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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA

GABRIELA ROVER

INFLUÊNCIA DO ACESSO ENDODÔNTICO MINIMAMENTE


INVASIVO NA LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES,
EFICÁCIA DA INSTRUMENTAÇÃO E RESISTÊNCIA À
FRATURA DE MOLARES SUPERIORES

Florianópolis, SC
2017
Gabriela Rover

INFLUÊNCIA DO ACESSO ENDODÔNTICO MINIMAMENTE


INVASIVO NA LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES,
EFICÁCIA DA INSTRUMENTAÇÃO E RESISTÊNCIA À
FRATURA DE MOLARES SUPERIORES

Dissertação submetida ao Programa de


Pós-Graduação em Odontologia, do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito para a
obtenção do Título de Mestre em
Odontologia, área de concentração:
Endodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Cleonice da
Silveira Teixeira
Coorientador: Prof. Dr. Emmanuel
João Nogueira Leal da Silva

Florianópolis, SC
2017
INFLUÊNCIA DO ACESSO ENDODÔNTICO MINIMAMENTE
INVASIVO NA LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES,
EFICÁCIA DA INSTRUMENTAÇÃO E RESISTÊNCIA À
FRATURA DE MOLARES SUPERIORES

Essa dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de


“Mestre em Odontologia”, área de concentração Endodontia, e aprovada
em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

Florianópolis, 15 de março de 2017.

________________________________________
Prof. Dra. Izabel Cristina Santos de Almeida
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Banca Examinadora:

______________________________________
Profa. Dra. Cleonice da Silveira Teixeira
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina

______________________________________
Prof. Dr. Lucas da Fonseca Roberti Garcia
Universidade Federal de Santa Catarina

_____________________________________
Prof. Dr. Eduardo Antunes Bortoluzzi
Universidade Federal de Santa Catarina

_________________________________________
Prof. Dr. Douglas Giordani Negreiros Cortez
Universidade do Norte do Paraná
Dedico este trabalho e tudo o que sou
aos meus pais: Ivam e Márcia.
AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Ivam e Márcia, pelo amor incondicional,


carinho e dedicação às suas filhas. Por todos os ensinamentos e
princípios. Por toda a confiança, compreensão e apoio durante esta
caminhada. Obrigada por acreditarem em mim, sempre apoiarem minhas
escolhas e ser meu porto seguro. Agradeço muito por todo esforço de
vocês para minha formação pessoal e profissional. A vocês, meu eterno
amor, gratidão e admiração.

À minha irmã Daniela, pelo carinho, companheirismo,


paciência e incentivo sem fim. Sempre disposta a me ajudar, seja
tentando entender meus desenhos de dispositivos para teste de
resistência ou inserindo fórmulas no Excel. Obrigado por zelar pela
nossa família quando eu estou distante. Amo você!

Ao meu noivo Vitor, pelo amor, paciência e apoio


incondicional desde sempre. Aquele que abraça os meus sonhos para si
também. Por dividir comigo cada tristeza, alegria, derrota e vitória
durante a nossa caminhada juntos. Obrigada por cada momento em que
você parou o que estava fazendo para me ajudar com este trabalho.
Foram muitos testes até que encontrássemos a resina epóxi perfeita, ou o
parafuso do tamanho correto. Obrigada por ser o melhor amigo que eu
poderia ter. Te amo!

À Professora Orientadora Cleonice Silveira Teixeira, por


acreditar e confiar no meu potencial desde o início. Por me incentivar,
orientar, apoiar em cada decisão e estar disponível sempre que
necessário durante estes 2 anos de mestrado. Agradeço pela amizade,
por cada conselho e crítica construtiva. Você é exemplo de dedicação,
amor, competência, organização e paciência em tudo que faz. Por onde
eu for, levarei um pouquinho de tudo que me ensinastes. Muito
obrigada!

Ao Professor Coorientador Emmanuel Silva, por abraçar a


minha ideia de pesquisa e pela disponibilidade em me orientar. Pela
ajuda na estatística e redação do artigo. Pela paciência, amizade e por
compartilhar comigo seus conhecimentos. Muito Obrigada!

Aos Professores Wilson Tadeu Felippe e Mara Cristina


Santos Felippe, por todos os ensinamentos desde que ingressei no
mestrado, sempre com colocações pertinentes e críticas construtivas.
Pela convivência e experiências compartilhadas durante as aulas e
laboratórios. Muito obrigada!

Ao Professor Eduardo Bortoluzzi, por não medir esforços


para que eu pudesse utilizar o microscópio operatório em meu trabalho e
auxiliar na confecção do dispositivo para o teste de resistência.
Obrigado pela oportunidade de vivenciar momentos de grande
aprendizado.

Aos Professores Ana Maria Hecke Alves e Lucas Garcia,


pelos conselhos e por sempre me incentivarem. Obrigado pela
disponibilidade em sempre ajudar e pela atenção com que sempre me
trataram. Sua dedicação e conhecimento são notáveis.

Aos Professores Mauro Boer (in memoriam) e Douglas


Cortez por despertarem em mim o amor pela endodontia e serem
exemplos de dedicação à docência. Agradeço pela oportunidade de
aprendizado na especialização em endodontia.

“Quando a gente ensina, a gente continua a viver na pessoa


que foi ensinada!”
(Rubem Alves)
Aos meus colegas da pós-graduação em Endodontia,
Morgane, Patrícia, Tamer, Dilma, Michelli, Gabriela F., Josiane,
Luciane e Maybell pela boa convivência no nosso laboratório e
conhecimentos compartilhados.

À minha amiga Iane, pela cumplicidade, alegria e amizade.


Mesmo distante neste último ano, sempre se fez presente durante esta
trajetória. Obrigado pelo conhecimento compartilhado e pelo apoio.

À minha amiga Nayra, por sempre estar ao meu lado durante


esta jornada. Minha companheira do início ao fim, tanto nos momentos
de distração e aprendizado, quanto nos momentos difíceis. Obrigado
pela amizade, experiências compartilhadas e ajuda nos experimentos
laboratoriais.

Ao doutorando Felipe Belladona pela fundamental parceria.


Sua colaboração, disponibilidade, dedicação e conhecimentos foram
essenciais para a realização deste trabalho. Muito obrigada!

Ao Professor Edson Basto, responsável técnico do laboratório


de propriedades mecânicas (LPM), pela paciência em ensinar,
disponibilidade em ajudar e dedicação na realização do ensaio de
resistência. Muito obrigada!
Aos alunos da graduação, por auxiliarem em minha formação.
Obrigado por todo conhecimento compartilhado e pela oportunidade de
contribuir um pouquinho para o seu crescimento profissional.

À Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), pela


oportunidade de realizar este curso de mestrado, proporcionando
crescimento profissional e pessoal. E também pelo auxílio financeiro
para realização desta pesquisa.

Aos funcionários da UFSC, em especial: Ana e Sérgio, pela


simpatia e por sempre estarem dispostos a ajudar.

À Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO) por


disponibilizar o micro-CT para a realização deste estudo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível


Superior (Capes) e à Fundação de Amparo à Pesquisa de Santa
Catarina (FAPESC) pela concessão de bolsa no segundo ano de
mestrado e auxílio financeiro para realização desta pesquisa.

E a todos aqueles que, direta ou indiretamente, participaram ou


influenciaram na realização deste trabalho e que não foram citados.
Muito obrigada!

“Sozinhos, pouco podemos fazer; juntos, podemos fazer muito.”


(Helen Keller)
“Não há acaso, sina, destino, que possa
limitar, impedir ou controlar a firme
resolução de uma alma determinada”.
(Ella Wheller Wilcox)
ROVER, G. Influência do acesso endodôntico minimamente invasivo
na localização dos canais radiculares, eficácia da instrumentação e
resistência à fratura de molares superiores. 2017. 77f. Dissertação
(Mestrado em Odontologia) – Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis/SC,
2017.

RESUMO

Introdução: O acesso endodôntico minimamente invasivo (AEMI)


prioriza a mínima remoção de dentina, com o intuito de elevar a
resistência à fratura do elemento dental. O objetivo deste estudo foi
analisar a influência do AEMI na localização dos canais radiculares, na
eficácia da instrumentação e na resistência à fratura de molares
superiores. Metodologia: Trinta primeiros molares superiores humanos
foram selecionados por meio de imagens de microtomografia
computadorizada (micro-CT) e divididos em dois grupos (n = 15) de
acordo com a forma do acesso: acesso endodôntico tradicional, AET; e
AEMI. Feito o acesso, a localização dos canais foi realizada em 3
etapas: 1, visão direta; 2, com auxílio de microscópio operatório (MO);
3, com auxílio de MO e desgastes com insertos ultrassônicos. Após a
instrumentação dos canais com limas Reciproc, as amostras foram
novamente escaneadas. A análise do volume dos canais foi realizada
antes e após o preparo, e o percentual de debris acumulados após o
preparo do canal. Para calcular o transporte do canal e centralização do
preparo em 3 níveis (3, 5 e 7 mm do forame apical) as imagens pré e
pós-instrumentação foram mensuradas utilizando o software ImageJ.
Após a obturação dos canais e restauração das cavidades endodônticas,
as amostras foram submetidas ao teste de resistência à fratura em uma
máquina de testes universal (EMIC). Força de compressão contínua foi
aplicada no sulco principal dos molares superiores em 30⁰ no sentido do
longo eixo do dente a uma velocidade de 1 mm/min. até que ocorresse a
fratura. Os dados foram analisados pelos testes exato de Fisher, Shapiro-
Wilk e t de student (p > 0.05). Resultados: No grupo AET, foi possível
localizar todos os canais das amostras nas etapas 1-3 em 73,33%, 80% e
86,67% respectivamente, enquanto que no grupo AEMI, foi possível
localizar todos os canais nas etapas 1-3 em 26,67%, 33,33% e 80%
respectivamente. O AET localizou significativamente mais canais
radiculares nas etapas 1 e 2 (p < 0,05). Não houve diferenças
significativas no percentual de áreas não tocadas e no percentual de
debris acumulados após a instrumentação entre os grupos testados. O
AEMI transportou significativamente mais o canal palatino, a 7 mm do
ápice (p < 0,05). O AET manteve o preparo do canal radicular mais
centralizado no canal palatino a 5 e 7 mm do ápice (p < 0,05). O AEMI
manteve o preparo do canal radicular mais centralizado no canal disto-
vestibular, a 5 mm do ápice (p < 0,05). Não houve diferença na
resistência a fratura entre o grupo AET (937,55 ± 347,25 N) e AEMI
(996,30 ± 490,78 N) (p > 0,05). Conclusões: O AEMI comprometeu a
localização dos canais radiculares nos primeiros molares superiores
quando não foi utilizado microscópio operatório associado ao ultrassom.
Essa forma de acesso pode influenciar negativamente na instrumentação
do canal palatino nos molares superiores e não foi capaz de aumentar a
sua resistência à fratura.

