logros

Este artículo recoge ✒ Carmenza Elisa Nuñez

uno de los resultados
del Proyecto de
Garantía de Calidad
auditoría en salud:
El mejoramiento
contratado por el
Ministerio de Salud.

basado en el
autocontrol y
la concertación
INTRODUCCIÓN
La “Auditoría
En la actualidad importantes actores del sec-
para el Mejora- tor salud colombiano se encuentran en un esta-
miento de do crítico y al mirar el sistema como un todo,
la Calidad hasta sus más convencidos defensores coinciden
en que le falta algo para que funcione como se
de la Atención planteó, para que se logren los objetivos propues-
en Salud” debe tos y para que el efecto sobre la calidad de vida de
ser una herra- los ciudadanos sea evidente.
Lo que sí es completamente claro es que mien-
mienta idónea tras no exista una comunión de intereses y obje-
para la garantía tivos entre los operadores del sistema y cada uno
de calidad. siga protegiendo su lado, no será posible un sec-
tor fortalecido en el cual todos sus actores sean
exitosos.
Para superar esta etapa se requiere en primera
instancia que cualquier proceso se enmarque en
la construcción de relaciones en las que sobre-
salga una efectiva comunicación basada en la con-
fianza y el respeto a los atributos, los límites y la
autonomía del otro, con la claridad absoluta –en
conocimiento y práctica– de que la razón de ser,
común a todos, es la búsqueda de la salud y satis-
facción de los “usuarios” que somos cada uno de
los ciudadanos.
Los esquemas de auditoría interna y externa
de hoy son un reflejo de esta carencia: cada actor
trata de defender sus propios intereses, haciendo
que la sola palabra “Auditoría” sea asociada con
actos punitivos o con pérdidas financieras.
Entendida en su más amplio sentido1 la “Au-
ditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Aten-
ción en Salud” debe ser una herramienta idónea
para la garantía de calidad, en la medida en que
sea apropiada y contribuya al mejoramiento con-
tinuo de los servicios y responda a las necesida-
des de los usuarios.
El principio de mejoramiento se requiere en
todos los actores del sistema, independientemente
de sus características particulares e involucra di-
ferentes dimensiones de la calidad: acceso al ase-
guramiento, oportunidad, seguridad técnica y
científica, competencia, racionalidad, eficiencia,
efectividad, trato digno y humanizado. Además
este principio apoya el desarrollo de los actores

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en la medida en que promueve la autoevaluación,
la confianza y el respeto.
Tal y como se plantea, la auditoría se convier-
te en uno de los instrumentos para mejorar la ca-
lidad y promover el desarrollo armónico del sis-
tema. Lo contempla de manera integral y articu-
lada con requisitos esenciales, acreditación e in-
formación a usuarios.
En 1999, la Superintendencia Nacional de Sa-
lud al evaluar el 78% de las Entidades Promoto-
ras de Salud, encontró que los procesos de audi-
toría estaban encaminados a la contención de
costos en los servicios facturados, a la pertinen-
cia médica, la evaluación de tarifas, los copagos y
las cuotas moderadoras2. Al mismo tiempo, los
aseguradores presentaron problemas de sobrefac-
turación y uso indebido de tecnología por parte
de los prestadores como justificación a su proceder.
Esto permite afirmar que la contribución de
la auditoría al mejoramiento de la calidad no fue
la esperada, y que resultan evidentes la falta de
confianza, unidad de criterio y homologación de
objetivos.
EL MODELO PROPUESTO
El desarrollo del componente de auditoría
dentro del proyecto3, plantea como fundamento
la congruencia en los intereses de los actores con
base en la responsabilidad social asignada dentro
del sistema, dentro del cual sus roles no pueden
ser contradictorios.
La base teórica del modelo la constituyen los
principios de garantía de calidad,4 que consagra
el alcance de unos resultados deseados y compa-
rables, el mejoramiento continuo de la calidad5 por
la cual se van realizando avances que incremen-
tan los niveles de calidad esperados por medio de
la participación y compromiso de todos los fun-
cionarios, y por último, la atención centrada en
el cliente, que encuentra su primera justificación
en los fundamentos de la Ley 100, según la cual
el gran reto es mejorar las iniquidades en el acce-
so permitiendo la satisfacción de las necesidades
de salud de todos los ciudadanos.
