Anemias Hemolíticas

As anemias hemolíticas pertencem as anemias que são

fisiopatologicamente caracterizadas como regenerativas, com aumento da
destruição de hemáceas. Não há, neste caso, alteração na atuação da medula
óssea. As anemias, de um modo geral, podem ter origem na destruição, na
perda ou na diminuição da produção de hemáceas.
Nas anemias hemolíticas temos a vida medias das hemáceas reduzido,
de 120 dias para 80 dias, devido ao aumento de sua destruição. Podem ser
classificadas, de forma geral como hereditárias ou adquiridas

1. Anemias Hemolítica Hereditárias

Podem ter picos de hemólise, no caso de agudas, ou podem ser crônicas, onde
a hemólise ocorre no decorrer de toda vida do paciente. Pode ser por três
motivos:
-Alteração da cadeida de globina da hemoglobina
-Qualitativa
-Quantitaiva
-Alteração Enzimática
-Alteração de Membrana

1.1 Esferocitose Hereditária

É causada por uma alteração de mebrana, mais especificamente na camada

protéica, do citoesqueleto. É de caráter dominante. Mais comumente temos
alteração da espectrina, com comprometimento da característica de
plasticidade. Neste ponto a hemoglobinogenólise ocorre mais rapidamente pela
retenção da hemácea nos sinusóides esplênicos. Ocorre excesso de liberação
da hemoglobina, com conseqüente excesso de bilirubina, os pacientes, então,
são ictéricos. Podem ser de 4 tipos:
-Defeito Isoladamente de espectrina
-Defeito isoladamente da ptn banda 3
-Defeito isoladamente da pnt banda 4.2
-Defeito combinado de espectrina e ankirina

Nos defeitos de pnt transmembranares, como banda 4.2 e 3 as

apresentações são menos sintomáticas.
Dentre os achados laboratoriais temos :
-Anemia normocítica normocrômica
-Reticulocitose
-Presença de eritroblastos no sangue periférico*
-Teste de COOMBS negativo**
-Bilirrubina indireta aumentada (que não foi metabolizada no fígado)
-Curva de fragilidade osmótica desviada para esquerda***
* A presença da-se devido a necessidade de células que transportem oxigênio.
Em geral temos achados de eritroblastos ortocromáticos, que já tem quase que
totalemnte a Hg formada. Na necessidade de transporte de gases temos a
liberação dessas células para evitar a anemia imediata
**O teste de Coombs é um teste imunopatológico que verifica presença de
anticorpos incompletos.
*** É o teste decisivo para o diagnostico. Neste submetemos a hemácea a
varias [NaCl]. É feito em 6 tubos, cada um com [ ] diferentes. Feito com
controle e com a amostra, afim de verificar a % de hemólise. Em um paciente
acomemetido verifica-se em 0,7% quase que 100% de taxa de hemólise,
quanto no normal essa taxa , de [NaCç] é de 0,6%. Para fazer este teste é
necessário que as hemáceas estejam lavadas, ou seja, devem ser
centrifugadas, o plasma deve ser retirado, e, em mesma quantidade deve ser
colocado o soro a 0,9% de NaCl. Esse processo deve ser repetido 3 vezes.
Para este teste o sangue deve ser colhido com braço não garroteado, pois isso
pode causar uma maior hemólise, uma vez que essas hemáceas são muito
frágeis. O anticoagulante a ser usado deve ser a hepatina. Então, a partir da
verificação de hemólise em cada tubo, faz-se uma gráfico, que mostra-se de
forma sigmóide, do controle e do paciente em analise.

Nessa patologia, quantidades baixas de NaCl, bem como em

[plasmática] de 0,7% temos a excessiva entrada de Na+ na hemacea, com
conseqüente entrada de água, levando a hemólise de quase 100%.
Não há tratamento medicamentoso, apenas tranfusão

1.2- Enzimopatias

As enzimopatias são provocadas pela deficiência de de enzimas, bem

como a glicose-6- fosfato-desidrogenase (G6PD) ou a piruvatoquinase.

1.2.1- Deficiência da G6PD

Neste caso temos anormalidade da vias das pentoses, que é uma
via secundária de produção de energia. A hemácea não tem mitocôndria, por
isso ela produz a energia através da via da glicose anaeróbia, onde a glicose
vai a lactato com a produção de 3 ATPs. Nesse ponto temos a possibilidade de
vias secundárias, do chant das pentoses, onde a glicose vai a frutose ( que é
uma pentose) Para isso é necessária a atuação da G6PD. A G6PD produz um
NADPH, que mantem o glutation reduzido. O glutation reduzido garante a
Hemoglobina também reduzida, com ferro de valência 2. A deficiência dessa
enzima, se o paciente estiver em contato com um agente oxidante, ( como p.e.
anilina, naftalina, quinina), temos a presença de glutation oxidado, e a
hemoglobina, também, agora com valencia de seu ferro 3. Esta então, se
precipita. Essa é a formação do corpúsculo de heinz.

