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Osteodistrofia renal
en niños. Patogenia,
manifestaciones clínicas
y tratamiento

E. González, K. Wesseling e I.B. Salusky

La enfermedad ósea secundaria a enfer- 2. Alteraciones en el recambio (turnover)

medades renales crónicas es un desafío en
niños en los cuales el crecimiento y la mine-
ralización ósea son cruciales para la futura
calidad de vida. Además, las calcificaciones
óseas relacionadas con la insuficiencia renal
crónica (IRC) han sido reconocidas como la
principal causa de mortalidad en adultos y
niños. A este respecto, una nueva definición
de la tradicionalmente llamada osteodistro-
fia surge para enriquecerlo, incorporando
todos los elementos de las alteraciones en el
hueso y la mineralización asociados con la
IRC. El concepto «trastorno mineral-óseo
por enfermedad renal crónica» (CKD-MBD,
CKD-mineral and bone disease disorder) se uti-
liza actualmente y se define como un tras-
torno sistémico del metabolismo y la mine-
ralización ósea debido a IRC y se manifiesta
con:
1. Alteraciones del calcio, fósforo, hormo-
na paratiroidea (PTH) y el metabolismo
de la vitamina D.
óseo, la mineralización, el volumen y el
crecimiento lineal.
3. Calcificaciones vasculares o de otros teji-
dos.
El término «osteodistrofia renal» se refiere
sólo a la patología ósea de la IRC y, por
lo tanto, representa sólo uno de los compo-
nentes del CKD-MBD. El riñón desempe-
ña un papel fundamental en la homeostasis
mineral: a) regula el equilibrio externo del cal-
cio, el fósforo y el magnesio; b) sintetiza
la formación de 1,25-dihidroxivitamina D3
[1,25(OH)2D3] y 24,25(OH)2D3, y c) desempe-
ña un papel principal en la acción y degrada-
ción de la PTH y el aclaramiento de la misma
desde la circulación. Además, el riñón es la
mayor (si no la única) ruta para la eliminación
de ciertas sustancias (p. ej., aluminio y a-mi-
croglobulina), que pueden afectar de forma
adversa a la homeostasis mineral y ósea cuan-
do se retienen en altas concentraciones. Por lo
tanto, se comprende que la reducción progre-

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 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
siva de la masa nefronal se asocie con altera-
ciones de la homeostasis mineral.
Las alteraciones óseas en la IRC represen-
tan un espectro de trastornos óseos que van
desde las lesiones por alto recambio que sur-
gen predominantemente por el exceso de la
secreción de PTH, hasta las lesiones de bajo
recambio de diversa etiología que se asocian
con mayor frecuencia a concentraciones sé-
ricas normales o reducidas de PTH 1.
La transición de un subtipo histológico a
otro está determinada por factores patogéni-
cos dominantes, y dichos cambios deben do-
cumentarse en cada paciente efectuando
biopsias óseas periódicas para una evaluación
histológica cuantitativa. Debido a que los va-
lores séricos de PTH representan el mayor
regulador de la actividad ósea en pacientes
con IRC, las alteraciones en la función parati-
roidea asociadas con insuficiencia renal tie-
nen un papel central en la patogenia y la
evolución de la osteodistrofia renal.
En este capítulo se desarrollan la patoge-
nia, las manifestacions clínicas, las caracterís-
ticas radiológicas, la prevención y el trata-
miento de la osteodistrofia renal.
Patogenia de la enfermedad ósea
por un elevado recambio
Varios factores contribuyen al sostenido
aumento de la secreción de PTH, y entre ellos
son trascendentes la hipocalcemia, la pro-
ducción renal disminuida de calcitriol, la re-
sistencia ósea a las acciones sobre el metabo-
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lismo cálcico de la PTH, las alteraciones en la
regulación de la transcripción génica pre-
pro-PTH, la reducción en la expresión de los
receptores de los sensores de calcio (SRCa)
en las glándulas paratiroideas, así como la hi-
perfosfatemia debida a la excreción dismi-
nuida de fósforo.
El riñón es responsable de la producción
de 1,25(OH)2D3, el metabolito más activo de
la vitamina D. La generación de 1,25(OH)2D3
a 25(OH)D 3 está normalmente estimula-
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da por la PTH, por la hipocalcemia per se y por
la reducción del aporte de fósforo en la dieta.
Con la enfermedad renal, la disminución
de la capacidad del riñón para generar
1,25(OH)2D3 es un importante factor que
conduce al desarrollo del hiperparatiroidis-
mo secundario. Concentraciones bajas de
1,25(OH)2D3 reducen la absorción intestinal
de calcio, causando hipocalcemia, y aumento
de la tasa de la transcripción génica de pre-
pro-PTH. Además, recientes evidencias indi-
can que los valores séricos de calcio y fósforo
influyen independientemente en los aconte-
cimientos postranscripcionales que también
afectan a la síntesis de PTH. De este modo la
hipocalcemia aumenta mientras que la hipo-
fosfatemia disminuye el tiempo medio de
vida de la pre-pro-PTH ARNm. Pacientes con
insuficiencia renal avanzada reducen a veces
a valores indetectables las concentraciones
plasmáticas de 1,25(OH)2D3, y la deficiencia
de este esterol desempeña un papel central
en el desarrollo del hiperparatiroidismo se-
cundario y la enfermedad ósea en estos pa-
cientes, afectando directamente a la trans-
cripción génica pre-pro-PTH.
En pacientes con aclaramiento de creati-
nina mayor de 50 ml/min, sin embargo,
la absorción intestinal de calcio es anormal
en sólo una minoría de los pacientes. Se han
notificado unos valores plasmáticos de
1,25(OH)2D3 normales o levemente reduci-
dos en adultos con insuficiencia renal mode-
rada, aunque recientes publicaciones de Le-
vin et al. mostraron que la disminución de
los valores de 1,25(OH)2D3 ocurre precoz-
mente en la IRC cuando el calcio y el fósforo
mantienen todavía valores normales. En una
población pediátrica, Portale et al. encontra-
ron que las concentraciones plasmáticas de
1,25(OH)2D3 fueron menores en niños con
insuficiencia renal moderada que en los con-
troles de la misma edad. Además, la restric-
ción de los valores de fósforo aumenta las
concentraciones de 1,25(OH)2D3 y reduce la
concentración sérica en niños con insuficien-
cia renal moderada. Estos cambios proveen
633
 Nefrología pediátrica
evidencias de una relación entre el aporte
dietético del fósforo y la alteración del meta-
bolismo de la vitamina D en pacientes con
insuficiencia renal moderada. patrón nodular de hiperplasia tisular, mien-
Se ha descrito una nueva hormona fosfa-
túrica llamada FGF 23 generada por el hueso;
ésta inhibe la actividad de la 1a-hidroxilasa
in vitro y puede participar en la patogenia del
hiperparatiroidismo secundario.
