Вы находитесь на странице: 1из 14

Глава 7.

Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция


психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы

ГЛАВА 7. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА: ДИАГНОСТИКА


И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания сердца и сосудов наряду со злокачественными опухо-


лями в экономически развитых странах являются самой частой причиной
смерти. В последние годы кардиологи все большее значение придают пси-
хосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами
риска. Образ жизни, установки личности и положение человека в его про-
фессиональном и семейном окружении важны для кровообращения и его
физиологической регуляции. Издавна известны такие соматические факто-
ры риска, как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребле-
ние алкоголем, в которых отражаются особенности личности.
К психосоматическим заболеваниям сердечно-сосудистой системы
относятся:
- ишемическая болезнь сердца;
- нарушения сердечного ритма;
- функциональные заболевания сердца;
- эссенциальная артериальная гипертония;
- сердечный невроз страха.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее акту-


альных проблем современной медицины. По данным статистики, ИБС слу-
жит главной причиной смертности во многих странах мира. В России еже-
годно умирает от ИБС около 350 мужчин и 130 женщин в возрасте от 30 до
69 лет на 100 000 человек населения.
Психосоматические соотношения у больных ИБС традиционно рас-
сматриваются в рамках двух подходов.

Психоцентрический. Подчеркивает роль острого и хронического


психического стресса, а также различных характеристик психического состо-
яния пациента в возникновении, клинике, течении и прогнозе ИБС. В числе
последних рассматривают конституциональные особенности личности, ин-
терпретируемые в рамках концепции алекситимии, специфических «профи-
лей личности», поведенческого типа «А», а также коморбидные ИБС психи-
ческие расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.).

80
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
Соматоцентрический. Изучает влияние особенностей клиники
и течения ИБС на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и
своеобразие психических расстройств, манифестация которых связана с со-
матическими заболеваниями (соматогении и психогенные состояния, связан-
ные с соматическим страданием – нозогенные реакции).

Личностные факторы риска ИБС


ИБС чаще заболевают лица, имеющие либо «коронарный тип лично-
сти» (Ф. Данбар), либо «сизифов тип» (Л. Арлов), либо поведенческий тип
«А» (М. Фридман, Р. Розенман).
Для «коронарного типа личности» характерны крайняя степень по-
давления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональ-
ному напряжению, тенденция к интенсивной деятельности с развитым чув-
ством ответственности, способностью контролировать свои эмоции.
У лиц «сизифова типа» наблюдается постоянное стремление к дости-
жению поставленной цели, настойчивость в соревнованиях, тяготение к про-
движению, привычка к ускорению жизненного темпа, отсутствие удовлетво-
рения от завершения работы и неумение отдыхать.
Поведение типа «А» определяет риск возникновения ИБС независимо
от других факторов (курение, повышенное артериальное давление, высокое
содержание холестерина в крови). ВОЗ включила поведение типа «А» в пе-
речень факторов риска ИБС. Распространенность поведения типа «А» варьи-
рует от 15 до 80% в зависимости от социально-культурной группы и профес-
сии. Оно встречается чаще у людей с более высоким уровнем образования, в
том числе у служащих и руководителей высшего звена. Эти люди положи-
тельно оцениваются в качестве деловых и целеустремленных.
Поведение типа «А» – сплав поведенческих и личностных харак-
теристик:
сверхвовлеченность в деятельность;
соревновательность (конкурентность);
нетерпеливость;
выраженное стремление к деятельности с преодолением препят-
ствий;
контроль над окружающими;
подавление собственных эмоций;
высокий уровень притязаний;
ощущение недостатка времени;
«комплекс враждебности» (гнев, раздражение, возмущение, него-
дование);
вспыльчивость;
агрессивность;
эгоцентризм.

