DISPOSITIVOS DE

OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
COM BOLSA–VÁLVULA–
MÁSCARA

Autor: Hélio Penna Guimarães

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INTRODUÇÃO

O oxigênio (O2) está presente em abundância na atmosfera e é essencial

ao processo metabólico e à vida. Ele é empregado na prática clínica
desde o início do século XIX e pode ser utilizado em hospitais, em
remoções ou mesmo no ambiente domiciliar.

Os conceitos básicos da assistência ventilatória e a prática/o

treinamento das habilidades para sua execução com adequada técnica
são preceitos fundamentais aos emergencistas e aos demais
especialistas que conduzem situações de pacientes gravemente
enfermos ou sem a apropriada preservação da patência da via aérea
(VA). Esta aula apresentará e discutirá os aspectos fundamentais da
assistência ventilatória básica e da oxigenoterapia de aplicabilidade
diária à prática clínica.

CÁLCULO DO VALOR ESPERADO

DA PAO2

A pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) é usada para medir a

eficácia dos pulmões em oxigenar o sangue. Por sua vez, a pressão
parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) avalia a capacidade
dos pulmões de eliminar o CO2.

O valor esperado da PaO2 depende dos seguintes fatores:

 teor de O2 presente no ambiente (concentração variável em

função da altitude ou da oferta);

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  idade do indivíduo (aumento do desequilíbrio
ventilação/perfusão [V/Q]);
 PaCO2 (em menor grau).

Não há diferença entre os sexos, embora exista um pequeno aumento

da PaO2 (10mmHg), com uma correspondente diminuição na PaCO2,
durante a gravidez. A PaO2 pode sofrer o efeito do decúbito.

Observa-se uma melhora da oxigenação em pacientes com

síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) com a
mudança da posição supina para a posição prona.

A PaO2 esperada pode ser calculada por meio da fórmula de Sorbini:

PaO2 ideal (ar ambiente ou fração inspirada de O2 [FiO2]:

0,21) = 109 – (0,43 x idade).

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CAUSAS POSSÍVEIS DE
HIPOXEMIA

A hipoxemia é definida pela PaO 2 menor que 80mmHg em ar

ambiente (FiO 2 : 21%).

No Quadro 1, serão detalhadas as principais causas de hipoxemia.

Quadro 1
PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPOXEMIA

Origem respiratória Origem não respiratória

 Alterações na relação V/Q  Diminuição da pressão inspirada

 Hipoventilação alveolar de O2 (p. ex., altitude)
 Distúrbios da difusão  Choque
 Shunt pulmonar (p. ex., fístula  Shunt cardíaco (p. ex.,
arteriovenosa) comunicação intra-atrial)
 Anemia ou alteração química da
hemoglobina (intoxicação por CO)
 PCR
V/Q: ventilação/perfusão; O2: oxigênio; CO: monóxido de carbono; PCR: parada
cardiorrespiratória.

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ADMINISTRAÇÃO DE O2

O O2 é administrado por inalação e entra na corrente sanguínea por

difusão através da membrana alveolocapilar. Durante a inspiração, o O2
chega à superfície alveolar e atravessa a membrana alveolocapilar pelo
processo de difusão, ligando-se à hemoglobina, e, em menor parte, pela
dissolução no plasma. A terapia com O2 é tradicionalmente
quantificada como a FiO2.

A utilização intracelular do O 2 é essencial a todas as funções

metabólicas. Os produtos metabólicos finais das vias que
utilizam o O 2 são o CO 2 e a água.

Indicações
As principais indicações do uso de oxigenoterapia se dividem em
absolutas e relativas (Quadro 2).

Quadro 2
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO USO DE OXIGENOTERAPIA

 Correção da hipoxemia aguda

Absolutas
 Redução dos sintomas da hipoxemia crônica
 Risco de hipoxemia (PaO2 > 60mmHg)
 Traumas graves
Relativas
 IAM e/ou angina instável (se SaO2 < 92–90%)

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  Recuperação pós-anestésica de procedimentos
cirúrgicos
 Gestação
 Pneumotórax
 AVC
PaO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; IAM: infarto agudo do miocárdio;
SaO2: saturação arterial de O2; AVC: acidente vascular cerebral.

Objetivos e efeitos fisiológicos

O objetivo da oxigenoterapia é garantir o transporte adequado de O2
no sangue, enquanto diminui o trabalho da respiração e o estresse
sobre o miocárdio. Na intoxicação por monóxido de carbono (CO), a
administração de O2 hiperbárico pode reduzir a meia-vida da ligação
da carboxi-hemoglobina.