Esta hormona se describió en pacientes
con osteomalacia inducida por tumores, ra-
quitismo hipofosfatémico ligado al cromoso-
ma X y en el raquitismo hipofosfatémico
autosómico dominante, trastornos caracteri-
zados por hipofosfatemia, pérdida urinaria
de fosfatos y bajas concentraciones de calci-
triol.
La FGF 23 se encontró elevada en etapas
precoces de la IRC asociada a bajos valores de
calcitriol y, por lo tanto, tiene un papel cen-
tral en la deficiencia progresiva de calcitriol
en la IRC. Ben-Dov et al. mostraron que la
FGF 23 tiene un efecto directo sobre la glán-
dula paratiroidea disminuyendo las cifras
plasmáticas de PTH en ratas, sugiriendo que
la actividad de la PTH no sólo afecta al meta-
bolismo óseo, sino que el hueso, a través de
la liberación de proteínas tipo FGF 23, provo-
ca un efecto de retroalimentación (feedback)
en la función de la glándula.
El desarrollo y la progresión de la hiper-
plasia de la glándula paratiroidea es de parti-
cular importancia en el hiperparatiroidismo
secundario a enfermedad renal. Una vez es-
tablecido el aumento del tamaño de las para-
tiroides, es muy difícil revertirlo debido a la
baja tasa de apoptosis y a que el tiempo me-
dio de vida de las células paratiroideas se esti-
ma en aproximadamente 30 años. El exceso
de la secreción de la PTH se puede volver clí-
nicamente incontrolable si las glándulas se
agrandan y el componente no suprimible de
la liberación de PTH por un gran número de
células de la glándula es suficiente para pro-
vocar hipercalcemia y enfermedad ósea pro-
gresiva en pacientes con insuficiencia renal
terminal.
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La expresión de los receptores de la vita-
mina D (VDR) está significativamente dismi-
nuido en el tejido glandular que exhibe un
tras que unas reducciones menores en la ex-
presión de los VDR se observan en glándulas
con hiperplasia difusa. Llama la atención que
la extensión del agrandamiento glandular es
mayor en el patrón de hiperplasia nodular.
La expansión clonal de las subpoblaciones de
células paratiroideas y la deleción de cromo-
somas seleccionados representan mecanis-
mos adicionales que influyen en el agranda-
miento de las glándulas en la insuficiencia
renal terminal.
La expresión de los SRCa está disminuida
en un 30-70% a juzgar por los resultados de
métodos inmunohistoquímicos en los tejidos
paratiroideos hiperplásicos obtenidos de su-
jetos con insuficiencia renal. El mecanismo
primario por el cual las células paratiroideas
detectan y responden a cambios en la con-
centración sérica del calcio ionizado es anor-
mal, y en el hiperparatiroidismo consecutivo
a la insuficiencia renal avanzada posiblemen-
te el tejido paratiroideo es menos sensible a
los efectos inhibitorios del calcio sobre la li-
beración de PTH. A este respecto, se ha infor-
mado de unos valores aumentados de SRCa
ARNm en la glándula paratiroidea en las ra-
tas con deficiencia en vitamina D a las que se
administró 1,25-dihidroxivitamina D exóge-
na, lo cual parece sugerir que las alteraciones
en el metabolismo de la vitamina D en la in-
suficiencia renal provoca cambios en los sen-
sores del calcio por la paratiroides. La reduc-
ción en la expresión de los SRCa no ha sido
un cambio constante en animales con insufi-
ciencia renal; por eso se requieren nuevos
estudios para aclarar cuál es el papel de la
1,25-dihidroxivitamina D como modificador
de la expresión de SRCa en el tejido de la
glándula paratiroidea.
La resistencia ósea a la acción calcémica de
la PTH contribuye a la hipocalcemia y al hi-
perparatiroidismo secundario en la insufi-
ciencia renal. La respuesta calcémica a una
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
infusión de extracto paratiroideo es anormal
en pacientes con insuficiencia renal modera-
da y avanzada y en los pacientes en diálisis.
La recuperación de la hipocalcemia inducida
en pacientes con insuficiencia renal modera-
da está disminuida en comparación con indi-
viduos normales. Este fenómeno ocurre a
pesar de un marcado aumento de la concen-
tración de PTH en estos pacientes. Tales ob-
servaciones indican que la resistencia ósea a
la acción de la PTH aparece precozmente en
el curso de la insuficiencia renal, y que se re-
quieren unas cifras elevadas de PTH para ob-
tener una respuesta biológica equivalente en
pacientes con IRC. Se ha publicado que las
anormalidades en el metabolismo de la vita-
mina D participan en estos cambios, pero
también pueden contribuir a ello las altera-
ciones en la expresión del VDR. Además, la
expresión del receptor para la PTH (PTH/
PTHrP) está disminuida en la insuficiencia
renal; esta anormalidad probablemente se
puede atribuir a la insuficiencia per se más
que a la regulación por disminución (down-
regulation) de la PTH de su propio receptor
desde que la expresión del receptor es baja
en animales urémicos a pesar de las concen-
traciones séricas de la PTH. La disminución
en la expresión del receptor PTH/PTHrP pue-
de contribuir, por lo tanto, a la resistencia a la
acción de la PTH en la insuficiencia renal.
La retención de fósforo y la hiperfosfate-
mia han sido reconocidas durante muchos
años como importantes factores en la pato-
genia del hiperparatiroidismo secundario. El
desarrollo del hiperparatiroidismo secunda-
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rio se previene en animales de experimenta-
ción con IRC cuando el aporte de fósforo se
disminuye en proporción a la caída de la fil-
tración glomerular (GFR), y la restricción
dietética de fósforo puede reducir el previa-
mente elevado nivel de PTH sérica en pacien-
tes con insuficiencia renal moderada. Asi-
mismo, hay evidencias que sugieren que el
fósforo puede aumentar directamente la sín-
tesis de PTH por las células paratiroideas. La
cantidad de PTH liberada en cultivos de teji-
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do de la glándula paratiroidea aumenta con
concentraciones altas de fósforo en el medio
de cultivo. Esta respuesta parece estar media-
da por un mecanismo postranscripcional
desde que la tasa de transcripción génica pre-
pro-PTH no está afectada por el nivel de fós-
foro en los medios de cultivo. Recientemen-
te, Gutiérrez et al., en un estudio colaborativo
de 80 pacientes con IRC, encontraron que el
FGF 23, una hormona implicada en la ho-
meostasis del fósforo, se encontraba elevada
precozmente en el curso de la IRC cuando el
fósforo sérico y el calcio se encontraban toda-
vía en límites normales.
Por lo tanto, se ha propuesto la hipótesis
de que el aumento precoz del FGF 23 puede
ayudar a mantener concentraciones norma-
les de calcio y fósforo, y que la disminución
del calcitriol agrava el hiperparatiroidismo
secundario.