81
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
На формирование типа «А» оказывают влияние не столько природные
(биологические), сколько социально-средовые факторы.
У лиц типа «А» обнаружено усиление настойчивости в достижении це-
ли, большая выраженность стремления контролировать личностно значимые
события и акцентуация эмоций стенического круга, активизирующих дея-
тельность.
У лиц типа «А» выявляются гипертимный, циклотимный, аффективно-
экзальтированный типы личностных профилей.
Психические нарушения у больных стенокардией
В межприступном периоде для этих больных характерны страх и тре-
вога, внутреннее напряжение, эмоциональная лабильность, тревожные сны с
устрашающими сновидениями, ранними пробуждениями. Отмечается посто-
янное глубокое, но молчаливое беспокойство, состояние боязливости. Легко
возникают астенические, истерические или эксплозивные реакции. Возможна
кардиофобия с постоянным тревожным ожиданием очередного приступа.
Во время приступа наблюдается чувство выраженного страха, сопро-
вождающееся, в одних случаях, адинамией с опасениями сделать любое дви-
жение, в других, беспокойством со стремлением находиться в постоянном
движении.
Психические нарушения у больных инфарктом миокарда
на стационарном этапе лечения
Известие о развитии инфаркта миокарда, необходимость госпитализа-
ции выступают в качестве психотравмирующего фактора, который является
причиной психогенных (нозогенных по А.Б. Смулевичу) реакций.
Выделяют следующие разновидности психических нарушений:
расстройства адаптации;
аффективные расстройства и синдромы нарушенного сознания.

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ
А. Расстройства адаптации с преобладанием депрессивных, тре-
вожных и фобических проявлений. Состояние субъективного дистресса и
эмоциональные расстройства, препятствующие социальному функциониро-
ванию и продуктивности.
1. Кратковременные депрессивные реакции
В анамнезе отмечаются лабильный вариант акцентуации, психопатопо-
добные нарушения. Характерны пониженное настроение, ранимость, тревога
в связи с ситуацией инфаркта. Имеет место критическая оценка болезненных
проявлений, активный поиск помощи. Наблюдаются признаки преходящей
декомпенсации интеллектуально-мнестических функций.
2. Тревожно-фобические реакции
В преморбиде выявляются сенситивный вариант акцентуации, лич-
ностные расстройства (неустойчивый тип), психопатоподобное расстройство
(психастеническое) сосудистого генеза. Наблюдаются страх смерти, страх

82
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
оказаться без присмотра (больные опасаются повторного инфаркта), страх
выписки из стационара (больные отказываются выписываться). Страхи нахо-
дятся в тесной взаимосвязи с соматическим заболеванием.
3. Смешанные тревожные и депрессивные реакции
В анамнезе отмечаются сенситивная, психастеническая акцентуации,
расстройство личности (неустойчивое). Реакции проявляются слабостью,
утомляемостью, раздражительностью, обидчивостью, вегетативными парок-
сизмами, неприятными ощущениями в различных частях тела. Аффективные
расстройства характеризуются эмоциональной неустойчивостью, ситуацион-
но обусловленными колебаниями настроения, ранимостью, слезливостью.
Б. Расстройства адаптации с преобладанием нарушений поведения
Важное значение здесь принадлежит конституциональному предраспо-
ложению.
1. Расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения
(по эксплозивному типу)
В преморбиде регистрируются эпилептоидная акцентуация, расстрой-
ства личности (возбудимое), психопатоподобные сосудистые нарушения
(возбудимые). На фоне выраженного болевого синдрома формируются раз-
дражительность, злоба, вербальная агрессия. Лишь через 10-20 дней снижа-
ется напряженность аффекта, появляется частичная, формальная критика к
нарушениям поведения.
2. Смешанные расстройства эмоции и поведения
В анамнезе обнаруживаются психастенический вариант акцентуации
характера, психопатоподобные нарушения по паранойяльному типу. Больные
подозрительны к медперсоналу, родственникам, окружающим больным. Они
считают, что им могут нанести материальный ущерб, нарушают режим, ухо-
дят из больницы, подозревая жену в неверности, детей – в покушении на
имущество. Причиной формирования таких идей является тревога ущерба,
которая у лиц позднего возраста усиливается при ухудшении соматического
состояния.
3. Истерические реакции, в том числе с патологическим отрицани-
ем болезни
В преморбиде выявляются истерические акцентуация и расстройство
личности. Характерны показная беспомощность, стремление обратить на се-
бя внимание, манерность, гротескность поведения. Демонстративные прояв-
ления болезненных ощущений не соответствуют объективной тяжести состо-
яния. Отмечаются некритическое отношение к болезни с элементами дисси-
муляции. Больные отказываются от стационарного лечения, не согласны с
диагнозом, проявляют агрессивность. При уменьшении болей появляется ча-
стичная критика к тяжести состояния.

