Вы находитесь на странице: 1из 12

УДК 159.9.072+159.923.2.

072
ББК Ю937+Ю932+Р614.50

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ


СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ КАК ФАКТОРА РИСКА
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. ЧАСТЬ II
(результаты клинического и экспериментального исследования)
А.В. Штрахова, Е.В. Куликова

Представлены результаты экспериментально-психологического исследо-


вания 70 пациентов с психосоматическими и соматическими заболеваниями,
целью которого являлось изучение особенностей структуры личности и гуман-
функций Я при психосоматических нарушениях. На выборке 62 пациентов,
клинический статус которых верифицирован на основании совпадения ре-
зультатов экспертных оценок, данных клинико-анамнестических и экспери-
ментально- психологических исследований, подтвержденных результатами
дискриминантного анализа, у психосоматических пациентов установлены бо-
лее высокие показатели дефицитарных Я-функций страха, агрессии, сексуаль-
ности, внутреннего Я-отграничения в сочетании с дефицитарным и деструк-
тивным характером гуман-функций нарциссизма, внешнего Я-отграничения и
деструктивной тревоги. Представлена клиническая характеристика
Я-структуры в сочетании с анализом доминирующих психологических защит,
актуальных психологических конфликтов в эмоционально-значимом межлич-
ностном взаимодействии, отражающих нарушение детско-родительских отно-
шений, ситуации утраты значимого Объекта и нарциссического повреждения у
психосоматических пациентов.
Ключевые слова: психосоматическая медицина, факторы риска, психоаналити-
ческие теории психосоматических расстройств, психодинамическая концепция
Г. Амона.

В опубликованной ранее первой части на- представлены результаты клинико-психо-


стоящей статьи [8] представлены результаты логического исследования, построенного на
анализа классических психологических пред- описанных выше концептуальных научных
ставлений о личности и ее структуре как фак- положениях.
торах риска психосоматических расстройств, Целью исследования являлась оценка
о соотношении и взаимосвязи психического, психодиагностических данных об особенно-
психологического и соматического в развитии стях структуры личности у больного психо-
таких нарушений. Были описаны некоторые соматическим заболеванием.
сохраняющие свою актуальность базовые по- Задачами клинико-психологического ис-
ложения психодинамического подхода к изу- следования являлись, во-первых, изучение
чению личности психосоматического больно- особенностей структуры личности психосо-
го. Обсуждены психоаналитические пред- матического и соматического больного и их
ставления об особенностях прегенитального сравнительный анализ на основе положений
развития, структуры личности, нарциссиче- теоретического обоснования программы ис-
ских аспектах «Я», сочетании доминирующих следования; во-вторых, определение личност-
психологических защит, личностных особен- ных факторов и, в частности, характеристик
ностей и вариантов психосоматических рас- гуман-функций Я у пациентов с психосомати-
стройств. Описаны особенности представле- ческими расстройствами.
ний о факторах риска в основных психоана- Исследование опиралось на современные
литических моделях психосоматических рас- представления о наличии у пациентов с хрони-
стройств. Обособленно рассмотрены цен- ческими психосоматическими заболеваниями
тральные гуманные (личностные) функции в специфических (в психодинамическом понима-
психодинамической концепции Г. Аммона и нии) особенностей личности, сохраняющихся в
описана их роль в формировании психосома- структуре личности по мере развития психосо-
тической патологии. В настоящей статье матического расстройства [4, 6, 7, 9].
88 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012
Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

