Вы находитесь на странице: 1из 8

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

А.В. Переседова, Л.А. Черникова, И.А. Завалишин

Научный центр неврологии РАМН, Москва, Российская Федерация

Физическая реабилитация при рассеянном


склерозе: общие принципы и современные
высокотехнологичные методы
При рассеянном склерозе — тяжелом инвалидизирующем заболевании — реабилитационные программы являются важной задачей для под-
держания физического, психологического, социального, профессионального потенциала и улучшения качества жизни. В настоящее время
принято считать, что физическая активность — это важная нефармакологическая составляющая реабилитации при рассеянном склерозе;
правильно организованные занятия — безопасный и эффективный способ физического улучшения. Подчеркивается необходимость мульти-
дисциплинарного реабилитационного подхода. Приведены основные рекомендации по применению физических упражнений для пациентов
с рассеянным склерозом. Важным аспектом современной физической реабилитации при этом заболевании является использование высоко-
технологических методов. Представлены опубликованные результаты применения роботизированного тренинга для улучшения возмож-
ностей руки и функции ходьбы. Важное направление в реабилитации больных с рассеянным склерозом — уменьшение выраженности посту-
ральных нарушений с помощью тренировки координации баланса. Оценена роль транскраниальной магнитной стимуляции в уменьшении
спастичности при рассеянном склерозе. Перспективным также является использование возможностей телемедицины. В связи с тем, что
снижение физической активности может приводить к ухудшению многих аспектов физиологических функций и, в конечном итоге, к наруше-
нию мобильности, необходимо дальнейшее изучение возможной роли физической реабилитации как важного терапевтического направления
14
в предотвращении прогрессирования инвалидизации при рассеянном склерозе.
Ключевые слова: рассеянный склероз, физическая реабилитация.
(Вестник РАМН. 2013; 10: 14–21)

Рассеянный склероз (РС) — тяжелое демиелини- реабилитационных программ является особенно актуаль-
зирующее прогрессирующее заболевание центральной ной задачей ведения таких больных.
нервной системы (ЦНС), которое поражает в основном Согласно определению Медицинского консультатив-
молодых людей: начало заболевания у 60% больных РС ного совета (Medical Advisory Board, MAB) Националь-
приходится на возраст от 20 до 40 лет [1]. В связи с этим ного общества рассеянного склероза (National Multiple
достижение и поддержание оптимального уровня функ- Sclerosis Society), реабилитация при РС хотя и не влияет
ции самообслуживания путем применения различных на течение заболевания, но является процессом, который

A.V. Peresedova, L.A. Chernikova, I.A. Zavalishin

Research Center of Neurology of RAMS, Moscow, Russian Federation

Physical Rehabilitation in Multiple Sclerosis: General Principles


and High-Tech Approaches
In a chronic and disabling disease like multiple sclerosis, rehabilitation programs are of major importance for the preservation of
physical, physiological, social and professional functioning and improvement of quality of life. Currently, it is generally assumed that
physical activity is an important component of non-pharmacological rehabilitation in multiple sclerosis. Properly organized exercise
is a safe and efficient way to induce improvements in a number of physiological functions. A multidisciplinary rehabilitative approach
should be recommended. The main recommendations for the use of exercise for patients with multiple sclerosis have been listed. An
important aspect of the modern physical rehabilitation in multiple sclerosis is the usage of high-tech methods. The published results
of robot-assisted training to improve the hand function and walking impairment have been represented. An important trend in the rehabilitation
of patients with multiple sclerosis is the reduction of postural disorders through training balance coordination. The role of transcranial
magnetic stimulation in spasticity reducing is being investigated. The use of telemedicine capabilities is quite promising. Due to the fact that
the decline in physical activity can lead to the deterioration of many aspects of physiological functions and, ultimately, to mobility decrease,
further research of the role of physical rehabilitation as an important therapeutic approach in preventing the progression of disability in
multiple sclerosis is required.
Key words: multiple sclerosis, physical rehabilitation.
(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk – Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 10: 14–21)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