83
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СИНДРОМЫ
НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ
Являются наиболее тяжелым осложнением инфаркта миокарда.
Наблюдающиеся здесь грубые нарушения поведения вызывают значительное
ухудшение соматического состояния.
Аффективные расстройства возникают при атипичных формах ин-
фаркта миокарда (бессимптомный, малосимптомный, аритмический, астма-
тический, абдоминальный), которые часто заканчиваются летально.
Разновидности
депрессивный эпизод;
маниакальный эпизод.
Депрессивный эпизод. В преморбиде обнаруживаются сенситивная,
психастеническая акцентуации. Наблюдается пониженное настроение. Боль-
ные неохотно вступают в контакт, не интересуются прогнозом заболевания,
высказывают идеи самоуничижения, бессмысленности жизни. Отмечается
суицидальная настроенность, отказ от еды, потеря веса. Регистрируются ал-
гические сенестопатии, парестезии, которые усиливаются в ночное время.
Характерны нарушения сна (продолжительность 1,5-2 часа).
Маниакальный эпизод. В преморбиде фиксируется неустойчивая ак-
центуация. Наблюдается в остром периоде при тяжелом течении инфаркта. У
больных повышено настроение, многоречивость, анозогнозия, переоценка
собственных возможностей, сексуальная (вербальная) расторможенность.
Синдромы нарушенного сознания возникают при неблагоприятном-
течении инфаркта (обширность некротического очага, осложнения, тяжелая
степень недостаточности кровообращения). Наблюдаются следующие разно-
видности экзогенного типа реакций Бонгофера:
делирий;
онейроид;
сумерки.
Роль различных факторов в возникновении психических
нарушений у больных инфарктом миокарда
на стационарном этапе лечения
Психотравмирующие факторы → расстройства адаптации.
Конституциональная предрасположенность → расстройства адаптации.
Фактор соматического заболевания → аффективные расстройства,
нарушения сознания.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА


Аритмия заключается в патологическом изменении последовательно-
сти ударов сердца. Различают нарушения формирования возбуждения, про-
ведения возбуждения и возрастного возбуждения, брадикардию и тахикар-
дию.

84
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
Нарушения ритма обычно представляют собой «безобидные» экстраси-
столы, не влияющие на гемодинамику, прогноз и продолжительность жизни
у человека со здоровым сердцем, но встречаются и тяжелые, комплексные
экстрасистолии вплоть до синусовой блокады и полного атриовентрикуляр-
ного блока или трепетания желудочков при тяжелых заболеваниях сердца.
К нарушениям ритма могут приводить многие заболевания сердца
(ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, пороки, легочное сердце), а
также экстракардиальные расстройства и заболевания (электролитные нару-
шения, гипертиреоз, гиповолемия, побочное действие лекарств, влияние пси-
хических факторов).
Функциональные нарушения сердечного ритма рассматриваются как
органный невроз, если исключена органическая причина и выявляются чет-
кие психологические связи. К функциональным нарушениям относятся толь-
ко нарушения формирования возбуждения (синусовая и суправентрикуляр-
ная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, а также приступы трепетаний
предсердий, моно- и гетеротопные экстрасистолы). При нарушениях прове-
дения возбуждения психосоматические связи не выявляются.
Симптоматика. Возникающая внезапно, длящаяся минутами или ча-
сами и внезапно исчезающая тахикардия с частотой сердечных сокращений
от 160 до 240 в минуту называется пароксизмальной тахикардией, или «скач-
кой сердца». При этом отмечается тревожное возбуждение и чувство напря-
женности. Чаше всего приступы бывают спровоцированы ситуационными
факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечает-
ся тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями.
Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при куму-
ляции аффекта. В личностном плане чаще встречаются пациенты, склонные
контролировать свои чувства, подавлять их, рассматривать их проявление
как слабость. «Я не показываю, что со мной творится».
Система интенсивной суточной психотерапевтической коррекции для
больных в остром периоде инфаркта миокарда
Предлагаются следующие формы:
гипноз – отдых;
целенаправленная суггестия в гипнотическом состоянии;
целенаправленная суггестия на постгипнотическом этапе;
рациональная психотерапия.
Программа «Школы здоровья для лиц, перенесших
инфаркт миокарда, и их родственников»
Проводится на стационарном этапе лечения. Цикл бесед состоит из
семи занятий. Освещаются следующие темы:
сущность ИБС и инфаркта миокарда;
значение факторов риска ИБС в развитии инфаркта миокарда
(атеросклероз, артериальная гипертензия, гиподинамия) и методы борьбы с
ними;