Patogenia de la enfermedad
por un recambio disminuido
(hueso adinámico
y osteomalacia)
Hoy en día, la forma adinámica o aplásica
de la osteodistrofia renal es muy común en
pacientes adultos tratados con diálisis espe-
cialmente peritoneal y aquellos adultos con
insuficiencia renal avanzada; por el contra-
rio, el hiperparatiroidismo permanece como
una lesión predominante en niños tratados
con terapia diaria con calcitriol.
El uso indiscriminado de grandes dosis de
carbonato de calcio para controlar la hiper-
fosfatemia y el tratamiento con metabolitos
activos de la vitamina D administrados inter-
mitentemente para disminuir las concentra-
ciones de PTH, probablemente han contribui-
do a aumentar la incidencia de la enfermedad
por hueso adinámico en pacientes con insufi-
ciencia renal terminal. Altas concentraciones
de calcio en las soluciones de diálisis también
pueden tener papel trascendental. Aproxi-
madamente un 40% de los pacientes trata-
635
 Nefrología pediátrica
dos con hemodiálisis y más de la mitad de
pacientes adultos en diálisis peritoneal tienen
también concentraciones séricas de PTH con
elevaciones mínimas o se sitúan dentro de
los rangos normales; estos valores están típi-
camente asociados con cifras normales o re-
ducidas de tasa de formación y recambio
óseos. La osteodistrofia adinámica se descri-
be con concentraciones séricas de PTH entre
400 y 500 pg/ml durante la administración
intermitente de calcitriol. Por lo tanto, mien-
tras que la vitamina D es administrada diaria-
mente o con un régimen intermitente, puede
desempeñar un papel en el desarrollo de un
hueso adinámico.
Deben evaluarse las consecuencias a largo
plazo del hueso adinámico cuando no están
relacionadas con la toxicidad por aluminio,
pero existe preocupación por el aumento del
riesgo de fracturas óseas y la demora en la
reparación del callo de las fracturas debido a
una baja tasa de remodelación ósea. Fractu-
ras vertebrales y de la cadera se describen en
hombres y mujeres, respectivamente, trata-
das con hemodiálisis y valores séricos de PTH
consistente con hueso adinámico. El desarro-
llo de tejido blando y de calcificaciones vas-
culares puede facilitarse por los frecuentes
episodios de hipercalcemia. Recientes traba-
jos sugieren que la calcificación de las arte-
rias coronarias y las válvulas cardíacas son
frecuentes en pacientes que reciben diálisis
durante períodos prolongados; por lo tanto,
la puntuación de calcificación fue mayor en
los pacientes con cifras de PTH consistentes
con osteodistrofia adinámica. En los niños, la
osteodistrofia adinámica se ha asociado con
una reducción en las líneas de crecimiento
en pacientes prepuberales.
Las alteraciones en el metabolismo de la
vitamina D por reducción de la exposición al
sol o por falta de aporte suficiente de vitami-
na D pueden predisponer a la osteomalacia
en pacientes con insuficiencia renal avanza-
da. Recientemente, la importancia de la defi-
ciencia de vitamina D en la IRC ha sido enfa-
tizada al comprobarse su alta prevalencia en
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los pacientes renales crónicos. En un estudio
que incluyó a 201 pacientes con IRC en esta-
dios 3 y 4, LaClair et al. encontraron una alta
prevalencia de deficiencia de calcidiol en sólo
el 29% de los pacientes con IRC con estadio 3
y el 17% de los pacientes en estadio 4, con
niveles suficientes. Se ha sugerido que la vi-
tamina D, además de sus efectos en el meta-
bolismo mineral, tiene efectos variados en
muchos sistemas (p. ej., sistema inmunitario,
progresión en enfermedades renales y accio-
nes sobre el sistema cardiovascular), y su for-
ma nativa puede mejorar la supervivencia de
pacientes en hemodiálisis. También el trata-
miento con fenitoína puede contribuir al de-
sarrollo de osteomalacia en pacientes con
insuficiencia renal.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la osteodistrofia
renal suelen ser inespecíficos, y las anormali-
dades en los valores del laboratorio y las alte-
raciones radiológicas generalmente preceden
a las manifestaciones clínicas. Sin embargo,
algunos síntomas específicos pueden presen-
tarse.
El dolor óseo es una manifestación común
de la enfermedad ósea grave en pacientes
con insuficiencia renal avanzada. General-
mente tiene una aparición insidiosa y con
frecuencia se agrava con el sobrepeso, pues
conlleva a cambios de la postura corporal.
Los cambios físicos suelen estar ausentes. El
dolor es más común en la región posterior de
la cadera y en las piernas, pero puede ocurrir
en el resto del esqueleto. Ocasionalmente, la
aparición brusca de dolor alrededor de las ro-
dillas, tobillos y talones sugiere una artritis
aguda; el dolor no cede con masajes o calor
local. El dolor en las rodillas puede ser el sín-
toma inicial del desplazamiento de la cabeza
femoral. Este dolor óseo se puede desarrollar
durante el tratamiento con hormona del cre-
cimiento recombinante (rhGH) en niños con
insuficiencia renal terminal tratados con diá-
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
lisis, por lo que si estos síntomas se presentan
durante la terapia con GH, ésta puede ser in-
terrumpida hasta obtener un control adecua-
do del hiperparatiroidismo secundario.
La miopatía proximal puede ser severa en
los niños con insuficiencia renal avanzada.
Los síntomas aparecen lentamente. El dolor
y la debilidad progresivas pueden ser incapa-
citantes. Los niños pueden notar dificultades
para subir escaleras, subirse a sillas aún bajas
e incluso alzar sus brazos a la cabeza para pei-
narse.
La debilidad de la musculatura proximal
se asemeja a la que produce la deficiencia
de vitamina D o el hiperparatiroidismo pri-
mario.
Las concentraciones plasmáticas de las en-
zimas musculares son normales y los estudios
electromiográficos no muestran alteraciones
específicas. Sin embargo, la respuesta favora-
ble en ciertos pacientes a la 25(OH)D 3 o
1,25(OH)2D3 sugieren que este esquema te-
rapéutico con metabolitos activos de la vita-
mina D es útil en pacientes urémicos con
miopatía.
Aunque la patogenia de la miopatía es
desconocida, puede deberse a un cambio en
la expresión de los VDR en el músculo. Las
deformaciones óseas son comunes en niños
urémicos porque los huesos sufren en su cre-
cimiento, modelación y remodelación. En los
pacientes adultos, las deformidades esquelé-
ticas también se producen por remodelacio-
nes anormales o fracturas recurrentes. En
niños, las deformaciones óseas del fémur y
las muñecas sugieren el desplazamiento de
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las epífisis. Este problema es más común du-
rante el período preadolescente y es más fre-
cuente en pacientes con enfermedades con-
génitas de larga evolución. El agrandamiento
del extremo distal de los dedos debido a os-
teítis fibrosa produce una apariencia llamada
pseudo-clubbing («dedos en palillo de tam-
bor»), deformación que afecta al extremo de
los dedos haciéndolos más gruesos. En niños
menores de 10 años, el genu valgum y la des-
viación ulnar de las muñecas es frecuente.