Glicose

G6PD NADPH Glutation Reduzido Hemoglobina

reduzida

Frutose

Se o paciente não entrar em contato com os agente oxidantes não

temos a manifestação da patologia. Quando ocorre a manifestação o paciente
mostra-se bastante ictérico.
O achado laboratorial é bastante escasso. Temos:
-Esferocitose
-Reticulocitose
-Presença de corpúsculos de Heinz
-Aumento da bilirrubina total e indireta
-Aumento de LDH*

*LDH é uma enzima existente no fígado e em tecido muscular, que tem por
função transformar o ácido lático em ácido pirúvico.

2.1.2-Deficiência da Piruvatoquinase

Com a deficiência dessa enzima temos a produção ineficiente de ATP,

sendo um defeito na via metabólica da glicose anaeróbica (ciclo de Embden-
Meyerhof) alterando as características de plasticidade. Com isso ocorre
hemólise antes dos 120 dias previstos, uma vez que a hemacea sem
plasticidade esta mais passível da atuação dos macrófagos esplênicos. Nessa
anemia não temos presença de eritrócitos atípicos nem de esferócitos.
Transmite-se como caráter recessivo, sendo usualmente heterozigóticos. É
diagnosticada pela dosagem direta da PK.

1.3 Hemoglobinopatias

São classificadas como hemoglobinopatias aquelas que as alterações

são a nível de hemoglobina. Pode ser Qualitativa ou Quantitativa da cadeia de
globina
 1.3.1- Anemia Falsiforme

É uma alteração qualitativa da cadeia de globina. Relembrando as

hemoglobinas:

HgA – α2β2 Maior quantidade no adulto

HgB - α2γ2 Menor quantidade no adulto
HgF - α2δ2 Fetal

Na 6ª posição da cadeia beta deveríamos ter um ácido glutâmico. A

África tropical é endêmica em malaria, e por isso houveram mutações
genéticas para proteção do agravo. Dentre essas alterações temos a
substituição do ácido glutâmico da 6ª posição da cadeia beta por uma valina.
Se a substituição for só em uma cadeia temos traço falcêmico, ou paciente AS.
Se a alteração for nas duas cadeias temos a Hg S. Em baixas concentrações
de oxigênio temos a cristalização dessa hemoglobina, e sua pptação. Então a
hemacea fica em forma de foice, alteração chamada de drepanocito.
É uma doença autossômica e recessiva, então pai e mãe, devem, no
mínimo, ter traço falcemico. Em geral o paciente com traço falcemico não
apresenta sintomas, mas em situações de baixíssimas concentrações de O2,
como por exemplo em altitudes elevadíssimas, os sintomas podem aparecer.
Os sintomas da anemia falciforme só aparecem após o primeiro ano de
vida, que é quando baixam as concentrações da HgF, que tem maior avidez
pelo oxigênio. Depois de um ano, então, temos a maior freqüência da HgS, e o
primeiro sintoma, bem característico é a síndrome mão-pé, com inchaço
extrema das mãos e dos pés.
Cada região da África tinha haproticos específicos, cada um com maior
ou menor agressividade, hoje no entanto, eles estão muito misturados. Anemia
é muito freqüente na cor de pele negra.
O paciente falcemico pode viver de 45 a 48 anos, no entanto, a maioria
morre na infância. Os drepanocitos são bem rígidos, e, como nas crises temos
mais HgS eles podem levar a oclusão dos vasos. Quando ocorre oclusão nas
articulações a dor pode ser comparada à dor da fratura exposta. Quando
ocorre oclusão nas artérias, pode levar a um quadro de AVC. Os pacientes, em
comum, apresentam vários episódios.
A microcirculação de pernas e tornozelos é muito difícil, e é comum
feridas necrosadas. Se o curativo for trocado todos os dias, com carvão
ativado, pomada cicatrizante e antibiótica e com raspagem com bisturi, a ferida
leva cerca de 1 ano para fechar. É comum a presença de larvas de moscas. O
curativo deve ser feito em bota de una.
É comum tb o priapismo, que é a ereção com ou sem estimulo sexual.
Isso se dá porque o sangue entra, e pela dificuldade de circulação ( vaso
oclusão) ele não consegue sair. Independe da idade. A ereção é bastante
prolongada, variando de 1 dia a 1 semana. Ocorre então coagulação do
sangue. Os coágulos são vistos por Ultrasonografia. A retirada dos coágulos é
feita por aspiração com agulha.
Nesses pacientes temos infecções muito constantes. Para evitá-las usa-
se injeção de benzetacil todos os dias. Para melhorar a qualidade de vida
desses pacientes usa-se hidroxiureia que mantem o O2 na hemácea
 Dentre os achados dessa anemia podemos citar:
Anemia normocítica normocrômica
Policromasia
Presença de eritroblastos
Eritrócitos em alvo
Presença de corpúsculo de Howell-Jolly
Neutrofilia
Trombocitose
Teste de Afoiçamento positivo*

*Diz-se somente que a amostra apresença HgS. A retirada do O2 é feito

pelo metabilsulfito de sódio. Quem dá o diagnostico final é eletroforese de
hemoglobina.

