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La entrevista parental
El consentimiento y la cooperación de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al niño. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan la
evaluación, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de otra
fuente, clínica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los padres para
la evaluación psiquiátrica del niño.
El niño y su entorno
En este apartado pretendemos obtener información sobre “la forma de ser” del niño y
acerca del ambiente en el que vive; la interrelación entre ambos tiene gran interés en
la formulación diagnóstica, y utilidad terapéutica. Junto a los rasgos de temperamento
– que se describirán en los primeros meses de la vida del niño – y las características y
cualidades de la etapa de inicio de la socialización permiten conocer, en su evolución,
los máximos datos sobre los epígrafes propuestos, obteniendo la mayor información
con todo ello sobre el “modo de ser psíquico” del paciente.
Tras enmarcar el trastorno se pretende conocer la forma de ser y de reaccionar del
paciente. Es importante reseñar el carácter del niño y datos sobre su comportamiento.
Se debe incluir también la descripción de sus estados de ánimo y la forma de
relacionarse, así como la reacción ante las frustraciones.
Estados de ánimo
Describirlos según lo narran las figuras parentales, pero evaluando qué factores hacen
que se modifiquen, cómo evolucionan, cómo se controlan, si aparecen o no
acompañados de ansiedad. La irritabilidad, el decamiento, la tristeza, el llanto, la risa,
la inquietud, las rabietas y la disforia son algunos estados de ánimo que también
deben contemplar los opuestos como la hiperadaptación, el retraimiento, la obediencia
más o menos ciega, la inhibición… La oscilación de estos estados de ánimo a lo largo
del tiempo: cambios bruscos, sin/con causa aparente que los desencadene,
adaptación, etc.
Autoimagen
Percepción de sí mismo y en su relación con los otros: familia, maestros, compañeros,
etc. Pretendemos obtener información sobre la propia imagen corporal y psicológica.
De las respuestas valoraremos algunas situaciones relevantes: sentimientos de
adecuación, autoestima, identidad, inferioridad, superioridad, minusvalía, etc., que
ejercen gran influencia en los dinamismos psicológicos de trastornos y problemas
frecuentes en la clínica habitual.
Sueño y alimentación
Se debe obtener información acerca de estas funciones referidas al tiempo en que se
realiza la consulta. Sus aspectos evolutivos se recogen en el epígrafe correspondiente
a los antecedentes personales.
Antecedentes personales
Es una información de gran importancia e imprescindible que sea realizada de forma
detenida, cuidadosa y pormenorizada. Se trata de recoger información de interés
paidopsiquiátrico desde una perspectiva evolutiva y del desarrollo.
Concepción
Debe reseñarse si es hijo adoptivo (lo que modifica los datos en su conocimiento y
significado) así como si ha sido producto de técnicas de fecundación asistida.
Debe explorarse el deseo, aceptación o rechazo de la concepción y del embarazo,
tanto por parte del padre como de la madre, por la influencia que cada una de estas
actitudes puede tener en la relación posterior con el niño (sobreprotección,
culpabilidad, rechazo, vergüenza, recriminación…).
Embarazo
Conviene explorar:
1. Duración: en semanas, si se conoce.
2. Actitud de ambas figuras parentales hacia el embarazo y stado psicológico del
padre y de la madre: atención a la concurrencia de acontecimientos vitales
estresantes personales o sociales o laborales, insomnio, estados de ansiedad
o depresivos, aún cuando sean leves.
Debe recogerse información, cuando el embarazo es rechazado, sobre ideas,
actitudes, información, consultas, planes y prácticas abortivas, aunque no se haya
conseguido el efecto buscado, por las implicaciones afectivas y emocionales y por las
repercusiones en la relación con el hijo.
A todo ello deben añadirse aquellos datos y vicisitudes de interés clínico psicológico y
psicopatológico, especialmente relacionadas con la madre.
Parto
Debemos considerar los siguientes aspectos:
1. Lugar dónde fue atendido: se trata de evaluar la calidad asistencial ante la
posibilidad de sufrimiento fetal agudo u otro tipo de complicaciones, que
también informa sobre el grado y tipo de alerta de las preocupaciones de los
padres y para conocer el entorno del niño desde su nacimiento.
2. Se puede clasificar el tiempo de gestación en tres grandes grupos, procurando
especificar los tiempos en semanas o meses, siempre que sea posible:
pretérmino o prematuro, a término y postérmino; también debe establecerse la
adecuación del peso a la edad gestacional, para evaluar diferencias en la
madurez del recién nacido.
3. Por su evolución, el parto debe clasificarse en eutócico o distócico, y en este
caso se intentará establecer las causas.