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Los cambios radiológicos, lesiones similares
al raquitismo, se corresponden a un cuadro
histológico de la osteítis fibrosa. Un defecto
en la mineralización también está presente
en una sustancial proporción de pacientes
pediátricos con lesiones óseas de hiperparati-
roidismo secundario, y ello persiste a pesar
de la significativa reducción del recambio
óseo. Mientras que las consecuencias clínicas
de estos defectos no están bien definidas,
pueden contribuir al desarrollo de deforma-
ciones óseas, fracturas y retraso del creci-
miento en niños con IRC. Llama la atención
que el reciente KDIGO enfatiza la necesidad
de la inclusión de tres «expertos» en la inter-
pretación de la biopsia ósea: el recambio del
hueso, la mineralización y el volumen en la
evaluación de la osteodistrofia renal. Sin em-
bargo, la biopsia ósea no se efectúa rutinaria-
mente y el KDIGO hace hincapié en la nece-
sidad de evaluar el valor de los nuevos
biomarcadores y técnicas radiológicas del
hueso y del sistema vascular en las anormali-
dades histopométricas del hueso.
El retraso del crecimiento es frecuente en
niños con IRC; este retraso se agrava a me-
dida que la función renal declina. Varios
factores han sido implicados en ello, entre
ellos la desnutrición proteicocalórica, la aci-
dosis metabólica, la resistencia a la acción de
la GH, la anemia y las enfermedades óseas
consecuencia de la nefropatía. Además, el
crecimiento está influido por la edad de co-
mienzo de la enfermedad primaria y el mo-
mento de la caída del FGR. Los niños con
enfermedades congénitas que desarrollan
insuficiencia renal en la infancia tienen ma-
yores trastornos del crecimiento que los que
presentan enfermedades adquiridas. Sin
embargo, a pesar de la corrección de estas
anormalidades, el retraso del crecimiento
persiste en la mayoría de estos niños en tra-
tamiento por su enfermedad renal. Se ha
comprobado la disminución en el creci-
miento en niños tratados con calcitriol in-
termitente con biopsias que mostraron el
hiperparatiroidismo secundario.
637
 Nefrología pediátrica
Se han observado unas reducciones ma-
yores en la talla en pacientes que desarrollan
enfermedad por hueso adinámico después
del tratamiento intermitente con calcitriol.
Estos hallazgos sugieren que la terapia con
calcitriol puede afectar directamente al creci-
miento de los condrocitos del cartílago de
crecimiento epifisiario.
El hiperparatiroidismo secundario contri-
buye al trastorno del crecimiento, y las nor-
mas KDOQI para la iPTH recomiendan valores
unas cuatro o seis veces por encima del rango
normal en la IRC 5. Los datos son aún contro-
vertidos, y en una publicación de Waller et al.
se indicó un crecimiento normal en niños con
IRC que todavía no requirieron diálisis y que
fueron tratados de manera conservadora con
valores normales de PTH, mientras que otros
mostraron una correlación positiva entre la
tasa de crecimiento y los valores de iPTH en
pacientes prepuberales.
El uso de la rhGH ha tenido un gran im-
pacto sobre el retraso del crecimiento en ni-
ños, pero la respuesta fue diferente entre pa-
cientes con insuficiencia renal estable frente
a los que fueron tratados con métodos dialíti-
cos. La velocidad de crecimiento disminuyó
en el segundo año de tratamiento con rhGH
en los que recibían diálisis. Como la insensi-
bilidad de la GH se aumenta con la progre-
sión de la insuficiencia renal, éste puede ser
el factor determinante de la respuesta dismi-
nuida en los niños tratados con diálisis.
La asociación entre calcificaciones ex-
traóseas y la uremia se conoce desde hace
tiempo, y se ha sugerido la regulación por in-
cremento (up-regulation) de factores promi-
neralización, así como la regulación por dis-
minución de inhibidores de la calcificación.
Este problema se agrava al iniciarse el trata-
miento de diálisis crónica, y se ha demostra-
do la mayor incidencia de calcificaciones vas-
culares en niños en tratamientos dialíticos.
Las lesiones son progresivas y relacionadas
con el producto calcio-fósforo. Existen tres
variedades de calcificación: la visceral, la tu-
moral y periarticular, y finalmente la vascu-
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lar. Cuando la calcificación es periartrítica se
produce dolor, edema articular e inflamación
de los tejidos blandos, tal y como se describe
más adelante. La composición química y cris-
talográfica de las calcificaciones viscerales es
consistente con material amorfo o microcris-
talino, con el pirofosfato como su mayor
componente.
Las calcificaciones viscerales afectan fre-
cuentemente al pulmón, el corazón, el riñón,
el esqueleto, el músculo y el estómago. Las
calcificaciones pulmonares pueden provocar
insuficiencia ventilatoria restrictiva. La calci-
ficación vascular más característica en pa-
cientes con insuficiencia renal es la calcifica-
ción de la media (70). La mayoría de los
pacientes son asintomáticos, pero debido a la
rigidez de las paredes arteriales calcificadas,
la percepción del pulso y la toma de la pre-
sión arterial (falsamente elevada) es muy di-
ficultosa. Las calcificaciones vasculares se
detectaban tradicionalmente a través de la
radiografía lateral de los tobillos o una toma
anteroposterior del pie o la mano, y más re-
cientemente midiendo el grosor de la íntima-
media de la arteria carótida utilizando ultra-
sonografía de alta resolución. En la población
adulta se han utilizado otras técnicas de imá-
genes, como la tomografía por emisión de
positrones (PET), placas directas de abdomen
y la velocidad de la onda del pulso. Se ha he-
cho gran hincapié en la importancia del pro-
ducto calcio-fósforo elevado en el desarrollo
de las calcificaciones vasculares; por este mo-
tivo, es necesario hacer los mayores esfuerzos
para evitar valores superiores a 55-60 mg2/dl2.
Asimismo, la terapia con diferentes metabo-
litos de la vitamina D se ha asociado al desa-
rrollo de calcificaciones en material de au-
topsia de niños fallecidos por enfermedad
renal crónica. Milliner et al. demostraron
que las calcificaciones fueron más frecuentes
con terapia con calcitriol cuando se comparó
con las vitaminas D, D2 y D3. Más aún, Good-
man et al., utilizando PET, revelaron que la
calcificación de las arterias coronarias es muy
común en adultos jóvenes en diálisis. Actual-
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
mente hay evidencias que indican que las
anormalidades en el metabolismo mineral,
así como el uso de sales de calcio como que-
lantes del fósforo y la terapia con metabolitos
activos de la vitamina D, desempeñan un pa-
pel trascendental en el desarrollo de las calci-
ficaciones vasculares en pacientes con insufi-
ciencia renal terminal y contribuyen a la
mayor mortalidad.
