Вы находитесь на странице: 1из 54

47.

Значение психосоматики для теории и практики клинической психологии, общей


психологии и медицины.
Для психосоматики оказываются важными идеи общности современной медицины и
психологии. Это идеи, связанные с понимаем человека как части природы. Они шиоко
представлены в современной интегральной медицине, где жизнь человека
анализируется как проявление свойств природы. Примером того, как связанны между
собой сведения из медицины и психосоматики, может быть тот факт, что на
продолжительность жизни, на протекание процесса старения существенное влияние
оказывают представления человека о том, что есть старость и как она должна протекать.
Сегодня необходимо осознать, что социальный прогресс не только увеличил жизнь
человека, он вызвал необходимость изменить само представление о хронологии
старости, о содержании этого возраста. Вопросы связанные со здоровым образом
жизни, являются тем переживанием, где пересекаются данные о строении человека, о
возможности воздействия на себя через самосознание и данные о функционировании
организма человека, о возможности воздействия на себя через самосознание и данные о
функционировании организма человека, то есть пересекаются сведения из психологии и
медицины. Значение психосоматики для теории медицинского знания и для
практического его применения заключается в что исследуется влияние поведение
больного человека и отношение врача и пациента на течение его болезни, что даёт
возможность корректировать по необходимости программу лечения и отношения к
болезни, а следовательно добиваться наиболее лучших результатов. Исследуются
вопросы психологической пофилактикиразных видов заболеваний, в том числе вопросы
психологической профилактики, вопросы поддержания человеком характеристик
собственного сознания.происходит применение знаний полученных в общей
психологии, для организации непосредственных действий человека в ситуациях
предотвращения заболеваний и в ситуациях существующих болезний. В клинической
психологии психосоматика ставит цели и задачи исследования. В круг проблем
психосоматики входит изучение личности, психологических вопросов диагностики,
лечения, экспертизы больных различными заболеваниями, не относящимися к
неврологическим и психическим. Особое значение в психосоматике имеет исследование
больных с психосоматическими расстройствами - внутренними заболеваниями
(например, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность,
бронхиальная астма и др.), в происхождении и течении которых ведущее место
занимают психические факторы. Теоретическое и прикладное значение
психосоматики для клинической психологии раскрывается в решении вопросов
совершенствования диагностической и экспертной работы, психологического
потенцирования лечебных мероприятий, изучения взаимоотношений больных,
организации работы персонала лечебных учреждений и оптимизации лечебной среды
клиник, разработки специальных психологических методов, повышающих
результативность и длительность эффекта лечения, коррекцию изменений в личности
больных, возникающих в ходе заболевания.
№5. Теории - специфичности: за и против.
Поиск связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами получил позже название «гипотезы
психосоматической специфичности» и превратился в основной объяснительный принцип психосоматической
медицины. На данном этапе психосоматическая медицина решает три важных вопроса.
Первый . Вопрос о триггерном (пусковом) механизме патологического процесса и начальной стадии его развития.
Второй . Почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека вызывает ярко выраженную
эмоциональную реакцию и комплекс специфических вегето-висцеральных сдвигов, у других людей эти сдвиги
вообще отсутствуют.
Третий . Почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других —
пищеварительного аппарата, у третьих — дыхательной системы, у четвертых - эндокринной системы и т. д.
Гипотезы психосоматической специфичности
1. Концепция конверсии на орган решала эти вопросы так. Пусковой механизм — психодинамический сдвиг,
аффективный конфликт; причины индивидуальных различий в реагировании — защитные механизмы, «сила Я»;
поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта (например, артроз
сустава пальца, возникший после того, как человек набирал номер телефона, ожидая неприятного разговора).
Болезнь – следствие изменения функции определенного органа, который начинает символически репрезентировать
потерянный объект.
1а) Неофрейдисты рассматривали психосоматическое заболевание как результат нарушения биологических и
социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде.
Основываясь на психоаналитических теориях, делались попытки определить специфические психологические
переменные, которые являются основой специфических психосоматических болезней . Это:
- специфические неосознанные конфликты (Alexander F., 1950),
- специфические личностные профили (Dunbar F., 1943), и
- специфические отношения к конфликтам (Grace W.J., Graham D. T., 1952).
2. Теория психосоматических профилей (концепция констелляции личностных черт)
Данбар ввела понятие личностного профиля, то есть определенной констелляции личностных характеристик,
свой ственных человеку.
3. Гипотеза специфичности
В 1934 году Александер (Alexander F.) сформулировал принципы, получившие название «гипотеза специфичности».
Вот ее основные положения.
1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни, имеют специфическую природу; 2. Сознательные
психические процессы играют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть
свободно выражены и реализованы через произвольную систему; 3. Актуальная жизненная ситуация имеет только
ускоряющее влияние на болезнь. Понимание причинных факторов должно быть основано на знании развития
личности больного.
В 1950 году Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы,
нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций » (цит. по: Pollock, 1978. С. 233).
Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни Александер
считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции.
4. Гипотеза специфического отношения к конфликтам
Grace W.J., Graham D. T. (1952) рассматривают влияние сознательных установок на стресс и начало болезни.
Происходящие жизненные события по-разному воспринимаются и оцениваются психосоматическими больными и
здоровыми людьми. Стрессовые психосоциальные события, взаимодей ствуя с другими факторами –
наследственность, особенности поведения, создают предпосылки к болезни.
6. Психология телесности
Психология телесности — одно из направлений клинической психологии, находящееся на стыке психологической ,
культурологической и семиотической проблематики и предполагающее расширение закономерностей психического
до области телесного.
В процессе онтогенеза телесность, не переставая обладать своей природной сущностью, становится первым
универсальным знаком и орудием человека. Свое субъективное существование телесность получает в системе
интерацептивной категоризации, языка тела. Тело не является абсолютно "прозрачным" инструментом, полностью
подчиненным сознанию, не всегда ограничивается ролью своеобразного "зонда" сознания, существуя для него
(осознаваясь) лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъекта. Тело характеризуется активностью и в
онтогенезе требует своего освоения, постоянного приспособления к нему.
В случае патологии нарушается его нормальное функционирование, оно начинает выступать для личности как
объективированная реальность, имеющая определенное чувственное содержание, "чувственную ткань". На первых
этапах телесного восприятия используются преимущественно эмоционально-оценочные координаты, категории
самочувствия (ощущения зыбки, неопределенны, лабильны, плохо локализованы). Благодаря первичному
означению телесные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела
(телесные ощущения становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени
интенсивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и яыковыми
эталонами). Специфические субъективные особенности категориальной сети налагают на интрацептивное
восприятие соответствующие ограничения, что может служить источником искажений . Вторичное означение
чувственная ткань получает через создание "концепции болезни": ощущения становятся симптомами, означающими
болезнь и означенными ею. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее субъективной
картины в структуре его потребностей , мотивов, приобретая тем самым личностный смысл. Личностный смысл
болезни (например, "неприемлемость" болезни или, напротив, ее "условная желательность" и приносимые ею
вторичные выгоды) также может приводить к искажению интрацептивного восприятия.
Объективная (подчиняется физическим закономерностям) и субъективная (подчиняется психологическим
закономерностям) стороны заболевания и лечения совпадают лишь в предельной абстракции. Телесное
интрацептивное ощущение следует рассматривать как сложную знаково-символическую структуру, а не как
рефлекторное отражение натурального состояния, простое возбуждение интерорецепторов. По мнению экспертов
ВОЗ одной из самых важных медицинских проблем ближай ших десятилетий является невозможность эффективного
лечения большого числа больных, обращающихся в учреждения медико-санитарной помощи с постоянными
жалобами, которые трудно соотнести с тем или иным органическим поражением (Н. Сарториус, 1983).
Традиционные методы лечения должны быть дополнены мероприятиями по повышению субъективной ценности
здорового образа жизни, ответственности за свое здоровье, учетом личностного смысла здоровья и болезни,
коррекцией неадекватных мифов, пр.
7. Психологический онтогенез телесных функций (телесности).
Младенчество. Человек рождается как индивид, ему ещё предстоит путь развития. Каждый этап пути – переход от
многообразия возможных форм развития к одному определенному пути, выбранному для него ближайшим
взрослым.
Основной фактор развития младенца – это ближай ший взрослый с его опытом, его личностью, которые
фиксированы в культурном опыте всего человечества. Эта включенность через взрослого и способствует
реорганизации телесных процессом младенца.
Взаимодей ствие со взрослым организуется вокруг потребностей ребенка, в процессе ухода за которым взрослый
осмысливает и оценивает телесное состояние дитя. Ребенок прививает (интериоризирует) позицию матери к своим
проявлениям. Потребности выступают в роли языка общения младенца с матерью. На этом этапе формируется
первая знаковая система – язык тела!
Взросление: ребенок начинает овладевать своим телом (способность к подражанию, имитации, усвоению телесных
стереотипов регуляции ближай ших взрослых – подуть на ожог и др.). Возникает заимствование телесных симптомов
ближай ших взрослых; усваиваются поведенческие стереотипы переживания эмоций (мимика, интонации, жесты и
т.п.). Пр.: приёмные дети, которые похожи на приёмных родителей .
Важно: чем больше телесная функция вынесена в план внешнего поведения, тем больше она регулируется
социальными нормами и тем выше степень психосоматичности данной функции.
Этап овладения языком. Ребенок получает возможность когнитивной оценки своих первоначальных телесных
проявлений . Ребенок сам начинает осуществлять означение своих телесных состояний . Ребенок получает
возможность относиться к своему телесному самочувствию через призму языковых значений . Постепенно
происходит дифференциация представления о теле и его частях, которая выражается в расширении словаря
описания, начинают различаться собственно телесные и эмоциональные категории.
Формирование рефлексивного плана сознания. Возникает возможность произвольной и сознательной регуляции
телесных процессов. После дифференциации происходит интеграция представлений о собственном теле –
формируется категория целостного тела, не сводимого к сумме отдельных частей , т.е. формируется телесное Я.
Важно: отклонения в общении со взрослым на ранних этапах развития могут выражаться в соматических
нарушениях. Пр.: госпитализм.
Таким образом, психосоматическое развитие человека осуществляется наряду с физическим и др. развитием.
Закономерное становление в онтогенезе механизмов психологического опосредования и регуляции телесных
функций. Оно проявляется в двух аспектах:
Внешний план психосоматического развития. Процесс прижизненной социализации телесности. Он заключается в
освоении человеком в онтогенезе культурных навыков отправления телесных функций .
Внутренний план психосоматического развития Развитие психологических механизмов регуляции телесных
процессов
Итог психосоматического развития: или становление психосоматического единства в норме (психосоматический
феномен), или формирование психосоматического симптома в патологии. Психосоматический симптом – способ
выражения на языке тела неблагополучия (отклонения) в коммуникации с другим человеком или с самим собой .
Выводы: Если в ходе онтогенеза совершаются психологические изменения телесных функций , если формируется
психологические средства регуляции телесных процессов, следовательно, в любом телесном процессе имеет место
психологический компоненти, следовательно, в соматической патологии, в любом телесном симптоме этот
психологический компонент должен присутствовать.
Если   мы полагаем, что существует некая   психологическая норма развития телесных   функций , то, следовательно,
можно   говорить и о дизонтогенезе психосоматического   развития человека.
9. Особенности психологической реабилитации психосоматических больных.
Психотерапия подразумевает единство профилактических, терапевтических мероприятий, мероприятий психосоциальной
реабилитации. Процесс реабилитации рассматривается в трех плоскостях: биологической (медицинской),
психологической (психологическое консультирование), социальной (социальная адаптация). Соотношение компонентов
структуры реабилитационного процесса определяется как тяжестью течения заболевания и этапом становления
психосоматической патологии, спецификой нозологической единицы, так и необходимостью опираться на социально‐
психологические характеристики индивида. Рассмотрение психологического консультирования как основы процесса
реабилитации обусловлено базовой ориентацией на личность человека в ситуации болезнии его систему
отношений,признанием определяющей роли психологически факторов. Необходим биопсихосоциальный подход к
реабилитации пациентов с психосоматическими заболеваниями. «Использование биопсихосоциальной модели позволяет
психологии перейти от неэффективной модели, поддерживающей дуализм тела и разума, к рассмотрению влияния
культурных, средовых, поведенческих, эмоциональных и мировоззренческих факторов на психологию индивида и его
болезнь» Биопсихосоциальный подход к организации реабилитационных мероприятий базируется на рассмотрении
личности в болезни, взятой многомерной системе взаимодетерминированных биологических, социальных,
психологических взаимосвязей.
Социальная составляющая реабилитации фокусирует внимание на дальнейшей социальной, профессиональной адаптации
индивида, особенно в случае тяжелых психосоматических заболеваний (например, после перенесенного инфаркта
миокарда).
Психологическая реабилитация при психосоматической патологии должна основываться на активных психологических и
физических методиках, ориентированных на формирование и рост здоровой личности. Суггестивные методики, в том числе
гипнотерапия, имеют весьма ограниченное значение, поскольку большинство больных, находящихся в субдепрессивном
состоянии, и без того внушаемы и зависимы. Только применение методик, предполагающих активное участие пациента в
психологическом тренинге и физическом развитии, позволяет избавить его от психической зависимости и соматического
страдания, восстановить полноценную личность со здоровыми интересами и критическим отношением к своим болезням.
Программы психологической реабилитации должны основываться на применении методик индивидуальной и групповой
психотерапии, тренинга общения, игровой терапии, участии в творчестве (конструирование, рисование, лепка, вышивание и
т.п.). Радость творчества, внимание, признание являются мощнейшими целебными факторами. Обязательным условием
успешной реабилитации является формирование у пациента установки на активное восстановление своего здоровья,
уверенности в эффективности реабилитационных программ.
Задача психотерапии предъявляет особые требования к психологу,его способности вовлечь клиента в консультативный
процесс, организовать реабилитационную программу на основе
внимательного«слушания симптома»,мультимодального подхода к диагностике,способности
к выдвижению альтернативных гипотез и учета всего спектра биопсихосоциальных
взаимосвязей. Помимо указанных когнитивных компонент профессионализма консультанта,
важными являются его способность к эмпатии и оказанию психологической поддержки.
Терапия строится на постулате первичности психологических факторов в сохранении здоровья, их ведущей роли в развитии
психосоматической патологии и возможности восстановления здоровья преимущественно через воздействие на
психологическое состояние человека. Работа проводится с личностью пациента и направлена на формирование здорового
образа его жизни. Завершающий этап психологической реабилитации — научно обоснованные индивидуальные
рекомендации пациенту относительно характера, объема и интенсивности переносимых психических и физических
нагрузок, оптимальных видов деятельности и реальных жизненных целей.
10. Основные принципы психологического исследования в соматической клинике.

Диагностика психосомт болезней также должна восприниматься как процесс, связанный как с биологическими,
психологическими и социальными проявлениями, так и с интегративными и дезинтегративными процессами.
Необходимыми для терапии являются четыре принципа:
Единство процессов диагностики, терапии, внутреннего психического процесса самого пациента и супервизии, являющейся
фактором обучения и совершенствования для психотерапевтов.
Диагностика должна базироваться на спектральной теории личности, исходящей из того, что личность не должна
пониматься лишь как набор симптомов. В процессе диагностики необходимо учитывать здоровые составляющие личности
больного, например, его возможности, интересы, физическое здоровье способности, интеллект, жизненный опыт,
взаимоотношения в группе.
Диагностическое исследование, помимо традиционных методов, должно включать в себя расширенное интервью с
пациентом и его семьей, а также дополнительные психоаналитические обследования.
Принцип групповой динамики. Рассматривая больного человека в отражении групповых процессов, можно предположить,
что его выздоровление или улучшение его состояния возможно лишь в соответствующей группе.
В психологическое изучение входит изучение генезиса, структуры и функций психосоматических явлений как на разных
этапах онтогенеза человека в норме, так и при различных формах патологии.
Задачи:
Изучение развития, становления психосоматической связи в онтогенезе. Сложная психическая организация ведет к сложной
психической организации физических процессов.
Изучение роли ближайшего социального окружения (в первую очередь, матери) в развитии психосоматических явлений как
в норме, так и в патологии.
Изучение психологических механизмов симптомообразования при различных соматических заболеваниях.
Изучение роли личностных факторов в симптомообразовании.
Разработка и совершенствование методов психодиагностики и коррекции симптомов.
11. Роль психических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний.

В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических


заболеваний. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей
среды и её субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в
дополнение друг друга – всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как
«факторы», которые взаимодействуют между собой.
1. Наследственно-конституциональные факторы. Здесь необходимо выделить конституционально-типологические
особенности центральной нервной системы (ЦНС) и личностно-акцентуационные особенности. 
2. Психоэмоциональные, или психогенные. Это острые или хронические внешние воздействия, опосредованные через
психическую сферу, которые имеют как когнитивную, так и эмоциональную значимость и в силу этого играют роль
психогении. 
3. Органические. К ним относится различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная,
токсическая, гипоксическая и др.) скомпрометированность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня,
и, прежде всего, лимбико-ретикулярного комплекса. 
5 групп психосоматических состояний: 
•  соматизированные психические реакции — соматоформные расстройства, которые развиваются в рамках формирования
невротического или личностно-конституционального регистра (невротические расстройства, невропатии и расстройства
личностного развития); 
•   психогенно-личностные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в
качестве психотравмирующего действия, как фактор субъективно отстраненный, который существенно влияет на качество
жизни больного), — вторичные невротические расстройства острого и пролонгированного типа; 
•  органические или системные соматические поражения психосоматического характера, возникающие в ответ на
констеляцию социально-психогенных, личностно- и биоконституциональных факторов (в виде ответа органа- или системы-
мишени); 
•  реакции экзогенного типа (соматогении), развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического
заболевания в виде неврозоподобной или психотической органической симптоматики; 
•  соматопсихическая коморбидность — относительно независимое параллельное течение соматического заболевания и
патологии психической сферы. 
Можно назвать восемь основных источников психосоматических заболеваний:
1. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми
приводит к разрушительной "победе" одной из них над другой.
2. Мотивация по типу условной выгоды, когда симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от
мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется
перед необходимостью их решения.
3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять "дурочка, дурак, остолоп,
жадина" и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое
автоматически переходит во взрослую жизнь.
4 "Элементы органической речи". Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за
него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.
5 Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от
собственного тела.
6 Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный, по его мнению, поступок, он иногда бессознательно подвергает
себя наказанию. Самонаказание - очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.
7 Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.
8.Алекситимия.
12. Психосоматический круг
Важный механизм взаимоотношений между психикой и сомой — механизм «замкнутого круга». Сущность
проявления этого механизма заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально, скажем, в
соматической сфере (но, возможно, и в психической ), вызывает психопатологические реакции, а последние являются
причиной дальней ших соматических нарушений . Так по «замкнутому кругу» и развертывается целостная
психосоматическая картина заболевания. На важную роль феномена «замкнутого круга» указывается
исследователями как в связи с происхождением психосоматических заболеваний , так и в связи с генезисом
психических нарушений в условиях соматических заболеваний . По-видимому, механизм «замкнутого круга» следует
признать универсальным для психосоматических взаимовлияний разного типа.
Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в
клинике внутренних болезней . Под воздей ствием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с
тяжелыми соматическими расстрой ствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные
аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим
функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и
компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических
нарушений .
Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических
проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической
декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических
симптомов.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстрой ств выделяют
следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции,
синдром «эй форической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей ): синдром «ипохондрии здоровья»,
сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских
учреждениях, помимо комплекса астенических нарушений , наблюдаются так называемые соматизированные
депрессии. В известной мере депрессия в этих случаях является психическим эквивалентом неприятных ощущений в
теле (существующих длительное время и не поддающихся какой -то объективизации), приступов усиленных
сердцебиений , головокружений , тошноты, слабости. Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто
многолетних) поисков соматической болезни. У больных отмечается тенденция к постоянному анализу своих
ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического
неблагополучия. Снижение настроения расценивается этими лицами как естественное следствие «нераспознанного»
заболевания какого-либо органа.
Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстрой ств в зависимости от того, при какой соматической
патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают
заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления,
мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании «физической несостоятельности».
Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много
времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят
преимущественно о своей «тяжелой » болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны
жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений , на неспособность сосредоточиться на чем-
либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода
предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза,
высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.
В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в желудочно-
кишечном тракте, состояние больных определяется стой ким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями
относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту — деятельности желудка и
кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на
«щемящее» чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти непроходящую тяжесть,
сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают
такие расстрой ства с «нервным напряжением», состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.
13. Влияние хронического соматического заболевания на психику.
Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие
интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с
психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный
компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии
болезни. Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за
заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального
окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность
больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости. Тяжелое хроническое
соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его
возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими
людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности,
ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением
работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.
Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями
функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее
первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою
очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная
картина заболевания.
Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и
связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации,
обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.
Возникшая социальная ситуация развития (ССР) становится предметом активной внутренней работы человека, в которой
формируется его отношение, его новая внутренняя позиция, происходят изменения в структуре личности: может измениться
иерархия мотивов, некоторая новая деятельность может приобрести личностный смысл, оказаться встроенной в
мотивационную сферу личности, даже перестроить всю систему личностных смыслов.
Так, кризис может привести и к качественно положительным изменениям, к росту личности, ее развитию, так и к
негативным изменениям. преодоление кризиса, движение к позитивному выходу из него, достигается путем саморегуляции,
которая обеспечивает адекватную изменчивость в данной изменившейся ситуации.
Болезнь порождает новую ССР, возникающую вследствие кризисного периода в жизни человека, переживающего
драматическое событие заболевания. Болезнь сужает пространство активности человека, вследствие нее становится
невозможной прежняя деятельность, создаются дефицитарные условия для развития личности; т.е. качественно изменяется
прежняя ССР.
Представляя реальную угрозу жизни человека и являясь мощным фактором изменений, разрушений прежней
жизнедеятельности, заболевание приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл, тем
самым включаясь в систему личностных смыслов, в мотивационную сферу личности. Болезнь как личностный смысл
начинает выполнять регуляторные функции, оказывать влияние на всю человеческую деятельность. Через призму
заболевания проходит вся система мотивов. Новая ССР становится предметом внутренней работы человека; больной
осмысливает свершившиеся изменения, формируется его новая позиция, отражающая смысловые изменения в структуре
личности.
Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования кризисного периода
ситуации хронической болезни. Вследствие биологического воздействия заболевания, тяжелой интоксикации, нарушения
обмена веществ изменяется протекание психических процессов, снижается уровень операционально-технических
возможностей человека. Ситуация болезни изменяет всю социальную ситуацию жизни человека, ограничиваются
возможности, происходит изменение статуса, изменения в сфере общения, т.е. резко ограничивается все жизненное
пространство больного, видоизменяется привычный уклад жизни. Ситуация болезни как ситуация кризисная,
перестраивающая личность, фрустрирует основные человеческие потребности социального и физического существования:
нарушаются возможности планирования жизненных целей, установки на самореализацию, разрушается направленность в
будущее, так как временная перспектива резко сужается. происходит нарушение опосредования настоящего через будущее:
больные не строят планов, прогнозов, им трудно «загадывать на перед», возникает гипертрофия значимости настоящего. Все
эти факторы оказывают влияние на мотивационную сферу личности, необходимо перестраивающуюся в новых,
травмирующих условиях. происходит изменение ведущих смыслообразующих мотивов: прежние сменяются ведущим
мотивом сохранения жизни, через призму которого теперь строится отношение человека к миру и своей жизни. Происходит
перестройка по механизму «сдвига мотива на цель». выздоровление, являясь изначально промежуточным звеном на пути
возврата к прежней деятельности, постепенно становится для человека основной целью, которой он подчиняет все
остальные.

14) Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р. А. Лурия (1977),это вся
совокупность ощущений,переживаний, знаний,связанных с болезнью. ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ
оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В
нейропсихологических исследованиях установлено, что внутренняя картина здоровья зависит от профиля латеральной организации мозга, то есть от
доминирования правого или левого полушария. Лица с левосторонними признаками асимметрии обнаруживают менее адекватную субъективную оценку
состояния адаптационных процессов. Эти результаты интересны, но для их интерпретации нужны дополнительные исследования.
Как уже отмечалось, особенности ВКБ зависят от многих факторов. Знание этих факторов позволяет с большей или меньшей уверенностью прогнозировать,
какой может быть ВКБ конкретного больного. Рассмотрим некоторые из них, и начнем с устойчивых свойств личности в преморбиде, которые обычно не
изменяются (или меняются мало) в результате болезни. Это, например, доминирующая направленность мотивационной сферы больного, его ценностная
ориентация. Так же возраст,продолжительность болезни, устойчивость к неопределенности, т.к. это фактор душевного дискомфорта
В. В. Николаева выделяет четыре уровня ВКБ: 1. Чувственный — комплекс болезненных ощущений
2. Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;отношение к симптоматике
3. Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка; 4. Мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа
жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
А. Ш. Тхостовым и Г. А. Ариной (1990) предложена модель порождения и функционирования интрацептивных ощущений в структуре ВКБ. Формирование
субъективной картины болезни начинается с соматических ощущений, составляющих чувственную ткань ВКБ. Эти ощущения включают явления дискомфорта и
вначале крайне неопределенны, неточно локализованы, кратковременны, плохо рефлесируются. На их основе строятся «соматические образы» путем
квалификации чувственных данных в эмоционально-оценочных категориях. В результате ощущения становятся конкретными, приобретают локализацию,
интенсивность, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Осознанные, отрефлексированные
интрацептивные ощущения в существующей у субъекта системе категорий сознания сопряжены с уже усвоенными ранее эталонами экстрацептивных ощущений.
Такой подход, по мнению авторов, позволяет создавать научно обоснованные методы коррекции ипохондрических интрацептивных нарушений, психологически
обоснованные лечебные и реабилитационные программы при разных заболеваниях.
Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для
психологической диагностики типов отношения к болезни — ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего
состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы
жизни при неблагоприятном течении болезни.2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть
описан как «уход от болезни в работу».3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях,
пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного
развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на
субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью,
особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в
выздоровление.8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.9. Сенситивный тип характеризуется
озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием
исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.11. Паранойяльный тип характеризуется
крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.12.
Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к
близким.
Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно
прежде всего для сторонников психоаналитической концепции: 1)Отрицание (норма-сознательное подавление неприятных мыслей,обеспечение
оптимистического взгляда на будущее,оберегает психтку от дистресса; патология-психопатологическое искажение действительности) 2)Регрессия (норма-
немоного большая чем обычно,занятость собой; патология- функционирование личности на более раннем уровне: детское поведение,рост зависимостей от
других, требование повышенного внимания) 3)Тревога (норма- предчувствие возможной опасности,готовящая больного к возможной утрате: комфорта, части
тела, межличностных отношений; патология-необъяснимое чувство вины, самокритичность завышена, тревожные фантазии) 4)Печаль (норма- чувство утраты
:части тела, здоровья,функции, сосредоточение на утраченном, снижение настроения, потребность в работе, длится недолго; патология- депрессия, длительные
спады настроения, расстровйство вегетативных функций: сна, аппетита и т.д.
Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на
заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни.
Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как: 1. Препятствие, которое
должно быть преодолено (например, потеря работы).2. Враг, угрожающий целостности личности.3. Наказание за прошлые грехи.4 Облегчение (может
приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности)
В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько
этапов (и в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется
соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией
личности на болезнь и лишь во вторую очередь — самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и
предложил учитывать:• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);• социогенные
(изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение
требовательности к больному);• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою
судьбу и судьбу родных и близких).
Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных
типов применительно к психосоматике выделяют 10:
1. Зависимые, требующие.2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).3. Драматизирующие, эмоциональные
(актеры).4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).6. «Лучшие» и «особые»
(нарциссические).7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).8. Импульсивные с тенденцией к немедленному
осуществлению действия.9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (цикло-тимические).10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью
сознания (с хроническим мозговым синдромом)
Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные
типы подобных отношений.
Гипонозогностический тип — больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее
серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель
ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.
Гипернозогностический тип — у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется
заниженная модель ожидаемых результатов лечения.
Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза,
уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

15. Принципы психологической работы с больными хроническими соматическими заболеваниями.


Основными принципами построения системы психотерапии больных являются:
Системность и многоуровневость влияния.
Этапность психотерапевтических мероприятий , которая базируется на дидактическом подходе.
Комплексность, использование нескольких методов психотерапии, с последовательным изменением их роли в
зависимости от заданий этапа системы.
Дифференцированное сочетание и иерархичность патогенетической , симптоматической и профилактической
направленности психотерапевтических мероприятий в зависимости от клинико-психопатологических и
психоанамнестических особенностей соматических больных, а также особенностей соматического страдания и
личностного реагирования больных на него.
Максимальная индивидуализация психотерапевтического влияния при преимущественно групповой форме работы
с больными.
Между тем, при общих закономерностях построения системы психотерапевтической коррекции
психоэмоционального состояния и личностного реагирования соматических больных с непсихотическими
расстрой ствами психической сферы психотерапевтическое влияние при различных формах нарушений имеет свои
особенности, которые вытекают из их природы и приведённых выше особенностей проявлений
Психотерапевтическое влияние на соматических больных должно быть системным и многоуровневым,
сориентированным в трёх основных направлениях, в каждом из которых можно выделить несколько уровней :
Первое направление — биологическое со следующими уровнями: Организма , Функциональных систем ,
Физиологических систем , Органов.
Второе направление — психологическое (психическое), в котором выделяют три уровня: Личности , Сфер психики
Отдельных свой ств сфер психики
Третье направление — социальное, которое также предусматривает три уровня: Макросоциальной реадаптации
личности, Микросоциальной реадаптации личности, Аутореабилитации.
При построении системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны учитываться особенности
организации лечебного процесса, особенности основного заболевания, невротических расстрой ств и личностного
реагирования на заболевание, отягощённость психоанамнеза и отношение больного человека к психотерапии.
В комплексе психотерапевтической коррекции могут и должны использоваться методы, которые базируются как
на внушении, так и переубеждении, растолковывании.
В процессе психотерапии соматических больных, как правило, комбинируются индивидуальные и групповые
занятия.
Система психотерапевтической коррекции должна также строиться на основании дидактического подхода,
который предусматривает:
Этапность влияния.
Связь каждого последующего занятия с предыдущим.
Доступность (вразумительность) информации.
Соответствие заданий возможностям больного.
Систематичность в овладении навыками психической саморегуляции.

При этом, в процессе психотерапевтического влияния нами выделяется три этапа:


Седативно-адаптирующий .
Лечебно-корректирующий .
Профилактически-закрепляющий ..
16 Методы психологической диагностики психологии
При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики —
диагностическая беседа и психологическое тестирование.
Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные
пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.
Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и
анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи
устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания
тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента,
условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости
в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента.
Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом
своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с
психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты.
В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается
возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.
Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто
хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета. (Далее все принципы сеанса психотерапии
сохраняются - позы , паузы в разговоре , не давать советы и тд. У Араканцевой мы это походили.)
При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие
принципы:
• Относительная простота применяемых методик.
• Быстрота их проведения.
• Полнота изучения исследуемого явления.
• Взаимная дополняемость применяемых методик.
• Высокая суммарная валидность.
• Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению
показателей в течение лечения.
Психологические тесты — это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки
(как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в
принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение
психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить
объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем
высокой стандартизации в проведении и оценке теста..
Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные
тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.).
Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота
интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.
Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной
самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня
тревожности как свойства психики и состояния пациентов — шкалу личностной и реактивной тревожности Спил-бергера, ;
для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии — личностный опросник Айзенка.
Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической
диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они
проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов
данные.
18) практические психологические задачи в психосоматике
1) диагностические : а )лично-типологическая диагностика, выявление групп риска: - рспределить людей из популяции на эти
группы риска - описать психол-ий портрет с определенной психосомат-ой особенностью (нозология болезни)
б) функциональный диагноз (включает жизненные условия или социальную ситуацию развития, которая состоит из истории
жизни и болезни): - семейный анамнез (история семьи,ребенка)- психологические факторы, играющие роль в возникновении
болезни - отношение чела в болезни.
Психолг может сделать вывод о смысле болезни,под которым понимается не только выгода, а что стоит за болезнью для
человека, это открывает прогноз, значение болезни, в какие отношения с болезнью человек готов вступить.
2) экспертиза (ближе всего трудовая, готов ли чел к ней вернуться или способен ли че вообще к трудовой деятельности.
Важно,что сохранно. Факторный анализ говорит о прогнозе,который может пересматриваться)
3) психологическая помощь: коррекция, консультирование, психотерапия
4) психопрофилактика: -первичная (пропоганда здорового образа жизни)
- вторичная ( выявление и отнесение к группам риска. Предотвращение заболевания)
- третичная (профилактика обострений)
5) просветительская деятельность
21) Психосоматические нарушения как функциональные расстройства. Вегетоневрозы.
одним из общих, постоянных и ранних компонентов невроза являются вегетативные расстройства: разнообразные синдромы нарушения функций
внутренних органов и их физиологических систем (кровообращения, дыхания, пищеварения, половой и др.). Они являются результатом центрогенных
расстройств регуляции их деятельности нейрогенного генеза. В клинической литературе эти расстройства обозначают различными терминами:
«нейроциркуляторная дистония», «вегетоневроз», «вегетодистония», «вегетативно-сосудистая дистония» и многими другими.
У взрослых психовегетативные синдромы возникают преимущественно в возрастной группе от 30 до 60 лет. Это — фаза наивысших
профессиональных нагрузок. В анамнезе часты честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обстоятельств и общая
неудовлетворенность выполняемой деятельностью. Эти люди ставят сами или позволят другим ставить перед собой цели, но действия, которые должны
привести к достижению этих целей, застревают на уровне помыслов в силу свойственной этим больным общей неуверенности в себе. Их поведение —
постоянный компромисс.
Пусковыми для вегетативных феноменов могут стать следующие факторы:• нарушения ритма дня-ночи, сна-бодрствования;• ускоренный темп
жизни;• наплыв раздражителей;• растущая утрата идеалов.
К сфере объектных отношений к вегетативным нарушениям приводят чаще всего следующие факторы:• финансовые заботы;• изоляция, утрата корней,
недостаток межчеловеческого контакта;• конфликты, связанные с любовью, признанием или сексуальностью;• перенапряжение вследствие двойной
нагрузки в профессии и быту
Психовегетативные синдромы• перенапряжение при воспитании детей;• конфликты в профессиональной сфере;• трудоголизм.
Эти пусковые моменты обрушиваются на личность человека, в большинстве случаев тихого, малозаметного и замкнутого, склонного к развитию
обсессивно-депрессивных и ипохондрических черт. Психодинамически часто описывается проблематика зависимости/независимости, коренящаяся в
неудовлетворяющих, разочаровывающих отношениях со значимыми лицами в детстве. Тенденции к самостоятельности и экспансивные импульсы
скорее подавляются, чем культивируются, замещаясь страхом быть покинутым и не перерабатываясь, а лишь компенсируясь в ходе развития. Staehelin
(1969) установил что у истоков вегетативных нарушений стоит потеря внутренней уверенности, в норме свойственного людям базисного доверия к себе.
Если жизненные привычки обусловливают хроническую перегрузку, ретикулярная система уже не может обеспечить требуемый уровень адаптации:
больной декомпенсируется. Эта вегетативная декомпенсация протекает двумя этапами:
1. Синдром вегетативного раздражения. Кардинальными симптомами являются раздражительность, внутреннее напряжение и страх.
2. Синдром вегетативного истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, истощаемостью и депрессивными проявлениями.
В основе повышенной утомляемости, не исчезающей и после продолжительного сна, лежат в основном так называемые парадоксальные ситуации,
когда больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее сопротивление.
Помимо этого предъявляется и целый ряд других жалоб: нарушения сна, внутренняя дрожь, беспокойство, постоянное возбуждение, эпизоды
потливости, снижение аппетита, желудочно-кишечные жалобы, сердцебиения, головные боли, го ловокружения или обыкновенное
недифференцированное недомогание. наиболее частые проявления вегетоневрозов: боли в области сердца, аритмии, эпизоды сердцебиения, тахипноэ
или диспноэ, сосудистая дистония (гипер- и/или гипотензивные реакции), диспептические явления.
Частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как
«нервозность». Личностный фактор с возбудимостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением характеризуется как ней-ротизм
(Eysenck, 1959) Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятия и переживаний в отношении психофизически и
эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности.
Путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия
напряжения и ухода от трудностей.. Болезнь ребенка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению
его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей
болезни. Связь жалобы — личность — нервная система представляется упрощенной. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы —
актуальная жизненная ситуация — личность — соматическое восприятие болезни врачом и обществом. Тем самым на место причинного развития
вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.
Сколь бы неприятными ни казались больным психовегетативные синдромы, для жизни они, как правило, не опасны. В этом следует убедить
больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, т. к. предпосылкой для терапии является то, что врач принимает
больного всерьез и что больной чувствует это.Существенной терапевтической задачей является выслушать больного. Коммуникативное созвучие
может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание — предпосылка понимания проблем больного. Лишь тогда психотерапевт может принять
решение относительно того, что лучше всего может помочь больному — психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бесед с советами или
изменение окружения.
Психотерапия показана, если соблюдаются следующие критерии (Beck, 1968). 1. У больного должно иметься осознание конфликта. Больной должен
осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его Я. Лучше
всего такое понимание происходит при остром реальном конфликте,
Психовегетативные синдромысвязанном по времени с появлением функциональных симптомов.2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые
страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы.3. Психовегетативный симптом должен быть не старше одного
года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие, как ятрогенные фиксации или привыкание к
вторичной выгоде от болезни.4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться и быть в состоянии сделать выводы из беседы.
Активное внутреннее сотрудничество больного является обязательной предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и
уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят. Рекомендуемые виды терапии
включают целенаправленную раскрывающую беседу и другие индивидуальные и групповые методы. Решающим для успеха терапии является
вовлечение личности с ее эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения,
на фоне всей предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и
осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные.
Успешно используются методы гештальт-терапии, психосинтеза, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, НЛП и телесно-ориентированной
психотерапии.
22.Теория кортико-висцеральной патологии, ее значение для развития психосоматики
КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ - теоретическое направление в медицине 20 в.; постулирует возможность
воспроизведения условно-рефлекторным путём патологических висцеральных реакций. Формулировка понятия К.-в. п.
исторически связана с тем этапом представлений о структурно-функциональной организации условных рефлексов,
когда входное и выходное звенья их дуги принято было локализовать в пределах коры головного мозга. Разработанная
К. М. Быковым и др. учениками И. П. Павлова кортико-висцеральная теория патологии, вульгаризируя учение великого
физиолога, утверждала определяющую роль коры головного мозга в развитии едва ли не всех заболеваний; в начале 2-й
половины 20 в. эта теория, получившая поддержку партийно-гос. руководства страны, была объявлена знаменем сов.
медицины, как теоретической, так и клинической, - всеобъемлющей теорией медицины, руководством к диагностике
(энцефалографическое изучение высшей нервной деятельности при каждой болезни и т.д.), лечению (напр., безудержная
экспансия терапии электросном) и профилактике (т. н. охранительный режим в леч. учреждениях и т.п.). Как и любая
попытка универсализации частных закономерностей и создания единой мед. "системы", эта концепция оказалась
бесплодной и была отвергнута клинической практикой. В современной науке высшая нервная деятельность
рассматривается как сложная многоуровневая многоканальная афферентно-эфферентная организация. Условные
висцеральные рефлексы в своих проявлениях значительно менее связаны с функциями коры мозга, чем скелетно-
двигательные. Поэтому импульсы от внутренних органов в нормальных условиях большей частью остаются вне
сознания. Термин "кортико-висцеральная патология" утратил своё первоначальное значение. Стало ясно, что любые
формы патологии внутренних органов первично опосредуются через возбуждение соответствующих подкорковых
структур головного мозга и за счёт активации эмоциональных возбуждений распространяются к коре больших
полушарий.
Идеи И.М.Сеченова о рефлекторной природе психической деятельности, развитые в учении И.П.Павлова о высшей
нервной деятельности, и работы К.М.Быкова и сотрудников показали, что условно-рефлекторным путем может быть не
только вызвана, но и изменена любая вегетативная функция, включая деятельность желез внутренней секреции, системы
крови, а также проницаемость клеточных мембран, процессы обмена веществ, терморегуляция и т.д. Так возникло и
сформировалось учение К.М. Быкова о функциональных взаимоотношениях между корой головного мозга и
внутренними органами (кортико-висцеральная физиология). В дальнейшем было установлено, что с возникновением
патологического состояния коры головного мозга развиваются висцеро-вегетативные расстройства. В общей патологии
возникло новое направление - кортико-висцеральная патология, развивавшее представление о кортико-висцеральном
генезе весьма многочисленной группы заболеваний человека, являющихся объектами психосоматической медицины.
Кортико-висцеральная теория позволила существенно продвинуться в понимании этиопатогенеза не только
многочисленной группы функциональных заболеваний внутренних органов (секреторные расстройства отделов
желудочно-кишечного тракта, желудка, печени, кишечника, поджелудочной железы, эндокринные расстройства типа
сахарного диабета, тиреотоксикоза, импотенции и т.д.), но и болезней с органическими проявлениями (язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, стенокардия, бронхиальная
астма, инфаркт миокарда).
Совместно с И.Т. Курициным он разработал особую теорию кортико-висцеральной патологии [7], которая в 60-е
годы рассматривалась как теоретический фундамент советской медицины. Согласно этой теории, возникновение и
развитие ряда заболеваний внутренних органов связаны с первичным нарушением высшей нервной деятельности,
которое может произойти в результате нарушения экстеро- и интерорецептивной сигнализации. В основе этого
нарушения лежит функциональное ослабление корковых клеток из-за перенапряжения силы и подвижности нервных
процессов, особенно процесса внутреннего торможения. Вследствие этого происходит расстройство функциональных
взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями, что вовлекает в сферу
патологического процесса весь комплекс вегетативных и соматических функций.
По мнению К.М. Быкова и И.Т. Курицина, при кортико-висцеральной патологии возникает циклический процесс: с
одной стороны, к органу от мозговых центров направляются импульсы, изменяющие его функцию, трофику,
кровоснабжение, а с другой – в мозговые центры идут импульсы, усиливающие их патологическую активность. Такое
нарушение работы организма может закрепляться и поддерживаться при помощи механизмов условного рефлекса. В
рамках концепции кортико-висцеральной патологии нарушения работы организма рассматриваются как имеющие
психотропный характер, т. е. складываются новые представления о висцеральном патогенезе. Если ранее считалось, что
агрессивные средовые агенты всегда непосредственно воздействуют на орган и приводят к его разрушению, то теперь
представители павловской школы предложили идею, что патогенное воздействие среды может быть опосредовано
корой, т. е. непосредственной причиной болезни является нарушенная активность мозга. Однако сама корковая
активность традиционно представляется как обусловленная внешней средой и зависящая от той обстановки, в которой
живет человек.
Особенно интересно заметить, что в рамках концепции кортико-висцеральной патологии впервые в истории
отечественной психофизиологии наблюдается своеобразное «перевертывание» психофизиологической проблемы. Если
ранее она ставилась как вопрос о зависимости сознания от физиологических процессов, то теперь – как вопрос о
зависимости физиологических процессов от сознания. Дело в том, что в рамках этой концепции обсуждаются
механизмы возникновения висцеральных нарушений, вызванных психическими сдвигами. В работах К.М. Быкова и
И.Т. Курицина постоянно исследуются патогенные эффекты неврозов, стресса и т. д. Поэтому можно говорить о
возникновении особой психосоматической проблемы, которая является обратной постановкой проблемы
психофизиологической.

24. Роль психоаналитического подхода в психосоматике. Гипотеза психосоматической специфичности.


Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом,
создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы.
Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные), принимая ту или иную
символическую форму, порождают психосоматические симптомы. В результате чего возникает физический симптом,
представляющий собой компромисс между ключевым желанием, продиктованным влечениями, и табу, наложенным на
это желание. Эти выводы он сделал. Изучая причины возникновения истерии здесь можно рассказать о случаях из
практики Фрейда, когда у его пациенток вследствии пси травмы возникал паралич рук и тд.
Он предложил конверсиональную модель- процесс, в результате которого отвергнутое психическое содержание
превращается в телесные феномены. Симптомы обретают разнообразные формы, включая моторные, сенсорные и
висцеральные реакции: анестезии, боли, параличи, тремор, конвульсии, нарушения походки, координации, глухота,
слепота, рвота, икота, нарушения акта глотания.
Соматические феномены имеют символический смысл, являют собой 'язык тела', выражающий в искаженной форме как
запретные инстинктивные импульсы, так и защитные силы. Посредством анализа связанные с телесными симптомами
мысли и фантазии удается перевести обратно в слова.
На основе идеи фрейда о конверсии, о конфликте была построена теория Александера(вопр 25), вобщем он воспринял
идею фрейда о конверсии, но он указывал на то, что многие соматические симптомы, возникающие на почве
конфликтных ситуаций, не имеют никакого психического и исходного символического содержания. Александер
определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные,
который варьирует в зависимости от качества эмоций».
Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни Александер
считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции. Его теория многофакторна, т.е.
в развитии заболевание играет роль не только психич, но и наслед-то, орг пораж мозга и тд.
Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий наиболее популярна теория
оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при психосоматических реакциях наблюдается
недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический
симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического
заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический симптом – это
соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются
результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это относилось к конверсии или
области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между
влечениями и силами защиты).
Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает
реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие возникает психосоматический симптом.
Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы
описали как алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и
неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.
По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического смысла, психологической логики.
Может быть биологическая логика. Причина – символическая недостаточность.
26. Концепции профилей личности и типов поведения.
Люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.
Теория психосоматических профилей (концепция констелляции личностных черт)
Психосм-ка давно признавала за опред-ым типом л-ти склон-ть к опред-м забол-ям. Гиппократ: сан.,хол., мел., фл. Н-р, санг. склонны к болезням
кровообращ-я, хол.и флег.- к болезням желч.путей и т.д. Кречмер, псих-я теория конституции: у лептосомов – склон.к туберкул.легких и гастритам, у
пикников – к ревматизму…Ф.Данбар (врач, 40-е г.). Обследовала пац-в с органич-ми заболеваниями. Исслед-я показали совпадения в психич-х
проявлениях пац-в с одинак-ми органич-ми забол-ми. Д. Сгруппировала эти совпадения по типам лич-тей: язвенный тип, диабетич., сердечный, артритный и
др. Говорила о: 1)Групп-х показателях (семья, работа…); 2) Индив-е показатели (поведенч-е стереотипы, реакции на болезнь…) Коронарные лич-ти:
энергич-ть, авторитар-ть, агрессия, ригидность аффекта (сложность переключения), в суждениях прямолинейность, категоричность, наличие идеи
достижения ради достижения. Бронхиальная астма: зависимость, подавл-ть, неувер-ть, синзитивность, сниж-е настроения, тенденция к аутизму. Сахарный
диабет: педантизм, пунктуальность, обидчивость, заторможенность. 1) Л-ть, склон.к несчастьям (у 80% - хар-ный л-ный профиль: импульс-е, неконтр-я
агрессия, любящие приключ-я, тенденция к самонаказ-ю за неосозн-е чувство вины). 2)Л-ть, склон.к ангинозным жалобам и развитию инфаркта
(выдержанные, м.отказ-ся от потреб-ти ради цели). В соврем-й медицине примен-е этого подхода приобрело бол.знач-е в исслед-ии опред-й типологии «л-
тей риска», как, н-р, у R.Rosenman и M.Friedman в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта (повед-я типа А). Польза этого подхода: имеются опред-
е лица, кот.заболевают опред-м образом. Был впервые разработан тип л-ти, объединивший в себе соматич-е и психич-е. Слабость этих типологий:
статичный хар-р определяемых признаков (нет связи с историей жизни, соц-м развитием); увязывание лич-го кач-ва с опред-й болезнью еще ничего не
говорит о его роли в патогенезе: наоборот, многие типические cв-ва пац.зависят от болезни и ее лечения (н-р, регресс-е развитие л-ти, наступающее
вторично вследствие изоляции, бездеятельности). При хронич-х заб-ях необх.знать болезн-е формы повед-я и стратегии преодоления. Характерологически
ориентир-е направления оценивают с пом.опросников, метрических и прожективных методов.
Концепция типов поведения А. В. Либина
С точки зрения этого ученого, типы личности — это устойчивая совокупность определенных личностных черт. В связи с этим, используя характеристики
личности из нескольких известных методик, А. В. Либин (1993), обследовав около двух тысяч человек, путем факторного анализа выделил 8 типов
(векторов) поведения. Агостеники «обладают достаточной силой, чтобы вести других за собой». Отличаются решительностью манер, состязательностью;
ориентированы на других, стремятся быть лидерами; склонны к профессиональному руководству или к педагогической деятельности. Орстеники «склонны
упорядочивать неопределенные ситуации». Не любят высокую интенсивность работы, которая вызывает у них раздражение. Инертны, поэтому не могут
быстро включиться в процесс; вследствие этого им необходим длительный подготовительный период. Предпочитают виды деятельности, связанные с
аналитической работой, в частности консультирование. Тоностеиики «склонны трансформировать в воображении негативные тенденции». Стремятся к
овладению предметной сферой деятельности независимо от того, как складываются отношения с окружающими. Склонны овладевать художественно-
графическими профессиями. Эмфостеники «склонны проникаться переживаниями другого человека». Преобладает спонтанное выражение эмоций;
отличаются устойчивостью переживаний; общительны, предпочитают профессии, связанные с возможностью широкого общения. Констеники «обладают
силой многое подвергать сомнению». Имеют выраженную эмоциональную нестабильность, испытывают затруднения при переработке большого объема
поступающей информации. Компульсивность (противоречивость) поведения оказывается результатом выраженности разнонаправленных тенденций;
склонны к выбору медицинских профессий. Илостеники «обладают силой настаивать на своем». Стремятся к независимости в отношениях. Выражена
эгоцентрическая направленность поведения, сопровождающаяся повышенным уровнем тревожности. Имеют пониженную адаптивность как следствие
неадекватности оценки ситуации. Ипстеники — «характеризующиеся легкостью в пробуждении активности». Быстро реагируют в незнакомой обстановке;
часто бросают начатое дело, не доводя его до конца; эффективнее работают при переключении с одного дела на другое. Аргостепики — «обладающие
достаточной силой выдерживать нагрузки». Эмоционально стабильны и хорошо владеют собой; считают себя ответственными за собственные успехи и
неудачи; ориентированы на предметную деятельность и предпочитают индивидуальные формы организации работы; предпочитают технические профессии.
Г. Келлерман и Р. Плутчик исходили при классификации личностей из того, что, во-первых, существует восемь базовых врожденных склонностей
к психическому заболеванию, названных ими диспозициями, и, во-вторых, каждая из последних связана с определенной эмоцией, продуцирующей
определенный защитный механизм.
Врожденная склонность к психопатологии под действием защитных механизмов формирует характерологические особенности личности.
Диспозиция мании. Личность этого типа насыщена энергией, ее цель — участвовать во всевозможных мероприятиях и проектах. Такого человека
характеризуют хорошее отношение к людям, дружелюбие, общительность и гипертрофированная социабельность. Преобладающая эмоция — радость;
врожденная потребность к избытку приятных стимулов — гедонизм. Защитным механизмом служат реактивные образования (формирование реакций), его
цель — только управление поведением. Супер-Эго подавляет привлекательность приятных стимулов. Особенно это касается объектов, влечение к которым
социально неодобряемо. Диспозиция истерии. Для этого типа характерны большая внушаемость, отсутствие критичности, селективное невнимание, а
преобладающим способом защиты выступает отрицание. Эмоция принятия и защита с помощью отрицания позволяют этому типу идеализировать объект
реагирования (например, истерики часто влюбляются, эмоционально незрелая жизненная позиция человека сводится к полному совпадению его
собственного Я и ролевой позиции). Агрессивная диспозиция. Поведение такого типа прямо противоположно поведению пассивного. Основная эмоция —
гнев (раздражение), главная защита — замещение, служащая управлению агрессией. При отсутствии механизма замещения подобная личность напрямую
выражала бы свою агрессивность, что привело бы к возникновению серьезных конфликтов. Этот механизм позволяет направить реакцию агрессии на более
безопасный объект. Диспозиция психопатии. Она противоположна обсессивной диспозиции. У данного человека выражена потребность оставаться в
неподконтрольном состоянии. Защита благодаря регрессии позволяет такой личности постоянно разряжать импульсы, возвращаясь время от времени к
более или менее зрелым моделям удовлетворения потребностей. Личность этого типа стимулируется чем-либо избыточным из внешней среды, чтобы
нейтрализовать внутренний эмоциональный «паралич» и чувство оцепенения, которые возвращают ее к детской незащищенности, она также сама способна
неосознанно провоцировать конфликтные ситуации, чтобы получить избыток стимулов. Основная эмоция — удивление. Депрессивная диспозиция.
Подобная личность все время страдает из-за утраты воображаемого объекта и потери самоуважения. Преимущественная эмоция — печаль. Основной
способ защиты — компенсация, направленная на то, чтобы избежать чувства депрессии. Компенсация особенно эффективна в поддержании достаточно
высокой самооценки. Под влиянием этого механизма происходит выход из состояния подавленности. Параноидальная диспозиция. Для этого типа
характерно отсутствие внушаемости и высокая критичность, преобладающие эмоции — отвращение или неприятие, в качестве защиты используется
механизм проекции. Параноидная личность, ощущая собственную неполноценность, выбирает в качестве защиты проекцию, которая позволяет ей этого не
замечать; объектом критики становится окружающая действительность. Пассивная диспозиция. Характеристиками этого типа являются инертность,
пассивность, избегание, отшельничество, уход в себя, безынициативность, склонность быть зависимым от кого-либо. Основная эмоция — страх, главный
механизм защиты — подавление (вытеснение). Обсессивная диспозиция. У людей такого типа проявляется стремление контролировать окружающую среду,
и в качестве средств для этого выступают антиципация и ожидание. Защита осуществляется посредством интеллектуализации, рационализации и
сублимации. Развитие обсессивной личности основано на отчуждении от инстинктов и эмоций, для нее характерны совестливость, опрятность, стремление
придерживаться во всем середины, педантичность в сочетании с неспособностью распознавать человеческие эмоции. За этими чертами скрывается тревога
потерять контроль. Концепция Monitor/Blunter Миллера (S. Miller, 1989). Высокая тенденция к контролю, управлению характеризует людей, которые в
преддверии опасных ситуаций (например, перед медицинским вмешательством) занимаются поиском новой информации. Так называемые «blunters»
предпочитают, наоборот, в тех же самых ситуациях развеяться или разрядиться и избегают информации. Миллер (Miller, 1977) регистрирует оба
когнитивных стиля с помощью двух отрицательно коррелирующих (г = -0,45) шкал. Эти две тенденции по-разному адаптивны в разных ситуациях. Если
контролируемость ситуации высока, то предпосылки для адекватной реакции имеются у людей с сильной склонностью к контролированию и низкой
склонностью к «Blunter», а при низкой контролируемости ситуации - наоборот (Miller, 1989)

27. Феномены алекситимии и «оператуарного мышления». Возможности психологической коррекции.


