02-01-2018

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN
GENERALIDADES Y FISIOLOGIA
1. Conocer la fisiología pulmonar en la Ventilación Mecánica.
DEL 2. Comprender la importancia de los volúmenes respiratorio.
3. Comprender las características elásticas del sistema respiratorio.
PACIENTE VENTILADO 4. Comprender las fuerzas que interfieren en el flujo aéreo.
Alejandro Cortés Castillo 5. Conocer las ecuaciones de movimiento del sistema respiratorio.
Licenciado en Enfermería 6. Conocer las presiones que se requieren para la inspiración.
UPC Hospital San Juan de Dios de La Serena
Enfermero a cargo de Programa AVNIA, Servicio de Salud Coquimbo
7. Interpretar cómo operan las Constantes de tiempo y su importancia en la
Diplomado en Fundamentos Basados en la Evidencia para los Cuidados de Enfermería en Unidad de programación de la VM.
Paciente Crítico. PUC 8. Comprender los Fenómenos espiratorios y el mecanismo de
Diplomado en Control y Prevención de IAAS. PUC atrapamiento aéreo
Enfermería Intensiva. U. de Chile
Docente Carrera Enfermería. Universidad de La Serena

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista de la ciencia médica.
 Un Procedimiento utilizado para sostener la Respiración de modo
transitorio, durante el tiempo necesario.
▪ Presión Positiva modifica profundamente los mecanismo
fisiológicos que el individuo utiliza en ventilación espontánea.
▪ La decisión de adoptar determinada técnica, será de acuerdo
al conocimiento de la fisiología y la patología del paciente.
 El conocimiento sobre la ventilación mecánica dirigirá el tratamiento y
reducirá las complicaciones e interacciones adversas entre paciente y el
ventilador.
 El concepto general de la VM tiene el enfoque de mantener los
parámetros fisiológicos normales en todo momento.
 Evitar el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica.

1
 02-01-2018

INTRODUCCIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

Recordar los mecanismo fisiológicos y como se modifican bajo la Ventilación

Mecánica, es de suma importancia.
Intercambio
▪ Modernos Equipos de VM Gaseoso Terapia
• que incluyan parámetros fisiológicos de monitorización segura Costo/efectiva
ventilatoria aceptable

▪ Desarrolla una ventaja al clínico para diversas patologías del paciente critico

▪ Manejo ventilatorio ajustado a los cambios respiratorios que se presentan en LA VM ENTRA CUANDO ESTO NO SE LLEVA A CABO
diferentes Patologías CONDICIÓN CLÍNICA DINÁMICA
▪ Corregir la hipoxemia
▪ Demanda excesiva de O2

VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

Mejorar el
intercambio
gaseoso
OBJETIVOS FISIOLÓGICOS de la ventilación mecánica:
Mantener y
restaurar el
VT
Primera etapa Movimiento Intercambio
de la VM de Gas gaseoso
Mejorar la
relación V/Q

▪ El Movimiento de gas movilizado en cada ciclo es VT

Reducir el ▪ Cantidad Mezcla Gaseosa alcanza espacio alveolar es VA
trabajo
respiratorio ▪ La VA es menor que el volumen minuto respiratorio total VE
▪ Esto se debe a que parte del VE se desperdicia en el Espacio Muerto VD
Mejorar la
oxigenación
tisular

2
 02-01-2018

VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

Es notoria la gran variabilidad de Demanda Ventilatoria en diferentes Patologías:  Para la Ventilación Pulmonar se lleve acabo, es necesario vencer la Impedancia
del Sistema, compuesta por:
 De pocos litros/minutos en enfermos con retención crónica de CO2
 Mas de 30 l/minen paciente Sépticos. ▪ Las Variables Dinámicas (Fuerzas Resistivas).
▪ Las Fuerzas Estáticas (Propiedades Elásticas)
 La conexión al ventilador modifica las concentraciones de los gases sanguíneos.
▪ Periodos de apnea.  La Inspiración, requiere la generación de una presión que tiene dos componentes:
▪ Taquipnea
▪ Pérdida de Sincronía Paciente-Ventilador. ▪ Trasportar el gas inspirado por la vía aérea
▪ Y para insuflar el alvéolo

VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

Este es el punto de equilibrio entre dos fuerzas contrapuestas:  Volumen pulmonar al final de la inspiración
La tendencia a la retracción pasiva del pulmón.
FEP
▪ Suele ser igual que el VR en Individuos normales.

Otra en sentido opuesto de la pared torácica. ▪ Para vencer las fuerzas elásticas como a las resistivas, requerirá:
FET

▪ Músculos inspiratorios:

▪ Es la causa que la Presión Pleural sea Negativa. Ejercen

Disminución Transmitida Disminución
▪ La magnitud de la Capacidad Residual Funcional Situación de Reposo del fuerza
de la Presión al espacio de la Presión
Sistema Respiratorio a final de Pleural pleural Alveolar
la espiración.

