Código:

MONICA COLOMBIA S.A.S Fecha de Emisión 29 de Marzo de 2015

FORMATO SOLICITUD CREACIÓN DE PROVEEDORES Fecha de Actualización:
Versión: 1

AÑO MES DÍA

FECHA DILIGENCIAMIENTO:
2018 9 27 TIPO DE REGISTRO: CREACIÓN: X ACTUALIZACIÓN:

IDENTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR

TIPO DE PERSONA: Persona natural: X Persona Jurídica: Entidad Pública:

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO: YEYSON JAVIER MEDINA NEIRA SIGLA COMERCIAL:

TIPO DE DOCUMENTO: C.C. X C.E. NIT. OTRO: NÚMERO: 86,065,124 DV:

OBJETO SOCIAL O ACTIVIDAD ECONÓMICA: DISEÑO Y CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL: CRA 51a #46b - 47 PAIS: COLOMBIA DEPARTAMENTO: META

CIUDAD / MUNICIPIO: VILLAVICENCIO APARTADO AÉREO: TELÉFONO: 3124322202 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO: yeysonmedina714@gmail.com

TIPO DE COMPRA: Materias primas: Repuestos: Suministros: Servicios: X Activos fijos:

MONEDA DE NEGOCIACIÓN: Pesos: X Dólar: Otra: Cuál?:

PAGINA WEB:

RESPONSABILIDAD TRIBUTARIA
CÓDIGO CIIU (Clasificación Internacional Industrial Uniforme): DECLARANTE INDUSTRIA Y COMERCIO: TARIFA ICA:

7110 SI: NO: X

CALIDAD TRIBUTARIA: Régimen Común Régimen Simplificado X

GRAN CONTRIBUYENTE: SI: NO: X NÚMERO RESOLUCIÓN: FECHA:

AUTORRETENEDOR: SI: NO: X NÚMERO RESOLUCIÓN: FECHA:

BENEFICIARIO LEY 1429 DE 2010: SI: NO: X OTROS BENEFICIOS: CUÁL?:

INFORMACIÓN SOCIAL

SOCIOS O ACCIONISTAS

Razón social / Nombre completo Identificación % Participación

REPRESENTANTE (S) LEGAL (ES)

Nombre y Apellidos Identificación

MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA

Nombres y Apellidos Identificación Cargo

INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN O REALIZARÁN LA OPERACIÓN

CONTACTO COMERCIAL NOMBRE: YEYSON JAVIER MEDINA NEIRA E-MAIL: yeysonmedina714@gmail.com TELÉFONO: 3124322202

CONTACTO TESOREARÍA NOMBRE: E-MAIL: TELÉFONO:

CONTACTO OPERATIVO NOMBRE: E-MAIL: TELÉFONO:

 REFERENCIAS COMERCIALES

Razón social / Nombre completo Ciudad Contacto Teléfono

TITO ALEJANDRO SAAVEDRA VILLAVICENCIO TITO SAAVEDRA 3208344070

CREANDO ARQUITECTURA VILLAVICENCIO EDWIN FORERO REY

REFERENCIAS BANCARIAS

Nombre Entidad Sucursal Tipo cuenta No Cuenta Contacto Teléfono

AVVILLAS CENTAUROS AHORROS 601896207

INFORMACIÓN ADICIONAL DE OBLIGATORIO DILIGENCIAMIENTO

Forma de Pago: Contado: X Crédito: No Días: Vigencia lista de precios: (Anual, Semestral, etc)

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS, AUTORIZACIÓN PARA VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN Y PROTECCIÓN DE DATOS

“Yo, YEYSON JAVIER MEDINA NEIRA identificado con cédula de ciudadanía No. 86065124, en nombre propio y/o en mi condición de representante legal de la sociedad
___________________________________, de manera voluntaria declaro que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y confiable, y que los recursos que entregue a Monica Colombia SAS., son producto
de operaciones licitas del giro ordinario de mis negocios, a la luz de la normatividad legal aplicable, así como todas mis actividades, transacciones y operaciones, resaltando que ninguna de ellas se enmarca
dentro de las contempladas por Código Penal Colombiano como Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo - LA/FT, ni los fondos que de ellas se derivan se encuentran relacionados con Lavado de
Activos y Financiación del Terrorismo - LA/FT. Para efectos de comprobación de lo aquí escrito, MONICA COLOMBIA S.A.S. a consultar, verificar e indagar cualquier lista restrictiva o inhibitoria que exista
para tal fin.”

En virtud de lo anterior la empresa podrá dar por terminada cualquier relacion comercial, contractual o de nogocios con el suscrito, cuando figure en cualquier tipo de investigación o proceso o cuando se
encuentre en cualquier lista inhibitoria pública o privada relacionada con delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo - LA/FT o con la adminsitración de recursos relacionados con
dichas actividades.

Soy una persona expuesta públicamente: SI: NO: X

Actuando de forma libre y voluntaria autorizo a MONICA COLOMBIA S.A.S o a quien represente sus derechos a que toda la información y datos personales suministrados sean utilizados exclusivamente
para ser procesados, recolectados, almacenados, usados, circulados, suprimidos, compartidos, actualizados y/o trasmitidos, y demás tratamientos definidos en nuestra política de tratamiento y protección de
datos.

Firma, Huella (Índice derecho)

La calidad de la información incluida en este documento asi como su completo
diligenciamiento es responsabilidad exclusiva del proveedor.
Nombre y Apellidos Representante Legal: YEYSON JAVIER MEDINA NEIRA Durante el desarrollo de las relaciones comerciales el proveedor se compromete a
actualizar inmediatamente cualquier informaciòn relevante que haya sido modificada
con respecto a este formulario de inscripciòn de proveedores para que MONICA
Documento de identidad: 86.065.124 DE VILLAVICENCIO COLOMBIA S.A.S pueda realizar los cambios en su sistema de informaciòn.

LISTA DE CHEQUEO DOCUMENTAL

Por favor adjuntar los siguientes documentos: Solo para beneficiarios de Ley 1429/2010 ADICIONAR los siguientes documentos:

1. Registro Único Tributario - RUT Actualizado 5. Balance inicial firmado por Contador Público

2. Certificado de Cámara de Comercio no mayor a (90) días 6. Comunicación escrita en la cual el proveedor se compromete a informar a Monica
Colombia SAS., en el momento de no cumplir con los requisitos señalados por la Ley,
3. Certificación Bancaria para poder efectuar la respectiva retención

4. Certificado de informes de carencia por tráfico de estupefacientes

ESPACIO PARA VERIFICACIÓN LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO LA/FT

Verificación Listas restrictivas: SI: NO: Proveedor reportado en listas restrictivas: SI: NO:

Nombre de la lista: La lista es restrictiva para la compañía: SI: NO:

Nombre y Apellidos: Área: Firma, Fecha:
Responsable de la verificación:

CONCEPTO OFICIAL DE CUMPLIMIENTO (Aplica únicamente cuando se presenten novedades en la consulta en listas restrictivas):

Responsable Oficial de Cumplimiento: Nombre y Apellidos: Firma, Fecha:

OBSERVACIONES Y CONCEPTO GENERAL

Nombre y Apellidos: Firma, Visto Bueno Nivel de Autorización:

Solicitante de la creación:
 Nombre y Apellidos: Firma,
Responsable área de Compras: