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BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: BIENESTAR CENTENARIO
Paciente: MIGUEL HORACIO SAENZ SAENZ ID: 4040866 EDAD: 79 Años
No : 6041324963
Contrato: BIENESTAR - CENTENARIO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 30 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR CENTENARIO
Solicitada por: JULIAN DARIO TOQUICA CONTRERAS
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg TOMAR 1 TABLETA CADA MEDIO
24204 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
TABLETA GENERICO DIA
60035 AMLODIPINO5 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA DIA 30 TREINTA PACTADA _______
TOMAR 1 TABLETA CADA 12
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 60 SESENTA PACTADA _______
HORAS
ATORVASTATINA 20 MG
60124 TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA NOCHE 30 TREINTA PACTADA _______
(TABLETA)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: JULIAN DARIO TOQUICA CONTRERAS Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-04-10 Hora:14:47:00

Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2020-05-10 Post Fechado

Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR -
CENTENARIO

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