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Dépistages et préventions
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

utiles en cancérologie
M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri, D Khayat

L e cancer représente dans nos pays industrialisés la première cause de mortalité. Il faut bien se rendre à
l’évidence que les efforts thérapeutiques déployés jusqu’à présent n’ont pas enrayé cette progression. Les
causes sont multiples mais on peut incriminer l’augmentation de la durée de vie, l’exposition au tabac et certaines
habitudes alimentaires. Beaucoup d’espoirs reposent donc sur le dépistage et la prévention. Nous verrons dans cet
article que tous les cancers ne s’y prêtent pas et que pour être conduites avec succès ces démarches requièrent
l’engagement des pouvoirs publics, des personnels médicaux et surtout de la population. Enfin nous envisagerons la
possibilité que la chimioprévention devienne l’une des armes thérapeutiques de l’avenir.
© Elsevier, Paris.


Les études sur les coûts médicaux montrent qu’un
Introduction tiers des ressources affectées par habitant est Tableau I. – Prévention primaire, secondaire et
dépensé dans les derniers mois de sa vie. Tous ces tertiaire.
facteurs associés montrent que la part des dépenses
Les principaux moyens thérapeutiques mis en Prévention primaire
de santé ne cessera de croître dans les années 2000.
œuvre dans la lutte contre le cancer n’ont pas réussi, Aux États-Unis, le coût direct du cancer a été estimé Tous les actes destinés à diminuer l’incidence
hormis pour certaines localisations rares, à faire en 1990 à 104 milliards de dollars (35 milliards de d’une maladie dans une population en réduisant le
reculer ce fléau. Les cancers sont devenus la risque d’apparition des nouveaux cas
dépenses médicales, 12 milliards par diminution de
première cause de mortalité aux États-Unis
productivité des patients, 57 milliards par décès). Prévention secondaire
devançant ces dernières années les maladies
La communauté médicale et les pouvoirs publics
cardiovasculaires. En France, nous retrouvons cette Tous les actes destinés à diminuer la prévalence
sont interpellés par une équation de plus en plus d’une maladie dans une population en réduisant
situation chez les hommes. Cinq pays d’Europe du
difficile à élaborer, entre un coût de la maladie en l’évolution et la durée
Nord : la Suède, le Danemark, la Finlande, la
augmentation constante et des ressources qui ne
Norvège et l’Islande ont estimé, qu’en 2005, la Prévention tertiaire
suivent pas le même rythme. Traiter le cancer dans
mortalité par cancer augmenterait de 23 % en
sa phase débutante et recourir au dépistage et à la Tous les actes destinés à diminuer la prévalence
l’absence d’intervention. En revanche le dépistage et
prévention représentent l’alternative des années à des incapacités chroniques dans une population en
la prévention pourraient réduire de près de 40 %
venir. réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles
l’incidence pour certaines localisations. Le consécutives à la maladie
programme « l’Europe contre le cancer » qui a été
initié en 1985 préconise des mesures de prévention
primaire : suppression du tabagisme, réduction de la
consommation d’alcool, consommation de fruits, de
légumes et céréales, modification de l’exposition au
soleil. On le voit, beaucoup d’espoirs sont suscités

Critères nécessaires pour
le dépistage des cancers
‚ Critères liés au cancer
L’OMS a défini pour le cancer à dépister des
principes à respecter : le cancer doit représenter une
menace grave pour la santé publique par sa
par la prévention secondaire ou dépistage mais ces Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), fréquence et/ou sa gravité. Il est de plus nécessaire
programmes doivent être conduits de façon le dépistage constitue l’un des domaines de de disposer de moyens diagnostiques et
rigoureuse pour pouvoir induire une diminution l’épidémiologie d’intervention et s’intègre dans les thérapeutiques efficaces et acceptables au stade
d’incidence et de mortalité. actions de prévention secondaire (tableau I). précoce de la maladie. Enfin, il faut qu’il soit
Après avoir exposé la méthodologie et les outils Il s’agit d’une intervention consistant à séparer décelable pendant sa phase de latence ou au début
nécessaires à de telles actions, nous envisagerons les dans une population apparemment en bonne santé de sa phase clinique. Cela signifie que les chances de
types de cancers pouvant se prêter au dépistage et à et au moyen d’un test simple, les personnes guérison sont meilleures au stade précoce de la
la prévention. Enfin nous approfondirons la notion probablement atteintes d’un cancer (ou d’une lésion maladie. Nous pourrions ajouter qu’il est nécessaire
d’utilité en terme de dépistage et nous poserons la précancéreuse) des personnes probablement que la population soit sensibilisée à la gravité du
question de savoir si la prévention peut devenir un exemptes. Comme on le définit, le dépistage n’a cancer dépisté.
traitement des cancers. donc pas pour objectif de poser un diagnostic mais
de proposer aux personnes positives, une série ‚ Critères liés au test de dépistage


d’examens complémentaires diagnostiques et Le test de dépistage proposé doit posséder de
Coût des cancers thérapeutiques. Les résultats se jugent sur la nombreuses qualités. Il doit être simple d’utilisation,
diminution de la mortalité ou de l’incidence. Nous le non dangereux, reproductible chez la même
verrons, le dépistage est une expérience difficile qui personne et entre les observateurs. L’utilisation du
© Elsevier, Paris

Les maladies chroniques comme le cancer nécessite une méthodologie rigoureuse ainsi que le test repose sur le volontariat, seule garantie d’un
occupent dans nos sociétés une place prépondé- respect de contraintes techniques, sociologiques, taux de participation élevé. Enfin, il faut que son coût
rante. La disparition des maladies infectieuses, le éthiques et économiques. Plusieurs critères doivent soit modéré et que sa validité soit reconnue. On
vieillissement des populations et les changements être examinés avant de se lancer dans une caractérise un test de dépistage par sa sensibilité, sa
des habitudes de vie en sont les principales causes. campagne de dépistage. spécificité et sa valeur prédictive (tableau II).

