HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE DEL ALUMNO(A): __________________________________________

Hospital :
Servicio : Medicina Interna
Cama :5
Condición : Estable
ANAMNESIS:

 Tipo : Mixta
 Fecha de H. C. : 14/11/2018
 Hora : 9:00 am
 Fuente : Entrevista al paciente y datos extraídos de la historia clínica del área
de medicina interna
FILIACION:
1. Nombres y apellidos:
2. Edad: 79 años
3. Fecha de nacimiento: 16 / 09 / 1941
4. Sexo: Femenino
5. Raza: Mestizo
6. Estado civil: Casada
7. Ocupación: Agricultora
8. Grado de instrucción: Secundaria completa
9. Idioma: Castellano
10. Lugar de nacimiento: Apurímac
11. Lugar de procedencia: Lima
12. Domicilio: Mz Pz Lt 48 El Pinar- Comas
13. Religión: Católico
14. Fecha de ingreso: 13/11/18
15. Hora de ingreso: 5:00 pm
16. Forma de ingreso: Consultorio
17. Responsable:
ENFERMEDAD ACTUAL:

 Molestia principal: Dolor paroxístico en miembros inferiores con presencia de

edema
 Molestias secundarias: Fatiga
 Tiempo de enfermedad: 2 meses
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
Relato cronológico de la enfermedad:
Funciones Biológicas:
1. Apetito: Conservado; ingiere las tres comidas del día (desayuno, almuerzo y cena), su
alimentación se basa en frutas, cereales(principalmente arroz), carbohidratos y
vegetales.
2. Sed: De dos a tres jarras de 500ml al día de agua.
3. Sueño: Refiere cansancio y sueño durante todo el dia en especial después de la
ingesta de alimentos.
4. Orina: de color amarilla , orina _ veces en el día.
5. Deposiciones: Una vez cada dos días; heces de consistencia sólida. No hay presencia
de sangre ni moco. No presenta dolor al defecar.
6. Variaciones de peso: Baja de peso progresiva durante los dos últimos meses.

ANTECEDENTES:
A. Antecedentes Personales:
a) Fisiológicos
 Parto: eutócico
 Atención: hospitalaria
 Desarrollo físico: Aparentemente normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
 Lactancia materna: Si, no refiere tiempo
 Inmunizaciones: completas
 Menarquia: ---
 FUM: ---
 Menopausia: ---
 Métodos Anticonceptivos: ---
 FO: G5 P5005

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: Niega
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: niega
 Asma bronquial: niega
 EPOC / EPID: Niega
 TBC: niega
 Contacto TBC: Niega
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enfermedad de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: Si hace 1 año
 OTROS: ninguno

 Hospitalizaciones previas: niega

 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual: niega
 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: Juliaca

 Viajes:
 Ocupaciones anteriores: Comerciante
 Trabajo en Mina: no
 Exposición a Biomasa: no
 Vivienda: propia
 Material: noble
 N° de habitaciones: 03
 Ventilación: adecuada
 N° de personas con las que convive: 08
 Crianza de animales: cuy
 Alimentación: Variada
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: conviviente
B. Familiares

 Padre: no lo conoce
 Madre: 74 años, derrame cerebral
 Hermanos: 02 fallecidos, accidente de transito
 Conyugue: 52 años ,vivo, aparentemente sano
 Hijos: 5, 4 aparentemente sanos

REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato locomotor, piel y anexos, sistema linfático, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, faringe,
laringe, cuello, glándula mamarias, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, aparato
gastrointestinal, aparato urinario, neurospiquiátrico.
EXAMEN FISICO:
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:

 Tº : 36 º C
 P.A. : 110/70 mmHg
 Pulso : 80puls. /min.
 FC : 80 lat. /min.
 F.R. : 19 resp. /min.
  IMC : - kg/m2

Aspecto General: estado general, estado nutricional, estado de hidratación, grado de

enfermedad, vestido, higiene, facies, tipo constitucional, posición, nivel de sensorio, orientado
en tiempo espacio, persona (si aplica), signos que más llaman la atención, actitud frente a la
entrevista.
Piel: temperatura, color, elasticidad, humedad, erupciones, equimosis, cicatrices, uñas: color,
forma, consistencia
Tejido celular subcutáneo: Cantidad, distribución, nódulos, edemas, celulitis, enfisema
Sistema osteomioarticular (SOMA)
Huesos: Dolorabilidad, deformaciones,
Músculos: Desarrollo, atrofias fasciculaciones, mioclonias Tono, sensibilidad
Articulaciones: movilidad, activa y pasiva, deformaciones, signos inflamatorios, presencia de
líquido, sensibilidad, rango de movimiento columna: lordorsis, escoliosis cifosis, movilidad,
deformidades, dolor
Sistema linfático: Grupo cervical, suboccipital, preauricular, retroauricular, submaxilar,
axilares, inguinales, subclaviculares, describir: localización, número, tamaño, consistencia,
movilidad, adherencia a planos profundos, confluencia, dolorabilidad, fístulas, inflamación.
EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
 Cráneo: Normocéfala, Mesoticéfala, no se palpan depresiones ni tumoraciones
 Ojos: simétricos, sin secreción, moviles Córnea: no halo senil ; Parpados: moviles;
Escleróticas: tinte ictérico Conjuntivas: pálidas; Pupilas: isocoricas normoreactivas
 Nariz: Pirámide nasal simétrica; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantación adecuada, CAE: permeable
 Boca: móvil, simétrica. Mucosas orales: húmeda Lengua: Mòvil central.
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutróficas Úvula: central
 Piezas dentarias: Conservadas, en buen estado de higiene y conservación.

