Психосоматика – теории и подходы

Классические теории
Развитие психосоматики с 20-х годов ХХ века проходило по двум главным
направлениям (Bastecky J., Boleloucky Z., 1983).
Первое направление. Разрабатывались так называемые неспецифические теории пси-
хосоматики. Их основная позиция - в этиологии и патогенезе психосоматического за-
болевания причинное значение имеет действие стрессовой ситуации (Wolff H., 1953, Hinkle
L., 1963). Прежде всего, это воздействие психосоциального стресса.
На возникновение этих теорий повлияли:
- учение Ганса Селье об общем адаптационном синдроме;
- работы Кэннона о психофизиологии эмоций;
- работы о лимбической и ретикулярной активационных системах: учение школы
Ивана Павлова и Константина Быкова об условных рефлексах, переработанное в кортико-
висцеральную (церебро-висцеральную) концепцию.

Основные неспецифические теории психосоматики.

1) Теория всеобщего эмоционального возбуждения.
Психосоматический стресс находится в причинной связи с хронически переживаемым
стрессом. Стресс может вызвать состояние хронического страха, физиологический коррелят
которого идентичен характеру угрожающей ситуации. Эта теория опирается на общий
адаптационный синдром Селье, который состоит из трех фаз, развивающихся в том случае,
если превышена интенсивность так называемого стимуляционного стресса. Соматический,
психический и социокультурный стресс стимулируют гипоталамические центры,
контролирующие индивидуальное состояние настроения и функций вегетативной нервной
системы. Многие люди живут длительное время в первой – тревожной фазе адаптационного
синдрома и могут легко перейти в другую фазу. Вегетативные и гормональные защитные
механизмы сопровождаются раздражительностью, а в следующей фазе – агрессивностью или,
наоборот, депрессивными реакциями и страхом, в зависимости от индивидуальных
характеристик личности. При длительном воздействии интенсивного страха могут
возникнуть и структурные поражения органов. Какие стимулы вызывают
непропорциональный ответ организма – это определено генетической
предрасположенностью, предрасполагающими факторами окружающей среды и уровнем
притязаний.
1а) Lipowski Z. рассматривал взаимодействия организма и среды в рамках
системного информационного подхода. События и ситуации, происходящие в окружении,
воспринимаются человеком, как информация. Она проходит через центральную нервную
систему и может изучаться психологическими методами. Первые ответы на информацию
включают некоторую степень активации центральной нервной системы и когнитивное и
извещение о поступившей информации. Входящий стимул через промежуточную активацию
ретикулярной формации подготавливает центральную нервную систему для восприятия.
Значение возникает как результат взаимодействия входящей информации, психологических
черт и состояний человека. Если результатом становится состояние тревоги и/или
эмоциональное возбуждение, чувство угрозы, это направлено влияет на физиологическое
функционирование организма (Lipowski Z., 1977).

2) Теория конституциональной ранимости.

Самый ранимый орган (генетически предрасположенный) начинает плохо
функционировать или органически повреждаться в результате реакции на стрессовую
ситуацию (Ryle J.A., 1928).

3) Теория специфичности индивидуального ответа.

 Некоторые индивидуумы проявляют очень характерные и однообразные
физиологические образцы (паттерны) эмоционального возбуждения, которые могут быть
вызваны широким спектром стимулов, и имеют тенденцию к возникновению специфических
психосоматических нарушений, которые зависят от этих физиологических образцов. Эти
индивидуальные характеристики образцов ответов (паттернов) формируются в раннем
детстве. Конкретные условия истории личности, определяющие характер ее ответов, не до
конца объяснены.
По мнению Wolff H. (1953), специфичным в психосоматическом заболевании является
реакция организма на жизненный стресс. То есть каждому человеку свойственен
специфический паттерн физиологической реакции в ответ на стрессовые воздействия. Этот
паттерн определяется наследственными факторами. Болезнь является следствием не
направленного действия определенного физиологического или другого фактора, а общего
адаптивного провала.
Lacey J. в высокохарактерном и индивидуальном паттерне физиологического
реагирования на стресс выделял следующие подтипы реагирования:
- неспецифическая активность,
- направленная активность,
- подверженность изменениям.
Важно, что стимулы могут влиять различным образом на эти составляющие паттерны
физиологического реагирования, но всегда характерным способом для данного индивида
(Lacey J. et al., 1953 ).
Исследования Hinkle L., Wolff H. (1961) показали, что:
- большинство болезней встречается у малой части общей популяции;
- частота болезней остается для каждого человека приблизительно постоянной, то есть
каждый человек показывает индивидуальное предрасположение к болезни: «больной
становится больнее, а здоровый здоровее»;
- сроки начала болезни не распределены равномерно, а группируются вокруг
определенных событий, которые воспринимаются как угрожающие или сверхсильные
(Luban-Plozza B., Poldinger W. – (ed.), 1985).

4) Теория различных раздражающих ситуаций.