Материалы, методы и дизайн и «сексуальность»). Опросник содержит 220


исследования пунктов, требующих ответа по типу «да –
Выборку исследования составили 70 па- нет», распределенных по ключу на 18 шкал,
циентов терапевтического отделения город- позволяющих получить представления о кон-
ской больницы № 13 г. Челябинска (в том структивных, деструктивных и дефицитарных
числе 30 мужчин и 40 женщин) в возрасте от проявлениях каждой из перечисленных выше
18 до 60 лет. Результаты клинико-психологи- гуман-функций.
ческого исследования рассматривались как в Отличительными особенностями приме-
целом по выборке, так и в сформированных нения в настоящем исследовании клиниче-
по результатам клинического и эксперимен- ской беседы являлась ее очевидная психосо-
тального исследования группах пациентов с матическая направленность. В ходе беседы
классическими психосоматическими (N1=29) были получены не только собственно клини-
и соматическими расстройствами (N2=33). ко-анамнестические данные (начало и дли-
В исследовании применялись: тельность заболевания, его симптомы на раз-
1) клинический (клинико-анамнестиче- ных этапах, характер его течения, оценка те-
ский) метод, опирающийся на структуриро- рапевтического эффекта и др.), но и значимые
ванную клиническую беседу; в психодинамическом понимании сведения.
2) клинико-экспериментальный метод, Собиралась информация о диспозициональ-
опирающийся на методики исследования осо- ных особенностях пациентов (наличие фено-
бенностей личности и личностного реагиро- типических и генотипических факторов ран-
вания на психотравмирующие события, в ча- него психического и соматического дизонто-
стности, методики исследования направлен- генеза; связанных с нарушениями детско-
ности локуса контроля (методика «Уровень родительских отношений факторов риска
субъективного контроля» УСК [3]), структу- формирования «слабого Я»); психодинамиче-
ры и напряженности психологических защит ских характеристик их личности (наличие
личности (методика «Индекс жизненного сти- личностных особенностей, формирующих
ля» ИЖС [5]), интегрированного представле- либо блокирующих вероятность формирова-
ния структуры Я на основе оценки централь- ния «слабого Я»; степень дифференцирован-
ных Я-функций, выделяемых в психодинами- ности эмоциональной сферы личности; меры
ческой концепции личности Г. Аммона [1, 2, идентификации Я с ключевым Объектом; на-
11] с помощью методики «Я-структурный личие проявлений механистического [«схема-
тест», ISTA [10]); адаптированная для целей тического»] мышления и др.), особенностях
настоящего исследования методика «Неза- актуальной ситуации развития болезни (си-
вершенные предложения» [3]. туация психосоматического симптомообра-
Результаты исследования подвергались зования, связанная с потерей Объекта либо
математико-статистической обработке (опре- угрозой такой потери, даже мнимой). По
деление первичных статистик выборок, оцен- итогам клинической беседы выносилось экс-
ка достоверности различий между ними пертное «классифицирующее» решение: па-
по t-критерию Стьюдента, различия в струк- циенты были отнесены к одной из 4-х групп –
туре частоты встречаемости изучаемых пере- «психосоматический пациент»; «предположи-
менных в выборках по критерию φ*-угловое тельно психосоматический пациент»; «пред-
преобразование Фишера, линейный дискри- положительно соматический пациент»; «со-
минантный анализ). матический пациент». Экспертами выступали
Методики УСК и ИЖС достаточно из- авторы статьи. При согласованном мнении
вестны и имеют большой опыт применения в обоих экспертов пациенты строго классифи-
клинической практике [5], в отличие от мето- цировались как «психосоматический» либо
дики ISTA, опыт использования которой в «соматический», в случае рассогласования
клинических исследованиях в нашей стране мнений экспертов пациенты классифицирова-
описан в единичных исследованиях, не смот- лись как «предположительно» относящиеся к
ря на ее широкую известность в зарубежной группе, название которой определялось в со-
психодинамической психиатрии и психотера- ответствии в оценкой эксперта, имеющего
пии [6, 7]. Тест ISTA предназначен для опре- наибольший стаж работы в клинике психосо-
деления центральных личностных функций матических расстройств (около 20 лет). До-
(«агрессия», «тревога/страх», «внешнее…» и полнительным подтверждением вывода о
«внутреннее Я-отграничение», «нарциссизм» «предположительном психосоматическом»
Серия «Психология», выпуск 19 89
Клиническая (медицинская) психология
характере экспертной классификации явля- процедуры разделения испытуемых на группы
лось наличие в истории болезни клинически на основании оценки меры сходства стати-
подтвержденного диагноза заболевания из стических результатов этого исследования – а
перечня «чикагской (святой) психосоматиче- posteriori, в соотнесении с данными клиниче-
ской семерки» («Holy Seven» по F. Alexander). ской беседы с последующим подтверждением
Определенного рода дополнением к ре- клинического статуса (основного диагноза).
зультатам клинической беседы являлась ме- На этом этапе с помощью стандартной опции
тодика «Незавершенные предложения», адап- пакета SPSS ver.17.0 выполнялся линейный
тированная к настоящему исследованию с це- дискриминантный анализ (ЛДА). Оценка точ-
лью определения отношения пациентов в се- ности классификации проводилась при помо-
ми сферах (темы отношения к отцу; к матери, щи кросс-проверки наблюдений в анализе
к семье, к себе, к друзьям, к лицам противо- (классифицирование каждого наблюдения
положного пола и сексуальные отношения), в дискриминантными функциями, рассчитан-
каждой из которых оценивались четыре об- ными по всем другим наблюдениям выборки,
ласти взаимоотношений: семья, секс, меж- за исключением самого этого наблюдения).
личностные взаимоотношения и самовос- Дальнейший анализ и графическое пред-
приятие (всего в составе стимульного мате- ставление результатов проводились в плоско-
риала содержалось 28 незавершенных пред- сти двух наиболее информативных дискрими-
ложений). Анализ результатов обследования нантных факторов (функций, DF) – DF1 и DF2
по методике проводился методом контент- соответственно с построением внутригруппо-
анализа: каждое предложение характеризо- вых и межгрупповых двухмерных диаграмм
валось как проявление положительного или рассеяния.
отрицательного отношения к заданной теме, Одной из задач дискриминантного анали-
с последующим подсчетом частоты встре- за является выявление различий в совокупно-
чаемости позитивных и негативных выска- стях данных по среднеарифметическому той
зываний по каждой теме, по каждой сфере и или иной переменной (или линейной комби-
в целом по методике. Перечень тем и сфер с нации переменных) с целью возможного ис-
негативным содержанием и качественные пользования этой переменной (их комбина-
характеристики текстов окончаний заданных ции) для предсказания принадлежности новых
предложений позволили уточнить в каждом случаев к той или иной группе. В математиче-
случае значимые в психодинамическом пла- ском плане такое решение заключается в оп-
не сведения. ределении линейных дискриминантных
Дизайном исследования предусматрива- функций вида DFn = a + b1·x1 + b2·x2 + ... +
лось выполнение психодиагностического ис- bm·xm, представляющих собой фактически
следования «сплошным» методом по всем уравнения множественной регрессии, в кото-
четырем методикам. Мотивирование пациен- рых переменные с наибольшими значениями
тов на участие в исследовании осуществля- регрессионных коэффициентов bm вносят
лось в ходе первичной встречи, в которой наибольший вклад в дискриминацию случаев
достигалась договоренность обсуждения ре- наблюдения. Поэтому для каждой классифи-
зультатов психологической диагностики в цируемой группы были рассчитаны значения
ходе последующих встреч психотерапевтиче- нормированных коэффициентов канониче-
ского и психокоррекционного характера. ских DF по каждой переменной и были рас-
Психодиагностическое исследование пациен- считаны соответствующие уравнения.
тов проводилось в 2 сеанса, сбалансирован- Для последующего анализа выбирались
ных по степени трудоемкости методик: на случаи наблюдения, для которых наблюда-
первом сеансе проводилось обследование по лось совпадение результатов статистической
методикам УСК и ИЖС, на втором – по мето- и экспертной классификации случаев (то есть
дикам «Незаконченные предложения» и ISTA. совпадение результатов процедуры статисти-
Всего массив эмпирических данных для ческой классификации с их кросс-проверкой,
последующей их статистической обработки с одной стороны, и результатов экспертного
составил 34 переменных (результаты обсле- «классифицирующего» решения, с другой).
дования по всем шкалам методик УСК, ИЖС Численность общей выборки таких случаев
и ISTA – по 7, 8 и 18 шкалам соответственно; составила 62 наблюдения, разделенных на две
и индекс «классифицирующей» группы). На группы – «классические психосоматические
первом этапе проводились статистические расстройства (N1=29) и «соматические рас-
90 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012
Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