помогает человеку достичь и поддерживать максималь- терапию рассматривают как ключевую составляющую
ный физический, психологический, социальный, профес- этого многокомпонентного лечения.
сиональный потенциал и качество жизни в соответствии Применение физической терапии при РС имеет не-
с физиологическими нарушениями, окружающей средой которые особенности, что прежде всего определяется
и жизненными целями и представляет собой необходи- частой нестабильностью симптомов во время физиче-
мый компонент всесторонней качественной медицин- ской нагрузки, связанной в т.ч. и с тепловым фактором.
ской помощи этим пациентам на всех стадиях болезни. Так, по данным ряда авторов, более 40% пациентов с РС
Безусловно, одновременное наличие физических отмечают определенное ухудшение степени распростра-
и когнитивных нарушений, эмоциональных и соци- ненности и/или выраженности сенсорных нарушений
альных проблем при заболевании с непредсказуемым во время упражнений [4]. Симптомы обострения, по-
течением подчеркивает необходимость и уникальность видимому, связаны с повышением температуры тела во
реабилитации при РС. При этом положительный эф- время физических занятий, в частности во время упраж-
фект отмечается как при выраженной инвалидизации, нений на выносливость. Ухудшение симптомов после
так и у более сохранных пациентов, хотя когнитивные физических занятий является временным и регрессирует
проблемы и атаксия обычно рефрактерны к лечению [2]. в течение 30 мин после прекращения занятий у большин-
В связи с этим при обсуждении физической реа- ства (85%) больных. В связи с этим обсуждается даже воз-
билитации при РС подчеркивают необходимость муль- можность предварительного охлаждения тела больного
тидисциплинарного реабилитационного подхода. при РС для предупреждения колебаний температуры при
Так, M.G. Grasso и соавт. опубликовали результаты инди- физических нагрузках [5]. С другой стороны, некоторые
видуальной целенаправленной мультидисциплинарной авторы высказывают мнение о необходимости сохране-
программы у пациентов с первично или вторично про- ния энергии для повседневной активности [6].
грессирующим РС [3]. Каждый больной был тщательно Известно также, что у пациентов с РС имеет место
обследован урологом, отоларингологом, офтальмологом, значительное снижение изначальной повседневной ак-
пульмонологом для оценки нуждаемости в специфиче- тивности. В метаанализе показано, что физическая актив-
ской реабилитации. При необходимости проводили за- ность у таких больных значительно меньше по сравнению
нятия со специалистами по когнитивным нарушениям, с таковой в здоровой популяции [7]. Описано снижение 15
расстройствам речи, глотания и движений глаз, а так- максимального потребления кислорода (VO2-max) и по-
же респираторную реабилитацию. Программа физиче- вышение частоты сердечных сокращений в покое и диа-
ской реабилитации включала комплексы упражнений столического артериального давления при РС [6]. Кроме
по 45 мин 2 раза в день 6 дней в нед на протяжении 10 нед. того, у больных РС как с легкой, так и умеренной инвали-
Подобный реабилитационный подход привел к значи- дизацией по сравнению с контрольной группой показано
тельному снижению степени инвалидизации как в отно- повышение кислородного (О2) потребления при ходьбе,
шении повседневной активности, так и в плане мобиль- которое измеряется в мл О2, израсходованных на 1 кг мас-
ности. При этом результаты реабилитации были лучше сы тела при прохождении расстояния 1 м, и используется
у пациентов с легкой и умеренной инвалидизацией (балл в качестве одного из количественных физиологических
по шкале EDSS 2–5,5 и 6–6,5, соответственно) по сравне- параметров, отражающих энергетическую эффективность
нию с больными с более тяжелой инвалидизацией (балл ходьбы. Полученные данные свидетельствуют о том, что
по шкале EDSS 7–8,5). Неблагоприятными прогности- при РС необходимы большие энергозатраты для пере-
ческими факторами для реабилитации в данной группе движения [8].
пациентов были двигательные, когнитивные и сенсорные Следует также отметить, что от 75 до 90% больных
нарушения, а также длительность болезни более 15 лет. с РС жалуются на повышенную утомляемость, кото-
Полученные данные позволили авторам сделать заклю- рую рассматривают как один из основных факторов,
чение, что мультидисциплинарный реабилитационный ограничивающих их физическую активность и сни-
подход должен быть рекомендован пациентам с непро- жающих качество жизни [9–11]. Утомляемость может
должительным заболеванием и относительно умеренной проявляться отсутствием физической и психической
степенью инвалидизации. энергии, неконтролируемой апатией, иногда утомляе-
В настоящее время реабилитацию больных с РС рас- мостью отдельных мышечных групп при повторяющихся
сматривают как многокомпонентную модель, включа- движениях [12].
ющую различные направления. Важная составляющая В целом в лечебно-гимнастический комплекс у боль-
этого комплекса — физическая терапия, направленная ных РС входят прежде всего пассивные упражнения на
на улучшение двигательных функций (координации, тон- растяжение спастичных мышц [13] как с целью снижения
ких движений), баланса, ходьбы, уменьшение спастич- спастичности, так и для последующего увеличения объ-
ности и болевого синдрома и др. Другим направлением ема движений в соответствующих суставах. Так, напри-
комплексной терапии является эрготерапия, направлен- мер, используется растяжение приводящих мышц бедра
ная на улучшение продуктивности и безопасности всех с помощью специальной укладки нижних конечностей
видов деятельности, связанных с самообслуживанием, («поза лягушки»).
работой и досугом (например, использование различных Помимо упражнений на растяжение и пассивных
приспособлений и устройств для облегчения выполнения движений для всех суставов широко применяют актив-
работы дома и на работе). При этом особое внимание ные упражнения на увеличение мышечной силы и объема
уделяют различным тренингам для поддержания про- движений в суставах [14–16], улучшение координаци-
фессиональных навыков. Наконец, еще один аспект реа- онных возможностей, снижение и нормализацию повы-
билитации больных с РС — когнитивная терапия, прово- шенного мышечного тонуса, устранение патологических
димая нейропсихологами и направленная на улучшение содружественных движений, повышение способности
возможностей высших нервных функций, в частности к произвольному и дозированному напряжению и рас-
концентрации внимания и памяти и т.д. Однако, не- слаблению мышц, тренировку функции равновесия [14],
смотря на очевидную важность различных направлений а также проводят обучение важнейшим двигательным
комплексной реабилитации больных с РС, физическую навыкам (стоянию, ходьбе, навыкам самообслуживания).
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 10

