Código: TH-AP1-F-23

CONFIPETROL
Versión: 1
Fecha: 28-10-2016
FICHA DE INGRESO
RUC 20357259976 Pág. 1 de 3

N° DE LEGAJO

FOTO
FOTO
DE
FRENTE
FRENTE FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO

CENTRO DE COSTO NOMBRE DEL PUESTO

La información que Ud. nos alcanza tiene el valor de DECLARACION JURADA, sírvase leer detenidamente y llenar a mano con letra de imprenta los datos que se solicitan.

1.- DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULOS FAMILIARES:

DECLARO
DECLARO BAJO
BAJO JURAMENTO
JURAMENTO ::

(A.) Tener
RESPECTO
familiarAque
VÍNCULOS
trabaja enFAMILIARES
la empresa aEN
la fecha
LA EMPRESA
de la firma del presente documento:

( ) Tener
Sector
algún
donde
familiar
Labora
que trabaja
.........................................................................................................................................
en la empresa a la fecha de la firma del presente documento:

Nombre
Sector donde
completo
Labora
...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Grado
Nombredecompleto
parentesco
...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

( ) No Grado
Tener ningún
de parentesco
Familiar .........................................................................................................................................
trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento

( ) No Tener ningún Ffmiliar trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento
---------------------------------------
B. RESPECTO FIRMA A VÍNCULOS FAMILIARES O PERSONALES RELACIONADOS CON LA EMPRESA COMO PROVEEDORES O SUBCONTRATISTAS

( ) Brindar, de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de af inidad) que presten servicios o contraten con
la empresa a la fecha de la firma del presente documento:

Nombre Completo de la Persona Natural vinculada .........................................................................................................................................

Nombre de la Persona Jurídica vinculada (de ser el caso) ...............................................................................................................................................

Grado de parentesco .........................................................................................................................................

( ) No brindar , de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten servicios o contraten,
con la empresa a la fecha de la firma del presente documento.

Sin perjuicio de lo señalado, en caso posteriormente a la suscripción del presente documento tome conocimiento de algún hecho que pueda modificar lo declarado bajo
juramento en el presente punto, me comprometo a comunicarlo formalmente por medio de una Declaración Jurada a mi jefe inmediato; esto en cumplimiento dela Política
sobre Conflicto de Intereses del Sistema de Gestión Integrado de la empresa.

---------------------------------------

2.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE 1 NOMBRE 2

N° DE DOCUMENTO (DNI) N° DE PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERIA LICENCIA CONDUCIR SEXO

MASCULINO FEMENINO

F. DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA / DEPARTAMENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

Día Mes Año

AFILIADO NOMBRE DE LA AFP N° CUSPP OTROS REGIMENES PENSIONARIOS

AFP ONP
3.- DATOS DOMICILIARIOS:
DOMICILIO: AV / CALLE / JR / PSJE N°/DTO/INT DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELÉFONO DOMICILIARIO TELÉFONO CELULAR I TELÉFONO CELULAR II

Código Número
Ciudad Teléfono

4.- MIEMBROS DE LA FAMILIA A SU CARGO: *(1) Señale el Grupo Familiar Directo que Ud. tiene: cónyuge, hijos y padres
APELLIDO APELLIDO FECHA DE TIPO DE N° DE DNI / CE/
NOMBRES PARENTESCO LUGAR DE NACIMIENTO
PATERNO MATERNO NACIMIENTO DOCUMENT O PASAPORTE

5.- DATOS LABORALES:

TIPO DE TRABAJADOR
EMPLEADO OBRERO RÉGIMEN COMÚN OBRERO DE CONSTRUCCIÓN CIVIL

6.- CUENTAS BANCARIAS:

TIPO DE CUENTA BANCO MONEDA NÚMERO DE CUENTA
*(1) Llenado Obligatorio. Adjuntar partidas.
*(2) Llenado Obligatorio. Adjuntar certificados de estudios.
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CUENTA DE AHORROS S/. US$.
CTS S/. US$.
7.- INSTRUCCIÓN RECIBIDA: *(2) Marque con una X el nivel de educación máximo alcanzado en cada grado de educación
1.- EDUCACION ESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

2.- EDUCACION TÉCNICA: Nivel de estudio alcanzado EGRESO TITULADO

CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA
3.- EDUCACION UNIVERSITARIA: Nivel de estudios alcanzado EGRESADO BACHILLER TITULADO
CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

4.- ESTUDIOS DE POST GRADO: Nivel alcanzado / grados MAGISTER DOCTORADO

ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

5.-COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE N° COLEGIATURA

8.- IDIOMAS: Sirvase especificar idioma y marcar con una X, el grado de nivel comprobado que Ud. tiene en el Idioma

IDIOMA NIVEL BASICO NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO

9.- COMPUTACIÓN: Sirvase especificar los Programas que maneja y marcar con una X el grado de conocimiento adquirido.

TIPO DE PROGRAMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

PROGRAMAS AVANZADOS QUE DOMINA

10.- EXPERIENCIA LABORAL: * (3) Señalar las tres últimas experiencias laborales (de corresponder, comenzar por el actual)
EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:
11.- EMERGENCIAS: *(4)
GRUPO SANGUINEO DEL TRABAJADOR PESO REACCIONES ALÉRGICAS

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN TELÉFONO PARENTESCO

12.- CERTIFICACIONES INDIVIDUALES:

ANTECEDENTES JUDICIALES CERTIFICADO PNP CERTIFICADO DOMICILIARIO

13.- DECLARACION JURADA DE AFP:

Declaro bajo juramento lo siguiente :

Declaro bajo juramento lo siguiente :
( ) No estar afiliado a ninguna AFP ni al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) (es mi primer Trabajo)
( ) No estar afiliado a ninguna AFP ni al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) (es mi primer Trabajo)
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP:.......................................... siendo mi CUSSP Nº...........................................
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP:.......................................... siendo mi CUSSP Nº...........................................

TH-AP1-F-23 Ficha de Ingreso (5).xlsx

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(( )) Estar
Estar aportando
aportando al
al Sistema
Sistema Nacional
Nacional de
de Pensiones:
Pensiones:

COMPLETAR SOLO EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA AFP :

En tal sentido agradeceré

( ) Gestionar mi afiliación al Sistema Privado de Pensiones :

( ) En la AFP : ..........................................................................
( ) En la AFP que tenga la mayor cantidad de afiliados en la Institución.