Различные раздражающие ситуации ведут к различным проявлениям физиологических
реакций, и эти проявления вызывают дифференцированное поражение органов. Зависимости
между ситуациями и реакциями врожденные. Так, по мнению Каплан, физиологические
ответы и болезни специфичны для различного рода стрессовых ситуаций (Taylor G., 1987).

5) Учение об ответе органов.

Главная детерминанта биологической дисфункции или повреждения органа является
специфическая реакция органа на эмоциональную стимуляцию. При этом реакция является
результатом обучения. Очевидна связь с теорией всеобщего эмоционального возбуждения.
Но главным вопросом остается вопрос о том, могут ли поведенческие характеристики
болезни быть результатом обучения. Свободные ответы могут быть результатом обучения, но
проблематичной остается роль обучения на уровне вегетативной нервной системы.
Экспериментальные исследования показали, что различные желудочно-кишечные, сердечно-
сосудистые и другие ответы органов могут быть обусловлены внешними или внутренними
стимулами (Kurcin I.T., 1952). Были предприняты попытки лечить некоторые желудочно-
кишечные функциональные нарушения методом биологической обратной связи. Так
выяснили, что большинство больных с раздраженным кишечником могут научиться
уменьшать частоту, амплитуду и длительность сокращений толстого кишечника и, наоборот,
увеличивать объем растяжений участков толстого кишечника, что является необходимым для
достижения нормальных сокращений. По результатам проведенных исследований,
обученный ответ остается неизменным через 8 недель (Bueno-Miranda F., Cerulli M., Schnuster
M., 1979).

6) Теория вегетативного учения (Lachman S.J., 1972).

Психосоматические нарушения являются результатом частых и/или длительных, и/или
слишком интенсивных реакций, вызванных раздражением рецепторов. Структура
результирующей психосоматической реакции зависит от генетического предрасположения и
от влияния среды и обучения.
Новые стимулы могут служить в качестве триггеров (пускателей) физиологических
реакций посредством механизма процесса обучения. Эти обученные ответы очень устойчивы.
Кроме того, обученные физиологические ответы имеют свой коррелят в поведении, а на это
можно повлиять.

Второе направление.
Поиск содержательной, логической, однозначной связи между психологическими
феноменами и клиническими симптомами получил позже название «гипотезы
психосоматической специфичности» и превратился в основной объяснительный принцип
психосоматической медицины. За прошедшие десятилетия этот принцип претерпел ряд
изменений, явившихся отражением как пересмотра самого понятия причины болезни, так, и
дискредитации ортодоксального психоаналитического подхода. На данном этапе
психосоматическая медицина решает три важных вопроса.
Первый. Вопрос о триггерном (пусковом) механизме патологического процесса и
начальной стадии его развития.
Второй. Почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека
вызывает ярко выраженную эмоциональную реакцию и комплекс специфических вегето-
висцеральных сдвигов, у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют.
Третий. Почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-
сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих — дыхательной
системы, у четвертых - эндокринной системы и т. д.

Гипотезы психосоматической специфичности

1. Концепция конверсии на орган решала эти вопросы так. Пусковой механизм —
психодинамический сдвиг, аффективный конфликт; причины индивидуальных различий в
реагировании — защитные механизмы, «сила Я»; поражение той или иной системы органов
зависит от содержания бессознательного конфликта (например, артроз сустава пальца,
возникший после того, как человек набирал номер телефона, ожидая неприятного разговора).
Кроме того, некоторые психоаналитики видели в конверсии и символизации
единственные механизмы, определяющие возникновение и специфичность
психосоматических болезней (Дойч). Не делается различий между вегетативными
сенсорными системами органов, между системами, управляемыми произвольной и
непроизвольной частями нервной системы. Так язва с этой точки зрения может
рассматриваться как результат аутоагрессии, как следствие бессознательного желания
уничтожить интроецированный плохой объект, как выражение интернализированной
агрессивности матери, как бессознательная фантазия об уколе или укусе ().
Дойч рассматривает конверсию как длительный, активный процесс формирования
соматического симптома из подавленных аффектов, который требует подготовки в органе и,
в целом, взаимодействия множества факторов, включающих конституциональный, опыт
других, более ранних болезней и т.д. Именно потому, что эта подготовка незаметна, хотя
имеет место всегда, конверсия приобретает по его мнению, мистический характер. Дойч
считает, что конверсия, служа разрядке либидо, является обычным явлением и в норме,
однако при определенные патологических условиях она находит свой тайный выход,
блокированный подавлением, только через органическую болезнь. Таким образом, с его
точки зрения психосоматические болезни – это результат обходного действия механизма
конверсии, вызванного подавлением. Болезнь – следствие изменения функции определенного
органа, который начинает символически репрезентировать потерянный объект.
Только системы организма, участвующие в выражении эмоций и находящиеся под
контролем произвольной нервной системы могут выполнять экспрессивные символические
функции.
1а) Неофрейдисты рассматривали психосоматическое заболевание как результат
нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и
социальной среде.