стройства» (N2=33). Для этих случаев рассчи- ишемическая болезни – у двух пациентов ка-
тывались среднегрупповые первичные стати- ждая, и в одном случае – диагноз бронхиаль-
стики по каждой методике. ной астмы). В остальных пяти случаях указы-
вались диагнозы заболеваний, не относящих-
Результаты обследования ся к этой «психосоматической семерке».
и их обсуждение Уточнение нозологической картины в группе
По результатам клинической беседы и «предположительно психосоматических»
данным экспертной оценки распределение больных позволило уточнить «классифици-
«классифицирующих» решений представлено рующее» решение и уменьшить рассогласова-
следующим образом: «психосоматические» ние между итоговыми экспертными оценками
пациенты – 24 человека, «предположительно «психосоматических» пациентов в целом.
психосоматические» пациенты – 10 человек В то же время полученные различия в до-
(соответственно 70,6 % и 29,4 % численности лях «психосоматических» и «предположи-
выборки «психосоматических» пациентов тельно психосоматических» пациентов, с од-
Nпс=34). Численность «соматических» и ной стороны, и, с другой стороны, в соотно-
«предположительно соматических» пациентов шении «соматических» и «предположительно
составила 33 и 3 человека соответственно соматических» пациентов потребовало прове-
(91,7 % и 8,3 % их общей выборки численно- дения оценки статистической значимости раз-
стью Nс=36). Обращает на себя внимание оп- личий по критерию φ*-угловое преобразова-
ределенное расхождение в согласованности ние Фишера. Полученные значения критерия
результатов экспертного «классифицирующе- φ*эмп = 2,35 с достоверностью p<0,05 позво-
го» решения: некоторая рассогласованность ляют считать различия в структуре получен-
при классификации «психосоматических» па- ных данных у всех «психосоматических» па-
циентов и бόльшая мера согласованности – циентов не случайными.
для «соматических». Одним из объяснений «Не случайный» характер таких различий
этому является наличие у 33 пациентов забо- потребовал сохранить при выполнении про-
леваний очевидно не психосоматического ха- цедур ЛДА разделение общей выборки на
рактера (хронического обструктивного брон- 4 группы пациентов: «соматические» (n1=33),
хита и пневмоний, пороков сердца и различ- «предположительно соматические» (n2=3),
ных форм аритмий, заболеваний печени и «психосоматические» (n3=24) и «предположи-
желчевыводящих путей и т. п.), что позволило тельно психосоматические» (n4=10).
экспертам классифицировать их однозначно В то же время для получения групповых
как «соматических». Во всех трех случаях первичных статистик и оценки их различий у
рассогласования у пациентов старше 45 лет в пациентов различных клинических групп при-
истории болезни в качестве сопутствующего знано целесообразным, во-первых, опреде-
заболевания указывался диагноз гипертониче- лить численность группы «соматических па-
ской болезни, а в клинической беседе у таких циентов» в 33 случаях наблюдения, и, во-
пациентов проявлялись отдельные признаки вторых, обоснованно увеличить численность
«психосоматического» типа. Именно такой группы «психосоматических пациентов» до
характер распределения нозологий позволили 29 (присоединив к 24 пациентам «психосома-
определить численность выборки «соматиче- тической» выборки 5 пациентов из «предпо-
ских» пациентов в объеме 33 больных. ложительно психосоматической» группы,
При оценке клинического статуса «пси- имеющих диагнозы из перечня «чикагской
хосоматических» пациентов было установле- семерки»). Другие 5 случаев из группы
но, что в этой группе в историях болезни всех «предположительно психосоматических па-
24 пациентов указан диагноз заболевания, циентов» из дальнейшего анализа были ис-
входящего в перечень «чикагской семерки». В ключены.
этой выборке преобладали больные с диагно-
зом гипертонической болезни разной стадии Результаты дискриминантного анализа
(13 человек), с ишемической и с язвенной бо- Графическое представление результатов
лезнью (7 и 4 человека соответственно). Кро- дискриминантного анализа данных экспери-
ме того, в историях болезни 5 «предположи- ментального исследования во всех 4 группах
тельно психосоматических» пациентов указа- пациентов представлено на рис. 1.
ны такого же рода диагнозы в качестве основ- Обращает на себя внимание, что на двух-
ных либо сопутствующих (гипертоническая и мерном графике дискриминантных функций
Серия «Психология», выпуск 19 91
Клиническая (медицинская) психология
четко отмечается близость (практически – до ряемых сгруппированных наблюдений, ре-
полного совпадения) расположения центрои- зультаты которых представлены в значениях
дов обеих «соматических» групп и очевидная баллов по шкалам методик УСК, ИЖС и
удаленность от них центроидов обеих «пси- ISTA. Погрупповой анализ исходных резуль-
хосоматических групп», к тому же и разли- татов показывает, что полученная модель
чающихся между собой расположением на ЛДА хорошо дифференцирует «психосомати-
графике. Вполне вероятно, что такой резуль- ческих» и «соматических» пациентов от па-
тат может объясняться, во-первых, малочис- циентов с «вероятностной» классификацией.
ленностью «предположительно соматиче- В то же время анализ кросс-проверочных
ской» группы и, во-вторых, принципиальны- данных свидетельствует о снижении дискри-
ми отличиями в результатах пациентов «со- минантной способности этой модели в отно-
матических» и «психосоматических» групп, а шении «соматических» пациентов и инверсию
также определенной дискриминативностью (фактически – утрату) такой способности в
результатов пациентов обеих «психосомати- отношении «предположительно психосомати-
ческих» групп, в-третьих. ческих» пациентов. Другими словами, исклю-
Оценка точности прогнозирования отне- чение из «соматической» выборки хотя бы
сения пациентов к той или иной группе на одного случая увеличивает вероятность оши-
основании соотнесения с данными кросс- бочной классификации нового случая почти
проверочной выборки свидетельствуют о дос- вдвое (с 18,2 % до 40,4 %, т. е. с одного до
таточно высокой информативности и прогно- двух случаев из пяти). В свою очередь, ис-
стическом потенциале полученной дискрими- ключение какого-либо одного «предположи-
нантной модели (табл. 1). тельно психосоматического» случая из их вы-
Всего классифицировано правильно борки резко снижает точность их классифи-
81,4 % исходных и 61,4 % перекрестно прове- кации, прежде всего – в сторону (ги-