85
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
роль рационального питания; влияние вредных привычек
(курение);
роль физических упражнений в профилактике ИБС;
психогигиена социального общения и семейной жизни;
медикаментозная терапия ИБС, средства «неотложной помощи»;
социальная адаптация, рациональное трудоустройство, профи-
лактические осмотры.
Основные направления психотерапии при ишемической
болезни сердца:
индивидуальное консультирование, сообщение информации о
здоровом образе жизни с учетом когнитивных процессов;
обучающие методики, ориентированные на симптом (аутотре-
нинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтиче-
ский процесс, избегая работы с сопротивлением;
психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.

Разновидности психотерапии, используемые при инфаркте миокарда


(Орт-Гомер, Шнейдерман, 1996)
Символодрама Трансактный анализ
Арт-терапия Семейная психотерапия
Креативная визуализация Поведенческая психотерапия

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ)

Нормальное АД поддерживается рядом регуляционных механизмов


(периферические и центральные адреналовые влияния, гормональные, по-
чечные и сосудистые факторы).
Повышенное АД встречается у 25% населения, долго протекает бес-
симптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжи-
тельности жизни из-за развития болезней сердца, инсультов и поражения по-
чек.
Прогноз при артериальной гипертензии зависит от лежащего в её осно-
ве заболевания, возраста, пола, содержания холестерина в сыворотке крови,
толерантности к глюкозе, курения и массы тела.
Почти у 90% пациентов с артериальной гипертензией не находят ника-
ких лежащих в ее основе заболеваний, в том числе почечных, эндокринных и
неврологических.
Симптоматика. Повышенное АД может оставаться нераспознанным в
течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом
осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокружения,
ослабления психических и физических возможностей. Если же появляются
жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и

86
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
сильные хронические или острые головные боли, то речь может идти уже о
сосудистых осложнениях артериальной гипертензии.
Ситуация развития заболевания. Поскольку в большинстве случаев
четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно
говорить и о ситуации, ее вызывающей. Однако имеется группа тщательно
психологически обследованных пациентов, которые проявляли высокую
конфликтность и выраженное психическое своеобразие и у которых описаны
определенные внутренние конфликтные ситуации в качестве причинных си-
туаций. По данным W. Grace и D. Graham (1952), артериальная гипертензия
часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического
напряженного ожидания. Типичные высказываний гипертоников: «Я должен
быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Ни-
кто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто
бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее
напряжение.
У большинства пациентов с эссенциальной гипертензией обычно нет
должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне
неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается
стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной
исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если
благодаря дозреванию личности устраняется ее односторонняя направлен-
ность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.
Этиология и патогенез. Наследственный компонент при эссенциаль-
ной гипертензии не вызывает сомнения. И все же манифестация артериаль-
ной гипертензии связывается с привходящими соматическими условиями и
психосоциальными и психосоматическими влияниями. Соматические обсто-
ятельства и психологические социальные факторы оказывают воздействие на
разных уровнях периферической гемодинамики и ее центральной регуляции.
Дифференциальный диагноз. Прежде чем диагностировать эссенциаль-
ную гипертензию с преобладанием психосоматического влияния, необходи-
мо исключить реальные реноваскулярные, эндокринные или кардиовазаль-
ные формы гипертензии (синдром Конна, адреногенитальный синдром,
феохромоцитома, стеноз устья аорты).
Патогенетические (психологические) факторы гипертонической
болезни:
конституциональные особенности индивида (излишняя сдержан-
ность, прямолинейность, обязательность, принципиальность, ригидность);
постоянные аффективная напряженность, беспокойство, тревога;
скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов, направлен-
ных против определенных лиц;
страх перед потерей чьего-то расположения, борьба за получение
признания и продвижение по службе;