 Tórax y Pulmones
 Inspección: Forma, diámetro ántero posterior y transverso, tipo de respiración, frecuencia y
amplitud, y ritmo respiratorio, tirajes supraclavicular, supraesternal, intercostal subcostal.
 Palpación: Amplexación simetría de la excursión respiratoria, vibraciones vocales, sensibilidad,
frémitos.
 Percusión: Sonoridad, matidez, submatidez, hipersonoridad.
 Auscultación: Ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración bronco vesicular.
o Ruidos respiratorios anormales: alteraciones de murmullo vesicular, alteraciones
de la respiración bronquial. Soplo tubario, cavitario, anfórico
o Ruidos agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes, crepitantes. frote pleural.
o A la auscultación de la voz: broncofonía pectoriloquia áfona, egofonía,

 Cardiovascular
1. Región del cuello: ingurgitación yugular, latidos anormales, frémitos, soplos
2. Región pre cordial:
 Inspección: choque de punta, otros latidos. Deformidades
 Palpación: verificación choque de punta. Latidos: intensidad, extensión. Vibraciones valvulares,
frémitos.
 Auscultación: ruidos cardíacos: (primer y segundo ruido)frecuencia, ritmo, intensidad, número.
Soplos cardiacos características, foco máxima auscultación, irradiación ubicación y duración en
 el ciclo cardiaco, intensidad, tono, modificaciones durante las fases respiratorias y con el
ejercicio. Frote pericárdico.
3. Región epigastrica: latidos propios y transmitidos, reflujo hepato yugular.
 Arterias:
 Pulso: frecuencia, ritmo amplitud, comparativos, pedio
 Auscultación: arteria temporal, carótida femoral
 Venas: várices, flebitis, Capilares: color y llenado capilar

 Abdomen
 Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos
peristálticos.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales y alteraciones: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.
 Palpación superficial:
o Tensión abdominal, contracturas (defensa, rigidez) musculares, localizada, generalizada.
Sensibilidad: puntos dolorosos, dolor a la descompresión.
 Palpación profunda: hígado baso, riñones, globo vesical. Tumoraciones hernias: umbilical,
inguinal y crural.
 Percusión: Sonoridad normal y alteraciones, timpanismo, matidez desplazable, signo de la
oleada. Matidez hepática

 Genitourinario:
 Puño percusión lumbar. Puntos dolorosos renoureterales.
 En varones:
o Testículos y epidídimo: tamaño, consistencia, dolorabilidad. Tumoraciones. Hidrocele.
Hernia inguino escrotal.
 En mujeres:
o Genitales externos, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales

 Ano y recto:
 Examen Externo: fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado.
 Tacto rectal: esfínter anal, canal anal, tumoraciones, zonas dolorosas.

 Extremidades:
 Color, temperatura, edema, dedos en palillo de tambor, tremor, “flapping”

 Sistema nervioso
 Aspecto Funcional: nivel de conciencia (alerta desorientado soporoso, obnubilado, estuporoso,
en coma)
 Relación con el medio: Nivel de Actividad, capacidad de respuesta el interrogativo y/o estímulo.
 Pares Craneales:

I Apreciación de olores

II Agudiza visual. Distinción de colores, Fondo de ojo

III Posición y motilidad de párpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a la luz y acomodación

V Sensibilidad de la córnea

VII Músculos de la mímica facial

VIII Función coclear, audición, nistagmus

IX Posición de la úvula: movilidad del paladar blando

X Gusto 1/3 posterior de la lengua, deglución, fonación.

XI Fuerza muscular del EC Mastoideo

XII Movilidad y fuerza de la lengua, fasciculaciones

Función Motora: tono fuerza muscular, movimientos involuntarios

Función sensitiva superficial y profunda. Sensación de posición y movimiento

Función cerebelar: coordinación dinámica, prueba índice nariz, índice talón rodilla, diadococinecia.
Marcha, coordinación estática, signo de Romberg

Reflejos:

 Profundos: bicipital, tricipital, braquioradial, estilo radial, patelar aquiliano.

 Superficiales: abdominales sucperiores e inferiores, cremasteriano, plantar
 Anormales: Hoffman, Babinsky y sucedáneos

Alteraciones de la Marcha: ataxica, parética, festinante,

Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky.

Examen Mental:

 Voluntad
 Lenguaje
 Afectividad
 Pensamiento
 Percepción
 Juicio

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNDROMES

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

PLAN DE TRABAJO

 Exámenes auxiliares
 Estudio de imágenes
 Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento
 Interconsultas

TRATAMIENTO

 Dieta.
 Posición.
 Actividad física.
 Control de funciones vitales.
 Balance hídrico.
 Medidas de precaución
 Tratamiento específico de la enfermedad.
 Tratamiento sintomático.
 Medicamentos condicionados a la evolución.
 Información al paciente.
 Exámenes auxiliares.
 Evaluación por guardia (si requiere)