Palavras-chave: Acesso endodôntico minimamente invasivo. Micro-


CT. Resistência à fratura.
ROVER, G. Influence of conservative endodontic cavity on root
canal detection, instrumentation efficacy and fracture resistance to
fracture in maxillary molars. 2017. 77f. Dissertation (Master in
Dentistry – Endodontics) – Program of Pos-Graduation in Odontology,
Federal University of Santa Catarina, Florianópolis/SC.

ABSTRACT

Introduction: Conservative endodontic cavity (CEC) recommends the


minimum removal of dentin, in order to increase the fracture resistance
of the dental element. This study assessed the influence of CEC on root
canal detection, instrumentation efficacy and fracture resistance of
maxillary molars. Methodology: Thirty human maxillary first molars
were selected through micro-computed tomography (micro-CT) images,
assigned to CEC or TEC (traditional endodontic cavities) groups (n =
15/group), and accessed accordingly. Root canal detection was carried
out in three stages: 1, no magnification; 2, under operating microscope
(OM); 3, under OM and ultrasonic wear. After instrumentation of the
root canals with Reciproc files, the samples were scanned again. Canal
volume analysis was performed before and after preparation, and
percentage of debris after preparation. From pre- and post-
instrumentation images, were analysed canal transportation and centring
ratio at three cross-section levels (3, 5 and 7 mm from the apical end of
the root) using ImageJ software. After root canal filling and cavities
restoration, the samples were submitted to the fracture resistance test
(FR) in the universal testing machine. A continuous compressive force
was applied at the central fossa at 30⁰ from the tooth long axis at 1
mm/min until failure occurred. Data were analyzed by the Fisher exact,
Shapiro-Wilk and t-tests (α = 0.05). Results: In TEC group it was
possible to locate all the root canals of the samples in stages 1, 2 and 3
in 73.33%, 80% and 86.67%, respectively. In CEC group these
percentages were 26.67%, 33.33% and 80%, respectively. TEC Located
more root canals in stages 1 and 2 (p < 0.05). After preparation, the
proportion of the untouched canal wall and accumulated debris were
similar between the groups. Canal transportation was significantly
higher in palatal canal at 7 mm from de apical end (p < 0.05). The
preparation of the root canal was more centralized with the TEC in
palatal canal at 5 and 7 mm from de apical end (p < 0.05), and with the
CEC in disto-bucal canal at 5 mm from de apical end (p < 0.05). There
was no difference in FR between the groups TEC (937.55 ± 347.25 N)
and CEC (996.30 ± 490.78 N) (p > 0.05). Conclusion: CEC
compromised the detection of the root canals in the maxillary molars
when no ultrasonic associated OM was used. This cavity design had a
negative influence on the instrumentation of the palatal canal and did
not contribute to the increase of fracture resistance of the molars
evaluated.

Keywords: Conservative Endodontic Cavity. Micro-CT. Fracture


Resistance.
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 21

1.1 Acesso Endodôntico Tradicional (AET) ................................. 22

1.2 Acesso Endodôntico Minimamente Invasivo (AEMI) ........... 23

1.3 Localização dos Canais Radiculares


nos Molares Superiores ............................................................ 24

1.4 Magnificação ............................................................................. 27

1.5 Instrumentação do Canal Radicular ....................................... 28

1.6 Resistência à Fratura do Dente


Tratado Endodonticamente ..................................................... 30

2 OBJETIVOS E HIPÓTESES ............................................................ 33

2.1 Objetivo Geral ........................................................................... 33

2.2 Objetivos Específicos ................................................................ 33

2.3 Hipóteses .................................................................................... 34

3 ARTIGO: VERSÃO EM PORTUGUÊS .......................................... 35

Influência do acesso endodôntico minimamente invasivo na


localização dos canais radiculares, eficácia da instrumentação e
resistência à fratura em molares superiores ...................................... 35

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................ 71

REFERÊNCIAS ................................................................................... 75
21

1 INTRODUÇÃO

O principal objetivo do tratamento endodôntico é a prevenção


ou eliminação da periodontite apical, de forma a possibilitar saúde aos
tecidos periapicais, e a manutenção do elemento dental em função, com
ausência de quaisquer sinais ou sintomas (CHUGAL et al., 2017). Para
isso, o tratamento endodôntico está associado à eficiente desinfecção e
formatação do sistema de canais radiculares por meio do preparo
químico-mecânico. O preparo do conduto deve manter o trajeto inicial
do canal, afunilando-se até o ápice radicular, mantendo o forame apical
patente e em sua posição original. Além disso, é importante que a
obturação contemple todos os canais radiculares, preenchendo-os
tridimensionalmente, a fim de coibir reinfecções e, dessa forma,
aumentar as chances de sucesso do tratamento endodôntico
(SCHILDER, 1974; HÜLSMANN; PETERS; DUMMER, 2005).
Portanto, o acesso e a localização de todos os canais radiculares são
etapas que não podem ser negligenciadas.
Acessos endodônticos bem-sucedidos dependem principalmente
do conhecimento da anatomia interna e externa dos elementos dentais, e
da experiência do operador (PATEL; RHODES, 2007). Nos dentes
molares, por exemplo, referências anatômicas específicas como a junção
amelocementária (JAC) podem guiar o acesso endodôntico com maior
segurança, visto que o assoalho da câmara pulpar está geralmente
localizado no centro do elemento dental ao nível da JAC (KRASNER;
RANKOW, 2004). É importante também ressaltar que, nesses dentes, a
complexidade anatômica do sistema de canais radiculares pode dificultar
22

a localização de todos os canais e comprometer o tratamento


endodôntico, o que justifica estudos sobre o tema.
A seguir são apresentados tópicos relativos ao acesso,
localização, preparo dos canais radiculares e resistência à fratura de
molares superiores, com o intuito de disponibilizar argumentação teórica
ao estudo desenvolvido nesta dissertação.

1.1 Acesso Endodôntico Tradicional (AET)

O acesso endodôntico adequado é essencial para a eficiente


localização, mensuração, preparo químico-mecânico e obturação dos
canais radiculares. Além de prevenir iatrogenias, tais como o desvio da
anatomia original do canal radicular durante a instrumentação e a fratura
de instrumentos endodônticos. A não localização de algum canal
radicular, ou ainda o preparo químico-mecânico ineficiente, podem levar
a persistência da infecção após o tratamento e, consequentemente, ao
insucesso (PATEL; RHODES, 2007; COHEN; HARGREAVES, 2011).
Tradicionalmente, o acesso endodôntico, ou abertura coronária,
compreende o acesso, esvaziamento e limpeza da câmara pulpar,
seguido da localização e preparo dos orifícios de entrada dos canais
radiculares (SOARES; GOLDBERG 2015; LOPES; SIQUEIRA, 2016).
Preconiza a remoção de lesões de cárie e restaurações que impeçam o
adequado acesso, e a forma da cavidade é definida, principalmente, pela
morfologia da câmara pulpar do dente a ser tratado. Nesse tipo de
acesso, o teto da câmara pulpar é totalmente removido com o intuito de
facilitar a localização dos canais radiculares. Além disso, a remoção de
23

convexidades dentinárias e ampliação dos orifícios de entrada dos canais


radiculares proporcionam redução da curvatura inicial dos canais, o que
permite acesso mais direto dos instrumentos endodônticos ao forame
apical (PATEL; RHODES, 2007).
Porém, principalmente nos dentes molares, o acesso
endodôntico tradicional demanda a remoção de grande quantidade de
estrutura dentinária, o que pode fragilizar o elemento dental e reduzir
sua resistência à fratura (CLARK; KHADEMI, 2010; TANG; WU;
SMALES, 2010). Diante disso, de forma alternativa, aberturas
endodônticas mais conservadoras têm sido propostas.