Данбар (Dunbar, 1943) и Александер (Alexander, 1934, 1950) подвергли сомнению

символическое значение психосоматической дисфункции, считая ее сопутствующей аффекту.
Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение
выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги.
Основываясь на психоаналитических теориях, делались попытки определить
специфические психологические переменные, которые являются основой специфических
психосоматических болезней. Это:
- специфические неосознанные конфликты (Alexander F., 1950),
- специфические личностные профили (Dunbar F., 1943), и
- специфические отношения к конфликтам (Grace W.J., Graham D. T., 1952).
2. Теория психосоматических профилей (концепция констелляции личностных
черт)
Данбар (Dunbаr, 1938) изучила большое число больных с органическими нарушениями
и заметила значительное сходство в личностных профилях больных одной нозологии. Она
описала «язвенную личность», «коронарную личность», «артрическую личность» и т. д. Она
считала, что эти профили имеют диагностическое, прогностическое и терапевтическое
значение.
Данбар ввела понятие личностного профиля, то есть определенной констелляции
личностных характеристик, свойственных человеку. Личностные профили строились для 8
болезней: ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца,
диабет, гипертония, сердечная аритмия, травматизм, закупорка коронарных сосудов.
Профили личности строились по следующим показателям.
А – групповые.
1- история семьи (частота различных болезней, несчастных случаев у близких
родственников);
2- данные о семье (количество разводов, потеря родителей, отношения с
родителями);
3- оценка здоровья (оценка историй прошлых болезней, операций и т.п.);
4- ранения, травматические повреждения (их количество, результат собственной
неосторожности или действия других лиц).
Б – индивидуальные (касались особенностей текущей жизни и характеризовали
приспособление в различных жизненных сферах).
1 – образование (низкий или высокий образовательный уровень, интеллектуальные
возможности);
2 – послужной список (частая смена работы или ее постоянность, неспособность
работать на ответственных должностях и т.п.);
3 – социальные отношения (способность к установлению дружеских отношений,
тенденции подчиняться или доминировать и т.п.);
 4 – сексуальная приспособленность (поверхностно хорошая или есть тенденции к
подчеркиванию сексуальных проблем, потребность превосходить сексуального
партнера, большое количество абортов);
5 – установки по отношению к семье (враждебность к отцу, страх перед матерью,
стремление доминировать в отношениях с домашними, амбивалентность к
родителям);
6 – характеристики поведенческого паттерна (стремление сохранять отношения,
тенденция поиска удовольствия, соглашательство и т.п.);
7 – невротические черты (детские и в настоящем);
8 – пагубные привычки и интересы;
9 – жизненные события, предшествующие началу болезни;
10 – психологическая реакция на болезнь;
11 – сфера внутриличностного конфликта.
Данбар считала, что психосоматические расстройства вызываются разрядкой
инстинктивной энергии в вегетативные системы организма (Taylor G., 1987).
Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось
специфичным для определенной болезни, а взаимодействие определенных личностных
факторов и эмоциональных конфликтов. Концепция «констелляции личностных черт»
Данбар открыла широкую дорогу исследованию особенностей личности психосоматических
больных.
Было замечено, что для этих больных характерны сильная фантазия и недостаточная
эмоциональная включенность в объективную ситуацию. Они часто не способны описать
тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не, находят слов для самовыражения.
Исследователи отмечают инфантильность людей, страдающих психосоматическими
заболеваниями, и приписывают причину заболевания их неспособности управлять
символическими процессами в целях коммуникации.
В настоящее время описана раковопредрасположенная личность, которая
характеризуется использованием таких защитных механизмов, как отрицание, подавление,
рационализация. Для нее так же свойственны сильный самоконтроль, недостаток
коммуникации и т.д. (Weiner H., 1992).