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‚ Coûts médicaux évités


Tableau II. – Indicateurs d’un test de dépistage.
C’est la résultante espérée du dépistage des
Malades Non malades Total ligne lésions précancéreuses ou des cancers débutants.
Test positif VP (vrais positifs) FP (faux positifs) VP + FP L’effet se mesure par la diminution du nombre de
cancers incidents ou du nombre de cancers précoces
Test négatif FN (faux négatifs) VN (vrais négatifs) FN + VN
dépistés. Les études pilotes permettent d’estimer ce
Total colonne VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN gain avant de se lancer dans un dépistage à grande
(total de la population) échelle. Par exemple, en France, ce type d’analyse a
VP estimé que le dépistage du cancer du col tous les 3
× 100 = sensibilité ~ en % ! ans coûterait 773 millions de francs et permettrait de
VP + FN
réduire la mortalité de 910 décès par an, soit
C’est la proportion de tests positifs chez les personnes malades 850 000 francs par décès évité ou année de vie
VN gagnée.
× 100 = spécificité ~ en % !
VN + FP
‚ Organisation et suivi du dépistage
C’est la proportion de tests négatifs chez les sujets sains Ces deux critères sont fondamentaux pour bien
VP × 100 = valeur prédictive positive (VPP) en % conduire une campagne de dépistage. Une perte
~ ! d’efficacité peut survenir en cas d’insuffisance de
VN + FP
couverture de la population cible, un défaut des
C’est la proportion de sujets vraiment atteints parmi les positifs du test pratiques médicales ou par un suivi insuffisant. Il est
VN × 100 = valeur prédictive négative (VPN) en % important d’assurer une formation des acteurs de
~ !
VN + FN santé en ce qui concerne les modalités pratiques du
dépistage et sur les suites à donner en cas de test
C’est la proportion de sujets vraiment indemnes parmi les négatifs au test positif (orientation des patients vers des centres de
diagnostics et de traitements). Cette assurance de
qualité est gérée par une structure de coordination et
Avant de lancer une campagne de dépistage, on prolongement de la vie ainsi que celle de la qualité
de suivi. Il lui faut assurer un contrôle de qualité de la
doit s’interroger sur le nombre potentiel de tests de vie [3]. Le concept de cette analyse est le QALY
performance médicale (exemple : double lecture des
positifs et parmi ceux-ci sur le nombre de faux (quality adjusted life year), défini comme le nombre
mammographies), des techniques (exemple :
positifs. La proportion de malades parmi les sujets d’années de vie en parfaite santé. Ce qui revient à
contrôle du taux d’irradiation des mammographes et
positifs est la valeur prédictive positive (VPP) et associer le nombre d’années de vie gagnées à un
qualité des films) et de l’organisation de la
inversement la proportion de sujets sains parmi les coefficient de qualité (≤ 1). En cancérologie, les
campagne elle-même ; le but étant de diminuer le
sujets négatifs est la valeur prédictive négative (VPN). paramètres les plus souvent pris en compte sont
nombre de faux positifs, source d’examens inutiles et
On conçoit aisément que les valeurs prédictives l’état physique, la capacité à se livrer à une activité
donc de surcoût. En plus des actions définies plus
dépendent du nombre de cancers dans la professionnelle, la permanence d’un traitement, les
haut, elle se charge du recueil des données et de la
population, c’est-à-dire de la prévalence dans la séquelles psychologiques, etc. Les résultats des
circulation des informations entre les partenaires.
population dépistée. Plus la prévalence est élevée, évaluations économiques sont quelques fois
plus la VPP est forte. L’effet de la prévalence sur les exprimés en coût par année de vie sauvée ou coût ‚ Causes d’échecs possibles
performances d’un test justifie la nécessité de cibler par QALY ou encore coût par cancer évité.
Les causes sont nombreuses. Il peut s’agir d’une
le dépistage sur des populations à risque élevé
‚ Rapport coût/bénéfice insuffisance de participation des populations cibles
(souvent repéré par des limites d’âge) comme par
qui doit être d’au moins 60 %. Par exemple, alors
exemple le dépistage du cancer du sein chez les En pratique, on compare le plus souvent les que le frottis constitue un excellent test de dépistage
femmes de plus de 50 ans. résultats d’un dépistage organisé à une situation et que son nombre par année est élevé, on note une
sans dépistage. Mais à l’échelle d’une campagne de augmentation globale de l’incidence du cancer du
‚ Efficacité et efficience du dépistage dépistage il faut tenir compte du décalage temporel col en Angleterre. L’explication tient en partie au
Contrairement aux actions thérapeutiques, le entre les coûts immédiats (coûts médicaux directs, les manque de fréquentation des jeunes femmes aux
dépistage a une obligation de résultats. On ne peut coûts indirects, les coûts intangibles) et les coûts campagnes de dépistage. Il peut s’agir aussi d’un
pas mener des actions de grandes envergures, médicaux évités. manque de sensibilité du test lui-même ou en cas de
coûteuses pour la société, sans espoir de diminuer la bonne sensibilité d’un manque de régularité dans sa
mortalité ou l’incidence du cancer considéré. ‚ Coûts médicaux directs
réalisation. Enfin il peut s’agir d’un défaut de prise en
L’évidence de l’efficacité doit être démontrée au Il s’agit des charges liées à la mise en place et au charge des anomalies découvertes.
mieux par des essais cliniques contrôlés ou à défaut, fonctionnement du programme de dépistage.
par un faisceau d’arguments convainquants (études ‚ Dépistage de masse ou dépistage
de cas-témoins, tendances temporelles, ‚ Coûts indirects individuel
comparaisons géographiques). Ce sont les conséquences induites par le La comparaison dans les pays nordiques
Actuellement, seuls les dépistages de masse du programme de dépistage comme l’absence au (Finlande, Suède, Norvège, Danemark, Islande) entre
cancer du sein et du col de l’utérus ont montré une travail, le transport et le temps passé par chaque un dépistage individuel à la demande et un
diminution de la mortalité. Pour le sein, l’efficacité personne pour effectuer son dépistage. Il est souvent dépistage de masse organisé a montré une plus
de la mammographie de dépistage a été démontrée difficile de les quantifier. grande réduction de la mortalité due au cancer du
par des essais contrôlés. Dans le groupe col utérin chez les femmes de plus de 50 ans avec le
« dépistage », on a assisté à une diminution de 30 % ‚ Coûts intangibles dépistage organisé. On met souvent en opposition le
de la mortalité chez les femmes de 50 à 69 ans [1, 9]. Ils représentent les conséquences sociales ou dépistage de masse et le dépistage individuel prescrit
Pour le cancer du col de l’utérus, il existe des psychologiques induites par le dépistage. Il s’agit de à la demande où tout est fait pour parvenir au
faisceaux d’arguments concordants (existence d’une l’anxiété générée par l’attente des résultats, du diagnostic. Grâce au dépistage de masse, il est
dysplasie préalable au cancer, autres facteurs de danger ou de la douleur provoqués par les examens possible de connaître constamment les résultats et
risques) qui ont permis de lancer les campagnes de complémentaires chez les faux positifs. suivre les progrès accomplis. Mais il n’est pas certain
dépistage obtenant des réductions d’incidence et de Les coûts intangibles peuvent être appréciés par qu’il puisse toucher les personnes qui échappaient
mortalité de l’ordre de 90 % [2]. des questionnaires de qualité de vie, mais leur déjà au dépistage comme par exemple les femmes
Depuis la publication des travaux de Kind et al, on nature subjective rend leur monétarisation aléatoire de bas niveau socioéconomique pour les
a introduit aussi bien dans les actions thérapeutiques si bien qu’ils ne sont pas pris en compte le plus campagnes contre le cancer du sein. D’un autre côté
que pour les situations de dépistage, la notion du souvent dans l’évaluation économique du dépistage. il faut tenir compte de la situation actuelle du