A administração de O 2 tem por finalidade a correção da

hipoxemia, porém a avaliação da causa não deve ser
negligenciada.

O uso do O2 melhora a troca gasosa pulmonar, pois vasodilata a artéria

pulmonar, diminuindo a resistência e a pressão dela. Assim, a
oxigenoterapia melhora o débito cardíaco (DC) e diminui o trabalho da
musculatura cardíaca, ocasionando uma vasoconstrição sistêmica.

Em algumas situações clínicas, é necessário acessar e manter as VAs

em condições próximas do normal, garantindo a troca gasosa até que
um suporte avançado esteja presente no local.

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Técnicas de ventilação
A seguir, serão apresentadas algumas técnicas de ventilação e os
respectivos dispositivos utilizados.

Ventilação boca a máscara

Para a ventilação boca a máscara, é necessário utilizar uma máscara
com ou sem válvula unidirecional. A válvula unidirecional permite que
a respiração do profissional entre pela boca e pelo nariz do paciente e
desvie o ar expirado por ele para longe do profissional. Algumas
máscaras têm entrada para O2, que pode ser ofertado, se necessário.

A técnica da ventilação boca a máscara está descrita no Quadro 3.

Quadro 3
TÉCNICA DA VENTILAÇÃO BOCA A MÁSCARA

1. Posicionar-se ao lado do paciente.

2. Colocar a máscara no rosto do paciente, vedando todo o nariz e a boca.
3. Para vedar a máscara, deve-se fazer um C com uma mão, apoiando-a na
parte superior da máscara, e apoiar a outra mão como uma pinça entre o
polegar e o indicador na borda inferior da máscara.
4. Erguer a mandíbula para abrir a VA e continuar vedando toda a máscara.
5. Soprar por 1–2s, para que haja expansão do tórax.

VA: via aérea.

Fonte: Elaborado pelo autor.

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Ventilação com BVM
O dispositivo bolsa–válvula–máscara (BVM) é bastante utilizado em
unidades de terapia intensiva (UTIs) e em unidades de urgência e de
emergência. É composto por um circuito para ser ligado ao O2, por uma
bolsa reservatória para acúmulo de O2, por uma válvula e por uma
máscara oronasal.

O dispositivo BVM pode ser utilizado como recurso durante o

atendimento fisioterapêutico, em situações de urgência, como
em uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP), e em momentos
de intubação orotraqueal.

O dispositivo BVM causa uma hiperinsuflação pulmonar que oferta um

volume corrente (VC) maior do que o volume fisiológico do paciente.
Seus principais objetivos são melhorar a oxigenação, auxiliar na
remoção de secreções e promover a expansão de atelectasias.

O mecanismo fisiológico da hiperinsuflação pulmonar consiste na

promoção da expansão das unidades alveolares colapsadas, por meio
dos seguintes fatores:

 aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas;

 aumento dos canais colaterais;
 mecanismo de interdependência alveolar;
 renovação de surfactante nos alvéolos, pela ventilação colateral
das unidades alveolares obstruídas.

A hiperinsuflação favorece o deslocamento das secreções pulmonares

das VAs periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão
das atelectasias. Esse deslocamento também pode ser resultado do

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aumento do fluxo expiratório, da pressão de recolhimento elástica dos
pulmões e da interação gás–líquido.

A habilidade de usar o sistema máscara–balão de modo eficiente é

essencial, uma vez que ele é, na maioria das vezes, o primeiro recurso
disponível para manter a ventilação, apesar de toda a evolução dos
equipamentos atuais.

A ventilação com máscara facial (MF) é considerada eficaz

quando mantém a saturação de pulso de O 2 (SpO 2 ) maior do
que 90%, com FiO 2 de 100% e presença de curva de CO 2
expirado.

Quando a ventilação não é eficiente com o sistema BVM, é necessário

rever imediatamente os pontos a seguir.

 O paciente está colocado na posição olfativa ótima? Isso pode ser

melhorado?
 As cânulas nasofaríngea ou orofaríngea empregadas são de
tamanho adequado e estão corretamente inseridas?
 A vedação máscara–face está adequada?

Na presença de um auxiliar para ajudar na ventilação com BVM, o

primeiro operador, com suas duas mãos, posiciona corretamente a
máscara sobre a face do paciente, e o segundo comprime o balão de
modo rítmico. O primeiro operador usa as duas mãos para promover o
selo da MF e a protrusão da mandíbula, enquanto o auxiliar comprime
a bolsa.

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As Figuras 1A e B mostram a correta ventilação com MF com dois
socorristas.

Figura 1: A e B) Ventilação com MF com dois socorristas.

Fonte: Adaptada de Killu e Sarani (2017).

A frequência das ventilações de resgate ou de suporte costuma

ser de uma a cada 6 segundos durante as situações de parada
respiratória e de 12 a 20 incursões nas demais situações. A
hiperventilação deve ser sempre evitada.

Em algumas situações, a fim de propiciar uma boa ventilação, é

necessário usar uma cânula orofaríngea ou nasofaríngea, conforme
apresentado a seguir.

Cânula orofaríngea BVM

A cânula orofaríngea ou de Guedel é utilizada em pacientes
inconscientes com risco de obstrução de VA por relaxamento da
musculatura da VA superior (VAS) ou queda da língua. Não deve ser
utilizada em pacientes conscientes ou semiconscientes, sob risco de

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provocar náuseas e vômitos. O Quadro 4 explica a técnica de colocação
da cânula.

Quadro 4
TÉCNICA DE INSERÇÃO DA CÂNULA OROFARÍNGEA

1. Remover qualquer tipo de secreção da VA.

2. Escolher o tamanho ideal da cânula. A medida é obtida por sua colocação
na região da rima labial (parte proximal) até o ângulo da mandíbula (parte
distal), permanecendo ao longo da mandíbula (ver Figura 2).
3. Inserir a cânula com a parte convexa voltada para a língua do paciente ou
lateralizada.
4. Conforme a cânula chegue próxima à parede da faringe, deve-se girá-la 180°
para ficar na posição correta.

VA: via aérea.

Fonte: Elaborado pelo autor.

Figura 2: Mensuração da cânula orofaríngea.

Fonte: Adaptada de Salomão (2018).

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As Figuras 3A–D ilustram a técnica de inserção da cânula orofaríngea.

Figura 3: A–D) Técnica de inserção da cânula orofaríngea

Fonte: Adaptada de Adaptada de Killu e Sarani (2017).

Cânula nasofaríngea
A cânula nasofaríngea é utilizada como alternativa à cânula orofaríngea
para pacientes que necessitem de manejo básico para a VA. Trata-se de
um tubo plástico ou de borracha macia sem cuff, e serve como conduto
para que o fluxo de ar entre nas narinas e na faringe. Seu tamanho é
mensurado lateralmente, da narina ao lobo da orelha. Esse tipo de
cânula pode ser utilizado em pacientes conscientes ou
semiconscientes. A técnica de colocação da cânula nasofaríngea está
descrita no Quadro 5.

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 Quadro 5

TÉCNICA DE INSERÇÃO DA CÂNULA NASOFARÍNGEA

1. Selecionar o tamanho da cânula de acordo com o diâmetro da narina do

paciente, pois deve haver compatibilidade (ver Figuras 4 A e B).
2. Lubrificar a VA com hidrossolúvel ou com pomada anestésica.
3. Inserir a cânula através da narina, perpendicularmente ao plano da face,
deslizando-a suavemente.

VA: via aérea.

Fonte: Elaborado pelo autor.

Figura 4: A e B) Mensuração da cânula nasofaríngea.

Fonte: Adaptada de Adaptada de Killu e Sarani (2017).

As Figuras 5A–C mostram a colocação da cânula nasofaríngea.

Figura 5: A–C) Inserção da cânula nasofaríngea.

Fonte: Adaptada de Via Aérea Difícil (2018).

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Sistemas de fornecimento
Os sistemas que fornecem o O2 são de dois tipos:

 baixo fluxo — varia as proporções O2/ar ambiente de acordo com

as modificações do padrão ventilatório do paciente;
 alto fluxo — predetermina as proporções O2/ar ambiente para
alcançar a FiO2 desejada.

Sistema de baixo fluxo

No sistema de baixo fluxo, o fluxo de gás oferecido é inferior ao volume
inspiratório minuto do paciente (o restante do volume inspiratório
minuto é completado pelo ar ambiente). A FiO2 é variável, dependente
dos seguintes fatores:

 volume minuto do paciente;

 modelo específico do dispositivo;
 fluxo de O2 ofertado (para cada litro de O2, acrescentam-se,
aproximadamente, 4% de FiO2).

Cânula nasal
A cânula nasal consiste em um tubo de plástico de diâmetro interno,
geralmente de 6mm, com orifícios que se abrem na projeção das
narinas. Esse tipo de cânula dispõe (ou não) de cateteres ou prongs que
se introduzem cerca de 1cm para dentro de ambas as narinas. Assim, o
O2 é administrado na rinofaringe, que, junto com a orofaringe, funciona
como reservatório de O2.