3. Гипотеза специфичности
В 1934 году Александер (Alexander F.) сформулировал принципы, получившие
название «гипотеза специфичности». Вот ее основные положения.
1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни, имеют
специфическую природу. Они могут быть определены как установки больного по отношению
к окружающей среде или к себе самому. Адекватное познание этих факторов возможно
только в ходе лечения больного.
2. Сознательные психические процессы играют подчиненную роль в возникновении
соматических симптомов, так как они могут быть свободно выражены и реализованы через
произвольную систему. Подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию
внутренних органов.
3. Актуальная жизненная ситуация имеет только ускоряющее влияние на болезнь.
Понимание причинных факторов должно быть основано на знании развития личности
больного.
В 1950 году Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на
эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от
качества эмоций» (цит. по: Pollock, 1978. С. 233).
Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром.
Специфичными для болезни Александер считал не отдельные психологические факторы, а их
психодинамические констелляции. Элементами комбинированной психологической
специфичности являются тревога, подавленные враждебные и эротические импульсы,
фрустрации, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности.
Он придает большое значение вегетативной нервной системе в развитии
психосоматических заболеваний. В этом направлении он приближается к некоторым
неспецифическим, непсихоаналитическим концепциям психосоматики. Концепция
Аlexander`a – многофакторная биосоциальная концепция, где учитывается все, начиная от
родовой травмы и заканчивая актуальными личностными отношениями. Но удельный вес
каждого фактора не ясен. Александер указывал, что в этиопатогенезе любой болезни большое
значение имеют различные факторы. Относительная доля каждого в конкретном случае
может варьировать:
- наследственность,
- родовые травмы,
- органические болезни наследственные, младенчества, которые могут увеличивать
уязвимость определенного органа,
- физические травмы в младенчестве и детстве,
- опыт физического травматизма во взрослой жизни,
- особенности ухода в младенчестве и детстве,
- эмоциональный климат в семье и специфические личностные черты родителей и
сиблингов,
- эмоциональные переживания во взрослой жизни.
Все психосоматические процессы, независимо от содержания, рассматриваются с
точки зрения векторов качества:
- стремление к получению (инкорпорации),
- стремление к отдаче (элиминации),
- стремление к аккумуляции (задержка).
Они образуют основные психодинамические тенденции и функции биологических
процессов. Они носители сексуальных и агрессивных импульсов.
Александер построил линейную психосоматическую модель. Первое звено в цепи,
согласно фрейдовской модели невроза, - бессознательный интрапсихический конфликт.
Александер идентифицировал интрапсихические конфликты для семи психосоматических
заболеваний, где пациенты вовлечены в конфликт вокруг зависимости.
Например, больной с бронхиальной астмой руководствуется следующим: «Не могу
просить о любви и не могу любить, так как утратил бы любовь моей матери». При язвенной
болезни: «Я не хочу брать и получать, так как я бодр и активен и не хочу быть пассивным и
зависимым». При язвенном колите: «Я не верю, что меня могут любить». При
гипертонической болезни: «Я никого не хочу обижать, потому что хочу, чтобы меня
любили». Тиреоидит: «Я не рассчитываю ничего от вас получать, и при этом ничего себе не
оставляю, чтобы быть сильным и взрослым».
Потребность в инфантильной зависимости, опеке накладывается на нарциссический
протест, приводящий к усилиям, направленным на сверхкомпенсацию чувства
подчиненности. Возникает состояние соревновательной агрессии, вызывающей в свою
очередь тревогу и/или вину. Эти чувства приводят к регрессии на состояние,
непосредственно влияющее на соматическое функционирование организма. Такими
состояниями Александер считал состояние соревновательной агрессии, враждебности, с
одной стороны, и инфантильной зависимости – с другой.
Позже Александер и его ближайший последователь Поллок, принимая во внимание
новые научные и клинические факты, гораздо осторожнее обсуждали этиологическую роль
психологических факторов.
Поллок поставил уже иную задачу: обнаружить психологические изменения,
специфичные для данной болезни, и включить их в систему диагностики. Корреляция между
эмоциональными состояниями и физиологическими симптомами уже не выдается им за
причинную связь.
 Мы видим, что психосоматическая проблема вернулась к очень важным для
психологии вопросам, поставленным еще теорией эмоций Джемса — Ланге. Джемс
определял эмоцию как восприятие телесных изменений (в основном висцеральной природы),
производимых стимульной ситуацией. Он рассматривал эмоцию как индивидуальное
сознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение и прерывистое или
быстрое дыхание. Ланге просто свел эмоцию к вазомоторным изменениям во внутренних и
железистых органах. К. Изард так анализирует причины неверной оценки роли висцеральной
системы в эмоциональном процессе: «Изменения висцеральной деятельности обычно...
требуют большего внимания индивида, чем импульсы, исходящие от лица, легче сделать
вывод, что они-то и являются реальной «причиной» эмоции или, по крайней мере, частью
эмоционального процесса. Другая причина состоит в том, что осознание изменения
выражения лица или мимической обратной связи) фактически совпадает во времени с
осознанием субъективного переживания специфической эмоции» (Изард К., 1980. С. 66).
Не случайно Поллок (1978) в качестве одного из основоположников концепции
специфичности называет Ч. Дарвина. Имеется ряд фактов свидетельствующих о
врожденности и генетической обусловленности так называемых фундаментальных эмоций.
При этом психосоматические заболевания трактуются как результат нарушения
корковой интеграции нейронного и экспрессивного компонентов эмоций (Изард, 1980).

4. Гипотеза специфического отношения к конфликтам

Grace W.J., Graham D. T. (1952) рассматривают влияние сознательных установок на
стресс и начало болезни. Авторы обратили внимание на важный элемент в констелляции
возможных предикаторов (причин возникновения) болезни – самоинтерпретации
происходящих жизненных событий, образ себя и мира у психосоматических больных.
Происходящие жизненные события по-разному воспринимаются и оцениваются
психосоматическими больными и здоровыми людьми. Стрессовые психосоциальные
события, взаимодействуя с другими факторами – наследственность, особенности поведения,
создают предпосылки к болезни.
Обычно испытуемым предъявляется огромный лист жизненных событий,
скластированных, например, в такие группы:
- здоровье (собственное и/или близких людей),
- репродуктивная функция,
- семейные отношения,
- учеба,
- профессиональная деятельность,
- перемены в обстоятельствах жизни (Wolff H., 1953, Walker P. et al., 1988).
Вместе с тем, по мнению Тaylor, помимо сознательных установок, не менее важны,
например, и бессознательные значения придаваемые стрессу (1987).