1.2 Acesso Endodôntico Minimamente Invasivo (AEMI)

Como alternativa a abordagem tradicional, o AEMI vem sendo


descrito na literatura (CLARK; KHADEMI, 2010; GLUSKIN et al.,
2014; AHMED; GUTMANN, 2015; BÜRKLEIN; SHÄFER, 2015)
enfatizando a importância da preservação da dentina da região peri-
cervical, com o intuito de elevar os índices de sucesso do tratamento
restaurador (CLARK; KHADEMI, 2010). Essa dentina, localizada
próxima à crista óssea alveolar, é responsável pela transferência da carga
oclusal para a raiz do elemento dental, e quando sua preservação é
somada a incompleta remoção do teto da câmara pulpar, as chances de
sucesso do tratamento restaurador aumentam (CLARK; KHADEMI,
2010).
O tratamento endodôntico de um dente com AEMI tem algumas
peculiaridades, principalmente com relação à referência das cúspides no
24

momento da odontometria. Devido à remoção incompleta do teto da


câmara pulpar, a cúspide comumente utilizada como referência para o
instrumento endodôntico pode ser alterada. Por exemplo, o canal mésio-
vestibular (MV), que antes tinha como referência a cúspide MV, agora
passa a utilizar a cúspide palatina. Além disso, durante os procedimentos
de obturação, a prova do cone é realizada individualmente, já que o
espaço na câmara pulpar é restrito. O AEMI também dificulta a limpeza
da câmara pulpar, onde a permanência de material obturador sob o teto
(CLARK; KHADEMI, 2010) pode causar alteração de cor na coroa do
elemento dental (LENHERR et al., 2012).
Um estudo prévio ex vivo demonstrou que essa forma de acesso
endodôntico aumentou significativamente a resistência à fratura de pré-
molares e molares inferiores. No entanto, o AEMI comprometeu o
preparo do canal radicular em molares inferiores (KRISHAN et al.,
2014). Yuan et al. (2016) demonstraram, com o uso de análise de
elementos finitos, que o AEMI reduziu o estresse nas regiões oclusal e
cervical de molares inferiores. Em contrapartida, em molares superiores,
o AEMI não interferiu na resistência à fratura e preparo do canal
radicular (MOORE et al., 2016). Dessa forma, o papel do AEMI no
aumento da resistência à fratura e na sua influência no preparo dos
canais radiculares permanece controversa.

1.3 Localização dos Canais Radiculares nos Molares Superiores

O sistema de canais radiculares dos molares superiores,


principalmente na raiz mésio-vestibular (MV), pode apresentar diversas
25

conformações (HOSOYA et al., 2012; CORBELLA et al., 2013;


BRISEÑO-MARROQUÍN et al., 2015). Devido ao achatamento no
sentido mésio-distal, a ocorrência de 2 canais é comum, sendo 1 deles
mais amplo, situado mais para vestibular (MV1) e outro mais atrésico e
de difícil localização, situado mais para palatal da raiz (MV2). A
prevalência do canal MV2 tem sido estudada utilizando diferentes
metodologias, tais como: secção transversal da raiz (JUNG et al., 2005;
BLATTNER et al., 2010); tomografia computadorizada cone-beam
(TCCB) (BETANCOURT et al., 2016; MARTINS et al., 2016); e
micro-CT (DOMARK et al., 2013; BRISEÑO-MARROQUÍN et al.,
2015). Em estudo recente utilizando TCCB, Betancourt et al. (2016)
encontraram a prevalência do canal MV2 em 69,82% e 46,91% dos
primeiros e segundos molares superiores avaliados, respectivamente.
Utilizando o método de seccionamento das raízes, Blattner et al. (2010)
identificaram o canal MV2 em 68,4% dos dentes. Quando esses dentes
foram avaliados por TCCB, o canal MV2 foi identificado em 57,9% dos
casos. Com o uso da micro-CT, Domark et al. (2013) verificaram a
presença do canal MV2 em 100% dos primeiros molares superiores
analisados, dos quais 69% com dois ou mais forames apicais na raiz
mesial. Ainda de acordo com esses autores, quando segundos molares
superiores foram analisados, o canal MV2 foi observado em 57% dos
casos, dos quais 100% com dois ou mais forames apicais na raiz mesial.
Em outro estudo, utilizando micro-CT (BRISEÑO-MARROQUÍN et al.,
2015), foram observadas 17 diferentes configurações anatômicas na raiz
mesial de primeiros molares superiores, das quais as 3 principais
configurações foram: 45,8% das raízes mesiais com canal e forame
26

único; 25,1% com dois canais e dois forames independentes; e 10,1%


com dois canais que se unem no terço apical e terminam em forame
único.
Uma das maiores causas de insucesso no tratamento
endodôntico desses elementos dentais é a não localização,
instrumentação e obturação do canal MV2 presente na raiz mesial
(CHANG et al., 2013; FALCÃO et al., 2016). Após o acesso à câmara
pulpar, a utilização de magnificação, iluminação adequada e
equipamentos ultrassônicos aumentam a capacidade do cirurgião
dentista de identificar os orifícios dos canais radiculares (PATEL;
RHODES, 2007; SUJITH et al., 2014; DAS et al., 2016; MAMOUN,
2016). Das et al. (2016) detectaram, sob visão direta e com auxílio de
um explorador endodôntico, o canal MV2 em 36% dos casos.
Entretanto, com a utilização do microscópio operatório (MO) o canal
MV2 foi localizado em 54% dos casos e, quando o uso do MO foi
combinado com a remoção seletiva de dentina com insertos
ultrassônicos, o canal MV2 foi encontrado em 72% dos casos. Dados
semelhantes foram descritos por Sujith et al. (2014), que localizaram o
canal MV2 sob visão direta, com auxílio do MO, ou combinando o MO
com remoção seletiva de dentina, em: 20%, 55% e 70% dos casos,
respectivamente. A importância da magnificação nos procedimentos
endodônticos já havia sido também ressaltada no estudo de Buhrley et
al. (2002), onde os autores localizaram clinicamente o canal MV2, sem
nenhuma ampliação, somente em 17,2% dos casos. Entretanto, com o
auxílio de lupas, ou de MO, foi possível localizar o canal MV2 nos
27

primeiros molares superiores avaliados, em 62,5% e 71,1% dos casos,


respectivamente.
De acordo com os dados acima, a utilização da magnificação
parece ser crucial para o aumento da eficácia da localização e preparo
dos canais radiculares.

1.4 Magnificação

A capacidade de resolução do olho humano sem auxílio de


algum dispositivo óptico é de apenas 0,2 mm. A utilização de qualquer
dispositivo que melhore o poder de resolução será benéfica ao cirurgião
dentista, já que rotineiramente realiza procedimentos que exigem uma
resolução muito além de 0,2 mm. Especificamente em endodontia, a
utilização de um MO auxilia no acesso, facilita na remoção de
obstruções presentes na câmara pulpar, na localização dos condutos e na
interpretação da complexa anatomia do sistema de canais radiculares. A
magnificação contribui para a remoção de núcleos e instrumentos
fraturados no interior dos canais radiculares e também é um importante
auxiliar no diagnóstico de trincas e fraturas (CARR; MURGEL, 2010;
LINS et al., 2013). Após um pequeno tempo de experiência com o MO,
o operador desenvolve habilidade visual necessária para distinguir as
colorações da dentina, o que facilita a localização de canais calcificados.
Habitualmente, a busca por canais calcificados sem a utilização do MO
pode ocasionar iatrogenias, como perfurações e/ou desgaste excessivo
de dentina sadia. O microscópio óptico também é fundamental para os
procedimentos endodônticos cirúrgicos como: apicectomias; obturações
28

retrógradas; reparos de perfurações e reabsorções externas. Todos os


procedimentos endodônticos necessitam de constante iluminação,
magnificação e ergonomia (CARR; MURGEL, 2010). No que diz
respeito especificamente ao AEMI, a utilização de uma ampliação
microscópica de 6 a 8 vezes, ou mais, associada à boa iluminação,
facilita a confecção dessa forma de acesso endodôntico, localização e
instrumentação dos canais radiculares (MAMOUN, 2016).

1.5 Instrumentação do Canal Radicular

Habitualmente, a limpeza e modelagem dos canais radiculares


eram realizadas com instrumentos manuais de aço inoxidável. Com a
introdução dos instrumentos mecanizados de Níquel-Titânio (Ni-Ti)
houve melhora na qualidade dos preparos endodônticos, principalmente
em canais curvos. Devido à superelasticidade dessa liga, o trajeto
original do canal é mantido e a tendência de causar transporte apical é
reduzida (COLEMAN; SVEC, 1997; HARTMANN et al., 2007, LÓPEZ
et al., 2008). Com o aumento da efetividade do corte desses
instrumentos, o tempo de trabalho diminuiu significativamente. Porém,
eles foram associados ao alto índice de fratura por fadiga (PARASHOS;
MESSER, 2006).
Visando a redução da fratura por fadiga cíclica e um tempo de
trabalho reduzido, porém efetivo, Yared (2008) descreveu uma nova
técnica de preparo do canal radicular utilizando apenas uma lima
rotatória de Ni-Ti, Protaper F2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça).
Essa lima era usada em movimento reciprocante, cujo conceito é
29

baseado na força balanceada de Roane (ROANE; SABALA;


DUNCANSON, 1985). Nesse movimento, o instrumento gira não
somente no sentido horário, mas também no sentido anti-horário, o que
diminui o impacto da fadiga cíclica no instrumento de Ni-Ti. Com base
no estudo de Yared (2008) foram introduzidos no mercado os sistemas
reciprocantes. Os instrumentos que compõe esses sistemas são indicados
para uso único, diminuindo assim os riscos de contaminação cruzada e
de fratura dos mesmos (WEBBER et al., 2011). Em geral, são
fabricados com a tecnologia da liga de Ni-Ti M-Wire, o que eleva a
flexibilidade e resistência à fadiga cíclica (YE; GAO, 2012; FERREIRA
et al., 2016). O sistema Reciproc (VDW GmbH, Munich, Alemanha)
possui secção transversal em forma de S e apresenta três limas: R25
(25./08) utilizada em canais estreitos, R40 (40./06) utilizada em canais
médios e R50 (50./05) preconizada para canais amplos. Esse sistema é
amplamente utilizado na clínica endodôntica, devido a sua eficácia de
instrumentação (PLOTINO et al., 2014; DE CARVALHO et al., 2015) e
elevada resistência à fadiga (PLOTINO et al., 2012; PEDULLÀ et al.,
2013; HIGUERA et al., 2015).
A capacidade de centralização do preparo é influenciada pela
concepção do instrumento (tamanho, conicidade, tipo de liga e
tratamento térmico) e anatomia do canal radicular (ZHAO et al., 2014).
Estudos prévios demonstraram a capacidade de centralização do preparo
do canal radicular do sistema Reciproc com micro-CT (AHMETOGLU
et al., 2015; WEI et al., 2017). A análise com micro-CT permite uma
imagem detalhada em 3 dimensões (PETERS et al., 2000) e proporciona
uma avaliação não invasiva do preparo do canal radicular. Com o uso do
30

micro-CT é possível realizar a varredura do canal antes e após a


instrumentação, e assim verificar as mudanças na anatomia do canal
radicular, tais como: volume de dentina removida e paredes do canal não
tocadas pelos instrumentos endodônticos (CAPAR et al., 2014; ZHAO
et al. 2014; AMOROSO-SILVA et al., 2016; YANG et al., 2016); e
percentuais de debris acumulados após o preparo do canal (LEONI et
al., 2016; PEREZ et al., 2016; VERSIANI et al., 2016). Estudos recentes
também utilizaram o micro-CT para avaliar como o AEMI,
especificamente, pode interferir no preparo do canal radicular
(KRISHAN et al., 2014; EATON et al., 2015; MOORE et al., 2016).
Após a análise de incisivos superiores, pré-molares e molares inferiores,
Krishan et al. (2014) demonstraram que, nos molares inferiores, o AEMI
interferiu negativamente na instrumentação do canal distal, o que
corrobora com os dados obtidos por Eaton et al. (2015), que também
verificaram desvio da anatomia original do canal nos molares inferiores
acessados dessa forma. Entretanto, Moore et al. (2016) não observaram
diferenças significativas na eficácia da instrumentação de molares
superiores com AEMI. Devido aos resultados conflitantes e à escassez
de dados na literatura referente a esse tema, a influência do AEMI no
preparo dos canais radiculares ainda não foi completamente
estabelecida.

1.6 Resistência à Fratura do Dente Tratado Endodonticamente

Elementos dentais tratados endodonticamente são considerados


mais suscetíveis à fratura do que dentes vitais (SORNKUL;
31

STANNARD, 1992; KHAN et al., 2015), independente da forma do


acesso (KRISHAN et al., 2014; AL AMRI et al., 2016; MOORE, et al.,
2016) e tipo de tratamento restaurador (TANG, WU, SMALES, 2010;
SARIDAG et al., 2015; SCOTTI et al., 2016). O prognóstico desses
dentes em longo prazo não depende somente do sucesso do tratamento
endodôntico, mas principalmente da quantidade de dentina
remanescente e do correto tratamento reabilitador, devolvendo saúde,
função e estética ao paciente (KISHEN, 2006).
A preservação de dentina e esmalte é a melhor forma de
reforçar a estrutura de um dente tratado endodonticamente. Nenhum
material ou técnica artificial pode substituir a estrutura dentária perdida,
principalmente na região peri-cervical (CLARK; KHADEMI, 2010).
Assim, o AEMI vem sendo proposto com o intuito de elevar os índices
de sucesso do tratamento restaurador, na medida em que remove o
mínimo possível de dentina durante a abertura (CLARK; KHADEMI,
2010). Poucos estudos avaliaram a influência dessa forma de acesso na
resistência do elemento dental à fratura quando comparado ao acesso
tradicional (KRISHAN et al., 2014; MOORE et al., 2016; AL AMRI et
al., 2016). Krishan et al. (2014) observaram que o AEMI não aumentou
significativamente a resistência de incisivos superiores, porém, em pré-
molares e molares inferiores elevou significativamente a resistência à
fratura. Corroborando com esses resultados, Yuan et al. (2016), com o
uso de análise de elementos finitos, observaram que o AEMI reduz o
estresse na região oclusal e cervical de molares inferiores. Em
contrapartida, em outro estudo em molares superiores, o AEMI não
32

influenciou a resistência à fratura e preparo do canal radicular (MOORE


et al., 2016).
Diante do exposto, observam-se resultados controversos e a não
existência de evidências claras sobre como o AEMI pode afetar o
sucesso clínico dos dentes tratados endodônticamente. Além disso, até o
presente momento, nenhum estudo investigou como o AEMI pode
interferir na localização do canal MV2 nos molares superiores e no
acúmulo de debris após a instrumentação do canal radicular. Perante a
ausência desses dados na literatura, e frente aos importantes desfechos
dos mesmos para o sucesso do tratamento endodôntico, é pertinente que
estudos sejam feitos a fim de avaliar a influência do AEMI na
localização dos canais radiculares, nas alterações estruturais da dentina e
no trajeto do canal após o preparo químico-mecânico, bem como na
resistência à fratura de tais dentes após a restauração final.
33

2 OBJETIVOS E HIPÓTESES

2.1 Objetivo Geral

Analisar a influência do AEMI na localização dos canais


radiculares, eficácia da instrumentação e resistência à fratura de molares
superiores.

2.2 Objetivos Específicos

Comparar a influência do tipo de acesso, AET ou AEMI, aos


canais radiculares de molares superiores, quanto à (às):

2.2.1 Capacidade de localização dos canais radiculares logo após o


acesso, ou com o auxílio de magnificação e desgastes adicionais com
ultrassom.

2.2.2 Alterações no volume de dentina; porcentagem de áreas não


instrumentadas e de debris acumulados; centralização do preparo e
transporte do canal radicular nos terços cervical, médio e apical, por
meio de análises em micro-CT, antes e após o preparo dos canais com
instrumentação reciprocante.

2.2.3 Resistência à fratura dos elementos dentais após o término do


tratamento endodôntico.
34

2.3 Hipóteses

Foram formuladas as hipóteses de que em dentes com AEMI,


em comparação aos dentes com AET:

2.3.1 A localização dos canais radiculares em molares superiores não


apresentaria diferença estatisticamente significante.

2.3.2 O volume de dentina removido seria significativamente menor; a


porcentagem de áreas não instrumentadas e de debris acumulados após o
preparo do canal radicular seriam significativamente maiores; a
capacidade de centralização do preparo do canal radicular seria
significativamente menor e o transporte do canal radicular seria
significativamente maior.

2.3.3 A resistência à fratura seria significativamente maior.


35

3 ARTIGO: VERSÃO EM PORTUGUÊS

Influência do acesso endodôntico minimamente invasivo na


localização dos canais radiculares, eficácia da instrumentação e
resistência à fratura de molares superiores.

Gabriela Rover1, DDS.

1) Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Santa


Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.

Artigo formatado conforme normas do periódico International


Endodontic Journal (acessado em: 20 de Janeiro de 2017).
36
37

Influência do acesso endodôntico minimamente invasivo na


localização dos canais radiculares, eficácia da instrumentação e
resistência à fratura de molares superiores

Resumo

Objetivo: Analisar a influência do acesso endodôntico minimamente


invasivo na localização dos canais radiculares, eficácia da
instrumentação e resistência à fratura de molares superiores.
Metodologia: Trinta primeiros molares superiores humanos foram
selecionados por meio de imagens de microtomografia computadorizada
(micro-CT) e divididos em dois grupos (n = 15): acesso endodôntico
tradicional, AET; e acesso endodôntico minimamente invasivo, AEMI.
Feito o acesso, a localização dos canais foi realizada em 3 etapas: 1,
visão direta; 2, com microscópio operatório (MO); e 3, com MO e
desgastes com ultrassom. Após instrumentação dos canais com limas
Reciproc as amostras foram novamente escaneadas. A análise do
volume do canal foi realizada antes a após o preparo e o percentual de
debris após o preparo. A partir de imagens pré e pós-instrumentação
(software Image J) foram avaliados o transporte do canal e a
centralização do preparo a 3, 5 e 7 mm do forame apical. Após
obturação dos canais e restauração das cavidades, as amostras foram
submetidas ao teste de resistência à fratura (RF). Os dados foram
analisados pelos testes exato de Fisher, Shapiro-Wilk e t de student (α =
0,05). Resultados: No grupo AET foi possível localizar todos os canais
das amostras nas etapas 1, 2 e 3 em 73,33%, 80% e 86,67%,
38

respectivamente. No grupo AEMI esses percentuais foram de 26,67%,


33,33% e 80%, respectivamente. O AET localizou mais canais
radiculares nas etapas 1 e 2 (p < 0,05). Após o preparo, os percentuais
de áreas não tocadas e de debris acumulados foram semelhantes entre os
grupos. O AEMI transportou significativamente mais o canal palatino a
7 mm do ápice (p < 0,05). O preparo do canal radicular ficou mais
centralizado com o uso do AET no canal palatino, a 5 e 7 mm do ápice
(p < 0,05), e com o uso do AEMI no canal disto-vestibular, a 5 mm do
ápice (p < 0,05). Não houve diferença na RF entre os grupos AET
(937,55 ± 347,25 N) e AEMI (996,30 ± 490,78 N) (p > 0,05).
Conclusões: O AEMI comprometeu a localização dos canais radiculares
nos molares superiores quando não foi utilizado MO associado ao
ultrassom. Essa forma de acesso endodôntico influenciou negativamente
a instrumentação do canal palatino e não aumentou a resistência à
fratura nos molares superiores.