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Dépistages et préventions utiles en cancérologie - 2-0110

dépistage individuel effectué par les médecins


traitants ou les spécialistes d’organes, qui a produit Tableau III. – Dépistage du cancer du sein. Facteurs de risques du cancer du sein
Indicateurs et valeurs de référence.
suffisamment de bons résultats, même s’ils sont ✔ Âge.
difficilement évaluables. N’avons-nous pas en tête la ✔ Antécédents familiaux de cancer du
Indicateurs de qualité
polémique sur l’âge des femmes qui pourraient Référence
(première mammographie) sein.
bénéficier d’une mammographie ou celui de la
Taux de participation > 60 % ✔ Antécédent personnel de cancer du
fréquence des frottis ? Il faut donc concevoir qu’une
campagne de masse n’a d’intérêt que si elle ne Taux de tests positifs 7% sein (risque multiplié par 3 à 5).
stérilise pas la surveillance individuelle. Valeur prédictive positive du test 10 % ✔ Ménarchies longues (règles
Taux des biopsies < 1,5 % précoces, ménopauses tardives).
Valeur prédictive positive des > 50 %
✔ Première grossesse après 30 ans.


biopsies
Taux de détection des cancers > 0,5 % ✔ Certaines mastopathies
Cancer du sein Taux de détection invasifs ≤ 10 mm > 25 % hyperplasiques.
Taux des cancers d’intervalle < 0,6 %
(à 12 mois)
‚ Situation épidémiologique et politiques De nombreux essais randomisés ont montré dans
de prévention ces cas une diminution de 40 % du risque grâce à la
Le cancer du sein est à l’échelle mondiale le Tableau IV. – Bénéfice du dépistage de masse prescription du tamoxifène.
cancer le plus fréquent chez la femme, avec environ des cancers du sein. Trois essais (américain, britannique, italien)
700 000 nouveaux cas par an et plus de 300 000 thérapeutiques de prévention basés sur la prise de
décès annuels. Son incidence augmente dans tous 1 000 femmes tamoxifène ont donc débuté. Les résultats seront
les pays. En Europe, il existe un gradient nord-sud, 7,8 % feront un cancer du sein 78 publiés dans les années à venir. En France, pour de
avec des incidences beaucoup plus élevées dans le au cours de leur vie nombreuses raisons, un tel essai ne sera pas conduit
nord (pays scandinaves et Royaume-Uni). En France, 45 % des cancers sont 35 (absence de réflexion de fond sur l’éthique de la
le cancer du sein est responsable d’environ 11 000 diagnostiqués entre 50 et 69 ans prévention primaire en cancérologie, problèmes de
décès annuels pour 30 000 cas incidents. Nous 40 % des femmes atteintes 14 responsabilités médicolégales non résolus, choix du
l’avons vu, la mammographie tous les 2 ou 3 ans
mourront de leur cancer
tamoxifène et critères de définition de la population
60 % de participation au 8,4
permet de réduire la mortalité de 30 % chez les dépistage cible).
femmes de 50 à 69 ans [1, 9]. 30 % de réduction de la 2,5
mortalité grâce au dépistage


‚ Apports des expériences de dépistage
Dépistage du cancer du col
L’essai randomisé suédois ayant enrôlé 282 777 Les taux de participation pour la première de l’utérus
femmes de 40 à 77 ans avec un suivi entre 5 et 13 mammographie atteignent en France pour les
ans montre que la mammographie tous les 2 ans meilleurs programmes 53 %. À 3 ans, c’est-à-dire
induit une diminution de la mortalité uniquement après la première campagne, ces taux tombent à De nombreuses études réalisées dans le monde
dans les tranches d’âge 50-59 ans et 60-69 ans [9]. 26 % en moyenne (11 à 42 %). Cependant, en ont montré que le dépistage du cancer du col de
En revanche, l’étude randomisée américaine comptant les femmes ayant recours au dépistage l’utérus par le frottis était remarquablement efficace.
ayant recours à une mammographie annuelle chez individuel, on estime que le taux dépasserait 60 % Un dépistage qui commencerait à 25 ans, à
31 000 femmes âgées de 40 à 60 ans montre une dans beaucoup de départements. condition d’une participation de 100 % des femmes,
diminution de la mortalité de 25 % dans la tranche selon un rythme annuel, s’accompagnerait d’une
d’âge 40-49 ans à 10 ans du dépistage. Ce bénéfice ‚ Système français et autres diminution de l’incidence cumulative de 93,5 %. Si ce
