Вы находитесь на странице: 1из 52

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

« НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФИЛЛЕРОВ»
Методические рекомендации подготовлены авторским коллективом в составе
д.м.н., проф. Е.Р. Аравийской, д.м.н. И.Э. Хрусталевой и д.м.н., проф. Я.А. Юцковской
на основе консенсуса экспертов Merz Aesthetics

Е.Р. Аравийская И.Э. Хрусталева Я.А. Юцковская


д. м. н., профессор д. м. н. д. м. н., профессор.

Эксперты Merz Aesthetics, участвовавшие в разработке консенсуса по нежелательным


явлениям при применении филлеров:

Аксененко И.П. Кадочикова Н.В. Семенычева Е.В.


Андриянова И.В. Лебедюк В.Г. Сербина О.П.
Бирко О.Н. Маринова Н.В. Суслонова С.В.
Гольцова Е.Н. Новотоцких Т.И. Торганова О.А.
Горелова М.Ю. Олейникова Ю.В. Хрусталева И.Э.
Гужавина И.А. Октябрьский М.В. Чуб С.Г.
Данилова А.А. Павленко Т.Я. Ширшакова М.А.
Емельянова О.О. Сайбель А.В. Юсова Ж.Ю.
Заброда К.В. Саромыцкая А.Н. Юцковская Я.А.
Зиганшина Т.А. Сатардинова Э.Е.

ООО «Мерц Фарма» выражает искреннюю благодарность всем экспертам — ведущим


российским специалистам в области эстетической медицины, принявшим участие
в разработке консенсуса.
СОДЕРЖАНИЕ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФИЛЛЕРОВ
Введение������������������������������������������������������������������������������������ 4

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ
И РАННИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
1.1. Общие нежелательные явления����������������������������������� 7
1.2. Местные нежелательные явления������������������������������13
1.3. Ранние инфекционные бактериальные
и вирусные осложнения�������������������������������������������������������28

ПОЗДНИЕ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
2.1. Инфекционные нежелательные явления������������������35
2.2. Контурирование препарата
при некорректном введении филлера�����������������������������41
2.3. Гранулема инородного тела����������������������������������������41

3
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФИЛЛЕРОВ
Е.Р. Аравийская, д. м. н., проф.
И.Э. Хрусталева, д. м. н.
Я.А. Юцковская, д. м. н., проф.

Введение
Стремительный рост популярности дермальных филлеров в последние годы
обусловлен сопоставимыми с хирургическим вмешательством результатами
омоложения и эстетического улучшения, но при меньших затратах и отсут-
ствии периода восстановления. Например, согласно данным Американского
общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), в 2011 г. филлеры
использовали более 1,6 млн человек, что сделало эту процедуру второй по
популярности нехирургической косметической процедурой в США после
ботулинотерапии.
Рост популярности филлеров закономерно вызывает как увеличение объема
продаж уже давно известных препаратов, так и появление на рынке новых.
По имеющимся оценкам, в настоящее время во всем мире доступно 160
продуктов, производимых более чем 50 компаниями. Основными показа-
ниями к их применению являются заполнение морщин и складок, коррекция
опущения мягких тканей лица из-за заболеваний или возрастных изменений.
Все чаще филлеры используют для волюметрической коррекции различных
анатомических областей: щек, средней зоны лица, губ, подбородка, а также
коррекции слезной борозды, изменения формы носа, исправления асим-
метрии лица, омоложения рук и т.д. При этом препараты вводят не только в
подкожную жировую клетчатку, но и в более глубокие слои, включая супрапе-
риостальный. Естественно, что риск развития нежелательных явлений увели-
чивается в связи с расширением показаний для использования филлеров и с
увеличением количества проводимых процедур [1].
В соответствии с «Правилами проведения мониторинга безопасности,
качества и эффективности медицинских изделий», утвержденными решением
Евразийской экономической комиссии [3], при обороте медицинских изделий
(изделий медицинского назначения и медицинской техники) на терри-
тории стран — членов Евразийского экономического союза используются
следующие понятия.
4
Нежелательное явление (Adverse Event) — любое неблагоприятное изме-
нение в состоянии здоровья пациента или субъекта клинического исследо-
вания, которому назначался лекарственный (исследуемый) препарат, неза-
висимо от причинно-следственной связи с его применением. Нежелательное
явление (НЯ) может представлять собой любое неблагоприятное и непред-
намеренное изменение (в том числе отклонение лабораторного показателя
от нормы), симптом или заболевание, время возникновения которых не
исключает причинно-следственной связи с применением лекарственного
препарата, вне зависимости от наличия или отсутствия взаимосвязи с приме-
нением лекарственного препарата [2]. Следует также учитывать, что в лите-
ратуре понятие «нежелательное явление» применяется не только в отно-
шении лекарственных средств, но и при любых неблагоприятных изменениях
в состоянии здоровья пациентов при применении медицинских изделий
(филлеров) [1].
В соответствии с «Правилами проведения мониторинга безопасности,
качества и эффективности медицинских изделий», утвержденными решением
Евразийской экономической комиссии [3], при обороте медицинских изделий
(изделий медицинского назначения и медицинской техники) на терри-
тории стран — членов Евразийского экономического союза используются
следующие понятия.
Неблагоприятное событие (инцидент) (Adverse Event (Incident)) — любая
неисправность и/или ухудшение характеристик, или нарушение функциони-
рования медицинского изделия, или недостаточность либо некорректность
сопроводительной информации (документации) на медицинское изделие,
или побочное действие, не указанное в инструкции по применению, которые
прямо или косвенно привели или могли привести к смерти или серьезному
ухудшению состояния здоровья пользователей или третьих лиц. При этом
под серьезным ухудшением состояния здоровья понимаются опасное для
жизни заболевание; стойкое поражение функции организма или необра-
тимое повреждение строения тела; состояние, требующее медицинского
или хирургического вмешательства с целью предотвращения опасного
для жизни заболевания, или стойкого поражения функции организма, или
необратимого повреждения строения тела; состояние, требующее госпита-
лизации или значительного увеличения срока пребывания в стационаре уже
госпитализированного пациента; функциональное нарушение у плода, его
гибель, врожденная аномалия или родовая травма.
Нежелательное событие (Undesirable Event) — любое нежелательное меди-
цинское событие, непрогнозируемое заболевание либо повреждение или
нежелательные клинические признаки (включая лабораторные показатели,
отличные от нормы) у пользователей или третьих лиц, связанных с приме-
нением медицинского изделия.

5
К настоящему времени разработано достаточное количество классифи-
каций НЯ, называемых также нежелательными событиями или осложнениями
(МКБ-10: Т80–88 «Осложнения хирургических и терапевтических вмеша-
тельств, не классифицированных в других рубриках»), связанных с введением
филлеров (табл. 1) [4–8]. В целом все они отличаются или нелогичностью, или
некоторой незавершенностью. Мы предлагаем отталкиваться от времени
развития нежелательных событий как универсального фактора. (МКБ-10:
Т80–88 «Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не
классифицированных в других рубриках»), связанных с введением филлеров
(табл. 1) [4–8]. В целом все они отличаются или нелогичностью, или некоторой
незавершенностью. Мы предлагаем отталкиваться от времени развития
нежелательных событий как универсального фактора.
Таблица 1. Классификация нежелательных явлений по времени наступления при
применении филлеров

1. Непосредственные и ранние НЯ 2. Поздние НЯ


(возникают во время процедуры или (возникают в пределах от нескольких
в течение нескольких дней после инъекции) недель до нескольких лет после инъекции)

1.1. Общие НЯ 2.1. Инфекционные НЯ


1.1.1. Реакция гиперчувствительности 2.1.1. Герпесвирусная инфекция
1.1.1.1. Анафилактический шок 2.1.2. Биопленки
1.1.1.2. Острая крапивница и ангио- 2.2. Контурирование препарата при некор-
эдема (отек Квинке) ректном введении филлера
1.2. Местные НЯ 2.2.1. Невоспалительные (поздние) узелки
1.2.1. Геморрагические НЯ (папулы)

1.2.2. Сосудистая окклюзия с возможным 2.3. Гранулема инородного тела


развитием локального некроза тканей
1.2.3. Контурирование препарата при
некорректном введении филлера
1.2.3.1. Невоспалительные (ранние)
узелки (папулы)
1.2.4. Местная реакция гиперчувствитель-
ности
1.3. Ранние инфекционные бактериальные и
вирусные осложнения
1.3.1. Бактериальные инфекции
1.3.1.1. Пиодермии (импетиго,
остиофолликулит и фолликулит,
рожистое воспаление)

6
1
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ
И РАННИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ
ЯВЛЕНИЯ

1.1. Общие нежелательные явления


1.1.1. Реакция гиперчувствительности
Введенные филлеры являются по существу инородными телами и могут
выполнять роль аллергена, поэтому у некоторых пациентов может разви-
ваться реакция гиперчувствительности на вводимые препараты. Механизмом
такой реакции является гиперчувствительность немедленного типа по типу
IgE-опосредованной чувствительности (I тип по классификации Джелла и
Кумбса, 1968).

1.1.1.1. Анафилактический шок


Реакция гиперчувствительности немедленного типа может быть тяжелой и
сопровождаться наиболее грозным НЯ — анафилактическим шоком.
Согласно международным рекомендациям [9], анафилактическим шоком
принято называть анафилаксию, сопровождающуюся выраженными наруше-
ниями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и
гипоксии во всех жизненно важных органах: снижение систолического арте-
риального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня.

Клиническая картина
Симптомы развиваются обычно спустя несколько минут от начала воздей-
ствия причинного фактора и достигают своего пика в течение одного часа.
Необходимо помнить, что чем короче промежуток времени между посту-
плением аллергена в организм пациента и развитием анафилаксии, тем
тяжелее клиническая картина и хуже прогноз.

7
Симптомы включают в себя:
ƒƒ кожа и слизистые оболочки: возможно появление зуда, крапивницы,
ангиоэдемы, что требует дифференциальной диагностики;
ƒƒ дыхательная система: стридор, бронхоспазм, асфиксия;
ƒƒ сердечно-сосудистая система: острое снижение артериального
давления как следствие периферической вазодилятации и
гиповолемии, ишемия миокарда, тахикардия (дифференциальная
диагностика с сердечными приступами — инфарктом, аритмией);
ƒƒ судорожный синдром при потере сознания.
Кроме того, могут наблюдаться рвота, боли в брюшной полости, диарея.
Анафилаксию следует исключить в случае развития отека Квинке (ангио-
эдемы). При этом необходимо оперативно оценить состояние жизненно
важных функций организма, что позволит провести дифференциальный
диагноз между анафилактическим шоком и отеком Квинке [10].