Превалирование тех или иных упражнений в лечебном пространение новые технологии, основанные на дости-
комплексе может быть различным в зависимости от фор- жениях фундаментальных исследований по изучению
мы двигательных нарушений, стадии заболевания, состо- процессов нейропластичности и на современной концеп-
яния больного. ции двигательного обучения. Основные принципы этих
В течение многих лет применение упражнений технологий характеризуются интенсификацией трениро-
на сопротивление (силовых), а также направленных на вок за счет применения высокотехнологичных устройств
тренировку выносливости у больных с РС, считалось не- и использованием современных средств обратной связи,
приемлемым [15]. Лишь в последние годы появились ра- обеспечивающих высокую мотивацию их применения.
боты, в которых продемонстрирована возможность и це- Данные технологии получили наибольшее распростране-
лесообразность применения в комплексной физической ние в реабилитации больных, перенесших инсульт, одна-
тренировке больных с РС упражнений на сопротивление, ко в последние годы появился ряд сообщений об их по-
тренирующих мышечную массу и приводящих к улучше- ложительном влиянии и при реабилитации больных РС.
нию нейрональной активности [17–19], и упражнений В первую очередь следует отметить метод прину-
на выносливость, способствующих адаптации сердечно- дительно-форсированной кинезитерапии (constraint-
легочной и нервно-мышечной системы [20]. Кроме того, induced therapy) [25], суть которого заключается
в некоторых исследованиях показано, что помимо по- в принудительном ограничении движений здоровой ко-
ложительного специфического действия длительные тре- нечности на 5–6 ч в день в течение нескольких недель,
нировки с упражнениями на сопротивление и выносли- что, по мнению авторов, должно стимулировать обучение
вость приводят к улучшению настроения, качества жизни двигательным навыкам в паретичной конечности. Важно
и снижению ощущения усталости у больных РС [21]. подчеркнуть, что этот метод можно использовать только
Эти данные послужили основанием для разработки у больных с легкими или умеренными двигательными
основных рекомендаций по использованию физических нарушениями. Существует всего лишь 2 работы, в кото-
упражнений для пациентов с РС с баллом по шкале рых была сделана попытка применения этой технологии
EDSS <7,0 [6], которые заключаются в следующем. у больных с медленно прогрессирующим РС. Так, в ра-
• Участие в правильно организованных физических за- боте V.W. Mark и соавт. [26] установлено, что ее исполь-
16 нятиях безопасно и полезно для пациентов с РС. зование у 5 больных с прогрессирующим РС в течение
• Указанные рекомендации являются базовыми; про- 2–10 нед с ограничением движений в менее паретичной
грамма физических упражнений должна быть спла- руке способствовало значительному улучшению возмож-
нирована на индивидуальной основе, с учетом воз- ностей другой, более паретичной руки. Важно отме-
можностей и двигательных нарушений конкретного тить, что авторы также отмечали снижение утомляемости
пациента, а также особенностей окружающих факторов. у тренируемых больных.
• Перед началом новой программы упражнений паци- Также представлены первые результаты примене-
енты должны быть проконсультированы экспертами ния этой технологии для тренировки паретичной ноги
в области реабилитации (терапевт, физиотерапевт или у 4 больных [27]. Тренировка проводилась в течение
инструктор по лечебной физкультуре, специализиру- 3 нед по будням (в среднем по 3,5 ч в день). Оказа-
ющийся по реабилитации). лось, что даже через 4 года после окончания тренировки
• Рекомендуется соблюдать тренировочную про- у 2 их 4 больных эффект сохранялся, и их показатели
грамму, которая включает и силовые упражнения, были выше, чем до начала лечения.
и упражнения на выносливость (комбинированный В последнее десятилетие для обеспечения автономно-
тренинг), т.к. имеет место как снижение мышечной го высокоинтенсивного тренинга верхних конечностей,
силы, так и нарушения со стороны сердечно-сосуди- в т.ч. и при РС, используют компьютеризированные ро-
стой системы. ботизированные или (электро)механические устройства.
• Возможные ухудшения, индуцированные упражнени- Подобные занятия, основанные на принципе моторного
ями, — это временное явление. При возникновении обучения, особенно целесообразны при грубых наруше-
обострения программа тренировки должна быть изме- ниях, при невозможности поддерживать руку под дей-
нена и, если возможно, продолжена, но с меньшими ствием силы тяжести или при минимальной двигательной
нагрузками, либо же временно прекращена. способности манипулировать объектами в повседневной
• Факторы, влияющие на температуру тела, должны быть жизни. Необходимо также учитывать, что данные устрой-
минимизированы с целью обеспечения максималь- ства обеспечивают длительность и интенсивность тре-
ного комфорта для термочувствительных пациентов. нинга, которые являются ключевыми факторами успеш-
В настоящее время общепринято следующее по- ной нейрореабилитации. Кроме того, они обеспечены
ложение: физическая активность является важной не- интерактивной виртуальной обучающей средой с ком-
фармакологической составляющей реабилитации при плексными игровыми моторными задачами, связанными
РС; правильно организованные занятия — безопасный с процессами проприоцептивной и зрительной обратной
и эффективный способ физического улучшения при РС, связи [28].
что также может повысить и качество жизни пациентов Примером такого устройства может послужить реа-
[18, 22–24]. Кроме того, физическая активность рас- билитационный комплекс Armeo Spring (Hocoma A.G.),
сматривается как многообещающая стратегия влияния представляющий собой экзоскелетный аппарат с систе-
на различные аспекты при РС, включая и возможности мой разгрузки веса тренируемой руки, расширенной об-
улучшения ходьбы. Помимо повышения качества жиз- ратной связью в 3D-пространстве, возможностью оцен-
ни и снижения утомляемости доказано положительное ки координационных возможностей паретичной руки.
влияние физической активности на мышечную силу, кар- Описаны результаты использования этого устройства
диореспираторные параметры, а также на уменьшение у 10 пациентов с РС (с высоким уровнем инвалидиза-
степени выраженности таких симптомов, как тревож- ции, балл по шкале EDSS 7,0–8,5, без выраженной спа-
ность и депрессия [8]. стичности и тремора в исследуемой паретичной руке).
Как известно, в последние десятилетия в реабили- Программа тренинга включала выполнение задача-ори-
тации больных с заболеваниями ЦНС получили рас- ентированных движений в ходе 30-минутных занятий
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

3 раза/нед в течение 8 нед в режиме виртуальной реально- Эти данные свидетельствуют, что при РС (в част-
сти (уборка плиты, полив цветов, автомобильные гонки ности при мозжечковых нарушениях), возможно, более
и др.). Несмотря на отсутствие значимого увеличения мы- эффективными будут адаптивные тренинговые протоко-
шечной силы, улучшение касалось функциональных воз- лы, при которых роботизированные устройства не только
можностей; при этом положительный эффект сохранялся помогают (или мешают) пациенту выполнять определен-
в течение 2 мес наблюдения [28]. ные движения, но и создают необычное динамическое
Важным направлением тренировки моторики руки окружение, которое требует адаптации пациента. Реаби-
является коррекция нарушений координации. До настоя- литация при РС должна быть направлена на содействие
щего момента не уточнены механизмы, лежащие в основе появлению / реорганизации компенсаторных стратегий.
функционального улучшения мозжечковых нарушений Адаптивный тренинг рассматривается как один из наи-
при РС. Высказывается гипотеза, согласно которой по- более перспективных способов обеспечения подобной
добному восстановлению могут способствовать упражне- реорганизации, в т.ч. для реабилитации пациентов с РС
ния, направленные на способность адаптироваться к но- с различными вариантами течения, степенью неврологи-
вому динамическому окружению, когда мозжечок имеет ческого дефицита, включая выраженный мозжечковый
важное значение [29]. компонент [29].
В одном из исследований была проанализирована Вместе с тем при оценке эффективности применения
эффективность применения роботизированного мани- технологии виртуальной реальности для тренинга руки
пулятора руки (Braccio di Ferro), разработанного группой у 12 больных с РС зарегистрировано нарушение двига-
итальянских ученых [30] у 7 пациентов с различны- тельного обучения, особенно для задач, требующих ком-
ми вариантами течения РС с баллом по шкале EDSS плексной интеграции сенсорной информации [32]. По-
4,5–6,5 [31]. Пациент, сидя в кресле (соответствующие лученные данные еще раз подчеркивают необходимость
держатели фиксировали туловище), держался за руч- индивидуальной тщательной проработки реабилитаци-
ку роботизированного манипулятора руки и выполнял онной стратегии, учитывающей степень моторных, сен-
соответствующее двигательное задание, представленное сорных и когнитивных ограничений у данного пациента.
на мониторе. Задание заключалось в том, что ему было Один из ключевых компонентов реабилитационных
необходимо перевести курсор из центральной точки программ для пациентов с неврологическими наруше- 17
к двум мишеням, расположенным под углами 45 и 135 ° ниями, в т.ч. с РС, — улучшение функции ходьбы [33].
по отношению к горизонтальной оси. Курс тренинга со- Традиционно переобучение при нарушении ходьбы про-
стоял из 8 сеансов, 1 раз в день, 5 дней в нед. Каждый водится с использованием различной помощи / поддерж-
сеанс включал 200 движений, которые могли совершаться ки при стоянии и ходьбе. В частности, использование ор-
без нагрузки, с противодействием и, наконец, с пертурба- тезов облегчает ходьбу, однако подобная стратегия может
цией в перпендикулярном направлении пропорциональ- ограничить восстановление нарушенных функций. Для
но скорости движения. Исходно при РС (по сравнению облегчения и улучшения восстановления локомоторной
с контрольной группой) отмечена меньшая скорость, функции при различных неврологических заболеваниях
плавность движений, большие отклонения линейно- в течение последних 2 десятилетий развиваются новые
сти, что может быть обусловлено сочетанием различных терапевтические стратегии.
неврологических симптомов: двигательных нарушений, Так, с целью тренировки мышц ног сообщает-
изменений сенсорной афферентации, а также мозжеч- ся об использовании многофункционального трена-
ковых расстройств. В то же время тренинг способство- жера МОТОмед, модификация Viva 2 (производство
вал уменьшению длительности выполнения движений Reck Medizintechnik, Германия). Курс лечения состоял
и улучшению плавности траектории при РС, особенно из 10 сеансов по 45 мин (1 раз в день, 5 дней в нед в тече-
в течение первых 3 дней, что коррелировало с клиниче- ние 2 нед) и включал пассивную и активную тренировку,
ским улучшением. когда пациент самостоятельно осуществлял движения,
В другое исследование с использованием аналогич- имитирующие езду на велосипеде. Зарегистрирована по-
ного роботизированного устройства было включено зитивная динамика в состоянии двигательных функций
8 пациентов с РС с баллом по шкале EDSS 5±1; движения (уменьшение времени прохождения десятиметрового
рукой выполнялись в трех направлениях (30, 150, 270 °), шагового теста, увеличение дистанции, «пройденной»
номинальная амплитуда движений составляла 10 см. Тре- пациентом в активном режиме; максимальная мощность,
нинг включал 8 сеансов, каждый продолжался приблизи- воспроизведенная на протяжении тренировки; средняя
тельно 60 мин, включал 498 движений. Движения прово- мощность) по отношению к группе сравнения без подоб-
дились как без сопротивления, так и с генерацией усилий, ного реабилитационного курса [34].
уменьшающих или усиливающих кривизну движений. Также проведено исследование по применению
По данным тренинга, у большинства пациентов отмечено тредмил-тренинга без системы поддержки массы тела
сохранение способности адаптироваться к предлагаемым (treadmill training without body-weight support, TT) при РС
движениям (сопротивлению), не установлено различий [35]. У небольшой группы больных (n =19) проводили
между обучением с уменьшающими или усиливающими 3 занятия в нед в течение 4 нед с увеличением продолжи-
кривизну робот-генерируемыми движениями, показано тельности занятий в зависимости от переносимости до
клиническое улучшение координации движения по вы- 30 мин максимально, не более чем с 3 периодами отды-
полнению теста с 9 колышками. После тренинга дви- ха. Критерием включения являлась возможность пройти
жения были более плавными, значительно уменьши- 10 м менее чем за 60 с. Показано, что тредмил-тренинг
лась их кривизна. Полученные данные свидетельствуют у пациентов с РС является допустимой, хорошо пере-
об улучшении координации и отражают потенциальную носимой нагрузкой, которая приводит к увеличению
эффективность кратковременной индивидуальной робо- скорости ходьбы и выносливости (анализировали вре-
тотерапии при РС [29]. Подобное улучшение координа- мя ходьбы на 10 м и дистанцию, пройденную за 2 мин)
ции в руке при тренинге особенно значимо, поскольку и не сопровождается нарастанием утомляемости.
может способствовать повышению качества выполнения В другом исследовании с использованием локомотор-
задач, связанных с повседневной активностью. ного тредмил-тренинга с помощью системы поддержки
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 10