reste significatif à 20 ans. Elle confirme par ailleurs le Après 9 ans d’application, les résultats du dépistage était triennal, la diminution de l’incidence
bien-fondé du dépistage pour les femmes de 50 à 69 programme de masse sont à la hauteur des normes serait de 90,8 %. Il est vrai que le frottis annuel dès
ans [8]. européennes, si bien que le dépistage organisé les premiers rapports sexuels est certainement le
devrait s’étendre à tout le territoire en l’an 2000. La plus efficace des tests, mais il a comme inconvénient
‚ Option française en matière d’une part d’avoir des coûts très élevés, et d’autre
polémique cependant reste vive sur l’âge du début
de dépistage part d’augmenter les effets délétères par
du dépistage depuis les dernières publications
En France, le cancer du sein est découvert dans faisant état du bénéfice de la mammographie augmentation du nombre de faux positifs. En France,
85 % des cas par autopalpation, à un stade annuelle pour les femmes de 40 à 49 ans. De même, le fait de recourir au dépistage annuel, à condition
considéré comme avancé, c’est-à-dire au-delà de la fréquence triennale semble insuffisante par d’une participation de 100 %, provoquerait un
2 cm. C’est ainsi que dès 1988, quelques opérations rapport aux études suédoises où le dépistage surcoût de 1 439 millions de francs pour éviter 20
pilotes départementales ont débuté. En 1993, le biennal est appliqué à l’ensemble de la population décès de plus. Le coût moyen par décès serait de
ministre de la Santé a décidé d’étendre (tableau IV). Les négociations avec les caisses sont 2,38 millions de francs, alors qu’il ne serait que de
progressivement le dépistage à l’ensemble du pays toujours en cours sur le nombre de clichés 0,85 million pour un frottis triennal. L’efficacité du
et un Comité national de pilotage de dépistage (CNP) nécessaires. Doit-il y avoir deux incidences comme le dépistage annuel par rapport au triennal serait à
a été créé au sein du ministère de la Santé (Journal préconisent beaucoup de radiologues ou une seule peine améliorée de 2 %. En poursuivant les calculs et
officiel du 15 Juin 1994). incidence oblique externe comme le pensent les en considérant d’une part l’épidémiologie française
Les modalités du programme de dépistage sont caisses d’assurance maladie ? (rareté des cancers du col avant 25 ans) et d’autre
inscrites dans un cahier des charges : l’unité part les coûts (coût de la consultation, coûts du suivi
géographique est le département. Le dépistage ‚ Prévention et chimioprévention des frottis pathologiques, faux positifs, coût des
s’adresse à toutes les femmes de 50 à 69 ans. La du cancer du sein traitements des lésions qui régressent spontané-
méthode de dépistage utilise la mammographie L’incidence du cancer du sein augmente de 1 % ment...), 500 millions de francs seraient nécessaires
selon une seule incidence oblique externe. par an dans le monde occidental. Malheureusement, pour éviter deux décès supplémentaires avec un
L’intervalle entre deux mammographies est de 3 40 % des patientes présentant un cancer du sein dépistage annuel plutôt que triennal [7].
ans. En 1997, 20 départements développent un vont mourir de leur maladie. Si on estime que En France, l’effort du dépistage doit porter sur la
programme de dépistage systématique. Ce 25 000 cancers du sein sont diagnostiqués tous les couverture de la population cible plutôt que sur la
programme s’adresse à une population de ans en France et que chaque cancer évolue pendant fréquence du dépistage. Un tiers des femmes de 25 à
1 700 000 femmes soit à peu près un tiers de la environ 8 ans avant d’être radiologiquement 65 ans n’ont pas ou trop irrégulièrement de frottis
population féminine de 50 à 69 ans. Les indicateurs perceptible, on peut estimer qu’il existe alors que la majorité d’entre elles ont des frottis trop
d’évaluation du programme sont ceux reconnus par constamment 200 000 cancers du sein infraradiolo- rapprochés. La mise en place d’un dépistage
le programme « Europe contre le cancer » (tableau III). giques. Les facteurs de risques sont connus. organisé dans le cadre des structures existantes