Профилактика и лечение
Профилактика анафилактического шока
Основой профилактики анафилактического шока является тщательный сбор
анамнеза, который должен быть проведен перед инъекционной процедурой.
При этом необходимо учитывать следующее:
ƒƒ наличие в анамнезе аллергических заболеваний: аллергический
ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная
аллергия (токсикодермия), крапивница, реакции на укусы
перепончатокрылых насекомых, пищевая аллергия и т. д.;
ƒƒ частый прием, без назначения врача, лекарственных препаратов
или частые вынужденные хирургические манипуляции соотносятся с
высоким риском возникновения анафилаксии.

Лечение анафилактического шока


При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является
критическим фактором [9, 11, 12].
Необходимо незамедлительно выполнить следующие действия:
ƒƒ Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм.
ƒƒ Срочно вызвать реанимационную бригаду.
ƒƒ Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных
путей, сознание, состояние кожи и массу тела пациента.
ƒƒ Как можно быстрее ввести подкожно или внутримышечно в верхнюю
половину туловища или в плечо 0,5 мл 0,1% раствора адреналина

8
гидрохлорида (эпинефрина) (0,01 мл/кг) небольшими порциями
(дробно). При отсутствии эффекта введение адреналина можно
повторить через 5 минут. Внутримышечные инъекции, в отличие от
внутривенных, считаются безопасными.
ƒƒ Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние
конечности, повернуть его голову в сторону, убедиться в
проходимости дыхательных путей, удалить съемные зубные протезы,
выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка,
асфиксии, при необходимости использовать воздуховод.
ƒƒ Обеспечить доступ кислорода. Ингаляция 100% кислорода
осуществляется со скоростью 10–15 л/мин.
ƒƒ Кроме адреналина, пациенту необходимо ввести глюкокортикоидные
гормоны — преднизолон 60–100 мг, или гидрокортизон 125 мг, или
дексаметазон 16–24 мг, лучше внутривенно, можно струйно либо
капельно, разведя в 100–200 мл 0,9% хлорида натрия (NaCl).
Поскольку в патогенезе анафилактического шока важное значение имеет
острый дефицит жидкости в кровеносном русле, обязательным является
внутривенное вливание большого объема жидкости. Вначале вводят струйно
250–500 мл за первые 15–30 мин, затем капельно до 1000 мл 0,9% NaCl.
Бригада скорой медицинской помощи должна обеспечить пациенту
свободное дыхание и ингаляцию кислорода через маску, в случае отека
гортани необходима экстренная трахеотомия. Во всех случаях развития
клинических признаков анафилактического шока показана экстренная госпи-
тализация [12].

1.1.1.2. Острая крапивница и ангиоэдема (отек Квинке)


Еще одним проявлением реакции гиперчувствительности являются острая
крапивница и ангиоэдема (отек Квинке, ограниченный ангионевротический
отек, гигантская крапивница).
Острая крапивница характеризуется внезапным однократным появлением
волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов), сопровождаю-
щихся зудом, в любой локализации.
Ангиоэдема характеризуется быстро формирующимся, обычно ограни-
ченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

9
Клиническая картина
Для острой крапивницы характерно появление волдырей на различных
участках кожного покрова, сопровождающихся чувством зуда, иногда
жжения. Уртикарные элементы могут иметь тенденцию к слиянию в местах
трения одеждой или частей тела. В ряде случаев высыпания захватывают
практически весь кожный покров, возможен также подъем температуры
тела. При разрешении элементов могут формироваться кольцевидные высы-
пания. Каждый отдельно взятый элемент существует от нескольких минут до
24 часов [13–15].
Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной
крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство
распирания, стягивания в очаге поражения. Развивается на одном участке,
асимметрично. Поражаются в основном хорошо растяжимые ткани, имеющие
рыхлую подкожную жировую клетчатку (область век, губ, щек и др.), а также
слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желу-
дочно-кишечного тракта. Симптоматика обусловлена локализацией отека.
Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости
рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке
слизистой носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При
поражении губ и языка отмечается резкое асимметричное увеличение их в
размерах, отмечается нарушение речи. При формировании отека в области
гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком
голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской
крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим коли-
чеством прозрачной мокроты, а затем — внезапное затруднение дыхания.
Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному
исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного
тракта может сопровождается болями в животе. При поражении слизистой
оболочки мочевого пузыря отмечают дизурические явления. Возможна и
очаговая неврологическая симптоматика (потеря сознания, судорожные
припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при пора-
жении лабиринта — симптомы болезни Меньера.
Возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нару-
шение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок.
Ангиоэдема нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.
Обычно держится несколько часов, реже  — 1–2 дня [13, 14]. Клинической
особенностью острой реакции гиперчувствительности после введения
филлера (острой крапивницы и/или отека Квинке) является острый локали-
зованный или генерализованный отек лица (фото 1). При этом, как указывает
ряд авторов, аллерген идентифицировать не всегда удается [1].

10
Фото 1. Острый генерализованный отек лица.

Профилактика и лечение
Профилактика реакций гиперчувствительности
В целях профилактики реакций гиперчувствительности следует проявлять
особую осторожность при выполнении инъекционных процедур у пациентов,
находящихся в группе риска и имеющих в анамнезе атопию, крапивницу, отек
Квинке, контактный аллергический дерматит и др.

Лечение острой крапивницы и ангиоэдемы/отека Квинке


При острой крапивнице показаны следующие мероприятия:
ƒƒ Немедленно прекратить введение филлера.
ƒƒ Купирование симптомов заболевания:
−− внутривенное введение 2 мл 0,1% раствора тавегила
или другого антигистаминного препарата;
−− пероральный прием Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения;
−− при отсутствии эффекта — лечение системными
глюкокортикостероидными препаратами.

При ангиоэдеме/отеке Квинке любой выраженности и любой локализации


показана следующая неотложная терапия на догоспитальном этапе:
ƒƒ Немедленно прекратить введение филлера.
ƒƒ Подкожное введение 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина.
ƒƒ Внутривенное введение 2–4 мл 2,5% раствора преднизолона.

11
ƒƒ Внутривенное введение 2 мл 0,1% раствора тавегила или другого
антигистаминного препарата.
ƒƒ Во всех случаях развития клинических проявлений отека Квинке
показана экстренная госпитализация [13, 14, 16].

Лечение реакций гиперчувствительности


По мнению C.A. Jr. Janeway и соавт. [17], тактика лечения реакции гиперчув-
ствительности зависит от степени ее тяжести:
ƒƒ при легком течении: системные Н1-антигистаминные средства
2-го поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин,
левоцетиризин, фексофенадин, эбастин, рупатадин), топические
глюкокортикостероиды (ГКС);
ƒƒ при среднетяжелом течении: добавить инъекционно Н1-
антигистаминные средства 1-го поколения (дифенгидрамин,
клемастин, хлоропирамин);
ƒƒ при тяжелом течении: решение вопроса о применении системных
ГКС.
Рекомендованная терапия реакций гиперчувствительности представлена
в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендованная терапия реакций гиперчувствительности


по C.A. Jr. Janeway и соавт. [17]

Рекомендованная
Rx Дозы
терапия

Антигистаминные препараты Левоцетиризин 5 мг п/о в вечернее время

Фексофенадин 120 мг п/о 1 раз в день

Дезлоратадин 5 мг п/о 1 раз в день

Эбастин 10 мг п/о 1 раз в день

Кортикостероиды Метилпреднизолон 1-й день: 24 мг/день


2-й день: 20 мг/день
3-й день: 16 мг/день
4-й день: 12 мг/день
5-й день: 8 мг/день
6-й день: 4 мг/день

12
1.2. Местные нежелательные явления
1.2.1. Геморрагические нежелательные явления
При введении филлеров возможно появление геморрагических пятен или
гематом.
Геморрагические пятна — сосудистые пятна, возникающие в результате
выхода форменных элементов крови в ткань per rhexin или per diapedesim.
Гематома (др.-греч. αἷμα — кровь + ōma) — это ограниченное скопление
крови при закрытых и открытых повреждениях мягких тканей, вызванное
повреждением крупных сосудов; при этом образуется полость, содержащая
жидкую или свернувшуюся кровь.

Патогенез
Геморрагические пятна и/или гематомы являются вполне ожидаемыми, так
как при введении филлера всегда существует риск повреждения сосудов
кожи. Это может произойти как при введении препарата субдермально, так и
в более глубокие слои, где калибр артерий и вен больше. Геморрагические
сосудистые пятна возникают в результате выхода крови из сосудистого
русла в окружающие ткани дермы или подкожной клетчатки при разрыве
сосуда (per rhexin) или повышении проницаемости сосудистой стенки
(per diapedesin).
Гематома образуется при повреждении более крупных сосудов.
Важное значение в их развитии имеют эндогенные причины: повышение
проницаемости и ломкости сосудистой стенки (например, при васкулите и др.),
тромбоцитопения и нарушение механизмов свертывания крови.

Клиническая картина
По величине и форме принято различать следующие варианты сосудистых
геморрагических пятен:
ƒƒ петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния;
ƒƒ пурпура (purpura) — кровоизлияния диаметром до 1–2 см;
ƒƒ экхимозы (ecchymoses) — кровоизлияния диаметром более 2 см;
ƒƒ линейные кровоизлияния (vibices);
ƒƒ кровоподтеки (sugillationes).

13
Цвет свежих геморрагических пятен красно-фиолетовый, и при витропрессии
он не изменяется. В результате последовательного превращения оксиге-
моглобина в восстановленный гемоглобин, вердогемоглобин, биливердин,
билирубин и гемосидерин геморрагические пятна приобретают синюшную,
зеленоватую, буровато-желтую, буровато-серую окраску (так называемое
цветение). Через 2–3 недели, иногда раньше (в зависимости от размера пятен
и глубины их залегания), геморрагические пятна бесследно исчезают.

Гематома представляет собой обра-


зование, выступающее над уровнем
кожи. При этом ее поверхность
может иметь красно-фиолетовый,
синюшный, зеленоватый или буро-
ватый оттенок (фото 2). При пальпации
определяют отек, уплотнение тканей
различной степени выраженности,
возможна флюктуация [18].

Фото 2. Гематома после введения филлера


(предоставлено А.А. Даниловой).

Профилактика и лечение
Профилактика геморрагических осложнений
Имеется перечень мер, соблюдение которых поможет минимизировать
развитие геморрагических осложнений:
ƒƒ опрос и осмотр;
ƒƒ отмена ряда лекарственных препаратов;
ƒƒ применение ангиопротекторов;
ƒƒ соблюдение техники инъекций.

Опрос и осмотр
Целью опроса пациента является выяснение следующих анамнестических
данных:
ƒƒ кровотечения в анамнезе, заболевания, связанные с нарушением
свертываемости крови;
ƒƒ характер месячных, сроки последней менструации, прием
комбинированных оральных контрацептивов;
ƒƒ прием антикоагулянтов, антиагрегантов в анамнезе и в настоящее
время;

14
ƒƒ прием биологически активных добавок
в анамнезе и в настоящее время;
ƒƒ вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Тщательный осмотр пациента позволяет оценить клиническую картину,
которая может иметь существенное прогностическое значение. Важным
является выявление геморрагических высыпаний на коже и слизистых
оболочках, а также сопутствующих заболеваний с вовлечением сосудов
(например, варикозный симптомокомплекс, розацеа и др.).

