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La gastrectomie pour cancer par cœlioscopie standard ou avec assistance robotique est une technique
mini-invasive facilitant la réhabilitation précoce et le retour accéléré à une activité normale. Ces techniques
restent complexes et imposent de limiter les indications aux tumeurs n’imposant pas de curage exten-
sif (gastrectomie prophylactique, cancer précoce, gastrointestinal stromal tumor [GIST]). L’assistance
robotique facilite la réalisation des curages ganglionnaires et des anastomoses. Les règles de sécurité
oncologiques doivent être respectées. Les anastomoses digestives sont principalement mécaniques mais
l’assistance robotique permet de réaliser des anastomoses manuelles de bonne qualité.
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Le sens du touché est limité, voire inexistant avec l’assistance superflue dans le bénéfice clinique. En effet, une taille importante
robotique limitant l’analyse manuelle peropératoire de la marge de l’incision cutanée nécessaire pour extraire la pièce opératoire
tumorale. limite les bénéfices d’une approche mini-invasive.
Une parfaite connaissance de la laparoscopie et de la chirur-
gie gastrique oncologique est un préalable indispensable avant
de réaliser ce type d’intervention. L’assistance robotique et/ou
l’approche standard multitrocart sont deux techniques ayant leur
place dans les exérèses gastriques. L’assistance robotique a été
“ Point fort
adoptée pour surmonter les difficultés techniques habituellement
rencontrées lors des approches conventionnelles telles que les L’objectif final de la chirurgie des GIST gastriques est une
curages D2 et les anastomoses au fil [3] . Le manque de standardisa- résection complète de la tumeur sans effraction. Un curage
tion des techniques de reconstruction digestive par laparoscopie ganglionnaire n’est pas nécessaire.
rend compte de leur complexité. La réalisation des anastomoses
par des voies ouvertes limitées reste la solution offrant le plus de
sécurité.
Traitement curateur des cancers gastriques
Indications précoces (« early cancers ») T1-T2N0
L’évaluation des statuts T et N échoendoscopiques de ces
Les indications de gastrectomies par laparoscopie pour tumeurs petites tumeurs est indispensable. Pour les tumeurs de petite taille
sont les gastrectomies prophylactiques pour patients avec muta- (≤ 2 cm) non ulcérées ne dépassant pas la muqueuse, un traite-
tion CDH1, les gastrectomies partielles pour tumeurs stromales ment endoscopique par une équipe entraînée est possible. Dans
et les gastrectomies partielles ou totales pour cancer débutant les autres cas, une chirurgie d’exérèse carcinologique s’impose [13] .
T1-T2N0. Les principes d’exérèse carcinologique sont précisés dans l’article
de l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] et impose une résec-
Traitement prophylactique des cancers tion des petit et grand omentum, un curage ganglionnaire de type
D2 sans splénopancréatectomie et une exérèse gastrique en marge
gastriques diffus héréditaires par mutation saine.
CDH1
Une mutation germinale CDH1 exprimant une E-cadhérine
anormale expose au risque individuel de cancer gastrique héré-
ditaire diffus de près de 70 % au cours de la vie [4] . La surveillance
“ Point fort
endoscopique même avec biopsies systématiques et coloration
Les gastrectomies cœlioscopiques pour tumeur s’adressent
de ces sujets porteurs d’une mutation CDH1 est médiocre [5, 6] .
Ce risque justifie une gastrectomie prophylactique chez l’adulte aux lésions ne nécessitant pas de curage extensif.
jeune [7] . Les estomacs des patients asymptomatiques opérés
d’une gastrectomie totale prophylactique montrent la présence
très fréquente (> 90 %) [8, 9] de multiples foyers de carcinomes
de cellules indépendantes dans la sous-muqueuse profonde. À
ce stade asymptomatique et précoce, ces foyers carcinomateux Bilan préopératoire
respectent la musculaire muqueuse et les ganglions [8, 9] . La gastrec-
tomie prophylactique ne justifie donc pas de curage ganglionnaire Le bilan préopératoire doit caractériser la tumeur gastrique (son
extensif. Une gastrectomie totale élargie à l’épiploon avec curage type histologique, son siège et son extension locorégionale) ainsi
D1, emportant les ganglions périgastriques (groupes no 1, 2, 3, 4), que l’opérabilité du patient.
l’origine des vaisseaux gastriques gauches (groupe no 7), droits Le bilan minimal inclut une endoscopie digestive haute avec
(groupe no 5) et gastro-omentaux droit (groupe no 6) apparaît biopsie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
suffisante [7] . de produit de contraste et ingestion d’eau.
Les indications de gastrectomies cœlioscopiques sont les
cancers gastriques débutants, les tumeurs stromales et les gas-
Traitement curateur des tumeurs stromales trectomies prophylactiques en cas de mutations CDH1. Pour
gastriques l’ensemble de ces indications, une échoendoscopie est indispen-
sable pour respectivement classer précisément le stade TN, assurer
Les tumeurs stromales gastriques ou gastrointestinal stromal le diagnostic et éliminer une infiltration tumorale débutante sous-
tumor (GIST) de plus de 2 cm sont potentiellement malignes muqueuse.
et nécessitent un traitement chirurgical. Ces tumeurs pré-
sentent plusieurs spécificités oncologiques influant sur la stratégie
opératoire : Installation et voie d’abord
• le fractionnement tumoral a un impact pronostique particuliè-
rement péjoratif car il entraîne une sarcomatose inaccessible à Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes écartées avec
un traitement curateur. Les manipulations par les instruments un billot sous les épaules. La table est basculée en proclive à 15 %.
traumatisants cœlioscopiques de ces lésions souvent exophy- Une sonde nasogastrique est introduite afin d’aspirer l’estomac.
tiques et fragiles doivent donc être proscrites ; La colonne de cœlioscopie est située au-dessus de l’épaule gauche
• l’envahissement ganglionnaire est rare et un curage ganglion- du patient. L’opérateur est placé entre les jambes, le premier aide
naire n’est pas justifié ; et l’instrumentiste sont à droite du patient (Fig. 1).
• une infiltration tumorale sous-muqueuse au-delà des limites
visibles est nulle, autorisant la réalisation de gastrectomie aty-
pique dont l’impératif oncologique est de passer en muqueuse Spécificité d’installation du système
saine. robotique da Vinci®
L’objectif final de la chirurgie des GIST gastriques est donc une
résection complète de la tumeur sans effraction [10] . Le système robotique da Vinci® est un système encombrant
La taille des tumeurs stromales résécables par cœlioscopie ne imposant une réflexion avec l’équipe anesthésique et les infir-
doit pas excéder 5 à 7 cm [11, 12] . Au-delà de cette taille, la cœlio- miers de bloc opératoire sur l’optimisation de l’espace dans la salle
scopie expose à un risque important de fragmentation et apparaît opératoire.
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Gastrectomie totale
prophylactique par cœlioscopie
2 Une optique caméra de 0◦ , une pince thermocoagulante et
coupante type LigaSure® , une pince bipolaire et coupante, deux
pinces préhensives, un écarteur à foie et une pince linéaire cou-
pante type Endo GIATM sont nécessaires.
3 Décollement colo-omental
4
Le grand omentum est basculé vers le haut et un décollement
colo-omental est effectué au ras du côlon. La pince main gauche
maintient l’omentum vers le haut et la position proclive permet
une traction du ligament gastrocolique par chute du côlon vers
Figure 1. Installation du patient pour un abord cœlioscopique stan- le bas (Fig. 4). Ce décollement est effectué par un instrument à
dard. 1. Respirateur ; 2. premier aide ; 3. instrumentiste ; 4. opérateur ; bout fin (ciseau monopolaire ou pince bipolaire coupante) dans
5. colonne vidéo. le plan avasculaire en prenant garde de ne pas léser le mésocô-
lon. Ce risque est lié à la verticalisation du mésocôlon lors de la
traction de l’omentum vers le haut et la position proclive bascu-
Le chariot patient est situé à la tête du patient. L’équipe anesthé- lant le côlon vers le bas (Fig. 5). Ce risque de plaie mésocolique
sique avec le respirateur et le chariot est placée latéralement sur la existe tant que la bourse omentale et la racine du mésocôlon au
gauche du patient. La colonne vidéo est sur la droite du patient. bord inférieur du pancréas ne sont pas clairement identifiées. Le
Le premier aide est entre les jambes, l’instrumentiste sur la droite décollement est poursuivi à gauche jusqu’au pôle inférieur de la
du patient et l’opérateur est assis sur la console. Celle-ci est pla- rate et à droite jusqu’à l’angle colique droit. La bourse omentale
cée au pied du patient et doit permettre à l’opérateur de surveiller est largement ouverte et les adhérences éventuelles sectionnées.
le positionnement des bras du robot durant toute la procédure Les faces antérieures du corps et de la tête du pancréas sont
chirurgicale (Fig. 2). identifiées.
Ed 0 Eg
Od
Og
3 1
2 0 A
A B
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Ed
Ed
Og
Od
Figure 7. Section finale du ligament gastrosplénique.
Og
Od
Figure 4. Décollement colo-omental.
Ed
Od
2 5
3
Og
Figure 8. Dissection à l’origine des vaisseaux gastro-omentaux droits.
Figure 5. Anatomie chirurgicale du mésocôlon et du grand omentum.
1. Estomac ; 2. pancréas ; 3. bourse omentale ; 4. traction omentale Section duodénale
vers le haut d’origine instrumentale ; 5. traction colique vers le bas par
l’apesanteur. Le plan rétropylorique est retrouvé en passant une pince dans
l’espace obtenu après curage du groupe no 6 et ressortant en sus-
pylorique. Une pince linéaire coupante est introduite par le trocart
opérateur Og. La pince articulée est angulée afin d’être parfaite-
ment perpendiculaire au duodénum. La pince est fermée 1 cm
après le pylore et la section-agrafage réalisée (Fig. 11).
Ed
Ed
Od
Og
Og
Ed
Od Og
Od
Figure 10. Section du petit omentum.
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Ed Ed
Og A Og B
Figure 13.
A. Dissection du pilier diaphragmatique gauche.
B. Section de la membrane phréno-œsophagienne.
Eg
Figure 14. Section-agrafage œsophagienne.
“ Point fort
La cœlioscopie par assistance robotique est utile pour la
• privilégier l’approche cœlioscopique standard pour les temps
techniquement simples et nécessitant de travailler sur un large réalisation de geste complexe dans un espace de travail
espace de travail, tels que le décollement colo-omental, la étroit et est donc utile en cas de gastrectomie pour la réa-
libération du ligament gastrosplénique, la section du petit lisation des curages ganglionnaires et/ou d’anastomoses
omentum et la dissection hiatale ; digestives au fil.
• privilégier l’approche robotique pour les temps techniquement
complexes dans un espace de travail limité, tels que les curages
ganglionnaires des groupes 6 à 10 et les anastomoses manuelles ;
• éviter la multiplication des insufflations-exsufflations de gaz Curage du groupe no 6 infrapylorique
carbonique intrapéritonéales et les temps intra- et extracorpo-
rels qui sont sources de désorganisation et de perte d’exposition. Le bras no 3 tracte l’estomac vers le haut. La pince bipolaire
Afin de minimiser ces changements, il est nécessaire de suivre Maryland® est une pince préhensive à extrémité fine. Placée via le
de façon rigoureuse les temps opératoires suivants : libéra- bras no 2, elle expose délicatement la face antérieure du pancréas
tion ligamentaire complète gastrique par cœlioscopie standard, ou tracte sur le tissu ganglionnaire. La dissection des vaisseaux
ouverture mésocolique et repérage du péristaltisme jéjunal, gastriques gauches est effectuée par les ciseaux monopolaires du
curage ganglionnaire par voie robotique, extraction de la pièce bras no 1 (Fig. 15). La dissection fine et précise des vaisseaux est
opératoire et anastomose extracorporelle jéjunojéjunale et ana- effectuée par la pince bipolaire Maryland® qui peut être mise sur le
stomose œso- ou gastrojéjunale par cœlioscopie standard ou bras 1 pour ce temps. Le tronc gastrocolique de Henle puis l’artère
robotique. Cet ordre permet de limiter le nombre d’arrimages gastro-omentale droite sont ainsi disséqués. Lorsque la dissection
(ou docking) du robot à un ou deux et d’exsuffler l’abdomen une vasculaire est complète, l’aide clip via le trocart GelPOINT® puis
seule fois. l’opérateur sectionne la veine. La manœuvre est réalisée de façon
Les premiers temps opératoires sont réalisés par cœlioscopie similaire pour l’artère gastro-omentale droite. La face inférieure du
standard dans l’ordre suivant : exploration de la cavité périto- duodénum est libérée ainsi. Les vaisseaux infrapyloriques peuvent
néale (recherche d’une carcinose péritonéale, identification de être conservés afin d’assurer au mieux la vascularisation duodé-
la tumeur et de ses limites), décollement colo-omental, section nale.
1
1
A
A
Figure 17. Dissection robotique de l’artère hépatique commune ou
Figure 15. Dissection robotique du groupe ganglionnaire sous- groupe ganglionnaire no 8.
pylorique no 6.
pylore et le duodénum. L’aspect visuel peut remplacer correcte-
ment la perte du toucher. Le corps de la pince main droite appui
3 sur le duodénum et fait des mouvements latéraux. La jonction
duodénopylorique est repérée dès lors par la visualisation d’un res-
saut. La pince de l’aide garde un retour de force et peut également
servir au repérage pylorique.
La pince main gauche refoule le duodénum vers le haut. La
pince main droite abaisse doucement le pancréas et l’aide intro-
duit la pince linéaire coupante par le trocart aide en imprimant
une angulation afin d’être perpendiculaire à l’axe duodénal. Le
duodénum est sectionné et agrafé.
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Ed
3 A
1
2 Od
Og
Eg
Figure 20. Extériorisation tumorale via une gastrostomie antérieure.
2
“ Point fort
La bonne vascularisation de l’estomac permet la réalisation
des résections atypiques très variées avec de faibles risques
de fistule. La résection est donc guidée principalement par
Figure 19. Placement des trocarts selon une gastrointestinal stromal la nécessité de réséquer en marge saine sans obstruer la
tumor (GIST) fundique (1), antrale (2). lumière intestinale.
Gastrectomie atypique
Tumeurs du fundus et de la grande courbure
par cœlioscopie
Une résection atypique de l’estomac peut être réalisée avec la
Cette intervention est principalement réalisée en Occident pour nécessité de conserver un pédicule vasculaire de bonne qualité.
les tumeurs stromales ou GIST. Les principes oncologiques de ces L’estomac doit être libéré. Une section du ligament gastrocolique
tumeurs sont la résection complète sans effraction. Le repérage de est réalisée. Un décollement colo-omental est inutile sur le plan
la tumeur est donc un temps important et la manipulation par les carcinologique et la section à la pince thermofusion est plus aisée.
instruments de cœlioscopie prohibée. Une pince préhensive main gauche tracte l’estomac vers le haut
Le type de gastrectomie partielle et la position des trocarts et la pesanteur de la position proclive abaisse le côlon. La sec-
dépendent du siège de la GIST [15] . tion débute sur la partie médiane du ligament et se dirige vers
Les tumeurs antérieures sont plus aisées à réséquer que les pos- la gauche. Les adhérences de la bourse omentale sont libérées
térieures et quatre trocarts sont suffisants en supprimant le trocart puis la section par thermofusion sectionne le ligament gastrosplé-
sous-costal droit ou gauche si la lésion est respectivement en nique jusqu’à l’hiatus. Les limites tumorales sont identifiées avec
regard de la grande ou de la petite courbure. Pour les tumeurs l’aide, si nécessaire, d’une endoscopie gastrique. L’estomac doit
antrales, les trocarts doivent être sur une ligne arciforme cen- être parfaitement exposé sans manipuler la tumeur. Cette expo-
trée par l’ombilic, pour les tumeurs fundiques et de la jonction sition s’effectue par des pinces préhensives introduites dans les
œsogastrique cette ligne doit être 4 cm au-dessus de l’ombilic trocarts Od et Eg et éventuellement Ed. La pince agrafeuse linéaire
(Fig. 19). Une endoscopie peropératoire est très utile pour iden- est introduite par le trocart Og et les multiples agrafages réalisés.