массы тела (treadmill training with body-weight support, дующего шестинедельного перерыва, что имеет большое
BWSTT) у 4 пациентов с первично-спинальной сим- значение с точки зрения долговременности полученного
птоматикой РС и баллом по шкале EDSS 7,0–7,5, про- эффекта [33].
водилось в среднем 40 занятий с частотой 2 раза/нед. Таким образом, оба исследования свидетельствуют
По завершении тренинга зафиксировано улучшение об эффективности тренинга в плане улучшении функ-
мышечной силы, снижение спастичности, повышение ции ходьбы у ходячих пациентов с РС или у пациентов,
выносливости, улучшение баланса, скорости ходьбы которые могли ходить в предшествующие 12 нед. Од-
и качества жизни при хорошей переносимости без утом- нако результаты не показали предпочтительности ис-
ляемости и других побочных эффектов [36]. пользования специфического локомоторного тренинга
Данные об использовании роботизированного локо- или порядка их использования при комбинированном
моторного тренинга при РС малочисленны. Опубликова- назначении.
ны результаты двух рандомизированных контролируемых Небольшое число пациентов и, вероятно, связанное
исследований эффективности роботизированного локо- с этим отсутствие четких различий при сравнении различ-
моторного тренинга в лечении нарушений ходьбы при РС ных форм локомоторного тренинга ограничивают обоб-
[37, 38]. В обоих исследованиях использовали роботизи- щения и возможность формирования рекомендаций для
рованный комплекс Lokomat. клинической практики. Возможно, дальнейшие иссле-
В исследовании S. Beer и соавт. [37] в группе из 35 па- дования будут способствовать выделению определенных
циентов со стабильным РС результаты трехнедельного стадий заболевания и клинических проявлений, которые
Lokomat-тренинга сравнивали со стандартной трениров- будут служить четким показанием для эффективной про-
кой ходьбы. Критерием включения была способность граммы локомоторного, в т.ч. роботизированного, тре-
стоять или ходить в течение последних 3 мес; при этом нинга у пациентов с РС [33].
в исследование включали пациентов с выраженными Важное направление в реабилитации больных РС —
нарушениями ходьбы (балл по шкале EDSS 6,0–7,5). изучение возможности уменьшения степени выраженно-
Ежедневная продолжительность занятий была равна сти постуральных нарушений. Изучено влияние мозжеч-
30–40 мин; интенсивность — ежедневный тренинг 5 дней ковой дисфункции на возможность выполнения новой
18 в нед; общее число — 15. зрительно-постуральной координаторной задачи (со зри-
В данном исследовании установлено значительное тельным контролем перемещений веса в латеральных на-
улучшение скорости ходьбы в обеих группах при ис- правлениях тела по принципу обратной связи на специ-
пользовании как роботизированного, так и стандартного альной платформе, ERBE Balance System). У 10 пациентов
локомоторного тренинга. Достоверных различий при ис- (балл по шкале EDSS 2,0–4,5) было показано меньшее
пользовании роботизированной помощи и стандартной и более медленное улучшение выполнения данного за-
тренировки ходьбы обнаружено не было. В последующем дания по сравнению с контрольной группой при значи-
за шестимесячный период наблюдения все пациенты вер- тельной вариабельности параметров у одного пациента
нулись к исходным возможностям ходьбы. и между пациентами [39]. В то же время установленная
В исследовании А.С. Lo и E.W. Triche [38] у 13 больных положительная динамика на фоне тренировки позво-
с вторично и первично прогредиентным РС использо- лила высказать предположение, что подобный тренинг
вали 2 протокола тредмил-тренинга с системой под- с использованием зрительно-двигательных задач может
держки массы тела: быть полезен для улучшения повседневной активности
• 3 нед без роботизированной помощи, затем шести- пациентов с РС.
недельный перерыв, далее 3 нед в роботизированном При обсуждении физической реабилитации при РС
режиме; обязательно следует учитывать и ее влияние на качество
• 3 нед в роботизированном режиме, затем шестине- жизни больных, которое, безусловно, снижается при
дельный перерыв, далее 3 нед без роботизированной данном заболевании, что связано с началом болезни
помощи. в молодом возрасте, вариабельностью выраженно-
Ежедневная продолжительность занятий составила сти возможных нарушений, непредсказуемым течени-
40 мин, интенсивность графика — 2 раза/нед; всего ем, прогрессирующим характером, отсутствием в ряде
6 сеансов. При включении в исследование пациенты мог- случаев эффективных методов лечения. На протяже-
ли пройти 7,5 м без помощи и поддержки. Включали лиц нии последних двух десятилетий в исследованиях проде-
с EDSS ≤5 и >5 в равной пропорции между двумя анали- монстрировали не только уменьшение степени выражен-
зируемыми протоколами. ности некоторых нарушений (парезов, ходьбы, баланса),
По результатам исследования показана положитель- но и улучшение качества жизни пациентов при использо-
ная динамика, в частности значительное улучшение вании различных методов и технологий, как, например,
теста на хронометрированную ходьбу на 7,5 м (31%), физические упражнения [40–42] и роботизированный
увеличение дистанции, проходимой за шестиминутный локомоторный тренинг [43].
тест тредмил-ходьбы (6-minute walk treadmill test, 6MW) Необходимо отдельно остановиться на методе транс-
(38,5%), улучшение на 1 балл по шкале EDSS после за- краниальной магнитной стимуляции (ТМС), который
вершения обоих тренировочных протоколов. По мнению в последние годы все чаще используется в лечении боль-
авторов, в исследовании тредмил-тренинга без системы ных РС. Так, в исследовании G. Koch и соавт. [44] по-
поддержки массы тела [35] не продемонстрировано та- казано, что повторяющаяся ТМС двигательной коры
кого существенного улучшения параметров, как в дан- вызывает кратковременное улучшение моторики руки
ном исследовании. Однако достоверных различий меж- у пациентов с РС с мозжечковыми симптомами, а пре-
ду тредмил-тренингом с роботизированной помощью рывистая ТМС θ-вспышками (iTBS) может способ-
или без нее не зарегистрировано. Также не отмечено от- ствовать уменьшению спастичности при РС [45, 46].
личий в зависимости от чередования периодов с роботи- Эти данные позволили авторам рассматривать метод ТМС
зированной помощью и без нее при тренинге. В данном в сочетании с другими способами двигательной терапии,
исследовании показано сохранение улучшенных возмож- рассмотренными выше, как одно из перспективных на-
ностей ходьбы после первого тренинга в течение после- правлений реабилитации больных РС.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Помимо физической реабилитации в условиях со- аспектов, лежащих в основе реабилитации. Этому спо-