Алекситимия— неспособность пациента называть эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, т. е. переводить их в вербальный план. Это явление было описано Р. Е. Зифнеосом (R.
Sifneos) в 1967 г. и рассматривалось им как предпосылка развития психосоматических заболеваний.
Лицам с проявлениями алекситимии свойственно конкретное мышление, и они могут казаться приспособленными к требованиям реальности. Во время психотерапии когнитивные нарушения
становятся очевидными: пациенты монотонно и подробно излагают тривиальные, хронологически упорядоченные поступки, реакции, события обыденной жизни. В целом им недостает
воображения, интуиции, эмпатии и направленной на удовлетворение влечений фантазии, в особенности соотносимой с объектом. Они ориентируются прежде всего на вещественный мир, а к себе
относятся как к роботам. Указанные особенности являются серьезным препятствием для проведения психоаналитической психотерапии. Вместе с тем частые обострения психосоматического
недуга или злоупотребления лекарственными веществами заставляет таких пациентов прибегать к психотерапии.
Первичная и вторичная алекситимия.
Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет.
Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьÞребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены
как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.
модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у данных пациентов Þ развитие психосоматических и ипохондрических расстройств.
Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели <дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и
фантазий J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит
подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.
К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или <оцепенения> , наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель
<отрицания>). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В данном случае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не
является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый <незрелый> тип защиты,
особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов
Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>,
гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению Психотерапевтическое
лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому, алекситимия требует
комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения,
тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности.
Теории оператуарного мышления и алекситимии
Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при
психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический симптом, в отличие от
невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический
симптом – это соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических
расстройствах. Для него это относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами
защиты).
Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие
возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как алекситимию ( Nemiah
J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.
В работах П. Марти трудно проследить генез психосоматических расстройств, поэтому для этого обращаются к работам McDougall.
Любой ребенок до развития речевой функции является алекситимиком. В младенчестве тело переживается как принадлежащие внешнему миру. В дальнейшем алекситимия развивается у
взрослых потому что мать, находясь в беспомощности, не может понимать ребенка. Ребенок инвестирован матерью как объект ее потребности, как ее нарциссическое продолжение. Эта ситуация
приводит к тому, что для матери невозможно играть роль защиты от возбуждения, также невозможны все переходные феномены. Таким образом, для ребенка трудно усвоить собственное тело и
связать мышление и чувства, так как переходные феномены должны успокаивать ребенка в отсутствие матери.
Почему мать беспомощна и не помогает ребенку успокаиваться, в работах McDougall остается загадочным. Здесь интересные ответы дает Гюнтер Оммон, объясняющий отношения между
матерью и будущим психосоматическим пациентом. Психосоматические пациенты – выходцы из мертвых семей: развестись невозможно, так как маленький ребенок. Смысл жизни матери – в
заботе об этом ребенке. Мать – жрица культа (ребенок не только маленький, но и больной). Ревнивое отношение к взрослению ребенка.
Мать трактует ребенка как тело и озабочена только его телесными проявлениями. Такие матери не только не защищают детей, но и перевозбуждают бесконечной гигиеной половых органов.
Такое сверхприсутствие матери не дает возможность инвестировать переходные объекты.
У П. Марти слабо прослеживается генез оператуарного мышления. У этих больных не происходит связи между сенсомоторной и когнитивной сферой, тогда как моторная – первооснова. Это
мышление делибидизированное, конкретное, прагматичное, без связи с символами и фантазиями. Отношения «матовые», безжизненные. Сны и психические представления бедные,
повторяющиеся, ограничивающиеся актуальными событиями. Это мышление иллюстрирует действие и следует за ним в ограниченном временном поле. Их рассказы линейны, последовательны.
«Матовое» отношение к психотерапевту, без аффектов. Быстро ощущается, что у них нет живого внутреннего объекта.
Хороший интеллект не исключается, но он стереотипен, нет удовольствия от сублимации.
Оператуарное мышление может недостаточно позволять создавать идентификации. Другой – тоже носитель оператуарной системы. Из-за этого – страх инакости, другого. Объект как точная
копия себя самого – проективная редубликация (вы думаете то же, так же видите). Мало внешне выраженной агрессии, особенно словесно. Разрыв первичных и вторичных процессов. Угнетение
предсознания: из него ничего нельзя извлечь – оговорки в речи не свойственны. McDougall назвала это “нормопатия” – патологическая нормальность.
В современный период этот тип личности сильно идеализирован. У McDougall вместо оператуарного мышления «нормопатия» и «дизаффектация». Психическая жизнь протекает по типу
короткого замыкания: конфликтные мысли и болезненные аффекты не прорабатываются, не сублимируются, не отрицаются, они изгоняются из психики и зарываются вглубь тела. Это аффекты
бессловесных представлений.
Сали Ами подчеркивает недостаточность функции воображения и указывает на негативную корреляцию между коррекцией и соматизацией. Пациенты ведут бесконечный рассказ без связи между
душой и телом, и их рассказ конкретный. Они знают, что нужно делать. Вопрос «почему?» кажется им бессмысленным. Запрос конкретен: облегчить симптом, вернуться к работе.
Расхождения во взглядах авторов по поводу символизма.
По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического смысла, психологической логики. Может быть биологическая логика. Причина – символическая
недостаточность.
Для McDougall здесь нет недостаточности, а есть массивная защита от нарциссизма и психотических тревог. То есть пациент страдает не от невозможности чувствовать эмоции, а от
невозможности контролировать избыток эмоций. Поэтому он находит запрятанные глубоко (замороженные) фантазии.
Теория аллергических объектных отношений
Аллергические объектные отношения. Термин введен П. Марти в 1958 году. Психосоматические пациенты плохо воспринимают собственную уникальность, приписывают другим качества
свойственные им самим и наоборот. Им присущи коллективные инстинкты. Психосоматический круг возникает при неудаче сближения с объектом. Прежде соматического круга есть попытка
идентичности с объектом, хотеть то, что хотят другие. Поиск общей нормы. Лефевр назвал это «нарциссическим тупиком», когда невозможна оптимальная дистанция между объектом и
субъектом. Он то слишком близко, то слишком далеко.
McDougall говорит о фантазме одного тела и одной души на двоих. Угроза соматизации, когда фантазм не оправдывается в реальности.
Сами Али пишет о том, что всякая аллергия есть ответ на вопрос: что я и что не-я? Аллергия биологическая и психологическая возникает, когда обнаруживаются разногласия. Отсюда влечение к
конформизму, страх любого отличия и культ нормальности.
Аллергические отношения окрашивают психотерапию с ними: при конформности им трудно любое приближение и удаление. Тягостны регулярные сеансы, трудны перерывы в работе. И то и
другое они поставят в упрек.
Концепция поведенческого невроза
П. Марти в одной из последних работ ввел термин поведенческий невроз (1976). Это конечно не невроз, а преобладание действия. Плохо ментализированный невроз выражается в действии.
Психические представления бедны и поверхностны, без символического и аффективного значения. McDougal называет поведенческий невроз психосоматозом. Для этих пациентов свойственно
«агирование». Фрейдовский «agiret» переведен как “аting out” на английский язык. McDougal понимает “агирование” как замещение представлений.
«Агирование» - это пристрастия, сексуальные девиации и некоторые другие поведенческие нарушения. Поведенческий невроз – защита, позволяющая облегчить психическую боль и замыкающая
психическую работу на соматике или выражении в действиях. Лучше иметь хорошо ментализированный невроз (особенно обсессивный), где много психической работы, может быть и
бессмысленной, но при котором болезни тела не возникают. Далее следуют неврозы с неопределенной ментализацией – это нарциссические и пограничные расстройства. И на конце континуума
психосоматические расстройства – все сводится к психосоматическому реагированию.
Коррекция алекситимии.
Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>,
гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению [19, 68].
Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии. В.В. Калинин [3]
указывает на успешное использование препарата бензодиазепинового ряда ксанакса (альпразолама) у больных паническим расстройством с алекситимией; препарат назначали в дозе от 0,5 до 4,0
мг/сут в режиме постоянного повышения дозы до переносимого уровня в течение месяца. Оказалось, что чем больше выражены алекситимия и соматоформный фактор в структуре панического
расстройства, тем ниже эффективность терапии альпразоламом.
Основные принципы психологической коррекции алекситимии описаны в статье Н.Д. Семеновой [127].
Коррекция в условиях групповых занятий должна состоять из трех последовательных этапов: 1) релаксация и дидактическая направленность; 2) опора на невербальные средства общения; 3)
актуализация «внутреннего диалога». Релаксирующими приемами могут быть аутогенная тренировка, музыкотерапевтические сеансы, вспомогательные психогимнастические приемы. При этом
развивается способность чувствовать и умение вербализовать чувства по типу «здесь и теперь». Актуализация невербальных способов общения и опора на них также способствует
«растормаживанию» чувств. Предложенная Н.Д. Семеновой методика «Портрет жены художника» является обходным приемом вербализации чувств. При этом предлагается составить
вербальную картину, свой портрет, как если бы участник группы был знаменитым и позировал художнику. Задавалась установка на максимально полную передачу словами нарисованного в
воображении портрета, чтобы другие могли «увидеть» картину. Овладение невербальной коммуникацией расширяет и углубляет диапазон средств и способов общения, приводит к углублению
эмпатического потенциала. В теплой атмосфере группы снимается стереотип подавления и соматизации чувств.
Наконец, с помощью специальных приемов добиваются актуализации скрытых, неполностью осознанных внутренних диалогов, их развертывания и вербализации. Внутренние диалоги
«алекситимика» диффузны, смазаны, слитны, в них трудноразличимы два внутренних собеседника.
Кроме описанного подхода к коррекции алекситимии есть и другие предложения [24]. Например, можно модифицировать психодинамическую психотерапию, чтобы она напоминала работу с
детьми, когда психотерапевт ведет себя подобно матери, помогая «алекситимику» в достижении психологической зрелости, обучая его созданию символов, помогая осознавать, наблюдать и
организовывать аффекты, работая над его дефектным коммуникативным стилем. Есть также сведения и о том, что в работе с «алекситимиками» полезно применение гипноза. И все же далеко не
всем из них можно помочь и не следует ожидать облегчения всех симптомов алекситимии фазу» (фрагмент книги Л.П. Урванцев «Психология соматического больного» - Ярославль, 2000 –
рукопись). По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на
снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности. Но
это может оказаться возможным только при уточнении генеза рассматриваемой патологии в процессе дальнейших исследований.
Нет общепринятого мнения по вопросу о возможности психологического воздействия на алекситимические черти. Некоторые авторы утверждают, что алекситимия вообще не поддается
психотерапевтическим воздействиям
28. Основные положения культурно-исторического подхода в психосоматике
С точки зрения культурно-исторического подхода, развитие телесности человека встроено в общий ход
психического развития, в котором телесный опыт обретает знаково-символический характер и
«культурную» форму. Понятие «телесный опыт» описывает иерархически организованную структуру,
включающую уровень анатомо-физиологического субстрата (схема тела), интрапсихический уровень
(образ тела - аспект самосознания, включающий ментальные репрезентации телесного Я, категориальную
структуру соматического опыта, установки и оценки, связанные с телесной внешностью и функциями
тела) и интерпсихический уровень, связанный с освоением в онтогенезе знаково-символических средств и
форм регуляции телесных функций и потребностей.
Культурно-историческая концепция развития психики позволяет качественно изменить общее
представление о телесном развитии человека (нормальном и аномальном), о закономерностях и
механизмах социализации телесных феноменов в норме и патологии. Все, с чем имеет дело человек, в
том числе и его тело, дано ему в культурно преобразованном виде, заключено в определенную
исторически и культурно детерминированную перспективу. Можно предположить, что отклонение от
культурного пути развития и есть один из центральных - психологических источников нарушений
телесных функций и возникновения психосоматических расстройств. В рамках данного подхода
телесность становится не только предметом естественно-научного анализа, но и включается в широкий
контекст гуманитарного знания (психологического, философского, культурологического,
этнографического).
Разные телесные системы проходят свое психологическое становление гетерохронно и достигают
различной степени опосредованности. Вероятно, чем больше телесная функция имеет выходов в план
открытого поведения, тем больше она культурно задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы
набором социальных норм. Лидерами здесь являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли, -
именно на базе этих телесных функций и возникают разнообразные психосоматические расстройства.
Разная «глубина психосоматичности» феноменов зависит от характера социо-психологической регуляции
и спектра деятельностей, в структуру которых телесность включена в качестве значимого элемента.
Детский возраст также открывает особый класс психосоматических феноменов становления системы
психологической регуляции телесности (освоение навыков опрятности, телесного выражения своих
чувств и возбуждения), которые выступают как самостоятельная и энерго- и эмоциоемкая совместная
деятельность ребенка и взрослого..
Вслед за Л.С.Выготским, мы полагаем, что главным психологическим содержанием культурного
опосредования является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей
природно-заданные потребности (например, в пище и т.д.), телесные функции (дыхание, реакция боли),
либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, телесное самочувствие).
Конкретные формы воплощения знаково-символической регуляции - это смысловые, когнитивные,
эмоциональные механизмы, которые детерминируют как возрастную динамику «психологизации»
телесности, так и являются центральными симптомообразующими факторами в случае патологии. Так
например, освоение системы телесных обозначений в онтогенезе закладывает структуру образа тела,
телесных представлений и нормальной интрацепции, с одной стороны, а с другой, в случае
соматоформных расстройств, дефектные аффективно насыщенные телесные представления и убеждения
являются психологическим механизмом утяжеления и хронификации симптомов. Телесное
сопровождение эмоциональной жизни (как невербальное поведение) является предметом освоения в ходе
социализации ребенка, но одновременно эта близость, сопряженность структyp телесного и
эмоционального опыта создает устойчивый риск, возможность соматизации в случае стрессовых
переживаний.
29. Проблемы онтогенеза телесности (в рамках различных теоретических подходов)
Один из методологических принципов анализа в психологии телесности формулирует следующее: кроме двух традиционных аспектов развития ребенка –
физического и психического – выделяется еще один аспект психосоматическое развитие, которое рассматривается как процесс закономерного становления
механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов [2]. Эмпирически принцип «психосоматического развития» может быть
реализован в двух сопряженных конкретно-научных действиях: выделении феноменов отражающих психосоматическое развитие, и в выявлении
закономерностей самого процесса развития [3]. Важной исследовательской задачей становится вычленение психосоматических феноменов нормы.
«Классификация и описание симптомов в том или ином виде уже созданы, а феноменология нормального онтогенеза всё ещё ждёт своего описания» [2].
Теоретико-методологические основы психологии телесности позволяют по-новому подойти к анализу не только психосоматических расстройств, но и
патологии, связанной с нарушением восприятия телесного облика (дисморфофобия, дисморфомания, анорексия). С другой стороны, опираясь на анализ
структуры данных симптомов можно пытаться выделить нормальные феномены психосоматического развития через механизм симптомообразования данной
патологии; анализ закономерностей отражения телесной сферы в норме важен для изучения механизмов нарушения онтогенеза телесности и последующего
возникновения психосоматических и психопатологических заболеваний.
В систему психологической науки оказался вписанным психологический феномен внешности (телесный облик) в структуре образа «Я», который
рассматривается как телесный феномен. Патология, касающаяся оценки своей внешности преимущественно характерна для подросткового возраста.
Физический кризис – бурный рост и перестройка организма – обостряет повышенный интерес к своей внешности. Подростки начинают болезненно относится
к представлению о норме в отношении роста тела, его размера, веса, пропорций, прически, лица и т.д. Из-за гипертрофированной значимости внешности
подростком остро переживаются все изъяны, действительные и мнимые, поэтому наблюдается значительное снижение самооценки и чувства собственной
значимости (Драгунова Т.В., 1972). Переживания в связи с представлениями о собственном теле объясняются и тем, что существует прямая связь между
физической привлекательностью и социальным статусом в сообществах подростков (У. Мастерc, В. Джонсон, Р. Колодни., 1998)
Интерес к рассматриваемой проблеме усилился и в связи с таким до конца еще не изученным феноменом, как акселерация физического развития. Так,
значительно чаще возникают идеи физического недостатка у подростков-акселератов женского пола с ускоренным половым созреванием (Лебединская К.С.,
Ротинян Н. С., Немировская С. В., 1970), напротив, у подростков мужского пола, благоприятным фоном для возникновения дисморфофобии или
дисморфомании часто является ретардация с задержанным или недостаточным сексуальным развитием (Личко А. Е., 1979).
Подростковый возраст является важным в описании психосоматического развития, так как это возраст кризиса психологического, физического и можно
предполагать психосоматического. Так, в исследовании Ариной Г.А., Черкасенко Н.А. (2005) показано, что факторы эмоциональной природы являются
важным звеном в системе регуляции телесного опыта и физического самочувствия у подростков.
Наиболее важным отличительным признаком подросткового возраста являются фундаментальные изменения, происходящие в сфере самосознания. Важным
компонентом самосознания человека являются его представления о собственном теле, образ его физического «Я»; отражение телесной сферы входит в
структуру самосознания. С формирования чувства собственного тела начинается развитие всего самосознания (Берне Р., 1986, Колоскова М. В., 1993.).
Ребенок начинает воспринимать себя отделенным от внешнего мира именно на основе телесных ощущений, в отрочестве представления о своем теле
оказывают существенное влияние на становление самосознания (Николаева В.В.). «Образ физического «Я» развивается как психические отражение
психосоматической функциональной системы организма. С одной стороны, ребёнок воспринимает тело как видимую часть самого себя, которая имеет общие
черты с телами других людей и отличия. Так, всеобщим свойством тела выступает набор его элементов, а единичным и особенным становится их
качественная характеристика» [4]. «С другой стороны, ребёнок осваивает своё тело как средство предметно-манипулятивной деятельности и как эталон
пространственного различия. Психосоматическая функциональная система организма при этом приобретает характер знаково-символической системы» [4].
Николаева В.В., Арина А.Г. отмечают, что «восприятие собственного тела и система представлений о нём зависят от возраста, уровня вербального
интеллекта, пола ребёнка и опыта болезни. Восприятие своего тела детьми опирается, главным образом на аффективный компонент, а с возрастом
повышается значение когнитивной составляющей телесного и болевого опыта, происходит расширение категориальной структуры телесного опыта и
постепенное субъективное разделение эмоциональных и соматических феноменов на вербальном уровне представлений. Постепенно формируется категория
целостного тела, что способствует преодолению субъективной изолированности, фрагментарности телесных феноменов» [2].
В исследованиях Мотовилина О.Г. (2001) показано, что представления о собственном теле отличаются у детей, в зависимости от социальной ситуации
развития (дети, воспитывающиеся в условиях семьи и интерната). Необходимо отметить, что в подростковом возрасте «образ телесного «Я» характеризуется
хрупкостью, нестабильностью; он легко изменяется под воздействием мотивационных конфликтов и аффективных состояний, «проницаем» для внешней
оценки и переживаний успеха-неудачи» [5].
Исследования Бесковой Д.А., Тхостова А.Ш. (2007) показывают важность исследования образа тела, образа «Я», границы образа тела не как плоскостных
структур, линии, разделяющей объект и субъект, а с позиций выделения внешней и внутренней границ тела. Данные исследования позволяют говорить о
возможности изучения внутренней и внешней границы образа тела, образа «Я» подростков. Внешняя граница – поверхность тела, внутренняя граница –
субъективное ощущение человеком того, «где он заканчивается», или можно предполагать, субъективные переживания подростка относительно того, как он
выглядит.
30. Роль детско-родительских отношений в возникновении психосоматической патологии в детском возрасте.
Эйдемиллер, Юстицкис описывают общение с ребенком по типу двойной связи, отсутствие логичности в поведении родителя
способствуют прогрессированию нарушений мышления ребенка.
Установлена связь между стилем родительского отношения и развитием определенных типов акцентуаций и психопатий.
Например, потворствующая гиперпротекция содействует развитию истеройдных и гипертимных черт характера, доминирующая
гиперпротекция усиливает астенические черты характера ребенка, эмоциональное отвержение способствует акцентуации по
эпилептоидному типу, повышенная моральная ответственность стимулирует развитие психастенического характера,
безнадзорность усиливает гипертимность и неустойчивое поведение подростка. Клинические наблюдения показывают, что
излишнее строгое или даже деспотичное воспитание развивает у детей такие черты характера, как неуверенность, застенчивость,
пугливость, зависимость и, реже, возбудимость и агрессивность. Чрезмерное внимание и удовлетворение всех желаний ребенка
приводит к развитию истерических черт характера с эгоцентризмом и отсутствием самоконтроля. Отсутствие воспитания как
такового ведет к возбудимости, асоциальному типу поведения.
Матери детей, которые впоследствии заболевают неврозами, отличаются гиперсоциальной направленностью личности (в виде
гипертрофированного чувства долга, обязательности), повышенной принципиальностью, трудностями в установлении
компромиссов.
В.И. Гарбузов выделил 4 типа неправильного воспитания, которые приводят к неврозу у ребенка.
1. Неприятие, эмоциональное отвержение сочетается с жестким контролем, регламентацией жизни ребенка, которому
навязывают единственно правильный тип поведения.
2. Тревожно-мнительное воспитание, которое выражается в тревожно-мнительной концентрации родителей на состоянии
здоровья ребенка, его социальном статусе среди товарищей, ожидании успехов в учебе и будущей профессиональной
деятельности. Данная аномалия включает элемент гиперсоциальности, но не престижной, не тщеславной, а тревожной. Ребенок
тревожно, мнительно воспринимает естественные трудности, отношения со сверстниками. Для этих детей характерны, по
мнению В.И. Гарбузова, тревожность и мнительность на всю жизнь, нервность или даже невроз.
3. Непонимание своеобразия детей, возрастных особенностей формирования их личности, неблагоприятное воздействие резкого
обращения, чрезмерного давления и семейных конфликтов.
4. Неблагоприятные личностные характеристики родителя, такие, как гиперсоциальность, тревожность в отношениях с детьми.
5. Базисные характеристики воспитания, такие, как забота, любовь родителей к детям, контроль за детьми, обучение,
интенсивность воспитательных мероприятий и время, затрачиваемое на воспитание.
А.Я. Варга выявила, что родители могут бессознательно фиксировать и закреплять невротическую форму энуреза у ребенка.
Такие родители сочетают две формы отношений - инфантилизацию и социальную инвалидизацию ребенка. Для
инфантилизирующих родителей детство представляется более комфортным состоянием, чем взрослость. Социальная
инвалидизация - это приписывание ребенку личной несостоятельности. Родители представляют ребенка маленьким
несмышленышем, который не может быть полноценным членом социальной группы, они пессимистично оценивают его будущее.
Обращение с ребенком как с маленьким неудачником дает ему своеобразное "разрешение" болеть энурезом. Маленький (это идет
от мамы) может позволить себе недержание мочи, а неудачник (это идет от папы) - не может от этого избавиться. Энурез ребенка
играет "положительную" роль в установлении внутрисемейного равновесия.
Родительская гиперопека может приводить к развитию у ребенка обсессивно-компульсивного или фобического невроза.
Постоянное оттормаживание своих реакций ведет к развитию у ребенка обсессивно-компульсивного расстройства.
Тесная связь между родителями (чаще всего матерью) и ребенком может стать причиной школьной фобии. Симбиотические
отношения с матерью не дают ребенку возможности свободно развиваться и отделиться от матери.
31. Семантический подход к психосоматической патологии. Мифологизация болезни.
Положение о том, что болезнь как некоторая субъективная реальность и феномен культуры не сводится только к натуральным,
организменным событиям.
При этом в стороне остается совершенно фундаментальный факт особого семиотического характера, приобретаемого любым
субъективным ощущением в контексте болезни: оно начинает означать не только само себя, но и то, что в принципе ему
внеположено—болезнь. Подобное вторичное значение в медицинской психологии обычно квалифицировалось как
интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Его формирование связано с усвоением существующих в культуре
взглядов на болезни, их причины, механизмы и с семиологической точки зрения представления о болезнях могут быть
интерпретированы как мифологические конструкции, описанные Р. Бартом на знаковых моделях
В семиотической системе главным принципом является— отношение между означаемым и означающим, превращающее последнее
в знак. Это превращение совершенно преобразует означающее, однако оно осуществляется в семиотической сфере, с физико-
химической точки зрения с означающим не происходит ничего. Реально (субстанционально) существует лишь один элемент —
означающее, однако, участвуя в акте означивания и становясь знаком, оно приобретает новые содержательные функции (Например,
камень становится означающим смертный приговор при тайном голосовании).
Ее используют для анализа внутренней картины болезни возможно потому, что значения изучаются в ней независимо от их
содержания. В нашем случае она может описывать отношения между отдельным чувственным ощущением (или чувственной
тканью) и телесным конструктом. Например, определенным образом локализованное модально-специфическое ощущение означает
боль в сердце.
Отношение означающего и означаемого в свою очередь может особым образом трансформироваться, порождая вторичную
семиотическую систему, названную Р. Бартом мифологической.
Специфика этой вторичной системы (мифа) «заключена в том, что он создается на основе некоторой последовательности знаков,
которая существует до него; миф является вторичной семиологической системой. Знак... первой системы становится всего лишь
означающим во второй системе... Идет ли речь о последовательности букв или о рисунке, для мифа они представляют собой
знаковое единство, глобальный знак, конечный результат, или третий элемент первичной семиологической системы. Этот третий
элемент становится первым, т. е. частью той системы, которую миф надстраивает над первичной системой. Происходит как бы
смещение формальной системы первичных значений на одну отметку шкалы».
Таким образом, знак (означенное телесное ощущение-речь), являющийся ассоциацией чувственной ткани и телесного конструкта,
становится означающим в мифологической схеме болезни и, разворачиваясь вовне, превращается в симптом.
Рассмотрим в качестве примера простую ситуацию: пациент, приходящий к врачу, говорит, что у него болит живот. Это сообщение
не так просто, как кажется на первый взгляд, и по крайней мере двусмысленно. Во-вторых, пациент сообщает о некотором
ощущении определенной интенсивности и модальности, более или менее локализованном в его теле. Кроме того, сам факт
обращения к врачу предполагает, что это ощущение означает не только само себя (болезненное ощущение в определенной части
тела), но также и то, что это есть ненормальное состояние, что оно имеет векую причину и на него необходимо воздействовать.
«Больной живот» — это сообщение не только об определенном ощущении пациента в данное время и в данном месте, но это и
сообщение о том, что с больным происходит нечто, выходящее за рамки заурядного факта.
Самым существенным для нас является то, что вторичное означение не безразлично для первичных ощущений, на которых оно
строится и паразитирует. Став симптомом, ощущение только внешне не меняется, — оно подчиняется другим законам и содержит в
себе то, что недоступно ему натурально. Будучи означающим в мифе, оно двулико: с одной стороны — это ощущение, заполненное
конкретными переживаниями, и, с другой стороны, это полая форма, лишенная своей собственной истории, означающая концепт
болезни.
Миф болезни деформирует природную сторону телесного ощущения, не уничтожая ее, а урезая, отчуждая. Означающее в мифе
болезни открыто в две стороны: оно есть результат первичного означения чувственной ткани и начало мифа.
Мифологичность болезни скрыта от простодушного наблюдателя; миф выступает в обличье реальности, но при ближайшем
рассмотрении эта реальность оказывается фальшивой. Мифол бол меняется в культ-истор процессе. Следовательно, симптомы
одних и тех же болезней мен-ся с течением времени.
Однако потери в непосредственности частично компенсируются включением телесности через концепт болезни в накопленный
общественный опыт. Через концепт вводится «новая событийность», время, эпоха, люди, история, принципы устройства мира и пр.
В этом смысле миф — открытая система, постоянно улавливающая все новое, что появляется в общественном сознании. Другое
дело, что мифические концепты неустойчивы и не всегда являют собой то, на что внешне похожи. Многие научные медицинские
представления в обыденном сознания преломляются в совершенно невероятные фантастические теории, и новомодные «индийские
медицины!» имеют больше общего с балетом «Баядерка», чем с медициной или реальней Индией.
Включаясь во вторичную семиотическую систему мифа, ощущения могут как изменять свое качество, так и порождаться сверху
самим мифом, нуждающимся и чувственном подкреплении и ориентирующим на поиск подходящих сенсаций. Напр, челу
поставили диагноз опухоль гм, и он начинает чувствовать боль и др симптомы.
Особую роль вторичное означение (мифологизация) играет в ситуации лечения. Лекарство
может быть вполне успешно заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который сможет сыграть его роль,
т.е. мифол. болезни пораждает - лечебный миф.
Это конкретный пример влияния мифа на первичную чувственную ткань.
Болезнь — это не просто дефект какого-либо органа, а прежде всего феномен сознания и не может быть презентирована субъекту
иначе как в виде внутренней картины болезни.
Медицинская практика и мифология болезни блестяще подкрепляют выдвинутое Р. Бартом положение о стремлении всякого
общества (и в особенности сферы массовой культуры) к построению семиотических систем, замещая «вещи» «словами» и
«знаками», но, по мере конструирования этих систем, оно столь же последовательно маскирует их семиотическую природу,
превращая в «естественное», «рациональное». Этот семиотический парадокс взаимных «заслоений» натурального и знакового
существенным образом запутывает ситуацию и служит источником огромного количества недоразумений ( Barthes, 1970).

32. Проблема саморегуляции в психосоматике.


САМОРЕГУЛЯЦИЯ - процесс управления человеком собственными психологическими и физиологическими
состояниями, а также поступками.
Психологическая саморегуляция Психологическая саморегуляция целенаправленное изменение работы различных
психофизиологических функций, для осуществления которого требуется формирование особых средств контроля за
деятельностью.
Возможность управления событиями окружающей среды и собственным поведением. Бандура разделяет три группы
факторов саморегуляции. Внешние факторы: подкрепления и стандарты; внутренние факторы: самонаблюдение,
процесс вынесения суждений и активная реакция на себя.
Гомеостатический подход.
К нему можно отнести биопсихосоциальную модель здоровья и болезни, предложенную Engel G.(1980). Живой
организм рассматривается как континуум иерархически подчиненных субсистем от клеток, органов и систем до семьи
и общества в целом (Wolman B. –ed., 1988). Болезнь в такой модели понимается как следствие психобиологической
дисрегуляции, которая может появляться в любой части живой системы на любом уровне.
В полной мере это относится и к уровню объектных отношений. После находок Хофера, свидетельствующих о том,
что регуляция некоторых биологических процессов у младенцев осуществляется внутри отношений с матерью, можно
предположить, что нарушения этих отношений могут патогенно влиять на физиологическое функционирование,
причем не косвенно, через эмоциональные звенья, а непосредственно (Taylor G., 1987).
Вейнер и Хофер предположили, что в определенных обстоятельствах, и во взрослом возрасте некоторые люди
продолжают представлять собой полностью открытую регулируемую систему, то есть нуждаться в другом человеке
для сохранения биологического гомеостаза. Разрыв отношений с фигурой, участвующей в регуляции процессов, может
привести к дестабилизации и риску развития соматической болезни – язвы, гипертонии, диабета и т.п. (Wolman B. –ed.,
1988).
Еще проблема в том, как соотнести три компонента саморегуляции, т. е. многие терии выделяют 1 компонент как
основной в возникновении пс заб, до сих пор не ясно что и как влияет….
33. Образ «физического Я» и его искажение. Развитие образ тела и схемы тела.
Важно отметить различие между понятиями «схема тела» и «образ тела», неверное употребление и смешение которых нередко встречается в литературе. Под схемой
тела понимается неосознаваемое внутреннее представление, совокупность информации о структурной организации тела, о его динамических характеристиках, текущем и
изменяющемся положении его частей. Это представление играет важную роль в процессах поддержания и регулирования позы, а также при организации движений.
Образом тела называют осознаваемое субъектом ментальное представление о собственном теле.
Образ тела.
В большинстве исследований образ тела рассматривается в качестве одного из важнейших компонентов самосознания.В процессе развития образ тела органически
включается во все звенья структуры самосознания: притязание на признание, половая идентификация, психологическое время личности, социальное пространство
личности, реализуемое через права и обязанности.
Человек обычно принимает свою личность как нечто, само собой разумеющееся. Расщепление Я и тела принято называть шизоидным отклонением, которое лежит в
основе проблемы отождествления. В подобном переживании отсутствует чувствование собственного тела, и человек ощущает нереальность себя как телесной оболочки.
Такой феномен известен как деперсонализация. Если подобные явления продолжаются, человек теряет не только чувство отождествленности, но и сознательное
понимание личности.
Неуверенность в своем отождествлении характерна для людей нашей культуры. Отождествление, основанное на образах и ролях, рано или поздно перестает
удовлетворять.
Многие психотерапевты отмечают, что число пациентов, проявляющих шизоидные черты, неуклонно растет. Типичное для нашего времени психическое затруднение - не
истерия, как во времена Фрейда, а шизоидный тип.Не стоит забывать о том, что человек ощущает реальность мира только через собственное тело (через органы чувств).
Поэтому, совершенно очевидно, что проблему расщепления нельзя разрешить, не улучшив состояние тела. Метаболизм обеспечивает тело энергией, которая реализуется
в движении. Если в крови ощущается недостаток кислорода, то подвижность всех процессов в организме будет снижена, и наоборот, всякое уменьшение подвижности
тела влияет на метаболизм, т.к. именно движение определяет дыхание человека.
Дыхание происходит спонтанно и непрерывно, оно дышит нами в течение всей жизни, но в то же время мы можем направленно влиять на него и формировать его
осознанно. Веками был известен тот факт, что с помощью дыхания, регулируемого различными способами, возможно оказывать влияние на состояние сознания.
Процедуры, которые использовались в этих целях в древних культурах Востока, варьировались от активных вмешательств в дыхательный процесс до методов духовных
практик. Во многих случаях работа с дыханием проводилась ради достижения состояния "просветления" или для приближения человека к Богу. В некоторых
примитивных религиях неофиты переживали ритуальную смерть, задыхаясь от дыма, или в результате перехватывания дыхания при зажатии сонных артерий. Глубокие
изменения в состоянии сознания также могут быть вызваны изменением частоты дыхания - гипервентиляцией, и, наоборот, замедлением, а также комбинацией этих
приемов. Хорошо разработанные методы такого типа можно найти в древнеиндийской науке о дыхании - Пранаяме. Более утонченные методы занимают особое место в
практике буддизма.
Иногда подобные приемы усиливают релаксацию, причем настолько, что вызывают галлюцинации. Случаются сильные переживания, связанные с приливом чувства
любви ко всему человечеству, единение с природой, Богом. Мы не ставим себе целью рассматривать подобные трансцендентные переживания, но тем не менее не
отрицаем обширных возможностей методов холотропного дыхания в работе с шизоидными проявлениями некоторых клиентов как средства, помогающего большей
идентификации сознания человека и его тела. Отметим лишь, что активное тело характеризует спонтанность и полное, легкое, глубокое дыхание. Это основное правило,
которым руководствуются представители телесно-ориентированной терапии в целом, несмотря на то, что существуют расхождения во мнениях относительно других
методов в разных направлениях этого вида терапии.
По мнению многих исследователей, дыхание соединяет сознание и подсознание. Понимание посреднической природы дыхания также приводит к осознанию того факта,
что дыхание не только является регулирующей силой для других систем, но и само регулируется различными влияниями. Телесно-ориентированная терапия использует
различные методики работы с дыхательной системой организма, и, приводя ее под контроль сознания, таким образом помогает людям полнее ощутить связь сознания с
телом.
Любопытно, что среди типичных ситуаций, которые могут вызвать коллапс шизоидной структуры, наряду с такими факторами, как бессонница, прием наркотических
веществ, часто называется и подростковый возраст. Шизофрения первоначально называлась demencia praecox как раз потому, что она чаще всего развивается в
подростковом возрасте.
Характерной особенностью подростков является повышенное внимание к своим особенностям, к тому, что отличает их от других или делает похожими на других.
Особое внимание в этих сравнениях уделяется внешнему виду. Перестройка организма в течение пубертатного периода создает предпосылки для частого недовольства
своей внешностью.
Воспитываясь даже в полной семье, в которой для его развития созданы все необходимые условия, ребенок тем не менее сталкивается с трудностями формирования
положительного образа своего тела.
Термин "образ" - это символ и ментальные построения, которые противопоставлены реальности физического опыта. Нельзя сказать, что образы нереальны, но их
реальность отлична от телесного феномена. Образ обретает реальность, когда объединяется с чувством или ощущением. Ментальное здоровье подразумевает, что образ
совпадает с реальностью. В этом случае образ себя согласован с внешним видом тела и с чувствами.
В социальной сфере образ имеет как позитивный аспект, так и негативный. Каждое человеческое усилие достигает цели благодаря присутствию образа желаемого.
Образ бывает опасен на социальном уровне, где его функция открыто признается, и при личном конфликте. Это заметно в семье, где мужчина стремиться исполнить свое
представление об отцовстве, противопоставляя его потребностям ребенка. Ребенок, которого понуждают измениться, чтобы соответствовать бессознательному
родительскому образу, утрачивает ощущение Я, чувство отождествленности и контакт с реальностью.
Особенные проблемы могут возникнуть у детей, воспитывающихся в обстановке излишней закрепощенности, в подавлении телесного, чувственного начала. Часто в
результате неправильного воспитания подросток ведет себя как автомат и теряет гармоничность и естественность манер. Чтобы решать проблему шизоидов, в
образовании и терапии необходимо совмещать эмоциональное и ментальное развитие, стараться работать с телом так же, как и с интеллектом. Стоит понять, что
спонтанность и удовольствие очень важны для продуктивной и творческой жизни.
Физическое Я складывается как любой другой образ Я в процессе взаимодействия субъекта с внешним миром. Первый уровень взаимодействия - взаимодействие
субъекта с объектным миром. Поскольку, как было сказано выше, тело является материальным объектом, то некоторое представление о своей телесности, а вернее один
из источников построения комплексного образа своего тела, формируется на этом уровне. И, следовательно, в представлении о себе можно выделить соответствующий
структурный компонент: Я-физическое Функциональное (это тот образ, который складывается на основе функционирования тела как физического объекта и
основывается как правило на биологических обратных связях).
Второй уровень взаимодействия субъекта с внешним миром: субъект - субъектный. Здесь субъект сталкивается с оценкой себя глазами окружающих. Естественно, такая
оценка является мощным источником построения образа Я, в том числе и физического Я. Соответственно этому уровню взаимодействия можно выделить в
представлении о своем физическом Я другой структурный компонент: Я - физическое социальное (это тот образ, который складывается на основе оценок социального
окружения и является представлением субъекта о том, каким он выглядит в глазах других людей).
Третий уровень взаимодействия - взаимодействие субъекта с социумом. Как уже было указано выше, на этом уровне субъект сталкивается с институциализированными
оценками и культурными ценностями. На этом уровне находится еще один источник построения образа тела, соответственно которому можно выделить структурный
компонент в физическом Я: Я - физическое идеальное (это тот образ, который складывается на основе усвоения культурных стереотипов и групповых норм и является
представлением субъекта о том, каким нужно быть).
Таким образом, физическое Я субъекта складывается на основе различных источников. Во-первых, это индивидуальный опыт, который приобрел субъект в результате
функционирования своего тела как физического объекта, во-вторых, это оценки социального окружения, воспринимаемые им в процессе общения, и, в-третьих, это
культурные нормы, стереотипы и эталоны физического развития, усваиваемые в системе отношений субъекта и социума. Согласно этим принципиальным источникам мы
выделяем в представлении о своем физическом Я три структурные компонента;
- Я - физическое функциональное;
- Я - физическое социальное;
- Я - физическое идеальное.
Необходимо отметить, что эти три компонента присутствуют как на каждом из уровней иерархических моделей (вертикальные схемы), так и в любом аспекте широкого
феноменологического поля телесных проявлений (горизонтальные схемы). Таким образом предложенная модель может служить третьей координатой (объемной) для
рассмотрения одной реальности - телесного опыта. В таком случае, все рассмотренные в главе способы концептуализации телесного, включая последний, не
противоречат друг другу, а скорее дополняют один другой. Вопрос возникает лишь при совмещении данной модели с генетическими схемами, т.е. что происходит со
структурными компонентами физического Я с возрастом? Казалось бы, проще всего считать три компонента - функциональный, социальный и идеальный - тремя
этапами развития физического Я, но порождающие эти структурные компоненты уровни взаимодействия с внешним миром субъект - объектный, субъект - субъектный и
субъект - социумный невозможно распределить во времени. То есть образ физического Я синкретичен в процессе онтогенеза. Однако можно предположить, что каждый
структурный компонент имеет некоторую самостоятельность: во-первых, компоненты могут по-разному меняться с возрастом, во-вторых, их соотношение может быть
различно в зависимости от возраста и от пола, и, в-третьих, они могут быть по-разному связаны с особенностями личности и общения, которые играют значимую роль в
формировании образа Я.