Características bioquímicas
de la osteodistrofia renal
La hiperfosfatemia es frecuente cuando la
filtración glomerular desciende un 30% del
valor normal; sin embargo, en las primeras
etapas de la insuficiencia renal, el fósforo sé-
rico puede ser normal o incluso estar por de-
bajo de los valores normales. Cuando la insu-
ficiencia renal avanza, el aporte dietético de
fósforo contribuye de forma significativa a la
elevación de sus concentraciones plasmáti-
cas. Además, la hiperfosfatemia se considera
un factor de riesgo en la mortalidad, así como
la formación de calcificaciones vasculares en
los pacientes en diálisis. Por lo tanto, la res-
tricción del aporte de fósforo en la dieta y el
uso de quelantes de fósforo son vitales para
controlar sus concentraciones séricas. La he-
modiálisis y la diálisis peritoneal continua,
cíclica o ambularoria remueven cantidades
sustanciales de fósforo, pero el uso de que-
lantes de fósforo y su restricción en la dieta
son necesarios en casi la totalidad de los pa-
cientes que reciben diálisis. Deben tomarse
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todas las precauciones para mantener el ni-
vel plasmático de fósforo dentro de los lími-
tes aceptados para la edad del paciente.
Las concentraciones plasmáticas de calcio
están disminuidas en la mayoría de los pa-
cientes, con amplias variaciones individuales.
Al iniciar la terapia dialítica, las cifras del cal-
cio se normalizan en la mayoría de los pa-
cientes. El grado de elevación está relaciona-
do con el contenido de calcio en las soluciones
de diálisis.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Es preciso investigar el desarrollo de la hi-
percalcemia en los pacientes en diálisis a fin
de determinar sus causas. Las condiciones
asociadas a hipercalcemia incluyen una sig-
nificativa hiperplasia de las paratiroides debido
al hiperparatiroidismo secundario, enfermedad
relacionada con el aluminio, osteodistrofia re-
nal adinámica, terapia con calcitriol u otro
metabolito de la vitamina D, administración
de grandes cantidades de carbonato de calcio
u otros componentes que lo contengan, in-
movilización, enfermedades malignas y tras-
tornos granulomatosos, como la sarcoidosis o
la tuberculosis, en los cuales existe una pro-
ducción extrarrenal de 1,25-dihidroxivitami-
na D. El calcio basal es mayor en los niños
con enfermedad con hueso adinámico que
en los pacientes con otras formas de osteodis-
trofia renal, y los episodios de hipercalcemia
deben controlarse porque son frecuentes. La
captación de calcio por el hueso está dismi-
nuida en el hueso adinámico en compara-
ción con los pacientes con hiperparatiroidis-
mo secundario, lo cual explica una de las
causas de la hipercalcemia en pacientes con
bajo recambio y la prevalencia de las calcifi-
caciones vasculares. La capacidad amortigua-
dora (buffer) del hueso está disminuida en
pacientes con hueso adinámico. La hipercal-
cemia se controla disminuyendo la cantidad
de calcio de los quelantes del fósforo, el uso
de quelantes de fósforo que no contengan
calcio y disminuyendo el contenido de calcio
de las soluciones de diálisis.
La fosfatasa alcalina sérica es un fiel mar-
cador del hiperparatiroidismo secundario
en niños con insuficiencia renal. Los osteo-
blastos normalmente expresan grandes can-
tidades de las isoenzimas óseas de la fosfata-
sa alcalina y las concentraciones séricas
están elevadas cuando la actividad osteo-
blástica y la tasa de formación ósea está au-
mentada. Valores elevados expresan la ex-
tensión de los cambios histológicos en
pacientes con lesiones por alto recambio de
la osteodistrofia renal y los valores se corre-
lacionan con las concentraciones de PTH. La
639
 Nefrología pediátrica
medida de los valores séricos de la fosfatasa
alcalina resulta de utilidad para monitorizar
la respuesta del esqueleto al tratamiento
con esteroles de vitamina D en la osteítis fi-
brosa; los valores que decrecen en el curso
de los meses indican una mejoría histológi-
ca. Además, la fosfatasa alcalina sérica au-
menta con la terapia con GH en niños con
insuficiencia renal. La medida de la fosfata-
sa alcalina específica del hueso y la de las
concentraciones de la osteocalcina proveen
una información adicional limitada acerca
de los valores de actividad osteoblástica en
la insuficiencia renal, pero hay que evaluar
las determinaciones que ayuden al diagnós-
tico de los subtipos de osteodistrofia.
La interpretación de las cifras séricas de la
PTH en pacientes con IRC es compleja debi-
do a que la PTH biológicamente activa en
humanos y mamíferos con función renal
normal circula predominantemente como
péptido 1-84. Los fragmentos de PTH varían
de tamaño y provienen o bien del metabo-
lismo de la hormona intacta en la glándula
paratiroidea, o bien de tejidos periféricos
como el hígado. Por otra parte, el terminal
carboxil es eliminado por la filtración glo-
merular, con la degradación tubular subse-
cuente; por lo tanto, el exceso de fragmen-
tos de PTH se retiene en pacientes con
insuficiencia renal, lo que dificulta la inter-
pretación de los valores plasmáticos de la
PTH. La determinación por el método cono-
cido como double-antibody immunoradiometric
serum PTH es superior a la de otros métodos
porque separan a los pacientes con hiperpa-
ratiroidismo secundario de aquellos con le-
siones adinámicas del hueso. Sin embargo,
estudios cromatográficos en pacientes con
insuficiencia renal terminal han demostra-
do que la determinación de PTH-IMA de
primera generación detecta no sólo la hor-
mona intacta sino también el heterogéneo
grupo de fragmentos de PTH carboxitermi-
nales, alguno de los cuales muestran un pa-
trón de dilución que es indistinguible de la
7-84 sintética, y dichos fragmentos pueden
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sobreestimar las determinaciones de PTH
sérica en un 40-60%. La determinación de
la segunda generación inmunométrica de la
PTH se ha desarrollado y dosa exclusiva-
mente PTH (1-84). Algunos datos muestran
una superioridad en estas determinaciones
de segunda generación para predecir el re-
cambio óseo en pacientes con IRC terminal,
mientras que otros estudios en adultos y ni-
ños en diálisis mostraron un patrón predic-
tivo similar del recambio óseo utilizando
determinaciones de PTH de primera y se-
gunda generación. En pacientes sometidos a
diálisis y que reciben pequeñas dosis orales
de calcitriol, la biopsia ósea revela que los
cambios de hiperparatiroidismo secundario
se encuentran cuando las concentraciones
de PTH, utilizando métodos inmunorradio-
métricos de segunda generación, están so-
bre 300-400 pg/ml, o 30-40 pM. Por el con-
trario, en pacientes con lesiones de hueso
adinámico generalmente están por deba­-
jo de 150 pg/ml, o 15 pM, y las cifras habi-
tualmente caen por debajo de 100 pg/ml, o
10 pM. En niños con insuficiencia renal ter-
minal tratados con diálisis, las cifras de PTH
están cuatro o cinco veces por encima del
límite normal, y esto generalmente corres-
ponde a tasas normales de formación ósea
documentadas por la biopsia ósea. Las con-
centraciones de PTH se han utilizado sucesi-
vamente para el diagnóstico de los diferen-
tes tipos de osteodistrofia renal y como
monitor de la respuesta a la terapia con vita-
mina D. Efectivamente, los valores séricos
de PTH 1 (análisis IRMA) sobre 80 pg/ml es-
tán asociados con lesiones esqueléticas de
hiperparatiroidismo secundario en niños
con insuficiencia renal estable, previamente
a su ingreso a diálisis con una depuración de
creatinina menor de 50 ml/min/1,73 m2.