Рис. 1. Двухмерная диаграмма рассеяния результатов исследования всех групп «психосоматических» и «сомати-
ческих» пациентов (график центроидов групп, рассчитанных по результатам методик УСК, ИЖС и ISTA)
Таблица 1
Прогностическая точность дискриминантной модели дифференцирования пациентов
«психосоматических» и «соматических» групп (по результатам обследования методиками УСК, ИЖС и ISTA)

Данные Оценка Группа Предсказанная принадлежность к группе


Итого
1 2 3 4
Исходные Частота, 1 22 (91,6) 1 (4,2) 0 (0) 1 (4,2) 24
абс.(%) 2 4 (40,0) 6 (60, 0) 0 0 10
3 0 0 27 (81,8) 6 (18,2) 33
4 0 0 1 (33,3) 2 (66,7) 3
Кросс- Частота, 1 20 (83,3) 2 (8,3) 1 (4,2) 1 (4,2) 24
проверочные абс.(%) 2 6(60,0) 3 (30,0) 0 1(10,0) 10
3 0 0 20 (60,6) 13 (40,4) 33
4 0 0 2 (66,7) 1 (33,3) 3

92 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012


Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

пер?)диагностики новых случаев как истинно лить наиболее информативные психодиагно-


«психосоматических». Полученные данные стические данные (в плане их потенциала для
свидетельствуют, что результаты обследова- дифференцирования «психосоматических» и
ния пациентов этой группы относительно бо- «соматических» вариантов заболеваний).
лее «размытые», но с тенденцией к интерпре-
тации их как более «психосоматических». Результаты обследования по методике
Отметим, что такие результаты ЛДА послу- «Я-структурный тест» Г. Аммона
жили дополнительным аргументом в пользу При оценке средних значений по шкалам
возможности включения в «психосоматиче- методики Г. Аммона в «психосоматической»
скую» выборку 5 «условно психосоматиче- и «соматической» выборках были получены
ских» случаев наблюдения (пациентов с «пси- различия, достоверность которых определя-
хосоматическими» диагнозами, отнесенных к лась по t-критерию Стьюдента, рассчитанно-
этой группе по результатам экспертной клас- му с учетом показателя степеней свободы для
сификации). исследуемой выборки (n=62) К=2,00 р ≤ 0,05
В рассчитанных линейных дискриминант- при двух хвостах распределения (табл. 2,
ных уравнениях вида DFn = a + b1·x1 + b2·x2 + ... представлены только данные о различии
+ bm·xm (не приводятся в виду их значительной среднегрупповых результатов).
длины при m=33) были определены перемен- Обращает на себя внимание, что у «пси-
ные с наибольшими значениями нормирован- хосоматических» пациентов на фоне в целом
ных коэффициентов bm канонических DF, вно- согласованных показателей конструктивности
сящие наибольший вклад в дискриминацию гуман-функций Я установлены достоверно
случаев наблюдения. В числе таких перемен- более высокие показатели по всем шести
ных, прежде всего, показатели по шкалам ме- шкалам их дефицитарности и по четырем
тодики ISTA (по 10 шкалам из 18). шкалам их деструктивности.
Таким образом, результаты ЛДА доста- Преобладание дефицитарной и деструк-
точно надежно подтверждают результаты тивной тревоги у «психосоматических» боль-
«классифицирующих» экспертных решений, ных отражает наличие у них большего напря-
особенно в части определения пациентов «чис- жения адаптивных функций организма, с вы-
тых» групп: «психосоматические» и «сомати- сокой угрозой необратимых соматических
ческие» больные. Поэтому сформированные с изменений.
учетом результатов ЛДА выборки «психосома- При этом дефицитарный страх проявляет-
тических» и «соматических» пациентов можно ся неспособностью в целом «почувствовать»
считать относительно гомогенными и репре- свой и чужой страх, проявляющейся недо-
зентативными, а рассчитанные данные по нор- оценкой либо игнорированием объективной
мированным коэффициентам канонических опасности, исключением ее из рациональной
дискриминантных функций позволяют выде- переработки, что, как правило, обнаруживает
Таблица 2
Среднегрупповые значения по шкалам «Я-структурного теста» Г. Аммона у «психосоматических»
и «соматических» пациентов и оценка достоверности их различий по t-критерию Стьюдента