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2-0110 - Dépistages et préventions utiles en cancérologie

comme il a été instauré pour le cancer du sein


entraînerait un coût de 150 millions de francs par an. Tableau V. – Études d’évaluation de l’efficacité du dépistage par endoscopie ou Hémocultt sur la
Parallèlement cette structure permettrait de diminuer mortalité par cancer colorectal.
de plus de 500 millions de francs le taux de
Diminution
remboursement actuel. Ce qui donne une économie Auteurs Type d’études Moyens de dépistage Acceptabilité
de la mortalité
de l’ordre de 350 millions de francs par an avec une
meilleure efficacité du dépistage. Mandel [5] randomisée H réhydraté annuel volontaires 33 %
Winawer [10] randomisée H+S volontaires 43 %
Kronborg [4] randomisée H tous les 2 ans 67 % 21 %


Dépistage et prévention
du cancer du côlon
S : sigmoïdoscopie ; H : Hémocultt.

Test Hémocultt
Le cancer colorectal est, par ordre de fréquence Le test est constitué d’un papier réactif imprégné de guaïac, situé dans une plaquette
dans le monde, le quatrième cancer pour les deux en carton. Au moyen d’une spatule, le sujet étale sur le disque de papier un petit
sexes confondus. Il se situe après le cancer du fragment de selles fraîchement émises. On propose de faire deux prélèvements en
poumon et de l’estomac chez l’homme et après le
deux endroits différents de la selle et de faire le test sur trois selles consécutives (il
cancer du sein et du col utérin chez la femme. Son
pronostic reste mauvais, avec un taux de survie à 5 existe un cadre pour chaque prélèvement). Les plaquettes sont conservées à la
ans de l’ordre de 40 % en Europe malgré les progrès température ambiante et envoyées le plus rapidement possible au centre de lecture.
thérapeutiques récents. En France, aucun régime n’est prescrit avant le test. Il est possible de se laver les
Les polypes adénomateux de plus de 1 cm de dents sans risque de faux positifs mais on recommande de pas absorber de vitamine
diamètre constituent les vraies lésions précancé- C ou d’aspirine. Le test est lu sans réhydratation (risque de faux positifs). La
reuses : un quart à un tiers deviennent des cancers. révélation se fait par adjonction de quelques gouttes d’une solution alcoolique d’eau
En revanche, le risque est faible pour les adénomes oxygénée. Une réaction positive se traduit par une coloration bleue apparaissant en
inférieurs à 1 cm de diamètre (2 à 3 % de risque). La
moins de 60 secondes. La lecture est instantanée car la coloration disparaît
recherche de saignement occulte fécal constitue le
moyen le plus simple pour effectuer un dépistage
rapidement, ce qui rend impossible les contrôles de qualité a posteriori.
des cancers colorectaux. La coloscopie et le
lavement baryté qui sont au demeurant de bons réhydraté, ce qui donnait un test positif dans 10 % annuellement à la population de plus de 40 ans,
examens diagnostiques ne peuvent être proposés des cas au lieu des environ 2 % attendus. Le nombre depuis 1977, un Hémocultt et un toucher rectal (TR).
directement pour un dépistage parce qu’ils sont trop de coloscopies de contrôle a été important, ce qui a Les autres pays ne recommandent pas encore de
contraignants et que leur coût à cette échelle serait fait dire que le véritable dépistage se faisait par cet politique nationale, en attendant les résultats
prohibitif. La rectoscopie ou la sigmoïdoscopie d’autres études randomisées.
examen. De façon générale, de nombreux biais
pourraient constituer une bonne alternative puisqu’il
limitent la portée de ces études s’adressant à des
n’y a pas besoin d’une préparation digestive ‚ En attendant le dépistage de masse,
volontaires car il s’agit souvent d’une population à
importante et que plus de la moitié des cancers il faut proposer un dépistage aux
bas risque, soucieuse de sa santé. L’étude danoise de
colorectaux touchent le rectosigmoïde. personnes considérées à risque
Kronborg, avec un suivi de 10 ans pour une
Malheureusement, l’adhésion de la population à ce
population de 61 933 personnes, montre une
genre d’examen est encore loin d’être acquise. La
réduction de la mortalité dans le groupe dépisté. La
recherche d’un saignement occulte a donc été Pathologies ou prédispositions
différence en survie s’explique par le pourcentage
proposée comme test de sélection. En moyenne, la héréditaires engendrant un cancer