ответствующих специализированных клиник важным собствовали:
аспектом реабилитации больных является ее продолже- • расширение представлений о нейропластично-
ние в домашних условиях, что, как было показано, закре- сти и способности ЦНС инициировать и/или под-
пляет и продлевает положительный эффект, полученный держивать реорганизацию поврежденных структур
при прохождении стационарного лечения. и функций;
В этом смысле очень перспективно использование • уточнение биохимических факторов, которые благо-
возможностей телемедицины, с помощью которой мож- приятствуют нейрональному ремоделированию (ней-
но наблюдать и корректировать выполнение пациентом ротрофические факторы, нейротрансмиттеры и так
предписаний врача в домашних условиях [47]. Проведено далее) в тесной взаимосвязи с активацией или реакти-
исследование эффективности физической телереабили- вацией нейрональных клеточных предшественников,
тации с использованием домашней автоматизированной ответственных за репаративные процессы;
системы дистанционного управления (home automated • дальнейшее изучение нейропсихологических факто-
telemanagement system) при РС, в которой врачебный ров, таких как системы памяти, внимания (учитывая
модуль используется для составления индивидуального частые нарушения когнитивных функций при РС),
лечебного плана и анализа результатов тестов, проводи- а также возрастающий объем знаний о моторном кон-
мых пациентом. На модуль пациента передается персо- троле и двигательном обучении [50–52].
нальный список упражнений на день, а также текстовые, Наконец, одним из актуальнейших вопросов при РС
аудио- и видеонапоминания по выполнению каждого является возможность прогнозирования течения болезни
упражнения. Пациент заносит информацию о выполне- и выделение предикторов нарастания неврологического
нии каждого задания и т.д. [48]. Индивидуальный план дефицита. С этой точки зрения в настоящее время об-
занятий составляли после детального осмотра физио- суждается и обнаруженная отрицательная корреляция
терапевтом во время визита в клинику. После 12 нед по- между изменениями физической активности и кратко-
добных занятий было зарегистрировано значительное временным нарастанием инвалидизации (в течение 6 мес)
улучшение функциональных возможностей, в частности при РС [53]. Данные свидетельствуют о том, что физи-
уменьшение времени ходьбы на 7,5 м, увеличение дис- ческая активность является поведенческим коррелятом, 19
танции ходьбы за 6 мин, балла по шкале Berg, оценива- но не обязательной причиной прогрессирования болез-
ющей постуральную стабильность. Полученные данные ни. Однако снижение физической активности может
свидетельствуют о целесообразности данного подхода приводить к ухудшению многих аспектов физиологи-
и необходимости дальнейшего развития систем физиче- ческих функций (например, мышечной силы, баланса),
ской телереабилитации при РС. что в конечном итоге приводит к нарушению мобиль-
В заключении необходимо отметить, что теоретиче- ности [8]. Именно поэтому физические упражнения
скими основами для современной высокотехнологичной и изменение поведенческих мотивационных установок
клинической нейрореабилитационной практики служат рассматривают как важные направления увеличения
3 основных (физио-)терапевтических принципа, осно- структурированной физической активности, улучшения
ванные на моделях двигательного контроля: мышечное физиологических функций и замедления / предупрежде-
реобучение (например, биологическая обратная связь); ния или уменьшения нарушений мобильности при РС.
нейротерапевтическая фасилитация (облегчение); за- В качестве альтернативного объяснения уменьшения сте-
дача-ориентированный подход. При этом необходимо пени выраженности клинических нарушений при физи-
обеспечение интенсификации процесса обучения путем ческой активности говорят о синаптической и дендри-
многократного повторения [49, 50]. Теоретические осно- тической модуляции, что и было показано на модели
вы различных моделей частично пересекаются и не могут экспериментального аллергического энцефаломиелита
быть отделены друг от друга. [54]. В связи с этим подчеркивается необходимость даль-
Разработка вышеуказанных высокотехнологич- нейшего изучения возможной роли физической реабили-
ных методов стала возможной благодаря значительно- тации как важного терапевтического направления в пре-
му прогрессу нейронаук в области фундаментальных дотвращении прогрессирования инвалидизации при РС.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В. Совре- 6. Dalgas U., Ingemann-Hansen T., Stenager E. Physical Exercise
менная эпидемиология рассеянного склероза. В кн.: Рассеян- and MS Recommendations. Int. MS J. 2009; 16 (1): 5–11.
ный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под 7. Motl R.W., McAuley E., Snook E.M. Physical activity and multiple
ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Миклош. sclerosis: a meta-analysis. Mult. Scler. 2005; 11 (4): 459–463.
2004. С. 8–29. 8. Motl R.W., Goldman M.D., Benedict R.H. Walking impairment
2. Brown T.R., Kraft G.H. Exercise and rehabilitation for individuals in patients with multiple sclerosis: exercise training as a treatment
with multiple sclerosis. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2005; option. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2010; 6: 767–774.
16 (2): 513–555. 9. Opara J.A., Jaracz K., Brola W. Quality of life in multiple sclerosis.
3. Grasso M.G., Pace L., Troisi E., Tonini A., Paolucci S. Prognostic J. Med. Life. 2010; 3 (4): 352–358.
factors in multiple sclerosis rehabilitation. Eur. J. Phys. Rehabil. 10. Krupp L.B. Fatigue in multiple sclerosis: definition, pathophysiology
Med. 2009; 45 (1): 47–51. and treatment. CNS Drugs. 2003; 17 (4): 225–234.
4. Smith R.M., Adeney-Steel M., Fulcher G., Longley W.A. Symptom 11. Petajan J.H., White A.T. Recommendations for physical activity
change with exercise is a temporary phenomenon for people with in patients with multiple sclerosis. Sports Med. 1999; 27 (3):
multiple sclerosis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006; 87 (5): 723–727. 179–191.
5. White A.T., Wilson T.E., Davis S.L., Petajan J.H. Effect of precooling 12. Lenman J.A., Tulley F.M., Vrbova G., Dimitrijevic M.R., Towle
on physical performance in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2000; J.A. Muscle fatigue in some neurological conditions. Muscle Nerve.
6 (3): 176–180. 1989; 12 (11): 938–942.
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 10

13. Odeen I. Reduction of muscular hypertonus by long-term muscle 32. Leocani L., Comi E., Annovazzi P., Rovaris M., Rossi P., Cursi M.,
stretch. Scand. J. Rehab. Med. 1981; 13 (2–3): 93–99. Comola M., Martinelli V., Comi G. Impaired short-term motor
14. De Souza L.H. Multiple sclerosis: approaches to management. learning in multiple sclerosis: evidence from virtual reality.
London: Chapman & Hall. 1990. Neurorehabil. Neural. Repair. 2007; 21 (3): 273–278.
15. Alexander J., Costello E. Physical and surgical therapy. In: 33. Tefertiller C., Pharo B., Evans N., Winchester P. Efficacy of
Multiple sclerosis: a guide for patients and their families, 2nd rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders:
edition.L.C. Scheinberg, N.J. Holland (eds.). NY: Raven Press. a review. J. Rehabil. Res. Dev. 2011; 48 (4): 387–416.
1987. P. 79–107. 34. Климов Ю.А., Бойко А.Н., Попова Н.Ф., Петров А.В., Овча-
16. Ashburn A., De Souza L.H. An approach to management of ров В.В., Шаранова С.Н., Рябухина О.В., Крынкина Е.Ф.,
multiple sclerosis. Physiother. Pract. 1988; 4: 139–145. Батышева Т.Т. Аппаратные методы реабилитации двигатель-
17. White L.J., McCoy S.C., Castellano V., Gutierrez G., Stevens J.E., ных нарушений у больных рассеянным склерозом. Мануальн.
Walter G.A., Vandenborne K. Resistance training improves strength тер. 2012; 3: 26–34.
and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult. 35. van den Berg M., Dawes H., Wade D.T., Newman M., Burridge J.,
Scler. 2004; 10 (6): 668–674. Izadi H., Sackley C.M. Treadmill training for individuals with
18. Romberg A., Virtanen A., Ruutiainen J. Long-term exercise multiple sclerosis: a pilot randomised trial. J. Neurol. Neurosurg.
improves functional impairment but not quality of life in multiple Psychiatry. 2006; 77 (4): 531–533.
sclerosis. J. Neurol. 2005; 252 (7): 839–845. 36. Giesser B., Beres-Jones J., Budovitch A., Herlihy E., Harkema S.
19. Taylor N.F., Dodd K.J., Prasad D., Denisenko S. Progressive Locomotor training using body weight support on a treadmill
resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil. improves mobility in persons with multiple sclerosis: a pilot study.
Rehabil. 2006; 28 (18): 1119–1126. Mult. Scler. 2007; 13 (2): 224–231.
20. Stroud N.M., Minahan C.L. The impact of regular physical activity 37. Beer S., Aschbacher B., Manoglou D., Gamper E., Kool J.,
on fatigue, depression and quality of life in persons with multiple Kesselring J. Robot-assisted gait training in multiple sclerosis:
sclerosis. Health Qual. Life Outcomes. 2009; 7: 68–78. a pilot randomized trial. Mult. Scler. 2008; 14 (2): 231–236.
21. Dalgas U., Stenager E., Jakobsen J., Petersen T., Hansen H.J., 38. Lo A.C., Triche E.W. Improving gait in multiple sclerosis using robot-
Knudsen C., Overgaard K., Ingemann-Hansen T. Fatigue, mood assisted, body weight supported treadmill training. Neurorehabil.
20 and quality of life improve in MS patients after progressive resistance Neural. Repair. 2008; 22 (6): 661–671.
training. Mult. Scler. 2010; 16 (4): 480–490. 39. Hatzitaki V., Koudouni A., Orologas A. Learning of a novel
22. Mostert S., Kesselring J. Effects of a short-term exercise training visuo-postural co-ordination task in adults with multiple sclerosis.
program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity J. Rehabil. Med. 2006; 38 (5): 295–301.
level of subjects with multiple sclerosis. Mult. Scler. 2002; 8 (2): 40. Di Fabio R.P., Choi T., Soderberg J., Hansen C.R. Health-related
161–168. quality of life for patients with progressive multiple sclerosis:
23. Rietberg M.B., Brooks D., Uitdehaag B.M., Kwakkel G. Exercise influence of rehabilitation. Phys. Ther. 1997; 77 (12): 1704–1716.
therapy for multiple sclerosis. Cochr. Database Syst. Rev. 2005; 1: 41. Patti F., Ciancio M.R., Reggio E., Lopes R., Palermo F., Cacopardo M.,
CD003980. Reggio A. The impact of outpatient rehabilitation on quality
24. Khan F., Pallant J.F., Brand C., Kilpatrick T.J. Effectiveness of life in multiple sclerosis. J. Neurol. 2002; 249 (8): 1027–1033.
of rehabilitation intervention in persons with multiple sclerosis: 42. Motl R.W., Gosney J.L. Effect of exercise training on quality
a randomised controlled trial. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. of life in multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult. Scler. 2008;
2008; 79 (11): 1230–1235. 14 (1): 129–135.
25. Taub E., Miller N.E., Novack T.A., Cook E.W. 3rd, Fleming W.C., 43. Wier L.M., Hatcher M.S., Triche E.W., Lo A.C. Effect of robot-
Nepomuceno C.S., Connell J.S., Crago J.E. Technique to improve assisted versus conventional body-weight-supported treadmill
chronic motor deficit after stroke. Arch. Phys. Med. Rehab. 1993; training on quality of life for people with multiple sclerosis.
74 (4): 347–354. J. Rehabil. Res. Dev. 2011; 48 (4): 483–492.
26. Mark V.W., Taub E., Bashir K., Uswatte G., Delgado A., Bowman 44. Koch G., Rossi S., Prosperetti C., Codeca C., Monteleone F.,
M.N., Bryson C.C., McKay S., Cutter G.R. Constraint-Induced Petrosini L., Bernardi G., Centonze D. Improvement of hand
Movement therapy can improve hemiparetic progressive multiple dexterity following motor cortex rTMS in multiple sclerosis patients
sclerosis. Preliminary findings. Mult. Scler. 2008; 14 (7): 992–994. with cerebellar impairment. Mult. Scler. 2008; 14 (7): 995–998.
27. Mark V.W., Taub E., Uswatte G., Bashir K., Cutter G.R., Bryson C.C., 45. Mori F., Codeca C., Kusayanagi H., Monteleone F., Boffa L.,
Bishop-McKay S., Bowman M.H. Constraint-induced movement Rimano A., Bernardi G., Koch G., Centonze D. Effects of
therapy for the lower extremities in multiple sclerosis: Case series intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with
with 4-year follow-up. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2012. pii: S0003- multiple sclerosis. Eur. J. Neurol. 2010; 17 (2): 295–300.
9993(12)01063-5. 46. Mori F., Ljoka C., Magni E., Codeca C., Kusayanagi H.,
28. Gijbels D., Lamers I., Kerkhofs L., Alders G., Knippenberg E., Monteleone F., Sancesario A., Bernardi G., Koch G., Foti C.,
Feys P. The Armeo Spring as training tool to improve upper limb Centonze D. Transcranial magnetic stimulation primes the effects
functionality in multiple sclerosis: a pilot study. J. Neuroeng. of exercise therapy in multiple sclerosis. J. Neurol. 2011; 258 (7):
Rehabil. 2011; 8: 5. 1281–1287.
29. Vergaro E., Squeri V., Brichetto G., Casadio M., Morasso P., 47. Russell T.G. Physical rehabilitation using telemedicine. J. Telemed.
Solaro C., Sanguineti V. Adaptive robot training for the treatment Telecare. 2007; 13 (5): 217–220.
of incoordination in multiple sclerosis. J. Neuroeng. Rehabil. 2010; 48. Finkelstein J., Lapshin O., Castro H., Cha E., Provance P.G.
7: 37. Home-based physical telerehabilitation in patients with multiple
30. Casadio M., Sanguineti V., Morasso P., Solaro C. Abnormal sclerosis: a pilot study. J. Rehabil. Res. Dev. 2008; 45 (9):
sensorimotor control, but intact force field adaptation, in multiple 1361–1373.
sclerosis subjects with no clinical disability. Mult. Scler. 2008; 14 (3): 49. Черникова Л.А. Пластичность мозга и современные реабили-
330–342. тационные технологии. Анналы клин. и эксперим. неврол. 2007;
31. Carpinella I., Cattaneo D., Abuarqub S., Ferrarin M. Robot-based 2: 40–47.
rehabilitation of the upper limbs in multiple sclerosis: feasibility and 50. Rasova K., Feys P., Henze T., van Tongeren H., Cattaneo D.,
preliminary results. J. Rehabil. Med. 2009; 41 (12): 966–970. Jonsdottir J., Herbenova A. Emerging evidence-based physical
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