87
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
повышенное чувство ответственности, боязнь не справиться с по-
рученным делом;
хроническая нехватка времени, необходимость непрерывного
контроля над внешними проявлениями своих чувств.
Особенности личности больных гипертонической болезнью:
желание открыто выражать враждебность с одновременной по-
требностью в пассивном поведении (Ф. Александер);
напряжение в структуре личности больного между сосуществу-
ющими агрессивными импульсами и чувством зависимости (Т.А. Айвазян и
др.);
чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социаль-
ный успех, пассивное и избегающее конфликтов поведение, сдерживание по-
ложительных и отрицательных аффектов (Т.А. Айвазян и др.);
внешняя благопристойность, накопление ярости (Г.И. Каплан,
Б.Дж. Сэдок);
амбициозность, конфликтность (Л.П. Урванцев);
неуверенность, личностная несостоятельность, чувствительность
к критике (П.И. Мински и др.);
ранимость, неуверенность в себе, нарушение внутреннего равно-
весия (С. Манук);
сдерживание сильных эмоций гнева, злобы, обиды, неприязни,
ненависти (Я. Рейковский);
интровертированность, эмоциональная лабильность, истероид-
ность (Г.З. Левин, Г.П. Цейтина, Е.Р. Калитиевская);
тревожно-мнительные черты характера (А.Д. Кутепова);
сдержанность, расчетливость, склонность к самоанализу, песси-
мистичность (Г.В. Кавтарадзе, В.Г. Норакидзе);
чрезмерная стеничность эмоций (Ю.М. Губачев, С.С. Либих).

Психические нарушения при гипертонической болезни


Невротический уровень:
психогенные, связанные с реакцией на болезнь;
неврозоподобные и психопатоподобные расстройства сосудисто-
го генеза, находящиеся в тесной связи с течением самого заболевания.
Психотический уровень:
проявления экзогенного типа реакций (синдромы нарушенного
сознания) – острые психозы;
переходные синдромы Вика (аффективные, галлюцинаторно-
параноидные синдромы) – протрагированные психозы;
органический психосиндром.

88
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
Типы психологического реагирования на заболевании при
гипертонической болезни (Н.П. Гарганеева, В.П. Леонов):
адекватно-невротический;
анозогнозический;
ипохондрический;
кардиофобический;
тревожно-депрессивный.

Психические нарушения (синдромы), встречающиеся на началь-


ных этапах гипертонической болезни:
неврастенический;
астено-депрессивный;
астено-ипохондрический;
ипохондрический;
тревожно-фобический.

Психические нарушения при гипертонической болезни:


острые и приступообразные вспышки болезненной раздражи-
тельности и гнева;
колебания настроения в связи с внешними обстоятельствами;
подавленное настроение;
снижение умственной и физической работоспособности;
высокая истощаемость;
подозрительность;
паранойяльные тенденции;
элементы слабодушия, расстройства памяти, обеднение мышле-
ния, сужение круга интересов;
нарушения адаптации.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Условия для лечения больного гипертонической болезнью


определяются:
низкой мотивацией;
хорошими возможностями лекарственной терапии;
личностными факторами, характеризующимися конфликтом
агрессивности/зависимости, что приводит к напряжению в отношениях пси-
хотерапевта и больного и выражается в ненадежности взаимодействия.
Целью психотерапии больных гипертонической болезнью является
коррекция патологических личностных реакций на болезнь, неврозоподоб-
ных проявлений заболевания и восстановление нарушенных социальных свя-
зей пациента.

