Глава 8.

Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция

психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

ГЛАВА 8. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА: ДИАГНОСТИКА

И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пищеварительная система. Функции пищеварительной системы

Физиологическая функция пищеварительного тракта состоит в прие-
ме пищи и ее переваривании. Для этого он располагает собственной им-
мунной системой.
Основная функция пищевода состоит в транспорте пищи из полости
рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечного
содержимого.
Основные функции желудочно-кишечного тракта – поглощение и
выделение – тесно связаны с эмоциональным состоянием человека, с его
отношениями с другими людьми и с внешним жизненным пространством.
Моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в этой со-
матической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека.
Эта внутренняя связь приводит к тому, что эмоциональное состояние
человека при принятии пищи оказывает влияние на дальнейший процесс ее
переваривания. Такие переживания, как агрессия, опасение, страх, депрес-
сия, тормозят функции желудка и кишечника, нарушают моторику и, как
следствие, приводят сначала к функциональным, а затем – к органическим
изменениям структуры желудочно-кишечного тракта.

Общая характеристика основных расстройств ЖКТ

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника – хроническое патологическое
состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетаю-
щихся с расстройствами функций кишечника (понос, запор) без нарушения
аппетита и снижения массы тела, продолжительностью не менее 3 месяцев
при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, ко-
торые могли бы объяснить имеющиеся расстройства.
Характеристика болей синдрома раздраженного кишечника
диффузные тупые боли;
острые спазматические боли;
постоянная боль;
пароксизмальная боль;
локализация в левом нижнем квадранте живота;
локализация в области подреберья;

94
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

локализация вокруг пупка;

продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.
Варианты синдрома раздраженного кишечника
с преобладанием боли;
с преобладанием поноса.
Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника
наличие абдоминальных болей без органических изменений
желудочно-кишечного тракта;
расстройства стула;
постоянство или периодичность клинических проявлений;
продолжительность более 3-х месяцев;
отсутствие других заболеваний, объясняющих имеющиеся рас-
стройства.
ГАСТРИТ
Диагностированные ранее и в настоящее время «хронические га-
стриты» часто бывают проявлением так называемой нервной гастропатии.
В столь же малой степени проявлениями хронического гастрита являются
потеря аппетита, тошнота, чувство тяжести или боли в эпигастральной об-
ласти после еды, ощущение переполнения желудка и т.д. Вместе с тем диа-
гноз нервной гастропатии ставят только после исключения органических
заболеваний пищеварительной системы. Но если ставят этот диагноз, то
такое целиком невротическое нарушение функции желудка подлежит ком-
петенции психосоматической медицины с присущими ей методами лече-
ния.
Психосоматический аспект. Ситуацию заболевания, психодинамику
и личность трудно четко отграничить друг от друга в общей проблематике
язвенных больных. Возможно, у больных больше выражена депрессивная
симптоматика с оральной зависимостью и меньше – сверхкомпенсирован-
ная проблематика ценностей.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Язвенная болезнь – мультифакториальное хроническое рецидиви-
рующее заболевание, протекающее с характерным чередованием периодов
обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образо-
вание дефекта (язвы) в слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Гипотезы возникновения язвенной болезни
бессознательный конфликт при хронической фрустрации по-
требности в зависимости, заботе, ласке, любви (Ф. Александер);
вытесненная склонность к самоповреждению (Ф. Данбар);
агрессивность и злоба, ускоряющие прохождение пищи через
желудок, страх или сильные эмоции, замедляющие прохождение пищи
за счет пилороспазма (Б. Любан-Плоцца и др.);

95
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

нарушения корковых регуляторных механизмов (К.М. Быков,

И.Т. Курцин).
Типы личности больных язвенной болезнью
(В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад)
пассивный;
зависимый;
депрессивный;
гипреактивный;
агрессивный.
Типология язвенных больных (Overbeck, Biebl)
1) психически «здоровый» язвенный больной;
2) язвенный больной с неврозом характера;
3) социопатический язвенный больной;
4) «психосоматический» язвенный больной;
5) «нормопатический» язвенный больной.

