HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha: _________________

 Nombre:_______________________________________________________________
 Edad:____________ Sexo:_______________
 Fecha de nacimiento:_________________________________________________________
 Lugar de nacimiento:_________________________________________________________
 Informante ___________________________________________________________________
 Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
 Religió n:_________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
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Diagnó sticos previos___________________________________________________________________________

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Estudios previos: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Terapéutica previa: ____________________________________________________________________________

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupació n: __________________________ Salario mensual:_______________________________________
Gesta:__________________________ Para: _______________________ Abortos:_______________________
Cesá reas: _____________________ Toxicomanías (si) (no)
Especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupació n: _____________________ Salario mensual: _______________ Gesta: ____________________
Para: ____________________ Abortos:____________________
cesá reas: _____________________ Toxicomanías (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos: ________________________

Edades: ________________________ Sanos: _________________________ Enfermos:___________________
Especifique: __________________________________________________________________________

DIABÉ TICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓ GICOS ( ) ONCOLÓ GICOS ( )
NEUROLÓ GICOS ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉ RGICOS ( )
UROLÓ GICOS ( ) INFECCIONES ( ) OBESIDAD ( )
ENDÓ CRINOS ( ) REUMATOLÓ GICOS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo nú mero: __________ Normal: (si) (no) Causa: ___________________________

Gestació n: _______________ Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo ___________________________ kg
Parto eutó cico: (si) (no) causa: _______________________________________________________
Anestesia: (si) (no) cual: _______________________________________________________________
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas: ____________________________
Peso: _____ cm talla: ________cm P.C.: ______ cm APGAR: ___/_____ semanas de
gestació n ( ) apnea neonatal: ( ) ictericia: ( ) hemorragia: ( ) convulsiones:
( ) otros: ____________________________________________________________________________________
Informació n adicional: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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 ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Mená rca: ______ Fum: _______ Ciclo: ______ Ritmo: ______ Dismenorrea: (si) (no)
Método de control: ______ G: ______ P: ______ A: ______ C: ______ Ivsa: ______

ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: (si) (no) Duració n: __________ Meses

Ablactació n: __________meses Destete: _______________Meses
Alimentació n actual: Carne: ____ Leche: ____ Frutas: ____ Cereales: ____ Carne: ____
Legumbres: ____
Escolaridad: _________________ Ocupació n: ______________ Salario mensual: __________________

INMUNIZACIONES:

POLIOMELITIS ___ / ___ / ___ / ___ ROTAVIRUS ___ / ___ / ___ / ___
DPT ___ / ___ / ___ / ___ INFLUENZA ___ / ___ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___ SARAMPIÓ N ___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS B ___ / ___ / ___ / ___ RUBEOLA ___ / ___ / ___ / ___
NEUMOCOCO ___ / ___ / ___ / ___ PAROTIDITIS ___ / ___ / ___ / ___
BCG ___ / ___ / ___ / ___ VARICELA ___ / ___ / ___ / ___
TIXOIDE TETÁ NICO ___ / ___ / ___ / ___ HEPATITIS A ___ / ___ / ___ / ___
D.T. ___ / ___ / ___ / ___ PAPILOMA H ___ / ___ / ___ / ___
OTRAS:
__________________________________________________________________________________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE: ___________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Siguió objetos: ________________________________ Sostuvo la cabeza: ___________________

Se sentó solo: _________________________________ Primeras palabras: __________________
Primeras frases: ______________________________ Escolaridad actual: __________________
Sonrió : _____________________________________ Añ os reprobados: ________________
Caminó : __________________________________ Control de esfínter: vesical _____ anal __________
Alteraciones de lenguaje: (si) (no) Cuá les: ________

Datos anormales en el desarrollo: __________________

HABITACIÓN E HIGIENE:

Eliminació n de excretas: Fecalismo ( ) Letrina ( ) Tipo inglés: ( )

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Bañ o familiar: ( ) Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si) (no) Cuá les: __________________________________________
Nú m. de cuartos en la casa: ___________________________________________________________________
Nú m. de personas que duermen en la casa: _________________________________________________
El cuidado del niñ o está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automó vil: (si) (no)
Exposició n a sustancias tó xicas: (si) (no) cuá les: __________________________

PATOLÓGICOS:

INFECCIONES: (SI) (NO) ALÉ RGICOS: (SI) (NO)