La “Auditoría para el Mejoramiento de la Cali-
dad de la Atención en Salud”6, se define como “la
evaluación sistemática de la atención en salud, con el
objetivo fundamental de mejorar la calidad de los ser-
vicios. Significa la comparación entre la calidad ob-
servada y la calidad deseada, de acuerdo con las nor-
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mas técnico-científicas y administrativas previamen-
te estipuladas para la atención en salud”7.
La evaluación sistemática es aquella que sien-
do debidamente planeada a partir de hechos y
datos objetivos y criterios explícitos predetermi-
nados, hace examen de una situación para tomar
decisiones tendientes a su mejoramiento. Com-
parar la calidad obtenida con la deseada implica
que hayan sido adoptados los protocolos, guías,
manuales, normas o estándares que definen el
deber ser de un proceso y los indicadores que ex-
presen los resultados.
Los valores sobre los que se fundamenta este
modelo resultan claves para “contribuir al me-
joramiento de la calidad de la atención en sa-
lud” y son: el Mejoramiento Continuo, enten-
dido como la realización permanente de accio-
nes que procuren un cambio favorable en la cali-
dad; el Autocontrol, por el cual cada individuo
interviene con sus destrezas para manejar y me-
jorar los procesos en los que participa; la Preven-
ción, para prevenir y actuar sobre los obstáculos
logrando que los procesos conduzcan a los resul-
tados esperados; la Confianza y Respeto, que se
fundamenta en los buenos resultados, en la segu-
ridad y transparencia del compromiso de las ins- Las instituciones
tituciones para mejorar sus procesos aceptando deben estar
la autonomía del otro en el marco de los compro-
misos pactados; la Sencillez por la cual las accio- decididas
nes y mecanismos son entendibles y aplicables a optar por
por cualquier miembro de la organización; la la calidad,
Fiabilidad o que los métodos, instrumentos e indi-
cadores utilizados garanticen los mismos resultados, convencidas
independientemente de quien ejecute la medición; de que será
y por último, la Validez que implica que los resulta- la mejor
dos se refieran exclusivamente al objeto medido.
En el ámbito de la auditoría se encuentran estrategia para
todos los participantes del Sistema General de sobrevivir en
Seguridad Social en Salud. De conformidad con este mercado.
las disposiciones legales vigentes8 son sujetos de
la auditoría las Entidades Promotoras de Salud
y las que se le asimilen, los Prestadores de Servi-
cios de Salud y las Entidades Territoriales de
Salud en sus diferentes relaciones.
Al definir su propósito como el de contribuir
al mejoramiento de la calidad, se determina que
se trata de una función que corresponde a toda la
organización en forma intrínseca y que su aplica-
ción debe darse sobre todos aquellos procesos que
se realizan para dar cumplimiento a la misión so-
cial de cada entidad.
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 logros
Los niveles propuestos para su aplicación son:
el autocontrol por el cual cada una de las áreas
funcionales realiza la autoevaluación de sus re-
cursos, procesos y resultados de acuerdo con las
prioridades y estándares de calidad predetermi-
nados por si mismas; le sigue la auditoría interna
realizada por una instancia diferente a la respon-
sable del proceso que se evalúa como facilitador
de calidad y que dependiendo del desarrollo del
autocontrol puede no ser requerida; por último,
se da la auditoría externa realizada para compa-
rar los resultados de los procesos con los acuerdos
y compromisos previamente establecidos entre
dos entidades. Los niveles de autocontrol y audi-
toría interna constituyen el Sistema de Control
Interno obligatorio en algunas entidades.
