FOTOGRAFÍA REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

S.C.T.

CENTRO DE CAPACITACIÓN
Y ADIESTRAMIENTO
NÚMERO DE REGISTRO

CURSO QUE SOLICITA

NUEVO INGRESO RENOVACIÓN REFRENDO
MODALIDAD
PASAJE Y TURISMO (A)
CARGA GENERAL (B)
CAMIÓN UNITARIO (C)
CHOFER GUÍA (D)
MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS (E)
DOBLEMENTE ARTICULADO (E)
PUERTOS Y AEROPUERTOS (F)

DATOS GENERALES

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DOMICILIO CALLE NÚM. EXT. NÚM. INT.

COLONIA C.P. MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

C.U.R.P. TELÉFONO MÓVIL E-MAIL

DATOS DE LA LICENCIA
LICENCIA FEDERAL DE CONDUCTOR, NÚM. Y TIPO:
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA LICENCIA:
FECHA DE VENCIMIENTO DEL REFRENDO:

DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA

NOMBRE DE LA EMPRESA:

DOMICILIO CALLE NÚM. EXT. NÚM. INT.

COLONIA C.P. DELEGACIÓN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA NÚM. TELÉFONO E-MAIL

FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR FECHA