Palavras-chave: acesso endodôntico minimamente invasivo, micro-CT,


resistência à fratura.
39

Influence of conservative endodontic cavity on root canal detection,


instrumentation efficacy and fracture resistance to fracture in
maxillary molars

Abstract

Aim: This study assessed the influence of conservative endodontic


cavities (CECs) on root canal detection, instrumentation efficacy and
fracture resistance of maxillary molars. Methodology: Thirty human
maxillary first molars were selected through micro-computed
tomography (micro-CT) images, assigned to CEC or TEC (traditional
endodontic cavities) groups (n = 15/group), and accessed accordingly.
Root canal detection was carried out in three stages: 1, no magnification;
2, under operating microscope (OM); 3, under OM and ultrasonic wear.
After instrumentation of the root canals with Reciproc files, the samples
were scanned again. Canal volume analysis was performed before and
after preparation, and percentage of debris after preparation. From pre-
and post-instrumentation images, were analysed canal transportation and
centring ratio at three cross-section levels (3, 5 and 7 mm from the
apical end of the root) using ImageJ software. After root canal filling
and cavities restoration, the samples were submitted to the fracture
resistance test (FR). Data were analyzed by the Fisher exact, Shapiro-
Wilk and t-tests (α = 0.05). Results: In TEC group it was possible to
locate all the root canals of the samples in stages 1, 2 and 3 in 73.33%,
80% and 86.67%, respectively. In CEC group these percentages were
26.67%, 33.33% and 80%, respectively. TEC Located more root canals
40

in stages 1 and 2 (p < 0.05). After preparation, the proportion of the


untouched canal wall and accumulated debris were similar between the
groups. Canal transportation was significantly higher in palatal canal at
7 mm from de apical end (p < 0.05). The preparation of the root canal
was more centralized with the TEC in palatal canal at 5 and 7 mm from
de apical end (p < 0.05), and with the CEC in disto-bucal canal at 5 mm
from de apical end (p < 0.05). There was no difference in FR between
the groups TEC (937.55 ± 347.25 N) and CEC (996.30 ± 490.78 N) (p >
0.05). Conclusion: CEC compromised the detection of the root canals in
the maxillary molars when no ultrasonic wear was associated OM was
used. This cavity design had a negative influence on the instrumentation
of the palatal canal and did not contribute to the increase of fracture
resistance of the molars evaluated.

Keywords: conservative endodontic cavity, micro-ct, fracture


resistance.
41

Introdução

A forma do acesso endodôntico tradicional (AET) é delimitada


principalmente pela morfologia da câmara pulpar do elemento dental a
ser tratado, visto que esta técnica preconiza a remoção total do teto da
câmara pulpar (Patel & Rhodes 2007). Saliências de dentina na região
cervical também são removidas com o intuito de localizar todos os
orifícios de entrada dos canais radiculares e proporcionar acesso direto
ao forame apical ou à curvatura inicial dos canais, melhorando a
instrumentação e diminuindo possíveis falhas durante o preparo
(Schroeder et al. 2002). Porém, uma preocupação relacionada ao AET
diz respeito à possibilidade dessa modalidade de acesso remover grande
quantidade de estrutura dentinária, podendo fragilizar o elemento dental
e, supostamente, reduzir sua resistência à fratura (Clark & Khademi
2010, Tang et al. 2010). Como alternativa a abordagem tradicional, o
acesso endodôntico minimamente invasivo (AEMI) vem sendo descrito
na literatura (Clark & Khademi 2010, Gluskin et al. 2014, Ahmed &
Gutmann 2015, Bürklein & Shäfer 2015) enfatizando a importância da
preservação da dentina da região peri-cervical com o intuito de elevar os
índices de sucesso do tratamento restaurador (Clark & Khademi 2010).
Um recente estudo demonstrou que essa forma de acesso endodôntico
pode aumentar significativamente a resistência à fratura de pré-molares
e molares inferiores, no entanto, o mesmo pode comprometer o preparo
do canal radicular em molares inferiores (Krishan et al. 2014). Yuan et
al. (2016) demonstraram por meio da análise de elementos finitos que o
AEMI em molares inferiores reduz o estresse na região oclusal e
42

cervical. Em contrapartida, em molares superiores, o AEMI não


interferiu na resistência à fratura e preparo do canal radicular (Moore et
al. 2016). Dessa forma, o papel do AEMI no aumento da resistência à
fratura e na sua influência no preparo dos canais radiculares permanece
controversa.
Estudos prévios com microtomografia computadorizada (micro-
CT) demonstraram a complexa anatomia interna dos molares superiores
(Hosoya et al. 2012, Domark et al. 2013, Briseño-Marroquín et al.
2015). Uma das maiores causas de insucesso no tratamento endodôntico
destes elementos dentais é a não localização, instrumentação e obturação
do canal mésio-vestibular 2 (MV2) (Chang et al. 2013, Falcão et al.
2016). Clinicamente, a utilização de magnificação, iluminação adequada
e equipamentos ultrassônicos aumentam a capacidade do cirurgião
dentista de identificar os orifícios de entrada dos canais radiculares
(Sujith et al. 2014, Das et al. 2016, Mamoun 2016). Assim como a não
localização de um canal radicular extra, a não remoção dos debris
remanescentes da instrumentação pode proporcionar a reinfecção do
canal e, consequentemente, o insucesso do tratamento endodôntico
(Versiani et al. 2016).
Até o presente momento, nenhum estudo investigou como o
AEMI pode interferir na localização dos canais em molares superiores e
no acúmulo de debris após a instrumentação do canal radicular. Diante
da ausência desses importantes dados na literatura e frente à implicação
dos mesmos para o sucesso do tratamento endodôntico, o presente
estudo avaliou a influência do AEMI na localização dos canais
radiculares, nas mudanças no volume de dentina, no percentual de área
43

do canal não instrumentada e de debris acumulados após o preparo do


canal, na centralização do preparo e transporte do canal radicular nos
terços cervical, médio e apical e na resistência à fratura de molares
superiores. O AET foi utilizado como referência para comparação. As
hipóteses testadas foram de que o uso do AEMI:
(i) não interfere na localização dos canais radiculares;
(ii) diminui o volume de dentina removida; aumenta o
percentual de área do canal não instrumentada e de
debris acumulados após o preparo do canal; aumenta o
transporte do canal radicular; e diminui a capacidade de
centralização do preparo;
(iii) eleva a resistência do elemento dental à fratura.

Materiais e Métodos

Cálculo amostral
O tamanho da amostra foi estimado com base em estudos
prévios que realizaram a comparação de AET e AEMI (Krishan et al.
2014, Eaton et al. 2015), todos com 10 dentes por grupo. Dessa forma,
para uma análise com α = 0,05 e potência de 80%, um mínimo de 10
dentes deveriam ser alocados para cada um dos grupos testados na
avaliação dos diferentes parâmetros deste estudo.

Seleção dos espécimes


Após a autorização do Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal de Santa Catarina (parecer n. 1.559.163), foram
44

pré-selecionados, por meio de radiografias periapicais, 49 primeiros


molares superiores de humanos hígidos, extraídos por motivos diversos,
que possuíam raízes completamente formadas, com dimensões gerais,
comprimento e grau de curvatura dos canais semelhantes. Molares com
distância menor do que 2 mm do teto ao assoalho da câmara pulpar
foram excluídos do estudo. A limpeza externa dos dentes foi realizada
com ultrassom (Profi Neo; Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil) e os
mesmos foram armazenados em soro fisiológico 0,9% a 4ºC.

Análise inicial e pareamento com micro-CT


Para obter uma imagem detalhada da anatomia interna, os
elementos dentais foram escaneados em um aparelho de micro-CT
(SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) utilizando o
seguintes parâmetros: 70 kV e 114 mA de energia, tamanho do pixel de
21 µm, 360º de rotação, frame de 5, tempo de exposição de 7000 ms e
passo de rotação de 0.5º. Os raios-X foram filtrados com um filtro de
alumínio de 1 mm. A correção de campo plano foi realizada antes dos
procedimentos de escaneamento para corrigir as variações na
sensibilidade do pixel do detector. As imagens foram reconstruídas
utilizando o software Nrecon v.1.6.10 (Brucker-microCT) com correção
de endurecimento de feixe de 40%, correção de artefato de anel de 10 e
valores iguais de contraste, resultando na aquisição de 700-800 imagens
transversais por dente em um formato bitmap (BMP).
Após a reconstrução das imagens, o pareamento dos elementos
dentais foi realizado levando em consideração o número de canais
radiculares, o grau de curvatura dos canais e o volume de dentina. Para a
45

avaliação da localização dos canais radiculares e resistência à


compressão, foram selecionados 30 espécimes com configuração
anatômica interna semelhante e divididos em dois grupos (n = 15) de
acordo com a forma de acesso: AET e AEMI. Cada grupo foi composto
por 12 dentes que apresentavam o canal MV2 e 3 dentes que não
apresentavam o canal MV2. Os acessos foram realizados por um único
operador.

Acesso endodôntico tradicional (AET)


A abertura coronária foi realizada com ponta diamantada 1014
(KG Sorensen, Cotia, Brasil) e broca Endo Z (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Suíça) em alta rotação (Modelo 605; Kavo, Joinville, Brasil)
sob refrigeração, de acordo com os padrões tradicionais já estabelecidos
na literatura (Goerig et al. 1982, Patel & Rhodes 2007), removendo todo
o teto da câmara pulpar (Fig. 1A).

Acesso endodôntico minimamente invasivo (AEMI)


A abertura coronária foi realizada inicialmente com ponta
diamantada 1014 (KG Sorensen) em alta rotação e finalizada, se
necessário, com ponta diamantada 3080 (KG Sorensen). A perfuração
inicial foi realizada no centro do sulco principal e estendida somente
quando necessário para a localização dos orifícios de entrada dos canais,
preservando a dentina peri-cervical e parte do teto da câmara pulpar
(Clark & Khademi 2010) (Fig. 1B).
46

A B

Figura 1. Vista oclusal do acesso endodôntico tradicional (A) e


minimamente invasivo (B).