3
 02-01-2018

VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

 La Presión Alveolar sub-atmosférica:  Una estimación de la Presión Transpulmonar se realiza:

▪ Genera la diferencia de presión con la presión atmosférica. ▪ Remplazando PA y la Ppl por la medición:
▪ Necesaria para que se establezca el flujo inspiratorio e ingrese el VT
al pulmón. • Vía aéreas y la Presión Esofágica.

 La diferencia entre la Presión Alveolar /Presión Pleural ▪ La disminución inspiratoria de la presión esofágica es indicativa del
esfuerzo del paciente.
Presión Transpulmonar

VENTILACIÓN MECÁNICA CON PRESIÓN POSITIVA

 Tanto en Ventilación Espontanea como en Ventilación Mecánica la Ptp:

▪ Determinante de la inspiración.
▪ Distensión de los alvéolos (es proporcional a su magnitud) VOLÚMENES PULMONARES

Ventilación Características Elásticas del Sistema Respiratorio

• Genera la Espontanea • Ambos
diferencia de • El paciente generan la
PTP genera la diferencia de
diferencia de PTP
Ventilación PTP Ventilación
Mecánica de Soporte

4
 02-01-2018

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

 Para que se realiza la Inspiración una de las fuerzas que se debe  El ingreso de determinados volúmenes de gas al pulmón requiere la aplicación de
contrarrestar. ciertas presiones
Fuerzas correspondiente a las Propiedades. ▪ Presiones Negativas (subatmosféricas)
▪ Presiones Positivas
▪ Elásticas Pulmón y Tórax  La Magnitud del cambio de presión necesaria para desplazar cierto volumen no
▪ Estáticas es igual durante ambas fases del ciclo respiratorio

 Estas son determinadas por volúmenes y las presiones medidas en ▪ Se requiere una presión de distensión mayor para reclutar alvéolos en inspiración
condiciones estáticas (Flujo 0) que la se necesita para evitar su colapso y mantenerlos abiertos en espiración

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

Curva P/V
 Suele identificarse un punto definido de cambio de una a otra porción de la curva
 La rama inspiratoria comienza con un trazado en el que el denominada:
ingreso de pequeños volúmenes requiere acentuados
cambios de presión. ▪ Punto de Inflexión inferior (Pflex).
▪ Este punto permite conocer el nivel de presión inspiratoria que se requiere para
 Para luego ser registrado un mayor volumen ante reclutar alvéolos colapsados
modificaciones de presión menos pronunciadas. ▪ Se debe ventilar en una porción de la Curva P/V por encima de (Pflex).

 Esta curva se observa con mayor frecuencia:

Síndrome de Distres Respiratorio Agudo

5
 02-01-2018

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

 Punto de inflexión Superior.

▪ Esta zona corresponde a los volúmenes cercanos a la capacidad pulmonar total.

▪ Con Presiones superiores a 30 - 35 cm H20.
▪ El punto de inflexión superior indica que con más ingreso de volumen, se está
produciendo un reclutamiento alveolar relativamente menor.

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

La Pendiente Curva P/V Ley de Laplace:

 Permite definir la distensibilidad o Compliance del sistema Respiratorio (Crs).  T es la tensión superficial del alvéolo que lo induce al colapso.
 Donde: Crs es igual a la AV que representa el cambio de volumen experimentado en  r es el radio alveolar.
el pulmón y AP es la presión necesaria para que tal cambio de volumen se produzca.  Cuando menor sea el tamaño del alvéolo al comienzo de la inspiración, mayor
presión de distensión requiere.

6
 02-01-2018

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

Crs: Crs:

Es la relación existente entre la presión y el volumen. Es la relación existente entre la presión y el volumen.

 Esta propiedad es inherente a la estructura del pulmón y del tórax  Esta propiedad es inherente a la estructura del pulmón y del tórax
 Esta determinada por la tensión superficial del liquido surfactante.  Esta determinada por la tensión superficial del liquido surfactante.

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

La Pmeseta es la Presión Estática:  Este conocimiento aporta mayor precisión para el manejo ventilatorio de situaciones en
las que la distensibilidad esta muy alterada
 Se mide al fin de una pausa inspiratoria de 0.5 a 1 segundo de duración, para
permitir el equilibrio, en ausencia de flujo, de las presiones al final de la inspiración.  Otra manera de expresar las relaciones entre presiones y volumen es la elastancia (E).
 Para un VT y un nivel de PEEP determinados, el aumento de la Pmeseta indicará
una disminución de la Crs.