rehabilitation for multiple sclerosis - towards an inventory of 53. Motl R.W., McAuley E. Association between change in physical
current content across Europe. Health Qual. Life Outcomes. 2010; activity and short-term disability progression in multiple sclerosis.
8: 76. J. Rehabil. Med. 2011; 43 (4): 305–310.
51. Nadeau S.E. A paradigm shift in neurorehabilitation. Lancet Neurol. 54. Rossi S., Furlan R., De Chiara V., Musella A., Lo Guidice T.,
2002; 1 (2): 126–130. Mataluni G., Cavasinni F., Cantarella C., Bernardi G., Muzio L.,
52. Pelletier J., Audoin B., Reuter F., Ranjeva J. Plasticity in MS: Martorana A., Martino G., Centonze D. Exercise attenuates the
from functional imaging to rehabilitation. Int. MS. J. 2009; 16 (1): clinical, synaptic and dendritic abnormalities of experimental
26–31. autoimmune encephalomyelitis. Neurobiol. Dis. 2009; 36 (1): 51–59.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Переседова Анастасия Вячеславовна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник VI неврологического
отделения ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское ш., д. 80, тел.: (495) 490-44-45, e-mail: neuro_inf@neurology.ru
Черникова Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения нейрореабили-
тации и физиотерапии ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское ш., д. 80, тел.: (495) 490-25-02, e-mail: in-phter@yandex.ru
Завалишин Игорь Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель VI неврологического отделения
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское ш., д. 80, тел.: (495) 490-21-55, e-mail: neuro_inf@neurology.ru

21