En cada uno de estos niveles de auditoría se
aplican acciones sobre los procesos prioritarios
que, de acuerdo con sus características y estado,
pueden ser acciones preventivas previas a su eje-
cución con el objeto de garantizar la calidad téc-
nica e interpersonal de la atención y que deben
ser las predominantes. Luego se complementan
con acciones de seguimiento que observan el pro-
ceso durante la ejecución y por último, pueden
Los hallazgos requerirse acciones coyunturales para alertar, in-
resaltan la formar y analizar la ocurrencia de hechos adver-
necesidad de sos y proponer soluciones que eviten su
recurrencia.
cambiar
el modelo y EXPERIENCIA DEMOSTRATIVA
las prácticas DE LA APLICACIÓN DEL MODELO
DE AUDITORÍA9
actuales de
auditoría hacia Se aplicaron seis proyectos demostrativos del
modalidades Modelo de Auditoría en diferentes regiones del
país, con el objetivo de que su ejemplo permita el
que promuevan
desarrollo y aplicación de el modelo en práctica
y faciliten la de auditoría para el mejoramiento de la calidad
calidad de la atención.
Fueron escogidos tres prestadores de servicios
de diferentes tipos, niveles de complejidad y re-
giones del país descartando áreas con problemas
de orden público10, dos entidades promotoras de
salud con relación contractual con los prestado-
res y un ente territorial. Estas entidades tenían
en común su conciencia sobre la importancia de
la auditoría como elemento integral de la gestión
por calidad, mostraban avances en el tema y li-
derazgo reconocido en sus directivos; además de
que asumían el compromiso de incluir la prueba
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dentro de sus planes de acción, asignar un líder al
proceso, garantizar el recurso humano, tecnoló-
gico, informático y financiero requerido, y la toma
oportuna de decisiones sobre él y se comprome-
tían a cumplir con los plazos establecidos.
Para el desarrollo de las pruebas piloto se cons-
tituyeron diferentes grupos de trabajo, así:
En cada una de las organizaciones se escogió
un proceso que fuera fundamental para la obten-
ción de los resultados esperados y/o la supervi-
vencia institucional11.
Equipo de Dirección: Las responsabilidades fue-
ron definir el proceso prioritario a ser trabajado
en la prueba piloto y aprobar las propuestas ela-
boradas por los equipos primarios y de calidad.
Equipo de Calidad o Auditoría: La responsabi-
lidad de este equipo consistió en diseñar el abor-
daje que la institución utilizó para lograr un siste-
ma de autocontrol en las áreas asistenciales o ad-
ministrativas y hacer el seguimiento al sistema
establecido.
Equipo de Trabajo Primario: La responsabili-
dad de este grupo fue definir los estándares e in-
dicadores del proceso prioritario y realizar el pro-
ceso seguimiento a los indicadores propuestos.
El papel de los miembros del Consorcio fue el
hacer efectivo el apoyo técnico en el diseño e
implementación de las diferentes acciones y me-
canismos preventivos, de monitoreo y seguimien-
to y coyunturales.
Las acciones aplicadas en cada una de las ins-
tituciones participantes, fueron de dos tipos:
Capacitación: Las personas que fueron capa-
citadas eran miembros de los equipos primarios y
de calidad, con el fin de dar los elementos nece-
sarios para que las instituciones pudieran imple-
mentar el modelo de Auditoría propuesto.
La primera fase de capacitación dictada fue
sobre Levantamiento y Documentación de Pro-
cesos. La segunda, sobre la Presentación y Discu-
sión del Modelo de Auditoría. El tema de la ter-
cera sesión de capacitación se centró en cómo
Analizar y Solucionar Problemas.
Con base en los elementos enseñados, el se-
gundo tipo de actividades fue la de constituirse
en un facilitador del proceso de aprendizaje a tra-
vés de reuniones quincenales con los equipos pri-
marios y de calidad, con el objetivo de alimentar
los avances en la implementación de los proce-
víaSALUD tercer trimestre 2001
sos, analizar los resultados en conjunto y planear el trabajo a
seguir.
Así fueron implementados los niveles de autocontrol y au-
ditoría interna en el proceso seleccionado12 que debían ser cla-
ve para la obtención de los resultados esperados, para la super-
vivencia de la institución y a la vez congruentes con las nece-
sidades de la población a atender. Una vez completada esta
fase se implementó la auditoría externa del asegurador hacia el
prestador y se diseñaron las acciones de asistencia técnica a
utilizar por parte del ente territorial.
Las instituciones participantes y los procesos prioritarios
elegidos en cada una de ellas fueron los siguientes: (ver tabla 1)
HALLAZGOS
Los principales hallazgos de estos pilotos se destacan por su
sencillez y por el impacto que generan.