Crs= VT
P meseta -PEEP

7
 02-01-2018

VOLÚMENES PULMONARES VOLÚMENES PULMONARES

Características Elásticas del Sistema Respiratorio Características Elásticas del Sistema Respiratorio

Presión de Cierre Alveolar ó Presión Crítica de cierre: Fundamentos para la aplicación de terapéutica de presión

 Durante la inspiración la PA va disminuyendo a medida que disminuye el volumen  En Sujetos Sanos ventilados los alvéolos no llegan a colapsarse porque el volumen de
pulmonar cierre es menor que la CFR.
 En presencia de una reducción del volumen pulmonar, las presiones de retroceso  Pero en pulmones dañados con pérdida de volumen, la CFR se encuentra por debajo del
elástico pulmonar superan la Ptp local. volumen de cierre.
 Se produce colapso alveolar y de las vías aéreas
 El volumen que queda en el pulmón cuando se produce el colapso de vía aérea se
denomina volumen de cierre.
 La presión que se necesita para abrir una alvéolo colapsado es mayor de la que se
necesita en el alvéolo NO colapsado

CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Resistencias de las vías aéreas

Para que se genere flujo de un gas, entre dos puntos debe existir una diferencia de
presiones.
CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA  Que superen las Fuerzas Friccionales o elásticas que se oponen a él.
RESPIRATORIO  P1–P2 es la diferencia de presión entre la vía aérea proximal y los alvéolos.
 R es la resistencia que se opone al flujo en la vía aérea

Resistencias de las vías aéreas

8
 02-01-2018

CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencias de las vías aéreas Resistencias de las vías aéreas

Cuando el Flujo es laminar, a velocidades bajas:

R varía en forma directamente proporcional a la viscosidad del gas inhalado

Longitud de la vía aérea
Inversamente proporcional al radio de la vía aérea
 Con ello se deduce que la longitud de las vías aéreas y la viscosidad del gas inhalado
no suelen variar.
 R se modifica fundamentalmente con los cambios de la vía aérea

SITUACIÓN RESISTENCIA

NORMAL 4 cm H20/L/seg.

SDRA 5 -14 cm H20/L/seg.

EPOC 13-26 cm H20/L/seg.

CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencias de las vías aéreas Resistencias de las vías aéreas

 En el paciente ventilado inicialmente en modo controlado por volumen se puede calcular  Las resistencias de las vías aéreas tiene relación con el volumen pulmonar debido al
la R inspiratoria como: efecto ejercido por el parénquima pulmonar sobre esta.

▪ Es menor con un Volumen cercano a la capacidad pulmonar total.

▪ Y mayor con un volumen cercano al volumen residual.

▪ Donde Ppeak es la presión peak detectada al final del ingreso del VT en el

pulmón.
▪ Pmeseta es la presión a flujo 0, medida después de una pausa al fin de la
inspiración.

9
 02-01-2018

CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO CARACTERÍSTICAS DINÁMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencias de las vías aéreas Resistencias de las vías aéreas

 Cuando la Espiración se hace activa  El conjunto de fuerzas que se oponen a la inspiración por pérdida de distensibilidad y/o
por aumento de las resistencias puede ser estimado:
▪ Aumenta las resistencias debido al efecto de compresión dinámica de la vía aérea, y
esto se debe: ▪ Calculando la distensibilidad dinámica del sistema respiratorio

Supera la
Presión Transmite al presión
intraluminal y Colapso de la
pleural espacio
aumenta peribronquial la elástica vía aérea
bronquial

ECUACIÓN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Trabajo Respiratorio

 El gradiente de presión para inspirar varía en forma:

ECUACIÓN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA ▪ Proporcional a las resistencias (R)
RESPIRATORIO ▪ Inversamente Proporcional a la Crs

Trabajo Respiratorio  Esto se expresa por la ecuación del movimiento del sistema respiratorio.

10

ECUACIÓN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Trabajo Respiratorio
 El consumo de oxígeno necesario para el trabajo respiratorio, que normalmente en
reposo es de 1-4% del consumo de oxígeno total.
 Puede alcanzar el 50% en situación de esfuerzo importante, si no se logran las reservan
de O2, el respirar puede que resulte intolerable.
CONSTANTES DE TIEMPO
Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo
 Espiración: es un fenómeno pasivo que normalmente permite el vaciado de los
alvéolos con un retorno al volumen del reposo del sistema respiratorio.
 Flujo espiratorio: es provocado por el gradiente de presión que se establece entre la
PA al final de la inspiración.
02-01-2018
CONSTANTES DE TIEMPO
Distribución de Gas Intrapulmonar/ Atrapamiento Aéreo
CONSTANTES DE TIEMPO
Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo
 La presencia del Auto-PEEP:
▪ Es Debido al vaciamiento pulmonar incompleto lo que ocurre cuando esta
presente el fenómeno de hiperinflación dinámica.
1. Limitación al flujo con aumento de la R durante la espiración
produciendo un colapso dinámico en las vías aéreas.
2. Cuando el vaciado pulmonar es lento con relación al tiempo espiratorio.*
*Esto produce el atrapamiento de aire
11
 02-01-2018