Различия
№ Наименование функций Полученные значения в группах
по t-критерию
п/п «Я-структурного теста» Аммона
«психосоматика» «соматика»
1 Дефицитарный страх (С3) 5,0 3,4 p< 0,05
2 Деструктивная тревога (С2) 3,6 1,7 p< 0,005
3 Дефицитарная агрессия (А3) 5,0 3,3 p< 0,05
4 Деструктивная агрессия (А2) 6,1 4,8 p< 0,05
Дефицитарное внешнее Я-отграничение p< 0,01
5 6,1 3,5
(О3)
Деструктивное внешнее Я-отграничение p< 0,05
6 5,6 3,4
(О2)
Дефицитарное внутреннее Я-отграничение p< 0,005
7 7,1 4,5
(O′3)
8 Дефицитарный нарциссизм (N3) 4,6 1,9 p< 0,005
9 Деструктивный нарциссизм (N2) 5,4 2,6 p< 0,005
10 Дефицитарная сексуальность (S3) 3,5 1,7 p< 0,005

Серия «Психология», выпуск 19 93


Клиническая (медицинская) психология
себя в стремлении к поиску экстремальных В концепции динамической психиатрии,
ситуаций с целью ощутить реальную жизнь с на положениях которой построен «Я-
ее эмоциональной наполненностью. Дефици- структурный тест» Г. Аммона, выраженность
тарный характер восприятия страха других дефицитарного и деструктивного внешнего Я-
людей приводит к сглаживанию отношений и отграничения в самом общем смысле рас-
эмоциональному неучастию, неадекватности в сматривается как проявления недостаточно-
оценках действий и поступков окружающих. сти внешней границы «Я» и расстройства
Деструктивная тревога проявляется не- «внешней» регуляции отношений личности с
адекватной переоценкой реальных угроз, действительностью (фактически – нарушения
трудностей; плохой организованностью и взаимодействия с окружающей группой и со-
склонностью к панике в ситуации опасности, бытиями внешнего мира). В поведении нераз-
дезинтегрирующей поведение вследствие пе- витость внешней границы проявляется гипе-
реоценки опасности и нарушению эмоцио- радаптацией к внешней среде, трудностями
нальной регуляции деятельности в целом. установления и контроля межличностной
Отмечается боязнь установления новых кон- дистанции, чрезмерной зависимостью и ори-
тактов и доверительных отношений; страхом ентацией от внешнего окружения; неспособ-
перед авторитетами; неспособностью обра- ностью рефлексировать и отстаивать собст-
щаться за помощью и поддержкой в трудных венные интересы и цели («неспособностью
ситуациях. В психосоматическом плане дест- говорить «НЕТ»); трудностями дифференциа-
руктивность тревоги сопровождается чрез- ции своих и чужих чувств и переживаний;
мерной выраженностью телесных вегетатив- сомнениями в правильности самостоятельно
ных компонентов эмоциональных реакций. принимаемых решений и действий, а также
Более высокие значения показателей де- «хамелеоноподобным» жизненным стилем в
фицитарной агрессии у «психосоматических» целом.
больных являются следствием раннего запре- Деструктивное внешнее Я-отграничение
та на реализацию их потенциала активности, выражается в «выстраивании барьера», пре-
поиска Объекта и взаимодействия с ним. Та- пятствующего продуктивной коммуникации с
кая дефицитарность проявляется неспособно- предметным миром. Это проявляется избега-
стью к установлению контактов и отношений нием контактов, нежеланием вести конструк-
с окружающими, избеганием дискуссий и си- тивный диалог; неприятием проблем окру-
туаций «соперничества», альтруистичностью жающих и нежеланием «подпускать» их к
и жертвенностью, неспособностью брать на своим проблемам; гиперконтролем за прояв-
себя какую-либо ответственность и прини- лениями собственных чувств и реактивной
мать решения. неприязнью к чужой эмоциональной экспрес-
Деструктивная агрессия как следствие ре- сии; ощущением «эмоциональной пустоты» и
активного переформирования изначально недостаточным пониманием сложностей меж-
конструктивной агрессии вследствие особых личностных отношений.
неблагоприятных условий в первичной группе Дефицитарность внутреннего Я-отграни-
(как правило, в родительской семье) пред- чения у «психосоматических» больных пони-
ставляет собой определенную деформацию мается как недостаточная сформированность
способности к деятельному, активному взаи- внутренней границы «Я», которая в норме
модействию с окружающим миром, людьми и возникает в процессе структурной дифферен-
предметами. В поведении деструктивная аг- циации психического и знаменует собой воз-
рессия проявляется склонностью к разруше- можность формирования подлинно автоном-
нию контактов и отношений (вплоть до не- ного «Я».
спровоцированных проявлений насилия и Как следствие, слабость внутренней гра-
«силового» решения проблем, вербализации ницы «Я» выражается склонностью к чрез-
своего гнева, разрушительными действиями мерному фантазированию, необузданной меч-
или фантазиями на эту тему). В случаях не- тательности, при которых воображаемое едва
возможности разрядки такой агрессии на может быть отделено от реальности и контро-
внешнем Объекте, она может направляться на лируемо субъектом. Поведение в целом непо-
собственную личность (саморазрушающее, следовательно, зачастую хаотично и несораз-
аутоагрессивное и суицидальное поведение, мерно наличной жизненной ситуации.
социальная запущенность и др.). Выраженный дефицитарный нарциссизм
у «психосоматических» больных понимается
94 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012
Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