Por el contrario, estos valores correspon-
den a lesiones de bajo recambio en pacientes
que reciben diálisis. Como ya se ha indicado
anteriormente, el calcitriol en su forma acti-
va de vitamina D tiene un papel central en el
equilibrio del calcio y el fósforo. Su precur-
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
sor, el colecalciferol, se sintetiza en la piel
después de la exposición al sol. Otra fuente
de vitamina D es la dieta, que puede proveer
colecalciferol (vitamina D3) de alimentos ani-
males o ergocalciferol (vitamina D2) de las
plantas. El colecalciferol es entonces hidroxi-
lado en el hígado a calcidiol (25-hidroxicole-
calciferol) y por segunda vez en el riñón para
sintetizar la forma más activa de la vitamina
D, el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol).
Concentraciones séricas de calcidiol (25-hi-
droxicolecalciferol) y no de calcitriol son re-
presentativas de los depósitos de vitamina D.
La deficiencia de vitamina D, en niños sanos
y en aquellos con que presentan IRC, se re-
conoce en muchos estudios a través de los
últimos años, y trabajos en la IRC en estadio
2-4 mostraron una mejoría en el hiperparati-
roidismo secundario con dosis altas de vita-
mina D. Además, recientes evidencias sugie-
ren que la 25(OH)D por sí misma suprime la
PTH. Las normas KDOQI recomiendan medir
los depósitos de vitamina D en niños con IRC
en estadio 2-4 con hiperparatiroidismo y do-
sis altas de vitamina D con dosis menores a
30 ng/ml y un aporte mayor de 8.000 UI/día
durante el primer mes en la deficiencia grave
de vitamina D (menos de 5). Los niveles de-
ben ser monitorizados cada 3 meses.
Características radiológicas
de la osteodistrofia renal
El hallazgo radiológico más característico
del hiperparatiroidismo secundario es la pre-
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sencia de erosiones subperiósticas. El grado
de estas lesiones se puede correlacionar con
las cifras de PTH y fosfatasa alcalina, pero las
radiografías pueden ser normales en pacien-
tes con cuadros histológicos moderados o
graves de osteítis fibrosa quística mostrados
en la biopsia ósea.
Los cambios metafisiarios se parecen a los
del raquitismo carencial y son frecuentes. Se
caracterizan por ensanchamiento, imagen
«en copa», desgaste del cartílago epifisiario y
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ocurre en niños con epífisis abiertas. Estas
anormalidades desempeñan un papel impor-
tante en el desplazamiento de las epífisis.
Varias técnicas se han utilizado para mejo-
rar la sensibilidad de las radiografías de mano.
Los cambios radiográficos que provoca el hi-
perparatiroidismo secundario son difíciles de
diferenciar de los producidos por el raquitis-
mo verdadero. Mehls demostró que los cam-
bios histológicos del desplazamiento epifisia-
rio en los niños urémicos son los que provoca
la osteítis fibrosa quística y los cambios radio-
lógicos difieren de los producidos en el raqui-
tismo causado por el déficit de vitamina D.
Las erosiones subperiósticas también ocu-
rren en el extremo distal de las clavículas, la
superficie del isquion y el pubis, la articula-
ción sacroilíaca y la unión metáfisis-diáfisis
de los huesos largos. Las erosiones subperiós-
ticas también pueden encontrarse en pacien-
tes con lesiones óseas provocadas por el alu-
minio. Las anormalidades en el cráneo en el
hiperparatiroidismo secundario incluyen:
apariencia en «sal y pimienta», apariencia
granular o moteado difuso, radiotransparen-
cia focal y esclerosis focal.
Los cambios radiológicos de la osteomala-
cia son menos específicos y menos comunes
que los del hiperparatiroidismo secundario.
Zonas «sueltas» del hueso o seudofracturas,
los únicos hallazgos patognomónicos de la
osteomalacia en adultos, son raros en niños;
aparecen como bandas anchas radiotranspa-
rentes, frecuentemente perpendiculares al
eje perpendicular del hueso.
Las fracturas especialmente de las costillas,
los cuerpos vertebrales y la cadera son más
comunes en pacientes con osteomalacia que
en aquellos con osteítis fibrosa quística u os-
teodistrofia mixta.
Tratamiento de la osteodistrofia
renal
Los objetivos específicos del tratamiento
de la osteodistrofia son:
641
 Nefrología pediátrica
1. Mantener las concentraciones sanguí-
neas de calcio y fósforo lo más cerca po-
sible de los límites normales.
2. Prevenir la hiperplasia de las paratiroides
y mantener el nivel sérico de la PTH de
acuerdo con los correspondientes índices
de la remodelación ósea.
3. Evitar el desarrollo de calcificaciones ex-
traóseas.
4. Prevenir o revertir la acumulación de
sustancias tóxicas como el aluminio, y
tratar de optimizar la velocidad del creci-
miento óseo.
En pacientes con insuficiencia renal avan-
zada, un aumento sustancial del aporte de
sales de calcio en la dieta es útil por dos razo-
nes: primero, las sales de calcio, usualmente
acetato o carbonato, son efectivas como que-
lantes del fósforo en niños con insuficiencia
renal avanzada, y segundo, los suplementos
de calcio se indican porque su absorción está
alterada y el contenido en la dieta de los ni-
ños es baja. El aporte de calcio debe ser cui-
dadoso cuando los valores de fósforo están
por encima de 7,5-8 mg/dl.
Esto es particularmente cierto cuando las
concentraciones de calcio sérico están en el
rango normal y se quiere evitar la hipercalce-
mia para no incrementar el producto Ca × P y
predisponer a las calcificaciones extraóseas y
vasculares. Block demostró que el producto
Ca × P está asociado a un aumento del riesgo
de la mortalidad de los pacientes en diálisis
crónica.