Отмена ряда лекарственных препаратов


В целях эффективной профилактики геморрагических осложнений крайне
желательно отменить следующие лекарственные препараты, по крайней
мере за 10 дней до инъекций:
ƒƒ нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): аспирин,
ибупрофен и др.;
ƒƒ а
нтиагреганты пролонгированного действия: Курантил, Зилт, Тиклид,
Плавикс и др.
Важно подчеркнуть также, что отмена препаратов должна производиться
только после консультации с лечащим врачом-терапевтом.

Применение ангиопротекторов
Назначают также внутрь ангиопротекторы. Выделяют ангиопротекторы,
которые не оказывают и, соответственно, оказывают влияние на коагуляцию
и гемостаз. За 7–14 дней до процедуры предпочтительным является назна-
чение ангиопротекторов, не оказывающих влияния на гемостаз, а именно:
ƒƒ Гинкор-форте/Танакан;
ƒƒ Детралекс;
ƒƒ Кальция добесилат (Доксиум, Доксихем);
ƒƒ Репарил (Эсцин и др.);
ƒƒ Рутин/Аскорутин;
ƒƒ Сулодексид;
ƒƒ Троксевазин (Венорутон) и др.
Не рекомендуется назначать следующие препараты, которые оказывают
влияние на коагуляцию и гемостаз: адроксон (Адреностан, Гемостат и др.),
вазопростан (Алпростадил, ПГЕ-1), дипиридамол (Курантил), пентоксифиллин
(Трентал).

15
Соблюдение техники инъекций
Риск геморрагических осложнений может быть существенно снижен при
использовании иглы с наименьшим, но достаточным для введения филлера
диаметром (при этом необходимо учитывать вязкость филлера: чем выше
вязкость, тем срез и диаметр иглы должен быть шире; например, для Radiesse
наиболее приемлем диаметр 27G), при медленной технике инъекций
небольших порций продукта, а также при использовании канюли с тупым
кончиком размером 22G и более и ограничении количества чрескожных
проколов [1].

Лечение геморрагических осложнений


Для лечения геморрагических пятен (фото 3)
используют [19]:
ƒƒ холод на место инъекции на 15–20 мин;
ƒƒ к
ремы, содержащие витамин K, рутин,
гомеопатические средства и др.;
ƒƒ н
аружные венотоники (Троксевазин,
Лиотон и др.) с первых суток (табл. 3);
ƒƒ использование физиотерапевтических
методов (микротоковая терапия в
режиме лимфодренажа);
ƒƒ сосудистые лазеры.

Фото 3. Геморрагические
пятна после введения
филлера (предоставлено
Т.Я. Павленко).

16
Таблица 3. Применение наружных средств при лечении геморрагических осложнений*

Название, форма выпуска,


Механизм
действующее начало

Гинкор гель (гинко + троксерутин) Ангиопротектор, венотоник, улучшает реологию крови

Лиотон гель (гепарин) Улучшает микроциркуляцию, активирует тканевый


обмен, оказывает противоэкссудативное действие

Репарил (Эсцин) гель (гликозид Капилляропротектор, оказывает противовоспалитель-


эсцин, содержащийся в плодах ное, противоэкссудативное действие
конского каштана)

Троксевазин (Венорутон) гель Близок к рутину, капилляропротектор, венотоник, оказы-


(рутин) вает противоотечное, противовоспалительное действие

Биодерма крем Цикабио Арника Обеспечивает восстанавливающий уход для кожи лица и
тела. Капилляропротектор, благодаря содержанию экс-
тракта арники крем быстро уменьшает геморрагические
элементы и устраняет отечность

Траумель С мазь (арника, кален- Капилляропротектор, оказывает противовоспалитель-


дула, гамамелис, эхинацея и др.) ное, противоэкссудативное действие

* Проф. Е.Р. Аравийская, 2017.

Лечение гематомы
Для лечения гематомы проводят следующие мероприятия [20]:
ƒƒ сразу после введения, при подозрении на повреждение крупного
кровеносного сосуда:
−− чрескожное пальцевое прижатие поврежденного сосуда к
костным контрфорсам в тех анатомических областях, где это
возможно (края орбиты, кости носа, височный шов и т.д.);
−− давящая повязка — при необходимости (особенно при
повреждении более глубоко расположенных сосудов);
ƒƒ динамическое наблюдение: обязательный контрольный осмотр на
следующий день;
ƒƒ кремы, содержащие витамин K, рутин, гомеопатические средства,
которые наносят равномерно тонким слоем утром и вечером
на пораженный участок от дистальной к проксимальной части,
осторожно втирая до полного впитывания в кожу. Однако
эффективность этих средств при гематомах не доказана в клинических
испытаниях;

17
ƒƒ при стойких гематомах: импульсный свет (V-beam, Syneron Candela,
Irvine, Калифорния, США) или калий-титанил-фосфатный лазер;
ƒƒ при инфицированных и обширных неинфицированных гематомах —
консультация хирурга;
ƒƒ короткий профилактический курс антибиотиков (например, сумамед
в течение 3 дней или др.) для профилактики нагноения у пациентов
с отягощенным анамнезом или локализации обширной гематомы в
потенциально опасных местах — красной кайме и слизистой оболочке
губ и преддверии полости рта.

1.2.2. Сосудистая окклюзия с возможным развитием


локального некроза тканей
Окклюзия сосуда — нарушение проходимости кровеносных сосудов
в результате попадания филлера, приводящего к полному или частичному
закрытию их просвета с последующим развитием очага некроза (фото 4).

Фото 4. Окклюзия сосуда (предоставлено Т.Я. Павленко).

Своевременное распознавание сосудистого НЯ, быстрое и активное лечение


необходимы для предотвращения серьезных, потенциально необратимых
осложнений. На рис. 1 представлена анатомия лицевой артерии с обозна-
чением наиболее типичных мест развития окклюзии сосудов [21].

18
ОБЛАСТИ, В КОТОРЫХ
НАДГЛАЗНИЧНАЯ АРТЕРИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ОТМЕЧАЮТСЯ
НАДБЛОКОВАЯ АРТЕРИЯ СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

A: Нос (переносица) и глабелла


ТЫЛЬНАЯ АРТЕРИЯ НОСА
B: Нос (кончик)
УГЛОВАЯ АРТЕРИЯ C: Носогубная складка
окклюзия может вызвать некроз кожи;
окклюзия надблоковой или надглазничной
НАРУЖНАЯ НОСОВАЯ АРТЕРИЯ артерии может вызвать инфаркт сетчатки
глаза, что приводит к слепоте.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ АРТЕРИЯ
БОКОВАЯ НОСОВАЯ АРТЕРИЯ D: Губные артерии

окклюзия может вызвать некроз кожи.

ПОПЕРЕЧНАЯ АРТЕРИЯ ЛИЦА E: Височная область

ЛИЦЕВАЯ АРТЕРИЯ окклюзия височной артерии может вызвать


односторонний некроз скальпа.

Перечисленные области характеризуются


повышенным риском осложнений после
пластики лица по причине возможного
смещения сосудов.

Рис. 1. «Классический» вариант строения лицевой артерии. Буквами обозначены


наиболее часто встречающиеся зоны введения филлера в этот сосуд.

Предрасполагающие факторы окклюзии и эмболизации:


ƒƒ использование острой иглы или тонкой канюли (в настоящее время
безопасным для использования считается размер канюли более 25G);
ƒƒ фиксация сосуда в тканях рубцами (после проведения операций);
ƒƒ анастомозирование наружной и внутренней сонных артерий.

Патогенез
Ишемические проблемы после инъекции филлера являются грозными
ранними осложнениями, возникающими в большинстве случаев в результате
внутрисосудистой инъекции филлера в артерию, вызывающей эмболию,
которая препятствует кровообращению. В случае внутривенозной инъекции
осложнения развиваются, как правило, с задержкой — часто, когда пациент уже
покидает клинику [10]. Результатом частичной или полной окклюзии является
некроз всех слоев кожи и, возможно, подлежащих тканей с развитием симпто-
матики, соответствующей локализации процесса (см. далее).

19
Патогенез
Ишемические проблемы после инъекции филлера являются грозными
ранними осложнениями, возникающими в большинстве случаев в результате
внутрисосудистой инъекции филлера в артерию, вызывающей эмболию,
которая препятствует кровообращению. В случае внутривенозной инъекции
осложнения развиваются, как правило, с задержкой — часто, когда пациент уже
покидает клинику [10]. Результатом частичной или полной окклюзии является
некроз всех слоев кожи и, возможно, подлежащих тканей с развитием симпто-
матики, соответствующей локализации процесса (см. далее).

Клиническая картина
Существуют некоторые различия между артериальной и венозной окклюзией.
«Сценарий» развития этого осложнения зависит от:
ƒƒ локализации повреждения сосуда;
ƒƒ его калибра;
ƒƒ объема введенного препарата;
ƒƒ структуры препарата и его влияния на свертывающую систему
(коллаген усиливает свертываемость и провоцирует каскадную
воспалительную реакцию; гиалуроновая кислота и другие «чистые»,
без примесей, филлеры вызывают только механическую обструкцию
просвета сосуда);
ƒƒ от состояния сердечно-сосудистой системы пациента.
Артериальная окклюзия — наиболее серьезное осложнение, которое потен-
циально может приводить к ишемии и последующему некрозу большого
объема тканей посредством как антероградного, так и ретроградного меха-
низмов. В случаях, когда филлер через анастомозы попадает в бассейн
внутренней сонной артерии, развиваются нарушения зрения из-за окклюзии
артерий сетчатки, приводящие к слепоте. При окклюзии мозговых артерий
возможно развитие инсульта.
На фото 5 представлены примеры некроза тканей при окклюзии сосудов,
возникшей после инъекции филлеров [1].

20
Фото 5. Примеры некроза тканей при окклюзии сосудов,
возникшей после инъекции филлеров.