TRAUMATICOS: (SI) (NO) TRANSFUCIONES: (SI) (NO)
QUIRÚ RGICOS: (SI) (NO) HOSPITALIZACIÓ N: (SI) (NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FISICA

PESO: _______ KG TALLA: _______ CM P. CEFALICO: _______ CM P. DE EMBARAZO:

____________ CM P. DE PIERNA: _______ CM SEGMENTO SUPERIOR: _______ CM
SEGMENTO INTERIOR: _______ CM INDICE DE MASA CORPORAL: _______ KG/M2
TENSION ARTERIAL: __ / __ SUPERFICIE CORPORAL: ____________________________________
F. CARDIACA: _______ POR MIN. F. RESPIRATORIA: _______ TEMPERATURA: _______ C
________________________________________________________________________________________

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO CASO

DEBERÁ DESCRIBIRLOS

PIEL Y FANERAS: ( )
CABEZA: ( )
OJOS: ( )
OIDOS: ( )
NARIZ: ( )
BOCA Y FARINGE: ( )
CUELLO: ( )
TORAX: ( )
a) AREA CARDIACA: ( )
b) PULMONAR: ( )
ABDOMEN: ( )
EXTREMIDADES: ( )
GENITALES: ( )
ANO Y RECTO: ( )
NEUROLOGICO: ( )
COLUMNA VERTEBRAL: ( )
DIAGNOSTICO SINTOMATICO: ( )
DIAGNOSTICO SINDROMATICO: ( )
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: ( )
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: ( )

Nombre y firma del médico que elaboró la historia clínica:

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Nombre y firma del médico que revisó la historia clínica:

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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

La historia clínica pediátrica presenta diferencias con los lineamientos que se aplica
en la de un adulto, tanto en la fase interrogatorio como en la exploratoria. En la HCP la
informació n se obtiene de forma indirecta de la persona que acompañ a al niñ o. El
medico nunca debe soslayar el interrogatorio directo al niñ o.
Los lactantes mayores de un añ o y preescolares muestran resistencia a la exploració n,
má s que a otras edades.

Informante: procurar que la informació n se dé de fuente de la madre o de la persona

que convive má s con el niñ o, ya que esta aporta mayor informació n pertinente. El
medico deberá de tomar en cuenta la edad y escolaridad del informador y sus
condiciones socioculturales.

Padecimiento actual: cuestionar en primer lugar el padecimiento actual ayudara a

calmar la angustia del informante. Y hará má s productivo el interrogatorio.

Diagnóstico previo: deberá de tomarse en cuenta el dx previo, en caso de que este

exista, así como la capacidad del médico que lo emite.

Exámenes y tratamientos previos. La evaluació n cuidadosa de estos permitirá evitar

molestias y gastos innecesarios. Así mismo la investigació n de medicamentos
administrados.

Exploración física: las medidas antropométricas indispensables son: el peso y la talla.

El perímetro cefá lico, del brazo y de piernas. Así como la relació n de segmentos.
Nunca omitirse en menores de dos añ os de edad. El grosor del pliegue del tríceps es
un buen cá lculo de la grasa total corporal, por lo que se considera un buen patró n de
referencia para valorar el estado nutricional.

Inspección general: sexo, edad aparente, conformació n, estado nutricional, estado de

alerta, expresió n facial, marcha, movimientos anormales, características del llanto,
tipo de respiració n.
 Piel y faneras
 Características del pelo axilar y pubiano
 Cabeza
 Ojos
 Oídos
 Nariz
 Boca y faringe
 Cuello
 Tó rax
 Corazó n
 Abdomen
 Extremidades
 Genitales
 Ano y recto
 Vascular periférico
 Pulso

Neurológico:
 a) Exploració n general
b) Nervios craneales
c) Reflejos
d) Coordinació n
e) Sistema motor y sensorial.

Antecedentes familiares: en caso de muerte o enfermedad de los padres precisar

fechas y causas anotar todos, así como patologías de hermanos o padres.

Antecedentes personales no patológicos: importantes há bitos higiénicos dietéticos,

así como el desarrollo desde la gestació n.

Antecedentes personales patológicos: precisar aquellos que hayan podido influir en

el crecimiento. El estado nutricional y padecimiento actual.

Diagnósticos: el padecimiento que se estime como primordial se pondrá en primer

término y después los que le siguen. No omitir ningú n diagnó stico nosoló gico.

Pronóstico: hacer consideraciones de la severidad acerca del padecimiento actual

tanto para la vida, como para la funció n.

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