En todas las experiencias el primer resultado consistió en dia-
logar para alinear los objetivos de los involucrados en el proce-
so, ya fuera intra-institucionalmente, o entre el prestador y la
EPS o Secretaría de Salud. Este paso, aunque simple, es el co-
razón del proceso de mejora.
Lo siguiente fue adoptar un lenguaje común con significa-
dos iguales frente a los indicadores y metas seleccionadas. Tam-
bién el concretar prioridades concertadas y lograr el compro-
miso de la dirección con dichas prioridades.
El siguiente hallazgo común fue la posibilidad de generar
procesos de trabajo armónico bajo condiciones “gana-gana”
en las que ninguno de los involucrados se sentía perdiendo
sino construyendo.
Los hallazgos resaltan la necesidad de cambiar el modelo y
las prácticas actuales de auditoría hacia modalidades que pro-
muevan y faciliten la calidad, y reconocen que gran parte de
las dificultades se fundamentan en la falta de objetivos comu-
nes y en problemas de comunicación entre los actores, hacien-
do irreconciliables posiciones que en el fondo pretenden lo
mismo.
Para su implementación las instituciones deben estar deci-
didas a optar por la calidad, convencidas de que será la mejor
estrategia para sobrevivir en este mercado y conscientes de que
el proceso requiere de un liderazgo fuerte, un compromiso di-
rectivo y una asignación de recursos para la fase inicial. La
adopción del modelo es posible y exitosa sólo cuando la plata-
forma estratégica se plantea en términos de calidad para los
usuarios y se cuenta con el compromiso de todos y cada uno de
los colaboradores.
La calidad no se da por decreto, implica actos direcciona-
dos y voluntarios. Es indispensable también que la formación
de los auditores responda integralmente al modelo, modifican-
do los objetivos de sus cargos, enfatizando su formación en el
tema de calidad y en el desarrollo de las habilidades que les
permitan convertirse en reales facilitadores utilizando herra-
mientas de comunicación y la concertación.
En general, este modelo es uno de los componentes de un
Sistema de Garantía de Calidad útil y aplicable en la medida
en que las otras herramientas sean adoptadas de forma integral
y complementaria, como una estrategia institucional para al-
canzar y mantener los más altos niveles de calidad transfor-
mando a su vez la cultura institucional.

INSTITUCIÓN PROCESO PRIORITARIO

IPS Punto de Salud, Barranquilla
Unidad Intermedia del Sur.
Red Salud, Armenia
Fundación Santafé de Bogotá
Comfenalco Valle EPS
Cafesalud EPS –
Fundación Santafé de Bogotá
Secretaría de Salud de Bogotá
Fortalecimiento del nivel de autocontrol en los Procesos de Promoción y Prevención.
Definición e implementación de estándares e indicadores en el proceso de atención
de urgencias a ser utilizados en los niveles de autocontrol y auditoría interna.
Fortalecimiento del nivel de autocontrol en el proceso de Atención de Urgencias
Ortopédicas por los clínicos del departamento.
Fortalecimiento del equipo de Auditoría Médica en su papel de facilitador de la calidad.
Mejoramiento del proceso de atención al usuario en orientación y autorizaciones
implementando los niveles de autocontrol de los funcionarios del área y de auditoría
como facilitador de calidad.
Desarrollar una auditoría externa fundamentada en la creación de confianza
responsable entre las dos organizaciones.
Definición e implementación, en una Secretaría de Salud, de un plan para promover,
capacitar y asesorar a las IPS de su jurisdicción para el mejoramiento de la calidad
de la atención de los usuarios.

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LOS COMENTARIOS FINALES:
1. Este proceso de auditoría se articula conceptual, integral y
complementariamente con Requisitos Esenciales como el ele-
mento normativo obligatorio para el control del riesgo bási-
co y con el componente de Acreditación como el logro de
niveles superiores de calidad.
2. La calidad es competencia de todos los actores y los audito-
res deben recuperar su prestigio convirtiéndose en sus reales
facilitadores. Para el caso de requerirse auditoría de cuentas,
deben definirse las competencias, el ámbito de aplicación y
el perfil de las personas que la llevarían a cabo, separándola
de la auditoría de calidad.