Ed
Og
Od
Og
Figure 21. Lignes de section-agrafage possible des gastrointestinal stro-
mal tumor (GIST) fundiques versant grande courbure.
Figure 23. Exérèse des gastrointestinal stromal tumor (GIST) de la petite
courbure et/ou de la jonction œsogastrique.
Og
“ Point fort
La cœlioscopie d’exérèse des tumeurs stromales doit pros-
crire toute manipulation instrumentale de la tumeur et ne
nécessite pas de curage ganglionnaire.
Od
Figure 22. Libération antrale.
Reconstruction de la filière
Les résections peuvent être des résections cunéiformes, des résec- digestive
tions proches d’une sleeve gastrectomy ou des résections de la grosse
tubérosité (Fig. 21). Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse
Dès que l’estomac est complètement sectionné et libéré de
Tumeurs antrales ses attaches, il convient de l’extraire de l’abdomen. La pièce
L’étroitesse de l’antre laisse peu de place à des résections opératoire est source d’un saignement veineux limitant la visua-
atypiques et une antrectomie est nécessaire. Le ligament gas- lisation du champ opératoire, ce qui est gênant lors d’une
trocolique est sectionné à la pince de thermofusion au ras de approche cœlioscopique. L’anastomose au pied de l’anse est
la grande courbure gastrique (Fig. 22). La libération libère le effectuée en extracorporel juste après l’extraction de la pièce
duodénum sur la droite et s’arrête au niveau de la future section opératoire. Au préalable en cœlioscopie, le mésocôlon a été
gastrique sur la gauche. La petite courbure de l’estomac est égale- ouvert et le sens du péristaltisme jéjunal marqué par des coagula-
ment libérée à la pince de thermofusion jusqu’en post-pylorique. tions.
Cette libération sous- et sus-pylorique à la pince de thermofusion Le trocart GelPOINT® est placé à l’aplomb des deux pre-
doit s’arrêter exactement après le pylore afin de conserver les mières anses jéjunales et l’anastomose jéjunojéjunale peut donc
vaisseaux supra- et infrapyloriques assurant une bonne vascu- s’effectuer en extracorporel via la jupe plastique sans traction sur
larisation du moignon duodénal. La fenêtre rétroduodénale est le grêle ni difficulté d’exposition.
réalisée avec une pince préhensive, puis une pince agrafeuse La technique de cette anastomose est décrite dans l’article de
linéaire introduite dans le trocart Og sectionne le pylore puis l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] .
l’estomac par plusieurs agrafages.
Anastomose œsojéjunale
Tumeurs de la petite courbure
L’anastomose œsojéjunale par voie cœlioscopique est difficile.
et de la jonction œsogastrique De nombreuses techniques ont été décrites, différentes des tech-
L’hiatus œsophagien est complètement libéré en sectionnant niques utilisées par voie ouverte. Leur sécurité et reproductibilité
le ligament gastrosplénique et le petit omentum. La membrane ont rarement été démontrées.