К клиническим признакам артериальной окклюзии относят следующие [8]:


ƒƒ Болевой синдром. Следует помнить, что боль может первоначально
отсутствовать при использовании анестетика. Усиление боли
характерно для зон с наиболее выраженной ишемией тканей.
Анальгетики могут не иметь эффекта.
Клиническая значимость: боль не патогномонична, особенно в присутствии
местного анестетика.
ƒƒ Медленная капиллярная реакция. Медленное возвращение
нормальной окраски кожи после надавливания пальцем на
пораженную область связана с затруднением тока крови. Считается
нормальным возвращение естественного розового цвета кожи через
1–2 сек после прекращения давления.
Клиническая значимость: может быть признаком артериальной недостаточ-
ности, рассматривается в динамике, в совокупности с другими клиническими
признаками.
ƒƒ Фаза побеления или бледности кожи пораженного участка —
бланшинг (от франц. blanc — белый). Может возникнуть немедленно
после интраартериальной инъекции филлера как временное
состояние.
Клиническая значимость: не патогномонично. Бледность участка кожи может
быть обусловлена присутствием эпинефрина в анестетике (обычно длится
5–10 мин, но может и дольше).
ƒƒ Фаза ливедо (livedo). Характеризуется появлением сосудистых
пятен красновато-синего цвета, имеющих сетчатый или
древовидныйпаттерн. Эта фаза обычно следует за побледнением
кожи. При прогрессировании ишемии пятна приобретают
голубоватый оттенок, так как при полной окклюзии кислород
прекращает поступать.
21
Клиническая значимость: не патогномонично. Частичная непроходимость,
или наличие коллатерального кровообращения, может изменить внешний
вид скомпрометированных тканей. Кроме того, цвет кожи может изменяться в
зависимости от температуры окружающей среды и индивидуальной чувстви-
тельности пациента к холоду. Livedo может быть вызвано капиллярной дила-
тацией после сужения артериол (эпинефрин) или артериальной окклюзии.
ƒƒ «Синюшная, или серо-голубая», фаза. Продолжающаяся ишемия
тканей приводит к преобладанию в очаге поражения темной
венозной крови. Метаболическая активность в скомпрометированных
тканях полностью расходует весь доступный кислород, после чего
кожа меняет цвет на синеватый, черный или серый.
Клиническая значимость: глубоко расположенные гематомы могут выглядеть
аналогично.
ƒƒ Фаза некроза тканей и демаркации. Продолжающаяся ишемия тканей
разрешается их некрозом. В зависимости от глубины повреждения он
может захватывать верхние слои или всю толщу кожи и подлежащие
ткани. При ряде локализаций процесс может носить сквозной
характер (губы, щеки, крылья носа). От здоровых тканей очаг
некроза отделяет зона демаркации. Впоследствии после отторжения
некротических тканей формируется очаг изъязвления.
Клиническая значимость: высокая. Развитие некроза характерно для тяжелых
внутрисосудистых окклюзий.
ƒƒ Фаза заживления (эпителизации или рубцевания). Пролиферативные
процессы активизируются после отторжения некротизированных
тканей и характеризуются ростом грануляций — по типу вторичного
заживления. В финале наблюдается краевая эпителизация и
рубцевание с формированием грубых втянутых рубцов.
Венозная окклюзия может проявляться более стертой симптоматикой, посте-
пенным нарастанием клинических симптомов, в том числе сосудистого
ливедо (на 2–3-и сутки), выраженной отечностью с одной стороны, тупой
ноющей болью. Считается, что венозная окклюзия менее опасна, чем артери-
альная. Однако попадание эмбола в глубокие лицевые вены может привести
к его дальнейшей миграции в кавернозный синус.

Профилактика и лечение
Профилактика сосудистой окклюзии
Все специалисты, производящие инъекции, должны очень хорошо знать
анатомические особенности строения различных зон лица [1].
Профилактика сосудистой окклюзии также связана с соблюдением условий
и техники инъекции:

22
ƒƒ использование канюли с тупым кончиком и «безопасного» размера —
от 22G (в зонах анастомозов наружной и внутренней сонных артерий
— обязательное условие!);
ƒƒ медленная скорость введения;
ƒƒ не вводить болюсом в одну точку весь объем препарата;
ƒƒ н
е вводить препарат и не делать входные отверстия в проекции
основных сосудов лица;
ƒƒ не располагать иглу тангенциально поверхности кожи;
ƒƒ избегать опасных зон;
ƒƒ п
роводить аспирационную пробу. Достоверность аспирационной
пробы активно дискутируется сторонниками ее проведения и их
противниками. В настоящее время, пожалуй, побеждает мнение
первых, демонстрирующих доказательные результаты ее проведения
при инъекциях филлеров.

Лечение сосудистой окклюзии


Для лечения сосудистой окклюзии, вызванной филлерами на основе гиалу-
роновой кислоты, обычно используют следующее:
ƒƒ Гиалуронидазу (Лонгидазу) 3000 ЕД растворяют в 2 мл
физиологического раствора, а затем добавляют еще 2 мл (в итоге
получается 1500 ЕД в 4 мл). Инъекции производят по всей площади
участка кожи с изменением цвета с «шагом» около 1 см, на глубине,
где предположительно располагается филлер; можно использовать
для этих целей канюлю. Инъекции лонгидазы проводят каждый час до
восстановления сосудистой реакции и улучшения местной картины.
Проведение местной аллергической пробы на переносимость
гиалуронидазы считают нецелесообразным. Многие практикующие
врачи рекомендуют вводить гиалуронидазу и при окклюзии
негиалуроновыми филлерами из-за ее свойства регулировать синтез
медиаторов воспаления, ослаблять течение острой фазы воспаления,
повышать гуморальный иммунный ответ и т.д.

23
ƒƒ Широко распространенная рекомендация использовать теплые
компрессы на место произошедшей артериальной окклюзии
вызывает серьезные сомнения своей нелогичностью. Для
уменьшения расхода кислорода и замедления метаболизма в
скомпрометированных тканях требуется, наоборот, снижение
локальной температуры, поэтому холод в данной ситуации будет
более уместен. Тепло рационально использовать при венозных
окклюзиях.
ƒƒ Массаж при введении небольших объемов препарата.
ƒƒ 2% нитроглицириновый спрей в радиусе 3 см вокруг очага поражения
(каждые 2 часа в течение 12 часов).
ƒƒ Силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), Варденафил (Левитра)
— по 1 капсуле в течение 3 дней с целью быстрого усиления
периферического кровоснабжения. На фоне приема возможны
головная боль, заложенность носа, нарушение дыхания, аритмии.
Следует с особой осторожностью назначать пациентам с сердечно-
сосудистыми заболеваниями.
ƒƒ Проведение гипербарической оксигенации.
ƒƒ Гирудотерапия — 1 сеанс каждые два дня (хотя эффективность этого
метода не доказана в клинических исследованиях, он давно и
успешно применяется в реконструктивной и пластической хирургии
для борьбы с ишемией лоскутов).
ƒƒ Профилактическая антибиотикотерапия назначается пациентам с
неблагоприятным анамнезом, начиная со дня развития ишемии, и в
соответствии с лечебными схемами — при неблагоприятной динамике
течения фазы livedo.
ƒƒ Другие группы препаратов, часто рекомендуемые к назначению
при возникновении окклюзии, особенно артериальной, системные
ГКС, НПВП, гипосенсибилизирующие и т.д., не имеют ведущего
значения в лечении последствий эмболизации по сравнению с
вышеперечисленными.

24
1.2.3. Контурирование препарата при некорректном
введении филлера

1.2.3.1. Невоспалительные (ранние) узелки (папулы)


Невоспалительные узелки (папулы) представляют собой скопление филлера
в месте введения в результате нарушения правил его введения.
Узелки могут быть заметны глазом и ощутимы при пальпации, что является
одним из наиболее частых НЯ при применении филлеров [1].

Патогенез
Невоспалительные узелки формируются в случаях, когда слишком много
материала накапливается в инъецируемой области в результате нарушения
техники его введения (гиперкоррекция, слишком поверхностное разме-
щение филлера или некорректное его введение, например внутримышечное
размещение в сфинктерной мышце (фото 6).

Фото 6. Невоспалительные узелки.

Узелки (папулы), связанные со скоплением препарата, не связаны с воспа-


лительной реакцией. Появление воспалительных узелков может быть
обусловлено либо реакцией гиперчувствительности, либо формированием
гранулемы инородного тела.

Классификации
Невоспалительные узелки подразделяют на ранние и поздние. Наиболее
типично раннее появление узелков (до 1 месяца после введения филлера),
однако возможно их обнаружение через 1 месяц и более (так называемые
поздние невоспалительные узелки).

25
В зависимости от глубины расположения скопления филлера в иностранной
литературе выделяют [22–25]:
ƒƒ невидимые подкожные микроузелки
(non-visible subcutaneous micronodules);
ƒƒ подкожные узелки (subcutaneous nodules);
ƒƒ папулы различного размера (papules and nodules).
Следует подчеркнуть, что указанная классификация несколько осложняет
понимание сути процесса и диагностику в ситуациях скопления филлеров.
Более логичным является классическое подразделение на эпидермо-дер-
мальные и дермальные папулы.

Клиническая картина
В месте введения препарата (кожа, слизистый отдел губы) определяют невос-
палительные папулы телесного или слегка беловатого цвета, безболезненные
при пальпации, тестоватой консистенции. Возможна их полосовидная груп-
пировка. Обычно размер элементов составляет до 1 см в диаметре. Размер
элементов, как правило, соответствует объему введенного филлера, воспа-
лительная реакция отсутствует.

Профилактика и лечение
Профилактика некорректного размещения филлера в тканях
Основой профилактики в данном случае является соблюдение правильной
техники введения филлера, рекомендованной компанией-производителем,
в том числе:
ƒƒ избегать введения филлера с высокой плотностью
и эластичностью в подвижные структуры лица;
ƒƒ избегать гиперкоррекции или слишком поверхностного введения
филлера.

Лечение некорректного размещения филлера в тканях


Лечение должно быть направлено на устранение или минимизацию прояв-
лений некорректного размещения филлера и включает [26]:
ƒƒ массаж для равномерного распределения препарата;
ƒƒ терапия гиалуронидазой (в дозе до 1500 ЕД в 4 мл физиологического
раствора), если узелки возникли после введения филлера на основе
гиалуроновой кислоты;
ƒƒ после введения гидроксиапатита кальция (менее 1 месяца после
инъекции): введение теплого физиологического раствора в область
введения препарата с последующим массажем; введение стерильной
воды в область инъекции в соотношении 1 часть CaHA/3 части H2O;
разрушение лидокаином или солевым раствором;
ƒƒ эвакуация части препарата (пункция).
26
В случаях «поздних» персистирующих узелков (более 1 месяца после
инъекций) показано:
ƒƒ малые дозы стероидов внутрь очагов;
ƒƒ фракционные лазеры;
ƒƒ введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP, или
плазмолифтинг).
C.A. Jr. Janeway и соавт. [17] рекомендована следующая терапия при «поздних»
(более 1 месяца после инъекции) узелках (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендованная терапия при «поздних»


(более 1 месяца после инъекции) узелках

Рекомендованная
Rx Дозы
терапия

Кортикостероиды Триамцинолона ацетат Суспензия 10 мг/мл: 1 мг на


в очаг поражения 1 инъекционный сайт 1 или
несколько раз в неделю

Бетаметазон 0,25 мл (1 мг) в очаг поражения

Триамцинолона ацетат Суспензия 10 мг/мл: 1 мг на


(0,3 мл) + 2% лидокаин 1 инъекционный сайт 1 или
с 0,2 мл адреналина несколько раз в неделю

1.2.4. Местная реакция гиперчувствительности


Местная реакция гиперчувствительности — это ответ кожи на введение
филлера, развивающийся в результате аллергической реакции по типу гипер-
чувствительности немедленного типа или гиперчувствительности замед-
ленного типа и проявляющийся уртикарными и папулезными элементами.