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A cânula nasal é um cateter flexível, com múltiplos orifícios nos 2cm
finais, que deve ser lubrificado. Sua ponta deve ser colocada através de
uma das narinas e introduzida até a faringe, por trás da úvula.

Para a inserção da cânula nasal, o profissional deve medir o lóbulo da

orelha até a ponta do nariz e introduzi-la até o ponto marcado. É
importante que, a cada 8 horas, aproximadamente, sejam feitos a troca
do cateter e o rodízio das narinas, pois a cânula nasal altera a produção
de secreção nas narinas. Podem ser utilizados até 5L/min nesse
dispositivo.

No uso da cânula nasal, os valores acima de 5L/min podem gerar

ressecamento nasal importante e/ou epistaxe. Outras
complicações são hemorragia por trauma e distensão gástrica
ou ruptura esofágica (introdução inadvertida no esôfago).

MF simples
A MF simples deve cobrir a boca e o nariz. Ela é capaz de fornecer uma
alta concentração de O2 (a máxima é em torno de 60%). O fluxo de O2
a ser empregado deve estar entre 5 e 15L/min, a fim de evitar a retenção
de CO2.

A MF simples está indicada principalmente em casos de assistência

respiratória básica e em pacientes com insuficiência respiratória aguda
(IRpA) tipo I (hipoxêmica). Seu uso deve ser evitado em pacientes com
IRpA tipo II (hipercápnica), como, por exemplo, portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

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O uso da MF simples limita o paciente em alimentação,
hidratação oral e expectoração. Há maior tendência de ela ficar
fora de posicionamento, e pode predispor à aspiração (na
presença de êmese).

Quando se opta pela MF simples, deve-se utilizar água destilada estéril

no recipiente, substituindo-a a cada 6 horas e trocando todo o circuito
a cada 24 horas, a fim de evitar infecções (desde que sem sujidade). O
mesmo princípio pode ser aplicado para a máscara de nebulização
para traqueostomia, utilizada em pediatria ou em adultos.

Sistema de alto fluxo

No sistema de alto fluxo, o fluxo do gás ou a presença de um
reservatório de O2 é suficiente para vencer o espaço morto anatômico
e suprir o volume minuto do paciente, resultando em uma FiO2 estável.
Em função dessa característica, esse sistema está indicado para
pacientes com desconforto respiratório ou quando o uso de dispositivos
de baixo fluxo é insuficiente para corrigir a hipoxemia.

Máscara de Venturi
Na máscara de Venturi, o O2 pressurizado passa por um estreito orifício
na parte inferior da válvula, o que aumenta a velocidade do O2 dentro
do sistema e proporciona um ambiente de pressão subatmosférica em
relação ao ar ambiente. Isso cria uma força conhecida como arrasto
viscoso.

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A máscara de Venturi deve estar bem ajustada à face do paciente. Se
for necessária sua retirada para a alimentação, por exemplo, o paciente
deve ser mantido com o cateter nasal. Em caso de traqueostomia, a
máscara de Venturi deve estar bem acoplada à cânula.

A concentração de O2 na máscara de Venturi é ajustada de acordo com

o tamanho do orifício inferior, mantendo-se constante o fluxo de O2. A
FiO2 máxima ofertada é de 50%.

A máscara de Venturi não requer umidificação, sendo

conectada diretamente ao fluxômetro, sem uso do
umidificador.

Máscaras com reservatório de O2

As máscaras com reservatório de O2 são constituídas de uma MF
associada a uma bolsa-reservatório com 600 a 1.000mL. O fluxo de O2
deve ser titulado para permitir a distensão adequada da bolsa-
reservatório (10 a 15L/min) e, assim, permitir a eliminação do CO2. Há
dois tipos de dispositivos de máscaras com reservatório de O2,
detalhados a seguir: a máscara com sistema de reinalação parcial e a
máscara com sistema de não reinalação.

Na máscara com sistema de reinalação parcial, o sistema permite que

o gás exalado na fase inicial da expiração retorne ao reservatório,
promovendo a diluição do teor de O2 e o risco de retenção de CO2. O
dispositivo de reinalação parcial pode ofertar uma FiO2 entre 70 e 80%.
O gás exalado do espaço morto é reinalado.

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A máscara com sistema de não reinalação é semelhante ao sistema
de reinalação parcial, acrescentando-se uma válvula unidirecional que
evita que qualquer gás exalado retorne ao reservatório de O2. A máscara
com sistema de não reinalação permite, em teoria, a inalação de O2
puro (FiO2: 100%).