34 Факторы влияющие на становление образа тела в отногенезе.


Важно отметить различие между понятиями «схема тела» и «образ тела. Образом тела называют осознаваемое субъектом
ментальное представление о собственном теле. Под схемой тела понимается неосознаваемое внутреннее представление,
совокупность информации о структурной организации тела, о его динамических характеристиках, текущем и изменяющемся
положении его частей. Это представление играет важную роль в процессах поддержания и регулирования позы, а также при
организации движений. Термин "образ" - это символ и ментальные построения, которые противопоставлены реальности
физического опыта. Нельзя сказать, что образы нереальны, но их реальность отлична от телесного феномена. Образ обретает
реальность, когда объединяется с чувством или ощущением. Ментальное здоровье подразумевает, что образ совпадает с
реальностью. В этом случае образ себя согласован с внешним видом тела и с чувствами.
Согласно одному из положений концепции структуры самосознания В.С. Мухиной, образ тела в онтогенезе выступает в качестве
первоосновы формирования структуры самосознания и вместе с именем собственным образует ее первичный кристалл, который
в значительней мере определяет дальнейшее развитие всего самосознания. В процессе развития образ тела органически
включается во все звенья структуры самосознания: притязание на признание половая идентификация, психологическое время
личности (индивидуальное прошлое, настоящее, будущее), социальное пространство личности, реализуемое через права и
обязанности.
В концепции В.С. Мухиной идентификация и обособление представлены как универсальные психологические механизмы
формирования самосознания личности. Новорожденный, идентифицируясь с телесностью своих родители и ближайшего
окружения, формирует собственный образ тела. В процессе присвоения ребенком эмоционально-ценностного отношения к нему
взрослых и осознания своей телесной идентичности важное значение имеет эмоционально положительно окрашенный телесный
контакт ребенка с матерью и другими близкими. Идентификация ярко представлена в инфантильных оценках ребенком своей
внешности: "Я похож на папу" или "Я похожа на маму".
Овладение схемой тела включает механизмы обособления. Осуществляя самостоятельные движения, ребенок осознает не
тождественность, отличия своего тела от телесных характеристик своих родителей. Телесный образ ребенка характеризуется уже
не в контексте местоимения "Мы", а в контексте местоимения "Я". Образ тела является важнейшей характеристикой,
обусловливающей процесс половой идентификации. Уже на ранних этапах онтогенеза ребенок может отнести свой телесный
облик к тому или иному полу. По мнению автора образ тела оказывается тесно связанным с психологическим временем
личности. Если на ранних этапах онтогенеза ребенок воспринимает свою телесность в настоящем и еще смутно представляет
перспективы изменения своего тела, то на более поздних этапах онтогенеза он способен строить идеальные модели своего тела и
развивать ту или иную степень активности по реализации их в будущем. Другими словами, психологическое время личности
способствует формированию активного отношения к своей телесности. Зафиксированные в культуре нормы, стереотипы
поведения относительно прав и обязанностей человека создают ориентиры, позволяющие ребенку соотнести свой образ тела с
условиями той или иной деятельности.. Воспитываясь даже в полной семье, ребенок с физическими дефектами сталкивается с
трудностями формирования адекватного положительного образа тела. К числу таких трудностей следует отнести депривации
потребности в эмоциональном тепле и физическом контакте, ограничения на деятельность, нестандартные реакции окружающих.
В этой связи представляется актуальным провести конкретное экспериментальное исследование образа тела детей с физическими
дефектами, выявить его особенности
Воспитываясь даже в полной семье, в которой для его развития созданы все необходимые условия, ребенок тем не
менее сталкивается с трудностями формирования положительного образа своего тела..
Образ бывает опасен на социальном уровне, где его функция открыто признается, и при личном конфликте. Это
заметно в семье, где мужчина стремиться исполнить свое представление об отцовстве, противопоставляя его
потребностям ребенка. Ребенок, которого понуждают измениться, чтобы соответствовать бессознательному
родительскому образу, утрачивает ощущение Я, чувство отождествленности и контакт с реальностью.
35. Психологические закономерности изменения личности больных в условиях хронического соматического
заболевания.
Ψбольного ч-ка – это особые изменения, к-е вызваны его страданиями. Заб-я делят на острые и хронические. Хронич-е
протекают длительно и связаны с перестройкой всей жизни ч-ка. Острые – кратковременны и не всегда имеют
фатальное значение для реорганизации жизни.
Индивидуальное содержание болезни – связано с возможностью переносить страдания, устанавливать отношения с
другими людьми по поводу переживаемого или пережитого страдания. б-знь связана с установлением межличностных
отношений и отношения к самому себе. Социальное содержание б-ни – связано с необходимостью для других людей,
к-е не являются носителями болезни, заботится о больном ч-ке, т.е. как бы распределяют м\у собой и больным степень
ответственности за ха-р и течение его болезни.(н\р врачи, соц.работники). социальная забота может стать содержанием
собственных переживаний, т.к. в лице представителей этих профессий прямо или опосредованно ч-к получает
соц.внимание.
ВКБ как ме-м иерархии тех мотивов и ценностей, к-е реализует ч-к, зависит от того идеала здоровья ВКЗ, на к-й
ориентируется ч-к.
В основе Ψ жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового. Те же мех-мы действуют в особых
условиях, к-е вызваны и изменены болезнью. Критерии, по которым оцениваются изменения личности больного: 1.
изменение содержания ведущего мотива д-сти, формируется новый мотив, например патологическая д-сть голодания
при апорексии. 2. замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, н\р мотив
самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровня опосредованности д-сти, т.е. д-сть упрощается, целевая ее
структура обедняется. 4. сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднение мотивов. 5. нарушение степени
критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.
Клинические формы изменения личности носят разнообразных хар-р. м.б.: изменения эмоций – депрессия или
эйфория, нарушения эмоц сферы – апатия, бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. у соматических
больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущего мотива, особенно при ипохондрических нарушениях
личности. ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс
перестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью ч-ка. Динамика мотивационного уровня ВКБ
при таком заб-ии соответствует изменению личности, к-е – в создании нового ведущего мотива – мотива жизни и
постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом чаще становится мотив сохранения жизни как
таковой. На начальной стадии заб-я этот мотив еще не является главным, он актуализируется только в периоды
обострения. Болезнь хар-ся как препятствие достижения более важных целей, чем забота о здоровье, к-я в это время
является не ведущим мотивом, а только ср-вом для осуществления привычной д-сти – работы и т.д.
При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоц-го состояния, к-е резко выражено у больных с
неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение и поведение, сужается сфера интересов, часто
полностью погружаются в болез-е состояние, отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройки
мотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива – мотива сохранения жизни (МСЖ). В последующем
меняется вся система отношений больного: значимыми становятся те события, к-е соответствуют этому мотиву, а все остальные
обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе и всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти
начинают наполняться новым смыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт – лечением. Круг д-сти сужается, она
имеет не много мотивов а мотивируется только СЖ. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц.
Окружением. Наблюдается снижение жизненной активности, если она противоречит МСЖ. Вместе с изменением мотивов
меняется и временная перспектива: интересуют только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\р псориаз: больным часто
кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, считают его инжекцией. Ограничивают общение, особенно во
время обострения, скрывают дефект маскируя его. Это приводит к аутизации из поведения. Возникает повышенный интерес к
внешности, перестраиваются отношения с окруж-ми. на фоне психических и физических(зуд) страданий развиваются
психосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна, нервность сохраняется как характерологическая черта
личности. Ведущий – мотив выздоровления, им определяется вся жизнь).Психосоматическая спираль: соматические нарушения
вызывают трудности в соц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим способствует ухудшению
соматического состояния. !!Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных мех-мов личности, к
вытеснению неприятных переживаний, использованию компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности.
Действия защитных мех-мов помогает адаптации к болезни. Варианты смысла болезни в контексте семейных отношений: 1.
болезнь является способом заполнения эмоционального дефицита в общении родителей и реб-ка. 2. В структуре семейного
взаимодействия болезнь становится способом поддержания симбиотических взаимоотношений реб-ка и матери. 3. Для матери
это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для реб-ка – это единственный возможный способ общения, хотя
он чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью. 4. Болезнь не обладает условной
желательностью ни для ребенка, ни для матери. 5. Реб-к находит способы компенсации опосредованного болезнью отношения
матери к нему, т.е. у реб-ка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для
динамики течения заб-я в процессе лечения. Анализ психической д-сти больных с соматическими заб-ми открывает спектр
противоречий в развитии ч-ка: прот-е м\у энергетической и содержательной стороной д-сти( сила есть, но тратится впустую), м\у
операциональными возможностями д-сти и смысловыми, личностными (могу, но не хочу), м\у смыслообразующими и реально
действующими мотивами (знаю, что нельзя, но очень хочется), м\у наличными возможностями д-сти и ее реализацией в будущем
(сейчас не могу и никогда не смогу), м\у отражением актуального состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя
чувствую плохо, хуже узе быть не может).

37) Классификация психосоматических расстройств


По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде
зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным
стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются
в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в
организме (Радченко, 2002).Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и
рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной
медицины.
По мнению Малкиной-пых к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический
характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конвер-сионные проявления затрагивают в большей части
произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые
феномены.
Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой
картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат,
органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием
понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем;
какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет
специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как
сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).
Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание,
связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность
может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями,
или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония,
нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.
Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.
А. Б. Смулевич [11] выделяет четыре группы психосоматических расстройств:
Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с
лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии
при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы —
феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием
объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и
аллергические заболевания.
Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях
(неврозы, невропатии). Органные неврозы — это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами
внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз
(синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки [9] и др.
Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего
события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания,
представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность.
Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми
расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями
соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).
Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических
нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации,
неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и
мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих
гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов — от астенических и депрессивных состояний до
галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.
Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые
характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких
органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6
типов соматоформных расстройств:
Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с
позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.
Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате
психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.
Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим
проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.
Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия
является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии
серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.
Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не
изменена.
Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических
симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха,
сюда относят и СПИДофобию).

38) Клинико-психологический анализ заболеваний сердечно-сосудистой системы.


Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти.
Образ жизни, установки личности и положение человека в его профессиональном и семейном окружении важны для кровообращения и его
физиологической регуляции. Издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребление
алкоголем, в которых отражаются особенности личности.Патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны со страхом, гневом,
яростью, тоской и другими отрицательными эмоциями, которые приводят к тому что, например, при страхе одиночества, при опасности нападения
возникает ощущение, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение
сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что, в свою очередь, приводит к состоянию беспокойства и страха. Главную роль в
патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний играют подавляемая враждебность.
Эссенциальная гипертония Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и
о вызывающей ее ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты Артериальная гипертония часто
начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания). Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть
готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Многочисленные эксперименты показали, что
при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертонии.
Общепринято мнение, что у гипертоников существует связанная со страхом хронически подавляемая агрессия.
Тот факт, что эссенциальная гипертония часто встречается у членов одной семьи, может интерпретироваться в смысле «психологического
наследования» По данным Александера (2002), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертонией является постоянная
борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять
благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и
агрессии. Бывший прежде агрессивным ребенком, взрослый человек становится подчеркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание
возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребенка контролировать свою враждебность и скрывать ее.
Больные артериальной гипертонией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь
навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они
добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вместо того чтобы наладить
дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства
гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, который приводит
к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые
мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают невозможность их свободного выражения. У большинства
пациентов с эссенциальной гипертонией обычно нет должного осознания своей болезни.
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими
факторами риска (гиперхо-лестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено три основных
варианта таких связей:• Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через
катехоламины) непосредственно на сердце.• Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертонии; одновременно они
оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.• Психосоматические факторы
приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие на поведение в виде повышения пищевой потребности, что приводит к
ожирению. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни
вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой
К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведения.Roseman, Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом
поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные
требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения. Petzold (1976) указывает на
то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более
нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом.Впоследствие тип А был
разделен на три подкласса. В первый входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если
уж разойдутся, долго не могут успокоиться. Вторая группа — это люди, которые хорошо умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри. Третья
группа — люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, жестикулируют,
громко говорят и смеются. Они часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.
Первоначально Dunbar (1943), описали личностный профиль: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого
социального положения, готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению. К факторам риска относятся
напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность.Спешка, нетерпение,
беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация
больных со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не остается. Это объясняется тем, что больные лучше ориентируются в
ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.
Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение
как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Кардиофобический невроз
Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности,
которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой — ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость.
Конфликт в виде разрыва четко связан с вызывающей его ситуацией (смертью близких, отъездом, болезнью) — со всем, что угрожает одиночеством в
представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причем в
фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения. Так же тяжело может восприниматься
смерть окружающих, которую пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.
Что касается психодинамических условий, то в первую очередь следует выделить фиксацию и симбиотические отношения с матерью, прежде всего у
молодых мужчин. Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей,
которые очень привязаны к матери. Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа
личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотическую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных
ситуаций и ведет себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках.
У подавляющего большинства больных можно наблюдать обычную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, щажение себя,
характерную для фобий вообще позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки
психотерапевта и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и в конце концов любых физических усилий, которые связаны с
учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому
литературу, ходят от психотерапевта к психотерапевту, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела. Считается, что ипохондрик всегда
найдет причину изучать себя, и даже здоровый. При кардионевротическом страхе большую роль играет психофизиологический порочный круг:
вследствие страха или тревоги происходит выброс адреналина, это приводит к тахикардии и повышенной возбудимости с повышением АД, уменьшается
полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая в свою очередь вызывает страх и тревожное беспокойство с проекцией на сердце.
Увеличение частоты сердечных сокращений и сердечные сенсации снова вызывают страх. Прогноз у нелеченых больных как в отношении
симптоматики, так и в плане жизненного развития неблагоприятен. Отмечается склонность к хронизации, расширению симптоматики, большинство
больных оказываются в менее благоприятной социальной ситуации. Часто пациенты с кардиофобическим неврозом болеют десятилетиями и полностью
погружены в свои ипохондрические переживания. Нарушения сердечного ритма Чаще всего приступы бывают спровоцированы ситуационными
факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями.
Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при кумуляции эмоций.Соматическое возбуждение и усиление сердцебиения,
беспокойство, нарушения ритма занимают место конфликта самоотвержения и могут толковаться как фрагменты подавленной психофизической
реакции.В личностном плане чаще встречаются пациенты, склонные контролировать свои чувства, подавлять их, рассматривать их проявление как
слабость: «Я не показываю, что со мной творится».
Пациенты склонны к тому, чтобы упорно защищать свой эмоциональный мир. В то же время они избегают противостояния, борьбы, споров и склонны
к рационализированию. Провоцирующими приступ ситуациями для них являются ситуации искушения, которые близки к «эмоциональной самоотдаче»
или к скрытой агрессии, которая при угрожающем крушении защиты разряжается в виде приступа.

39. Клинико-психологический анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта.


При возникновении нарушений деятельности желудка, кишечника и системы питания имеют значение специфические эмоции. На первом плане стоит желание
уверенности и защищенности. Чтобы достичь их, большинство больных описывает регрессивный путь, ведущий к первоначальным, свойственным грудному и
маленькому ребенку шаблонам поведния. Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенности пригодна для соматического посредничества в
выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующей
существование, а пищеварение – самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью. К стремлению к защищенности и собственности
могут присоединяться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрыватся проблематика отдавания и удержания, а
также стремление к успеху и навязчивое послушание с одной стороны или упрямство и отвергание с другой.
1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвеную болезнь определили как развитие тканевого дефекта желудки или двенадцаперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими
ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к этой форме переработки переживаний с телесными нарушениями
желудочно-кишечного тракта. Язвой кишки страдают исключительно больные, которые – часто с рождения – склонны к повышенной секреции. Агрессивность и
злоба ускоряют прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пилороспазма. Под воздействием страха, нереализованного
желания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижаются секреция соляной кислоты, перистальтика и кровоснабжение желудка. Агрессивная
среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите.
Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет
постоянного контакта с желудочным соком. По Alexander, не существует специфического для язвенной болезни типа личности. Он настаивает на конфликтной
ситуации, при которой потребности, идущие от оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, желание зависимости),
оказыаются фрустрированными. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превращается в потребность накормить себя, а это вызывает вагусную
стимуляцию желудка, в т.ч. и вне фазы переваривания.
Картина личности. Типология язвенных больных по Overbeck, Biebl: 1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и
стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при
сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. 2.
Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные с неврозом характера, формированием псевдозависимых реакций или обсессивно-депрессивными
чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, распрострнаяют вокруг себя агрессивное напряжение), декомпенсирующиеся при
хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения. 3. Социопатический язвенный больной.
Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или пароноидно-кверулятивным типам
поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как «асоциальные больные» (напр., больные язвой алкоголики), заболевают уже при мелких внешних
отказах в любви и обращении к себе. 4. «Психосоматический язвенный больной». Невыразительные личности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно
ригидными и механическими в образе жизни и объектных отношениях, производящие при эксплорации чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии
видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосоматически реагируют. ЧАсто наряду с язвой наблюдаются и
другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и тд. Кроме того у таких пациентов констатируют учащение несчастных
случаев и оперативных вмешательств. 5. «Нормопатический» язвенный больной. Язвенные больные, чрезмерно ориентированные на нормальность поведения,
чрезмерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (напр., реальности собственного состояния истощения).
Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находтся в состоянии хронической саморазрущающей стрессовой
перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.
Также выделяют пассивного и гиперактивного язвенного больного. Пассивный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои
потребности в зависимости. Язвенный приступ начинается когда бессознательные или осознанные желания зависимости встречают отказ. Гиперактивный тип -
желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больным. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы переживаний, и тем
самым фрустрируют сами себя.
2. Запоры. Хронический запор является широко распространенным расстройсвтом. Большинство женщин могут добиться опорожнения кишечника лишь с
помощью лекарственных средств. Около 35% трудоспособного населения женского и 10% мужского склонны к запорам. Примерно 25% принимают
слабительные.
Картина личности. Запоры наблюдаются по большей части у анксиозных и депрессивных, внешне спокойных, но внутренне напряженных, малообщительных и
неуверенных в себе пациентов. Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного наслаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, которые
склонны раздавать на все стороны. Schwidder наблюдал следующие связи переживаний при хронических запорах: 1. Телесный радикал протестной реакции 2.
Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять 3. Отступление в страхе 4. Страх и защита от слишком большой отдачи 5. Дефекация ассоциируется с «грязными»
побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэтому отвергаемые.
Хронический запор в детстве следует понимать как протестную реакцию, в т.ч. как протест против чрезмерно педантичного обучения опрятности.
3. эмоциональная диарея. Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности. Личность характеризуют страх перед
авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и
социального успеха. Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка. Чисто медикаментозные средства являются терапевтически
недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно
мотивирован для такого лечения.
4. Раздражимость толстого кишечника. Симптоматическая картина характеризуется диффузными абдоминальными болями, чередующимися поносами и
запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями и это ведет к нарушениям функции толстого кишечника. Картина
личности не однообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре.
5. Язвенный колит и болезнь Крона. При колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и
слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, переодические приступы, нарушения, годами остающиеся
нераспознанными. Часть больных выходит в спонтанные ремиссии. При болезни крона речь идет о хроническом неспецифическом воспалении, преимущественно
о конечном илеите, но могут быть вовлечены сегменты всего желудочно-кишечного тракта. Этиология обоих заболеваний не ясна. Картина личности. У 60% всех
вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предществуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием
действительной или воображаемой потери объекта, манифестация и обострения страдания коррелируют с «катастрофами переживания». Больные чаще
происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к
собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения,
которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному
существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений – патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе –
может произойти манифестация язвенного колита. Заболевание может рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer считает характерным для
больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарцисизм, блокированнуб агрессию. Так как больные отвергают свои аффективные
переживания они неспособны к переработке потерь или расставаний.
Сходство между двумя группами (колит и Крона) больных описыается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности прозволить
себе расчувствоваться.
(Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер «Психосоматические расстройства в общей медицинской практике»)

40. Клинико-психологический анализ заболеваний дыхательной системы.