( ) Mantenerme en el Sistema Nacional de Pensiones

---------------------------------------
---------------------------------------
FIRMA

14.- CROQUIS DOMICILIARIO:

1.- Declaro que toda la información suministrada en este documento es cierta y tiene la calidad de Declaración Jurada, lo
cual puede ser verificado o constatado por la empresa o las personas que ella designe. En caso se detectase algun dato
falso, me someto a las sanciones que la empresa considere. Pudiendo ser incluso causa de separación de la misma sin
perjuicios de las implicancias penales que estos hechos puedan suponer.

LUGAR DE CONTRATACIÓN FECHA DE SOLICITUD

*(4)
*(4)
DIA MES AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR / POSTULANTE HUELLA DIGITAL ÍNDICE DERECHO p. LA EMPRESA

*(4) *(4)

15.- INFORMACIÓN ADICIONAL:

REMUNERACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR MODALIDAD DE CONTRATO

REQUIERE CORREO REQUIERE TALENT REVIEW NOMBRE JEFE INMEDIATO

CODIGO DE POSICION JEFE INMEDIATO CATEGORIA (BC/WC) PROYECTO/SERVICIO

HORARIO DE TRABAJO REGIMEN DE SALUD ELEMENTO PEP

TALLA DE ZAPATOS TALLA DE PANTALON TALLA DE CAMISA

TH-AP1-F-23 Ficha de Ingreso (5).xlsx

 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

RUC 20357259976

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir "Certificados Domiciliarios")

LEY N° 28862 (Ley de Procedimientos Administrativos # 27444)
(Ley de Simplificación Administrativa # 25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo…………………………………………………………………………, identificado con DNI/CE Nº
……………………con domicilio en………….………………………………………….., con pleno goce de
los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimientos
Administrativos N° 27444.

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo
vivencia real, física y permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a
las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal. Formulo la siguiente declaración Jurada
para los fines legales de Trabajo.

En la ciudad de……………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Firma

Huella
 DECLARACION JURADA DE RENTA DE 5TA

Yo, ______________________________________, identificado con Documento de Identidad Nro.

_______________, domiciliado en ______________________________________, declaro haber

recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente

año. y en aplicación del artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les

autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del

Ejercicio Gravable del presente año, en base a las siguientes rentas obtenidas en :

 Total Retención retenida: __________________________________

 Total remuneración percibida: _____________________________

Cualquier consecuencia derivada del incumplimiento de presentación de certificado de 5ta, de mi

obligación de informar si estuviera en la planilla de otro empleador u otra falsedad será de mi entera

responsabilidad, para lo cual firmo en forma voluntaria este documento, y además autorizo que se

entregue y/o se demuestre el presente documento, si es requerido por algún funcionario de alguna

entidad competente.

En la ciudad de ……………………., con fecha,…...…………de…….………………. de 20..….

Firma

Huella
 DECLARACIÓN JURADA CUENTA SUELDO, CTS,
SISTEMA PREVISIONAL

Nombres y apellidos:
(Cuentas haberes, cuenta CTS)
Fecha de ingreso:

- PAGO DE REMUNERACIONES:

Marcar con una X si tiene una cuenta de ahorros a su nombre para el abono de sus haberes

SI NO

Si su respuesta es "SI" por favor completar la siguiente información Si su respuesta es "NO" por favor completar la siguiente
información

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA: ___________________________________________ ¿En qué entidad bancaria desea que se le deposite su
remuneración mensual?
Indicar el número de la cuenta bancaria: __________________________________________
_____________________________________________________________
BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:
_______________________________________
* Si no tienes una cuenta de haberes, debes gestionar con
el banco antes indicado la apertura de la misma y enviar
esta información inmediatamente, para el depósito de sus
* Adjuntar sustento / soporte de la cuenta. haberes.

EN CASO DE NO INFORMAR LA ENTIDAD FINANCIERA, EL NÚMERO DE CUENTA DEL BANCO O CUENTA INTERBANCARIA EN DONDE QISIERA QUE DEPOSITEN MIS REMUNERACIONES. ACEPTO QUE EL
EMPLEADOR GESTIONE LA CUENTA SUELDO, QUE CONSIDERE EL EMPLEADOR, PARA QUE DEPOSITEN MIS HABERES.

- SISTEMA PREVISIONAL – PENSIONES:

ELECCION DE SISTEMA PENSIONARIO “RECUERDE QUE SÓLO PUEDE ELEGIR UNA OPCIÓN, O EL SISTEMA PRIVADO (AFP) O SISTEMA NACIONAL
(ONP)”
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES: ONP

1.-Estoy actualmente afiliado a una AFP, especifique: Marcar con una X, si desea afiliarse o está actualmente afiliado.

1.- Estoy actualmente afiliado al Sistema Nacional de

Pensiones ONP
INTEGRA

SI

HABITAT

2.- Elijo el Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

PROFUTURO

SI

PRIMA

El número de código Único de Identificación del Sistema Privado de Pensiones

CUSSP: _______________________________
______________________________

2.- Elijo el Sistema Privado de Pensiones (AFP) 1

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 6° DEL D.S. 054-97-EF, RESOLUCION SBS N° 6202-2013, EL TRABAJADOR QUE NO PERTENEZCA A UN SISTEMA PENSIONARIO, SE LE ENTREGARA EL BOLETIN
INFORMATIVO Y SI AL CABO DEL PLAZO IMPRORROGABLE DE 10 DÍAS NATURALES, SEGÚN LEY, SI EL TRABAJADOR NO DECIDE SU ELECCIÓN, EL EMPLEADOR LE INFORMARÁ SU INCORPORACION AUTOMATICA
AL SPP. 1.- ACTUALMENTE POR LICITACION ES LA AFP PRIMA, QUIEN TIENE LA CONCESION HASTA JUNIO 2019

- COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIOS – CTS:

Dónde requiere que: depositen su CTS:

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA: ________________________________

CTA. EN SOLES CTA. EN DÓLARES

DECLARO BAJO JURAMENTO Y FIRMO DE FORMA VOLUNTARIA, QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO EXPRESAN LA VERDAD

Firma

Huella
Fecha
 CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD

Conste por el presente documento el Convenio de Confidencialidad que celebran de una parte la empresa CONFIPETROL
ANDINA S.A. con RUC Nº 20357259976, debidamente representada por el señor ___________________________________
______________________________, identificada con DNI N°_________________, cuyo Poder se encuentra inscrito en la
Partida No. 12930309 del Registro de Sociedades de los Registro de Personas Jurídicas de Lima, señalando domicilio en Av.
Santo Toribio N°173, Dpto.1002, Edificio Real Ocho, distrito de San Isidro, provincia y departamento de Lima; a quien en
adelante se le llamará LA EMPRESA; y de la otra parte el señor(a) _______________________________________________
_________________________________identificado con DNI/CE n° _________________, a quien en adelante se
denominará EL TRABAJADOR, conforme a los términos y condiciones siguientes:

PRIMERA: Finalidad del Convenio

LA EMPRESA es una persona jurídica que, actuando por cuenta propia o de terceros o Asociada a terceros, se dedica
principalmente a la locación de servicios con otras empresas, a la construcción, dirección, ejecución, consultoría, montaje,
supervisión, instalación, asesoramiento, mantenimiento, explotación y ejecución de toda clase de obra o servicio, en todas
las actividades de la ingeniería incluyendo el sector petrolífero, eléctrico, etc.; lo que implica la ejecución de una misma o
diversas obras o servicios.

En atención a la naturaleza de su actividad comercial, LA EMPRESA cuenta con información confidencial que ha sido
confiada a EL TRABAJADOR.

Aun cuando resulta inherente al vínculo laboral el deber de lealtad, probidad y cautela con la información reservada, las
partes consideran necesario suscribir el presente Convenio de Confidencialidad, el cual tendrá vigencia aun concluida la
relación laboral por el periodo de dos (02) años.

Mediante el presente convenio se busca garantizar la confidencialidad de la información sensible y/o reservada de LA
EMPRESA a fin que el trabajador en el ejercicio de sus funciones y al término de su relación laboral NO haga uso indebido
y/o tome ventaja directa o indirecta de la información a la cual accede, causando perjuicio a LA EMPRESA en el mercado.

SEGUNDA: De la información Confidencial

Para efectos del presente Convenio, EL TRABAJADOR declara conocer que se encuentra terminantemente prohibido brindar
o hacer uso, sin autorización expresa, de información referida a clientes, personal, contabilidad, finanzas, productos, tráfico
de llamadas telefónicas, tráfico de internet, mensajería electrónica, actividades de comercialización, planes de negocio,
acuerdos y actas de directorio, técnicas de marketing, procesos, servicios, política de precios, estrategias, buenas prácticas,
metodología de trabajo, especificaciones técnicas, hadware, software, diseños, planos, dibujos, prototipos, nombres o
marcas comerciales, modelos, descubrimientos, investigaciones, desarrollos, procesos, procedimientos, propiedad
intelectual, sistema de seguridad, estructura y distribución de las oficinas, sucursales, y también toda aquella información
obtenida de terceras personas para LA EMPRESA.

No se considera Información Confidencial aquella que: (i) sea de conocimiento público y que previamente a su divulgación
forme parte del dominio público; (ii) se haga de conocimiento público y disponible a EL TRABAJADOR después de su
divulgación sin que el receptor o cualquier tercero vinculado con él intervenga en este hecho; (iii) se encuentre ya en poder
de EL TRABAJADOR al momento de su divulgación, lo cual deberá ser inmediatamente comunicado y demostrado a LA
EMPRESA mediante los archivos de EL TRABAJADOR; (iv) sea obtenida por EL TRABAJADOR de un tercero sin que éste haya
violado sus propias obligaciones de confidencialidad; (v) sea desarrollada independientemente por EL TRABAJADOR sin el
uso o referencia de la información confidencial de LA EMPRESA, lo cual será demostrado mediante documentos u otra
evidencia similar que se encuentre en poder de EL TRABAJADOR o; (vi) cuando la Ley requiera que EL TRABAJADOR divulgue
dicha información, siempre y cuando antes de divulgarla informe por escrito a LA EMPRESA dicho requerimiento, a fin que
ésta pueda obtener una orden de protección que le permita mantener la confidencialidad sobre esta información.

TERCERA: Alcances del Convenio

Por el presente convenio EL TRABAJADOR acuerda no usar para ningún propósito la Información Confidencial
proporcionada por LA EMPRESA, excepto para la prestación de sus servicios dentro del ámbito de esta empresa y
exclusivamente para las funciones asignadas en virtud a su ocupación.

EL TRABAJADOR acuerda no divulgar la Información Confidencial proporcionada por LA EMPRESA a terceros, así como a
empleados de la misma, excepto a aquellos empleados que se requiera que cuenten con la Información Confidencial a fin
de evaluarla o con el propósito de prestar sus servicios a LA EMPRESA.

Asimismo, EL TRABAJADOR se compromete a ordenar, conservar, administrar y resguardar diligentemente la

documentación, soporte digital o cualquier otro tipo de información que en atención a sus funciones le sean entregados o
que por otras circunstancias tenga acceso.

La inobservancia de las obligaciones pactadas en el presente documento generará la correspondiente responsabilidad civil
por daños y perjuicios; sin desmedro de la persecución penal por el delito previsto en el artículo 165 ° del Código Penal que
señala textualmente: “El que, teniendo información por razón de su estado, oficio, empleo, profesión o Ministerio, de
secretos cuya publicación pueda causar daño, los revela sin consentimiento del interesado, será reprimido con pena
privativa de la libertad no mayor de dos años y con sesenta a ciento veinte días –multa” (sic)
CUARTA: De la Propiedad Intelectual sobre la Información Confidencial
Las partes acuerdan expresamente que LA EMPRESA tiene la propiedad intelectual sobre la información confidencial,
incluyendo patentes, derechos de autor, software, marcas y todo otro derecho de exclusiva que le corresponda por las ideas
y conceptos creativos, técnicos, estratégicos y tácticos, que desarrolle por la prestación de los servicios de EL TRABAJADOR
o cualquier otro funcionario de la empresa o que obtenga como consecuencia de la comunicación entre las partes siempre
que se encuentre relacionado con la Información Confidencial.