4. Tipo de parto: vía natural, provocado, con anestesia, con maniobras obstréticas
(p.e. monitorización, episiotomía…), o parto instrumental (p.e. fórceps,
ventosas, palas, espátulas, cesárea); se debe describir el motivo de la
indicación de estas maniobras así como de las consecuencias en su caso.
5. Vivencia del parto: Actitud en el parto de ambas figuras parentales, recuerdos
del parto, temores y miedos, etc. Saber si pudo estar acompañada, y si lo
estuvo realmente y por quién.
Nacimiento
1. Peso al nacimiento, considerado con la edad gestacional, y talla.
2. Color y aspecto: Índice de APGAR, si se conoce.
3. Llanto y contacto con la figura materna, por su gran importancia para evaluar el
inicio de las conductas de vínculo.
4. Por último, debe de interrogarse acerca del reflejo de succión, entre otros
indicadores de madurez neonatal.
Desarrollo evolutivo
En esta sección evaluamos el proceso de desarrollo cognitivo, psicomotor y afectivo-
emocional del niño, su proceso de vinculación, la comprensión de algunas actitudes
familiares que a su vez influyen en el paciente, etc.
Desarrollo psicomotor
La historia clínica recoge la aparición de los hitos más importantes del desarrollo
psicomotor – cabeza erecta, sedestación, gateo y deambulación. El inicio de la
deambulación es generalmente el mejor recordado. La actitud de la madre –confiada,
gratificada, ansiosa- ante esta actividad, por lo que implica de inicio de autonomía,
alejamiento y posibilidades de comportamientos “perturbadores” del niño, merece ser
conocida.
Control de esfínteres
Se recogerá en la historia clínica la edad en que consiguió el control de los esfínteres
vesical y anal, tanto diurno como nocturno.
Cuándo, cómo y quién inició la enseñanza de los esfínteres. Debe señalarse que la
educación del control esfinteriano permite evaluar la actitud de la figura materna:
rigidez, exigencia, adecuación al niño, ansiedad, represión, etc. El resultado de dicho
aprendizaje remite a la actitud del niño frente a esta situación: madurez, reactividad,
fijación, etc.
Se debe explorar, si existiera estreñimiento: actitud (exigencia, descuido), “sentarle” en
el orinal, las peleas entre la figura materna y las deposiciones de su hijo/a, así como
de las medidas correctoras que se han adoptado.
Autonomía
El estudio clínico de la autonomía es importante para evaluar los mecanismos y la
dinámica de la progresión-regresión en el desarrollo del niño y las características de
aprendizaje/enseñanza seguidas por el niño y su familia, así como las reacciones de
los mismos ante los procesos de autonomía, incluida la actuación de los padres para
conseguir estos logros.
Se evalúan tres funciones básicas: comida, vestido e higiene. Las formas de
enseñanza, el tipo de exigencia o sobreprotección, la respuesta del niño, su capacidad
de aprendizaje, los comportamientos gratificantes o punitivos, ansiosos o de cualquier
otro tipo de la figura materna a estas respuestas de su hijo.
Dormir y soñar
Se exploran los aspectos madurativos y de desarrollo evolutivo del dormir y soñar, así
como las conductas al dormir desde un punto de vista evolutivo.
1. Separación de la habitación de las figuras parentales: valorar los factores que
influyeron ya sea en una separación precoz o tardía, por circunstancias
admisibles o por actitudes o comportamientos paternos anómalos.
2. Calidad del sueño: si tarda en conciliarlo, si es un sueño tranquilo o agitado e
inquieto, si se despierta por la noche y lo que hace cuando se despierta…
3. “Objeto y área transicional”: Necesidad de algún objeto “especial” para conciliar
el sueño. Uso del chupete, succión del pulgar, peluches o muñecos… Alguna
maniobra específica (tocar o jugar con el pelo…)
Miedos evolutivos
Hacemos referencia a los miedos evolutivos normales a la etapa del desarrollo en la
que se encuentre el niño, para diferenciarlos de forma nítida de los temores y miedos
fóbicos o de otra significación psicopatológica o neuropsiquiátrica. Reseñar los
posibles miedos, precisando edad y tipo de los mismos, para establecer un correcto
diagnóstico diferencial entre los evolutivos y los que pudieran significar otros
trastornos, especialmente fobias específicas. Debe señalarse la actitud y el
comportamiento de la familia ante los miedos.
Lateralización progresiva
Se debe buscar información acerca de cuáles fueron sus primeras inclinaciones en el
manejo de la lateralidad, la respuesta familiar inductiva o de respeto, si se ha sabido
esperar un tiempo razonable y prudencial para evaluar la lateralidad, si la lateralidad
ha sido coherente –ojo,mano,pie- edad en la que se considera adquirida la lateralidad,
respuesta del ámbito escolar, etc.