plus important de cancer Dukes A dans le bras
recherche est positive chez 2 % des sujets de plus de colorectal
dépisté. Les résultats de l’étude française seront
45 ans, ce qui est le reflet de l’incidence de la ✔ Polypose rectocolique familiale.
disponibles dans 2 ans. Par ailleurs, des études sont
pathologie. D’autres tests de recherche de
en cours pour tester l’association de l’Hémocultt ✔ Familles atteintes sans polypose
saignements occultes existent. Certains ont proposé
l’association d’un test plus sensible mais moins avec la rectosigmoïdoscopie. (syndromes de Lynch I et Lynch II).
spécifique (Hémocultt Sensa) confirmé par un autre ✔ Antécédent de cancer colique
test immunologique (Hémoselectt). Mais cette familial sporadique.
‚ Peut-on pour autant parler de dépistage
méthode paraît inadaptée au dépistage de masse en
dans le cancer colorectal ?
✔ Femmes ayant un cancer de
raison des conditions difficiles de prélèvement et de l’ovaire, du corps de l’utérus, du
son coût. Pour les Américains notamment, il n’est pas sein avant 45 ans.
prouvé que le dépistage tel qu’il est présenté dans
‚ Participation et acceptation du test
✔ Antécédent personnel d’adénome.
ces études engendre réellement une baisse de
✔ Antécédent personnel de cancer
La participation dans les pays nordiques après mortalité. Les échantillonnages restent imparfaits :
volontaires dans certaines études, personnes colique (cancer métachrone).
une sollicitation par envoi postal du test est de 65 %
alors qu’il est de 20 % en France. En France, d’univers géographiques différents pour d’autres. On ✔ Rectocolique hémorragique et
l’intervention du médecin généraliste qui propose le le sait, le cancer colorectal reste longtemps maladie de Crohn (risque
test montre que 85 % des tests remis sont effectués, asymptomatique, ce qui, tout en constituant un bon controversé).
et le score de participation s’améliore au fil des critère pour être dépisté, peut faire pencher
années, à l’inverse des pays nordiques où les faussement la balance en faveur d’un bénéfice d’une
reconvocations sont postées. campagne de dépistage. La survie comptabilisée dès ‚ Prévention primaire du cancer colorectal
le diagnostic peut être artificiellement allongée. Le D’après les données de l’épidémiologie
‚ Résultats du dépistage chez les dépistage idéal serait celui des polypes, ce que ne fait descriptive et analytique, un groupe d’experts
volontaires (tableau V) pas l’Hémocultt. La coloscopie, seul examen américains a défini certaines règles alimentaires
Les études randomisées de Mandel et al, ainsi que efficace, ne peut pas pour autant être proposée préventives. La consommation de graisses doit être
celle de Winawer et al, confirment les résultats des systématiquement car elle est trop onéreuse (coût basse, n’excédant pas 20 % de la ration calorique. Il
études de cas témoins. Il est possible, grâce au direct de l’examen, par la préparation et la journée faut diminuer le plus possible les graisses animales
dépistage, de réduire de 30 % environ la mortalité. d’arrêt de travail) et comporte un risque de au profit des graisses végétales. Les repas doivent
Cependant, il faut examiner plus attentivement ces perforation de 1/1 000 ainsi qu’un risque lié à être équilibrés et comporter des fruits, des légumes,
résultats. Dans l’étude de Mandel et al, le test était l’anesthésie. En Europe, seule l’Allemagne propose des graines céréalières et du pain. La ration

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Dépistages et préventions utiles en cancérologie - 2-0110

quotidienne de fibres doit être d’au moins 25 g/j. intracapsulaires que le TR seul. Le problème des faux cooperative early lung cancer group) qui a été
Bien sûr, il faut combattre l’excès pondéral et ne pas positifs représentés par les adénomes n’est toutefois effectuée il y a plus de 20 ans. Il s’agissait de suivre
fumer tout en préservant une activité physique. pas résolu. C’est pourquoi certaines équipes 30 000 volontaires masculins, âgés d’au moins 45
considèrent la densité de PSA, c’est-à-dire le rapport ans considérés à risque en raison de leur tabagisme.
entre le taux de PSA et le volume de la prostate. La moitié d’entre eux avaient une analyse
Cette densité serait en moyenne de 0,04 en cas cytologique des crachats quatre fois par mois ainsi