Постклассическое развитие психосоматических представлений.

1. Концепции в рамках эго-психология 40-50-х годов.

В процессе развития и созревания психика и сома постепенно разделяются, и ребенок
перестает жить в сцепленном психофизиологическом качестве. В различных травматических
ситуациях возможна регрессия, так как полного разделения психического и соматического
никогда не происходит. Подобные идеи являются достаточно популярными.
2. Теория Вейлланта подчеркивает, что для понимания индивидуальных реакций на
стресс, важны понятия силы Эго и Эго-защитных механизмов (Vaillant G., 1977, Field H.,
1977). Эти механизмы устанавливают психобиологический гомеостаз, контролируют
побуждения и эмоции, смягчают эффекты действия внутренних и внешних стрессоров.
Вейллант выделяет 18 защитных механизмов и группирует их по степени зрелости.
 Психотические защитные механизмы, характеризуются расстройствами в восприятии
внешнего мира, что помогает человеку, тем не менее, «удержать» гомеостатическое
равновесие: иллюзорная проекция, отрицание реальности, расщепление.
Незрелые защитные механизмы: неиллюзорная проекция, шизоидные фантазии,
поведенческое отреагирование импульсов, пассивно-агрессивное поведение.
Невротические защитные механизмы: интеллектуализация, рационализация,
изоляция аффекта, вытеснение, реактивное образование.
Зрелые защитные механизмы: юмор, подавление, сублимация, антиципация,
альтруистические установки.
Разрушение этих защитных механизмов под влиянием стресса всегда приводит к
экстраординарным биологическим и психологическим последствиям – нарушению
физиологической функции. Вейллант объясняет это регрессией организма на более низкий –
физиологический, уровень функционирования.
3. Engel G. с коллегами писали о стрессе потери объекта, то есть стрессе, вызванном
смертью близкого человека, разрывом отношений с ним (Engel G., Reichsman F., 1956, Engel
G., Schmale H., 1967). Их исследования детей и взрослых с лейкемией и язвенным колитом
показали, что заболевания развиваются именно вслед за потерей или отделением ключевой
фигуры, игравшей наиболее важную роль в жизни человека. Авторы подчеркивают значение
внутренних опосредующих факторов, отмечая, что переживание события как потери, гораздо
важнее реальности происходящего. Выделяют символическую потерю, угрозу потери,
актуальную потерю (смерть, развод), каждая из которых может в равной степени
спровоцировать начало психосоматического заболевания.
Предлагался гипотетический механизм: угроза потери объекта рождает комплекс
чувств беспомощности – безнадежности и депрессии, увеличивающих уязвимость организма
и риск возникновения болезни.
Психосоматические больные используют ключевую фигуру как часть себя, что
позволяет им более успешно строить отношения с внешним миром. Эти люди становятся как
бы внешним Эго больного.

4. Концепция биотипа.
В концепции биотипа сведены понятия психотравмы, чувств беспомощности-
безнадежности, защитного поведения, стресса, адаптивного провала (Arehart-Treichel J.,
1980).
Под биотипом при этом понимается тип личностных, физиологических, социальных и
других паттернов, свойственных данному человеку. Выделяется общая для всех
патологических биотипов черта – ранняя психотравма (потеря родителя, душащая
сверхопека, заброшенность). Эта травма провоцирует чувства беспомощности-безнадежности
и искажает на всю жизнь образ себя. Такие люди склонны подавлять ужасающие их мысли и
эмоции.
По мнению Фрейбергера, психосоматические пациенты не могут адекватно
переработать актуальную, воображаемую или угрожающую потерю, которая приобретает
характер нарциссической травмы. Следствием становятся депрессии с чувством
беспомощности-безнадежности.
Факторы, способствующие развитию психосоматической болезни: реактивная
депрессия после объектной потери и нарциссической травмы, оральная регрессия,
неспособность к инсайту, что объясняется расстройствами прегенитального созревания.

5. Модель Кохута.
Ранние отношения внутри диады мать-ребенок традиционно рассматриваются как
необходимые для физического и психического созревания ребенка.
Предполагается, что материнско-детская диада – это система, предназначенная для
организации и регулирования удовлетворения потребности ребенка, его поведения и
физиологии, в которых оба члена пары способны воздействовать друг на друга (Sperling M.,
1955, Blanck G., Blanck R., 1979).
От особенностей материнско-детских отношений зависят поведенческий,
когнитивный, эмоциональный аспекты психического созревания ребенка. Мать помогает
означить недифференцированные эмоции, примитивные ощущения, элементы восприятия.
Именно внутри межличностных отношений ребенок учится контролировать побуждения,
аффекты, справляться со стрессом, усваивает культурные образцы поведения (Mahler M.,
1965, Bion W., 1968).
Кохут описал связь характера объектных отношений с дефектами в структуре Я,
которые увеличивают подверженность болезни. Кохут поставил Я в центре личности и
определил его как эквивалент психической структуры (Kohut H., 1971).

