Вы находитесь на странице: 1из 5

doi: 10.

17116/hirurgia2015765-68

Оптимизация лечения распространенного гнойного


перитонита у детей
К.м.н. В.А. ЗАВЬЯЛКИН1, д.м.н., проф. М.А. БАРСКАЯ1, А.В. ВАРЛАМОВ2, Д.В. БЫКОВ2,
к.м.н., доц. А.И. КУЗЬМИН1, Р.В. БОРОДИН2, В.Г. РОДИОНОВ2, Ю.В. ФРОЛОВА2

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия; 2отделение
1

детской хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Минздрава Самарской области, Россия

Treatment of diffuse peritonitis in children


V.A. ZAVYALKIN, M.A. BARSKAYA, A.V. VARLAMOV, D.V. BYKOV, A.I. KUZMIN, R.V. BORODIN, V.G. RODIONOV,
Yu.V. FROLOVA

Chair of Pediatric Surgery, Samara State Medical University, Ministry of Health of Russia, Russia; Department of Pediatric Surgery of
V.D. Seredavin Samara Regional Clinical Hospital, Ministry of Health of the Samara region, Russia

Цель исследования — совершенствование лечения распространенного гнойного перитонита с помощью применения в


терапии антигипоксанта Реамберина и гепатопротектора Ремаксола, нутритивной поддержки, лапароскопической санации
брюшной полости.
Материал и методы. Обследованы 232 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет с распространенным гнойным перитонитом,
находившихся на лечении в детских хирургических отделениях Самары с 2001 по 2014 г. Основную группу составили 148
пациентов, получавших оптимизированную патогенетическую терапию. В основной группе были выделены 2 подгруппы: в
патогенетической терапии которых применяли антигипоксант Реамберин (64 пациента) и Реамберин плюс гепатопротектор
Ремаксол (84 ребенка). Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание), в
хирургическом лечении использована лапароскопическая санация брюшной полости. В контрольную группу вошли 84
ребенка с распространенным гнойным перитонитом, получавших стандартную патогенетическую терапию. Комплексное
обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.
КальфКалифу, скорости оседания эритроцитов, температуры, общей концентрации альбумина, уровня трансаминаз.
Результаты. Сравнение исследуемых показателей в основной и контрольной группах выявило более быстрое снижение
динамики симптомов интоксикации (лейкоцитоз, ЛИИ, температура тела), купирование энтеральной недостаточности,
восстановление белково-синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного
синдромов в основной группе, особенно в той ее подгруппе, где в терапию был включен Ремаксол.
Выводы. Лечение, предусматривающее применение комбинированных препаратов — антигипоксанта Реамберина,
гепатопротектора Ремаксола, нутритивной поддержки и внедрение лапароскопической санации брюшной полости,
позволило добиться улучшения результатов терапии распространенных гнойных перитонитов у детей.
Ключевые слова: распространенный перитонит, гепатопротектор, Ремаксол, Реамберин, нутритивная поддержка,
лапароскопическая санация брюшной полости.

The purpose of the study. Improving the treatment of advanced peritonitis via use in therapy antihypoxant Reamberin and
hepatoprotector Remaxol, nutritional support, sanitation laparoscopic abdominal cavity.
Subjects. A total of 232 children aged 1 to 15 years with generalized purulent peritonitis treated at the children’s surgical
departments of Samara from 2001 to 2014. A study group comprised 148 patients who used the optimized pathogenetic therapy. In
the study group was allocated two groups: 64 patients in the pathogenetic therapy that used antihypoxant reamberin, and 84
children in the treatment of which reamberin and hepatoprotector remaxol. All the children of the main group received nutritional
support (trophic feedings), used in the surgical treatment of abdominal laparoscopic sanitation. Comprehensive survey includes the
study of the dynamics of the level of white blood cells, leukocyte index on Kalf-Caliph, erythrocyte sedimentation rate, temperature,
total albumin concentration, transaminase levels.
Results. Comparison of the studied parameters in the study and control groups, showed a more rapid decrease in the symptoms and
signs of intoxication (leukocytosis, LII, body temperature), relief of enteric disease, recovery of protein-synthetic function of the liver,
a decrease of cytolytic and mesenchymal-inflammatory syndrome in the study group, especially in the subgroup in which therapy
was included remaxol.
Conclusions. Optimization of treatment involving the application of the combined drugs — antihypoxant reamberin, hepatoprotector
remaxol, nutritional support and implementation of laparoscopic abdominal sanitation led to improved results of therapy common
purulent peritonitis in children.
Keywords: generalized peritonitis, hepatoprotector remaxol, reamberin, nutritional support, sanitation laparoscopic abdominal cavity.
© Коллектив авторов, 2015 *e-mail: zavv@rambler.ru

ХИРУРГИЯ 7, 2015 65
Лечение тяжелых гнойно-септических (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и
осложнений заболеваний органов брюшной полости, лапароскопической санации брюшной полости.
несмотря на совершенствование хирургических
методик, внедрение современных антибактериальных
препаратов остается одной из актуальных проблем Материал и методы
современной медицины [1, 2, 4, 5]. Смертность при Материалом исследования послужил наш опыт
тяжелых формах распространенного перитонита лечения с 2001 по 2014 г. в детских хирургических
составляет 25—30%, а при присоединении отделениях СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и СОКБ им.
полиорганной недостаточности — 80—90% [4, 5, 7]. В.Д. Сердавина 232 детей в возрасте от 1 до 15 лет с
Эндогенная интоксикация при острых распространенным гнойным перитонитом, которые
заболеваниях органов брюшной полости, кроме стандартной хирургической тактики и
развивающаяся в результате возникновения синдрома современной антибактериальной терапии, получали
кишечной недостаточности (СКН), осложняет течение оптимизированную патогенетическую терапию. В
послеоперационного периода у 30—50% пациентов. основной группе (148 пациентов), в которой
Воспалительная реакция брюшной полости с болевым применялась оптимизированная патогенетическая
синдромом стимулирует гиперактивацию терапия, были выделены 2 подгруппы: в первой (64
симпатического звена регуляции моторики кишки и пациента) получали антигипоксант Реамберин в
выброс цитокинов, медиаторов воспаления, гормонов дозировке 10 мл на 1 кг массы тела в сутки
и метаболитов. В итоге возникает нарушение работы (внутривенно, капельно с распределением суточной
мигрирующего электрического комплекса кишки, дозы на 2 введения), во второй (84 ребенка) —
развитие пареза кишечника с последующей ишемией Реамберин и гепатопротектор Ремаксол в суточных
стенки кишки, нарушением резорбтивной и барьерной дозировках 5 мл на 1 кг массы тела (в одном введении
функции тонкой кишки. В результате появляется использовали Реамберин, во втором, через 12 ч —
последующая волна патологических механизмов с Ремаксол). Препараты назначали в предоперационной
глубокими нарушениями белкового метаболизма и подготовке и послеоперационной терапии в течение 4
водно-электролитного баланса, захватывающая не —5 дней (по стабилизации состояния ребенка). На
только интерстициальный, но и клеточный сектор. применение гепатопротектора Ремаксол у детей
Происходит транслокация эндотоксинов в брюшную получено разрешение биоэтического комитета
полость, портальный и системный кровоток из (решение НОУ ВПО «Медицинский институт
просвета желудочно-кишечного тракта, который «Реавиз» от 15.04.11).
становится источником мощной эндогенной Все дети основной группы получали
интоксикации бактериальной и дисметаболической нутритивную поддержку (трофическое питание)
природы [3, 4]. специализированными препаратами (Пептомен,
Немаловажное значение при распространенном Альфаре, Изосур и др.). В хирургическом лечении
перитоните имеют процессы активизации перекисного использована лапароскопическая санация
окисления липидов с повышением фосфолипазы А 2 и брюшной полости. Комплексное обследование
последующим подавлением антиоксидантной защиты, включало изучение динамики уровня лейкоцитов,