Этиология и патогенез
Возникает у сенсибилизированных субъектов. К возможным аллергенам
относят человеческий и бычий коллаген, поли-L-молочную кислоту, оста-
точные белки в препаратах гиалуроновой кислоты (из петушиных гребней,
ферментация с использованием Streptococcus) [4].
Механизмами развития являются реакции гиперчувствительности немед-
ленного типа и гиперчувствительности замедленного типа, приводящие
к локальному воспалению. Обсуждается дозозависимость реакции.

27
Классификации
Местную гиперчувствительность подразделяют на быструю и отсроченную.

Клиническая картина
Возникает через часы/дни и обычно разрешается через 1 месяц после
введения филлера. Пациентов беспокоят зуд и отечность в месте введения
препарата. Клинически проявляется уртикарными элементами или отечными
папулами. Редко может сопровождаться анафилактическим шоком.
В большинстве случаев характерно спонтанное разрешение.
Следует помнить, что местные реакции гиперчувствительности могут сопро-
вождаться некрозом (по типу феномена Артюса), вторичным фиброзиро-
ванием, а также развитием воспалительной реакции по типу кольцевидной
гранулемы.

Профилактика
Тщательное выяснение аллергологического анамнеза.

Лечение
Показаны топические ГКС, ингибиторы кальциневрина, H1-гистаминобло-
каторы 2-го поколения, внутриочаговое введение ГКС, реже — системные ГКС.

1.3. Ранние инфекционные бактериальные


и вирусные осложнения
Как и при любой процедуре, которая нарушает целостность поверхности
кожи, инъекции дермального филлера могут быть связаны с риском присое-
динения или активации инфекции. Возможно развитие следующих инфекци-
онных осложнений в зависимости от происхождения инфекционного агента:
ƒƒ бактериальные (пиодермии, в том числе стрепто- и стафилодермии);
ƒƒ вирусные (герпетическая инфекция);
ƒƒ микотические (редко и не типично: кандидоз, микоз).

1.3.1. Бактериальные инфекции

1.3.1.1. Пиодермии
Пиодермии, или гнойничковые заболевания кожи, — группа инфекционных
поражений кожи, вызванных внедрением в нее гноеродных микроорга-
низмов [18].

28
Этиология и патогенез
На 1 см2 здоровой кожи человека приходится около 1 млн различных
штаммов микроорганизмов. Благодаря последним генетическим иссле-
дованиям микробиома кожи выявлено 19 видов и 205 родов различных
бактерий. Известно также, что преобладающими на коже человека являются
Staphylococcus, Propionibacterium и Corynebacterium, в меньшей степени
присутствуют Micrococcus, Streptococcus, Brevibacterium, Acinetobacterium
и Pseudomonas.
В целом микробиом здоровой кожи подразделяют в настоящее время на
2 группы, причем эти микроорганизмы не являются патогенными
в здоровой коже:
ƒƒ резидентные микробы, или так называемая стержневая микробиота
(the “core” microbiota), — в большей или меньшей степени постоянная
популяция микроорганизмов. Способна самостоятельно пополняться
после любых повреждений кожи. Именно эти микробы считают
комменсалами;
ƒƒ переходные микробы, или «туристы», или транзиторная микрофлора,
— не колонизируют кожу постоянно, попадают из окружающей среды.
Способны находиться на коже от нескольких часов до нескольких
дней [27].
Эпидермальный и сапрофитный стафилококки входят в состав резидентной
микрофлоры человека и редко являются причиной пиодермии. Стрептококки
лишь в 1% случаев колонизируют поверхность кожи. Переходные микро-
организмы вытесняются резидентной флорой, удаляются при мытье кожи
или использовании антисептиков. Они могут быть представлены опасными
в эпидемиологическом отношении микроорганизмами, в том числе госпи-
тальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций (наиболее
часто S. aureus, S. pyogenes, S. faecalis, P. aeruginosa, P. vulgaris, S. pneumoniae,
K. рneumoniae, B. fragilis).
Наиболее частыми этиологическими агентами пиодермий являются грам-
положительные кокки (стафилококки, стрептококки), реже — синегнойная
палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, пневмококк и др.
В большинстве случаев (84%) причиной пиодермий является золотистый
стафилококк, в 5% — золотистый стафилококк в ассоциации с β-гемолитическим

29
стрептококком группы А, в 6% — β-гемолитический стрептококк группы А,
в 5% — другие микроорганизмы и микробные ассоциации. Важно учитывать,
что многие лица являются носителями Staph. aureus на слизистой оболочке
носа или миндалинах [15, 28].
В патогенезе пиодермий играют роль ряд экзо- и эндогенных факторов.
Среди экзогенных предрасполагающих факторов следует выделять:
ƒƒ микро- и макротравмы кожи (расчесы, уколы, потертости, порезы,
укусы насекомых и др.);
ƒƒ мацерация рогового слоя;
ƒƒ загрязнение кожи (бытовое и профессиональное);
ƒƒ общее и местное переохлаждение и перегревание;
ƒƒ другие.
Следует также иметь в виду, что формирование щелочного рН кожи под
воздействием мыла может приводить к увеличению количества пропионо-
бактерий, стафилококков и ряда других микроорганизмов на ее поверхности.
Следовательно, указанный фактор также может играть роль предрасполага-
ющего.
Основными эндогенными предрасполагающими факторами являются:
ƒƒ очаги хронической инфекции (со стороны лор-органов,
в том числе носительство патогенных микроорганизмов на
слизистой оболочке носовых ходов и в зеве, одонтогенная инфекция,
урогенитальная патология и др.);
ƒƒ эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперкортицизм и др.);
ƒƒ хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания);
ƒƒ нарушения питания (гиповитаминозы, белковая недостаточность);
ƒƒ иммунодефицитные состояния (лечение ГКС, цитостатиками,
иммунодепрессантами, лучевая терапия, ВИЧ/СПИД и др.).

Классификации
Пиодермии по этиологическому фактору подразделяются на стрептодермии,
стафилодермии и смешанные; по глубине процесса — на поверхностные
и глубокие. Пиодермии, вызванные стрептококками, могут проявляться
импетиго, опрелостью, эктимой, рожистым воспалением. При стафилокок-
ковой инфекции возможны остиофолликулит, фолликулит поверхностный
и глубокий, небуллезное и буллезное импетиго, фурункул, фурункулез,
карбункул и др. Для стрептостафилококковой ассоциации характерно вуль-
гарное импетиго и др. Накопленный клинический опыт показывает, что
введение филлеров чаще всего ассоциировано с импетигинизацией, фолли-
кулитами и рожистым воспалением, а также их осложнениями.

30
Клиническая картина
Общая клиническая характеристика пиодермий и их осложнений пред-
ставлена в табл. 5.

Таблица 5. Признаки стафилодермий и стрептодермий

Признак Стафилодермии Стрептодермии

Кто чаще болеет (возраст) Молодые и лица Дети, пожилые люди


среднего возраста

Кто чаще болеет (пол) Мужчины Женщины

Первичные высыпания Пустула, папула, узел Фликтена

Характер воспаления Гнойное, гнойно-некротиче- Серозное, реже —


ское, некротически-гнойное серозно-гнойное

Тропность Придатки кожи Складки кожи


(сально-волосяной аппарат)

Характер распространения Вглубь кожи По поверхности кожи

Лимфангит, лимфаденит Редко Часто

Наиболее частые осложнения Абсцесс, флегмона, Микробная экзема, бакте-


сепсис и др. риальный эндокардит, рев-
матизм, гломерулонефрит,
сепсис и др.

31
Импетиго (impetigo streptogenes et staphylogenes, от лат. impetus — быстрый,
нападение). Первичным высыпным элементом является фликтена — вялый
подроговый пузырь с серозным или мутным содержимым, окруженный
венчиком эритемы. Очаг распространяется по периферии, покрышка пузыря
быстро вскрывается, и формируется поверхностный эрозивный дефект
с серозной или серозно-гнойной коркой на поверхности. В дальнейшем
центральная часть очага эпителизируется и шелушится. Вблизи этого очага
могут появляться аналогичные элементы со схожей эволюцией. Важно
подчеркнуть, что отличить стафилококковое небуллезное импетиго от стреп-
тококкового импетиго клинически не представляется возможным [15].
Остиофолликулит и фолликулит (ostiofolliculitis et folliculitis). Остиофолли-
кулит характеризуется пустулой размером 1–2 мм в диаметре, располо-
женной в устье волосяного фолликула. Она в центре пронизана волосом
и имеет узкий венчик эритемы по периферии. Как правило, элементы сгруппи-
рованы. В большинстве случаев они ссыхаются в мелкие корочки буроватого
цвета. Однако при нерациональном уходе или наружной терапии размер
пустулы может увеличиваться до 1 см в диаметре, формируя так называемое
стафилококковое импетиго. При трении, мацерации, выдавливании и прочих
негативных воздействиях может происходить проникновение возбудителя
в глубь фолликула с образованием глубокого фолликулита.
Для фолликулита характерна болезненная при пальпации фолликулярная
воспалительная папула размером около 5 мм и яркой эритемой по пери-
ферии. Через 2–3 дня в центре папулы может сформироваться пустула, прони-
занная волосом, которая в дальнейшем подсыхает в желтоватую корочку.
Элемент также может вскрываться с выделением небольшого количества
гноя и формированием небольшого изъязвления. Бывает поверхностным
и глубоким. Глубокий фолликулит следует дифференцировать от начальной
стадии фурункула. В отличие от фурункула, при фолликулите менее выражен
перифолликулит и отсутствует гнойно-некротический стержень [15].
Рожистое воспаление (рожа, erysipelas) возникает при внедрении в кожу
гемолитического стрептококка типа А во время инъекции филлера. Харак-
терен инкубационный период от нескольких часов до нескольких суток.
Начало заболевания острое, возможно появление продромы. Отмечается
резкий подъем температуры (до 39–40 °С и выше) и другие признаки интокси-
кации (недомогание, озноб, головная боль и т.п.). В наиболее тяжелых случаях
возможна спутанность сознания. Характерен регионарный лимфаденит.
Пациенты жалуются на болезненность, чувство распирания и жжения в зоне
введения препарата. В месте инъекции возникают быстро увеличивающиеся
в размерах отек и эритема. При локализации поражения на участках кожи с
рыхлой подкожной клетчаткой доминирует отечность, при этом эритема не
ярко выражена. Характерны четкие границы и фестончатые очертания очага
поражения (в виде языков пламени). Кожа в области очага болезненная при
пальпации, напряжена, блестит, горячая на ощупь.