d’adénome (maximum 0,12) et de 0,6 en cas de qu’une radiographie de thorax annuelle. L’autre
Dépistage du cancer cancer. Mais ces résultats ne sont pas retrouvés par moitié constituait le groupe témoin. Cette vaste
de la prostate toutes les équipes, certainement en raison du étude regroupait en fait trois centres dont chacun
manque de fiabilité et de reproductibilité de la avait le choix de suivre le groupe témoin à condition
mesure échographique. Plus récente et plus que chaque patient ait eu une radiographie de
Son incidence dans la population est élevée et il
prometteuse semble être la mesure de la cinétique thorax au début de l’étude. Les résultats ont montré
reste longtemps localisé à la prostate permettant un
du PSA : l’élévation est plus lente en cas d’adénome qu’il y avait plus de cancers débutants dépistés (40 %
traitement locorégionnal. Nous avons de plus les
(temps de doublement variant de 2 à 17 ans) qu’en versus 15 %) et que ces patients avaient une survie à
moyens d’un diagnostic précoce par le recours au
cas de cancer (temps de doublement de 2 ans en 5 ans de 35 % alors qu’elle était de 15 % dans la
TR, l’échographie prostatique et le dosage du PSA
moyenne). population générale. Cependant, il n’y avait pas de
(antigène prostatique spécifique). Cependant, nous
En définitive, il est maintenant indéniable que le différence significative en survie globale entre les
allons le voir, alors que les campagnes de dépistage
dépistage par le PSA permet de diagnostiquer plus deux groupes de l’étude. En dépit de ces résultats
de masse n’ont jusqu’à présent pas montré de
de cancer intraprostatique, mais il n’est pas acquis décevants, la plupart des investigateurs restaient
bénéfice, le cancer de la prostate fait l’objet d’un
que cela permette une diminution de la mortalité persuadés de l’intérêt de ce dépistage, mais il est
dépistage individuel massif. Cette situation peut être
étant donné la fréquence des formes infracliniques difficile de le justifier à grande échelle.
comparée à celle du cancer du sein avant
l’instauration des grandes campagnes de dépistage dans les séries autopsiques. Pourtant dans une de La première grande étude prospective sur les
de masse par la mammographie. ses récentes publications, le NCI (Institut national du conséquences du tabagisme en terme de mortalité
cancer américain) a annoncé que la mortalité par globale a démarré en Grande-Bretagne en 1951, et
Les chiffres d’incidence sont éloquents : la cancer de la prostate avait diminué de 6 % entre a été poursuivie pendant 40 ans [6].
probabilité de développer un cancer de prostate 1993 et 1994.
chez les hommes américains est d’un sur six La mortalité des sujets fumeurs est, entre 60 et 70
(15,4 %). Il s’agit de la deuxième cause de mortalité Deux explications ont été avancées : la première ans, environ trois fois plus importante que celle des
par cancer chez l’homme après le cancer du est la conséquence du dépistage par le PSA dans les non-fumeurs. Ces données vont dans le même sens
poumon (7 200 décès annuels en France et plus de années 1980 et son résultat favorable 10 ans plus que beaucoup d’autres études sur l’imputabilité du
40 000 aux États-Unis). Son incidence augmente tard, la seconde est l’effet de l’augmentation des tabac vis-à-vis du cancer du poumon. Aussi, la
considérablement par tranches d’âge : elle est prostatectomies radicales. La plupart de ces patients meilleure prévention consiste à diminuer la
pratiquement nulle avant 40 ans, puis elle s’accroît avaient moins de 65 ans et on peut penser que c’est consommation du tabac. Les moyens sont différents
rapidement pour atteindre 50/100 000 à 60 ans, dans ce groupe que 10 ans plus tard se seraient d’un pays à l’autre. Ils doivent faire coexister les
200/100 000 à 70 ans en France. Dans notre pays, développées les formes avancées et métastatiques. mesures dissuasives avec celles d’éducation, dans les
l’incidence moyenne reste intermédiaire entre les Ces arguments sont indirects et restent écoles. Nous ne pouvons les détailler dans ce
chiffres de 100/100 000 chez les Noirs-Américains et contrebalancés par la meilleure gestion des chapitre.
3/100 000 dans les pays asiatiques (Japon). traitements hormonaux dans les phases
métastatiques. De même, le principal facteur de Des données expérimentales ont montré que
L’incidence est exponentielle à partir de 50 ans
risque reconnu qui est la consommation de graisses certaines substances pouvaient prévenir ou inhiber
(jusqu’à 90 % des hommes âgés de plus de 80 ans).
par personne est en diminution aux États-Unis avec dans sa croissance le cancer bronchique. Il s’agit
Mais pour cette pathologie il faut compter sur le fait
qui plus est une augmentation de la consommation d’antioxydants (vitamine E, sélénium, bêtacarotène,
que la majorité des cancers de la prostate restent
d’acides rétinoïques auxquels on prête des vertus N-acétyl-cystéïne) et de rétinoïdes (vitamine A et ses
cliniquement muets.
protectrices. dérivés). Les études de chimioprévention sont
Outre son importance épidémiologique, le cancer fondées sur les hypothèses qu’il existe une
Plusieurs études randomisées sont en cours afin
de la prostate est un des sujets d’actualité exposés carcinogenèse par étape, répartie sur la surface de
de tester l’efficacité globale du dépistage et pour
aux controverses depuis la découverte, dans les l’épithélium exposé au tabac. Cette cancérisation
démontrer l’efficacité d’un traitement local pour les
années 1970, du PSA dans le liquide séminal. En multifocale est démontrée par la présence de
stades précoces. Réponse dans 10 ans !
1979, on montrait sa spécificité prostatique et modifications histologiques des épithéliums
l’année suivante on a pu l’identifier dans le sérum. À En attendant des recommandations sur le apparemment normaux chez les fumeurs. Des
la fois test de dépistage, facteur pronostique, critère dépistage de masse, le dépistage individuel est lésions d’hyperplasie, d’hyperkératose ou de
d’évaluation des résultats thérapeutiques, le largement utilisé et dans beaucoup de registres du carcinomes in situ sont souvent rencontrées à
dosage du PSA a complètement bouleversé la prise cancer, on assiste à une augmentation de l’incidence distance des tumeurs opérées. Ces anomalies
en charge du cancer prostatique. Les techniques de des formes localisées dans les tranches 50-70 ans. augmentent proportionnellement avec le tabac
dosage de première génération ne faisaient pas la reproduisant les courbes d’incidence du cancer
part des deux fractions libre et liée, ce qui pouvait bronchique avec la quantité de tabac fumée.
conduire à un taux élevé de faux positifs. La plupart Malheureusement, trois études (une finlandaise, une