89
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
Этапы реализации психотерапевтической программы:
подготовительный;
коррекционный;
поддерживающий.
Подготовительный период предусматривает формирование положи-
тельной установки в отношении предстоящего лечения, выбор адекватных
психотерапевтических методик для применения на втором этапе
Психотерапевтические методы, используемые для лечения
больных ГБ на втором (коррекционном) этапе:
методы релаксации;
индивидуальная психотерапия;
групповая психотерапия;
символодрама;
арт-терапия;
креативная визуализация;
трансактный анализ;
семейная психотерапия;
аутогенная тренировка;
гештальт-терапия;
нейролингвистическое программирование;
рациональная психотерапия.
На третьем (поддерживающем) этапе осуществляется поддержка
достигнутого состояния, подготовка больного к возможности сосущество-
вания с отдельными проявлениями своей болезни, обучение основам адап-
тации в конкретной среде.

КАРДИОФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
(сердечная фобия, невроз страха, кардиальный невроз,
синдром паники)

Под указанными названиями описывают начинающееся с характер-


ного острого (симпатикотонического) сердечного приступа невротическое
заболевание со страхом остановки сердца и разнообразными ипохондриче-
скими и фобическими жалобами. Часто происходит хроническое невроти-
ческое развитие.
В нозологическом плане кардиофобический невроз (сердечная фо-
бия) находится между неврозом страха и фобиями. Вследствие готовности
к диффузному развитию страха это скорее невроз страха, при котором
невротический, фобический симптомогенез определяется фиксацией стра-
ха на сердце вследствие соматически смешенного конфликта между по-
буждениями к разрыву и защитой от невыносимой ситуации. В процессе

90
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
хронизации возникают и другие невротические симптомы. Ныне кризовые
фазы при кардиофобиях классифицируются как «приступы паники» (по
DSM-III).
Симптоматика. После диффузных предвестников с общим беспо-
койством и напряжением остро наступает сильное сердцебиение. Тахикар-
дия достигает 120-160 в минуту, Ад повышается до 200/110 мм рт. ст.
Профузный пот, глубокое и форсированное дыхание указывают на симпа-
тико-тоническую природу приступа, длящегося от 5 мин до 1 ч. Субъек-
тивно переживается тяжелый страх смерти с представлением об угрожаю-
щей остановке сердца, но никогда не бывает потери сознания, страх пере-
живается «с ясной головой».
Для болезни характерно появление страха, сосредоточенного на
сердце, присоединяющегося к приступу общего страха. Пациенты опаса-
ются остановки сердца, возникновения нового приступа, контролируют
свой пульс, щадят себя. Многие из них ходят от врача к врачу, теряют ин-
терес к работе, надолго становятся нетрудоспособными. Очень часто ипо-
хондрические переживания распространяются на желудочно-кишечный
тракт. В других случаях проявляются иные фобические симптомы, такие
как клаустрофобия или агорафобия. К общей картине болезни относится
стремление больных быть вместе с кем-либо; они не могут оставаться од-
ни, стараются держаться ближе к родителям, супругу или, и охотнее всего,
к врачу. Близость врача дает им поддержку и чувство покоя.
Молодая женщина постоянно одета в пальто и шляпу, всегда готовая
при новом приступе бежать к врачу, когда ее муж на работе. Пациент не
выносит, если дверь между больничным отделением и кабинетом врача за-
крыта. Пациентка, как и большинство подобных больных, в больнице хо-
рошо себя чувствует потому, что врач всегда поблизости; она связывает
свои страхи с наличием ночной и дневной смен персонала, так как ее пуга-
ет мысль о том, что, когда дежурный врач уйдет из отделения, сменяющий
его врач может еще не прийти.
Ситуация возникновения заболевания.
Имеется ряд характерных внешних и внутренних ситуационных моментов,
которые часто повторяются
1. В анамнезе обнаруживаются кризы, связанные с разрывом и утра-
той, которые приобретают патогенный характер в связи с тем, что при этом
возникают собственные неосознанные побуждения и фантазии об обрете-
нии самостоятельности и о возможных утратах. Обычно они отвергаются,
но внешние ситуации переживаются очень болезненно.
Мужчина, длительное время находящийся в трудной семейной ситу-
ации, затягивающий свое решение о разводе, получает письмо от жены, в
котором она сообщает, что они должны развестись.
Студент 22 лет, единственный и несамостоятельный сын, получает
известие о том, что его мать должны госпитализировать по поводу опасно-
го для жизни заболевания.