32
При обследовании в периферической крови выявляют лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейко-
цитов, увеличение СОЭ, резкое повышение уровня антистрептолизина-
О и антистрептокиназы.
По степени выраженности интоксикации выделяют легкое, среднее и тяжелое
рожистое воспаление.
ƒƒ Различают следующие клинические формы заболевания:
ƒƒ обычная — характеризуется эритемой и отеком;
ƒƒ буллезно-геморрагическая — характеризуется появлением на фоне
эритемы, возникают плоские пузыри с серозно-геморрагическим
содержимым;
ƒƒ хроническая рецидивирующая — характеризуется стойким отеком и
лимфостазом. Эритема незначительная, общая симптоматика чаще
отсутствует или выражена слабо [15, 29].

Лечение пиодермий
При лечении пиодермий необходимо выполнение следующих принципов:
ƒƒ воздействие на предрасполагающие факторы (экзо- и эндогенные).
Важны санация очагов хронической инфекции, лечение
сопутствующих заболеваний (включая эндокринные) и др.;
ƒƒ препятствие диссеминации процесса
(исключить мытье, водные процедуры, растирающие процедуры,
дезинфекция постельного белья, одежды и др.);
ƒƒ рациональное воздействие на очаг инфекции
(включает наружную и системную этиологическую терапию).
Наружно при пиодермиях используют антисептики (Октенисепт, Мирамистин,
Хлоргексидина биглюконат и др.) и топические антибактериальные средства
— мупироцин (Бактробан, Супироцин), Банеоцин, клиндамицин (Далацин,
Клиндовит) и др.
Для системного лечения пиодермий назначают антибиотики и фторхи-
нолоны. При выборе противомикробного средства следует ориентироваться
на спектр чувствительности возбудителя пиодермии к антибиотикам. Если
невозможно провести посев на микробную флору, необходимо выбирать
препарат с широким спектром антибактериального действия (табл. 6) [18].

33
Таблица 6. Рекомендованная антибактериальная терапия

Рекомендованная терапия Дозы Комментарии

Амоксициллин/клавуланат 875 мг каждые 12 часов

Левофлоксацин 250–500 мг п/о

Цефалексин 250–500 мг п/о каждые 6 часов

Цефазолин 500–1000 мг в/в каждые 6–8 часов MSSA (метицил-


лин-чувствительный
Клиндамицин 330–600 мг п/о каждые 8 часов золотистый стафило-
кокк)
Доксициклин 100 мг п/о каждые 12 часов

Ампициллин-сульбактам 1,5 г в/в каждые 6 часов

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов MRSA (метицил-


лин-резистентный
Линезолид 600 мг п/о или в/в каждые 12 часов золотистый стафило-
кокк)
Клиндамицин 600 мг п/о каждые 8 часов

Доксициклин 100 мг п/о каждые 12 часов

Ампициллин 1000–2000 мг в/в каждые 6 часов Стрептококки

Цефазолин 500–1000 мг в/в каждые 6–8 часов

Клиндамицин 150–450 мг п/о каждые 8 часов

Азитромицин 500 мг п/о

Амоксициллин/клавуланат 875 мг каждые 12 часов Энтеробактерии

Левофлоксацин 250–500 мг п/о

Ципрофлоксацин 500–750 мг каждые 12 часов

Метронидазол 500 мг п/о каждые 6 часов Бактероиды

Амоксициллин/клавуланат 875 мг каждые 12 часов

Клиндамицин 150–450 мг п/о каждые 8 часов

Основными показаниями для назначения системных антибактериальных


препаратов при пиодермиях являются [15]:
ƒƒ распространенность и глубина процесса;
ƒƒ неэффективность наружного лечения;
ƒƒ общие явления (подъем температуры тела, озноб, недомогание,
слабость и др.);
ƒƒ осложнения (лимфангит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, сепсис и
др.);
ƒƒ сопутствующие иммуносупрессивные состояния и заболевания.

34
2
ПОЗДНИЕ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ
ЯВЛЕНИЯ

2.1. Инфекционные нежелательные явления


2.1.1. Герпесвирусная инфекция
При введении филлеров возможна реактивация герпетической инфекции.
Чаще возникает простой герпес, крайне редко может возникнуть опоясы-
вающий герпес.
Простой герпес, или простой пузырьковый лишай (Herpes Simplex), — инфекци-
онное заболевание, вызванное вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов,
сопровождающееся появлением сгруппированных пузырьковых высыпаний
[30, 31].

Этиология и патогенез
Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го типа часто происходит
в первые три года жизни ребенка, ВПГ 2-го типа — с началом сексуальной
жизни. ВПГ относится к ДНК-содержащим фильтрующимся вирусам. Пребы-
вание ВПГ в организме человека приводит к снижению напряженности как
клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. При снижении имму-
нитета возникают рецидивы простого герпеса. В этот период начинаются
репликация и распространение вируса из сенсорных ганглиев по пери-
невральным пространствам с поражением кожи и/или слизистых. Осла-
бление иммунного контроля делает невозможным полную элиминацию
вируса из организма.
Выделяют следующие факторы, провоцирующие активацию герпетической
инфекции [32]:
ƒƒ местное и общее переохлаждение/перегревание;
ƒƒ стресс, переутомление;
ƒƒ дисгормональные состояния;
ƒƒ прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков,
иммуносупрессантов;
ƒƒ острые инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ);
ƒƒ физические травмы и операции, инвазивные косметологические
процедуры;

35
ƒƒ смена климатических зон, часовых поясов;
ƒƒ УФО, радиоактивное облучение;
ƒƒ ВИЧ-инфекция (СПИД);
ƒƒ тяжелая сопутствующая патология.
Следует подчеркнуть, что инвазивные процедуры в косметологии, в том
числе инъекции филлера, могут привести к реактивации вирусной герпети-
ческой инфекции [1]. Важно понимать, что рецидив герпетической инфекции
на фоне инвазивных процедур существенно влияет на конечный эстетический
результат. Противопоказанием к введению филлера является рецидив герпе-
тической инфекции, имевший место менее чем за 3 недели до планируемой
процедуры.

Клиническая картина
Заболевание начинается с ограни-
ченного отека и эритемы, на фоне
которых формируются сгруппиро-
ванные везикулы с серозным содер-
жимым, которое быстро мутнеет (фото 7).
Везикулы вскрываются с образованием
мелких эрозивных дефектов или эрозий
с мелкоцикличными очертаниями.
На поверхности эрозий формируются
серозные корочки. Могут наблюдаться
увеличение и умеренная болезненность
регионарных лимфатических узлов.
Фото 7. Реактивация вирусной К 7–10-м суткам корочки отпадают,
герпетической инфекции после эрозии эпителизируются, впоследствии
введения филлера.
на месте бывших высыпаний остаются
вторичные гиперпигментированные
пятна [30].

36
Наиболее распространенными осложнениями герпесвирусной инфекции
после инвазивных косметологических процедур являются [33, 34]:
ƒƒ рецидив герпеса;
ƒƒ офтальмогерпес;
ƒƒ герпетический гингивостоматит;
ƒƒ варицеллеформный пустулез Капоши;
ƒƒ герпетические нейроинфекции;
ƒƒ генерализованный герпес.

Профилактика и лечение
Для профилактики реактивации герпетической инфекции перед введением
филлеров важно назначать один из системных противовирусных препа-
ратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) в режиме эпизодической
супрессивной терапии. Наиболее целесообразен короткий курс валаци-
кловира (Валтрекс, Валвир, Валацикловир) в дозе 500 мг 1 раз в сутки. Прием
препарата должен быть начат примерно за 3 дня до процедуры и продол-
жаться до заживления [35].
Этиотропная терапия рецидива после введения филлера (эпизодическая,
терапия рецидива) включает следующие препараты:
ƒƒ Валацикловир (500 мг 2 раза в сутки, внутрь каждые
12 часов в течение 7 дней или до полного исчезновения высыпаний)
или 2 г внутрь однократно в первые сутки);
ƒƒ Фамцикловир (4 г однократно в первые сутки);
ƒƒ Ацикловир (400 мг внутрь 5 раз в день в течение 8–10 дней).

2.1.2. Биопленки
К инфекционным осложнениям после введения филлеров можно отнести
биопленки. Концепция биопленок является относительно новой для дерма-
тологии и косметологии. В последнее десятилетие она приобрела значи-
мость у лиц, получивших инъекции различных филлеров.
Биопленка — агрегат микроорганизмов, в котором бактериальные клетки
прикреплены друг к другу и/или к какой-либо поверхности и погружены в
межклеточный адгезивный полимерный матрикс.
Этот матрикс синтезируется самими бактериями с протективной целью.
Биопленки обнаруживают как на твердых поверхностях, так и погруженными
в водную среду. Они широко распространены в природе. Могут формиро-
ваться внутри тела человека на поверхности искусственных клапанов сердца,
различных имплантов, катетеров, контактных линз, внутриматочных спиралей,
а также филлеров. Биопленки могут образовываться вокруг очага инфекции,
особенно в тех случаях, когда пациент получает неадекватные дозы антибак-
териальных препаратов [36, 37].

37
В общемедицинском плане важность биопленок заключается в том, что они
принимают участие в ряде инфекционных процессов, таких как инфекции
мочевыводящих путей, катетерные инфекции, инфекции среднего уха, обра-
зование зубного налета, гингивиты, покрытие контактных линз и внутри-
маточные устройства. Серьезные и угрожающие жизни заболевания,
например эндокардит, инфицирование постоянно находящихся в теле
человека различных протезов и клапанов сердца также могут быть связаны
с биопленками. Так как они устойчивы к воздействию бактерий, они имеют
тенденцию сохраняться и обеспечивать очаг для дальнейшей активизации и
распространения инфекции [38–41].
Значение биопленок в хирургии выяснилось только недавно. Было показано,
что бактериальные биопленки могут ухудшить или затруднить заживление
кожных ран и уменьшить местную антибактериальную эффективность при
лечении инфицированных ран кожи [42].

Этиология и патогенез
Биопленки состоят из различных типов микроорганизмов, причем не только
бактерий, но и простейших, грибов. Модель биопленки, колонизированной
синегнойной палочкой, была хорошо изучена, что позволило вывить ряд
этапов ее формирования [37, 43]:
1. Прикрепление бактерий к определенной поверхности.
2. Формирование микроколоний.
3. Созревание биопленки.
4. Дисперсия, приводящая к распространению и формированию новых
колоний.
Образование биопленки начинается с локализации, концентрации и прикре-
пления свободно плавающих бактерий вокруг определенной поверхности,
расположенной внутри или вокруг инфекционного очага. Бактерии попадают
«в ловушку» вместе с клеточными элементами (нейтрофильными грану-
лоцитами) в продуцируемый ими межклеточный адгезивный полимерный
матрикс, образуя микроколонии, что делает их невосприимчивыми к анти-
биотикам. Межклеточный адгезивный полимерный матрикс состоит из ДНК,
белков и полисахаридов. Он не только защищает бактериальные клетки
внутри него, но и облегчает связь между ними через биохимические сигналы.
Эти химические сигналы облегчают распределение питательных веществ для
растущих бактерий в биопленке [44]. Бактерии затем вступают в фазу роста
биопленки и претерпевают ряд генетических изменений. Биопленка растет
за счет сочетания клеточного деления и рекрутирования новых микроорга-
низмов. Заключительный этап образования биопленки известен как стадия
разработки, в которой биопленка полностью сформирована и может изме-
няться только по форме и размерам. Такая полностью сформированная

38
бактериальная колония (колонии), как правило, устойчива к антибиотику.
В ходе различных этапов формирования биопленки бактерии способны
приобретать жгутики, пили, а также синтезировать межклеточный адге-
зивный полимерный матрикс. Кроме того, они выделяют биологически
активные вещества, которые не производятся необобщенными бактериями
того же вида. Дисперсия биопленки может привести к распространению
и образованию новых колоний [45].
Течение процесса при наличии биопленки может характеризоваться чередо-
ванием фаз покоя и активации. В неактивной фазе инфекционный процесс
персистирует бессимптомно, антибактериальные препараты в стандартных
дозах могут не оказывать должного воздействия, а культуральная диагно-
стика затруднена. При воздействии таких триггеров, как травма, инъекции
и различные манипуляции, происходит активация инфекционного очага с
возможным формированием абсцесса, локальных отеков и лимфостаза,
гранулемы инородного тела, системного инфекционного процесса [43].