При отделении новорожденного от материнского организма, он должен прежде всего дышать. Дыхание является также средством
самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные и аффективные процессы и раскрывает их надежнее, чем любая другая
вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время как радость увеличивает ее; боязливые люди
часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание.
1. Бронхиальная астма. Она является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. В особенности часто
поражаются дети в первые 10 лет жизни. Она находится в тесной связи с различными кожными болезнями. Различают
аллергическую и неаллергическую астму. При этом неаллергическая форма включает инфекционную, рефлекторную, и
нагрузочную астму. Характерным для астмы является рефлекторное обусловливание: у больного6 аллергически реагирующего на
цветы, приступ возможен, если он видит и искусственные цветы. В этом случае приступ провоцируется лишь содержанием
значения, которое больной придает цветам. Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача. Сравнивают
приступ с криком и плаем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Приступ есть своего рода «сцена плача
легких». В пользу этой интерпретации говорит, то что приступ иногда заканчивается рыданиями. Объяснение подавлению плача
находят в упреках и отказах, которым подвергались больные в дестве, если хотели позвать мать плачем или криком. Картина
личности. Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация «желания нежности» с одной
стороны и «страха перед нежностью» - с другой. Характеризуют больного как в целом боязливого с истерическими или
ипохондрическими чертами. От самих больных из страх остается скрытым. При астматической одышке одновременно с воздухом
могут задерживаться и эмоции. СВязь между нарушением функции дыхания и нарушенной способностью больных вдыхать и
выдыхать. Страх, становящийся агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть: это –
признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, рамеренный ритм.
2. Кашель «закатывание». Кашель имеет назначением освобождение воздушных путей от чужерожных тел и их раздражающего
действия. Он родственнен рвоте, пищеварительной форме того же процесса. Удручающие эмоции могут усиливать
бронхиальную секрецию и вести к повышению сукровичной экссудации подобно тому, как они стимулируют желудочную
секрецию. Кашель, если он задерживается без откашливания секрета, является указанием на внутреннее напряжение. Кашель в
этом случае служит разгрузке. Он может также иметь целью выразить внутренние побуждения, воспринимаемые как чуждые или
опасные. Кашель может также иметь смысл оскорбления. В основе хронического кашля часто лежат чувства гнева и ярости,
которые пациент не видит возможности облечь в слова. «Закатывание», нарушения дыхания на вдохе, часто наблюдается у детей,
которые подвергаются произвольной смене потворствования и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви.
ПРиступы возникают как следствие усугублений этой ситуации или связанной с ней неуверенности.
3. Невротический дыхательный синдром. Этим термином обозначают различные формы нарушений дыхания: дыхание
вздохами, гипервентиляция, дыхательный корет. Если дыхание часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным
шумным выдохом, речь идет о дыхании вздохами (выраженная беспокойно-невротическая дисфорическая разбитость после
бесплодных усилий и разочарований). При гипервентиляции больной забирает больше воздуха, чем требуется, бывает в виде
приступов, так и в хроническом виде. В основе лежит возбуждение, окрашенное страхом, часто синдром бывает незаметен для
больного. Женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины. С возрастом симптоматика появляется реже у обоих полов. Люди с
этим синдромом часто свои собственные притязания отодвигают на задний план. В выражении своих эмоций стеснены. Склонны
к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю
подавляются ребенком , переживаемые как экзистенциальная угроза. Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит
элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды, с одной стороны, страх потери зависимых отношений,
обеспечивающих безопасность – с другой. Под дыхательным корсетом понимают проявление невозможности продохнуть в
полной мере. Оно часто сопутствует сердечным симптомам и наблюдается преимущественно у пациентов с обсессивно-
невротическими структурами. Дыхательный корсет есть проявление препятствия поведенческому выражению эмоций.
4. Туберкулез легких. Клинически заболевает лишь незначительная чать инфицированных потенциальным патогенным
возбудителем. Почти каждый взрослый подвергался контакту с бациллами туберкулеза. (По швейцарским исследованиям).
Картина личности. Глубокое, настойчиво потрясающее страдание. Здесь в первую очередь существенным для патогенеза
являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, возникающие, например,когда на
длительное время затягивается выбор чего-либо. Постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный
страх или постоянные раздоры могут повлиять на возникновение заболевания. Выздоровление наступает, когда ситуация
разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним. Личность больного туберкулезом не
соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую ранимость ко всякому отнятию любви,
потребность остаться вблизи матери, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать. Есть тип, который открыто
проявляет свою потребность в любви; другие же хотят любой ценой избавиться от этой пассивнойбезопасности, в которой они в
то же время имеют такую же боязливую потребность.

(Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер «Психосоматические расстройства в общей медицинской практике»)

41. Клинико-психологический анализ онкологических заболеваний.


О́пухоль— патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению
регуляции их роста и дифференцировки.
Все опухоли подразделяют в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей на две основные группы: доброкачественные
опухоли, злокачественные опухоли.
Имеются 5 классических особенностей опухолевой ткани: атипизм (тканевой, клеточный), органоидность строения, прогрессия, относительная автомномность и
неограниченный рост.
Доброкачественные (зрелые, гомологичные) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут.
Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Доброкачественные опухоли
могут малигнизироваться (превращаться в злокачественные).
Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из
которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего
влияния на организм. Для злокачественных опухолей характерен как клеточный (утолщение и атипизм базальной мембраны, изменение соотношения объемов
цитоплазмы и ядра, изменение ядерной оболочки, увеличение объема, а иногда и числа ядрышек, увеличение числа фигур митоза, атипизм митоза и др.), так и
тканевой атипизм (нарушение пространственных и количественных соотношений между компонентами ткани, например, стромой и паренхимой, сосудами и
стромой и т. д.).
Метастазирование — процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых
очагов (метастазов).
Влияние опухоли на организм
Местное влияние заключается в сдавлении или разрушении (в зависимости от типа роста опухоли) окружающих тканей и органов. Конкретные проявления
местного действия зависят от локализации опухоли.
Общее влияние на организм характерно для злокачественных опухолей, проявляется различными нарушениями метаболизма, вплоть до развития кахексии.
Психологические предпосылки раковых заболеваний. Результаты исследований.
Рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций,
произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы
заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые
подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия, способствующие образованию атипичных клеток.
Люди обратили внимание на связь рака с эмоциональным состоянием человека уже более двух тысяч лет тому назад. Одно из лучших исследований,
рассматривающих связь эмоциональных состояний и рака, описано в книге последовательницы Карла Юнга Элиды Эванс, она основываясь на обследовании 100
больных раком, Эванс делает вывод, что незадолго до начала развития болезни многие из них утратили значимые для них эмоциональные связи. Она считала, что
все они относились к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью (с человеком, работой, домом), а не развивать
собственную индивидуальность. Когда этим объекту или роли, с которыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, то
такие пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями. Для
онкологических пациентов свойственно ставить на первое место интересы окружающих. Кроме того, Эванс полагает, что рак - это симптом наличия в жизни
больного неразрешенных проблем. Ее наблюдения были подтверждены и уточнены рядом более поздних исследований.
На основе анализа психологических аспектов жизни раковых больных, выделяют в них четыре основных момента.
1) Юность этих пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них
трудности и казалась опасной. В длительных исследованиях установлено, что яркой особенностью людей, впоследствии заболевших раком, было глубокое
переживание ими отсутствия близости с родителями. Они редко проявляли сильные чувства и обычно были в плохом настроении. Другим вариантом была ранняя
утрата значимого близкого, являющегося объектом глубокой привязанности и любви;
2) В ранний период зрелости эти пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком, либо получали огромное
удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся
их жизнь. Типичный раковый больной очень часто культивирует исключительные отношения только с одним человеком, игнорируя внешние контакты. Он
охотно жертвует собой для родителей, детей или супруга. Он вкладывает в эти отношения всего себя и готов вынести все, лишь бы не потерять партнера.
3) Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные - смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на
пенсию, начало самостоятельной жизни их ребенка и т.п. Сохранение зависимости от значимого другого (со-зависимость, инфантильность, личностная
незрелость). В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану. Черта онкологических больных,
подтвержденная многими учеными, состоит в том, что уже до заболевания они были подвержены чувствам безнадежности и беспомощности. Часто рак
свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций,
произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы
заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Отмечено так же, что лейкемия и рак лимфатических узлов обычно развиваются в тех случаях,
когда пациент сталкивается подряд с несколькими утратами, приводящими его в психологическое состояние отчаяния и безнадежности.
4) Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его "в себе". Они были не способны излить свою
боль, гнев или враждебность. Их характеризует неспособность открыто выражать враждебные чувства, отреагировать свою боль. Многим онкологическим
больным бывает трудно выражать отрицательные чувства. Они испытывают необходимость всегда казаться хорошими. Окружающие обычно считают
онкологических больных необыкновенно хорошими людьми. Внешне может показаться, что им удается приспособиться к постигшему их несчастью. Они
продолжают изо дня в день выполнять свои обязанности, но жизнь уже потеряла для них свой "вкус", из нее ушли энергия и смысл. Создается впечатление, что
ничто больше не удерживает их в этой жизни.
В ряде работ отечественных психологов исследован "психологический профиль онкологического больного". Было выяснено, что у многих пациентов
наблюдаются следующие черты: доминирующая детская позиция в коммуникации; тенденция к экстернализации локуса контроля (всё зависит от внешних
обстоятельств, я ничего не решаю); высокая формальность нормативов в ценностной сфере; высокий порог восприятия негативных ситуации (долго будут
терпеть; цели, связанные с самопожертвованием); собственные потребности они или вообще не воспринимают, или игнорируют их. Выразить свои чувства им
очень сложно. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери. Раковые больные обнаруживали признаки, указывающие на
разочарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стеклянной стеной. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и
выжженность
Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак:
1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется
отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является
ошибочным.
2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные
действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).
3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного
лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».
4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма,
подавленности и пассивности.
5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием] любого исхода и
сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам.

42. Клинико-психологический анализ эндокринных заболеваний.


1. Гипертиреоз (щитовидка). Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыи жизненными
трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемейных отношений в раннем дестве. Смерть близких,
несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми механизмами или вызывать рецедив уже стабилизированного гипертиреоза. И в случаях
отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные
постоянно находятся в трудной ситуации. У больных с лабильным аффективным гомеостазом можно предвидеть осложненное течение с рецедивами.
Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность больных являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы.
Эта повышенная общая чувствительность первоначально служит обеспечению повышенного уровня деятельности организма в течение длительного времени.
Картина личности. Мы находим у больных готовность постоянно перевыполнять свои задания. Похоже, что этих больных в детстве принуждали к тому уровню
самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в
родительских конфликтах или воспитание младших сиблингов. Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей. Они производят впечатление
личностной зрелости, которая, однако, не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед
расставанием или собственной ответственностью или вообще перед необходимостью выжить. ИХ фантазии заполнены умиранием и смертью. По Alexander,
гипертиреоидный больной – человек, “пытавшийся выдержать всю его жизнь борьбу со своих страхом”. Стремление к социальному успеху, труду и
ответственности у больных носит функцию самоуспокоения. Отрицание и вытеснение страха у трети больных. У большинствах больных отмечается в течение
всей жизни стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда. У женщин это проявляется в
повышенной потребности производить на свет детей и усыновлять сверх этого.
2. Сахарный диабет. Он представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Он характеризуется недостаточным действием инсулина. Хотя в
процесс вовлечен обмен не только углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара в крови. СВыше 80% диабетиков
принадлежат к типу II (независимый от инсулина диабет взрослых) и менее 20% - к типу I (зависимый от инсулина юношеский диабет). Этиология и патогенез
различных форм сахарного диабета не вполне известны. Развитие диабета типа I, вероятно, находится в связи с особым состоянием иммуной системы. Лечение
ожирения имеет центральное значение в профилактике и терапии сахарного диабета (тип II). Картина личности. Диабетик знает, что по меньшей мере в одном
секторе его гомеостаз неудовлетворительно регулируется. Из этого возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на
жизненную стратегию диабетика. Часто он организует всю свою жизнь вокруг своего страдания. Rudolf следующим образом обобщил литературные данные о
психосоматических концепциях в возникновении диабета: 1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть
обжорство и ожирение, вслез за чем наступает длительная гипергликемия и далее истощние инсулярного аппарата. 2. Вследствие приравнивания еды и любви
друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий
диабетическому голодный обмен веществ. 3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей
гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипегликемии может развиваться диабет.
Несмотря на это, не существует какого-либо определенного диабетического личностного типа, и возникновение заболевания нельзя объяснять исключительно с
помощью психодинамических моделей. Однако психические факторы, в особенности при I типе сахарного диабета существенно влияют на течение и терапию.
Groen, Loos придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander описывает сильные
рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к
отказам в удовлетворении этих оральных желаний.
(Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер «Психосоматические расстройства в общей медицинской практике»)
43 Клинико-психологический анализ артритов и артрозов
термином «ревматические заболевания» объединяются патологические картины, общей характеристикой и ведущим симптомом
которых являются боли в опорно-двигательном аппарате.
Следует различать как минимум три главные группы ревматических заболеваний: воспалительные процессы суставов и
позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и ревматические поражения мягких тканей. Ревматоидный
артрит и ревматизм — способность двига-тельно перерабатывать напряжение и конфликты своим телом и ощущениями.
Ревмалгические поражения мягких тканей в психическом состоянии отчетливо выражены переживания страха и депрессии.
Больные мало склонны к гипер-компенсированному поведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к
зависимости ярко выражены, отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости.Бросается в глаза
застывшая и преувеличенная жизненная позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный самоконтроль и стремление к
перфекционизму. Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и,
наконец, в локализированных или генерализованных болях. Данные о локализации боли могут меняться от обследования к
обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.
1) Остеохондроз - психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен теперь языком органов. Шейный
отдел несет голову человека. Положение человеческой головы филогенетически установилось с его прямохо-ждением. Мы
говорим, что человек утверждает себя, если он «не склоняет головы» перед трудностям и препятствиям. Это самоутверждение не
ведет к цервикальному синдрому до тех пор, пока осуществляется в границах психологической нормы. К этому синдрому могут
вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эгосинтонным и/или требует
постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели.
Грудной отдел сильнейшим и наиболее зримым образом отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата мужества
заставляют человека согнуться, они характеризуются его согнутой спиной. Возникающие при этом болезненные мышечные
напряжения неправомерно часто истолковываются как локальные процессы неясного генеза, как «ревматические», если упускают
из виду возможности их психосоматического понимания.
Сутулость подростков во многих случаях представляет собой результат внутренней установки, возникшей в силу того, что они не
в состоянии отвечать внешним и внутренним требованиям, предъявляемым жизнью к духовно не созревшему телу. Поясничный
отдел. Прострел (люмбаго) — острый эпизод. Он может быть вызван резким движением или поднятием тяжести, но часто
возникает и без видимых причин. Он часто, но не обязательно, случается вследствие таких изменений в позвоночнике, как
дископатия или смещение позвонка.
Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического отягощения. Мы встречаемся с ними прежде
всего у женщин, которые компенсируют неуверенность в себе. Хронические боли в поясничном отделе могут также быть
выражением фрустрации.
2) Ревматоидный артрит У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность . Их
терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.
В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность.
У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:
1. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к
подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.
2. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к
оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.
3. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания
Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки
и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка
конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.
44 Клинико-психологический анализ болевых синдромов неясной этиологии.
Под “неясной этиологией болевых синдромов” понимаются ситуации , когда по мнению врача болеть нечему , а человек тем не
менее испытывает болевые ощущения (зубная боль , боль в лице , органах и тд). Те. Этиология неясна , когда непонятен источник
боли и нет объективных ее причин. К неясной этиологии относятся депрессии и неврозы (с) Филякова
Депрессивные расстройства в своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. При
депрессии страдают практически все сферы — эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно мотивационная, что
проявляется как субъективно в жалобах пациента, так и объективно — в изменении поведения. Под маскированными
депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что
становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику.
Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.
Психосоматические симптомы: нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости). Вегетативные
нарушения в узком смысле: головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения
дыхания.Вегетативные нарушения в широком смысле: нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и
веса, нарушения менструального цикла, импотенция.
Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о маскированных депрессиях. При
неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и
заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под маскированными депрессиями понимаются эндогенные
депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или
заболевания представляют собой соматизированные неврозы, т. е. соматизированный страх.
Неврозы .В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой
картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт,
двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики
объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только
функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не
обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи
неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие
признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами .
45. Клинико-психологический анализ нервной анорексии.
В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характеризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют
порядка 20-40% своего веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет 10%. Наряду с
потерей веса, соматическая симптоматология заболевания характеризуется нарушением цикла месячных в форме в основном вторичной аменореи, запорами с
часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и «ваготонической установкой оберегания» с гипотонией, брадикардией
и уменьшением объема производительности сердца. В тяжелых случаях соматическая картина дополняется сдвигом электролитов, гипопротеинемией и
появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и
двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду с нарушением
пищевого поведения некоторые авторы указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так,
значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за которых больной выглядит неестественным, холодным и
отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчивостью считаю себя «нормальными» и гордятся любым дальнейшим
снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь
своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.
Картина личности. Больные происходят преимущественно из средних слоев общества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют братьев и
сообщают о чувстве неполноценности относительно их. Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных,
вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы
аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки
Провоцирующей ситуацией для нарушения пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и
переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие
смерти дедушек-бабушек, разводов или ухода сиблингов из родительского дома. Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным
конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее. Во многих семьях пищевое поведение пациентов является
всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему
отношений.
Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на, с одной стороны, действительно
отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет
скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений. При
анорексии представление «я должна похуть» становится неотъемлимым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах,
вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах анорексии Я не борется с подавляюзими его представлениями. Это объясняет отсутствие
сознания болезни и отклонение всякой помощи. Анорексия является не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от
взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых. Семейные отношения часто определяются атмосферой
перфекционизма, тщеславия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и
гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется
вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии. Некоторые авторы описали для семей с
анорексиками такие поведенческие характеристики: вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские
конфликты. В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет. Отцы находятся вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются
матерями, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего
развертывания их доминирующих позиций.
(Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер «Психосоматические расстройства в общей медицинской практике»)
46. Психосоматическая патология при психических заболеваниях.
Традиционно психиатрические заболевания и синдромы: нервная анорексия, булимия, дисморфофобия, ипохондрия, конверсионные
расстройства, соматоформные болевые расстройства, соматизированные личностные расстройства, синдром соматоформной вегетативной
дисфункции, соматоформная депрессия, нозогенные личностные расстройства, ятрогенные личностные расстройства, нарушения
«приверженности» (комплайнса»), изменение качества жизни при различных заболеваниях, сексуальные дисфункции.
1. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере
1.1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства)
Диссоциативные расстройства движений и ощущений – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе
объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:
Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать
анатомическим и физиологическим принципам.
Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента
трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.
1.2. Соматоформные расстройства
Соматоформные расстройства – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за
соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и
устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.
-Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися,
соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у
женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными
нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.
-Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения
внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:
-Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил
название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной
психопатологической завершенности.
Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с
потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость
слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная
выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).
-Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого
соматического заболевания, не соответствующее действительности.
К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения,
покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли
причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии
(ощущение тотального физического недомагания).
Особенностью состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и
исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.
Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня. Круг нозологических
форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения,
биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и
патохарактерологические расстройства.
-Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка
или уродства, расстройство невротического уровня.
Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым
расстройством.
Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются,
что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).
Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим
хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам.
2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией
2.1. Расстройства пищевого поведения(F50)
В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:
В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной
полноты тела в целом или его отдельных частей.
Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. Эти
заболевания могут возникать и при других психич заболеваниях, например шизофрения.
2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости
Алкогольный абстинентный синдром (ААС)
ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного
употребления алкоголя. Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных
нарушений. Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.
Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.
Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения,
астенией.
На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний.
Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит,
миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего
истощения пациента.
Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.
Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной
(соматического состояния) терапии.

Вопрос №48. Психотерапия и психокоррекция в сматической клинике.