1.3.2 – Talassemias.

As talassemias são alterações quantitativas da cadeia de globina. É

característica dos povos mediterrâneos, principalemnte os italianos. Sua
tradução significa “ anemia que vem do mar”.
Na talassemia temos a falta de uma ou mais cadeias de globina.

Na alfa-talassemia não temos a produção da cadeia alfa de globina,

mantendo a necessidade de formação de tetrâmeros:
β4 – Hemoglobina H
γ4 – Hemoglobina Bart - incomplativel com a vida – natimorto.
OBS: Nos heterozigotos forma-se pouca cadeia alfa: αβ3

Na beta-talassemia temos a síntese da cadeia alfa, formando α4. Essas

hemáceas são insolúveis e ocorre pptação nos eritroblastos, provocando
destruição excessiva desses precursores. Como conseqüência, há hiper-
hemólise, esplenomegalia e eritropoese ineficiente. São dois tipos, a major e a
minor. Na Talassemia major não se secreta nenhuma cadeia beta, é então α4,
e na minor temos pouco beta, α3β
Talassemia major: Anemia microcítica hipocrômica
Poiquilocitose extrema com formas bizarras
Eritrócitos em alvo
Ovalocitose
Anéis de cabot
Howell-Jolly ( resíduos de DNA na hemacea)
Anisocitose e anisocromia

Talassemia minor: Células em alvo

Ponteado basófilo
Observa-se nas distensões, grau moderado de microcitose e
poiquilocitose

1.4 – Anemias Hemolíticas Adquiridas

 Hemoglobinúria Paroxística Noturna

É uma anemia hemolítica adquirida especial causada por defeito

intrínseco da membrana eritrocitária, que resulta em marcada sensibilidade da
mesma à ação do complemento. Caracteriza-se pela eliminação de urina
escura, em geral pela manhã, uma vez que a hemólise se acentua durante o
período do sono.
Dentre seus achadodos laboratorias temos:
Anemia com presença de macrócitos e policromasia
Reticulocitose
Leucopenia com neutropenia
Fosfatase alcalina nos neutrófilos está baixa ou ausente
Plaquetas normais ou reduzidas
COOMBS negativo

*TESTE DE HAM
Eritrócitos do paciente com um soro normal compatível acidificado em
pH 6,2; incuba-se e observa-se a presença de hemólise.
A positividade maior ou menor depende do número de células derivadas
de clones anômalos e resulta da properdina

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Imunológicas

Têm como causa a destruição excessiva dos eritrócitos, em decorrência

de vários agentes que alteram as células, determinando sua lise prematura.
Podem ser -Anemia Hemolítica auto-imune
-Anemia Hemolítica iso ou aloimune
-Anemia Hemolítica provocada por drogas

OBS: Teste de COOMBS

Quando se pesquisa anticorpos fixados à hemácia, denomina-se teste
de COOMBS DIRETO, quando se pesquisa anticorpos incompletos no soro, a
reação de COOMBS é INDIRETA.
Detecção de anticorpos incompletos. Anticorpos completos são aqueles
capazes de aglutinar células Rh-positivas suspensas em solução alcalina.
Os anticorpos tipo IgG são incompletos e quentes , enquanto os
anticorpos do tipo IgM são completos e frios.
Usado para pesquisar a existência de anticorpos circulantes
incompletos em gestantes sensibilizadas ou indivíduos Rh-negativos que
receberam transfusão Rh-positivo ou ainda recém-natos cujas hemácias
possam estar sensibilizadas por anticorpos maternos.

-Anemia Hemolítica Auto-imune IgG: Anemia normocítica normocrômica,

reticulocitose, anisocitose importante, grande quantidade de esferócitos,
policromasia, presença de eritroblastos , Coombs positivo, bilirrubinemia
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgM: Anemia normocítica normocrômica,
esferócitos, macrócitos policromatófilos, Rouleaux, VHS aumentado, Coombs
positivo, presença de eritroblastos
 -Anemia Hemolítica Iso-Imune: Anemia macrocítica normocrômica,
reticulocitose, presença de eritroblastos, Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Aloimune: Doença hemolítica do recém nato. Mãe Rh negtivo e
Filho Rh positivo, sensiblia a mãe no parto, que cria anticorpos anti Rh. Se o
segundo filho for Rh positivo, pode dar problemas e precisa fazer Rhogan.

OBS: Rouleaux é o empilhamento das hemáceas devido a presença do

anticorpo