6. Концепция нарушенных процессов сепарации-индивидуации

Многие психоаналитики рассматривают важнейшие новообразования у ребенка, как
результат процессов сепарации-индивидуации, происходящих в период от 14-15 до 30-36
месяцев. Эти процессы состоят в развивающейся готовности получать удовольствие от
независимого функционирования.
Маргарет Малер полагала, что ребенок достигает своего психологического рождения
(эмоциональной сепарации и индивидуации), столь же необходимого, как и физическое,
пройдя ряд фаз. К ним она относит: фазы аутизма, симбиоза и несколько подфаз
сепарационно-индивидуационных процессов, в частности, «вылупливания» из
симбиотической орбиты, фазу «действования» - активного освоения окружающего мира, фазу
«воссоединения» - возвращения потребности в единении с матерью, фазу начала
консолидации индивидуальности и постоянства объекта (Maler M., 1965).
Для нормального прохождения ребенком всех этих фаз, успешного решения стоящих
перед ним на каждом этапе трудных задач созревания важно адекватное участие матери:
возможно полное удовлетворение потребностей на симбиотической фазе, дозированные
фрустрации, подталкивающие ребенка к сепарации и созданию объективных репрезентаций
на подфазах сепарации и так далее. Так понимаемое взаимодействие ребенка и матери имеет
прямое отношение к проблеме психосоматических заболеваний. Мать, бессознательно
отвергающая попытки ребенка сепарироваться (обычно в силу собственных нарушений),
может задержать его развитие на фазе симбиоза или на одном из последующих этапов
развития, что приведет к возникновению слабого Эго с различными формами аутизма и
нерешенного симбиоза. Многие авторы видят именно патологическую симбиотическую связь
с матерью как важнейший аспект психологической предиспозиции к болезни (Sperling M.,
1955, Engel G., Reichsman F., 1956, Kohut H., 1971).
Изучение особенностей психосоматических матерей и психосоматических семей
показало, что все эти матери имели неблагополучное детство, вынеся из него существенные
бессознательные конфликты. Именно эти конфликты матери и пытаются разрешить через
симбиотические отношения со своими детьми. В этих случаях, например, ребенок может
ощущать себя как часть тела матери или должен быть слабым, полностью зависимым от нее
(Sperling M., 1955). Любые попытки независимости и сепарирования со стороны ребенка
скрыто отвергаются.
Типичная психосоматическая мать описывается как авторитарная, сверхвключенная,
доминирующая, открыто тревожная, латентно враждебная, требовательная, навязчивая
(Sperling M., 1955, Von Rad M. et al., 1979, Taylor G., 1987). Такая мать отвергает детские
попытки демонстрации отличия, самостоятельности, автономности. Патологичность
подобных отношений закрепляется специфическим местом отца в семейной структуре, когда
он в силу собственной слабости не может противостоять доминирующей и авторитарной
матери и находится в отдалении от материнско-детской диады (Wolman B.,1988).

7. Гомеостатический подход.
 К нему можно отнести биопсихосоциальную модель здоровья и болезни,
предложенную Engel G.(1980). Живой организм рассматривается как континуум
иерархически подчиненных субсистем от клеток, органов и систем до семьи и общества в
целом (Wolman B. –ed., 1988). Болезнь в такой модели понимается как следствие
психобиологической дисрегуляции, которая может появляться в любой части живой системы
на любом уровне.
В полной мере это относится и к уровню объектных отношений. После находок
Хофера, свидетельствующих о том, что регуляция некоторых биологических процессов у
младенцев осуществляется внутри отношений с матерью, можно предположить, что
нарушения этих отношений могут патогенно влиять на физиологическое функционирование,
причем не косвенно, через эмоциональные звенья, а непосредственно (Taylor G., 1987).
Вейнер и Хофер предположили, что в определенных обстоятельствах, и во взрослом
возрасте некоторые люди продолжают представлять собой полностью открытую
регулируемую систему, то есть нуждаться в другом человеке для сохранения биологического
гомеостаза. Разрыв отношений с фигурой, участвующей в регуляции процессов, может
привести к дестабилизации и риску развития соматической болезни – язвы, гипертонии,
диабета и т.п. (Wolman B. –ed., 1988).