Localização dos canais radiculares


Os orifícios dos canais, em ambos os grupos, foram localizados
com o auxílio de sonda endodôntica nᵒ 6 (Golgran, São Caetano do Sul,
Brasil) e limas tipo K calibres 6, 8, 10 e flexofile calibre 15 (Dentsply
Maillefer) em três etapas:
Etapa 1 - A localização foi realizada sem a utilização de
magnificação;
Etapa 2 - A localização foi realizada sob ampliação de até 16x
utilizando microscópio operatório (MO) (DF Vasconcellos; Valença,
Brasil);
Etapa 3 - A localização foi realizada sob ampliação, como
descrito na etapa anterior, e com auxílio de insertos ultrassônicos (E3D e
E7D; Helse Dental Technology, Santa Rosa de Viterbo, Brasil), que
47

foram utilizados para realizar pequenos desgastes (máximo 2 mm) na


parede mesial da câmara pulpar, seguindo o sentido vestíbulo-palatino.
O canal que não foi encontrado durante uma das etapas foi
considerado como “não localizado”. Todas as etapas da localização dos
canais foram realizadas por um operador experiente, que desconhecia a
organização dos espécimes nos grupos e que não teve acesso prévio aos
dados do escaneamento.

Preparo dos canais radiculares


O comprimento do dente (CD) foi determinado pela inserção de
uma lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer) nos canais até que sua ponta
fosse visualizada na saída do forame apical. O comprimento de trabalho
(CT) foi estabelecido em 1 mm aquém do CD. A instrumentação dos
canais radiculares foi realizada com o sistema Reciproc (VDW GmbH,
Munich, Alemanha). Os canais vestibulares foram preparados com a
lima Reciproc R25 (25/.08) e os palatais com a lima Reciproc R40
(40/.06). Os instrumentos foram utilizados em movimentos leves de
bicada, de acordo com as instruções do fabricante, acoplados a um
contra-ângulo redutor 6:1 acionado pelo motor elétrico VDW Silver
(VDW GmbH) na opção “RECIPROC ALL”. Cada instrumento foi
utilizado para preparar apenas um dente e então descartado. Durante o
preparo, as lâminas dos instrumentos foram limpas depois de realizarem
três movimentos. Irrigação intermitente dos canais radiculares foi
realizada com NaOCl a 2,5%, utilizando seringa e agulha 30-G Navitip
(Ultradent, South Jordan, EUA), durante todos os procedimentos
endodônticos. Como irrigação final foi utilizado 5 mL de NaOCl a
48

2,5%, seguido de 5 mL de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, Brasil)


durante um minuto, e 5 mL de NaOCl a 2,5% novamente. As amostras
foram novamente escaneada por meio de micro-CT para avaliação da
instrumentação dos canais radiculares.

Análise da instrumentação dos canais radiculares


Para a análise da instrumentação dos canais radiculares, cada
grupo foi composto por 12 dentes. As amostras foram escaneadas em
um aparelho de micro-CT antes e após o preparo dos canais. Após a
reconstrução das imagens, cada conjunto de imagem pré-operatória foi
registrado com o respectivo conjunto de imagens pós-operatória com
uso do programa 3D Slicer (disponível em http://www.slicer.org).
A porcentagem de área não instrumentada foi calculada em
relação à área do canal hígido (número total de voxels de superfície)
dividindo-se o número de voxels de superfície estáticos pelo número
total de voxels de superfície (De-Deus et al. 2015a). A porcentagem de
volume de debris acumulados foi calculada em cima do conjunto de
imagens do dente instrumentado, após a interseção entre os conjuntos
das imagens antes e após a instrumentação, conforme descrito
anteriormente (Neves et al. 2015).
As imagens pré e pós-instrumentação dos canais foram
mensuradas utilizando o software ImageJ v.1.49n (Fiji; Madison, EUA).
O transporte do canal e a centralização do preparo foram calculados em
3 níveis (3, 5 e 7 mm do forame apical) utilizando as equações a seguir
(Gambill et al. 1996):
Transporte do canal = (m1-m2) - (d1-d2)
49

Centralização do preparo = (m1-m2)/(d1-d2) ou (d1-d2)/(m1-m2)


Onde: m1 é a distância mais curta da margem mesial da raiz para a
margem mesial da região não instrumentada do canal; m2 é a menor
distância da margem mesial da raiz para a margem mesial do canal
instrumentado; d1 é a menor distância da margem distal da raiz para a
margem distal do canal não instrumentado; e d2 é a menor distância da
margem distal da raiz a margem distal do canal instrumentado (Fig. 2).

A B
Figura 2. Ilustração da mensuração das paredes dentinárias no canal
hígido (A) e instrumentado (B).

Transporte do canal igual a 0 significa que não houve


transporte; valor negativo significa que ocorreu transporte na direção
distal; e valor positivo indica transporte na região mesial. A equação
utilizada para determinar a capacidade de centralização do preparo
depende do valor obtido pelo numerador, que deve sempre ser menor do
50

que o denominador. Valores iguais a 1 indicam perfeita centralização, e


valores próximos a 0 indicam uma reduzida capacidade do instrumento
de manter o eixo central do canal radicular. Na análise do transporte do
canal e centralização do preparo, somente os canais presentes em todas
as amostras (MV1, DV e P) foram avaliados.

Resistência à fratura por compressão


Para o ensaio da resistência à fratura, a obturação dos canais
radiculares foi realizada com cones de guta-percha do sistema Reciproc
(R25 nos canais vestibulares e R40 nos canais palatinos) e cimento
endodôntico AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha)
utilizando uma técnica de cone único associada à compactação vertical.
A restauração definitiva do acesso endodôntico foi realizada com
sistema adesivo Adper Single Bond 2 (3M ESPE, St Paul, EUA) e resina
composta Filtek Z350 XT (3M ESPE, Sumaré, Brasil). Todos os
procedimentos foram realizados por um único operador. Os dentes
ficaram armazenados em soro fisiológico 0,9% a 4ºC durante todas as
etapas deste estudo.
Previamente ao teste de resistência à fratura, os espécimes
tiveram suas raízes imersas durante 2 segundos em cera de alta fusão
(Galileo; Talladium, Inc., Valencia, EUA), promovendo uma fina
camada de aproximadamente 0,4 mm a fim de simular o ligamento
periodontal. Em seguida, foram incluídos em cilindros de PVC com 25
mm de diâmetro e 20 mm de altura (Tigre S/A, Joinvile, Brasil), com
resina de poliéster (Glue, Nova Veneza, Brasil) mantida 2 mm abaixo da
junção amelocementária.
51

A resistência à fratura foi determinada por uma máquina de


testes universal (EMIC DL2000; EMIC, São José dos Pinhais, Brasil).
Os espécimes foram fixados em um dispositivo com inclinação de 30º, o
qual foi acoplado na parte inferior da máquina de testes universal (Melo
et al. 2005). Desta forma, os espécimes receberam uma carga no sulco
principal com 30º de inclinação em relação ao longo eixo do dente,
simulando o contato oclusal dos elementos dentais (Krishan et al. 2014,
Moore et al. 2016). Foi aplicada força de compressão contínua com
velocidade de cruzeta de 1 mm/minuto até que ocorresse a fratura. A
carga necessária até a fratura foi registrada em newtons (N).

Análise Estatística
Os resultados da localização dos canais foram avaliados
utilizando o teste exato de Fisher. A distribuição normal dos dados da
instrumentação dos canais e do ensaio de compressão foi confirmada
pelo teste de Shapiro-Wilk (p > 0,05). O teste t de student foi empregado
para comparar os resultados entre os grupos. A sensibilidade foi
estabelecida em 5% (α = 0,05). O programa SPSS 11.0 para Windows
(SPSS Inc, Chicago, EUA) foi utilizado para a análise estatística.

Resultados

A localização dos canais radiculares em cada uma das etapas


operatórias está demonstrada na Tabela 1. Em ambos os grupos, todos
os canais classificados como “não localizado” foram canais MV2. Nas
etapas 1 e 2, o AET possibilitou maior número de canais localizados
52

quando comparado ao AEMI (p < 0,05). Após a etapa 3, não foram


observadas diferenças estatisticamente significantes na localização dos
canais radiculares entre o AET e o AEMI (p > 0,05).

Tabela 1. Localização dos canais radiculares nos molares superiores.


AET AEMI
Etapas
n (%) n (%)

Etapa 1 11 (73,33%)A 4 (26,67%)B

Etapa 2 12 (80,00%)A 5 (33,33%)B

Etapa 3 13 (86,67%)A 12 (80,00%)A

Não localizado após


2 (13,33%)A 3 (20,00%)A
as 3 etapas
Letras diferentes em uma mesma linha representam diferenças
estatisticamente significantes entre os diferentes tipos de acesso em uma
mesma etapa (p < 0,05).

O grau de homogeneidade dos grupos foi confirmado em


relação ao comprimento, volume e área de superfície dos canais (p >
0,05) (Tabela 2). Não foram observadas diferenças significativas na
comparação entre os resultados do percentual de áreas não tocadas (Fig.
3) e do percentual de debris acumulados após a instrumentação (p >
0,05) (Tabela 2).
53

AET

A B C

A B C

Figura 3. Reconstrução 3D das imagens de micro-CT do sistema de


canais radiculares dos molares superiores representando os grupos AET
e AEMI. A cor verde indica a àrea do canal hígido e a cor vermelha
representa a área do canal preparado. (A) vista vestibular, (B) vista
mesial e (C) vista distal.
54

Tabela 2. Parâmetros dos canais hígidos, preparados e dos percentuais


de debris acumulados após o preparo do canal em dentes com AET e
AEMI. Valores apresentados em média ± desvio padrão.

