в связи с трудовой
деятельностью (заполняется по данным справки
2 НДФЛ)
2. Выплаты военнослужащим
2.1. Денежное довольствие и иные выплаты Не имею
военнослужащим и приравненным к ним лицам
3. Социальные выплаты
3.1. Пенсии, компенсационные выплаты (кроме Не имею
компенсационных выплат неработающим
трудоспособным лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами) и
дополнительное ежемесячное материальное
обеспечение пенсионеров
3.2. Денежные выплаты, установленные отдельными Не имею
нормативными актами в качестве меры
социальной поддержки
3.3. Стипендии обучающимся, студентам Не имею
3.4. Выплаты безработным гражданам Пестова 1500,00 Центр
Занятости
Эвелина
населения
Владими
ровна
3.5. Пособие на ребенка по временной Не имею
нетрудоспособности,
пособие на ребенка по беременности и родам, а
также
единовременное пособие на ребенка женщинам,
вставшим
на учет в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности
3.6. Ежемесячное пособие на ребенка по уходу за Не имею
ребенком и
 6

ежемесячные компенсационные выплаты

гражданам, состоящим в трудовых отношениях
на условиях найма и находящимся в отпуске
по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
3.7. Ежемесячные страховые выплаты по Не имею
обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
4. Другие выплаты
4.1. Оплата работ по договорам, заключаемым в Не имею
соответствии с гражданским законодательством
Российской Федерации
4.2. Суммы авторского вознаграждения, в том числе Не имею
выплачиваемого штатным работникам редакций
газет, журналов и иных средств массовой
информации
4.3. Доходы от занятий предпринимательской Не имею
деятельностью (в том числе без образования
юридического лица), полученные в связи с
деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а
также занимающегося частной практикой
4.4. Алименты, получаемые членами семьи Не имею
4.5. Иные доходы (указать вид дохода) Не имею

РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

3.1. Недвижимое имущество
N Вид и наименование Вид Место нахождения (адрес); Сумма дохода,
п/п имущества собственности площадь, (кв. м) полученного от
реализации и
сдачи в аренду
1 2 3 4 5
1 Земельные участки: Не имею
2 Жилые дома: Не имею
3 Квартиры: Не имею

4 Дачи: Не имею
5 Гаражи Не имею
6 Иное недвижимое Не имею
имущество:

3.2. Транспортные средства

№ Вид и марка Вид собственности Место регистрации Сумма дохода,

п/п транспортного 1 полученного от
средства эксплуатации
 7

1 2 3 4 5
1 Автомобили легковые Не имею

2 Автомобили Не имею
грузовые:
3 Автоприцепы Не имею

4 Мототранспортные Не имею
средства:
5 Сельскохозяйственна Не имею
я техника:
6 Иные транспортные Не имею
средства:

1 Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в

единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая -
когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об
имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая
собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается
доля лица, представляющего сведения об имуществе.
РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ
НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

№ Наименование и адрес Вид и Дата Номер счета Проценты по

п/п банка или иной валюта открытия банковским
кредитной организации счета 1 счета вкладам (руб.) 2
Не имею

1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта

счета.
2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи
заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам
указываются в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.

РАЗДЕЛ 5. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

N Вид Лицо, выпустившее Номинальная Общее Доход от

п/п ценной ценную бумагу величина количество ценной бумаги
бумаги обязательства (руб.)
(руб.)
1 2 3 4 5 6
1 Не имею
2
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ___________________ руб., удерживаемые по
_____________________________________________________________________________
_
 8

(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

Дата "27" апреля 2020 г. Подпись заявителя __Пестова Э.В.__

Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. _____________________________________________________
Регистрационный номер запроса
_____________________________________________
Перечень Дата Принял (Ф.И.О,
документов подпись должностного
лица)
 9

Об изменении дохода, дающего право на получение пособия, обязуюсь сообщить в

10 дневный срок.
Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города
Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер
денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное
обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому
родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка,
получение пенсии, утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного
или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат
другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка,
находящегося под опекой.
Управление социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии необходимой информации пересмотреть право на пособие на ребенка и его
размер, известив меня о принятом решении.

Дата "27" апреля 2020 г. Подпись заявителя _Пестова Э.В._

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
пособия на ребенка»

В управление труда и социальной защиты

населения по Гагаринскому району
от Пестовой Эвелины Владимировны
 10

дата рождения 07.09.1987

паспорт серия 4019 номер 405813
выдан 20.09.2019
от ГУ МВД РОССИИ по СПБ и Л.О.
проживающего(ей) по адресу:
г. Севастополь, ул. Комбрига Потапова 37, к3,
кв. 71
номер контактного телефона
89785073922

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)
Выражаю свое согласие на обработку _______________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
моих персональных данных для предоставления _____________________________________
_______________________________________________________________________________,
(наименование государственной услуги)
совершения_____________________________________________________________________
(наименование управление)
в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными данными, в
целях, предусмотренных административным регламентом для предоставления____________
_______________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо мне из электронной
базы данных Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного
обращения в __Управление труда и социальной защиты населения по Гагаринскому району_
(наименование управления)

_______________________________ ____________________ ________

Ф.И.О. заявителя подпись заявителя дата