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Responda marcando con una "X" cada una de las preguntas en los espacios "SI", "NO", "NA" según corresponda:
ANTECEDENTES SI NO NA
4 Sufre de Diabetes? X
8 Es fumador crónico X
9 Ha tomado medicamentos que afectan sus sentidos, la capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular X
El trabjador con su firma certifica que la información consignada en este formato es veraz.
Nota: La información que usted diligenció queda en custodia del medico asesor de la organización según lo regulado en la ley 1581 / 2012 de
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marcelopez
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