8. Теории оператуарного мышления и алекситимии

Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий
наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно
ей при психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического
функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический
симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический
симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат
психофизиологического заболевания. Физический симптом – это соматический образ того,
что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются
результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это
относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом
приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами защиты).
Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я
до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как
следствие возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано
П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как
алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной
жизни и неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.
В работах Парижской психоаналитической школы отдельные психосоматические
болезни не рассматриваются. Любая болезнь может быть психосоматической. Когда
переживается переходный порог, возможна соматизация. Предрасположенность к
психосоматическим болезням в дискуссии.
В работах П. Марти трудно проследить генез психосоматических расстройств,
поэтому для этого обращаются к работам McDougall.
Любой ребенок до развития речевой функции является алекситимиком. В
младенчестве тело переживается как принадлежащие внешнему миру. В дальнейшем
алекситимия развивается у взрослых потому что мать, находясь в беспомощности, не может
понимать ребенка. Ребенок инвестирован матерью как объект ее потребности, как ее
нарциссическое продолжение. Эта ситуация приводит к тому, что для матери невозможно
играть роль защиты от возбуждения, также невозможны все переходные феномены. Таким
образом, для ребенка трудно усвоить собственное тело и связать мышление и чувства, так как
переходные феномены должны успокаивать ребенка в отсутствие матери.
Почему мать беспомощна и не помогает ребенку успокаиваться, в работах McDougall
остается загадочным. Здесь интересные ответы дает Гюнтер Оммон, объясняющий
отношения между матерью и будущим психосоматическим пациентом. Психосоматические
пациенты – выходцы из мертвых семей: развестись невозможно, так как маленький ребенок.
Смысл жизни матери – в заботе об этом ребенке. Мать – жрица культа (ребенок не только
маленький, но и больной). Ревнивое отношение к взрослению ребенка.
Мать трактует ребенка как тело и озабочена только его телесными проявлениями.
Такие матери не только не защищают детей, но и перевозбуждают бесконечной гигиеной
половых органов. Такое сверхприсутствие матери не дает возможность инвестировать
переходные объекты.
У П. Марти слабо прослеживается генез оператуарного мышления. У этих больных не
происходит связи между сенсомоторной и когнитивной сферой, тогда как моторная –
первооснова. Это мышление делибидизированное, конкретное, прагматичное, без связи с
символами и фантазиями. Отношения «матовые», безжизненные. Сны и психические
представления бедные, повторяющиеся, ограничивающиеся актуальными событиями. Это
мышление иллюстрирует действие и следует за ним в ограниченном временном поле. Их
рассказы линейны, последовательны.
«Матовое» отношение к психотерапевту, без аффектов. Быстро ощущается, что у них
нет живого внутреннего объекта.
Хороший интеллект не исключается, но он стереотипен, нет удовольствия от
сублимации.
Оператуарное мышление может недостаточно позволять создавать идентификации.
Другой – тоже носитель оператуарной системы. Из-за этого – страх инакости, другого.
Объект как точная копия себя самого – проективная редубликация (вы думаете то же, так же
видите). Мало внешне выраженной агрессии, особенно словесно. Разрыв первичных и
вторичных процессов. Угнетение предсознания: из него ничего нельзя извлечь – оговорки в
речи не свойственны. McDougall назвала это “нормопатия” – патологическая нормальность.
В современный период этот тип личности сольно идеализирован. У McDougall вместо
оператуарного мышления «нормопатия» и «дизаффектация». Психическая жизнь протекает
по типу короткого замыкания: конфликтные мысли и болезненные аффекты не
прорабатываются, не сублимируются, не отрицаются, они изгоняются из психики и
зарываются вглубь тела. Это аффекты бессловесных представлений.
Сали Ами подчеркивает недостаточность функции воображения и указывает на
негативную корреляцию между коррекцией и соматизацией. Пациенты ведут бесконечный
рассказ без связи между душой и телом, и их рассказ конкретный. Они знают, что нужно
делать. Вопрос «почему?» кажется им бессмысленным. Запрос конкретен: облегчить
симптом, вернуться к работе.
Расхождения во взглядах авторов по поводу символизма.
По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического
смысла, психологической логики. Может быть биологическая логика. Причина –
символическая недостаточность.
Для McDougall здесь нет недостаточности, а есть массивная защита от нарциссизма и
психотических тревог. То есть пациент страдает не от невозможности чувствовать эмоции, а
от невозможности контролировать избыток эмоций. Поэтому он находит запрятанные
глубоко (замороженные) фантазии.

9. Теория аллергических объектных отношений

Аллергические объектные отношения. Термин введен П. Марти в 1958 году.
Психосоматические пациенты плохо воспринимают собственную уникальность,
приписывают другим качества свойственные им самим и наоборот. Им присущи
коллективные инстинкты. Психосоматический круг возникает при неудаче сближения с
объектом. Прежде соматического круга есть попытка идентичности с объектом, хотеть то,
что хотят другие. Поиск общей нормы. Лефевр назвал это «нарциссическим тупиком», когда
невозможна оптимальная дистанция между объектом и субъектом. Он то слишком близко, то
слишком далеко.
McDougall говорит о фантазме одного тела и одной души на двоих. Угроза
соматизации, когда фантазм не оправдывается в реальности.
Сами Али пишет о том, что всякая аллергия есть ответ на вопрос: что я и что не-я?
Аллергия биологическая и психологическая возникает, когда обнаруживаются разногласия.
Отсюда влечение к конформизму, страх любого отличия и культ нормальности.
Аллергические отношения окрашивают психотерапию с ними: при конформности им
трудно любое приближение и удаление. Тягостны регулярные сеансы, трудны перерывы в
работе. И то и другое они поставят в упрек.