Tratamiento dietético del calcio
y el fósforo
El control de la hiperfosfatemia es muy im-
portante para prevenir las calcificaciones vas-
culares y de los tejidos blandos, hiperparati-
roidismo secundario e incluso la mortalidad.
El fósforo de la dieta viene derivado de la
carne y los productos lácteos, y la prescrip-
ción de dietas restringidas en fósforo (p. ej.,
<600 mg/día) puede ser útil, aunque son
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poco toleradas por el paladar de los pacien-
tes. Esto motiva el uso de agentes quelantes
de fósforo en pacientes con insuficiencia re-
nal avanzada y aquellos en diálisis.
Agentes quelantes del fósforo
En el pasado, los agentes quelantes del
fósforo contenían aluminio en forma de hi-
dróxido y carbonato, y eran los agentes utili-
zados en niños con IRC y en los sometidos a
diálisis.
Actualmente está comprobado que la in-
toxicación por aluminio se ve favorecida con
el aporte de agentes que lo contengan, sien-
do un factor de riesgo para el desarrollo de
osteomalacia y alteraciones óseas de baja re-
modelación. Si se usan estos agentes, debe
ser por poco tiempo y con precaución de no
combinarlos con otros que contengan alumi-
nio y con aquellos geles que aumenten su
absorcion. Entre éstos, los más importantes
son los citratos, como el ácido cítrico o las sa-
les de citrato variadas. También deben evitar-
se otras fuentes de citrato cuando la insufi-
ciencia renal es avanzada. Por lo tanto,
aunque el citrato de calcio es un buen que-
lante del fósforo, es preciso evitarlo debido al
riesgo potencial de intoxicación por aluminio
si se administran geles de aluminio de forma
concomitante. Otros fármacos que contienen
citratos, utilizados especialmente en aquellos
pacientes con trastornos gástricos (p. ej.,
Alka-Seltzer®), aumentan el riesgo de intoxi-
cación alumínica.
El carbonato de calcio es uno de los pro-
ductos más utilizados; debe administrarse
con las comidas para maximizar el efecto
quelante y minimizar la absorción de calcio.
La dosis es variable para cada paciente, pero
la dosis total de calcio elemental que provee
los quelantes de fósforo a base de calcio no
debe exceder el doble de la dosis recomenda-
da para la edad de calcio elemental, y el cal-
cio de la dieta no debe exceder los 2.500 mg/
día. Más adelante, la dosis inicial de carbona-
to de calcio debe ajustarse a la edad y las con-
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
centraciones de fósforo. Las otras formas de
sales de calcio, como el acetato o el citrato,
han demostrado ser quelantes efectivos.
Schaefer et al. compararon la eficacia y los
efectos secundarios del acetato de calcio con
el carbonato de calcio en pacientes en hemo-
diálisis, sin encontrar diferencias significati-
vas entre ambos componentes.
La hipercalcemia es el mayor efecto se-
cundario debido al uso de calcio oral con o
sin el aporte de vitamina D. La reducción de
las cifras de calcio en los líquidos de diálisis
ha resultado útil en pacientes en hemodiáli-
sis y en los que están sometiéndose a diálisis
peritoneal. Sin embargo, el uso prolongado
de agentes quelantes del fósforo que contie-
nen calcio se asocia al desarrollo de calcifica-
ciones de las arterias coronarias en pacientes
jóvenes (<30 años) tratados con diálisis, así
como al endurecimiento arterial.
Un agente muy efectivo que no contiene
aluminio ni calcio es el sevelamer en hidro-
gel (Renagel®). Su eficacia ha sido demostra-
da en estudios a corto y largo plazo en pa-
cientes sometidos a hemodiálisis. Este nuevo
agente ha demostrado su efectividad como
agente quelante, con reducción de los valo-
res de PTH y sin cambios en el calcio sérico.
Estudios posteriores han demostrado una
disminución en los episodios de hipercalce-
mia y en la progresión de calcificaciones vas-
culares y mortalidad de los pacientes en
hemodiálisis tratados con sevelamer compa-
rados con los quelantes a base de calcio. En
niños que están sometiéndose a diálisis, el se-
velamer mostró ser muy efectivo disminu-
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yendo el fósforo sérico sin aumentar de for-
ma concomitante las concentraciones de
calcio y con control de las lesiones óseas del
mismo modo que lo hacen los quelantes pre-
viamente utilizados. Adicionalmente, el
colesterol sérico y el colesterol unido a lipo-
proteínas de baja densidad disminuyeron
durante su uso. En consecuencia, la dismi-
nución de las cargas de calcio y la mejoría del
perfil lipídico han tenido importantes impli-
caciones en la prevención de las calcificacio-
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nes vasculares y de tejidos blandos en pa-
cientes sometidos a diálisis crónica.
El carbonato de lantano (Lanthanum carbo-
nata), un quelante de fósforo sin contenido de
calcio, es otra opción para el tratamiento de la
hiperfosfatemia y se mostró tan efectivo como
el carbonato de calcio, sin provocar hipercal-
cemia. Estudios en ratas han revelado una
acumulación de lantano en los tejidos, espe-
cialmente en el hígado, pero también en el ri-
ñón y el hueso. Esta acumulación fue mayor
en ratas urémicas, lo que demuestra la in-
fluencia de la insuficiencia renal en la deposi-
ción del lantano en los tejidos. En adultos en
diálisis, las cifras séricas y óseas del lantano se
detectan hasta 2 años después de haber inte-
rrumpido su administración. En conclusión,
los efectos secundarios del lantano a largo pla-
zo deben evaluarse.
Esteroles activos de la vitamina D
A pesar de la restricción de fosfato en la
dieta y la administración de quelantes del
fósforo, la terapia debe completarse con el
uso de esteroles activos de la vitamina D a fin
de controlar el hiperparatiroidismo secunda-
rio. La terapia con vitamina D debe iniciarse
sólo después de la corrección de cualquier
deficiencia en los depósitos de vitamina D.
Aunque el calcifediol, o 25-hidroxivitami-
na D, la 1a-hidroxivitamina D y el dihidrota-
quisterol probaron su efectividad en el trata-
miento del hiperparatiroidismo secundario, el
calcitriol es, de lejos, el agente más utilizado.
La eficacia del calcitriol en dosis orales
para el tratamiento de pacientes con osteo-
distrofia renal sintomática se ha demostrado
en numerosos estudios de investigación clí-
nica; el dolor óseo disminuye, la contracción
muscular y la marcha mejoran y la osteítis
fibrosa se resuelve parcial o totalmente.
La velocidad de crecimiento aumenta du-
rante la terapia con calcitriol en algunos ni-
ños con graves alteraciones óseas, aunque
otros investigadores no obtuvieron los mis-
mos resultados.