Клиническая картина
Биопленки обычно развиваются в течение нескольких недель после введения
филлера и возникают чаще всего при использовании гидрофильных препа-
ратов. Высыпания представлены более или менее болезненными папулами
или узлами с эритемой на поверхности кожи, тестоватой консистенции [43].
Элементы обычно сохраняются в течение нескольких месяцев, возможно
появление новых очагов вблизи основного очага за счет формирования новых
колоний. При активации биопленки описаны местный отек и лимфостаз,
абсцедирование, регионарный лимфаденит, лихорадка.

Диагностика
При диагностике биопленок важно ориентироваться на клиническую картину
и сроки появления симптомов. Стандартная микробиологическая диагно-
стика может дать отрицательный результат. Подтверждение инфекционной
этиологии возможно с помощью флюоресцентной гибридизации in situ [46].

39
Дифференциальная диагностика
Биопленки дифференцируют с акне, поверхностным и глубоким фоллику-
литом, невоспалительными узелками, гранулемой инородного тела после
введения филлера.

Профилактика биопленок
Предупреждение биопленок имеет большое значение при выполнении эсте-
тических процедур.
Профилактика биопленок включают следующие мероприятия:
ƒƒ инъекции филлеров должны производиться только в условиях
медицинского учреждения с соблюдением надлежащего санитарно-
эпидемиологического режима;
ƒƒ перед введением филлера и после его введения необходима
тщательная обработка кожи антисептическим раствором;
ƒƒ пациент должен быть проинформирован о важности сообщения
врачу о любой болезненности, отечности, развивающихся после
введения филлера;
ƒƒ при сборе анамнеза важно уделять особое внимание очагам
фокальной инфекции со стороны зубов и лор-органов, а также
частоте применения антибактериальных препаратов.
В мировой литературе дискутируется также профилактическая антибактери-
альная терапия после введения филлера и топические антибактериальные
средства в месте инъекции после введения препарата. Нам представляется
нецелесообразным такое бесконтрольное назначение антибактериальных
средств из-за высокого риска развития антибиотикорезистентности [43].

Лечение биопленок
Показана системная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра
действия в течение 2–3 недель. Введение гиалуронидазы может способ-
ствовать лизису межклеточного адгезивного полимерного матрикса. При
абсцедировании показано хирургическое лечение. Системные и топические
ГКС не показаны, так как они могут привести к активизации инфекционного
процесса [45, 47].

Алгоритм ведения пациента при подозрении на наличие биопленок [45]:


1. Проведение курса антибиотиков широкого спектра действия в течение
2–3 недель.
2. Если принято решение вводить стероиды в очаг поражения, то только
после проведения курса антибиотиков.
3. При формировании абсцесса:
4. Макролиды в комбинации с амикацином + цефокситин и др.
5. Консультация хирурга

40
В табл. 7 представлена рекомендованная терапия при биопленках, которую
следует проводить только в случае адекватной диагностики [45].

Таблица 7. Терапия, рекомендованная при биопленках

Рекомендованная Препараты Дозы


терапия

Антибиотики Амоксициллин/ 875 мг каждые 12 часов


широкого спектра клавуланат
действия
Левофлоксацин 250–500 мг п/о

Цефалексин 250–500 мг п/о каждые 6 часов

Кортикостероиды Триамцинолона Суспензия 10 мг/мл: 1 мг на 1 инъекционный


в очаг поражения ацетат сайт 1 или несколько раз в неделю, не превы-
шая 30 мг/день

Бетаметазон 0,25–0,5 мл в очаг поражения

Триамцинолона Суспензия 10 мг/мл: 1 мг на 1 инъекционный


ацетат (0,3мл) + 2% сайт 1 или несколько раз в неделю, не превы-
лидокаин с 0,2 мл шая 30 мг/день
адреналином

2.2. Контурирование препарата


при некорректном введении филлера
2.2.1. Невоспалительные (поздние) узелки (папулы)
См. описание в разделе 1.2.3.1.

2.3. Гранулема инородного тела


Гранулема инородного тела (granuloma corporis alieni, син.: хрони-
ческая воспалительная реакция на инородное тело) представляет собой
патологический ответ тканей на попадание различных экзогенных и эндо-
генных субстанций с характерной клеточной реакцией.
Частота гранулем инородного тела в косметологии, в зависимости от состава
филлера, наличия в нем примесей и размера частиц, составляет от 0,02 до 14%.

41
Этиология и патогенез
Гранулема инородного тела возникает после введения филлеров, вклю-
чающих гетерологичный и аллогичный коллагены, жидкий силикон, поли-
метилметакрилат, поли-L-молочную кислоту, гетерологичную гиалуроновую
кислоту и гидроксиапатит кальция. Известно, что гранулема чаще встречается
при введении частично деградирующих и недеградирующих филлеров.
Наиболее безопасными считают гиалуроновую кислоту и гидроксиапатит
кальция. При введении поли-L-молочной кислоты отмечена различная
частота возникновения гранулем: например, по данным Ziya Saylan — в 12%
случаев [48]. Sjoerd J. Dijkema и соавт. [49] приводят клинический случай
развития гранулемы после введения поли-L-молочной кислоты (фото 8).

Фото 8. Гранулема инородного тела. У 64-летней здоровой женщины через


14 месяцев после введения поли-L-молочной кислоты было выявлено небольшое
уплотнение в верхней губе, а еще через 5 месяцев ситуация усугубилась и сформиро-
вались два выбухания (фото вверху слева). Была произведена ревизия верхней губы
под местной анестезией и несколько частиц белого цвета, диаметром от 5 до 10 мм были
найдены и удалены (фото внизу слева). Гистопатологическое исследование показало гиган-
то-клеточную реакцию организма с псевдоинкапсулированием, гистиоцитарные клетки
и гигантские клетки, содержащие поли-L-молочную кислоту (фото вверху и внизу справа).

42
Окончательно механизм гранулем инородного тела не выяснен. Филлеры
могут вызывать типичную аллергическую гранулематозную реакцию по типу
гиперчувствительности замедленного типа, которая иногда сопровождается
нагноением.
Выделяют следующие стадии формирования гранулем [50]:
1. Распознавание и воспаление.
2. Фагоцитоз.
3. Формирование гигантских клеток.
4. Взаимодействие между клетками.
Среди предрасполагающих факторов развития гранулем выделяют [51]:
ƒƒ сопутствующая аутоиммунная патология;
ƒƒ меланома;
ƒƒ прием ряда медикаментов (интерфероны, антиретровирусные
препараты и др.);
ƒƒ введение разных по составу филлеров;
ƒƒ другие.
Основными факторами риска, связанными с филлерами, являются [49]:
ƒƒ повторные инъекции на большой площади поверхности (стимуляция
макрофагов сильнее, чем при одной инъекции);
ƒƒ примеси в составе основы филлера;
ƒƒ крупный размер частиц.
Дискутируется также одновременное введение разных по составу филлеров.
Важно учитывать, что риск формирования гранулемы возрастает у лиц с сопут-
ствующей аутоиммунной патологией, с меланомой, при приеме ряда медика-
ментов (антиретровирусные препараты, рибаверин, интерфероны и др.).

Клиническая картина
Клинические проявления гранулемы инородного тела могут развиваться уже
через 3 недели после попадания вещества в кожу. Однако чаще встречается
их более позднее появление — через недели, месяцы и даже годы. Характе-
ризуется плотным воспалительным узелком или узлом величиной от 1 до 2
см в диаметре, расположенным глубоко в дерме или в подкожной жировой
клетчатке, подвижным или спаянным с окружающей тканью. В ряде случаев
при витропрессии выявляют желтоватое окрашивание. Консистенция папул
и узлов сначала может быть тестоватой, а затем плотной. Иногда узел вскры-
вается и выделяется гной, при этом возможно отторжение инородного тела
вместе с гноем. На поверхности элементов может сформироваться струп с
последующим изъязвлением. При локализации гранулемы инородного тела в
области губ возможен лимфостаз с формированием стойкого макрохейлита.
Иногда выявляют регионарный лимфаденит.

43
Диагностика
Диагноз может быть установлен только на основании результатов пато-
морфологического исследования пораженной кожи, так как характерных
клинических проявлений это заболевание не имеет. Для исключения конта-
минации филлера показано, помимо стандартной окраски гематоксилин-эо-
зином или по Ван-Гизон, применять PAS-реакцию, выявляющую клеточные
стенки бактерий и многих грибов. Подозрение на гранулему инородного
тела может возникнуть после сопоставления данных анамнеза и длительно
существующих клинических проявлений, возникших в этом месте. Допол-
нительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование
кожи и нижележащих тканей, рентгенографическое исследование и магнит-
но-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика
Гранулему инородного тела дифференцируют с поверхностным и глубоким
фолликулитом, акне, люпоидной розацеа, саркоидозом кожи, микобакте-
риозами кожи, келоидными и гипертрофическими рубцами, проявлениями
местной реакции гиперчувствительности на введение филлера, миграцией
филлера, невоспалительными узелками вследствие нарушения техники
введения филлера, а также с биопленкой.

Профилактика гранулемы инородного тела


Профилактика гранулемы инородного тела может существенно снизить риск
развития гранулемы инородных тел в косметологии:
ƒƒ тщательное выяснение анамнеза, исключение абсолютных
противопоказаний (аутоиммунные заболевания, меланома, терапия
интерферонами и др.);
ƒƒ использование только сертифицированных препаратов;
ƒƒ строгое соблюдение инструкций по введению препаратов;
ƒƒ выбор только рассасывающихся филлеров.