QUINTA: De las Medidas para el Mantenimiento de la Confidencialidad

Ambas partes acuerdan tomar medidas razonables para proteger el servicio y evitar la divulgación y el uso de la
Información Confidencial. En consecuencia, cada parte adoptará medidas a fin de protegerla, asegurándose que quienes
tengan acceso a ella hayan suscrito previamente a cualquier divulgación de Información Confidencial, un convenio de
confidencialidad similar al presente, ya que la seguridad del negocio corresponde a todo el personal, en el que se incluye a
la Gerencia General.

SEXTA: Prohibiciones y Falta Grave laboral

EL TRABAJADOR declara expresamente conocer lo señalado en el inciso d) del artículo 25° de la Ley de Productividad y
Competitividad Laboral (aprobado por Decreto Supremo N° 003-97-TR) el cual señala textualmente:

“Artículo 25o.- Falta grave es la infracción por el trabajador de los deberes esenciales que emanan del contrato, de tal
índole, que haga irrazonable la subsistencia de la relación. Son faltas graves:
d) El uso o entrega a terceros de información reservada del empleador; la sustracción o utilización no autorizada de
documentos de la empresa; la información falsa al empleador con la intención de causarle perjuicio u obtener una ventaja;
y la competencia desleal”

Asimismo, EL TRABAJADOR declara conocer los siguientes artículos de nuestro Reglamento Interno de Trabajo:

“Artículo 17°.- Constituyen obligaciones de los trabajadores las siguientes:

(…)
v) Observar las normas de seguridad interna sobre el manejo, conservación, archivo y destrucción de la documentación de
la empresa, así como las normas de seguridad informática”

“Artículo 20°.- Son prohibiciones para los trabajadores y objeto de sanciones disciplinarias, en caso de inobservancia, las
siguientes:
a) Divulgar fuera o dentro del ámbito de la empresa a personas no autorizadas cualquier información o documentación de
uso interno, especialmente la considerada como reservada, confidencial, estratégica y la considerada como secreto
industrial o comercial. “

En caso se incurra en la falta grave mencionada, sin perjuicio de las sanciones disciplinarias correspondientes, LA EMPRESA
se encuentra facultada de demandar la indemnización por daños y perjuicios respectiva. Asimismo, de conformidad con el
Artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios (Decreto Supremo N° 001-97-
TR) se procederá a la RETENCION del monto de la CTS que tuviere EL TRABAJADOR en la entidad financiera depositaria y
cuya disposición se producirá a las resultas del proceso de daños y perjuicios que LA EMPRESA interpondrá contra EL
TRABAJADOR.

SETIMA: Devolución del Soporte de la Información Confidencial

Todo documento o soporte material que contenga o represente de forma alguna la Información Confidencial y que haya
sido remitido a EL TRABAJADOR así como todas las copias adjuntas que se encuentren en su poder, pertenecerán en todo
momento a LA EMPRESA debiendo ser devueltos a ésta a la brevedad posible al término del vínculo laboral, realizándose
un inventario.

OCTAVA: Vigencia del Convenio

Las obligaciones de no hacer que se establecen en el presente convenio, regirán a pesar del término del vínculo laboral
hasta después de dos (02) años de ocurrido ello, plazo dentro del cual EL TRABAJADOR (quien bajo la hipótesis será un ex
trabajador) no podrá hacer público ningún aspecto vinculado a la Información Confidencial de LA EMPRESA.

NOVENA: Jurisdicción Aplicable

Las partes se someten en forma expresa a la jurisdicción y competencia de los jueces y tribunales de la ciudad de Lima,
para cuyo efecto señalan como sus domicilios los indicados en la introducción del presente contrato, donde se les harán
llegar todas las comunicaciones o notificaciones judiciales o extrajudiciales a que pueda dar origen este contrato, salvo
que por carta notarial lo variasen, pero siempre dentro de la misma ciudad.

Firmado, en la ciudad de……………………., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

______________________ _______________________
EMPRESA TRABAJADOR
 AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS
PERSONALES

Yo, ………………………………………………………………………………………………………..……, con CE/DNI

N°…………………………., de acuerdo a lo establecido en el numeral 13.5 del Artículo 13° de la Ley N° 29733
Ley de Protección de Datos Personales, autorizo a mi empleador la empresa, para que la información
vinculada a mis datos personales sea administrada y se registre dentro de los medios físicos y virtuales
manejados por la empresa.

La Autorización se otorga para Datos Personales que se traten en el futuro y para los Datos Personales que
hubieran sido Tratados por la empresa en el pasado, situación que se entiende ratificada por medio del
presente documento.

Asimismo, otorgo mi consentimiento expreso, libre, inequívoco e informado a la empresa para registrar,
recopilar, almacenar, organizar, transferir, transmitir, trasladar, compartir, entregar, y/o divulgar los Datos
Personales con las entidades administrativas y/o judiciales correspondientes, a nivel nacional e internacional,
incluso a países que no proporcionen niveles adecuados de protección de datos personales para el
cumplimiento de los fines mencionados anteriormente.

El responsable del tratamiento de los datos y que podrá ejercer las facultades mencionadas en el párrafo
anterior recae en el cargo del Gerente Legal de la empresa (ejercida actualmente por el Sra. María Paz
Denegri Silva), y para cualquier aclaración sobre el particular puede dirigirse a él utilizando los siguientes
medios:
Correo electrónico: mariapaz.denegri@confipetrol.pe o vía telefónica al Teléfono Fijo: 7106100.

Declaro, autorizo y acepto expresa y libremente que la empresa, en cumplimento de lo establecido en la Ley
de Protección de datos personales, me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos
Personales, a saber:

Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del tratamiento o encargados
del tratamiento.
Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del tratamiento, cuando así se lo solicite,
sobre el uso que le ha dado a los Datos Personales.
Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de protección de Datos
Personales.
Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.

Finalmente se deja expresa constancia que la presente autorización no constituye renuncia a mi derecho
fundamental de la “autodeterminación informativa” para ejercer control sobre mi información personal, cuyo
ejercicio se encuentra regulado mediante la Ley N° 28237 “Código Procesal Constitucional”

En señal de conformidad, en la ciudad de………….…..…., con fecha,……....de…………..…...de 201….….