Типология язвенных больных предлагает следующее разделе-

ние(overbeck, biebl, 1975):
1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей
функцией «Я» и стабильными отношениями, склонные к заболеванию в
случае сильной эмоциональной нагрузки.
2. Язвенный больной с неврозом характера. Как правило, руководя-
щий работник, склонный вызывать агрессию у окружающих. Болезнь мо-
жет возникнуть вследствие особых переживаний обиды, неудачи или лю-
бовной потери.
3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые боль-
ные со слабым «Я», чрезмерной зависимостью от других людей, склонные
к асоциальным поступкам (алкоголики или рентные невротики). Заболе-
вают уже при мелких внешних отказах в любви и внимании к себе.
4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразительные лич-
ности с бедной фантазией и поверхностными отношениями. Часто наряду с
язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения,
такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т.д. Кроме того, у
таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оператив-
ных вмешательств.
5. «Нормопатический» язвенный больной, чрезмерно адаптивный и
ориентированный на нормальность поведения. Доводит себя до полного
истощения работой и дополнительными обязанностями, постоянно нахо-
дится под воздействием стрессовой перегрузки, что в итоге приводит к
острому заболеванию.

96
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА)
Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое
изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где еще действуют
соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идет о хроническом и
часто рецидивирующем заболевании.
ЗАПОРЫ
(привычные запоры, задержка стула, вялость кишечника)
Запоры – это затрудненное или редкое выделение кала как хрониче-
ское функциональное нарушение, не обусловленное органическими при-
чинами (стенозами, воспалительными процессами или медикаментами). В
80-90% случаев запоры имеют функциональную природу. Психогенные,
эмоционально обусловленные запоры являются побочным симптомом при
многих психосоматических заболеваниях (пубертатное стремление поху-
деть!); наблюдаются также хронические привычные запоры. Они могут
быть выражением определенного личностного поведения, но могут иметь
и социокультурную подоплеку. Запоры могут сопровождаться изменением
общего состояния, головной болью, усталостью и ипохондрической насто-
роженностью, обычно являющейся результатом ложного представления об
угрозе отравления продуктами выделения. В качестве психических прояв-
лений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами,
Фрейд описывал упрямство, любовь к порядку и бережливость с их нетер-
пимостью, педантичностью и жадностью. Ситуационные поводы наиболее
четко прослеживаются у детей.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся нару-
шение моторной функции толстой кишки с тянущими болями в животе и с
нерегулярными водянистыми или слизистыми выделениями. В основе бо-
лезненного процесса лежит гиперперистальтика и в связи с этим ускорение
продвижения содержимого кишечника; вода резорбируется недостаточно
для того, чтобы произошло формирование кала, а особое состояние слизис-
той оболочки способствует дальнейшему развитию процесса. Поносы мо-
гут чередоваться с запорами. Из общих жалоб отмечаются головная боль,
утомляемость, слабость концентрации внимания. Часто вследствие болез-
ненных проявлений возникают тревожная озабоченность вопросами опо-
рожнения кишечника, склонность к фиксации внимания на вопросах дие-
ты, медикаментах и нарастающая ипохондричность.

РАЗДРАЖЕННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА

(слизистая колика, синдром возбужденной толстой кишки)
Как раздраженную толстую кишку обычно описывают картину бо-
лезни, которая определяется комплексом жалоб и при которой гастроэнте-
рологическое исследование не выявляет патологических изменений ор-

97
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

ганов. К ее проявлениям относятся метеоризм, абдоминальные, часто су-

дорожные явления, чередование запоров и поносов, нередко с выделением
слизи. Различают 3 клинических варианта (группы) заболевания. К перво-
му относят спастический колит, при котором больные жалуются на хрони-
ческие неприятные ощущения в животе и запоры. Больные второй группы
страдают хронической рецидивирующей диареей. В третьей группе проис-
ходит смена запоров и поносов.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Среди хронических воспалительных заболеваний кишечника выде-
ляют две основные формы – язвенный колит и болезнь Крона (регионар-
ный энтерит), которые различаются прежде всего по локализации пораже-
ния желудочно-кишечного тракта, характеру патологии, клинике, по-
следствиям и психосоматическому аспекту.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный энтерит)