91
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы
Мужчина, находящийся в сложных отношениях со своими родите-
лями, получает сообщение о смерти отца.
2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто
провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечно-
сосудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае в
газете может привести к очередному приступу.
3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают
очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амби-
валентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми от-
ношениями зависимости.
Первый психоаналитический случай, описанный 3. Фрейдом в
1895 г., касается мужчины, который перенес сердечный приступ после со-
общения о смерти отца и с тех пор страдал неврозом страха.
Личность. Что касается личности, то, как и при других психосома-
тических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (по-
ведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотиче-
скую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуа-
ций и ведет себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные
псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступ-
ках.
Терапия. Основная задача заключается в том, чтобы согласиться с
пациентом, т.е. воспринять его как больного, и использовать свое влияние
и свой врачебный авторитет, чтобы направить его на правильный путь.
Близость врача, каждое соматическое обследование обычно успокаивают
больного. Но это не является лечением и в дальнейшем больному не помо-
гает, а лишь вырабатывает у него тенденцию к новым обследованиям, пре-
вращая их в ритуал. Необходимо объяснить пациенту, что он болен лишь в
определенном смысле, что его сердечные жалобы хотя и так же реальны,
как и его страх, но являются следствием, а не причиной болезни. Врач
должен убеждать больного в том, что он, безусловно, не умрет от сердеч-
ного приступа или инфаркта миокарда и, поданным статистики, у него
очень большие шансы выздороветь. Следует помочь пациенту перерабо-
тать вызвавшую болезнь ситуацию в ее «сценическом» содержании и пси-
ходинамическом значении, что удается в большинстве свежих случаев.
С этого этапа начинается психотерапевтическое лечение.
Методом выбора является раскрывающая психотерапия, которая не
только устраняет симптоматику, но оказывает также помощь больному в
преодолении конфликтной ситуации и ускорении процесса созревания
личности. Больные, которые начинают лечение рано, обычно сравнительно
молоды и податливы, у них еще не развилась стойкая фиксация при пере-
работке болезни. Жизненное развитие еще не завершилось и возможен
прогресс, поэтому они могут с успехом лечиться методом психоанализа.
При депрессивно-невротических состояниях и тенденции к неблагоприят-
ной регрессии больше показана аналитическая групповая терапия, которая

92
Глава 7. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы
вообще имеет лучший прогноз. Психологический доверительный контакт с
врачом остается важным методом терапии для большинства больных.
Медикаментозное лечение острых приступов страха не должно про-
водиться сердечно-сосудистыми средствами; следует назначать психофар-
макологические препараты, причем наиболее эффективны диазепины. Ди-
азепам в дозе 15-30 мг приглушает страх, но не подходит для длительной
терапии, поскольку его подавляющее страх действие постепенно ослабева-
ет даже при увеличении дозы.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1. Лечение основного заболевания.
2. Коррекция психических нарушений, обусловленных сердечно-
сосудистой патологией.
Транквилизаторы
* производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам
клоназепам, альпразолам
Нейролептики
* производные бутирофенола и фенотиазина – малые дозы галопе-
ридола, тизерцина
* «мягкие» нейролептические препараты, производные фенотиазина
–сонапакс, эглонил
Антидепрессанты
* селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС)
– тианептин
* ингибитор МАО обратимого действия – пиразидол
Ноотропы
Пирацетам, ноотропил, энцефабол

93