CONSTANTES DE TIEMPO CONSTANTES DE TIEMPO

Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo

 El incremento de la R o la disminución de la presión de retroceso elástico, harán que  Distribución del Gas intrapulmonar.
se requiera un tiempo mayor para completar la espiración.
▪ Ventilación espontánea:
 Esta relación R y Crs, determinante de los tiempos ventilatorios requeridos que se
expresan en el concepto de Constante de tiempo. • Las diferencia de la Ppl motivan que los alveolos de las zonas superiores del
pulmón estén expuestos a una Ptp mayor, y que el volumen de reposo sea
 Una constante de tiempo espiratoria prolongada contribuye al desarrollo de mayor que de las zonas inferiores.
hiperinflación dinámica. • Este fenómeno contribuye a la correspondencia V/Q en ventilación
espontanea.

CONSTANTES DE TIEMPO CONSTANTES DE TIEMPO

Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo

 Distribución del Gas intrapulmonar.  Distribución del Gas intrapulmonar.

▪ Ventilación Mecánica: modifica la distribución de gas debido a: ▪ El incremento del VD explica que en determinadas situaciones no es posible
conseguir una VA adecuada con normalización del la PaCO2.
• Posición en decúbito supino
• Existencias de enfermedades neuromusculares ▪ La eficacia del intercambio gaseoso puede mejorar con el enlentecimiento de la
• Magnitud de volúmenes insuflados velocidad del flujo al final de la inspiración
• Las variaciones anatómicas de la R
• Las distensibilidades

12
 02-01-2018

CONSTANTES DE TIEMPO CONSTANTES DE TIEMPO

Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo Distribución de Gas Intrapulmonar / Atrapamiento Aéreo

 Distribución del Gas intrapulmonar.  Distribución del Gas intrapulmonar.

▪ Como enlentecer la velocidad del flujo al final de la inspiración: ▪ Cuando la falta de homogenidad afecta de manera predominante a las
distensibilidades regionales.
• Añadiendo pausa con el fin de mantener la inflación al fin de la inspiración
• Utilizando un flujo inspiratorio desacelerado • Tiempos inspiratorios cortos
• Flujo constante
▪ Con ellos promoverá una distribución de gas más uniforme en presencia de
diferencias regionales de la R ▪ Resultaran en una mayor uniformidad de la distribución

CONCEPTOS CLAVES

 Para la Ventilación es necesario superar la Impedancia del sistema respiratorio:

▪ Variables dinámicas (fuerzas resistivas)

CONCEPTOS CLAVES ▪ Variables estáticas (Propiedades elásticas)

 La Inspiración requiere la generación de una presión de dos componentes:

▪ Para transportar el gas inspirado a lo largo de la vía aérea

▪ Para insuflar los alvéolos

13
 02-01-2018

CONCEPTOS CLAVES CONCEPTOS CLAVES

 Para generar el flujo inspirado habrá de establecerse una diferencia de presión entre:  Tanto en Respiración espontanea como en VM, el flujo debe superar a la R que se
opone:
▪ La vía aérea superior
▪ Los Alveolos

 Presión Transpulmonar (Ptp)= Presión Alveolar-Presión Pleural

 En la respiración espontánea, son los músculos respiratorios los que generan la presión.  P1–P2: diferencia de presiones entre la vía aérea proximal y los alvéolos
 R: Resistencia que se opone al flujo en la vía aérea.(90% de la resistencia total)
 Bajo la VM controlada, el ventilador aplica una presión positiva a la vía aérea superior.

 Con un soporte ventilatorio parcial, los músculos y el ventilador determinan la presión

CONCEPTOS CLAVES CONCEPTOS CLAVES

 Para inspirar se debe contrarrestar la oposición del sistema respiratorio a sufrir un
cambio de forma desde la situación de reposo, debida a sus características Elásticas.
 Las Propiedades elásticas del pulmón y de la pared torácica son caracterizadas por la
Crs: La presión que es necesario aplicar para lograr un cambio de volumen
 La Hiperinflación dinámica con autoPEEP, el vaciamiento pulmonar incompleto por:
▪ Cierre de las vías aéreas
▪ Enlentecimiento del vaciamiento pulmonar con TE insuficiente para que la PA se
equilibre con la presión de fin de espiración

▪ El TE necesario para que el pulmón alcance el volumen de relación al fin de la

espiración depende de:

Constante de Tiempo = R x Crs

14
 02-01-2018

GRACIAS

15