Болезнь Крона – подострое или хроническое воспаление пищевари-
тельного тракта, которое локализуется преимущественно в терминальном
отделе подвздошной кишки (терминальный илеит) и в толстой кишке, а
также в аноректальной области. Толстая кишка поражается в 3/4 случаев.
Симптоматика. Клиническую картину определяют спазматические
абдоминальные боли, диарея, более редкие, чем при язвенном колите, ано-
ректальные кровотечения. Довольно рано возникают описываемые ниже
осложнения, которые нередко требуют хирургического вмешательства. Ре-
зекция пораженных отделов кишечника, удаление абсцессов или иссечение
свищей не влияют на течение болезни и частоту рецидивов. Типичные
осложнения – воспалительные конгломератные опухоли, сращения между
петлями кишок, энтероэнтеральные свищи, абсцессы. Уже при первом
описании Крон и другие врачи обнаружили «психические побочные явле-
ния» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его
осложнениям особая личностная ранимость и насколько имеющиеся у
больных психические изменения являются вторичными, возникающими
как следствие тяжелого хронического соматического заболевания.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит – хроническое полиэтиологиче-
ское рецидивирующее заболевание, характерными признаками которого
являются возникновение воспалительных изменений и образование гной-
ных кровоточащих язв слизистой оболочки толстой кишки.
Личностные особенности больных неспецифическим язвенным
колитом
компульсивные личностные черты (опрятность, любовь к по-
рядку, пунктуальность, сдержанное выражение гнева);

98
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

низкая самооценка, потребность в зависимости от «ключевой

фигуры»;
инфантильность;
склонность к депрессивным реакциям;
нарциссизм;
скрытая агрессия;
«аффективная незрелость», «эмоциональная неграмотность»;
преобладание на фоне астении тревожности и тоскливого
недовольства;
апатия, покорность судьбе, замкнутость.
Психические нарушения при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта (В.П. Белов)
раздражительная слабость;
канцерофобия;
тревожное настроение;
сенситивность
паранойяльность;
ипохондрические образования;
невротические синдромы;
психопатические реакции (нетерпеливость, мимозоподобность,
тревожность, сутяжно-предвзятое отношение к окружающим, обостренная
аффективность).
Психические нарушения, коморбидные синдрому
раздраженного кишечника
навязчивый синдром (страх недержания газов и позывов на де-
фекацию в общественных местах);
невротическая депрессия;
ипохондрические расстройства (невротическое развитие лич-
ности, сверхценная ипохондрия).
Неспецифические психические реакции на заболевания
пищеварительной системы
В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие
психологических реакций и более выраженных психических расстройств,
наиболее часто встречаются следующие:
- астенические;
- аффективные (нарушения настроения);
- отклонения в характерологических реакциях;
- бредовые состояния;
- синдромы помрачения сознания;
- органический психосиндром.

99
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Диагностика и психокоррекция психосоматических заболеваний

желудочно-кишечного тракта
(диагностика психосоматических пациентов)
Для вынесения диагностического решения существуют различные
методические пути получения данных.
Хотя многие специалисты в области психического здоровья исполь-
зуют психологические тесты, самый надежный метод, по мнению С. Кула-
кова, используемый на практике – диагностическая беседа (интервью). Ди-
агностическая беседа служит не только для сбора информации, но одно-
временно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При
диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодей-
ствующие влияния как поведения интервьюирующего, так и поведения от-
вечающего. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появля-
ются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться
уже начальной фазой клинико-психического вмешательства. Не потеряло
своего значение понятие негативной и позитивной диагностики, пришед-
шее из диагностики невротических расстройств, представленное главным
образом в трудах Мясищева, его сотрудников и последователей, которое
можно использовать в диагностике психосоматических расстройств. Со-
держание понятия «негативной диагностики» состоит в отнесении к невро-
зам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные био-
логические причины изменений.
Сущность «Позитивной диагностики» вытекает из признания катего-
рии «психогенного», включающей в себя следующие основные положения:
1) психогения связана с личностью больного и психотравмирующей
ситуацией, трудностью этой ситуации, неспособностью личности в данных
конкретных условиях разрешить ее;
2) возникновение и течение невротического расстройства более или
менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности:
наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния
больного и изменениями психотравмирующей ситуации;
3) клинические явления по своему содержанию в определенной сте-
пени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями лично-
сти, с основными и более глубокими ее стремлениями, представляя аффек-
тивную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных переживаний;
4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических
методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиниче-
ским проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.
Диагностика психосоматического пациента должна организовывать-
ся как интерперсональная психологическая лаборатория. Это значит, что
необходимо уделять пристальное внимание значимым нарушенным отно-
шениям пациента, а также кропотливому анализу аффектов.