Escolaridad
La asistencia, adaptación, aceptación y el rendimiento escolares son claves en el
proceso de socialización de los niños y adolescentes. Deben recogerse los siguientes
datos para la evaluación clínica y psicopatológica:
1. Inicio de la escolaridad: cómo fue el proceso de separación, y por lo tanto, la
superación de la ansiedad de separación de tipo evolutivo y la adaptación al
colegio.
2. Relación con compañeros y profesores: referir el tipo y grado de aceptación.
3. Rendimiento escolar: si sigue el curso correspondiente a su edad cronológica o
ha repetido alguno. Es conveniente reseñar las áreas escolares en las que
presenta especial dificultad y/o precisa ayudas especiales o apoyos
psicopedagógicos, así como las áreas más apetecidas o rechazadas.
4. Comportamiento en el colegio: en la clase, en el recreo…
5. Historia escolar, con especial referencia a los posibles cambios de escolaridad
y los motivos, así como posibles expedientes disciplinarios.
6. Actitud familiar hacia los estudios, el rendimiento escolar y los profesores. Es
clave detectar posibles contradicciones entre lo emitido verbalmente al niño/a y
lo que hacen y transmiten con los hechos las figuras parentales, y siempre es
de gran interés la actitud, consideración y valoración de los padres al proceso
de aprendizaje y a las figuras que en él participan, así como hacia compañeros
y actividades no académicas que se desarrollen en el ámbito escolar.
7. El informe escolar –de profesores- es de gran interés si la historia escolar se
implica especialmente en la psicopatología del niño/a y adolescente.
Sexualidad
Se evalúan los siguientes aspectos:
1. El inicio, por curiosidad, en temas relativos a la sexualidad y la satisfacción o
no por las respuestas que se le aportaban: cuándo y a quién las preguntó y
quien dio las respuestas.
2. Características de los juegos con cierto contenido sexual: papás, médicos,
enfermeras…
3. Precisar la aparición de la masturbación y otras conductas onanistas: cuándo
aparecieron y sus características y significado, así como la reacción de las
figuras parentales.
4. Inicio de la pubertad, incluyendo la menarquía y la primera polución, así como
la información sobre estos hechos, por quién ha sido realizada, su significado
para el adolescente y actitud hacia los mismos. En el caso de las adolescentes
se debe preguntar acerca del ritmo de las menstruaciones y de otros aspectos
relacionados con los factores de riesgo de estas edades.
5. Identidad sexual y comportamientos acerca de la misma.
Antecedentes familiares
Para completar la evaluación diagnóstica del niño se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el niño con sus padres biológicos o adoptivos
implica la evaluación de quienes son sus padres desde el punto de vista de individuos,
de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta sus potencialidades,
debilidades y áreas de conflicto tanto individuales como conjuntas. En el caso de que
el niño sea adoptado, viva en un hogar de acogida, o resida con otros familiares que
no sean sus padres biológicos, debe revisarse también la historia y circunstancias que
rodean a esta manera de vivir.
Empezando desde la concepción del niño, ¿cuáles han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el niño? ¿Cuál es el
grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del niño? ¿Coinciden sus esperanzas,
miedos o expectativas en cuanto al niño? ¿Cómo han influido las historias de
desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las experiencias posteriores
en las respuestas a su hijo? ¿Qué educación han recibido los padres?, ¿a qué se
dedican?, ¿cuáles son sus recursos económicos? ¿Existen limitaciones económicas
que limiten las opciones de tratamiento?
¿Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que viven en
su casa, y cuál es su relación con el niño? ¿Cuáles son los diversos límites y alianzas
en el seno de la familia, y cómo encaja el niño dentro de ese sistema?
Debería evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su eficacia, y la
resolución de problemas. ¿Cómo maneja la familia los temas de separación o
desacuerdo? ¿Cuál es el tono emocional predominante en la familia, sobre todo
respecto al paciente? ¿Presenta los padres abuso de sustancias o algún trastorno
psiquiátrico? ¿Existen episodios de violencia o abuso sexual entre los miembros de la
familia? ¿Se han dado estresantes significativos en la familia o en miembros concretos
de ella, como traslados, inmigración, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo,
abandonos, o problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del niño y su familia. Por
ejemplo, ¿en qué comunidad o vecindario vive la familia, y cómo se relacionan con
ella? ¿Cuáles son los valores religiosos y étnicos de la familia? ¿Se implica la familia
en las actividades cívicas, comunitarias (y hasta qué punto participa el niño)? ¿Cuáles
son los recursos del vecindario (p.ej., de ocio y académicos) y cuáles son sus
circunstancias desfavorables (p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de crimen o
violencia urbana)?