Convocatoria: Especializaciones - Fondo Desarrollo del Talento en TI 2020 1 0

Fecha de Radicación: 30/10/2019

Numero de Solicitud: N°4179607

DATOS DEL SOLICITANTE

País, departamento y Ciudad/Municipio de Dirección de Residencia= CL 19 D BIS D Tipo de documento= CC
Residencia = 001-SANTA MARTA (47- SUR NRO 19 D - 40 SUR CALLE 38 # 19
MAGDALENA) D 40
Número de documento= 1082840100 Fecha Expedición Documento= 25/05/2004 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
03/05/1986
País, Departamento y Ciudad/Municipio de País, departamento y Ciudad de Teléfono Celular= 3022361154
expedición del documento de identidad= Nacimiento= 001-BARRANQUILLA (08-
001-SANTA MARTA (47- ATLÁNTICO)
MAGDALENA)
Teléfono Fijo = 0354370875 Correo Electrónico Personal= Nombre(s)= CARLOS ALBERTO
CAJIMENEZJULIO@GMAIL.COM
Apellidos= JIMENEZ JULIO Género= M Número de recibo de pago CIFIN=
1605341458856646

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

Tipo de Documento Referencia Familiar 1= Dirección de Residencia Referencia Tipo de Documento Referencia Personal 1=
CC Familiar 1= CL 19 D BIS D SUR NRO 19 CC
D - 40 SUR CALLE 38 # 19 D 40
Teléfono Referencia Personal 1= Número de Documento Referencia Número de Documento Referencia
3103891381 Familiar 1= 36555984 Personal 1= 1083028933
Email Referencia Personal 1= Nombres Referencia Familiar 1= OLIVIA Nombres Referencia Persona 1=
LEO1997GOD@HOTMAIL.COM LEONELA ISABLE
Dirección de Residencia Referencia Apellidos Referencia Familiar 1= JULIO Apellidos Referencia Personal 1=
Personal 1= CL 19 D BIS D SUR NRO 19 GOMEZ RODRIGUEZ JULIO
D - 40 SUR CALLE 38 # 19 D 40
Parentesco referencia Familia= Madre País, departamento y Ciudad de Residencia País, departamento y Ciudad de Residencia
Referencia Familiar 1= 001-SANTA Referencia Personal 1= 001-SANTA
MARTA (47-MAGDALENA) MARTA (47-MAGDALENA)
Email Referencia Familiar 1= Teléfono Referencia Familiar 1=
OLIVIAJULIO@HOTMAIL.COM 3007670334

DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)

PROG_MINTIC= Duración del Programa academico= 2 Numeros de giros que necesita= 2
MAGDALENA;UNIVERSIDAD DEL
MAGDALENA -
UNIMAGDALENA(1213);ESPECIALIZA
 DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
CIIN EN DESARROLLO DE
SOFTWARE(52662);
Valor de Matricula= 5.79 Fecha de finalización especialización=
30/11/2019

HISTORIAL ACADÉMICO
Promedio de Notas del Pregrado= 3.50 - Titulo obtenido en el pregrado=
3.99 LICENCIADO EN INFORMÁTICA

Cargar Documentos
Certificado notas pregrado= Copia acta de grado o título pregrado= CC FONTIC=
[ARCHIVER]sm_1572487715434_Certific [ARCHIVER]sm_1572487715470_acta de [ARCHIVER]sm_1572487715499_Cedula
ado Notas Pregrado.pdf grado UNIMAG.jpeg Carlos Jimenez.pdf

Datos Deudor Solidario

Tipo de Documento del Deudor Solidario=
CC
Segundo apellido deudor solidario=
PORTELA
Fecha de Expedición del Documento de
Identidad del Deudor Solidario=
28/06/2011
Departamento y Municipio de residencia
deudor solidario= 001-SANTA MARTA
(47-MAGDALENA)
Teléfono celular del deudor solidario=
3126949853
Número de documento del deudor
solidario= 1082968812
Nombre(s) del deudor solidario=
JENNIFER JULIETH
Lugar de Nacimiento del Deudor
Solidario= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
BOGOTÁ D.C.)
Dirección de residencia (deudor solidario)=
CL 29L1 21 A BIS NRO 25 VILLA
ROSALIA
Email (Deudor solidario)=
MIFFERJJTORRES@GMAIL.COM
Primer Apellido deudor solidario=
TORRES
Fecha de Nacimiento del Deudor
Solidario= 23/06/1993
Lugar de Expedición del Documento de
Identidad del Deudor Solidario= 001-
SANTA MARTA (47-MAGDALENA)
Teléfono de residencia del deudor
solidario= 5754370875

Tipo de Documento= CC
Numero de Identificación= 1082840100
¿Es usted representante legal de una
organización internacional?= NO
Segundo Nombre= ALBERTO
Sarlaft
¿Es usted una persona públicamente
expuesta? (Decreto 1674 de 2016)= NO
¿Es usted una persona que goza de
reconocimiento público?= NO
Primer Nombre= CARLOS
Primer Apellido= JIMENEZ
¿Realiza operaciones en moneda
Extranjera?= NO
Lea y acepte para continuar= SI
¿Existe algún vínculo entre usted y una
persona públicamente expuesta?= NO
Segundo Apellido= JULIO

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Importante: Si te estas postulando a Generación E- Equidad recuerda que este componente busca que más jóvenes en condición de
vulnerabilidad económica tengan mayores oportunidades de acceder a la Educación Superior pública del país, por lo cual NO
debes diligenciar los campos de firma y huella.
Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.