Grupos
Parâmetros
AET AEMI

Volume do canal hígido (mm3) 6,6 ± 2,1A 7,0 ± 3,2A

Volume do canal preparado (mm3) 10,6 ± 2,7A 11,1 ± 4,9A

Área do canal hígido (mm2) 89,1 ± 26,0A 87,0 ± 28,2A

Área do canal preparado (mm2) 130,0 ± 20,2A 130,4 ± 34,4A

Área não instrumentada (%) 25,8 ± 9,7A 27,4 ± 8,5A

Debris acumulados (%) 1,3 ± 1,4A 0,9 ± 0,6A

O transporte do canal foi estatisticamente significante no canal


palatino a 7mm do ápice para o grupo AEMI (p < 0,05). AET manteve o
preparo do canal radicular mais centralizado no canal palatino a 5 e
7mm do ápice (p < 0,05). No canal disto-vestibular, a 5mm do ápice, o
grupo AEMI manteve o preparo do canal radicular mais centralizado (p
< 0,05). Os valores de transporte do canal e da centralização do preparo
nos diferentes grupos são apresentados na Tabela 3.
55

Tabela 3. Valores médios ± desvio padrão do transporte do canal (mm)


e da centralização do preparo nos grupos testados.

Nível/Canal Avaliação AET AEMI


A
Transporte 0.047 ± 0.01 0.056 ± 0.01A
3-mm/P
Centralização 0.440 ± 0.14A 0.414 ± 0.14A
Transporte 0.097 ± 0.01A 0.062 ± 0.01A
3-mm/MV1
Centralização 0.465 ± 0.04A 0.559 ± 0.11A

Transporte 0.050 ± 0.01A 0.070 ± 0.01A


3-mm/DV
Centralização 0.498 ± 0.05A 0.361 ± 0.07A
Transporte 0.043 ± 0.01A 0.046 ± 0.01A
5-mm/P
Centralização 0.519 ± 0.12A 0.282 ± 0.11B

Transporte 0.104 ± 0.01A 0.085 ± 0.01A


5-mm/MV1
Centralização 0.500 ± 0.07A 0.459 ± 0.08A

Transporte 0.113 ± 0.01A 0.060 ± 0.01A


5-mm/DV
Centralização 0.375 ± 0.08B 0.687 ± 0.11A
Transporte 0.031 ± 0.01A 0.059 ± 0.01B
7-mm/P
Centralização 0.589 ± 0.07A 0.182 ± 0.47B
Transporte 0.146 ± 0.01A 0.212 ± 0.01A
7-mm/MV1
Centralização 0.477 ± 0.04A 0.370± 0.03A

Transporte 0.145 ± 0.01A 0.238 ± 0.01A


7-mm/DV
Centralização 0.402 ± 0.08A 0.288± 0.03A
Letras diferentes em uma mesma linha representam diferenças
estatisticamente significantes entre os diferentes tipos de acesso (p < 0,05).
56

Os resultados da resistência à compressão podem ser


observados na Figura 4. A força média necessária até a fratura dos
elementos dentais nos grupos AET e AEMI foi de 937,55 ± 347,25 N e
996,30 ± 490,78 N, respectivamente, sem diferenças significativas (p <
0,05). As fraturas observadas não apresentaram nenhum padrão que
pudesse ser notado nos grupos.

Figura 4. Força média necessária para falha em molares superiores no


teste de resistência à fratura por compressão.

Discussão

O AEMI preconiza a preservação da dentina da região peri-


cervical com o intuito de garantir um melhor prognóstico para o
elemento dental tratado endodonticamente (Clark & Khademi 2010). No
entanto, poucos estudos avaliaram a sua influência no preparo do canal
57

radicular (Krishan et al. 2014, Eaton et al. 2015, Moore et al. 2016) e na
resistência dos diferentes grupos de elementos dentais à fratura (Krishan
et al. 2014, Al Amri et al. 2016, Moore et al. 2016). O presente estudo
avaliou o impacto do AEMI especificamente nos molares superiores,
não só no que diz respeito à resistência do elemento dental e preparo do
canal radicular, mas também como essa forma de acesso endodôntico
pode interferir na localização dos canais e no acúmulo de debris após o
preparo dos mesmos.
O sistema de canais radiculares dos primeiros molares
superiores, principalmente na raiz mesial, pode apresentar diversas
conformações anatômicas (Blattner et al. 2010, Corbella et al. 2013,
Chang et al. 2013, Domark et al. 2013, Briseño-Marroquín et al. 2015).
Estudos relataram a incidência do canal MV2 variando de 56,8% a
80,8% nos molares superiores (Jung et al. 2005, Cleghorn et al. 2006,
Betancourt et al. 2016, Martins et al. 2016). Devido à grande
variabilidade anatômica desse grupo dentário, a seleção amostral no
presente estudo foi bastante criteriosa. Para maior homogeneidade entre
os grupos e menor risco de viés, a partir de uma amostra pré-
selecionada, o pareamento dos elementos dentais foi efetuado por meio
de micro-CT, levando em consideração o número de canais, o volume
de dentina e o aspecto 3D dos mesmos. As amostras consideradas fora
dos padrões foram excluídas dos experimentos, diferentemente de
estudos prévios que realizaram a alocação das amostras nos grupos
somente com o uso de imagens radiográficas (Krishan et al. 2014,
Moore et al. 2016, Yuan et al. 2016).
58

Para a análise da localização dos canais, os grupos foram


compostos por 15 amostras, sendo 12 que apresentavam o canal MV2 e
3 que possuíam apenas 3 canais. O operador que realizou a localização
desconhecia a organização das amostras nos grupos e não teve acesso
prévio aos dados do escaneamento, o que também diminuiu a
possibilidade de viés. No presente estudo o AET localizou
significativamente mais canais radiculares do que o grupo AEMI, nas
etapas 1 (visão direta) e 2 (com MO) (p < 0,05). Após a utilização de
magnificação associada a desgastes com insertos ultrassônicos (etapa 3),
foi possível aumentar o número de canais localizados no grupo que
realizou o AEMI. Após todas as etapas, em 2 amostras do grupo AET e
em 3 do AEMI não foi possível a localização do canal MV2 (p > 0,05).
Utilizando metodologia similar, Das et al. (2016) detectaram
clinicamente o canal MV2 com acesso tradicional nas etapas 1, 2 e 3 em
36%, 54% e 72% dos casos, respectivamente. Buhrley et al. (2002)
localizaram clinicamente o canal MV2 sem nenhuma ampliação, com
auxílio de lupas e com auxílio de MO em 17,2%, 62,5% e 71,1% dos
casos, respectivamente. Os dados relatados por esses autores
demonstram a importância da utilização dessas tecnologias para a
localização dos canais radiculares nos molares superiores, o que
corrobora com os resultados obtidos no presente estudo. No entanto, a
discussão destes resultados fica restrita, pois não foram encontrados
outros estudos que tenham correlacionado a influência do AEMI na
localização de canais radiculares.
Os canais radiculares foram preparados com a lima Reciproc
R25 nos canais vestibulares e Reciproc R40 nos canais palatinos,
59

seguindo a recomendação do fabricante, que preconiza o uso da R25


para o preparo de canais estreitos (total ou parcialmente invisíveis na
radiografia) e da R40 em canais médios (quando a lima manual #20
chega até o CT). Este instrumento é amplamente utilizado na clínica
endodôntica devido a sua eficácia de instrumentação (Plotino et al.
2014, De Carvalho et al. 2015) e elevada resistência à fadiga cíclica
(Plotino et al. 2012, Pedullà et al. 2013, Higuera et al. 2015). Neste
estudo, cada instrumento foi utilizado para preparar somente uma
amostra. Nenhuma fratura de instrumentos ocorreu durante o preparo. A
eficácia da instrumentação foi avaliada por meio de micro-CT de alta
resolução (21µm), similar ao realizado em estudos anteriores (Zhao et
al. 2014, Alovisi et al. 2016, Saberi et al. 2016). Essa tecnologia
possibilita a realização da varredura do canal antes e após a
instrumentação, verificando assim as mudanças na anatomia do canal
radicular, como volume de dentina removida, paredes do canal não
tocadas pelos instrumentos endodônticos (De-Deus et al. 2015a,
Amoroso-Silva et al. 2016, Yang et al. 2016) e percentuais de debris
acumulados após o preparo do canal (De-Deus et al. 2015b, Leoni et al.
2016, Perez et al. 2016, Versiani et al. 2016).
No presente estudo, não foram observadas diferenças
significativas na comparação entre os grupos em relação ao volume e
área de superfície dos canais antes e após o preparado. Isto pode ser
justificado pelo grau de homogeneidade entre os grupos, que foi obtido
pelo pareamento inicial das amostras e pela instrumentação padronizada
com Reciproc. O percentual de áreas não tocadas pelos instrumentos
endodônticos neste estudo corrobora com o estudo de Moore et al.
60