Лечение
Оптимально удаление филлера.
Общими показаниями для хирургического удаления гранулем являются
следующие [52]:
ƒƒ наличие вторичной инфекции (бактериальной, микотической),
подтвержденной микробиологическими методами);
ƒƒ признаки интоксикации (потенциально токсичные агенты);
ƒƒ близкое расположение к сухожилиям, связкам, крупным сосудам и
нервам и др.;

44
ƒƒ возможность к потенциальной миграции
в область важных анатомических структур;
ƒƒ постоянный болевой синдром;
ƒƒ выраженная реакция гиперчувствительности;
ƒƒ выраженный косметический дефект;
ƒƒ другие.
Топические препараты (ГКС, ингибиторы кальциневрина, имиквимод и др.)
имеют весьма ограниченную эффективность. Рекомендуют введение внутрь
очагов ГКС, гиалуронидазы, 5-фторурацила, блеомицина. В ряде случаев
показана системная супрессивная терапия (длительные курсы антибактери-
альных препаратов тетрациклинового ряда, ГКС, цитостатики). Появились
указания на эффективность блокатора фактора некроза опухоли-альфа
(ФНО-α), этанерсепта, применяемого для лечения тяжелых форм псориаза.
Алгоритм лечения гранулем инородного тела [53]:

1-я линия:
−− ГКС (в/очагов), гиалуронидаза, системные ГКС;
−− антибактериальные препараты (тетрациклины,
макролиды), фторхинолоны;
−− наружные средства (топические ГКС, топические
ингибиторы кальциневрина, имиквимод);

2-я линия (как правило, силиконовые гранулемы):


−− циклоспорин А, микофенолата мофетил, талидомид,
анти-ФНО-α + системные ГКС (не более 2 недель);
−− хирургические методы.
На фото 9 можно видеть гранулемы инородного тела до и после лечения с
антибиотиком (местное и/или системное введение), 5-фторурацилом, триам-
цинолоном и местным анестетиком [1].

45
Фото 9. Гранулемы инородного тела до (А) и после (В) лечения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что основой профилактики НЯ


после введения филлеров является высокий уровень практической и теоре-
тической подготовки врача-косметолога, а также тщательное соблюдение
правил выполнения инъекционных методик.

46
Литература
1. Funt D., Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and
treatment approaches. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2013;
6:295–316.
2. Правила надлежащей практики фармаконадзора Евразийского эконо-
мического союза (утверждены решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 №
87). [Электронный ресурс]. https://docs.eaeunion.org/docs/ru-ru/01411948/
cncd_21112016_87 (дата обращения: 21.09.2017).
3. Правила проведения мониторинга безопасности, качества и эффективности
медицинских изделий (утверждены решением Коллегии ЕЭК от 22.12.2015
№ 174). [Электронный ресурс]. https://docs.eaeunion.org/docs/ru-ru/0149292/
clcd_30122015_174_att (дата обращения: 21.09.2017).
4. Lemperle G., Rullan P.P., Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler
complications. Plast Reconstr Surg. 2006 Sep; 118(3S):92S–107S.
5. Lemperle G. et al. Foreign Body Granulomas after All Injectable Dermal Fillers:
Part 1. Possible Causes. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul; 123(6):1842–1863.
6. Lemperle G. et al. Foreign Body Granulomas after All Injectable Dermal Fillers:
Part 2. Treatment Options. Plast Reconstr Surg. 2009 Jun; 123(6):1864–1873.
7. DeLorenzi C. Complications of injectable fillers, part I. Aesthet Surg J. 2013 May;
33(4):561–575.
8. DeLorenzi C. Complications of injectable fillers, part 2: vascular complications.
Aesthet Surg J. 2014 May; 34(4):584–600.
9. Simons et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2012; 12:389–399.
10. De Boulle K., Heydenrych I. Patient factors influencing dermal filler complications:
prevention, assessment, and treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational
Dermatology. 2015; 8:205–214.
11. Simons et al. WAO Journal. 2011; 4:13–37.
12. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации от 23.12.2013.
[Электронный ресурс]. http://www.raaci.ru/klinicheskie-rekomendacii/ (дата
обращения: 11.10.2017).
13. Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Красносельских Т.В. и др. Дерматовенеро-
логия: учебник для студентов учреждений высш. проф. мед. образования /
Под ред. проф. Е.В. Соколовского. СПб.: Спецлит, 2017. С. 248–268.
14. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Крапивница: отечественные и между-
народные рекомендации. Пластическая хирургия и косметология. 2010. № 2.
С. 229–232.

47
15. Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Красносельских Т.В. и др. Дерматовенеро-
логия: учебник для студентов учреждений высш. проф. мед. образования /
Под ред. проф. Е.В. Соколовского. СПб.: Спецлит, 2017. С. 117–133.
16. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных крапив-
ницей. М., 2013. 12 с.
17. Janeway C.A. Jr., Travers P., Walport M. et al. New York: Garland Science. 2001.
18. Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Красносельских Т.В. и др. Дерматовенеро-
логия: учебник для студентов учреждений высш. проф. мед. образования /
Под ред. проф. Е.В. Соколовского. СПб.: Спецлит, 2017. 687 с.
19. Broughton G. et al. Plast. Reconstr. Surg. 2006.
20. Philipp-Dormston W., Bergfeld D., Sommer B. et al. Consensus statement on
prevention and management of adverse effects following rejuvenation procedures
with hyaluronic acid-based fillers. JEADV. 2017; 31:1088–1095.
21. The risk of alar necrosis associated with dermal filler injection. Dermal Surg.
2009; 35(2):1635–1640.
22. Marc-Antoine Valantin et al. Polylactic acid implants (New-Fill) to correct facial
lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open label study VEGA. AIDS.
2003; 17:2471–2477.
23. Eric S., Schweiger et al. Comparison of Poly-L-lactic Acid and Calcium
Hydroxylapatite for Treating Human Immunodeficiency Virus-Associated Facial
Lipoatrophy. Cosmetic Dermatology. 2007; 20(5):304–312.
24. Hani M. Rayess et al. A Cross-sectional Analysis of Adverse Events and Litigation
for Injectable Fillers. JAMA Facial Plast Surg. Published online December 21, 2017.
25. Alessandra Haddad et al. Current concepts in the use of poly-L-lactic acid for
facial rejuvenation: literature review and practical aspects. Surg Cosmet Dermatol.
2015; 7(4):332–338.
26. Sclafani A.P., Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications.
Dermatol Surg. 2009; 35(2):1672–1680.
27. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Микробиом: новая эра в изучении
здоровой и патологически измененной кожи // Вестник дерматологии и
венерологии. 2016. № 3. С. 102–109.
28. Abec D. Staphylococcal and Streptococcal Diseases // Braun-Falco’s Dermatology
/ Eds. W. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolf et al. Heidelberg: Springer, 2009. P. 114–139.
29. Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Е.Р. Аравийской, Е.В.Со-
коловского. CПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. 632 с.
30. Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Красносельских Т.В. и др. Дерматовенеро-
логия: учебник для студентов учреждений высш. проф. мед. образования /
Под ред. проф. Е.В. Соколовского. СПб.: Спецлит, 2017. С. 177–180.

48
31. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гени-
тальным герпесом. М., 2013. 13 с.
32. Белоусова Т.А. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.
2006. № 2. С. 56–59.
33. Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Герпесвирусная инфекция в дерматокос-
метологической практике. РМЖ. 2013. № 8. С. 397.
34. Резниченко Н.Ю., Резниченко Ю.Г., Красько Н.П. Профилактика обострений
герпесвирусной инфекции как осложнения инвазивных косметологических
процедур Запорожский государственный медицинский университет.
35. European guideline for the management of herpes. 2010.
36. Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. Bacterial biofilms: From the natural
environment to infectious diseases. Nat Rev Microbiol. 2004; 2:95–108.
37. Parsek M.R., Singh P.K. Bacterial biofilms: An emerging link to disease
pathogenesis. Annu Rev Microbiol. 2003; 57:677–701.
38. Sanclement J., Webster P., Thomas J., Ramadan H. Bacterial biofilms in
surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2005;
115:578–582.
39. Imamura Y., Chandra J., Mukherjee P.K., Lattif A.A. et al. Fusarium and Candida
albicans biofilms on soft contact lenses: model development, influence of lens
type, and susceptibility to lens care solutions. Antimicrob Agents Chemother.
2008; 52:171–182.
40. Auler M.E., Morreira D., Rodrigues F.F., Abr Ao M.S. et al. Biofilm formation on
intrauterine devices in patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Med Mycol.
2010; 48:211–216.
41. Lewis K. Riddle of biofilm resistance. Antimicrob Agents Chemother. 2001;
45:999–1007.
42. Davis S.C., Ricotti C., Cazzaniga A., Welsh E. et al. Microscopic and physiologic
evidence for biofilm-associated wound colonization in vivo. Wound Repair Regen.
2008; 16:23–29.
43. Sadashivaiah A.B., Mysore V. Biofilms: Their Role in Dermal Fillers. J Cutan
Aesthet Surg. 2010; 3(1):20–22.
44. An D., Parsek M.R. The promise and peril of transcriptional profiling in biofilm
communities. Curr Opin Microbiol. 2007; 10:292–296.
45. Narins R. Recommendations and Treatment Options for Nodules and other
Filler complications. Dermatol Surg. 2009; 35:1667–1671.
46. Bjarnsholt T., Tolker-Nielsen T., Givskov M., Janssen M., Christensen LH.
Detection of bacteria by fluorescence in situ hybridization in culture-negative soft
tissue filler lesions. Dermatol Surg. 2009; 35:1620–1624.
47. Christensen L. Normal and pathologic tissue reactions to soft tissue gel fillers.
Dermatol Surg. 2007; 33:168–175.
49
48. Ziya Saylan. Facial Fillers and Their Complications. J Aesthetic Surg. 2003. P.
221–224.
49. Dijkema S.J., van der Lei B. Kibbelaar R.E. Plast Reconstr Surg. 2005; 115:76e–78e.
50. Requena L. et al. Adverse reactions to injectable soft tissue fillers. J Am Acad
Dermatol. 2011: 64:1-34.
51. Murray C.A. et al. Foreign body granuloma: a new manifestation of immune
restoration syndrome. J Cutan Med Surg. 2003 Jan–Feb; 7(1):38–42.
52. Wolfram D, Tzankov A, Piza-Katzer H. Surgery for foreign body reactions due to
injectable fillers. Dermatology. 2006;213(4):300-4.
53. Rongioletti F. et al. Granulomatous reactions after injections of multiple aesthetic
micro-implants in temporal combinations: a complication of filler addiction. J Eur
Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:1188-1192.

Список сокращений
IgE — иммуноглобулин Е
PAS-реакция (periodic acid Schiff reaction) — реакция шифф-йодная кислота
в/в — внутривенно
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГКС — глюкокортикостероиды
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НЯ — нежелательное явление
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
п/о — перорально
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФНО — фактор некроза опухоли

50
ООО «Мерц Фарма», Россия, 123112, Москва,
Пресненская наб., 10, блок С «Башня на набережной».
Тел.: +7 (495) 653 8 555, факс: +7 (495) 653 8 554
www.merz-aesthetics.ru

Материал предназначен для специалистов здравоохранения