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Anastomose œsojéjunale par voie ouverte par écarteur de Gray ou d’Olivier expose l’hiatus œsophagien et la
technique d’anastomose est similaire à celle décrite dans l’article
La technique de reconstruction offrant une sécurité optimale est
de l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] .
celle reproduisant l’anastomose en technique ouverte via une inci-
sion médiane de 5 à 7 cm débutant de la xiphoïde. Une exposition
Anastomose terminolatérale à la pince circulaire
OrVilTM
La seconde technique utilise la pince mécanique OrVilTM . Cette
pince mécanique circulaire possède une tête d’enclume fixée à
une sonde gastrique et basculée pour être parallèle à sa tige, et est
fixée à une sonde nasogastrique (Fig. 24). Un fil-bobine est passé
dans les orifices de la tête d’enclume et permet de récupérer la tête
d’enclume si elle ne descend pas dans l’œsophage. La sonde est
introduite dans l’œsophage par la bouche avec la partie convexe
de la tête d’enclume en regard de la face postérieure du pharynx
(Fig. 25). L’œsophage est agrafé à la pince linéaire coupante. Une
incision est réalisée sur la ligne d’agrafes œsophagienne et la sonde
est tractée (Fig. 26).
Le fil raccordant la sonde à la tige est sectionné et la tête
d’enclume se bascule pour être perpendiculaire à la tige. L’anse
jéjunale proximale est introduite en transmésocolique et récu-
pérée en extracorporel via la jupe plastique du GelPOINT® . La
Figure 24. Tête d’enclume OrVilTM . pince mécanique circulaire traverse le gel du couvercle GelPOINT®
puis est introduite délicatement dans l’anse jéjunale (Fig. 27). Le
couvercle est reposé et la cavité abdominale de nouveau insuf-
flée. La tige de la tête d’enclume est encliquetée à la pince
mécanique (Fig. 28A). L’anastomose œsojéjunale est effectuée
(Fig. 28B). La lumière de l’anse jéjunale est fermée par une pince
linéaire coupante (Fig. 28B). Après vérification du caractère épais
et complet des collerettes, un test à l’air vérifie l’étanchéité de
l’anastomose. Une jéjunostomie d’alimentation est réalisée en
utilisant l’ouverture de 4 cm paraombilicale gauche.
Ed Ed
Og
Og
Od A Od B
Figure 26. Section (A) de la ligne d’agrafes œsophagienne et traction (B) de la sonde OrVilTM .
Ed
Ed
Eg
Eg
A B
Og Og
Figure 28. Anastomose mécanique circulaire œsojéjunale (A, B).
Od
Og Eg
B
A Og
Figure 29.
A. Incision œsophagienne.
B. Introduction œsophagienne et jéjunale des mors de la pince mécanique linéaire.
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Eg
Od
Og
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Dumont F, Thibaudeau E. Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, pour
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20 vidéos/animations
Video 1
Positionnement du robot.
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Video 10
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Curage robotique ganglionnaire sous-pylorique ou groupe n 6.
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Video 11
o
Curage robotique ganglionnaire de l'artère hépatique propre ou groupe n 12.
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Video 12
Section-agrafage mécanique duodénale robotique.
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Video 13
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Curage robotique ganglionnaire de l'artère hépatique commune ou groupe n 8.
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Video 14
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Curage robotique ganglionnaire des vaisseaux gastriques gauches ou groupe n 7.
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Video 15
o
Curage robotique ganglionnaire du tronc cœliaque ou groupe n 9.
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Video 16
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Curage robotique ganglionnaire de l'artère splénique proximale ou groupe n 11.
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Video 17
Section-agrafage mécanique gastrique.
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Video© 18
2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/04/2019 par UNIVERSITE PARIS DIDEROT UP7 (81953). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Video 2
Décollement colo-omental.
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Video 20
Anastomose robotique gastrojéjunale au fil.
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Video 3
Section du ligament gastrosplénique.
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Video 4
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Curage ganglionnaire sous-pylorique ou groupe n 6.
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Video 5
Section de petit omentum.
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Video 6
Section-agrafage mécanique duodénale.
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Video 7
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Curage ganglionnaire des vaisseaux gastriques gauches ou groupe n 7.
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Video 8
Dissection de l'hiatus œsophagien.
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Video 9
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Curage ganglionnaire paracardial droit du groupe n 2.
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