100
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Анализ аффектов
В психодинамической диагностике психосоматических расстройств
различают три группы аффектов: аффекты регуляции отношений, перера-
ботки информации и рефлексии.
К аффектам переработки информации относится любопытство, инте-
рес, удивление, которые признаны первичными эмоциями; эти аффекты
служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а также
понимать и поддерживать отношения с миром.
К аффектам рефлексии относятся вина, стыд, депрессия. Эмоции ре-
флексии базируются на интернализированных следах первичных эмоций.
Стыд – это интернализированное отвращение к референтной группе или
объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. Значимые со-
ставляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость друго-
го считается точкой отсчета. Стыд разворачивается на двух уровнях: он
может относиться как к активности саморазоблачения, так и к содержанию
разоблачения. Этот аффект рассматривается как гарант приватности и ин-
тимности. Способность испытывать стыд связана с наличием третьей пер-
соны, с переживанием границ между внешним и внутренним собой, собой
и другими, а также самостью и Эго.
Депрессия – это интернализированная ярость объекта, он не может
избавиться от того, чего хотел бы избежать. Страх вины – это интернали-
зированный страх объекта: чего он боится и от чего не может уклониться.
Аффекты рефлексии являются предпосылкой относительно независимо
функционирующих структур.
В последнее время выделяют еще аффекты мстительности. К ним
относят обиду, озлобленность, гнев, злобу и вражду. Мотивационная со-
ставляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш, возмездие
и месть. При этом речь нередко идет не просто о временном состоянии
чувств, а в значительно большей степени из-за склонности этого аффекта к
взаимному проникновению, о длительном, направленном на возмездие и
месть враждебном состоянии. Они часто определяют переживания пациен-
та на годы и десятилетия. Как правило, для своего носителя эти аффекты
не составляют вины. Обычно они переживаются, как «со мной случилась
ужасная несправедливость».
Анализ уровня развития личности
Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека
можно описать как имеющего определенный уровень развития личности
(психотический, пограничный, невротический) и тип организации характе-
ра (истерический, параноидный, депрессивный и т.д.). Это будет означать,
что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов,
тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травми-
рующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида,
может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

101
 Глава 8. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Сущность структуры характера не может быть осознана без понима-

ния двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений –
уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого
уровня.
От диагностики уровня развития личности психосоматического па-
циента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реаби-
литационных мероприятий.
Выяснение ресурсов личности, наличие светлых промежутков, когда
не наблюдалось симптоматики – необходимое звено диагностики. О степе-
ни зрелости личности будет свидетельствовать его самооценка. В ходе ди-
агностической беседы, после анализа аффектов и уровня развития лично-
сти, формируется гипотеза и налаживается терапевтический контакт с па-
циентом, т.е. определение условий курса лечения). В ходе заключительной
части интервью следует так же выявить влияние на пациента других си-
стем (школы, работы, ровесников, семей родственников); определить, ка-
кие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет со-
противляться его изменениям; убедиться в способности и возможности
(физических, психологических) психотерапевта для работы с этим пациен-
том; обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на
контакт с пациентом – есть ли ощущение закрытости, защищенности,
напряжения; проверить мотивацию пациента на получение психологиче-
ской помощи.
В качестве признаков диагностики, способствующих исключению
соматической природы страдания, выступают:
• несопоставимость клинических проявлений с данными объективно-
го исследования;
• чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм, а иногда вычурность
клинических проявлений;
• коморбидность различных симптомокомплексов, никогда не встре-
чающихся при одном и том же заболевании;
• несоответствие локализации рецепторных зон;
• особая динамика со склонностью к спорадической манифестации
соматизированных, «псевдоаллергических» реакций с изменчивостью, по-
движностью, «летучестью» (внезапность появления и исчезновения) симп-
томатики;
• видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и
особенно индивидуально значимой) информации.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия,
включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекар-
ственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить
тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений,

102