Monitorização
A gasometria arterial continua sendo o método de escolha para a
determinação do teor dos gases sanguíneos e do potencial
hidrogeniônico (pH). Ela permite a determinação de forma acurada do
pH, da PaO2, da PaCO2 e da saturação arterial de O2 (SaO2).

Na gasometria arterial, antes da coleta na artéria radial, deve-se realizar

a manobra de Allen, para avaliar a presença de circulação colateral no
nível dessa artéria. É necessário pedir ao paciente que abra e feche a
mão vigorosamente, depois de haver localizado e comprimido os
pulsos radial e cubital. Com a mão do paciente estendida, libera-se a
compressão cubital e se registra o tempo necessário para que
reapareça a coloração palmar habitual. Isso deve acontecer em menos
de 15 segundos, correspondendo a uma oxigenação adequada.

Os valores de normalidade da gasometria arterial são:

 PaO2 de 80 a 100mmHg;
 PaCO2 de 35 a 45mmHg;
 pH de 7,35 a 7,45;
 excesso de base (BE) de -2 a +2;
 bicarbonato sérico (HCO3) de 22 a 28mEq/L;
 SaO2 maior do que 95%.

A oximetria de pulso deve sempre ser utilizada como método de

monitorização, uma vez que permite, de forma não invasiva, estimar a
SaO2. Está baseada na diferença de absorção da leitura de luz vermelha

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e infravermelha, exibida pela hemoglobina saturada (ligada ao O2) e
reduzida (ligada ao CO2). A oximetria de pulso exibe algumas
limitações, em determinadas situações:

 clínicas:
o hipoperfusão/choque;
o pigmentação cutânea;
o artefatos de movimentação do paciente;
o hipotermia;
o anemia;
 externas:
o esmalte;
o excesso de iluminação.

Uma limitação importante da oximetria de pulso está na

redução da confiabilidade quando atinge valores inferiores a
80%. Os valores devem estar iguais ou maiores que 92%,
lembrando que, em pacientes com DPOC, valores entre 90 e
92% podem ser considerados normais.

Complicações
Apesar de seu uso comum e disseminado na prática clínica, a
oxigenoterapia não é isenta de riscos. Os níveis de FiO2 iguais ou
maiores que 0,5 e/ou a hiperóxia (PaO2 igual ou maior que 100mmHg)
aumentam o risco de toxicidade relacionada ao O2.

O metabolismo celular normal gera substâncias oxidantes, e a queima

ou o consumo parcial do O2 leva à produção de espécies reativas de O2

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ou de radicais livres (RLs). Portanto, quanto maior a FiO2 utilizada, maior
a produção de RLs.

Os RLs são moléculas altamente reativas que tendem a causar reações

desreguladas e destrutivas às moléculas orgânicas. Os RLs são
conhecidos como radicais tóxicos do O2 porque são capazes de
danificar as membranas celulares e as mitocôndrias, bem como inativar
muitas enzimas nucleares e citoplasmáticas.

O excesso de RLs no organismo é combatido por antioxidantes

produzidos pelo corpo (por exemplo, glutationa peroxidase) ou
absorvidos da dieta (por exemplo, ácido ascórbico).

O conceito de estresse oxidativo se baseia na relação entre os níveis

celulares de oxidantes e de antioxidantes. Um desequilíbrio nessa
relação poderia determinar alterações importantes na fisiologia celular
(lesão).

CONCLUSÃO

Os conceitos básicos de assistência ventilatória e de oxigenoterapia

devem compor o core fundamental da formação dos profissionais
médicos, particularmente daqueles que se dedicam aos cuidados de
pacientes gravemente enfermos ou que não conseguem manter sua
patência adequada e a permeabilidade de VAs. Abordar
adequadamente as VAs e prover a adequada assistência ventilatória
básica permitem a manutenção e a recuperação de uma das condições

20
mais comuns de gravidade associada à ocorrência de óbito no
departamento de emergência.

REFERÊNCIAS

Killu K, Sarani B, editors. Fundamental critical care support. 6th ed.

Philadelphia: SCCM; 2017.

Lin M. NasalTrumpet [internet]. In: ALiEM; 2013 [acesso em 2018 set

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Salomão AB. Controle das vias aéreas: técnica de intubação oro-

traqueal [internet]. In: Periop; 2018 [acesso em 2018 set 21].
Disponível em: https://www.periop.com.br/estao-prtica-
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[internet]. In: YouTube; 2012 [acesso em 2018 set 21]. Disponível em:
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2018 [acesso em 2018 set 21]. Disponível em:
http://www.viaaereadificil.com.br/masc_facial/masc_facial.htm.

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