как снижение способности формировать це- сти, равно как и склонность обесценивать
лостное отношение к себе, дифференцировать сексуальную привлекательность других. На-
и развивать представления о собственной блюдается нарушение способности ощущать
личности, своих способностях и возможно- межличностную, интерсубъектную и гендер-
стях, реалистично оценивать себя. Такой вид но-половую основу собственно сексуальных
нарциссизма представляет собой рудиментар- действий: сексуальность не воспринимается
ность чувства собственной достаточности и необходимым компонентом человеческого
автономии, что проявляется низкой само- общения и, как следствие, не может быть аде-
оценкой, субмиссивностью, проблемами ус- кватно интегрирована в межличностные от-
тановления и поддержания «полноценных» ношения.
межличностных контактов и отношений с ок- Таким образом, «психосоматическим»
ружающими без ущерба своим интересам и больным свойственна дисгармоничность
жизненным планам, а также бедностью эмо- Я-структуры, проявляющаяся достоверно бо-
циональных переживаний. Наблюдаются лее высокой дефицитарностью у них гуман-
трудности идентификации собственных моти- функций страха, агрессии, нарциссизма , сек-
вов, желаний и принципов, и, как следствие, суальности, внешнего и внутреннего Я-отгра-
«растворение» в нормах, ценностях и потреб- ничения, а также деструктивности тревоги,
ностях ближайшего окружения. агрессии, нарциссизма и внешнего Я-
Деструктивный нарциссизм понимается отграничения. Выявленные данные хорошо
как искажение возможности личности реали- иллюстрируют теоретические данные о ха-
стично ощущать, воспринимать и оценивать рактере имеющегося у них нарушения субъ-
себя. Развиваясь в процессе деформирован- ект-объектных отношений, проявлений пси-
ных симбиотических отношений, такой нар- хологического дизонтогенеза, наличия пато-
циссизм вбирает в себя преэдипальный опыт генных детско-родительских отношений.
негативных межличностных взаимодействий
и фактически представляет собой реактивное Результаты обследования по опроснику
защитное переживание ощущения недоста- «ИЖС» («Индекс жизненного стиля»)
точности родительского отношения к расту- Распределение среднегрупповых значе-
щему «Я» ребенка. На поведенческом уровне ний напряженности психологических защит
деструктивный нарциссизм проявляется: не- (в соответствии с результатами обследования
адекватной оценкой себя; боязнью близких по шкалам методики ИЖС) у «психосомати-
отношений с окружающими; искаженным ческих» и «соматических» больных представ-
восприятием других и чрезмерной насторо- лено на рис. 2.
женностью в общении с ними, нетерпимостью Обращает на себя внимание, во-первых,
к критике, низкой толерантностью к фрустра- сходство рисунка «профиля» психологиче-
циям. Отмечается чувство враждебности к ских защит (ПЗ), наиболее интенсивно функ-
окружающим (вплоть до параноидных реак- ционирующих у пациентов обеих групп – до-
ций), потребность в подтверждении своей минирование ПЗ «Проекция», «Отрицание»,
значимости и ценности, а также склонность к «Интеллектуализация» и «Регрессия», и, во-
построению аутистического мира. вторых, несколько более выраженные показа-
Дефицитарная сексуальность «психосо- тели общего уровня напряженности ПЗ у
матических» пациентов понимается как за- «психосоматических» пациентов (44,9±6,1
держанная в своем развитии Я-функция сек- против 38,1±4,2, p<0,05).
суальности и является следствием генерали- Доминирование и несколько большая вы-
зованного запрета на любые проявления сек- раженность ПЗ «Проекция» у «психосомати-
суальной активности. Последнее проявляется ческих» пациентов свидетельствует, что они в
декларированием и соблюдением отказа от большей мере, чем «соматические» больные
реальных сексуальных контактов, вступление идентифицируют себя с Объектом, проеци-
в которые возможно лишь под сильным прес- руют свои чувства, осознают их с помощью
сингом вынуждающих на то внешних обстоя- Объекта. При этом негативный, социально
тельств. По сути, речь идет о непринятии сво- малоодобряемый контекст испытываемых па-
ей и чужой телесности. Для поведенческих циентом чувств (в частности, агрессивность)
проявлений дефицитарной сексуальности ха- нередко приписывается окружающим, чтобы
рактерна невысокая оценка своего телесного оправдать в своих глазах собственную агрес-
образа и своей сексуальной привлекательно- сивность или недоброжелательность.
Серия «Психология», выпуск 19 95
Клиническая (медицинская) психология

Рис. 2. Средние значения по шкалам методики «Индекс жизненного стиля»