10. Концепция поведенческого невроза

П. Марти в одной из последних работ ввел термин поведенческий невроз (1976). Это
конечно не невроз, а преобладание действия. Плохо ментализированный невроз выражается в
действии. Психические представления бедны и поверхностны, без символического и
аффективного значения. McDougal называет поведенческий невроз психосоматозом. Для этих
пациентов свойственно «агирование». Фрейдовский «agiret» переведен как “аting out” на
английский язык. McDougal понимает “агирование” как замещение представлений.
«Агирование» - это пристрастия, сексуальные девиации и некоторые другие
поведенческие нарушения. Поведенческий невроз – защита, позволяющая облегчить
психическую боль и замыкающая психическую работу на соматике или выражении в
действиях. Лучше иметь хорошо ментализированный невроз (особенно обсессивный), где
много психической работы, может быть и бессмысленной, но при котором болезни тела не
возникают. Далее следуют неврозы с неопределенной ментализацией – это нарциссические и
пограничные расстройства. И на конце континуума психосоматические расстройства – все
сводится к психосоматическому реагированию.

11. «Депрессивные» теории

Эссенциальная депрессия П. Марти (1966) и анаклитическая депрессия Спитца как
предрасположенность к психосоматическим расстройствам.
Эссенциальную депрессию не просто диагностировать. Она сопровождается
отсутствием субъективных жалоб на настроение и отсутствием объективных проекций (нет
сожалений о потере объекта). Можно сказать, что это депрессия без объекта. Внешне
проявляется в виде дифференцированных тревог и отсутствием защит («У кого-то есть
потерянный рай, а у меня его никогда не было»).
Есть недостаточность предсознания. Не свойственен интерес к литературе, поэзии. На
месте Сверх-Я – архаическое идеальное Я (недостижимое совершенство). Это идеальное Я
выражено в представлении идеальных образов родителей.
От эссенциальной депрессии зависит запуск, поддержание психосоматических
расстройств и излечение. Психосоматика наступает по излечении эссенциальной депрессии.
Марти ввел понятие «прогрессивной ментализации» (1968). Если эссенциальная
депрессия декомпенсирована, то она ведет к разрушению психической функции и путь ей
может преградить наличие сексуальных фиксаций, особенно анальных, что позволяет не
дойти до разрушения тела. При обсессивном и истерическом неврозе заболевания носят
обратимый характер.
Психосоматический больной не обратит внимания на первые симптомы болезни и
будет бегать до тяжелых осложнений. То есть не позволяет себе удовольствий во время
болезни.
Лефевр пишет, что нарциссические тупики и парадоксы не способны выбрать
оптимальную дистанцию к объекту, и явления тупиков не позволяют выйти из эссенциальной
депрессии. Одинаково опасны для психосоматических больных и разрыв и сближения.
 В 1965 году оценивая достижения психосоматических работ за прошедшие 50 лет,
Вейнер отмечал, что пути достижения целей – создание организмической интегрированной
биологии человеческого здоровья, болезни и боления – не разработаны. Многочисленные
исследования касаются вопросов выраженности тех или иных психологических
характеристик у различных групп соматических больных часто без попытки проверки той
или иной экспериментальной гипотезы.
Болезнь является конечным фенотипическим проявлением действия внешних и
внутренних факторов, строго определенных для каждого человека. Стало ясно, что болезнь,
это не вид, а класс. Не существует единственной формы болезни, например, язвенной, а
существует множество ее субформ.
Если нет одинакового пути заболевания, нет одинаковых болезней и одинаковых
больных, тогда цель психосоматики – все более точная спецификация участвующих в
болезненном процессе вариаций – психологических, физиологических, гормональных,
наследственных, социальных – для каждого конкретного пациента.

Все больший вес приобретают идеи о мультикаузальности, полигенетичности

клинических синдромов. Однако, как это ни парадоксально, с утверждением в 1960-х годах
этих идей, критикой психоаналитического подхода нарастает, если так можно выразиться,
депсихологизация исследований психосоматической медицины. Психоаналитическую
трактовку субъективных феноменов заменить нечем, поэтому растет число медико-
биологических, микробиологических, нейрофизиологнческих и т. д. исследований, а
проблема яснее не становится. Поэтому можно сказать, что, несмотря на впечатляющие
указания на новые горизонты психосоматической медицины, это направление в настоящее
время переживает глубокий кризис.
Фундаментальной для данной области исследований остается психосоматическая
проблема, которая до последнего времени разрабатывалась в русле психоаналитически
ориентированных исследований психосоматической медицины. Исследователями этого
направления собраны обширные и интересные, данные. Однако многие представления о
природе психосоматических отношений являются по меньшей мере дискуссионными.