Firma

Huella
 CONFIPETROL Código:HSEQ-S&SO1-F-96
Versión: 0
Fecha: 27-10-2016
CONSENTIMIENTO INFORMADO PERU Página: 1 de 1
RUC 20357259976

Yo,……………………………………………………………………………..………….identificado con DNI /

CE Nº……………………………………………….. con domicilio en ……………………………………..en mi

calidad de trabajador de Confipetrol Andina, declaro bajo juramento que he sido informado

oportunamente por dicha empresa a fin de acudir al centro médico elegido por Confipetrol Andina, para

someterme a los exámenes médicos (ingreso, periódico, retiro) de ley, conforme a lo establecido en el

artículo 79º literal e) de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo1, y el artículo 107 del

Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo2, Acepto que el informe sea enviado y

revisado por el personal médico de la empresa. De no cumplir con los exámenes médicos a propia

voluntad, exonero de toda responsabilidad relacionada a los exámenes médicos a Confipetrol Andina.

En la ciudad de………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Huella
Firma

1
Artículo 79. Obligaciones del trabajador

En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores tienen las siguientes obligaciones:

“(,,,)

e) Someterse a los exámenes médicos a que estén obligados por norma expresa, siempre y cuando se garantice la confidencialida d del acto médico.

(,,,)”

2
Artículo 107.- En el caso del inciso e) del artículo 79 de la Ley, se precisa que los exámenes médicos son aquellos expresamente catalogados como obligatorios, según las
normas expedidas por el Ministerio de Salud. La negativa por parte del trabajador a someterse a exámenes no obligatorios no p odrá considerarse como falta sujeta a
sanción por parte del empleador, con excepción de aquellos exámenes exigidos por normas internas de la organización en el cas o de tratarse de actividades de alto riesgo.
En este caso las normas internas deben estar debidamente fundamentadas y previamente a su aprobación ser puestas en conocimiento del Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajador o Supervisor
 CARTA DE COMPROMISO
RESPONSABILIDAD Y CUIDADO DE BIENES

Yo,………………………………………………………………………………………………………... identificado
con DNI/CE Nº………………………………………………………………… en adelante trabajador del
Confipetrol Andina S.A (en adelante la Empresa), quien me contratado para el proyecto/ servicio:
……………….…………, me desempeñare en el Cargo / Puesto de: …………………………………., se
me indica que en conformidad con lo establecido en el Reglamento Interno de Trabajo de la Empresa
y/o mi Contrato de Trabajo, será necesario para el normal desarrollo de mis actividades, el uso de
determinados bienes y/o servicios de propiedad de la Empresa o de terceros contratados por la misma,
para la prestación de mis servicios.

A tal efecto, por el presente documento, declaro y acepto que es mi responsabilidad el buen uso,
custodia y cuidado de los referidos bienes y/o servicios, comprometiéndome a cumplir el siguiente
procedimiento y normas internas.

1.- Al momento de su entrega o inicio de uso, verificaré el estado y características de los bienes y/o
servicios y manifestare por escrito si existe alguna disconformidad respecto de los mismos

2.- Si durante el uso de los bienes y/o servicios asignados, encuentro algún desperfecto o acontece
cualquier circunstancia que no me sea imputable, deberé, bajo responsabilidad, reportar de inmediato a
las siguientes:

AREAS ACTIVOS OTROS

EQUIPOS EQUIPOS Y/O VEHICULOS FOTOCHEK
INFORMATICA EQUIPOS DE COMPUTO UNIFORME
ADMINISTRACION MUEBLES Y ENSERES ZAPATOS
SEGURIDAD HERRAMIENTAS, ETC EPP´S, ETC
3.- Si por causas imputables a mi persona, se ocasionan daños o modificaciones no previstas a los
bienes y/o servicios bajo mi responsabilidad, acepto el descuento de mis remuneraciones y/o
cualquier acreencia que tenga o pudiera tener para con la Empresa, del monto que sea necesario
para cubrir los gastos y costos en los que deba incurrir la Empresa para reponer, reparar y/o volver a
su estado natural dichos bienes y servicios, así como cualquier parte integrante, accesoria y/o
documentación referida a los mismos, sin perjuicio de la aplicación de otras normas administrativas
internas de la Empresa ni de lo establecido en mi Contrato de Trabajo

Lo anteriormente establecido también será de aplicación cuando haya hecho entrega temporal de los
bienes y/o servicios a un tercero. En caso de que dichos bienes sean enviados a obras u otro lugar del
Perú, deberé elaborar al momento de su entrega un documento en que constara el estado de los
mismos.

4.- Asimismo, acepto el descuento de mis remuneraciones y/o cualquier acreencia que tenga o pudiera
tener para con la Empresa y autorizo a que ésta pueda decidir realizar por mi cuenta, el pago de mis
deudas para con terceros de la zona que puedan generarse durante la vigencia de mi vínculo laboral en
el lugar del servicio.

En la ciudad de……………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Firma
Huella
 CARTA DE COMPROMISO

Yo,………………………………………………………………..…………, trabajador (a) de CONFIPETROL

ANDINA S.A. (en adelante LA EMPRESA), desempeñándome como …………………………………..,

(en adelante EL TRABAJADOR), suscribe el presente documento en los términos y condiciones

siguientes:

PRIMERO.- De conformidad con la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo “Ley N° 29783” y su

reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 005-2012-TR, constituye obligación del empleador

la vigilancia de la salud de todos nuestros colaboradores en relación con el trabajo.

SEGUNDO.- Para el eficaz cumplimiento de la obligación legal antes mencionada, resulta necesario

que LA EMPRESA conozca en tiempo oportuno, toda dolencia, enfermedad pre existente o evento que

cause desmedro en la salud de sus colaboradores

TERCERO.- En virtud de lo antes expuesto, mediante el presente documento EL TRABAJADOR se

compromete a comunicar inmediatamente a LA EMPRESA cualquier dolencia, enfermedad, pre

existente, evento, o alergia que padezca y afecte su salud, con la finalidad de permitir que la empresa

cumpla con su deber de Prevención y de Vigilancia establecido en la Ley de Seguridad y Salud de

Trabajo - Ley N° 29783.

En la ciudad de ……………………., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Huella
 Vida Ley
Seguros

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores:

Ciudad:

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales Decreto Legislativo
Nº 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad
de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro
de Vida contratado sobre mi persona.