в двух группах пациентов

Психологическая защита по типу «Отри- логических установок и манипуляций даже на


цания» как онтогенетически наиболее ранний фоне не подтверждающих их убедительных
в силу этого более примитивный механизм доказательств, позволяет блокировать пере-
защиты проявляется отказом принять сущест- живания в неприятной или субъективно не-
вующие неприятности, а любые негативные приемлемой ситуации. При этом способе за-
проявления внимания со стороны окружаю- щиты нередко наблюдаются очевидные по-
щих блокируются уже на стадии их воспри- пытки снизить ценность недоступного для
ятия. Как следствие, доминирование этой ПЗ личности опыта.
может приводить к полному игнорированию Таким образом, качественная характери-
существования проблемы и отказу от попыток стика спектра ПЗ и их напряженности непро-
ее решения. тиворечиво объясняет возможные причины
Напряженность ПЗ «Регрессия» отражает формирования психосоматического статуса
наличие «слабости» и нестабильности «Я», на больных, однако отсутствие принципиальных
фоне которых в отягощающих ситуациях ак- различий в спектре ПЗ у обследованных па-
тивизируются бессознательные, невротиче- циентов обеих группах не позволяет рассмат-
ские конфликты и под давлением неуверенно- ривать полученные данные в дифференциаль-
сти в себе может наступить регресс на инфан- но-диагностической плоскости.
тильно-соматические, физиологические фор-
мы реагирования. Лица с доминированием Результаты обследования
этой ПЗ реагируют на стресс, вызванный рос- по опроснику «Уровень субъективного
том межличностных конфликтов и напряжен- контроля» (УСК)
ностью, развитием болезни, в том числе, и Изучение направленности локуса контро-
психосоматической, что позволяет низвести ля – личностной характеристики, описываю-
решение субъективно более сложных задач на щей меру восприятия себя как активного
относительно более простые и доступные в субъекта собственной деятельности либо пас-
сложившихся ситуациях действия, в том чис- сивного объекта действия других людей и
ле и за счет соматизации. внешних обстоятельств, у «психосоматиче-
Для ПЗ «Интеллектуализация» характер- ских» и «соматических» больных свидетель-
но развитие в период формирования «Я» для ствует об отсутствии принципиальных разли-
отграничения и сдерживания эмоции ожида- чий по большинству шкал методики УСК, за
ния или предвидения из опасения и страха исключением шкалы интернальности в облас-
пережить разочарование. Характерный для ти производственных отношений (рис. 3). В
этой ПЗ чрезмерно «умственный» способ пре- то же время несколько большая (р<0,05) ин-
одоления конфликтной или фрустрирующей тернальность «соматических» больных в этой
ситуации, проявляющийся в использовании сфере (7,5±1,4 против 5,9±1,8 у «психосома-

96 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012


Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

тических» пациентов) на фоне из в целом бо- больше (p<0,001 по критерию φ*-угловое


лее высокой интернальности не находит сво- преобразование Фишера), чем частота пози-
его объяснения с точки зрения изучения осо- тивного отношение в этих сферах (отметим,
бенностей личности при психосоматических что в группе «соматических» пациентов эти
расстройствах. соотношения имеют противоположный харак-
Представляется, что полученные разли- тер).
чия имеют скорее статистическую, нежели Следует отметить также и «инверсив-
клиническую природу, и не приближают к ность» результатов в обследованных группах
пониманию роли личностных факторов риска по отдельным сферам отношений: преоблада-
психосоматических расстройств. ние негативного отношения к отцу, к себе, к
противоположному полу и сексу у «психосо-
Результаты обследования по методике матических» пациентов, и доминирование
«Незавершенные предложения» позитивного отношения в этих сферах – у
Результаты контент-анализа данных, по- «соматических» больных.
лученных при обследовании по методике Полученные данные позволяют опреде-
«Незавершенные предложения» в виде пока- лить сферы конфликтного напряжения у
зателей частоты, проявляющихся в высказы- «психосоматических» пациентов – отношение
ваниях пациентов позитивного и негативного к Объекту (отцу), нарушения отношения к
отношения к объектам исследуемых сфер, себе и самоотношения в целом (в совокупно-
представлены в табл. 3. сти с вышеописанными данными – гуман-
Данные результатов свидетельствуют, что функций Я), проблемы в межличностных от-
у «психосоматических» пациентов частота ношениях и в отношениях с противополож-
встречаемости негативного отношения к отцу ным полом (включая сексуальные).
и к сексуальным отношенияч достоверно Качественная характеристика дискурсов

Рис. 3. Средние значения показателей по шкалам методики «Уровень субъективного контроля»


у пациентов двух групп: Ио – интернальность общая; Ид – интернальность в области достижений;
Ин – интернальность в области неудач; Ис – интернальность в семейной сфере; Ис – интерналь-
ность в производственной сфере; Им – интернальность в сфере межличностных отношений;
Из –интернальность в сфере здоровья

Таблица 3
Показатели частоты встречаемости позитивного и негативного отношения
к различным сферам по методике «Незавершенные предложения»

Психосоматические больные Соматические больные



Сфера взаимоотношений Полярность отношений
п/п
Позитивное Негативное Позитивное Негативное
1 Отношение к отцу 43 73 75 45
2 Отношение к матери 75 41 70 46
3 Отношение к себе 53 67 64 40
4 Отношение к друзьям 106 9 100 14
Отношение к противоположному
5 52 66 65 47
полу
6 Сексуальные отношения 41 75 75 40
7 Отношение к семье 80 33 81 34