des laboratoires utilisent maintenant des techniques anglaise et une américaine) randomisées de grande
immunoenzymatiques de dosage. Cependant,
Dépistage et prévention envergure n’ont pas montré d’intérêt pour la
du cancer bronchique
compte tenu des différentes méthodes de dosage et supplémentation en bêtacarotène et en vitamine A
du nombre de trousses disponibles sur le marché, chez les patients fumeurs. Il n’y a pas eu de
une conférence de consensus a été organisée à diminution du risque de décès par cancer
Le cancer pulmonaire est la première cause de
Stanford en 1995 pour définir un point PSA-étalon et pulmonaire par rapport aux groupes prenant un
mortalité aux États-Unis dans les deux sexes et chez
permettre le calibrage des tests. placebo.
l’homme en France. Les thérapeutiques actuelles
Face au TR, le dosage du PSA détecte plus de n’ont pas permis d’améliorer significativement le Les conclusions de ce chapitre sont décevantes :
cancers prostatiques (4,6 % versus 3,2 %). pronostic (5 à 7 % de survie à 5 ans tous stades on ne connaît pas de moyen de dépister le cancer
L’association des deux permet de dépister 5,8 % de confondus). On conçoit qu’il est absolument bronchique et les études de chimioprévention n’ont
cancers. Ces résultats sont le fruit d’une campagne nécessaire d’envisager des moyens de dépistage et pas apporté de bénéfices. La seule prévention
menée chez 6 630 volontaires sains de 50 ans et de prévention. Sur ce sujet, on fait habituellement efficace reste pour le moment la diminution du
plus. Le TR associé au PSA détecte plus de formes référence à l’étude coopérative du NCI (NCI tabagisme.

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solaires protectrices de modifier les UVB incidents et coercitives comme aux États-Unis, dont les effets
Dépistage et prévention d’autres d’augmenter leur pouvoir carcinogène. apparaîtront dans une dizaine d’années. Mais on
localisations cancéreuses
ne doit pas négliger l’éducation préventive à


l’école avant que les habitudes s’instaurent. Nous
On regroupera dans ce chapitre les lésions l’avons vu, le dépistage de masse est une
Conclusion
cancéreuses pour lesquelles l’examen clinique entreprise difficile qui a une obligation de résultat.
effectué par le médecin généraliste constitue le Il nécessite un engagement total des pouvoirs
dépistage efficace. Il s’agit de la surveillance des Il semble évident après l’exposé que nous publics ainsi qu’une sensibilisation de la
grains de beauté à la recherche d’une modification venons de faire que la prévention primaire serait population. Dans beaucoup de situations encore
de la taille, de la couleur, de la forme. L’exérèse doit une arme très efficace si elle parvenait à diminuer le dépistage individuel reste de mise (mélanome,
être indiquée au moindre doute de peur de la consommation de tabac et d’alcool. Les cancers cutanés, cancers des voies aérodigestives
méconnaître un mélanome. Il en est de même pour décisions sont d’ordre politique et économique, et supérieures...). Sa place vis-à-vis du dépistage de
les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires on peut citer en exemple la disproportion masse, si l’on possède un bon test de dépistage,
survenant sur des zones de dysplasies cutanées. La d’argent dépensé en faveur de la publicité par devrait s’effacer au profit du dépistage de masse.
prévention utile consiste à diffuser l’information sur rapport à la prévention du tabagisme (44 millions
les facteurs de risque : tabagisme, alcoolisme, de francs contre 1 million de francs). Il est toujours
exposition solaire bien que l’on accuse les crèmes possible de promulguer des lois antitabac très Remerciements : Jocelyne Renaud et Brigitte Cédreau

Michel Gozy : Chef de clinique-assistant.


Eric-Charles Antoine : Chef de clinique-assistant.
Gérard Auclerc : Attaché.
Daniel Nizri : Attaché.
David Khayat : Médecin des Hôpitaux, professeur des Universités.
Service d’oncologie médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri et D Khayat. Dépistages et préventions utiles en cancérologie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0110, 1998, 6 p

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