643
 Nefrología pediátrica
En la mayor parte de los ensayos clíni-
cos la dosis de calcitriol utilizada es de 0,25 a
1,5 µg/día. La dosis debe ajustarse de acuer-
do con el grado de hiperparatiroidismo se-
cundario, la función renal y a si reciben o no
tratamientos dialíticos. La hipercalcemia es
su principal efecto secundario y es más fre-
cuente cuando se utilizan sales de calcio
como agentes quelantes del fósforo. Debido a
su semivida breve, los efectos secundarios se
resuelven en pocos días con la suspensión de
la administración.
El tratamiento se inicia usando dosis pe-
queñas de 0,25 a 0,50 µg/día en pacientes
con función renal estable y concentraciones
de PTH superiores a 80 pg/ml. Al iniciar la
terapia, las concentraciones séricas del calcio
y el fósforo deben medirse cada mes. En ni-
ños sometidos a diálisis crónica, la terapia
con calcitriol debe iniciarse con unas cifras de
PTH superiores a 300 pg/ml y con una dosis
inicial de 0,50 µg/día, que debe ajustarse
mensualmente de acuerdo con las cifras del
calcio y el fósforo. Las concentraciones de
calcio deben mantenerse entre 9,5 y 10 mg/
dl y el fósforo debe mantenerse en niveles
apropiados de acuerdo con la edad. Con esto
se logra la disminución de las cifras de la PTH
en un buen número de pacientes.
El desarrollo de hipercalcemia durante la
terapia con calcitriol puede predecir el tipo
de lesión ósea. Cuando la hipercalcemia se
da tras varios meses desde el inicio de la tera-
pia y los valores de PTH y fosfatasa alcalina
que previamente estaban elevados retornan
a las cifras normales, es lógico pensar que la
osteítis fibrosa ha mejorado sustancialmente.
Por el contrario, cuando la hipercalcemia se
produce en las primeras semanas del trata-
miento, esto sugiere lesiones óseas de baja
remodelación que se deben en algunos casos
a depósitos de aluminio o a hiperparatiroidis-
mo grave.
Sin embargo, a pesar del uso de la terapia
diaria con calcitriol, el hiperparatiroidismo
secundario continúa siendo la lesión más fre-
cuente en niños sometidos a diálisis crónica.
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Varios cambios en la evaluación y el manejo
de la osteodistrofia renal afectan al uso de
calcitriol en pacientes con insuficiencia renal
terminal. Esto incluye el efecto de los pulsos
de calcitriol para suprimir la PTH, aunque
datos recientes muestran que la utilización
de dosis diarias o intermitentes logran los
mismos efectos sobre el hiperparatiroidismo
en niños con IRC. El amplio uso que se hace
de las sales de calcio con el aumento de la
ingestión de calcio y el uso de soluciones de
diálisis que lo contienen no elevan la calce-
mia como sí lo hacen en los pacientes con
bajo recambio, en quienes acaba generándo-
se una sobresupresión de la PTH. La disponi-
bilidad de nuevos agentes quelantes de fósfo-
ro, como el sevelamer, que está libre de calcio
y aluminio, resulta beneficiosa por disminuir
las calcificaciones vasculares al disminuir la
carga de calcio exógena.
En función de estos cambios resulta razo-
nable que haya que utilizar los valores de
PTH determinados por el método descrito
por Nussbaum et al. como guía en la terapia
con calcitriol u otro esterol derivado de la vi-
tamina D. La terapia con calcitriol debe ini-
ciarse en pacientes en diálisis cuando las con-
centraciones de PTH superen los 400 pg/ml.
La dosis osciló entre 0,5-1,0 y 3,5-4,0 µg tres
veces por semana o 2,0-5,0 µg dos veces por
semana. Inicialmente deben utilizarse dosis
bajas y se deben ajustar de acuerdo con las
cifras de calcio y fósforo que deben monitori-
zarse con frecuencia. Dosis intermitentes de
calcitriol administradas por vía oral o intra-
peritoneal disminuyen la formación ósea y la
actividad de los condrocitos, y una propor-
ción sustancial de pacientes desarrollan le-
siones de hueso adinámico. Los pacientes
con hueso adinámico mostraron un mayor
retraso del crecimiento que los que presenta-
ron otras formas de osteodistrofia renal.
Debido a trastornos del crecimiento, a las
calcificaciones vasculares y al aumento de la
mortalidad en pacientes tratados con quelan-
tes de fósforo y calcitriol se han desarrollado
nuevos análogos de la vitamina D con meno-
 Osteodistrofia renal en niños. Patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento
res efectos en la absorción de calcio y fósforo;
con estos productos se ha conseguido dismi-
nuir la PTH con efectos mínimos sobre la cal-
cemia en pacientes con hiperparatiroidismo
secundario. La 1a-dihidroxivitamina D2 y
19-nor-1a,25-dihidroxivitamina D2 proveen
un mayor margen de seguridad que el calci-
triol cuando tratamos a pacientes con hiper-
paratiroidismo secundario. En modelos ani-
males, estos esteroles suprimieron la acción
de la PTH con menos hipercalcemia e hiper-
fosfatemia. Otros compuestos, como el pari-
calcitol y el doxercalciferol, fueron aprobados
por la Food and Drug Administration norte-
americana para tratar a pacientes con hiper-
paratiroidismo secundario en diálisis, y el
22-oxacalcitriol se aprobó en Japón para pa-
cientes renales crónicos. Recientemente,
Greenbaum et al. indicaron que el paricalci-
tol administrado en niños en hemodiálisis
redujo las concentraciones de iPTH sin cam-
bios significativos en el calcio y el fósforo.
Además, el paricalcitol mostró una mayor
efectividad que el calcitriol en la superviven-
cia de los pacientes en diálisis. El doxercalci-
ferol se mostró más efectivo para disminuir
la PTH en pacientes con insuficiencia renal
de grados 3 y 4 y en aquellos que estaban so-
metiéndose a hemodiálisis, con efectos míni-
mos sobre el calcio. En niños dializados, el
doxercalciferol y el calcitriol fueron igual-
mente eficaces al sevelamer en términos de
acción sobre la PTH, el calcio y el fósforo.
Se han desarrollado nuevos agentes tera-
péuticos, los llamados calcimiméticos; estos
compuestos activan los SRCa, reduciendo la
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PTH secretada por las paratiroides. Las con-
centraciones séricas de la PTH disminuyen
1-2 h después de la administración. En con-
traste con la respuesta a la mayoría de los es-
teroles de la vitamina D, los valores de calcio
sérico disminuyen debido a la menor libera-
ción de calcio óseo mediado por la PTH. Aun-
que no se han aprobado para su uso en ni-
ños, los calcimiméticos permitirán en el
futuro un mejor control disminuyendo la se-
creción de PTH y, más todavía, regulando las
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cifras de PTH en pacientes con hiperparati-
roidismo secundario a IRC.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido subvencionado en
parte por la USPHS becas DK-35423, RR-
00865 y por la Casey Lee Ball Foundation.
Bibliografía recomendada
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