Серия «Психология», выпуск 19 97


Клиническая (медицинская) психология
«психосоматических» пациентов показывает, 2. Результаты клинико- и эксперимен-
что их высказывания достоверно чаще связа- тально-психологического исследования пока-
ны с переживанием распада родительской се- зывают, что «психосоматическим» больным
мьи, с нарушенными отношениями с проти- свойственна дисгармоничность Я-структуры,
воположным полом, что свидетельствует о проявляющаяся в достоверно более высокой
переживаниях «потери значимого объекта». выраженности: функции дефицитарного стра-
Так, при негативном отношении к отцу, пред- ха, дефицитарной агрессии, дефицитарной
ложения «думаю, что мой отец…» испытуе- сексуальности, дефицитарного внутреннего
мые часто заканчивали утверждениями типа: Я-отграничения, дефицитарного и деструк-
«…живет сам для себя», «…редко уделяет тивного нарциссизма, дефицитарного и дест-
время семье», «…редко меня видел, редко был руктивного внешнего Я-отграничения, и дест-
трезвым», «думаю, что мой отец, если бы руктивной тревоги, а также в несколько более
захотел, мог жить с нами». При негативном ярко выраженной актуальности внутрилично-
отношении к противоположному полу, к се- стного конфликта, проявляющегося более вы-
мье и к сексуальным отношениям встречают- соким общим уровнем напряженности психо-
ся высказывания «считаю, что большинство логических защит.
девушек… плохо воспитаны», «большинство 3. Нарушенное субъект-объектное взаи-
женщин… любят только себя», «если бы у модействие у «психосоматических» пациен-
меня была нормальная половая жизнь…, я бы тов проявляется в дисгармоничности функ-
меньше болел», «супружеская жизнь кажет- ции Я-отграничение, нарциссизме и сексуаль-
ся мне… тяжелым испытанием» или «моя ности, что отражается в их высказываниях
семья обращается со мной как с …со спонсо- наличием достоверно более часто выявляемой
ром», что подтверждает ранее изложенные у них непреодоленной эмоционально значи-
данные взаимосвязи психосоматических на- мой психотравмирующей ситуации «потери
рушений с утратой значимого Объекта, кон- Объекта» с выраженным негативным отноше-
фликтными диадными отношениями, с нару- нием к Объекту привязанности.
шениями прегенитального развития, с нар-
циссической обиженностью (нарциссическим Литература
конфликтом) и защитной агрессией (агрес- 1. Аммон, Г. Психосоматическая тера-
сивным конфликтом). пия / Г. Аммон. – СПб.: Изд-во «Речь», 2000. –
Таким образом, четко проявляются раз- 238 с.
личия в качественной информативности 2. Аммон, Г. Динамическая психиатрия
«классических» тестовых психодиагностиче- / Г. Аммон. – СПб.: Изд. ПНИ им. В.М. Бехте-
ских методик (УСК и ИЖС), с одной стороны, рева, 1995. – 200 с.
и «психоаналитически» ориентированных ме- 3. Бурлачук, Л.Ф. Психодиагностика /
тодик (построенной на основе психодинами- Л.Ф. Бурлачук. – СПб.: Питер, 2008. – 352 с.
ческой теории Г. Аммона методики ISTA и 4. Вассерман, Л.И. Внутренняя картина
имеющей полупроективный характер методи- болезни в структуре качества жизни у боль-
ка «Незавершенные предложения»), с другой. ных с соматической патологией / Л.И. Вас-
Вторая группа методик дает возможность по- серман, Е.А. Трифонова, В.Л. Федорова // Си-
лучить данные, интерпретация которых в бирский психологический журнал. – 2008. –
психодинамическом ключе позволяет дока- № 27.
зать и объяснить природу психосоматическо- 5. Вассерман, Л.И. Медицинская психо-
го нарушения, выделить роль личностных диагностика: теория, практика и обучение /
факторов в ее формировании. Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. – СПб.: Фи-
лологический факультет СПбГУ; М.: Изда-
Выводы тельский центр «Академия», 2004. – 736 с.
1. Психодинамический подход наиболее 6. Вассерман, Л.И. Психологическая
целостно рассматривает личность «психосо- диагностика и коррекция в соматической
матического» больного, ее особенности в сис- клинике: научно-практическое руководство /
теме факторов этиопатогенеза психосомати- Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова, О.Ю. Щел-
ческого нарушения, проявляющегося в актуа- кова. – СПб.: Речь, 2011. – 271 с.
лизации внутриличностного конфликта, сла- 7. Сравнительное исследование струк-
бости структуры «Я», незрелости субъект - туры личности у больных с невротическими и
объектных отношений. неврозоподобными расстройствами с пози-
98 Вестник ЮУрГУ, № 45, 2012
Штрахова А.В., Куликова Е.В. Психодинамический аспект исследования структуры личности
как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II…

ций психодинамической концепции личности ской диагностики в клинической медицине /


Г. Аммона / Б.Д. Карвасарский, Е.А. Коло- О.Ю. Щелкова // Вестник ЮУрГУ. Серия «Пси-
тильщикова, Т.А. Караваева и др. // Вестник хология». – 2008. – № 32 (132). – С. 81–90.
ЮУрГУ. Серия Психология. – 2011. – № 18 10. Я-структурный тест Аммона. Оп-
(235). – С. 104–110. росник для оценки центральных личностных
8. Штрахова, А.В. Психодинамический функций на структурном уровне: пособие для
аспект исследования структуры личности психологов и врачей / Ю.Я. Тупицын,
как фактора риска психосоматических нару- В.В. Бочаров, Т.В. Алхазова и др. – СПб., 1998.
шений / А.В. Штрахова, Е.В. Куликова // – 70 с.
Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». – 11. Ammon, G. Psychoanalyse und
2012. – Вып. 18. – №31 (290). – С. 97–104. Psychosomatik / G. Ammon. – Eschborn bei
9. Щелкова, О.Ю. Задачи психологиче- Frankfurt am Main: Klotz., 1998. – S. 368.

Поступила в редакцию 30.11.2012 г.

Штрахова Анна Владимировна. Кандидат медицинских наук, доцент ка-


федры клинической психологии, Южно-Уральский государственный универси-
тет.
Shtrahova Anna V. Candidate of Medical Sciences, associate professor of clini-
cal psychology, South Ural State University. South Ural State University.

Куликова Екатерина Вячеславовна. Магистр факультета психологии,


Южно-Уральский государственный университет.
Ekaterina V. Kulikova. The master of Faculty of Psychology, South Ural State
University.

Серия «Психология», выпуск 19 99