3. La responsabilidad de los entes territoriales como facilitado-
res de calidad y autoridades de vigilancia y control debe en-
focarse hacia la asistencia técnica a los actores, contribuyen-
do a mejorar la calidad del aseguramiento y de la prestación
de servicios.
4. La auditoría debe ser un mecanismo de doble vía, permi-
tiendo la actuación de los prestadores con los aseguradores y
las entidades de vigilancia y control, en la búsqueda de la cali-
dad del aseguramiento que incida sobre el paciente y sobre la
debida retribución del proceso.
5. La diferencia de intereses entre aseguradores y prestadores
puede ser conciliada alrededor del usuario, quien debe reci-
bir en forma oportuna y con calidad los servicios de preven-
ción, diagnóstico y tratamiento que requiera.
6. Las normas de auditoría deben limitarse a fijar los términos
de las relaciones entre los actores. Definiendo obligaciones
bilaterales, estableciendo la práctica por pares idóneos y de-
NOTAS
1 6
Proyecto “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operación del Sistema de Garantía de Calidad para las institu-
ciones de prestación de servicios”, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
ción Centro de Gestión Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
2
Resultados del Proceso de Inspección, vigilancia y control. Superintenden-
cia Nacional de Salud. Sistema General de Seguridad Social. Serie resulta-
dos No 1. Primer Semestre 1.999
3
Proyecto “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operación del Sistema de Garantía de Calidad para las institu-
ciones de prestación de servicios”, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
ción Centro de Gestión Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
4
DONABEDIA NAVEDIS. Garantía de Calidad ¿Quién es responsable? Cali-
dad de la Atención en Salud. Volumen 3, Números 1 y 2. Junio de 1996.
5
New Shorter Oxford English Dictionary.
20
terminando las instancias competentes en caso de faltas a la
ley o a la ética. Los procesos de autocontrol (autoevaluación
y auditoría interna) no son susceptibles de regulación nor-
mativa pues competen a la propia autonomía institucional.
En la auditoría externa se deben definir los límites de la au-
tonomía institucional, llevando el control a través de con-
venios y contratos.
7. La auditoría debe cambiar su enfoque de reactiva o limitada
al control hacia la autogestión y prevención. El papel de fa-
cilitadores de mejores prácticas asistenciales de los auditores
internos debe ser relevante en las organizaciones y en el se-
guimiento de los procesos obliga a establecer indicadores y
metas a mediano y a largo plazo.
8. Los estándares deben darse por concertación entre actores
aprovechando el conocimiento de los técnicos y deben ser
sometidos a revisión periódica para que respondan a las polí-
ticas de calidad de la institución.
9. La implementación del proceso necesitará de una asigna-
ción de tiempos para la creación y el funcionamiento de los
grupos primarios, lo que genera un costo administrativo va-
riable. Estos dos hechos deben ser tenidos en cuenta junto
con la motivación requerida para mantener el proceso cuyos
resultados se observarán en el mediano y largo plazo.
10. Finalmente fue notorio que en los pilotos la autoestima, el
compromiso y el nivel de satisfacción de los auditores mejo-
ró como resultado de un trabajo analítico y responsable, orien-
tado hacia la evaluación de la calidad, en el cual podían plan-
tear reflexiones y proponer alternativas.❙
Incluye el concepto de “Auditoría Médica”6 previsto en el Artículo 227 de la
Ley 100 de 1993, y que fue definido en el Artículo 14 del Decreto 2174 de
Noviembre de 1996
7
Proyecto “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operación del Sistema de Garantía de Calidad para las institu-
ciones de prestación de servicios”, Componente de auditoría.
8
Decreto 2174 de 1996.
9
Proyecto “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operación del Sistema de Garantía de Calidad para las institu-
ciones de prestación de servicios”, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
ción Centro de Gestión Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
10
Una entidad de prevención y promoción de salud, un prestador de servicios
ambulatorios y otro de servicios hospitalarios.
11
Estándares de Acreditación de Hospitales. Joint Commission.1.996.
12
Estándares de Acreditación de Hospitales. Joint Commission.1.996.
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