Primer Beneficiario
Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un periodo mínimo de 2 años)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primer beneficiario)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Nombre del Trabajador: D.N.I.

Cod. 116594 (x 50) Nov. 2008

Firma del Trabajador Legalización Notarial

 Código: GG-ADM1-F-1
Versión: 3
Fecha: 27- Mayo -2014
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CONVENIO DE ENTREGA DIGITAL DE DOCUMENTOS LABORALES

Conste por el presente documento que se suscribe en duplicado, el convenio de implementación del
sistema de entrega digital de documentos laborales (boletas de pago, certificados de trabajo, hoja de
liquidación de beneficios sociales, certificado de retención de quinta categoría, hojas de liquidación
por tiempo de servicios – CTS, certificado de liquidaciones de participación en las utilidades por el
ejercicio grabable y otros documentos de índole laboral) que celebran, de una parte, Confipetrol
Andina S.A., con RUC Nº 20357259976 con domicilio en calle av. Santo Toribio nro. 173 Dpto. 1002 Urb.
Centro Empresarial real (edificio real ocho, frente al Swissotel) Lima - Lima - San Isidro, debidamente
representada por su apoderado señor ______________________________________________________________,
identificado con DNI / CE N° ______________________, a quien en adelante se le denominará “EL
EMPLEADOR”; y de la otra parte, el señor(a)/srta _________________________________________,
____________________, con domicilio ___________________________
identificado con DNI Nº
______________________, a quien se le denominará “EL TRABAJADOR”; en los términos y
condiciones siguientes:

PRIMERO: DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR MECANISMOS DIGITALES DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

LABORALES

1.1. Las Partes reconocen que, considerando la cantidad de trabajadores que prestan servicios
para EL EMPLEADOR y la dimensión nacional de sus operaciones (lo que implica contar con
personal a nivel nacional, tanto en zonas urbanas como rurales), se hace necesario contar
con un mecanismo eficiente que permita a todos los trabajadores acceder de manera
oportuna y efectiva, a los documentos que acrediten el pago de sus remuneraciones y otros
beneficios laborales.
1.2. En este sentido, ambas Partes reconocen la necesidad de implementar un mecanismo que,
utilizando las nuevas tecnologías de la información, facilite el acceso de manera inmediata
y eficaz a los Documentos Laborales, permitiendo así su revisión y conformidad con los pagos
efectuados en el marco de la relación laboral.

SEGUNDO: DEL USO DE DOCUMENTOS LABORALES DIGITALES

2.1 Al amparo de lo dispuesto en el artículo 1° del Decreto Supremo 009-2011-TR, EL EMPLEADOR se

encuentra facultado a suscribir las boletas de pago de manera digital. Asimismo, podrá hacer
uso del sistema digital de entrega de dichas boletas, a través de mecanismos electrónicos
como el Portal digital de la Compañía.
2.2 Sin perjuicio de ello, en noviembre del año 2013, la Dirección General de Trabajo del MTPE,
mediante el Informe N° 065-2013-MTPE/2/14.1, opinó a favor del uso de firmas digitalizadas del
empleador en las boletas de pago.
2.3 Asimismo, el día viernes 30 de diciembre de 2016, fue publicado en el diario Oficial “El Peruano”,
el Decreto Legislativo N° 1310, el cual contiene disposiciones sobre la simplificación
administrativa en materia laboral y regula el uso de tecnologías de digitalización, información,
y documentación en materia laboral.
2.4 En ese sentido, los empleadores se encuentran facultados de generar boletas de pago digital
y electrónica, siempre que el abono de las remuneraciones se realicen a través de una
Institución Financiera, regulándose además el uso de la firma y sello digitalizado o electrónico
en todo tipo de documentos laborales (contratos de trabajo, convenios individuales,
liquidación de beneficios, CTS, entre otros)
2.5 Ambas Partes reconocen y EL TRABAJADOR acepta que los Documentos Laborales remitidos
mediante el sistema de entrega digital son legítimos y plenamente válidos, de acuerdo con lo
establecido en el artículo 141-A del Código Civil.
2.6 EL EMPLEADOR declara que el representante legal y/o apoderado que suscribe los Documentos
Laborales, se encuentra debidamente facultado para ello.

TERCERA: OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA ENTREGA DIGITAL DE LOS

DOCUMENTOS LABORALES

EL EMPLEADOR se compromete a lo siguiente:

3.1. Garantizar que, en aquellos centros de trabajo en los cuales el acceso a una computadora
sea complicado (tales como las operaciones o proyectos en zonas rurales o alejadas), se

Cra. 15 # 98-26 Of. 401 Barrio El Chicó PBX +57 (1) 4232949 Bogotá D.C.
Calle. 110 # 9-25 Of. 613 Ed. Pacific P.H. PBX + 57 (1) 5082008 Bogotá D.C.
Av. Santo Toribio N° 173- Edificio Torre Real 8-Piso 10. San Isidro +51 (1) 7106100 Lima Perú.
Calle J Este No. 120 - Edificio Rolea Center - Oficina 1-C Equipetrol Norte
(591) 770 83437 Santa Cruz de la Sierra Bolivia.
www.confipetrol.com

SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

 Código: GG-ADM1-F-1
Versión: 3
Fecha: 27- Mayo -2014
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permitirá siempre cuando tecnológica sea posible, el uso de una computadora e impresora
de propiedad de EL EMPLEADOR en los días en los que corresponda el envío de Documentos
Laborales. Dicho uso deberá efectuarse de manera ordenada, evitando afectar el desarrollo
normal de las labores o interrumpir el trabajo de los compañeros.
3.2. Mantener disponible el Portal digital de la compañía.
3.3. Informar a los trabajadores respecto de las modificaciones del Portal digital o de su forma de
acceso.
3.4. Garantizar la confidencialidad de la información del Trabajador, para lo cual se le otorgará a
cada trabajador un usuario único y una clave generada por el propio trabajador.