(2016), onde não foram verificadas diferenças significativas entre os


grupos após a instrumentação dos canais radiculares.
Neste estudo, a análise do transporte do canal e centralização do
preparo, foi realizada somente nos canais presentes em todas as
amostras (MV1, DV e P). Como mencionado anteriormente, os molares
superiores apresentam conformação anatômica muito variável, portanto
nem todos os elementos dentais utilizados nesta pesquisa apresentavam
o canal MV2 com orifício de entrada e forame independentes, fator
imprescindível para a correta análise da instrumentação de todos os
terços do canal radicular.
O AEMI preconiza a não remoção completa do teto da câmara
pulpar, o que dificulta a inserção do instrumento endodôntico no interior
dos canais radiculares. Pode-se especular que o transporte do canal que
ocorreu na região cervical (a 7 mm do ápice) no grupo AEMI foi
provocado pela curvatura acentuada que o instrumento realiza ao entrar
no canal, sem a realização prévia do desgaste compensatório nesta área.
No entanto, Moore et al. (2016) não observaram diferenças
significativas na eficácia da instrumentação entre os grupos AET e
AEMI nos molares superiores. É importante ressaltar que esses autores
utilizaram instrumentos endodônticos tratados termicamente, com
tamanho e conicidade menores (20/.06 e 30/.06 nos canais vestibulares e
palatino, respectivamente) do que os utilizados no presente estudo
(25/.08 e #40/.06 nos canais vestibulares e palatino, respectivamente).
Os instrumentos com conicidades menores e tratados termicamente
apresentam maior flexibilidade e resistência à fadiga cíclica (Shen et al.
2011). A capacidade de centralização do preparo é influenciada tanto
61

pela concepção do instrumento (tamanho, conicidade, tipo de liga e


tratamento térmico) quanto pela anatomia do canal radicular (Zhao et al.
2014). Estudos prévios demonstraram a capacidade de centralização do
preparo do canal radicular do sistema Reciproc (Lim et al. 2013, De
Carvalho et al. 2015, Navós et al. 2016). Em acordo com o presente
estudo, Krishan et al. (2014) observaram uma influência negativa do
AEMI no preparo do canal distal em molares inferiores utilizando
instrumentos endodônticos similares aos utilizados neste estudo (25/.08
e 40/.08 nos canais mesiais e distal, respectivamente). Eaton et al.
(2015) também constataram o desvio da anatomia original do canal nos
molares inferiores com AEMI. Sob as condições deste estudo, pode-se
constatar que o AEMI influenciou negativamente na instrumentação do
canal palatino em molares superiores.
Os molares superiores apresentam anatomia propícia para o
acúmulo de detritos remanescentes da instrumentação, principalmente
na raiz mesial. Debris contendo bactérias podem ficar retidos em istmos
e canais acessórios, comprometendo a desinfecção, obturação e
tornando-se nicho para uma futura reinfecção do canal radicular
(Metzger et al. 2010, Versiani et al. 2016). No presente estudo, o
percentual de debris acumulados após a instrumentação do canal
radicular não apresentou diferença estatisticamente significante entre os
grupos testados. Não foi encontrado na literatura outro estudo que tenha
relacionado o acúmulo de debris e o AEMI.
Anteriormente ao ensaio de resistência à fratura, foi realizada a
obturação dos canais radiculares e restauração dos acessos endodônticos
com resina composta, reproduzindo os procedimentos clínicos habituais.
62

Diferentemente de outros estudos (Krishan et al. 2014, Al Amri et al.


2016, Moore et al. 2016), que utilizaram silicone fluido na simulação do
ligamento periodontal, neste estudo optou-se pela cobertura das raízes
com uma fina camada de cera de alta fusão, previamente a inclusão das
amostras em resina de poliéster. Devido à divergência das raízes dos
molares superiores, um alívio excessivo seria necessário para
possibilitar a posterior remoção da amostra da resina e inclusão do
silicone, o que poderia interferir no teste de resistência à compressão.
Seguindo a metodologia já descrita na literatura (Krishan et al. 2014,
Moore et al. 2016), as amostras foram submetidas ao teste de
compressão com uma carga no sulco principal em 30º no sentido do
longo eixo do dente, simulando o contato oclusal dos elementos dentais.
Neste estudo, a força média necessária até a fratura não apresentou
diferença estatisticamente significante entre os grupos, o que corrobora
com os achados do estudo de Moore et al. (2016), que ao avaliarem o
AEMI em molares superiores não encontraram diferenças estatísticas
entre os grupos. Krishan et al. (2014) observaram maior resistência à
fratura em pré-molares e molares inferiores com AEMI quando
comparados aos dentes com AET. Porém, o teste de compressão foi
realizado sem a restauração dos elementos dentais, o que pode ter
afetado os resultados obtidos, uma vez que não reproduziu fielmente a
situação clínica.
O tratamento endodôntico de um dente com acesso conservador
possui algumas peculiaridades como: mudança da referência das
cúspides no momento da odontometria, devido a não remoção do teto da
câmara pulpar; a prova do cone deve ser realizada individualmente, já
63

que o espaço na câmara pulpar é restrito; e a limpeza da câmara pulpar é


dificultada pelo pequeno acesso, podendo ocorrer a permanência de
material obturador retido no teto (Clark & Khademi 2010). Essa última
situação pode ser um problema futuramente, pois pode vir a causar
alteração de cor na coroa do elemento dental (Lenherr et al. 2012). Além
disso, a utilização de uma ampliação microscópica de 6 a 8 vezes, ou
mais, associada à boa iluminação, é fundamental para facilitar a
confecção do AEMI, localização e instrumentação dos canais radiculares
(Mamoun 2016). O presente estudo não observou benefícios associados
a essa técnica de acesso endodôntico. A preservação da dentina da
região peri-cervical nos molares superiores dificultou a localização dos
canais radiculares, não aumentou significativamente a sua resistência à
fratura e influenciou negativamente a instrumentação do canal palatino.

Conclusões

O AEMI comprometeu a localização dos canais radiculares nos


primeiros molares superiores quando não foi utilizado MO associado ao
ultrassom. Essa forma de acesso endodôntico influenciou negativamente
a instrumentação do canal palatino e não foi capaz de aumentar a
resistência à fratura nos molares superiores.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Coordenação de Aperfeiçoamento de


Pessoal de Nível Superior (Capes), à Fundação de Amparo à Pesquisa de
64

Santa Catarina (FAPESC), à Universidade Federal de Santa Catarina


(UFSC) pelo auxílio financeiro para realização desta pesquisa e a
Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ) que
possibilitou a realização das imagens em micro-CT. Os autores negam
qualquer conflito de interesses.

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71

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Recentemente, como alternativa ao AET, uma abordagem de


acesso endodôntico menos invasiva vem sido descrita na literatura
(GLUSKIN et al., 2014; AHMED; GUTMANN, 2015; BÜRKLEIN;
SHÄFER, 2015), enfatizando a importância da preservação da dentina
da região peri-cervical com o intuito de elevar os índices de sucesso do
tratamento restaurador (CLARK; KHADEMI, 2010). Poucos estudos
avaliaram o impacto do AEMI na eficácia da instrumentação dos canais
radiculares e na resistência à fratura, e apresentaram resultados
conflitantes (KRISHAN et al., 2014; MOORE et al., 2016). Até o
presente momento, não foram encontrados estudos que tenham
investigado a influência do AEMI na localização dos canais e no
acúmulo de debris, no preparo endodôntico de primeiros molares
superiores. Esses dados são de suma importância, pois a não localização
de um canal radicular extra (CHANG et al., 2013; FALCÃO et al.,
2016), ou a não remoção dos debris remanescentes da instrumentação,
podem proporcionar a reinfecção do canal e, consequentemente, o
insucesso do tratamento endodôntico (VERSIANI et al., 2016).
Em relação à amostra utilizada neste estudo, optou-se pelos
primeiros molares superiores. Esses dentes apresentam anatomia
complexa, previamente demonstrada em estudos com micro-CT
(HOSOYA et al., 2012; DOMARK et al., 2013; BRISEÑO-
MARROQUÍN et al., 2015). Tomou-se o cuidado de realizar a seleção
da amostra por meio do pareamento dos elementos dentais com micro-
CT, levando em consideração o número de canais radiculares, o volume
72

de dentina e o aspecto 3D dos elementos dentários, o que garantiu maior


homogeneidade dos grupos e diminuiu a possibilidade de viés deste
estudo.
A localização dos canais radiculares foi realizada em 3 etapas:
com visão direta; sob ampliação microscópica; e magnificação associada
a desgastes utilizando insertos ultrassônicos. Os dados obtidos no
presente estudo, somado aos encontrados na literatura (BUHRLEY et
al., 2002; DAS et al., 2016; MOHAMMADI et al., 2016), demonstram a
importância da utilização da magnificação, associada à boa iluminação,
facilitando a confecção do acesso endodôntico, localização e
instrumentação dos canais radiculares nos molares superiores,
principalmente nos elementos dentais em que o AEMI foi realizado.
A utilização de micro-CT neste estudo foi imprescindível, pois
essa tecnologia permite a reconstrução de uma imagem detalhada em 3
dimensões sem a destruição da amostra (PETERS et al., 2000). Este
exame possibilitou, além do pareamento inicial da amostra e análise da
eficácia da instrumentação, a posterior realização do teste de resistência
à fratura utilizando as mesmas amostras.
Dentro das limitações deste estudo ex vivo pôde-se concluir que
o AEMI comprometeu a capacidade de localização dos canais
radiculares logo após o acesso (sem magnificação) e com o auxílio do
MO. Somente após a realização de desgastes adicionais com ultrassom
foi possível encontrar um maior número de canais radiculares, chegando
próximo ao número de canais localizados nos elementos dentais onde foi
realizado o AET. Análises do volume da dentina antes e após o preparo,
porcentagem de áreas não instrumentadas e de debris acumulados, não
73

registraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos.


Porém, o AEMI influenciou negativamente a instrumentação do canal
palatino, especificamente no terço cervical, e não aumentou a sua
resistência à fratura. Outro dado importante a ser observado, embora não
tenha sido objeto deste estudo, foi a ocorrência de maior dificuldade na
realização dos procedimentos obturadores, principalmente os relativos à
limpeza dos excessos de material obturador presentes na câmara pulpar,
o que pode ocasionar posterior escurecimento da coroa dental.
O presente estudo não observou benefícios associados a essa
técnica de acesso endodôntico mais conservadora. Ainda não existem
evidências claras na literatura que suportem o AEMI, sendo necessários
mais estudos, inicialmente laboratoriais, e posteriormente
complementados por estudos clínicos, a fim de avaliar como esta forma
de acesso pode afetar o sucesso clínico em longo prazo.
74
75

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