Наиболее важной и в то же время сложной задачей является определение личностно-типологических особенностей
больных и характеристики типов личностного реагирования на соматическое заболевание. В обычной практике
терапевта нюансы психики этих больных не всегда удаётся установить. Больные зачастую не стремятся обращать
внимание врачей на изменения в нервно-психической сфере. Они не хотят, чтобы их сочли больными «нервными», а
тем более с изменениями со стороны психики. Например, скрытую депрессию чисто клинически бывает очень трудно
распознать даже опытному врачу-психиатру.Вследствие перечисленных трудностей при изучении состояния
психической сферы у соматических больных большую ценность приобретают экспериментально-психологические
методики.В процессе экспериментально-психологического исследования врач может представить «внутреннюю
картину болезни» пациента и тем самым установить, насколько больной представляет своё заболевание.Влияние
любого хронического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе, круг интересов, уровень
притязаний приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности, необходимости формирования нового
жизненного стереотипа.Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной
частью «внутренней картины болезни», а соответственно и важной «точкой приложения» психотерапевтического
воздействия на больного в процессе его реабилитации. Так, проведённое нами исследование двух тысяч соматических
больных с помощью специально разработанного опросника показало, что подавляющее большинство больных с
хроническими соматическими заболеваниями наиболее значимым считают отрицательное влияние болезни на
возможность занять желаемое положение в обществе, ограничение в выборе профессии и места работы, служебного
роста, а также ухудшение отношения к ним в трудовом коллективе. В то же время весьма незначительная часть
соматических больных считают существенным влияние болезни на ограничение их свободного времени, сложившихся
привычек, внешний вид, а также материальное положение. Чрезвычайно сильное влияние на оценку значимости роли
болезни в социальной дезадаптации отмечено со стороны степени её тяжести, причём это влияние было обратно
направленным: с нарастанием тяжести заболевания степень социальной значимости его для больного снижалась.
Указанный феномен можно было объяснить только тем, что в поздних, тяжёлых стадиях соматического страдания на
первый план психологических переживаний больного выходит страх смерти и потребность в «биологическом качестве
жизни», перед которым влияние заболевания на его социальный статус отходит на второй план. Больные же, степень
тяжести заболевания которых можно охарактеризовать, как лёгкую или среднюю, ещё остро испытывают потребность
в полноценной жизни, строят планы, хотят быть сильными, здоровыми, красивыми и соответственно обострённо
воспринимают негативное влияние заболевания на их социальный статус. Именно, опираясь на результаты
психологического исследования, психотерапевт должен осуществлять коррекцию соматонозогнозии. Собственно
«коррекция соматонозогнозии» — это система определённой психологической и физиологической функциональной
реорганизации поведения больного, направленная на выработку психологической защиты и перестройку его установок
в отношении заболевания. Психологическое исследование изучает единую личность, но в разных ситуациях, при
выполнении различных задач. Знание системы ценностей больного, т. е. того, что он утратил в процессе болезни, что и
чем можно заменить, на какие ценности переориентироваться, какие его перспективы, помогает «врачевать не только
тело, но и душу». Личность проявляется всегда многосторонне. Она по-разному выступает со всеми её особенностями
в различных психических процессах, со своими возможностями, вооружённостью знаниями, навыками, привычками в
разных ситуациях и обстоятельствах. Именно, характеризуя личность с разных сторон, в разных ситуациях и
обстоятельствах, при решении различных задач, исследователь получает возможность представить её как сложное
единство. Исходя из указанных представлений определяются и основные задачи экспериментально-психологического
исследования соматических больных и выбор адекватных им методик.
49. Синдром «выгорания», балентовские группы.
СВ- Специфика. Состояния физического утомления и разочарования, которое возникает у людей,
занятых в альтруистических профессиональных областях. Данный синдром сопровождается также
эмоциональным истощением, деперсонализациями, снижением работоспособности.
Это процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся
в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личной отстраненности и
снижения удовлетворения исполнением работы.
Это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного
исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Это приобретенный
стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. "Выгорание" - отчасти
функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические
ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда "выгорание"
отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.
Иногда СЭВ обозначается понятием "профессиональное выгорание", что позволяет рассматривать это
явление в аспекте личной деформации под влиянием профессиональных стрессов.
Возникает у здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами
(клиентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи, включая
развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и
сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Исследователи все больше связывали синдром с
психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям предболезни.
Балинтовские группы. Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил
название по имени своего создателя - Балинта. Временные объединения врачей, психологов, социальных
работников или обучающихся по этим специальностям.
Специфика. Исходной формой были семинары врачей по теме "Психические нарушения во врачебной
практике". Врачи обсуждали под руководством ведущего группы свой терапевтический и
психиатрический опыт, для выявления собственной субъективности и снятия страха и выработки
оптимального метода метакоммуникаций и "психосоматического мышления". Групповая работа
заключается в обсуждении отдельных случаев из практики участников этих групп.
Центральный объект исследования в классической Б. г. - отношения "врач-больной". Анализ этих
отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и
взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии (через анализ
переноса пациентом на врача своих отношений с другими значемыми людьми для пациента).
Обычно 8-12 участников встречаются с психоаналитиком - руководителем группы, один раз в неделю
для полуторачасовых занятий на протяжении 2-3 лет. Дискуссия развивается из описания 1-2 случаев,
которые свободно всплывают в памяти.
Группа и докладчик пытаются определить суть отношений "врач-больной" посредством комментариев
и свободных ассоциаций (идей) по поводу обсуждаемого случая. Эти свободные ассоциации разбивают
сообщение, подобно призме, на, возможно, бессознательные (неосознанные) детерминанты.
Психоаналитик как руководитель группы изучает этот процесс, направляет и стимулирует его, делает
выводы и дает интерпретации. Он объясняет структуру отношения "врач-больной": формально - как она
описывается, по мнению группы; содержательно - по способу ведения дискуссии, поведению группы.
Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть
"трудные" или "неудачные" эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача,
Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта, дает ему возможность
воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей.

8. Особенности психосоматической семьи.


В пользу концепции психосоматогенной семьи высказывались Э.Г. Эйдемиллер и В.В. Юстицкас [23]. Они в качестве источника психической
травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видят нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, где
растет и развивается ребенок.
Разработанная H. Stierlin (1978) классификация механизмов развития психосоматогенных семей включает: 1) «Связывание» - семья с жесткими
стереотипами коммуникации; дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой
семье: «Делай, как я тебе сказал»; 2) «Отказ (отвержение)» - ребенок как бы «отказывается от себя, от своей личности; у него развивается аутизм
и тенденция к автономности; 3) «Делегирование» - у родителей потеряно реалистическое восприятие достижений своих детей; они
воспринимают своих детей как продолжение себя, возлагают на них надежды на осуществление своих несбывшихся планов [23].
Как правило, выделяют пять характеристик психосоматогенных семей: 1) сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка,
которая мешает развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют развитию внутреннего
конфликта; 2) сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого; 3) низкая способность менять правила взаимодействия при
меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные; 4) тенденция избегать выражения несогласия и открытого
обсуждения конфликтов; риск возникновения внутренних конфликтов; 5) ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом
супружеском конфликте.
Для психосоматогенной семьи характерно не поощрение свободного выражения чувств и свободного отреагирования отрицательных эмоций,
вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления отрицательных эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление
отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье не принято открыто реагировать на боль - стереотип терпения, отношения к
болезни, как к состоянию, в котором человек сам виноват.
В опыте психосоматогенной семьи могут быть некоторые патогенные особенности: неспособность, неготовность, необученность родителей
(прежде всего, матери) к раннему распознаванию телесных состояний ребенка и означиванию их (ненаблюдательная и невнимательная мать или
просто не имеющая времени); неспособность семьи, как целостного организма к вербальному или иному конструктивному разрешению
конфликта и включение ребенка в семейный конфликт. Телесный симптом ребенка часто и рождается в ситуации семейного конфликта, как
неудачный способ его разрешения.
Соматизация аффекта, эмоций выступает как стиль семейной адаптации к трудностям, проблемам, как стереотип, как фактор избегания неудач
или ухода от ответственности. Использование симптома для извлечения выгоды начинает активно включаться в жизнь ребенка как реакция на
любые трудности.
Психосоматогенным семьям свойственна бедность психологического языка и склонность отрицать наличие психологических проблем. Родители
могут не поощрять или запрещать выражение ряда психологически обусловленных эмоций, считая это неприемлемым. Так ребенок приучается
к тому, что внимание, любовь и поддержку родителя можно получить лишь используя «поведение больного». Роль больного оказывается
привлекательной в том числе благодаря освобождению от обычных обязанностей без возложения вины за это. Болезнь ребенка может приносить
вторичную выгоду и родителям: видоизменять взаимоотношения между ними, уводя в сторону от конфликта, который они не желают
признавать, и тем самым стабилизируя ситуацию в семье.
Ведущая роль на ранних этапах развития принадлежит матери, которая формирует у ребенка язык тела. M. Mahler (1965) впервые описала
психосоматическую мать, как авторитарную, сверхвключенную, доминирующую, открыто тревожную и латентно враждебную, требовательную
и навязчивую. Отец, как правило, в такой семье слабая личность, не умеющий противостоять доминирующей и авторитарной матери, находится
в отдалении от материнско-детской диады. Любые попытки сепарироваться, то есть отделиться от матери, со стороны ребенка матерью
отвергаются [4, 5]. К качествам матерей, которые особенно значимы для формирования психосоматической патологии, можно отнести: высокую
личностную тревожность матери; внутреннюю конфликтность матери, то есть дисгармонический склад личности (невротическая мать);
тенденцию к подавлению, сдерживанию негативных чувств, преобладание чувства вины в психике матери, противоречивое эмоциональное
отношение к близким в семье; сильное эмоциональное реагирование на проблемные ситуации с дезорганизацией  деятельности
(стрессонеустойчивость), а также неспособность  к конструктивному разрешению конфликтов, что приводит к хронизации, а, следовательно, и
соматизации аффекта у матери;  дезорганизацию собственной активности при болезни ребенка за счет высокой тревожности, страхов,
неспособность принять радикальное решение; собственный телесный опыт матери негативно окрашен, наблюдаются феномены отвержения
собственного тела или его частей, связанные с ранним опытом прародительской семьи; нарушенные взаимодействия матери с ребенком на
раннем этапе его развития.
Возможно, два типа отношения матери к ребенку: 1) скрытое, неосознаваемое отвержение - при этом ребенок использует язык тела для
привлечения внимания матери (мать как бы стимулирует у ребенка более массивное использование этого языка); 2) симбиоз - мать как бы
консервирует телесный контакт, тормозя становление более поздних форм взаимодействия.
Таким образом, психосоматогенный тип семьи является первым фракталом в формировании психосоматических заболеваний.
9. Особенности психологической реабилитации психосоматических больных.

Психологическая реабилитация при психосоматической патологии должна основываться на активных


психологических и физических методиках, ориентированных на формирование и рост здоровой личности.
Суггестивные методики, в том числе гипнотерапия, имеют весьма ограниченное значение, поскольку
большинство больных, находящихся в субдепрессивном состоянии, и без того внушаемы и зависимы.
Только применение методик, предполагающих активное участие пациента в психологическом тренинге и
физическом развитии, позволяет избавить его от психической зависимости и соматического страдания,
восстановить полноценную личность со здоровыми интересами и критическим отношением к своим
болезням. Программы психологической реабилитации должны основываться на применении методик
индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга общения, игровой терапии, участии в творчестве
(конструирование, рисование, лепка, вышивание и т.п.). Радость творчества, внимание, признание
являются мощнейшими целебными факторами.
Обязательным условием успешной реабилитации является формирование у пациента установки на
активное восстановление своего здоровья, уверенности в эффективности реабилитационных программ. И
эта работа должна начинаться еще до поступления в реабилитационное отделение, т.е. в территориальных
ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение).
— дети и взрослые заинтересованы в прохождении реабилитации после ознакомления с ее целями и
методиками;
— коррекция стрессовых и невротических расстройств психотерапевтическими методами приводит к
значительному улучшению соматического состояния взрослых и редуцированию симптоматики
функциональных расстройств у детей;
— психотерапевтические, культурологические и педагогические методики высокоэффективны в
коррекции личностных расстройств;
Медико-психологическая реабилитация строится на постулате первичности психологических факторов в
сохранении здоровья, их ведущей роли в развитии психосоматической патологии и возможности
восстановления здоровья преимущественно через воздействие на психологическое состояние человека.
Исходя из этого, в данной специальности практическая работа проводится с личностью пациента
и направлена на формирование здорового образа его жизни. Завершающий этап медико-психологической
реабилитации — научно обоснованные индивидуальные рекомендации пациенту относительно характера,
объема и интенсивности переносимых психических и физических нагрузок, оптимальных видов
деятельности и реальных жизненных целей.
17. Психологические факторы как причина возникновения соматических заболеваний.

В психологии описано семь основных источников эмоционально обусловленных заболеваний:

Первый источник – это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и


бессознательного в человеке. Единоборство между которыми приводит к разрушению одной из них.
Например, при злоупотреблении алкоголем можно выделить две различные части личности, которые
формируют разные модели поведения. Часть первая – «я пить не хочу, мне стыдно, мне плохо, я собою
недоволен». Эта часть обвиняющая. Вторая часть, в конце концов, не выдерживает, и говорит первой:
«Замолчи, ты мне надоела!» И единственный доступный способ заставить замолчать первую часть
употребление алкоголя. Обе эти части, как на чаше весов, доминируют попеременно. Задача
психотерапии – прийти к примирению обеих частей. Подавляя то одну часть, то другую – заболевание не
устранить.

Вторая причина – мотивация (или условная выгода). Важным фактором развития заболеваний может
быть неосознанная желательность заболевания. Эта система патологической адаптации встречается тогда,
когда наличие приступа избавляет от более значимых для личности проблем, чем проблемы, вызванные
самим приступом. Человек может подсознательно желать заболеть также и в том случае, когда ему
необходимо внимание. А единственным способом его получить является болезнь. Это серьезная причина,
потому что симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может
«открыть глаза» на многие проблемы, которые мешает видеть головная боль и тогда пациент (чаще
пациентка) встает перед необходимостью их решения.

Третий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний, это эффект внушения (эффект


внушения другим лицом). Например, если ребенку в детстве часто повторять: « дурочка, дурак, жадина и
т.п.», то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному.

Четвертый источник – это «элементы органической речи». Болезнь – может быть физическим
воплощением фразы. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут
превратиться в реальные симптомы. В этом случае болезнь рассматривается как способность выразить
свою психологическую потребность в телесной форме.

Пятая причина, это идентификация, т.е. попытка быть похожим на кого-то (например, на какой-то
идеал, кумира), и человек пытается быть похожим на него. Но постоянно имитируя другого, человек как
бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в другой «ауре», он в конце концов начинает от
этого страдать. Особенно опасно бессознательное подражание родителям. Выполнение родительского
сценария, возможно, является одной из причин наследственных заболеваний. 

Шестой источник – самонаказание. Если человек совершает его с точки зрения неблаговидный
поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно
уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. Ребенок решает однажды
поступить так как хочет сам: он совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей. И
тогда у ребенка появляется чувство вины, а вина ищет наказания. Самонаказание – частая причина
многих травм и соматических нарушений.

Седьмая причина, самая серьезная – болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это
психические травмы раннего периода детства, вытесненные, забытые, но активно влияющие на поведение
и здоровье человека из бессознательной части личности. Иногда они могут быть и не забыты, а постоянно
держаться в памяти или периодически всплывать.

Еще одной очень важной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия.
Алекситимия (от греч. a – «отсутствие», lexis – «слово, речь» и thymos – «чувство») буквально означает:
«без слов для чувств» или в близком переводе – «нет слов для названия чувств». Ограничение этой
способности особенно выражено у психосоматических пациентов.

19.Роль неосознаваемой психической деятельности в развитии и течении


соматических клинических синдромов.
Еще на заре психоанализа 3. Фрейд описал психосоматический механизм развития телесных заболеваний:
по его мнению, при неврозах сильное эмоциональное возбуждение (психотравма) приводит к
соматическим нарушениям. В дальнейшем сложилась психоаналитическая трактовка подобных
заболеваний, согласно которой психосоматические нарушения формируются вследствие сочетанного
действия двух механизмов. Со стороны сознания это механизм вытеснения, являющегося преградой на
пути доступа в сферу сознания неприемлемых подсознательных мыслей и влечений (по крайней мере, в
их изначальной форме - неприкрытой, «голой правды», не отретушированной сознанием). Со стороны же
подсознания действует механизм конверсии, благодаря которому «подсознательный материал»
прорывается на поверхность в трансформированной форме, в виде символов, обходящих цензуру
сознания, но в то же время недвусмысленно указывающих на внутренний конфликт. Поэтому те или
иные болезненные психосоматические проявления являются ответами на неприемлемую жизненную
ситуацию в символической форме. Этот символизм отражает «правополушарную», детско-
символическую логику подсознания, которое таким наивно-детским способом противопоставляет себя
сознанию и добивается своих целей - «наказывает» сознание (повторяя внушенные в детстве упреки
старших, исполняя указания Супер-Эго) или «мстит» сознанию (повторяя внушенные же, но уже в более
зрелом возрасте, негативные установки окружающих). К этому добавляются действия
«предсознательной» цензуры, которая помогает сознанию оправдывать свои ошибки (защита Эго) и
«прячет» от сознания неприемлемые, по мнению последнего, желания и эмоции (механизм вытеснения).
36. Изменения познавательной сферы при наличии хронического
соматического заболевания.

Когнитивные функции могут ухудшаться при различных хронических соматических заболеваниях –


сердечно-сосудистой, при патологии щитовидной железы, хронической почечной недостаточностью и
др .У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На
фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде
всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта.
Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По
мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие
изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности
мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная
деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется
интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления .Ишемическая болезнь
сердца: снижение умственной работоспособности, В большинстве случаев обнаруживаются
динамические нарушения познавательных процессов. Наиболее характерным признаком изменения
познавательных процессов при ИБС можно считать затруднения при одновременном охвате нескольких
элементов ситуации, что является следствием сужения объема восприятия. Практически у всех больных
ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные
признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто
выявляются признаки истощаемости психических процессов. Снижение памяти.

В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеянность,


забывчивость, повышенную утомляемость. При начальных стадиях гипертонической болезни
структурные нарушения познавательных процессов не выявляются, но всегда отмечаются нарушения
динамики деятельности. Выявляется повышенная возбудимость больных, часто они ведут себя
импульсивно, торопливо. Из-за этого при выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом
материале затруднена. Все это влечет за собой диффузное снижение качества умственной
работоспособности. Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Патология
щитовидной железы: снижение познавательных функций, ухудшение памяти и внимания, снижение
интеллекта (у лиц с субклиническим гипотиреозом отмечается снижение параметров общей, логической и
зрительной памяти, внимания .У детей, имеющих хронические соматические
заболевания(бронхиальная астма, аллергический ринит) наблюдаются нарушения в развитии
мыслительной деятельности. Нарушено умение объяснять абстрактные понятия, отстаивать свою точу
зрения. Имеются недочеты в умении детей размышлять, опираясь, прежде всего на логику, эти недочеты
чаще всего связаны с неточностью логического строя мысли. У этих детей занижена скорость и
активность мышления.
20 вопрос. Представления о связи телесной конституции с психическими свойствами.
Под телесной конституцией понимается совокупность всех индивидуальных качеств человека, которые
либо заложены генетически, либо формируются к моменту его рождения. Понятно, что эти качества –
морфологические, физиологические, гормональные и др. – являются относительно стабильными.
Поэтому их наиболее типичные совокупности могут быть выделены эмпирически, подобно составным
фотографиям, т. е. путем объединения индивидуальных случаев, в результате которого их общие,
совпадающие детали как бы усиливаются, составляя тип, а частные – устраняются.
Именно эту стратегию использовал немецкий психиатр Э. Кречмер1 для построения основных типов
телесной конституции. По результатам тщательного обследования 260 его пациентов таких типов
оказалось три: а) астенический (или лептосомный), б) атлетический, в) пикнический.
Астенический (от греч. asthenes – слабый) тип телосложения характеризуется, прежде всего,
сочетанием среднего роста по высоте и слабого роста по ширине, от чего люди этого типа кажутся выше,
чем на самом деле. Его общая картина представляет собой худого человека с узкими плечами, тонкими
руками и кистями, длинной и узкой грудной клеткой, лишенным жира животом. Лицо астеника обычно
длинное, узкое и бледное, в профиле резко выступает несоответствие между удлиненным носом и
небольшой нижней челюстью, и поэтому по форме его называют угловым.
Атлетический (от греч. athletes – борец) тип отличает сильное развитие скелета и мускулатуры,
туловище по ширине значительно уменьшается книзу. Люди этого типа обладают средним или высоким
ростом, широкими плечами, статной грудной клеткой, упругим животом. Голова у атлетиков плотная и
высокая, она прямо держится на сильной свободной шее, а лицо имеет обычно вытянутую яйцевидную
форму.
Пикнический (от греч. pyknos – плотный) выделяется сильным развитием внутренних полостей тела
(головы, груди, живота) – при слабом двигательном аппарате (плечевого пояса и конечностей). Пикники –
люди среднего роста и с плотной фигурой, их глубокая створчатая грудная клетка переходит в
массивный, склонный к ожирению живот, который является своего рода центром данного типа
телосложения (по сравнению с плечевым поясом у атлетиков). Фронтальное очертание лица напоминает
пятиугольник (за счет жировых отложений на боковых поверхностях челюстей), само же лицо – широкое,
мягкое, закругленное..
Для доказательства связи между телесными и психическими особенностями людей указанные типы
телосложения были соотнесены с двумя основными видами душевных расстройств. Первое из них –
маниакально-депрессивный (циркулярный) психоз, выраженный в периодической смене гиперактивных,
аффективно-приподнятых (маниакальных) состояний больного и состояния подавленности (депрессии),
пассивности и уныния. Второе заболевание – шизофрения – характеризуется бедностью (уплощенностью)
эмоциональной сферы и ареальностью в мышлении, нередко доходящей до бредовых фантазий и
галлюцинаций2. Результаты соотнесения показали высокую корреляцию между этими типами
психических заболеваний: а) циркулярного психоза с пикническим строением тела и б) шизофрения с
астеническим и атлетическим.
Американский врач и психолог У. Шелдон обследовал фотографии 4 000 студентов-мужчин с целью
выделить крайние варианты телесной конституции. Их оказалось три – эндо-, мезо- и эктоморфный 3.
Описание этих крайних вариантов в целом соответствует описаниям типов по Кречмеру. Первый
характеризуется округлостью, пухлостью, наличием большого живота, жира на плечах и бедрах, круглой
головой, неразвитыми мышцами. Второй – широкими плечами и грудной клеткой, крепкими руками и
ногами, массивной головой. Третий – вытянутым, с высоким лбом, лицом, длинными конечностями,
узкой грудной клеткой и животом, отсутствием подкожного жира.
Для оценки эндо-, мезо- и эктоморфии были выделены сначала 40, а затем 17 значимых
антропометрических черт, которые представляют собой отношения некоторых размеров тела (например,
объема грудной клетки к росту). Названные компоненты-переменные ранжировались по 7-бальной
шкале, и в результате конкретный человек получал по каждой из них определенный индекс. Сочетанием
этих индексов (их, естественно, было три) и определялся тип его тела, т. е. соматип 4. Понятно, что
соматип, например, крайнего эндоморфа описывается формулой 7-1-1. Разнообразные индивидуальные
наборы телесных особенностей стали подвластны измерению (по результатам обследования 46 тысяч
фотографий оказалось возможным описать 88 различных соматотипов).
Столь же тщательно выделялись и отдельные компоненты характера (по терминологии Шелдона –
черты темперамента). На основе анализа психологической литературы личности были рассмотрены 650
черт, из которых путем взаимного комбинирования отобраны 50 значимых. Затем по многочисленным и
разнообразным методикам, опросникам, анкетам в течение года обследовались 33 человека для
определения степени выраженности этих черт и их ранжированию (по 7-бальной шкале). Корреляция
полученных оценок позволила выделить три группы черт, каждая из которых стала выражением
"первичных компонентов темперамента", названных висцеро-, сомато- и церебротонией. По своему
общему содержанию эти компоненты также трактовались как преобладание в жизнедеятельности
человека соответственно – органов пищеварения, двигательного аппарата и высших нервных центров. В
результате дополнительного расширения списка черт и их последующей корреляции количество
значимых признаков по каждому компоненту было доведено до 20. Тестирование человека по этим
признакам позволяет получить индивидуальный индекс темперамента (например, у крайнего
висцеротоника он равен 7-1-1).