что приводит к деструкции мембран клеток, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по
нарушению гомеостаза с последующим Кальф-Калифу, скорости оседания эритроцитов
метаболическим дисбалансом в различных органах и (СОЭ), температуры, общей концентрации
тканях, в том числе в печени и кишечнике [3, 4, 7]. альбумина (ОКА), уровня трансаминаз.
Распространенный перитонит — тяжелая Для лечения распространенного гнойного
гнойносептическая патология, и в его лечении, кроме перитонита у 95 детей выполнялась средне-
хирургического вмешательства и адекватной срединная лапаротомия, санация и дренирование
антибактериальной терапии, большое значение имеет брюшной полости. В 137 наблюдениях проведена
современная патогенетическая терапия [3, 4, 6, 7]. лапароскопическая санация брюшной полости.
Цель исследования — совершенствование лечения После введения троакаров в типичных точках
распространенного гнойного перитонита различного производилась ревизия брюшной полости. При
генеза с помощью комбинированных препаратов выявлении аппендицита выполнялась
(антигипоксанта Реамберин и гепатопротектора аппендэктомия лигатурным способом.
Ремаксол), адекватной нутритивной поддержки Причиной распространенного перитонита у 8
пациентов явились деструктивные изменения
дивертикула Меккеля (выполнена Через 5 сут результаты анализа СОЭ выявили
видеоассистированная клиновидная резекция достоверное уменьшение практически до нормы
тонкой кишки), у 3 — перфорация тонкой кишки у детей основной (5,4±0,7 мм/ч), в контрольной
инородными телами (магниты), у них были группе до
удалены инородные тела и ушиты перфорации. (13,4±0,9 мм/ч), p=0,01 (рис. 3).
После устранения причины распространенного По динамике температурной реакции
гнойного перитонита проводили санацию определена достоверная нормализация в
брюшной полости с последующим ее основной группе по сравнению с контрольной
дренированием через надлобковый троакар. В 47 при распространенном перитоните через 3 дня
случаях дополнительно дренировались правый (p≤0,5). Статистическое исследование динамики
или левый боковые каналы через контрапертуру. регрессии СКН (парез кишечника) обнаружило
В группе сравнения (контроля) 84 ребенка с достоверно значимое его купирование у
распространенным гнойным перитонитом пациентов основной группы на 2-е сутки, по
получали стандартную патогенетическую сравнению с контрольной группой (на 3—5-е
терапию — применение в инфузионном лечении сутки), в среднем на 1,5 дня (p≤0,5) (рис. 4).
растворов кристаллоидов и коллоидов: глюкозы Анализируя динамику показателя ОКА, мы
ХИРУРГИЯ 7, 2015
(5 и 10%), натрия хлорида (0,9%), альбумина определили статистически достоверное (p≤0,5)
(10%), волювена (6%). восстановление данного показателя у детей 2-й
подгруппы (Реамберин + Ремаксол) основной
группы через 1 и 3 дня (до 38,4±2,3 и 41,3±1,5 г/л
Результаты соответственно) и на 5-е сутки (до 44,3±1,9 г/л)
При оценке уровня лейкоцитов у больных по сравнению с контрольной группой (рис. 5).
при поступлении их в стационар выявлено его Данные исследования динамики трансаминаз
увеличение во всех группах сравнения (p≤0,5). (аспартат- и аланинаминотрансфераза — АсАТ и
Изучение динамики уровня лейкоцитов показало
статистически достоверное снижение этого 30
Реамберин
Лейк оциты, ед. ·10 9 .л

