SYNDROME DE

SOUFFRANCE DU NERF
ULNAIRE AU COUDE

FMC RHUMATOLOGIE
13/10/2016 – ANGERS
ALEXIS MARGOTTIN – CCA RHUMATOLOGIE
NERF ULNAIRE
Racine C8 et T1
Faisceau médial du plexus brachial

En arrière humérus

Gouttière postérieure épitrochlée

NERF ULNAIRE
Arcade muscle fléchisseur ulnaire du
carpe

Partie médiale avant-bras

Canal Guyon
NERF ULNAIRE
FONCTION SENSITIVE

Nerf ulnaire
NERF ULNAIRE
FONCTION MOTRICE
Fléchisseur ulnaire du carpe
• Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire

Fléchisseurs profonds des doigts

• Flexion IPD

Inter-osseux
• Flexion MCP et extension IPP et IPD
• Abducteurs / adducteurs des doigts
NERF ULNAIRE
FONCTION MOTRICE

Muscles hypothénar
• Abduction flexion du V

Muscle adducteur du pouce

NERF ULNAIRE AU COUDE
Localisation vulnérable
• Superficiel
• Repose sur plancher osseux

Exposé au microtraumatisme
• Appui coude fléchi
• Lors des flexions extensions

Recouvert de plusieurs structures : aponévrose, muscle

NERF ULNAIRE AU COUDE
Antérieur

Arcade de
Gouttière épitrochléo- Struthers
olécranienne

Postérieur
NERF ULNAIRE AU
COUDE
Flexion coude
• Allongement du nerf
• Allongement simultané du rétinaculum du nerf ulnaire
• Bombement du LCM

 Compression physiologique du NU en flexion du coude

 SYNDROME DE COMPRESSION DU
NERF ULNAIRE AU COUDE
2ème cause de compression nerveuse
Incidence 25 / 100 000
• Homme / Femme 2/1
• ↗ Age

J Neurol Sci. 2005 Jul - Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). -
Mondelli M and al
PHYSIOPATHOLOGIE
1 - Limitation de glissement => étirement anormal
- Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien
- Adhérence post-traumatique
- Augmentation trajet : arthrose, cubitus valgus
PHYSIOPATHOLOGIE
1 - Limitation de glissement => étirement anormal
2 - Subluxation / Luxation du nerf ulnaire hors de la gouttière
ulnaire
16 % de la population générale
- Triceps refoule le nerf ulnaire en avant lors de la flexion
- Gouttière peu profonde
- Rétinaculum fin
ETIOLOGIES
Traumatiques
- aiguës
- garrot, plâtre, immobilisation prolongée en flexion
marquée, appui prolongé (COMA, anesthésie, OH)
- chroniques
- déformation en valgus ou varus, cal dans tunnel ulnaire
ETIOLOGIES
Traumatiques
Secondaires à une pathologie associée
• ↘ contenance tunnel ulnaire
• ostéophytes, ostéochondromatose, PR, Paget, kystes
synoviaux

• ↗ volume du contenu
• tumeur nerf et parties molles
ETIOLOGIES
Traumatiques
Secondaires à une pathologie associée
Primitives
- Terrain favorisant
- Surmenage professionnel ou sportif
- Métabolique : diabète, neuropathie, OH, dénutrition
- Anatomique
- Muscle épitrochléo-anconéen
- Chef médial triceps hypertrophique
- Arcade Struthers
- Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien
- Bombement du ligament collatéral médial
CLINIQUE
Paresthésie des 2 derniers doigts
• En flexion prolongée de coude :
• flexion elbow test
- Positif si douleur en 3 min
- Sensibilisé par compression du tunnel ulnaire si positif en
30 sec
• En appui du coude
• Lors des flexions extensions répétées
• Recrudescence nocturne fréquente
CLINIQUE
Palpation épicondyle médial douloureuse
• Palpation d’une masse en amont tunnel ulnaire => névrome

Tinel
• 23 % sujets sains

Stabilité du nerf dans gouttière

• Subluxation : 16% sujets sains
• Luxation : 4% sujets sains

Dysesthésie Hypoesthésie rebord interne main +- avant-bras

CLINIQUE
Parésie
• Insuffisance des inter-osseux
• Froment, atrophie première espace
interosseux
• Déformation des 2 derniers doigts
en griffe réductible
• Signe de Wartenberg
• Incapacité à croisé index au-dessus
majeur
• Muscle FUC et FPD
• Atteinte rare
CLINIQUE
« main de prédicateur »
EXAMENS PARA-CLINIQUES
Radiographies
• face et profil
• anomalies d'axe
• arthrose
• séquelles traumatiques

• incidence du défilé épitrochléo-olécranien

EXAMENS PARA-CLINIQUES
Examen électro-physiologique
• Confirme le diagnostic
• Localise zone de compression
• Evaluation gravité
• Perte axonale
• Recherche neuropathie associée
• Recherche autre compression
• Association avec canal carpien 15 %
• Recherche d’une neuropathie multifocale avec altération de la conduction
aux points de compression = multicanalaire
• Diabète
• Neuropathie tomaculaire (Hypersensibilité des nerfs à la pression)
héréditaire ( délétion 17P11 gène codant PMP 22) ; épisode de
paralysie transitoire.
• Maladie de surcharge
EXAMENS PARA-CLINIQUES
Examen électro-physiologique
- Vitesse de conduction
nerveuse
- motrice
- démyélinisation
- perte axonale
- sensitive
- Détection => dénervation
EXAMENS PARA-CLINIQUES
Echographie
- Diagnostic
• Tuméfaction (surface de section > 11 mm2)
• Perte de l’aspect fasciculé
• Hyperhémie intra ou périneurale
• Manœuvres dynamiques
- Étiologique
• Subluxation
• Muscle anconé médial
• Bombement LCM
• Hypertrophie muscle triceps brachial
• Épicondylite médiale
TRAITEMENT
Peu d’EBM

Hétérogénéité des traitements

Hétérogénéité des cas

• Terrains
• Causes
• Gravité
 PRÉVENTION
Terrains pathologiques :
OH chronique
 Éducation
 Recherche neuropathie périphérique
J Clin Neuromuscul Dis. 2016 - Ulnar Neuropathy at the Elbow in Chronic Alcohol-Dependent Subjects.
- Zambelis and al
Facteurs de risque
 Homme
 Travail manuel
 Luxation du nerf ulnaire au coude
J Clin Neurophysiol. 2016 Apr - Association Between Gender, Body Mass Index And Ulnar Nerve
Entrapment At The Elbow: A Retrospective Study. Uzunkulaoğlu A and al.
TRAITEMENT MÉDICAL
Minimiser les sollicitations
• ne pas croiser les bras,
• éviter les positions prolongées coude fléchi,
• attelles de repos nocturne à 30° de flexion
• Adaptation du poste de travail
 TRAITEMENT MÉDICAL
AINS ?
Infiltration de dérivé cortisoné
• Etude randomisée double aveugle négative
• Pas de différence CTC vs placebo
Muscle Nerve. 2015 - Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. vanVeen KE and al

• Série de 7 cas
• 4 améliorés à 6 semaines
• 3 stables
Muscle Nerve. 2011 Jul - Ultrasound-guided steroid injection to treat mild ulnar neuropathy at the elbow.
Rampen AJ and al
• Série de 8 cas
• 5 améliorés à 3 mois
Eur J Neurol. 2012 Dec - Injection with corticosteroids (ultrasound guided) in patients with an ulnar
neuropathy at the elbow, feasibility study. - Alblas C and al
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Seulement si anomalies électrophysiologiques
76-89% bonnes réponses selon les séries
Facteurs de mauvais pronostic
• amyotrophies muscles intrinsèques de la main
• Instabilité du nerf après décompression
Reprise de travail 3-5 semaines après l’opération
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Exploration nerf ulnaire autour du coude
Libération des structures compressives
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Neurolyse simple
• Incision aponévrose brachiale, libération à l’insertion du FUC,
aponévrose entre FUC et FSD
Pas de différence entre les techniques dans
• risque de lésions ramifications nerveuses cutanés
laépicondylectomie
+- littérature enmédiale
terme d’efficacité
• Risque instabilité coude post-op
Transposition ulnaire antérieur
• Lésions des Vx => ischémie
• Lésions de ramifications nerveuses
• Indication : échec 1ère chir ou luxation nerf
MALADIE
PROFESSIONNELLE
1 – Exposition
Charpentier, couturier, peintre, musicien …

2 – Diagnostic confirmé par ENMG

3 – Relation probable
Tableau 57 régime général
TRAITEMENT
Etude rétrospective
2800 patients avec un syndrome de compression du nerf cubital au coude
non traumatique, 700 avaient un traitement chirurgical
Délai de retour au travail ?
 19 000 dollars de compensation salariale + 15 000 dollars de soins
médicaux
 Délai de reprise < 6 mois 47 %, > 1 an pour 36%
Facteurs prédictifs d’un retour tardif
PAS LE TYPE DE PRISE EN
- Age > 50 ans
CHARGE CHIRURGICALE
- Canal carpien associé OU MEDICALE
- Délai diagnostic > 1 mois
- Diagnostic après le début de l’arrêt maladie
- Absence d’adaptation du poste
Am J Ind Med. 2010 Dec - A population-based study of ulnar neuropathy at the elbow in Washington
State workers' compensation. - Juratli SM and al.
MÉTA-ANALYSE COCHRANE 2012
Traitements conservateurs
- Attelles nocturnes : efficaces
- Exercices de glissement du nerf : efficaces
- Information : efficace
Traitement chirurgical
- Pas de différence entre neurolyse simple et transposition en
terme de symptômes, d’anomalie ENMG
- Plus de complications par transposition : douleurs, infections

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul - Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. - Caliandro
P and al
EN PRATIQUE
Diagnostic clinique

Confirmation et recherche de signe de gravité à l’ENMG

Recherche d’une cause secondaire

Radiographies
Place de l’échographie ostéo-articulaire ?
EN PRATIQUE
Absence de signe moteur
• Traitement conservateur

Présence de signe moteur

• Traitement chirurgical
• Neurolyse simple
• Transposition antérieure si luxation

Perte axonale à ENMG

• Traitement chirurgical
• Neurolyse simple
• Transposition antérieure si luxation
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
NERFS A LA PRESSION
= NEUROPATHIE
TOMACULAIRE
16/100 000 habitants
Autosomique dominant, gène protéine de la myéline déleté
Mononeuropathies focales réccurentes
EMG anormale même en l’absence de symptôme :
pénétrance clinique incomplète
Nerf médian au canal carpien / Nerf ulnaire au coude / Nerf
fibulaire commun au col de la fibula
Récupération en 6 mois dans 2/3 des cas
Rechute fréquente dans territoire ou dans autre territoire
Traitement symptomatique et préventif