23 вопрос Неспецифический подход к пониманию психосоматической


патологии.
Неспецифический подход, когда исследователи рассматривают целостную
психофизиологическую систему как фактор, отвечающий за
симптомообразование. Основная позиция - в этиологии и патогенезе
психосоматического заболевания причинное значение имеет дей ствие стрессовой
ситуации (Wolff H., 1953, Hinkle L., 1963). Прежде всего, это воздей ствие
психосоциального стресса.
На возникновение этих теорий повлияли:
- учение Ганса Селье об общем адаптационном синдроме;
- работы Кэннона о психофизиологии эмоций ;
- работы о лимбической и ретикулярной активационных системах: учение
школы Ивана Павлова и Константина Быкова об условных рефлексах,
переработанное в кортико-висцеральную (церебро-висцеральную) концепцию.
Основные теории неспицифического подхода:
1.Теория всеобщего эмоционального возбуждения.(Г. СЕЛЬЕ)
1а) Lipowski Z. рассматривал взаимодей ствия организма и среды в рамках
системного информационного подхода.
2. Теория конституциональной ранимости.
3. Теория специфичности индивидуального ответа.
4. Теория различных раздражающих ситуаций .
5.Учение об ответе органов.
6. Теория вегетативного учения (Lachman S.J., 1972).
Вопрос №2 Понятие психосоматического заболевания

Психосоматические заболевания - это болезни, в развитии которых ведущую роль играют


психологические факторы, в том числе и психологический стресс (термин “психосоматический”
происходит от двух греческих слов, “psyche” - “душа” и “soma” - “тело”). А психосоматика - это
направление в медицине (психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние
психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.

Причинами психосоматических заболеваний в большей мере становятся мыслительные


процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское
обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если
заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство
вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая. Таким образом,
психосоматическая болезнь есть вынужденное состояние организма, вызванное наличием
психологических проблем.

Впервые класс психосоматических заболеваний выделил в начале пятидесятых годов прошлого века
доктор Ф. Александер. Сначала это была «классическая семерка» психосоматики, которая включала в
себя инфаркт миокарда, язвенную болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму,
гипертоническую болезнь, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит. Но со временем этот
список психосоматики значительно расширился. Сегодня даже традиционная медицина признает, что
семьдесят пять процентов всех болезней являются психосоматическими, то есть имеют как физические,
так и эмоциональные или ментальные причины. Это позволяет смело относить психосоматические
расстройства к болезням цивилизации.

Сегодня к психосоматическим относят следующие заболевания:


1. Классические заболевания внутренних органов: артериальная гипертензия, бронхиальная астма,
язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, нейродермит, с некоторыми
ограничениями - ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет.
2. Заболевания с минимальным органическим поражением структурных элементов организма: дискинезия
желчевыводящих путей, функциональное расстройство желудка, синдром раздраженной толстой кишки,
психогенные запоры и поносы, дисфагия, нейроциркуляторная астения, кардиоспазм, невроз мочевого
пузыря, синдром беспокойных ног, гипервентиляционный синдром и некоторые другие. Психиатры
называют такие болезни висцеровегетоневрозами, органными неврозами.
3. Традиционно психиатрические заболевания и синдромы: нервная анорексия, булимия, дисморфофобия
(морфо - наружность, фобия - страх), -  чрезмерная озабоченность незначительным дефектом или
особенностью своего тела, ипохондрия, конверсионные расстройства, соматоформные болевые
расстройства, соматизированные личностные расстройства, синдром соматоформной вегетативной
дисфункции, соматоформная депрессия, нозогенные личностные расстройства, ятрогенные личностные
расстройства, нарушения «приверженности» (комплайнса»), изменение качества жизни приразличных
заболеваниях, сексуальные дисфункции.
4. Ряд эндокринных (гипертиреоз, диабет, дисфункции яичников и др.) и иммунологических заболеваний.

Причины возникновения психосоматических заболеваний

Толчком к развитию психосоматических заболеваний являются трудные жизненные ситуации,


вызывающие отрицательные эмоции, которые человек испытывает на протяжении длительного времени.
Эмоции, как положительные, так и отрицательные, разговаривают на языке тела, и даже если человек
попытается их скрыть, его мимика, тон голоса, взгляд, бледность или покраснение кожи, осанка и даже
походка расскажут о его переживаниях больше, чем он сам. И нет в организме такой ткани, органа или
системы, которая оставалась бы незатронутой эмоциями. Например, страх может приводить к изменению
частоты и силы сердечных сокращений, вызывать потливость, провоцировать желудочно-кишечные
расстройства, влиять на деятельность дыхательной системы, вызывая чувство нехватки воздуха,
приводить к задержке мочеиспускания или, наоборот, провоцировать непроизвольное выделение мочи и
даже дефекацию.
Таким образом, в любой момент жизни состояние тела человека представляет собой воплощенную
историю пережитых и переживаемых им физических и эмоциональных травм, накопленного жизненного
опыта, взглядов и представлений.

Вопрос №3 Особенности психосоматических феноменов и симптомов. Примеры.


Понятие «психосоматика» включает в себя целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно
объяснить какой-то одной формулировкой. Здесь следует выделить два аспекта:
 психосоматическая медицина
 психосоматические заболевания
Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую
ориентировку на охрану здоровья в целом. Она учитывает комплексные сомато-психо-социальные
взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний.

При психосоматических расстройствах различают три группы симптомов:


 конверсионные симптомы;
 функциональные синдромы (органные неврозы);
 психосоматические расстройства в более узком смысле (психосоматозы).
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и
переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как
попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную
моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парестезии, психогенная
слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть пациентов, которые


приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать
сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, органы
дыхания или мочеполовую систему.

Важнейшие проявления, сопровождающие функциональные синдромы

Соматические Психические
Ком в горле Внутреннее истощение
Парестезии (рот, язык,
Снижение сосредоточения, истощаемость
конечности)
Затруднение дыхания Депрессивные проявления
Ощущения в области сердца Симптомы страха
Отрыжка Нарушения сна
Беспомощность врача относительно этой симптоматики отражается среди прочего в многообразии
понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных
органов или органных систем, причем какие-либо тканевые изменения, как правило, не обнаруживаются.
В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи
неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. F.Alexander [12] описал эти телесные
проявления как сопровождающие признаки аффекта без характера выражения и обозначил их органными
неврозами.

Психосоматические расстройства в более узком смысле (психосоматозы). В основе психосоматических


расстройств – лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с
морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах.
Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе
относятся классические картины следующих психосоматических расстройства:
 бронхиальная астма
 язвенный колит
 эссенциальная гипертония
 нейродермит
 ревматоидный артрит
 язва двенадцатиперстной кишки

2. Понятие психосоматического заболевания. Психосоматическими обычно


считают расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых
ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс,
разного рода конфликты, кризисные состояния и т.д)По наиболее современному
определению А. Б. Смулевича, «психосоматические расстройства — группа
болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии,
формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических
факторов симптомокомплексов — соматизированных психических нарушений,
психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание». Целым
рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру
отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно
однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость
симпатоадреналовой системы, и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов,
что вызывает учащение сердцебиения и повышение АД, усиление прилива крови к
мышцам. Связующим звеном между психологической и соматической сферой является
аффект, выражающийся, главным образом, в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-
вегетативно-эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха. Полное
развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими мерами, но
обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления.
В результате удерживается значительный аффект, который оказывает патогенное
действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть когда
психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются
таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим
структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к
патологическим изменениям в различных системах органов. К
психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез
которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без
психологической защиты, когда, защищая психику, повреждается соматика. А
истерическая конверсия – это лишь соматическая демонстрация переживания,
своеобразная "хитрость" тела. В этом случае есть невроз как психогенное заболевание,
но нет болезни как деструкции органа. Нет генерализации патологии. По современным
представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят: 1.
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный
соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер,
демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта.
Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и
органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная
слепота и глухота, рвота, болевые феномены. 2. Функциональные синдромы. В этой
группе находится преобладающая часть "проблемных пациентов", которые приходят на
прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать
сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат,
органы дыхания или мочеполовую систему. В отличие от конверсионных симптомов,
отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим
следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные
проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без
характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002). 3.
Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их -
первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически
устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах.
Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа.
Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными
психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7
психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная
гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки,
гипертиреоз. Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам
относят рак, инфекционные и другие заболевания.

1.Психосоматика как область междисциплинарного исследования и как


раздел клинической психологии. Определение, предмет, задачи.

Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направление в медицине и психологии,


занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов
на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному
постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на
эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и
патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может
влиять на выбор поражаемого органа или системы. Любое психосоматическое заболевание
является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни
из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его
невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы — психической
или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой
может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое
заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно
воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии. Предмет
психосоматики – психосоматические заболевания. Практические задачи: 1.
Профилактика. а) психогигиена – предупреждение развития неблагоприятных
психосоматических и соматических заболеваний. Группа риска: люди с
невротическим складом личности, психопаты и акцентуированные личности,
алекситимики); б) психоиммунитет (вторичная профилактика) – формирование
правильных представлений и отношения человека к себе, болезни и миру в целом.
в)предотвращение развития осложнений (третичная профилактика). 2.
Диагностика. а) дифференциальная – постановка диагноза, выявление удельного
веса психологического фактора в развитии заболевания. б) динамическая –
динамика болезни. Тяжелое соматическое заболевание, вызывает психическую
активность больного (волнение, переживания) и превращает его в
психосоматическое. Необходимо выявить момент этого перехода. 3.
Психологическая помощь – консультирование, коррекция, психотерапия,
сенсомоторная коррекция. 4. Реабилитация – восстановление статуса человека.
Профессиональная трудовая реабилитация, социальная реабилитация.
5.Психосоматические связи в норме и патологии. Классы психосоматических
феноменов в патологии. В настоящее время психосоматика является
междисциплинарным научным направлением: - она служит лечению заболеваний и,
следовательно, находится в рамках медицины;
- исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом
исследования физиологии;
- как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с
заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические
функции;
- как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма
способов эмоционального реагирования и поведения;
- как социальная наука она исследует распространенность психосоматических
расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

3. Особенности психосоматических феноменов и симптомов. Примеры.

Предпосылки анализа психосоматических явлений как знаково-символических были созданы еще в психоанализе.
Исходным и ключевым моментом психосоматического симптомообразования З.Фрейд считал конфликтный смысл. В рамках
психоанализа психосоматическая проблема обрела два аспекта - выбора симптома и выбора органа. Вопрос о посреднике между
бессознательным и симптомом занял центральное место в концептуальных посторениях Лакана и его школы. По мнению Лакана,
определяющим звеном, средством структурирования смысла и объективации его в симптоме является язык. Главный теоретический
тезис: бессозантельное структурировано как язык, опирается на предположение, что структура речи, языка прозрачна для
психологических смыслов. Смысл себя проявляет через игру означающих. В соответсвтии с такой моделью происхождения
симптома предполпгается и лечение избавление от симптома как поиск адекватного дискурсивного означающего. Предполагается
модель к психосоматическому феномену психологической моделью процесса симптомообразования: 1. Психосоматический
феномен не тождествен психосоматическому симптому, он является следствием закономерной социализации телесности человека.
Характер психосоматического феномена является производным от психологических новообразований, трансформируется в
соответствии с логикой психологического развития. Путь социализации телесных феноменов пролегает через усвоение
(означивание) и порождение телесных знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического
феномена - диада "мать-дитя", благодаря чему символический план изначально существует наряду с натуральным планом
психосоматического феномена. Одной из ранних форм существования значения и, видимо, центральной для анализа процесса
психосоматического симптомообразования, является та его форма, которая себя осуществляет на языке чувственной модальности -
как начальное звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми формами значения.
Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с организующей ролью системы значений уже на уровне
репрезентации, на уровне символического манипулирования в плане представлений. Следующий этап развития психосоматических
феноменов связан с включением в них гностических действий, обретающих самостоятельный смысл и преобразующих
психосоматическую связь. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств вербального и
иного символического обозначения телесных событий. 2. Актуалгенез психосоматических симптомов детерминирован достигнутым
уровнем социализация телесности. Модель симптомообразования можно представить как процесс взаимоперехода, взаимодействия
единиц сознания: Смысла, Значения, Чувственной Ткани, Биодинамической Ткани. Данному классу принадлежат симптомы,
которые встречаются при неврозах, истерии, ятрогении, психогенных и хронических болях, ипохондрии и т.д.
Процесс симптомообразования повторяет структурно познавательный акт, который начинается с познавательной гипотезы,
запускающей особое интрацептивное действие. Суть симптома состоит в том, что вне зависимости от характера подтверждающей
или опровергающей его стимуляции система: личностный смысл - значение - чувственная ткань - приобретает характер устойчивой
структуры. В основе многих психосоматических симптомов можно обнаружить недооснащенность, недифференцированность
системы значений: неразвитые образа тела, категориалные оценочные шкалы интрацепции, сложности перехода от
операциональных, предметных значений к более развитым формам вербальным. Подводя итог, можно констатировать, что
психосоматический феномен есть закономерное следствие и проявление процесса социализации телесных функций в онтогенезе.
Психосоматический симптом, его актуалгенез отражает достигнутый уровень опосредования психологических явлений и действий
знаково-символическими орудиями, представляет собой воплощение смысла через систему значений в чувственной и
биодинамической ткани. Развитый психосоматический феномен обладает особыми характеристиками: как феномен сознания, он
включает в свою структуру все единицы сознания смысл, значение, чувственную и биодинамическую ткань; как феномен
человеческой жизнедеятельности приобретает черты высших психических функций (социален по происхождению и характеру
функционирования, опосредован, и в некоторых случаях, даже произволен).
4. Развитие психосоматических идей.
Первые естественно-научные психосоматические теории связаны с моделью истерической
конверсии З.Фрейда, которые приписывают телесным нарушениям функцию
символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов. З.Фрейд
основательно повлиял на развитие психологической науки в странах Западной Европы и
Америки, и на основе его учения возникло распространенное за рубежом направление, так
называемой, психосоматической медицины. Это направление ставило перед собой задачу
изучения роли психики в соматическом заболевании. В современной психосоматической
медицине широко используется введенное еще А. Адлером понятие «символического языка
органов». Согласно этой концепции, симптомы болезней отдельных органов являются
символами бессознательных мыслей, в них бессознательное говорит символически при
помощи расстройств функций и изменения структуры различных органов человеческого
тела. Близкой к концепции символического языка органов является концепция
«вегетативных неврозов» Ф. Александера. По его мнению, различные функциональные
расстройства органов связаны с различными эмоциональными реакциями на внешние
ситуации. Согласно его представлениям, психосоматическое заболевание – это не
выражение и символизация эмоций (как считал З.Фрейд), а  физиологический ответ органа
на хронически существующее или периодически повторяющееся эмоциональное состояние.
Широкое распространение получила концепция «профиля личности» Ф. Данбар, которая
также как и Ф. Александер выступала против придания телесным симптомам
исключительно символического значения. Суть ее концепции заключается в том, что
определенные болезни как бы коррелируют с определенным типом личности.Большинство
психосоматических теорий Запада основано на психоаналитических знаниях и
предполагает изучение личностных особенностей человека, которые приводят к
соматическому заболеванию. Одними из первых отечественных ученых, обративших
внимание на связь психического фактора с телесными проявлениями, были И.М.Сеченов,
И.П.Павлов, И.М.Бехтерев. Русские врачи Н.И.Пирогов, Г.Ф.Ланг, Р.А.Лурия и ряд других
крупнейших клиницистов издавна уделяли внимание этой проблеме, рассматривая ее с
материалистических позиций. Еще И.М.Сеченов писал о важности влияния самочувствия
человека, которое он называл «валовым чувством общего благополучия», на психику
человека. Учение И.П.Павлова имело принципиальное значение для понимания
соотношений психического и физиологического, а, следовательно, и для решения
проблемы влияния психических процессов на физиологические функции организма. На
последующих этапах становления отечественного психосоматического направления
получили свое развитие следующие три практически и теоретически важных аспекта
проблемы:1) влияние психики на функции организма и ее роль в возникновении той или
иной патологии (психосоматика); 2) влияние патологических изменений различных
органов тела на состояние психики (соматопсихика); 3) роль психических факторов в
процессе лечения больного (психотерапия). Во второй половине ХХ века была
предпринята попытка построить объяснительную модель влияния психического фактора на
развитие и течение соматических клинических синдромов с диалектико-
материалистических позиций. Первыми в ряду исследователей, занимающихся разработкой
данной проблемы следует назвать Ф.Б.Бассина, М.С.Лебединского, Л.Л.Рохлина и
В.Н.Мясищева. В своем рассмотрении проблемы психосоматических взаимовлияний
исследователи исходили из признания единства в человеке организма и личности во всей
сложности этих отношений. Уже в своих первых работах Ф.В. Бассин предпринял попытку
разграничить понятия, касающиеся психосоматической проблематики. Он призывал не
смешивать психосоматический подход с сомато-психическими концепциями, под которыми
подразумевались представления об изменениях, вызываемых в психике человека
заболеваниями сомато-вегетативного порядка. Ф.В. Бассин указывая на несостоятельность
и фиктивность таких психоаналитических категорий как символизация и конверсия, все же
признает роль бессознательного в поведении человека. Активность субъекта
рассматривается им с позиций теории установки Д.Н. Узнадзе и теории деятельности А.Н.
Леонтьева. Современными трудами российских психологов представлена новая область
психологического знания – психология телесности. В большинстве этих работ
рассматриваются  теоретические аспекты проблемы, обсуждается специфика,
методологические парадоксы и трудности понимания телесности как психологической,
культурологической и семиотической проблемы. Основным трудом в этой области является
монография А.Ш.Тхостова, в которой не только обозначаются методолого-теоретические
проблемы психологии телесности, как нового направления психологии, но и приводятся
результаты конкретных эмпирических исследований, оценивается роль выявленных
параметров для понимания психологии телесности, соматоформных расстройств,
прогнозирования результатов психотерапевтического воздействия.

8. Особенности психосоматической семьи


В пользу концепции психосоматической семьи высказывались Э.Г. Эйдемиллер и В.В.
Юстицкас [23]. Они в качестве источника психической травматизации личности,
приводящего к психосоматическим заболеваниям, видят нарушения основных сфер
жизнедеятельности семьи, где растет и развивается ребенок. Разработанная H. Stierlin
(1978) классификация механизмов развития психосоматических семей включает: 1)
«Связывание» - семья с жесткими стереотипами коммуникации; дети в такой семье
становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в
такой семье: «Делай, как я тебе сказал»; 2) «Отказ (отвержение)» - ребенок как бы
«отказывается от себя, от своей личности; у него развивается аутизм и тенденция к
автономности; 3) «Делегирование» - у родителей потеряно реалистическое восприятие
достижений своих детей; они воспринимают своих детей как продолжение себя,
возлагают на них надежды на осуществление своих несбывшихся планов. Как правило,
выделяют пять характеристик психосоматических семей: 1) сверхвключенность
родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию
самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют
развитию внутреннего конфликта; 2) сверхчувствительность каждого члена семьи к
дистрессам другого; 3) низкая способность менять правила взаимодействия при
меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные; 4)
тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; риск
возникновения внутренних конфликтов; 5) ребенок и его заболевание часто играют роль
стабилизатора в скрытом супружеском конфликте. Для психосоматической семьи
характерно не поощрение свободного выражения чувств и свободного отреагирования
отрицательных эмоций, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления
отрицательных эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных
эмоций может быть связано с тем, что в семье не принято открыто реагировать на боль -
стереотип терпения, отношения к болезни, как к состоянию, в котором человек сам
виноват. Так ребенок приучается к тому, что внимание, любовь и поддержку родителя
можно получить лишь используя «поведение больного». Роль больного оказывается
привлекательной в том числе благодаря освобождению от обычных обязанностей без
возложения вины за это. Болезнь ребенка может приносить вторичную выгоду и
родителям: видоизменять взаимоотношения между ними, уводя в сторону от конфликта,
который они не желают признавать, и тем самым стабилизируя ситуацию в семье.
Ведущая роль на ранних этапах развития принадлежит матери, которая формирует у
ребенка язык тела. M. Mahler (1965) впервые описала психосоматическую мать, как
авторитарную, сверхвключенную, доминирующую, открыто тревожную и латентно
враждебную, требовательную и навязчивую. Отец, как правило, в такой семье слабая
личность, не умеющий противостоять доминирующей и авторитарной матери,
находится в отдалении от материнско-детской диады. К качествам матерей, которые
особенно значимы для формирования психосоматической патологии, можно отнести:
высокую личностную тревожность матери; внутреннюю конфликтность матери, то есть
дисгармонический склад личности (невротическая мать); тенденцию к подавлению,
сдерживанию негативных чувств, преобладание чувства вины в психике матери,
противоречивое эмоциональное отношение к близким в семье; сильное эмоциональное
реагирование на проблемные ситуации с дезорганизацией  деятельности
(стрессонеустойчивость).

4. Вопрос №25 Концепция психодинамического конфликта.


Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влиянием идей Кеннона и Фрейда и
возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд
параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как потливость,
головокружение и поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных
симптомов. Их Решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на
основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности
«Я»), а вследствие того, что ПРИ этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё
предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.
Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов. Обращаясь вновь к психоаналитическому
учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как
актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих отношениях заложил основы
современной психосоматики. Из патологических состояний, обозначаемых ложноориентируюшими
понятиями «вегетативные неврозы», «неврозы органов», он выделил группу болезненных состояний
(язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эс-сенциальная гипертензия, бронхиальная астма, а также
чисто функциональные нарушения без поражения органов) и чётко отграничил их от конверсионных
симптомов. о мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного
конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не
выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может
подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут
наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Физиологические реакции при
этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не
становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические
проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её.
Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение
содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте
эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой
составной частью всего феномена, который называется яростью». Основное внимание Александер уделил
вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных
функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере,
чем с типологией личности в прошлом. Для такого заболевания, как язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а
скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и
затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. Если следовать примеру
Александера, то в ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как утрата
заботливого отношения и обеспечения питанием, неосознанное желание быть любимым и при
необходимости – накормленным может смещаться. Вытесненная под влиянием «сверх-Я» потребность в
эмоциональном расположении мобилизует желудочную секрецию. Готовность войти именно в данный
конфликт и неспособность разрешить его адекватным образом расцениваются им как личностный фактор.
Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции
манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного
парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных
поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой
системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического
возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы
или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его
мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни
физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями. Для каждого вегетативного
невроза Александер пытается составить Динамическую основополагающую схему. Например, у больных
язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям,
которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением
к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости. Формулировки,
данные Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за
которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело
три аспекта: 1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям
только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические
и физиологические «Х-факторы».

2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих


ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных


и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в
телесной структуре и функциях.