показателя на 3-и сутки в основной группе 25


Реамберин + Ремаксол
пациентов (10,3·109±1,2) по сравнению с 20
Контроль
контрольной (16,4·109±1,5) при p=0,006 (рис. 1) и 15
на 5-е сутки в основной группе (до нор мы:
10
6,3·109±0,6) по сравнению с контрольной (13,6
5
·109±1,1) при p=0,001.
Результаты анализа динамики показателя 0
0 1-е 3-и 5-е
ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у детей с Время, сут
распространенным гнойным перитонитом
показали значимое увеличение как в основной
Рис. 1. Динамика лейкоцитоза у детей с распространенным
(до 3,8±0,4), так и в контрольной (3,7±0,3) гнойным перитонитом.
группах, p≤0,5. Через 1 и 3 дня обнаружено более
значимое достоверное снижение ЛИИ у 4 Реамберин
пациентов основной группы (до 2,1±0,2; p=0,01 и 3,5 Реамберин + Ремаксол
1,52±0,3 соответственно) по сравнению c детьми 3 Контроль
контрольной группы (до 2,2±0,3 и 3,23±0,2 2 ,5
соответственно). Через 5 дней результаты
2
сравнения ЛИИ у больных основной группы
ЛИИ

1,5
достоверно подтвердили снижение данного
показателя практически до нормы (1,13±0,2) в 1

отличие от ЛИИ (1,83±0,2) у детей контрольной 0 ,5


группы (p≤0,5) (рис. 2). 0
0 1-е 3-и 5-е
При изучении изменений СОЭ через 1 и 3 дня
Время, сут
обнаружено достоверное значимое снижение
данного показателя у детей основной группы (до
15,3±1,2 и 12,7±0,9 мм/ч соответственно) по Рис. 2. Динамика ЛИИ с распространенным гнойным
сравнению с детьми контрольной группы (до перитонитом.
21,7±0,9 и 16,4±1,1 мм/ч соответственно), p≤0,5.
АлАТ) показали статистически достоверное (p≤0,5)
30
Реамберин снижение уровня АсАТ и АлАТ через 3 дня у
25
Реамберин + Ремаксол пациентов 2-й подгруппы основной группы (терапия
20 Реамберин+Ремаксол) по сравнению с детьми
СОЭ, мм/ч

Контроль
15 контрольной группы.
10

5
Заключение
0
0 1-е 3-и 5-е Результаты сравнения исследуемых показателей в
Время, сут основной и контрольной группах больных выяви-

Рис. 3. Динамика СОЭ у детей с распространенным


перитонитом.
ХИРУРГИЯ 7, 2015 67

100
Реамберин
90
Реамберин +
80
Ремаксол
70
Контроль
60
СКН, %

50
40
30
20
10
0
0 1-е 3-и 5-е
Время, сут

Рис. 4. Динамика восстановления перистальтики


кишечника у детей с перитонитом.

45

40

35
Реамберин
30
Реамберин +
ОК А, г/л

25 Ремаксол
20 Контроль

15

10

0
0 1-е 3-и 5-е
Время, сут

Рис. 5. Динамика ОКА у детей с распространенным перитонитом.


ли более быстрое снижение в динамике симптомов мезенхимально-воспалительного синдромов в
интоксикации (лейкоцитоза, ЛИИ, температуры тела), основной группе, особенно в подгруппе больных, в
купирование энтеральной недостаточности, терапию которых был включен Ремаксол.
восстановление белково-синтетической функции
печени, уменьшение цитолитического и
ЛИТЕРАТУРА позволяет добиться лучших результатов терапии
1. Барская М.А., Завьялкин В.А., Варламов А.В., Быков Д.В., Кузьмин распространенных перитонитов различного генеза.
А.И. Совершенствование патогенетической терапии
распространенного перитонита в детском возрасте. Тольяттинский
медицинский консилиум. 2013;3-4:11-17.
2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И.
Эндоскопическая хирургия у детей. Практическое руководство.
Под ред. Ю.Ф. Исакова. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2002. 5. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N
3. Петухов В.А., Семенов Ж.С. Перитонит и эндотелиальная Engl J Med. 2003;348:138-150.
дисфункция: руководство для врачей. М.: Макс Пресс; 2011. 6. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, Sawyer RG, Nathens AB, DiPiro
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. JT, Buchman T, Dellinger EP, Jernigan J, Gorbach S, Chow AW,
Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006. Bartlett J, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal
Таким образом, оптимизация лечения, infections. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005.
предусматривающая применение комбинированных 7. Zavyalkin VA, Barskaya MA, Kuzmin AI, Varlamov AV, Borodin RV,
препаратов (антигипоксант Реамберин, Bykov DV, Frolova JV, Rodionov VG, Osipov NL, Sidorkina GN,
гепатопротектор Ремаксол), нутритивной поддержки Shukhina MI, Maznova AV, Artiushkina AA. Pathogenetic
Therapy in diffuse peritonitis in children.Eur J Natural History.
(Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и внедрение 2014;6:6-7.
лапароскопической санации брюшной полости,
68 ХИРУРГИЯ 7, 2015