CUARTA: OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR DERIVADAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA BOLETA DE PAGO DIGITAL

Por su parte, EL TRABAJADOR se compromete a lo siguiente:

4.1 Contar con una cuenta activa de correo electrónico, la cual es la

_____________________________________________
siguiente: . En
caso el trabajador no confirme su dirección de correo electrónico en el plazo establecido del
convenio (3 días hábiles), el trabajador acepta que el empleador envíe los Documentos
Laborales al Portal digital de la Compañía, dándolos por aceptados por parte de EL
TRABAJADOR y por notificados por EL EMPLEADOR. No obstante lo anterior, en el momento que
EL TRABAJADOR cuente con un correo electrónico y éste sea comunicado a EL EMPLEADOR
podrá acceder a la información disponible en el Portal.
4.2 Mantener activo el correo electrónico y revisar periódicamente el Portal digital a fin de tomar
conocimiento de los Documentos Laborales remitidos por EL EMPLEADOR.
4.3 Dado que bajo este procedimiento de entrega digital de Documentos Laborales, la firma de
EL TRABAJADOR no es obligatoria, aquel deberá confirmar expresamente la recepción de
cada uno de los Documentos Laborales remitidos a del trabajador por parte del EL EMPLEADOR,
dando conformidad de recepción de los documentos marcando la opción correspondiente a
través del Portal digital. En caso el trabajador no realice el reclamo dentro del plazo
establecido (3 días hábiles), se entenderá por aceptados la entrega y contenido de los
documentos. En caso tuviera alguna consulta, queja, observación o detectara un error, deberá
acercarse inmediatamente o enviar una comunicación escrita dentro de dicho término al
Área de Recursos Humanos a fin de indicarlo y procurar resolverlo de común acuerdo entre las
partes. En caso no lo hiciera, se entenderá que está conforme con su contenido.
4.4 EL TRABAJADOR deberá mantener en reserva su contraseña de acceso al Portal digital, y
deberá asegurarse de cerrar su sesión en el Portal al culminar su consulta, para asegurar la
inviolabilidad de su información.

QUINTA: COMPROMISOS Y DECLARACIONES FINALES DE LAS PARTES

Ambas convienen en que la entrega digital es una herramienta tecnológica que supone un ahorro de
tiempo, considerando que EL EMPLEADOR cuenta con operaciones de diverso nivel de complejidad a
nivel nacional, conforme a lo indicado en la Cláusula Primera. Asimismo, este mecanismo constituye
una contribución efectiva al uso razonable de los recursos naturales, permitiendo un control inmediato
de los documentos efectuados y del cumplimiento oportuno de las obligaciones laborales, evitando así
el surgimiento innecesario de conflictos individuales de trabajo.

Hecho y firmado en la ciudad de ________ el día ______ de __________________ de 20___, en dos (2)
ejemplares para conocimiento de las Partes.

______________ ________________
EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR

Cra. 15 # 98-26 Of. 401 Barrio El Chicó PBX +57 (1) 4232949 Bogotá D.C.
Calle. 110 # 9-25 Of. 613 Ed. Pacific P.H. PBX + 57 (1) 5082008 Bogotá D.C.
Av. Santo Toribio N° 173- Edificio Torre Real 8-Piso 10. San Isidro +51 (1) 7106100 Lima Perú.
Calle J Este No. 120 - Edificio Rolea Center - Oficina 1-C Equipetrol Norte
(591) 770 83437 Santa Cruz de la Sierra Bolivia.
www.confipetrol.com

SC 5779-1 SA 315-1 OS 215-1 NK-379-1

 DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
E INDEMNIZACIÓN, POR INGESTA Y/O CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

Yo ………………………………………………………………….., (en adelante “EL TRABAJADOR”)

identificado con documento de identidad N° ……………………… trabajador activo de
CONFIPETROL ANDINA S.A. (en adelante “LA EMPRESA”), de forma libre, voluntaria y con el
pleno uso de mis capacidades mentales, realizo las siguientes manifestaciones:

PRIMERO.- Declaro, entiendo y acepto que tengo pleno conocimiento que no debo ingerir
y/o consumir desmesuradamente cualquier tipo de bebidas alcohólicas en las reuniones
organizadas por LA EMPRESA.

SEGUNDO.- Exonero y libero total e irrevocablemente de toda responsabilidad a LA EMPRESA,

a sus accionistas, agencias, filiales, empresas asociadas y/o contratistas, así como a sus
gerentes, directores, coordinadores, gestores, lideres, y en general a todos sus empleados, por
cualquier acción, daño o perjuicio, independiente de sus causas, que en mi condición de
trabajador activo de LA EMPRESA, pueda ocasionar y/o sufrir como consecuencia de la
ingesta y/o consumo de bebidas alcohólicas en reuniones organizadas por LA EMPRESA,
considerando que son hechos que gozan de mi plena y absoluta voluntad.

TERCERO.- Declaro, entiendo y acepto que en mi condición de trabajador debo velar por la
buena imagen de LA EMPRESA, en atención al artículo 20° inciso e) del Reglamento Interno de
Trabajo, el cual establece como obligación de EL TRABAJADOR lo siguiente: “(…) velar en todo
momento por la buena imagen de LA EMPRESA. La presente obligación debe ser acatada
también por puestos Jefaturales y Gerenciales, considerando su condición de colaboradores
y el respeto que el personal a su cargo merece.”

El TRABAJADOR declara haber leído atentamente la presente Declaración de Exoneración de

Responsabilidad y entiende concluyentemente su contenido por lo cual decide firmar por su
propia y libre voluntad.

Fecha: …... de……………..… de 201…

REVISÓ: APROBÓ:
Firma: ……..…………………………………………….

Nombre: ……..…………………………………………….

Documento de Identidad. No. …………..……………. NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CARGO:
TRABAJADOR CARGO
CONTRATO:
 CONFIPETROL

AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN
RUC 20357259976

Mediante el presente documento yo,………..……………………………………………………….

identificado con DNI/CE N° …………………………………….., proporciono mis datos personales de
manera libre, previa, expresa, voluntaria e inequívoca y doy mi consentimiento para que se realice la
verificación de mis referencias personales, domiciliaria, riesgo crediticio y/o laborales según
corresponda, como parte del proceso de selección de personal en el que estoy participando,
autorizando también, que los datos proporcionados puedan ser recopilados de manera oral, escrita o a
través de cualquier medio de comunicación electrónica o convencional, a fin de integrarlos a la base de
datos.

Confipetrol Andina S.A.

1. Garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos proporcionados por el postulante.

2. Reconoce y garantiza el derecho del postulante de acceder, aclarar y/o excluir datos que
considere de carácter sensible.

3. Reconoce y garantiza el derecho de las personas de solicitar su eliminación de las bases de

datos, al término de cualquier vínculo: laboral, comercial, administrativo, operacional u otro, el que se
realizará observando lo dispuesto en el D.S. 003-2013-JUS Reglamento de la Ley 29733, Ley de
Protección de Datos Personales.

En la ciudad de……………………..…., con fecha,…..………de……..………………. de 201…..

Firma
Huella
 COMUNICACIÓN DE TERCERIZACIÓN

Trujillo, …….. de …………... de …………….

Señor
……………………………………….
Presente.-

ASUNTO: Comunicación e Información de Tercerización

De nuestra consideración:

Por la presente, nos dirigimos a usted, a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Artículo
6° de la Ley N° 29245, para informarle que la empresa Confipetrol Andina S.A., es una
empresa tercerizadora que viene prestando servicios a la empresa (Principal) MINERA

AURIFERA RETAMAS S.A, domiciliada en AV. LA MARINA NRO. 480 URB. STA MARIA III ETAPA
(EL OVALO LA MARINA) LA LIBERTAD - TRUJILLO - TRUJILLO con N° de RUC N°
20132367800

Las actividades que se vienen llevando a cabo son las de Servicios Integrales de Operación
y Mantenimiento de Equipos de Planta Concentradora, de Superficie y del Interior de la Mina, la
ubicación en donde se ejecutan las actividades del centro de trabajo en Unidad Minera San
Andrés, distrito de Parcoy, Provincia de Pataz y Departamento de La Libertad

Atentamente,

Confipetrol Andina S.A.

RUC: 20367259976

Firma

Recibí Conforme
 CONFIPETROL Código: HSEQ-S&SO1-F-
107
RECEPCION DE EXAMEN MEDICO Y
Versión: 0
CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES Fecha: 27-10-2016
RUC: 20357259976 MÉDICAS PERU Página: 1 de 1

Yo, ______________________ , identificado con DNI Nº _________ ,

Con domicilio en __________________________ , distrito de ______________ _,

Provincia y departamento de __________________, en mi calidad de trabajador de Confipetrol

Andina, declaro bajo juramento que he sido informado de las razones para los exámenes de salud
ocupacional así como de los riesgos para la seguridad y salud en mi puesto de trabajo, además
declaro haber recibido oportunamente los resultados de mi exámen médico, de manera confidencial,
conforme a lo establecido en el artículo 71º literal b) de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo1; Teniendo conocimiento de mis resultados, me comprometo a cumplir con las
recomendaciones de carácter médico, indicadas por el médico tratante y/o medico ocupacional, así
como ingresar al programa de vigilancia médica según lo establecido en el RM 312-2011 - MINSA2.

En ese sentido, manifesto que tengo conocimiento que al no cumplir con las recomendaciones
médicas indicadas cualquier dolencia o malestar que presente queda bajo mi responsabilidad.
En ______________ a los _____días de________________ del 201_____.

_____________________

Firma del Trabajador

DNI Nº__________

1 Artículo 71. Obligaciones del Empleador

b) A título personal, sobre los resultados de los informes médicos, previos a la asignación de un puesto de trabajo, y los relativos a la evaluación de su salud.
Los resultados de los exámenes médicos, al ser confidenciales, no pueden ser utilizados para ejercer discriminación alguna, contra los trabajadores en ninguna
circunstancia o momento.

2 RM 312 – 2011 - MINSA – Protocolo de Exámenes medicos ocupacionales y guías de diagnóstico.

“Articulo 6.4.62.-El Médico Ocupacional determina la aptitud del trabajador en las evaluaciones médico ocupacional en relación al puesto de trabajo.
b) Apto con Restricciones: Aquel trabajador que a pesar de tener algunas patologías, o condiciones pre-patológicas puede desarrollar la labor habitual teniendo
ciertas precauciones, para que estas no pongan en riesgo su seguridad, disminuyan su rendimiento, o puedan verse agravadas deben ser incluidos en
programas de vigilancia específicos.
 CONFIPETROL Código: TH-PE1-F -3
Versión: 1
Fecha: 02-Nov-2016
HOJA DE RUTA PERÚ Página 1 de 1
RUC 20357259976

Señor
…………………………………….
Presente.-

Es muy grato para nosotros darle la más calurosa bienvenida y felicitarle por ingresar a nuestra
Compañía, en el cargo de...…………………. el cual le reportará a..………………………………………

Usted ha sido elegido para formar parte de nuestra familia, razón por la cual le consideramos una
persona muy valiosa como miembro de nuestro equipo de trabajo y es nuestro deseo que sus metas
se unan a las de la Empresa ya que en CONFIPETROL, se busca trabajar en equipo con altos niveles
de excelencia, y dentro de un ambiente de trabajo que contribuya a aumentar la productividad,
seguridad, auto estima, colaboración y desarrollo de todo el personal.

Esperamos que su permanencia en CONFIPETROL, sea fructífera para ambas partes y que
marchemos con igualdad de propósitos JUNTOS HACIA EL PROGRESO.

Dejo constancia que recibí por parte del área de Talento Humano la inducción, así mismo recibí y fui
informado del contenido del Reglamento Interno de Trabajo (RIT) y Reglamento Interno de Seguridad
y Salud en el Trabajo (RISST), en particular de las obligaciones especiales y prohibiciones del
trabajador, así como de los capítulos de Escala de faltas y sanciones y el de Procedimientos para
comprobación de faltas y formas de aplicación de las sanciones disciplinarías.

También dejo constancia que recibí y fui informado del contenido de los siguientes anexos:

Presentación de
Políticas de la Empresa IPER por puesto de trabajo
Inducción

Matriz Autoridad HSEQ

RIT y RISST Manual de Funciones
(LACEI)

Con el objetivo de completar su adecuado proceso de incorporación a la Empresa, Usted debe tomar
las siguientes inducciones, asegurando la firma de cada funcionario una vez la misma sea realizada:

Inducción SIG Inducción General

Responsable HSEQ Empresarial
Responsable de TH
Inducción específica al Puesto
Jefe Inmediato

Recibido

Nombre _____________________________

D.N.I / C.E. _____________________________